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Enfoque de la terapia conservadora en el dolor pélvico crónico Dr. Itza MD-PhD Dr. Zarza MD-PhD Sin un buen diagnostico no hay un buen tratamiento Axioma Primum non nocere Hipócrates Datos previos • Prevalencia de DPC -5.7% and 26.6% en un metaanálisis -15% en USA -11.8% en UK -26.8% en España (provincia de Málaga) Ahangari A. Prevalence of chronic pelvic pain among women: an updated review. Pain Physician. 2014 MarApr;17(2):E141-7. Díaz Mohedo E, Wärnberg J, Barón López FJ, Mera Velasco S, Cabello BurgosA Chronic pelvic pain in Spanish women: prevalence and associated risk factors. A cross-sectional study. Clin Exp Obstet Gynecol. 2014;41(3):243-8. Datos previos • • • • • • • Edad: 45,69 años (± 14,65) Médicos visitados:10 Tiempo en conseguir un diagnostico: 61 meses Antecedentes psiquiátricos: 9 % Episiotomías: 72% EVA: 6.9 DN4: 4.4 Itza F, Teba F, Zarza D, Salinas J, Gomes M. Clinical profile of patients with chronic pelvic pain: a descriptive analysis. Arch Esp Urol. 2014 Oct;67(8):692-8. ¿En qué basamos el enfoque terapéutico conservador? Sensibilización y desensibilización ¿Cómo se produce la sensibilización? Sensibilización periférica • Se produce cuando una estimulación normalmente no nociva en la piel produce una sensación de dolor, o cuando estímulos dolorosos se perciben con más intensidad de lo normal. Carvalho B, Clark DJ, Angst MS. Local and systemic release of cytokines, nerve growth factor, prostaglandin E2, and substance P in incisional wounds and serum following cesarean delivery. J Pain 2008;9:650–7. Sensibilización central • En las lesiones severas o persistentes, las fibras C descargan de manera continua y la respuesta de las neuronas nociceptoras del asta dorsal de la médula aumenta progresivamente con el tiempo (este fenómeno se denomina wind-up) Woolf, Clifford J. Central sensitization: Implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain. 152(3):S2-S15, March 2011 -Sensibilización periférica: aumento de la densidad/actividad de los nociceptores -Sensibilización central: aumento de las neuronas de proyección espino-talámicas y disminución de las neuronas inhibitorias -Inflamación neurogénica: reflejo de la raíz dorsal -Activación simpatica por dolor: isquemia tisular -Aumento de la presión sanguínea en los tejidos afectados -Espasmo muscular / acortamiento ¿Cómo se puede conseguir la desensibilización? Desensibilización • Ruparel, Nikita B.; Patwardhan, Amol M.; Akopian, Armen N.; More. Homologous and heterologous desensitization of capsaicin and mustard oil responses utilize different cellular pathways in nociceptors. Pain. 135(3):271-279, April 2008. • Freeman MD, Nystrom A, Centeno C. Chronic whiplash and central sensitization; an evaluation of the role of a myofascial trigger points in pain modulation. J Brachial Plex Peripher Nerve Inj. 2009;4:2 • Staud R, Nagel S, Robinson ME, Price DD. Enhanced central pain processing of fibromyalgia patients is maintained by muscle afferent input: a randomized, doubleblind, placebo-controlled study.Pain. 2009;145:96-104 ¿Cómo enfocamos nosotros la desensibilación en el DPC? Pasos a seguir 1. 2. 3. 4. 5. Desbloquear al paciente Conseguir un sueño reparador Mantener baja la intensidad del dolor Desensibilizar músculos, nervios e inserciones Alargar los músculos acortados y desensibilizar tejido conectivo 6. Vida equilibrada 7. Mantener lo conseguido Desbloquear al paciente • Mezcla: -Sulpiride 50 mg -Diazepan 5 mg • Dosis: (0-0-1) o (1-0-1) • Efectos beneficiosos: Estabilización emocional y relajación muscular • Efectos adversos: Aumento prolactina, disminución de la libido • Rescate: Clonazepam (gotas o comprimidos) Conseguir un sueño reparador • • • • • • Diazepan 10 mg Amitriptilina 10 mg Clonazepan Lorazepan Zolpidem Hidroxicina Rescate: Triazolam Mantener baja la intensidad del dolor • • • • Anticonvulsivantes: gabapentina, preglabalina Antidepresivos: amitriptilina, duloxetina Anestésicos tópicos: lidocaina al 5% en gel neutro Anticonvulsivantes tópicos: gabapentina al 2-6% en pomada ginecológica • Opioides: oxicodona, fentanilo • Corticoides en casos especiales • Supositorios vaginales de diazepan Desensibilizar músculos, nervios e inserciones • • • • • • Microbloqueos perineurales con anestésicos locales Infiltraciones puntos gatillo con anestésicos locales Infiltraciones tender points con anestésicos locales Infiltraciones inserciones con anestésicos locales Infiltraciones cicatrices con anestésicos locales Infiltración de toxina Botulínica Microbloqueos perineurales con anestésicos locales HADZIAHMETOVIC NV, AGANOVIC D, KADIC A, BISCEVIC M. SHORT-TERM RESULTS AFTER LOCAL APPLICATION OF STEROIDS AND ANESTHETICS IN PATIENTS WITH PAINFUL SPINE CONDITIONS. MED ARCH. 2014;68(2):121-3. GROSSMAN TB, DAYAL AK, GROSBERG BM, VOLLBRACHT S, ROBBINS MS.PERIPHERAL NERVE BLOCKS IN THE TREATMENT OF MIGRAINE IN PREGNANCY. GOVINDAPPAGARI S.OBSTET GYNECOL. 2014 DEC;124(6):1169-74 Infiltraciones puntos gatillo con anestésicos locales LANGFORD CF, UDVARI NAGY S, GHONIEM GM. LEVATOR ANI TRIGGER POINT INJECTIONS: AN UNDERUTILIZED TREATMENT FOR CHRONIC PELVIC PAIN. NEUROUROL URODYN. 2007; 26(1):59-62. MOLDWIN RM, FARIELLO JY. MYOFASCIAL TRIGGER POINTS OF THE PELVIC FLOOR: ASSOCIATIONS WITH UROLOGICAL PAIN SYNDROMES AND TREATMENT STRATEGIES INCLUDING INJECTION THERAPY. CURR UROL REP. 2013 OCT;14(5):409-17. Infiltraciones de cicatrices hipertróficas con anestésicos locales SCOTT, JEFFREY R. M.D.; MUANGMAN, PORNPROM R. M.D.; TAMURA, RICHARD N. PH.D.; ZHU, KATHY Q. M.D.; LIANG, ZHI M.D.; ANTHONY, JOANNE B.S.; ENGRAV, LOREN H. M.D.; GIBRAN, NICOLE S. M.D. SUBSTANCE P LEVELS AND NEUTRAL ENDOPEPTIDASE ACTIVITY IN ACUTE BURN WOUNDS AND HYPERTROPHIC SCAR. PLASTIC & RECONSTRUCTIVE SURGERY. 115(4):1095-1102, APRIL 1, 2005. Infiltración de toxina Botulínica NESBITT-HAWES EM, WON H, JARVIS SK, LYONS SD, VANCAILLIE TG, ABBOTT JA. IMPROVEMENT IN PELVIC PAIN WITH BOTULINUM TOXIN TYPE A - SINGLE VS. REPEAT INJECTIONS. TOXICON. 2013 MAR 1;63:83-7. Electromiograficamente dirigido Máxima precisión Alargar los músculos acortados • Termoterapia • Fisioterapia del suelo pélvico • Dilatadores • Estiramientos • Ondas de choque de bajo voltaje Termoterapia Estiramientos manuales Dilatadores vaginales/anales • Se utilizan dilatadores vaginales/anales secuenciales para tratar los síndromes miofasciales (vulvodinias, síndrome del elevador del ano, etc.) y mejorar los síntomas de estas pacientes. • Son muy ventajosos para conseguir relajación, estirar y disminuir el tono muscular del los músculos del suelo pélvico. Itza F, Zarza D, Salinas J, Gómez-Sancha F, Ximénez C. Anal stretching device for patients with chronic prostatitis and chronic pelvic pain syndrome. Arch Esp Urol. 2013 Mar;66(2):201-5. Murina F, Bernorio R, Palmiotto R. The use of amielle vaginal trainers as adjuvant in the treatment of vestibulodynia: an observational multicentric study. Medscape J Med. 2008 Jan 30; 10(1):23. Dilatadores terapéuticos Estiramientos Vida equilibrada y ejercicio O'CONNOR SR, TULLY MA, RYAN B, BLEAKLEY CM, BAXTER GD, BRADLEY JM, MCDONOUGH SM. WALKING EXERCISE FOR CHRONIC MUSCULOSKELETAL PAIN: SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS. ARCH PHYS MED REHABIL. 2014 DEC 18. DAENEN L, VARKEY E, KELLMANN M, NIJS .EXERCISE, NOT TO EXERCISE OR HOW TO EXERCISE IN PATIENTS WITH CHRONIC PAIN? APPLYING SCIENCE TO PRACTICE. J.CLIN J PAIN. 2014 MAR 21. VANDENKERKHOF EG, MACDONALD HM, JONES GT, POWER C, MACFARLANE GJ.DIET, LIFESTYLE AND CHRONIC WIDESPREAD PAIN: RESULTS FROM THE 1958 BRITISH BIRTH COHORT STUDY. PAIN RES MANAG. 2011 MAR-APR;16(2):87-92. Pasear Nadar Dieta mediterránea Tratamiento de las patologías asociadas especiales • • • • • Síndrome de vejiga hiperactiva Síndrome de congestión pélvica Síndrome post descompresión del nervio pudendo Disfunciones sexuales Síndrome ansioso-depresivo reactivo ¿Qué debemos evitar? • • • • • Baja calidad de sueño Estrés Deportes de impacto Ciclismo Aumento de la presión intraabdominal ( hacer pesas, coger pesos, hacer abdominales, etc) Baruch Elron: “No sufras en silencio” Mis amigos se disponen a descomprimir el nervio pudendo a tres pacientes el Hospital La Paz Mil gracias a todos