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Enfoque de
la terapia conservadora en
el dolor pélvico crónico
Dr. Itza MD-PhD
Dr. Zarza MD-PhD
Sin un buen diagnostico no hay un
buen tratamiento
Axioma
Primum non nocere
Hipócrates
Datos previos
• Prevalencia de DPC
-5.7% and 26.6% en un metaanálisis
-15% en USA
-11.8% en UK
-26.8% en España (provincia de Málaga)
Ahangari A. Prevalence of chronic pelvic pain among women: an updated review. Pain Physician. 2014 MarApr;17(2):E141-7.
Díaz Mohedo E, Wärnberg J, Barón López FJ, Mera Velasco S, Cabello BurgosA
Chronic pelvic pain in Spanish women: prevalence and associated risk factors. A cross-sectional study. Clin Exp
Obstet Gynecol. 2014;41(3):243-8.
Datos previos
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•
Edad: 45,69 años (± 14,65)
Médicos visitados:10
Tiempo en conseguir un diagnostico: 61 meses
Antecedentes psiquiátricos: 9 %
Episiotomías: 72%
EVA: 6.9
DN4: 4.4
Itza F, Teba F, Zarza D, Salinas J, Gomes M. Clinical profile of patients with chronic pelvic pain: a
descriptive analysis. Arch Esp Urol. 2014 Oct;67(8):692-8.
¿En qué basamos el
enfoque terapéutico
conservador?
Sensibilización
y
desensibilización
¿Cómo se produce la
sensibilización?
Sensibilización periférica
• Se produce cuando una estimulación normalmente
no nociva en la piel produce una sensación de dolor,
o cuando estímulos dolorosos se perciben con más
intensidad de lo normal.
Carvalho B, Clark DJ, Angst MS. Local and systemic release of cytokines, nerve growth factor, prostaglandin E2,
and substance P in incisional wounds and serum following cesarean delivery. J Pain 2008;9:650–7.
Sensibilización central
• En las lesiones severas o persistentes, las
fibras C descargan de manera continua y la
respuesta de las neuronas nociceptoras del asta
dorsal de la médula aumenta progresivamente
con el tiempo (este fenómeno se denomina
wind-up)
Woolf, Clifford J. Central sensitization: Implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain.
152(3):S2-S15, March 2011
-Sensibilización periférica: aumento de la
densidad/actividad de los nociceptores
-Sensibilización central: aumento de las
neuronas de proyección espino-talámicas y
disminución de las neuronas inhibitorias
-Inflamación neurogénica: reflejo
de la raíz dorsal
-Activación simpatica por dolor:
isquemia tisular
-Aumento de la presión sanguínea
en los tejidos afectados
-Espasmo muscular / acortamiento
¿Cómo se puede
conseguir la
desensibilización?
Desensibilización
• Ruparel, Nikita B.; Patwardhan, Amol M.; Akopian, Armen
N.; More. Homologous and heterologous desensitization of
capsaicin and mustard oil responses utilize different cellular
pathways in nociceptors. Pain. 135(3):271-279, April 2008.
• Freeman MD, Nystrom A, Centeno C. Chronic whiplash
and central sensitization; an evaluation of the role of a
myofascial trigger points in pain modulation. J Brachial
Plex Peripher Nerve Inj. 2009;4:2
• Staud R, Nagel S, Robinson ME, Price DD. Enhanced
central pain processing of fibromyalgia patients is
maintained by muscle afferent input: a randomized, doubleblind, placebo-controlled study.Pain. 2009;145:96-104
¿Cómo enfocamos nosotros
la desensibilación en el
DPC?
Pasos a seguir
1.
2.
3.
4.
5.
Desbloquear al paciente
Conseguir un sueño reparador
Mantener baja la intensidad del dolor
Desensibilizar músculos, nervios e inserciones
Alargar los músculos acortados y desensibilizar
tejido conectivo
6. Vida equilibrada
7. Mantener lo conseguido
Desbloquear al paciente
• Mezcla:
-Sulpiride 50 mg
-Diazepan 5 mg
• Dosis: (0-0-1) o (1-0-1)
• Efectos beneficiosos: Estabilización emocional y
relajación muscular
• Efectos adversos: Aumento prolactina, disminución de
la libido
• Rescate: Clonazepam (gotas o comprimidos)
Conseguir un sueño reparador
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•
•
Diazepan 10 mg
Amitriptilina 10 mg
Clonazepan
Lorazepan
Zolpidem
Hidroxicina
Rescate: Triazolam
Mantener baja la intensidad del
dolor
•
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•
Anticonvulsivantes: gabapentina, preglabalina
Antidepresivos: amitriptilina, duloxetina
Anestésicos tópicos: lidocaina al 5% en gel neutro
Anticonvulsivantes tópicos: gabapentina al 2-6%
en pomada ginecológica
• Opioides: oxicodona, fentanilo
• Corticoides en casos especiales
• Supositorios vaginales de diazepan
Desensibilizar músculos, nervios e
inserciones
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•
Microbloqueos perineurales con anestésicos locales
Infiltraciones puntos gatillo con anestésicos locales
Infiltraciones tender points con anestésicos locales
Infiltraciones inserciones con anestésicos locales
Infiltraciones cicatrices con anestésicos locales
Infiltración de toxina Botulínica
Microbloqueos
perineurales con
anestésicos locales
HADZIAHMETOVIC NV, AGANOVIC D, KADIC A, BISCEVIC M. SHORT-TERM RESULTS AFTER LOCAL APPLICATION OF
STEROIDS AND ANESTHETICS IN PATIENTS WITH PAINFUL SPINE CONDITIONS. MED ARCH. 2014;68(2):121-3.
GROSSMAN TB, DAYAL AK, GROSBERG BM, VOLLBRACHT S, ROBBINS MS.PERIPHERAL NERVE BLOCKS IN THE
TREATMENT OF MIGRAINE IN PREGNANCY. GOVINDAPPAGARI S.OBSTET GYNECOL. 2014 DEC;124(6):1169-74
Infiltraciones puntos
gatillo con anestésicos
locales
LANGFORD CF, UDVARI NAGY S, GHONIEM GM. LEVATOR ANI TRIGGER POINT INJECTIONS: AN UNDERUTILIZED
TREATMENT FOR CHRONIC PELVIC PAIN. NEUROUROL URODYN. 2007; 26(1):59-62.
MOLDWIN RM, FARIELLO JY. MYOFASCIAL TRIGGER POINTS OF THE PELVIC FLOOR: ASSOCIATIONS WITH
UROLOGICAL PAIN SYNDROMES AND TREATMENT STRATEGIES INCLUDING INJECTION THERAPY. CURR UROL REP.
2013 OCT;14(5):409-17.
Infiltraciones de
cicatrices hipertróficas
con anestésicos locales
SCOTT, JEFFREY R. M.D.; MUANGMAN, PORNPROM R. M.D.; TAMURA, RICHARD N. PH.D.; ZHU, KATHY Q. M.D.; LIANG,
ZHI M.D.; ANTHONY, JOANNE B.S.; ENGRAV, LOREN H. M.D.; GIBRAN, NICOLE S. M.D. SUBSTANCE P LEVELS AND
NEUTRAL ENDOPEPTIDASE ACTIVITY IN ACUTE BURN WOUNDS AND HYPERTROPHIC SCAR. PLASTIC &
RECONSTRUCTIVE SURGERY. 115(4):1095-1102, APRIL 1, 2005.
Infiltración de toxina
Botulínica
NESBITT-HAWES EM, WON H, JARVIS SK, LYONS SD, VANCAILLIE TG, ABBOTT JA. IMPROVEMENT IN PELVIC PAIN WITH
BOTULINUM TOXIN TYPE A - SINGLE VS. REPEAT INJECTIONS. TOXICON. 2013 MAR 1;63:83-7.
Electromiograficamente
dirigido
Máxima
precisión
Alargar los músculos acortados
• Termoterapia
• Fisioterapia del suelo pélvico
• Dilatadores
• Estiramientos
• Ondas de choque de bajo voltaje
Termoterapia
Estiramientos
manuales
Dilatadores vaginales/anales
• Se utilizan dilatadores vaginales/anales secuenciales para
tratar los síndromes miofasciales (vulvodinias, síndrome
del elevador del ano, etc.) y mejorar los síntomas de estas
pacientes.
• Son muy ventajosos para conseguir relajación, estirar y
disminuir el tono muscular del los músculos del suelo
pélvico.
Itza F, Zarza D, Salinas J, Gómez-Sancha F, Ximénez C. Anal stretching device for patients with chronic
prostatitis and chronic pelvic pain syndrome. Arch Esp Urol. 2013 Mar;66(2):201-5.
Murina F, Bernorio R, Palmiotto R. The use of amielle vaginal trainers as adjuvant in the treatment of
vestibulodynia: an observational multicentric study. Medscape J Med. 2008 Jan 30; 10(1):23.
Dilatadores terapéuticos
Estiramientos
Vida equilibrada y
ejercicio
O'CONNOR SR, TULLY MA, RYAN B, BLEAKLEY CM, BAXTER GD, BRADLEY JM, MCDONOUGH SM. WALKING EXERCISE FOR
CHRONIC MUSCULOSKELETAL PAIN: SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS. ARCH PHYS MED REHABIL. 2014 DEC 18.
DAENEN L, VARKEY E, KELLMANN M, NIJS .EXERCISE, NOT TO EXERCISE OR HOW TO EXERCISE IN PATIENTS WITH
CHRONIC PAIN? APPLYING SCIENCE TO PRACTICE. J.CLIN J PAIN. 2014 MAR 21.
VANDENKERKHOF EG, MACDONALD HM, JONES GT, POWER C, MACFARLANE GJ.DIET, LIFESTYLE AND CHRONIC
WIDESPREAD PAIN: RESULTS FROM THE 1958 BRITISH BIRTH COHORT STUDY. PAIN RES MANAG. 2011 MAR-APR;16(2):87-92.
Pasear
Nadar
Dieta mediterránea
Tratamiento de las patologías
asociadas especiales
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Síndrome de vejiga hiperactiva
Síndrome de congestión pélvica
Síndrome post descompresión del nervio pudendo
Disfunciones sexuales
Síndrome ansioso-depresivo reactivo
¿Qué debemos evitar?
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Baja calidad de sueño
Estrés
Deportes de impacto
Ciclismo
Aumento de la presión intraabdominal ( hacer
pesas, coger pesos, hacer abdominales, etc)
Baruch Elron: “No sufras en
silencio”
Mis amigos se disponen a descomprimir el nervio
pudendo a tres pacientes el Hospital La Paz
Mil gracias a todos