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PREVENCIÓN DE SECUELAS EN PACIENTES ENCAMADOS.
TRATAMIENTO POSTURAL
F. Javier Nieto. Ana Delgado. Pilar Peralta. Mª de Gracia Torres
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Santa Bárbara
INTRODUCCIÓN:
El inmovilismo se define como la disminución de la capacidad para
desempeñar actividades de la vida diaria por deterioro de las funciones motoras,
que obligan a pasar gran parte del tiempo encamado.
Sabemos que para realizar cualquier actividad de relación con el entorno es
necesario el movimiento, por tanto cualquier motivo que lo impida o lo dificulte,
limitará la calidad de vida, condicionará el estado de salud y hará perder la
independencia del individuo.
Las razones que motivan el reposo en cama son muy diversas. Puede
tratarse de una necesidad inherente al tratamiento, una consecuencia de la
discapacidad provocada por la enfermedad, o una reacción espontánea del paciente
al sentirse enfermo.
OBJETIVOS Y MECANISMOS DE ACCIÓN
El objetivo final del tratamiento postural es conseguir que el paciente
abandone el encamamiento sin sufrir la yatrogenia derivada del mismo. Para
conseguirlo nos planteamos una serie de objetivos intermedios a nivel de algunos
órganos o aparatos considerados diana.
a. A nivel del aparato locomotor:
a. Prevenir las alteraciones cartilaginosas y las retracciones de partes
blandas (musculares, tendinosas, capsulares, etc.) que contribuyen a
la aparición de rigideces articulares, anquilosis y/o deformaciones
ortopédicas.
b. Obtener un raquis estable y recto, sobre una pelvis horizontal, para
permitir en el futuro una bipedestación y deambulación adecuadas, y
una sedestación con un correcto reparto de presiones sobre el plano
de apoyo del asiento.
c. Conseguir una estabilidad y alineación correctas de los miembros
inferiores, para que en el futuro puedan soportar peso y adoptar la
posición de bipedestación y de marcha; así obtener unas caderas y
rodillas móviles.
d. Mantener las articulaciones de los miembros superiores libres, para
preservar la manipulación, alimentación y resto de las actividades de
la vida diaria.
e. Aliviar el dolor articular, fundamentalmente en pacientes reumáticos.
f. Evitar el desarrollo de reflejos posturales anormales y respuestas
motoras patológicas.
b. A nivel cutáneo:
Hay que procurar mantener la integridad anatómica de la piel, evitando
la formación de ulceras por presión (UUP), que pueden existir ya a las pocas
horas o días de la inmovilización y constituyen una complicac8ión temible en
el encamado.
Los cambios de posición y el tratamiento postural, al cambiar los
periodos de carga con los de descarga, evitan la existencia de presiones
cutáneas excesivas y prolongadas sobre todo en la piel y tejido celular
subcutáneo entre el plano de apoyo de la cama y las prominencias óseas.
c. A nivel del aparato respiratorio:
El objetivo es prevenir las complicaciones respiratorias asociadas a la
inmovilización, tales como las neumonías por aspiración y las atelectasias.
Los cambios de posición facilitan el drenaje de secreciones.
d. A nivel del sistema nervioso central:
Se pretende evitar las lesiones nerviosas por compresión mantenida.
Es característica la lesión del nervio ciático poplíteo externo a nivel de la
cabeza del peroné, debido a la tendencia de la cadera a la rotación externa.
e. Finalmente, un objetivo global es proporcionar comodidad al paciente,
evitando el disconfort, la inquietud y el desasosiego que produce una postura
mantenida en el tiempo.
INDICACIONES
Esta indicado en todos los pacientes encamados con escasa movilidad o que
han perdido su autonomía. Las indicaciones más especificas son:
• Afecciones médicas que exigen un encamamiento prolongado.
• Senilidad.
• Afecciones neuro-ortopédicas.
• Patologías que cursan con edema y/o reacción inflamatoria acompañante
a nivel articular y periarticular.
• Dificultad para el movimiento por dolor o alteración motora.
• Situaciones con riesgo elevado de padecer UUP.
o Cuando falla el sistema de información: en los casos en que
existe una sensibilidad alterada de los receptores que captan y
transmiten sensaciones dolorosas (Alteraciones del nivel de
conciencia, anestesia general, etc.)
o Cuando se afecta la función motora por las causas expuestas
anteriormente.
o Cuando existen factores predisponentes o que hacen más
vulnerable la piel: alteraciones circulatorias periféricas
(diabetes, arteritis, etc) y de la distribución sanguínea
(insuficiencia cardiaca, shock, edema, etc); malnutrición,
hipoproteinemias e hipovitaminosis; alteraciones de la
cicatrización; incontinencia urinaria o fecal.
o Pacientes con entorno social y/o familiar inadecuado.
DESCRIPCIÓN DEL TRATAMIENTO POSTURAL
El fundamento terapéutico del tratamiento postural del paciente encamado
debe ser individualizado, de manera que se adapte a las necesidades concretas del
paciente y se basa en el mantenimiento de una postura correcta y la realización de
cambios de posición, ya que esto conlleva múltiples efectos beneficiosos.
1. La postura debe ser ortopédicamente correcta en todas las articulaciones y
segmentos del aparato locomotor. Debe existir una buena alineación corporal
y una adecuada simetría de ambos lados, manteniendo dichas articulaciones
y segmentos corporales en posición funcional, evitando la tendencia a
adoptar posturas antiálgicas o posiciones viciosas.
De esta manera conseguimos minimizar la pérdida funcional anta una
eventual limitación de movimiento articular, contrarrestar ciertas fuerzas
deformantes naturales y patológicas, y lograr un reparto más equitativo de las
presiones en toda la superficie corporal.
2. Por otro lado, deben programarse cambios de posición frecuentes y
regulares. La alternancia de diferentes posturas produce una mínima puesta
en tensión de las partes blandas periarticulares, e incluso provocando un
mínimo estiramiento muscular fisiológico. Además, los cambios de posición
persiguen variar la postura articular para mantener una amplitud de recorrido
articular normal, pues se alternan las posiciones en flexión y extensión, en
pronación y supinación, etc.
Material necesario
Para mantener la postura correcta en la cama se suelen utilizar pequeños
accesorios tales como:
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Almohadas.
Rodillos de tela para el trocánter mayor, hombro y mano.
Cojines de goma-espuma.
Saquitos de arena.
Cuñas de diferentes tamaños.
Dispositivos antiequino para la prevención de la rotación del tendón de
Aquiles.
Colchones consistentes que impidan que el cuerpo se hunda.
Pero para efectuar un buen tratamiento postural, más que tener grandes
conocimientos técnicos o disponer de material sofisticado, se necesita una buena
predisposición y motivación por parte de todo el personal del equipo de tratamiento.
Se trata de un tratamiento preventivo y debe aplicarse de forma precoz y
mantenerse permanentemente sin descuidarlo en ningún momento, mientras dure el
reposo.
Frecuencia de los giros
Los cambios de posición frecuentes, regulares y programados, constituyen la
regla de oro de la prevención de la yatrogenia del encamamiento. Al principio, los
cambios posturales deben hacerse cada 2-3 horas, y ajustarlos gradualmente según
la tolerancia del paciente. Si no se observa una hiperemia cutánea, se aumenta el
tiempo de permanencia en la misma posición, hasta un máximo de 4 horas. Con la
intención de incomodar lo menos posible al paciente, deben destinarse los periodos
más prolongados para las horas nocturnas y aprovechar los cambios posturales
para inspeccionar la piel de las zonas más vulnerables.
El reposo en cama debe mantenerse el tiempo estrictamente necesario,
siendo mejor cuanto menos tiempo dure, por ello siempre debe programarse la
transferencia a la postura erecta, adoptando la sedestación y la verticalización en
cuanto sea posible.
Tratamiento postural en decúbito supino
Es una postura muy bien tolerada, en la que se detectan fácilmente las
deformidades corporales.
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Cabeza en la línea media, sobre una almohada plana que se adapte debajo
del cuello.
Tronco recto, alineado con la cabeza y con la columna en posición neutra.
La cintura escapular y pélvica equilibradas y horizontales.
Las extremidades inferiores deben mantenerse en extensión completa,
evitando la rotación externa de la cadera. Esto puede lograrse mediante la
colocación de saquitos de arena o cilindros de tela debajo del trocánter
mayor. Las rodillas en ligera flexión 10 º -15 º, colocando una almohada o
cojín bajo el hueco de la rodilla.
El tobillo en ángulo recto, en rotación neutra, y apoyando toda la planta del
pie. Para ello nos ayudamos de cilindros de tela o férulas antiequino.
Los miembros superiores se colocan en diferentes posiciones:
o Hombro en 90º de abducción y ligera rotación interna, codo 90º de
flexión y antebrazo en ligera pronación.
o Hombro en 90º de abducción y ligera rotación externa, codo a 90º de
flexión y antebrazo en pronación completa.
o Hombro en ligera abducción, codo en extensión y antebrazo en
supinación.
En lo referente a la muñeca y la mano, se coloca un rodillo en la palma para
facilitar una posición de la muñeca en ligera extensión, las articulaciones
metacarpofalángicas en ligera flexión y el pulgar en oposición, abducción y
ligera flexión.
Tratamiento postural en decúbito lateral
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Cabeza alineada, almohada casi plana bajo el cuello.
Tronco recto y cintura bien equilibradas.
El miembro en contacto con la cama debe tener la cadera y la rodilla
extendida, y el tobillo a 90º.
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El hombro en contacto con la cama debe estar en antepulsión de 60º - 80º y
en rotación externa, el codo en ligera flexión y el antebrazo en supinación.
La cadera y rodilla del lado superior del cuerpo, deben estar flexionadas, con
una almohada entre las piernas para evitar roces.
El miembro superior apoyado en una almohada con el hombro en
antepulsión, codo en ligera flexión, muñeca en extensión y mano alrededor
de un rodillo.
Esta postura no debe mantenerse mucho tiempo, pues provoca una elevada
presión sobre la zona de los trocánteres mayores. Para evitar esto se usa una
variante más cómoda, el decúbito lateral modificado a 30º, que consiste en la
misma postura del decúbito lateral pero la cadera forma un ángulo de 30º con el
plano de la cama.
Tratamiento postural en decúbito prono
Es una postura poco utilizada. Suele reservarse para conseguir la extensión
completa de las caderas y aliviar la presión en el región posterior del cuerpo.
Además , es una posición utilizada para intentar mejorar el intercambio gaseoso en
los pacientes críticamente enfermos con grave compromiso pulmonar.
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Cabeza lateralizada hacia uno de los lados.
Miembros superiores a lo largo del cuerpo.
Hombros en ligera abducción y con un rodillo debajo para evitar su caída.
Codos extendidos.
Antebrazos en supinación.
Muñecas extendidas y los dedos flexionados alrededor de rodillos.
Tronco recto y miembros inferiores alineados.
Las caderas y rodillas en extensión completa, con los pies ligeramente
elevados mediante un rodillo pretibial.
Los tobillos en ángulo recto.
Tratamiento postural en sedestación
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Planta de los pies apoyadas sobre un plano duro.
Pies protegidos para evitar posiciones viciosas.
Rodillas orientadas siempre hacia delante y en flexión.
Caderas en flexión pero no más de 90º.
Reposa brazos a la altura para que los brazos puedan descansar sin
necesidad de encoger los hombros.
Almohadas bajo las axilas.
Almohada o cojín detrás de la espalda.
BIBLIOGRAFÍA
1. Labrador E. Inmovilismo en el anciano: rehabilitación y fisioterapia. Boletín de
enfermería en atención primaria Vol. II, nº 3, año 2003.
2. Viosca Herrero, Ortuño Cortes y Cuello Villaverde. Tratamiento postural del
paciente encamado. Rehabilitación 1995; 29 391-397
3. J.P. Zaballos y M. Bea Muñoz. Tratamiento rehabilitador del paciente
inmovilizado. Rehabilitación 1995; 29 373.
4. Mayoral Azofra E. Rehabilitación del paciente crónico.
http://perso.wanadoo.es/aniorte_nic/apunt_cuidad_cronic_10.htm
5. Montoya E. Procedimientos de rehabilitación en el discapacitado.
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/procedimientos_en_rehabili
tacion.pdf
6. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Ulceras por Presión y
Heridas Crónicas (GNEAUPP). Directrices Generales sobre Tratamiento de
las Úlceras por Presión. Logroño. 2003.
http://www.gneaupp.org/documentos/gneaupp/tratamiento.pdf
7. Lynn-McHale, Carlson. Cuidados intensivos. Procedimientos de la American
Association of Critical-Care Nurses. 4ª edición Panamericana.
8. Alba Gelabert C. Rehabilitación inicial del lesionado medular.
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/rehabilitacion_lesionado_m
edular.pdf
9. Hospital universitario Reina Sofía. Área de enfermería. Protocolo de cuidados
en úlceras por presión.
http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs/enfermeria_2003/
publicaciones/ulceras_presion.pdf