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MOVILIDAD Y ULCERAS POR PRESIÓN
Qué es la movilidad y porqué te tendría que interesar
Para no complicarlo mucho, la movilidad es la capacidad de mover una articulación
activamente a través de un rango de movimiento. Es decir, si levantas tus brazos por
encima de tu cabeza, manteniendo la espalda en posición neutral sin arquearla,
tendrás un ejemplo del rango de movimiento activo, es decir movilidad, de tus
hombros (si arqueas la espalda para llegar más lejos con los brazos, eso te indica que
hay una restricción de movilidad en los hombros y la compensas arqueando).
Para que nos entendamos, la movilidad es la madre activa y dinámica de la flexibilidad,
que sería una de sus hijas, la pasiva y estática. Mientras la flexibilidad como la solemos
entender tradicionalmente se centra en relajar los músculos para conseguir llegar a
cierta posición, la movilidad se centra en recuperar el rango de movimiento de la
articulación para conseguir llegar a esa posición de forma activa. Dicho de otra forma,
si trabajas en tu movilidad, ganarás en flexibilidad, pero no al revés.
La postura corporal
Mantener una buena postura corporal nos beneficia tanto desde el punto de vista de
la salud como de la estética. Si nos mantenemos erguidos y con la espalda recta
evitaremos problemas musculares y de columna, una buena oxigenación y una
apariencia esbelta.
Podemos definir la postura correcta como la alineación simétrica y proporcional de
los segmentos corporales alrededor del eje de la gravedad.
Las tensiones acumuladas en zonas como el cuello, la espalda y los hombros son las
culpables de dolores agudos que muchas veces impiden el normal desenvolvimiento
de las actividades cotidianas.
En la postura corporal influyen los siguientes factores:

Rasgos individuales de la personalidad.

Actividad física que realiza el individuo.

Son fundamentales los aspectos fisiológicos, biomecánicos, morfofuncionales,
médico – deportivo, terapéuticos y otros que la determinan.

Es una cualidad susceptible de ser educada y reeducada, por lo que tiene un
particular interés pedagógico.

Es también un indicador de salud del individuo en el que se analiza.

Es una problemática, que en la población general y en específico la escolar,
requiere de una mayor atención multidisciplinaria.
Además de los patrones posturales, las condiciones del entorno influyen en el
movimiento. Así, por ejemplo, una temperatura ambiental cálida tenderá a relajar el
tono muscular y los movimientos serán más lentos. Pero cuando la persona siente frío,
aumenta su tono muscular y adopta una postura tensa.
Las condiciones del entorno también pueden afectar la mecánica corporal. La
tecnología ha propiciado un entorno artificial lleno de objetos y herramientas para
mejorar el bienestar. Las personas tienen que adaptar sus movimientos para utilizar
estas herramientas y objetos, lo que puede conllevar un mal uso de la estructura y la
función musculoesquelética. Los movimientos y posturas que se llevan a cabo en el
ámbito laboral, doméstico y de ocio se asocian, muchas veces, a secuencias no
adecuadas para la mecánica corporal, por ejemplo, levantar pesos, levantar objetos
desde el suelo repetidamente, contorsionar el cuerpo al levantar un objeto, estar de
pie de forma prolongada, hacer estiramientos forzados para alcanzar un objeto, hacer
flexiones estáticas del tronco, etc. Muchos de estos movimientos se hacen de forma
automática y provocan un esfuerzo importante de algunos grupos musculares;
tensiones en los músculos y ligamentos, y una mayor carga sobre ciertos huesos,
ligamentos y tendones, que puede producir dolor, fatiga muscular y deformidades.
Un alineamiento corporal y una mecánica corporal inadecuados son algunas de las
causas de las molestias en la espalda. Desde los centros educativos tenemos que
trabajar con programas educativos sobre cómo realizar movimientos, cómo coger y
trasladar objetos y pesos y qué posturas son las más adecuadas para sentarse, tanto
en el ámbito laboral como en el doméstico. Una buena mecánica y un alineamiento
corporal correcto requieren menos esfuerzo muscular para moverse y mantenerse, y
logran minimizar la tensión en los músculos, los ligamentos y los huesos.
Cumplir los principios de la mecánica corporal, al efectuar todas las actividades
diarias ayuda a prevenir lesiones músculo-esqueléticas y fatiga:
1.
Conservar bajo el centro de gravedad, flexionando la cadera y rodillas, en vez de
doblarse por la cintura, distribuye uniformemente el peso entre la mitad superior e
inferior del cuerpo y ayuda a mantener el equilibrio.
2. Apoyarse sobre una base de sustentación amplia, lo cual se consigue separando muy
bien los pies, proporciona una estabilidad lateral y hace descender el centro de
gravedad.
3. Mantener alineadas las diferentes partes del cuerpo entre sí, moviendo los pies para
evitar torcer o doblar la cintura, mantiene el centro de gravedad directamente por
encima de la base de sustentación.
4. Procurar que el trabajo que vayamos a realizar o los objetos con los que trabajemos
estén lo más cerca posible del cuerpo.
5. Contraer la musculatura abdominal y los glúteos antes de mover un objeto o
persona, para estabilizar la pelvis.
6. Siempre que sea posible, es preferible tirar de un objeto a empujarlo, pues los
músculos flexores del codo son más fuertes que los extensores.
7. Cuando tenga que cargar o mover algo pesado recuerde valerse de dispositivos de
ayuda o mecánicos, si se encuentra con ellos.
Proponemos estos ejercicios para trabajar con nuestros alumnos:

De pie, contra una pared, los pies separados el ancho de caderas.
Intenta pegar toda la superficie de la espalda y la nuca a la pared, que
o
haya la mayor cantidad de puntos de contacto, deberás ir deslizando los pies hacia
adelante, alejándolos, lo importante es que la espalda esté recta y alineada.
Permanece en esa postura al menos un minuto percibiendo las
o
tensiones que se van a ir produciendo, e intenta relajarte, respira profunda y
rítmicamente.

o
Túmbate de espaldas
Lleva la barbilla hacia el pecho, las piernas elevadas y flexionadas a 90º,
que las rodillas permanezcan a la altura de las caderas, eleva el tronco separando los
hombros del suelo y coloca tus manos sobre los muslos.
o
En esa posición, empuja con tus manos sobre los muslos, y a la vez haz
fuerza con las piernas en el sentido contrario permaneciendo en la posición inicial,
deberías sentir que trabajan los abdominales a la vez que se estira toda la cadena
muscular posterior, mantén 3 o 4 segundos. Baja y vuelve a repetir.

Ahora sigue de espaldas, las piernas elevadas a 90º con las rodillas pegadas, los
brazos en posición de cruz con las palmas hacia arriba, la barbilla ligeramente hacia el
pecho, como si estuviese sosteniendo una pelota de tenis.
o
Es importante que en la posición inicial el abdominal esté activado con
el ombligo hacia adentro, eso protege tu espalda.
Lleva las piernas hacia un costado, sin bajar las rodillas de la línea de las
o
caderas, y lo más importante aún, sin despegarlas ni un milímetro, cuando sucede eso,
vuelve al centro. Cuando bajas las piernas exhalas, cuando vuelves a la posición inicial,
tomas aire, repite 8 veces de cada lado.
Insistiremos en trabajar en forma lenta, segura y controlada. Con estos ejercicios
buscamos no sólo estirar y fortalecer, sino que adquieran percepción de su propio
cuerpo para que tengan la posibilidad de mejorar su postura corporal.
POSICIONES CORPORALES EN ENFERMOS
INTRODUCCIÓN:
- La mecánica corporal es especialmente utilizada para personas con dificultad para
moverse especialmente en sus camas ,esto es para evitar calambres ,lesiones, úlcera
por decúbito,etc.
consejo:
La mecánica para traslado u cambio de posición siempre se debe realizar utilizando los
músculos de las piernas manteniendo la espalda recta ,el pcte. debe estar apegado al
cuerpo del monitor para poder ser trasladado sin q los músculos de éste se fetíguen.
1.-DECÚBITO DORSAL O SUPINNO:
En la posición anatómica el paciente permanece con las manos a cada lado del cuerpo,
brazos extendidos, pulgares de aducción y manos de pronación.
La cabeza se mantiene erecta y los pies dirigidos hacia delante. Las rodillas y los dedos
en ligera flexión.
El enfermo se encuentra acostado sobre su espalda con las extremidades en extensión,
las superiores pegadas al cuerpo y las inferiores juntas.
Indicaciones:
· Examen de tórax, abdomen, miembros superiores e inferiores.
· Postoperatorio.
· Estancia en la cama.
· Cambios de posición.
· Palpación de las mamas.
Contraindicaciones:
· Ancianos.
· Enfermos pulmonares.
· Enfermos de larga duración
Pueden colocarse almohadas en distintas zonas del cuerpo del paciente para favorecer
su alineamiento:
· Bajo el cuello y hombros, para evitar la hiperextensión del cuello.
· Bajo la zona lumbar ( un pequeño cojín), para mantener la curvatura anatómica.
· Una toalla enrollada lateralmente bajo las caderas y muslos, evitando la rotación
externa del fémur.
· Bajo el tercio inferior del muslo, para elevar el hueco poplíteo.
· Bajo la parte inferior de las piernas, para elevar los talones.
El paciente en decúbito supino o dorsal descansa sobre su espalda, con la cabeza y los
hombros ligeramente elevados, para lo cual bastará una pequeña almohada. La
curvatura lumbar se sostendrá mejor con otra almohada.
Si el paciente no tiene apoyo para los muslos estos tienden hacia la rotación externa,
dos toallas enrolladas apretadas contra las caras externas de los mismos por debajo
del trocánter femoral, conservarán alineados los miembros inferiores. Las rodillas
deberán estar en ligera flexión para lograr la máxima comodidad; esto se consigue
colocando una almohada debajo de los muslos, inmediatamente por encima del hueco
poplíteo.
En el decúbito supino o dorsal los pies tienden a la flexión plantar, esta flexión de ser
prolongada puede ocasionar caída del pie (pie péndulo) con contracción involuntaria
de gemelos y sóleo.
En la posición con o sin almohadas más usual, al menos inicialmente hasta que se
tenga establecido el diagnóstico. También se utiliza en la exploración del abdomen,
piernas y pies así como para la palpación de las mamas en mujeres.
2-POSICIÓN DE DECÚBITO PRONO O VENTRAL:
También llamado Decúbito Ventral. En esta posición el paciente descansa sobre su
abdomen y pecho, con la cabeza inclinada hacia un lado. Las medidas de sostén para el
paciente en esta posición son almohadas o rollos pequeños en el abdomen a nivel del
diafragma, para dar compensación a la curvatura lumbar y si se trata de una mujer,
para disminuir el peso de su cuerpo sobre las mamas. Una almohada pequeña debajo
de cada hombro, ayuda a sostener la alineación anatómica.
Cuando el paciente se encuentra en posición pronoventral, se ofrece presión sobre las
rodillas, para disminuirlo puede usarse un pequeño cojín bajo los muslos. Si el paciente
desea una almohada para la cabeza y no existe contraindicación, se le puede colocar
una muy pequeña, que incluso puede favorecer el drenaje de las vías aéreas, debe
cuidarse de todas formas que dicha almohada no tenga en hiperextensión la cabeza
del paciente.
Esta posición se utiliza en exámenes de la espalda y glúteos.
Indicaciones
· Exploraciones de espalda (aunque para exploraciones se usan poco).
· Enfermos comatosos o inconscientes.
· Enfermos anestesiados con anestesia general para prevenir el vómito.
· Operados de columna.
· Estancia en la cama.
· Cambios posturales.
Pueden emplearse almohadas:
· Bajo la cabeza.
· Un pequeño cojín bajo el diafragma, para evitar la hiperextensión de la curvatura
lumbar, la presión excesiva en las mamas y facilitar la respiración.· Bajo el tercio
inferior de las piernas, para disminuir el rozamiento en los dedos de los pies.
3.-POSICIÓN DE DECÚBITO LATERAL:
El enfermo permanece apoyado sobre un costado, derecho o izquierdo, con las
extremidades extendidas. El miembro superior correspondiente al lado sobre el que se
halla recostado el paciente, está por delante del cuerpo.
Indicaciones:
· Para hacer la cama ocupada.
· Para colocar un supositorio.
· Administración de inyectables intramusculares.
· Para prevenir las úlceras por decúbito.
· Administración de enemas.
· Estancia en cama y para hacer cambios posturales.
· Higiene y masajes.
Conviene colocar almohadas o cuñas tope:
· Bajo la cabeza, para favorecer el alineamiento
· Bajo el brazo superior, para elevar el brazo y el hombro
· Detrás de la espalda, para mantener una buena alineación
4.-POSICIÓN INGLESA , O DE SIMS , O SEMIPRONA:
También llamada posición de semiprono. Es similar a la posición lateral en la que el
paciente está tumbado sobre su lado; pero en la posición de Sims, el peso del paciente
se carga sobre la parte anterior del ilion, el húmero y la clavícula, más que sobre la
parte lateral del ilion y del omóplato. Por tanto, en la posición de Sims los puntos de
presión del cuerpo son diferentes de los puntos de presión de las posiciones lateral, de
Fowler, reclinado dorsal y decúbito prono.
La posición de Sims se utiliza frecuentemente con pacientes que están inconscientes,
porque facilita el drenaje de la mucosa de la boca. Es una posición cómoda para otras
muchas personas incluidas las mujeres en el último trimestre del embarazo.
En la posición de Sims se coloca un brazo detrás del cuerpo y el otro está flexionado
por el hombro y el codo. También están flexionadas ambas piernas por delante del
paciente. La de arriba está más flexionada en la cadera y en las rodillas que la de
debajo. Una almohada apoyada en el abdomen del paciente, dará sostén en esta
posición.
Su indicación en principio puede ser en pacientes que no pueden deglutir, pues
permite un buen drenaje de las mucosidades y proporciona máxima relajación
muscular, pero también puede ser aplicada en múltiples ocasiones.
El enfermo se halla en decúbito lateral izquierdo con el muslo derecho flexionado
brazo derecho hacia delante. La cabeza está girada lateralmente.El peso corporal
descansa sobre el tórax.
Indicaciones:
· Posición de seguridad, por lo que es ideal para el transporte de accidentados.
· Exámenes rectales.
· Administración de enemas y medicamentos vía rectal.
· Colocación de sondas rectales.
· En pacientes inconscientes para facilitar la eliminación de secreciones.
· Postoperatorio.
· Facilita la relajación muscular.
· Facilita el drenaje de mucosidades.
Se colocarán almohadas:
· Bajo la cabeza.
· Bajo el hombro y brazo superior.
· Bajo el muslo y pierna superior.
· El cuerpo se apoya en hombro y cadera.
5.-POSICIÓN DE SENTADO:
El paciente se encuentra sentado sobre la cama, con las extremidades inferiores
extendidas y las superiores dirigidas hacia delante, pudiendo estar las manos apoyadas
sobre la cama.
6.-POSICIÓN DE FOWLER:
Es una de las posiciones mas utilizadas en pacientes encamados. El paciente se halla
semisentado, formando un ángulo de 45º. Es una posición cómoda para el enfermo,
sobre todo si se le facilitan almohadas para la cabeza, espalda, curvatura lumbar,
brazos, etc.
En esta posición los principales puntos de apoyo están en los talones, sacro y parte del
hueso coxal. La posición de Fowler esta indicada en pacientes o con trastornos
respiratorios o cardiacos, puesto que con ella se logra la máxima expansión torácica.
Se utiliza para exploraciones de cabeza, ojos, cuello, oídos, nariz, garganta y pecho. Es
una posición usada muy frecuentemente en las exploraciones de los servicios de
Otorrino-laringología.
Una variedad de la posición de Fowler es Fowler modificada; básicamente es la misma
que la anterior, la diferencia estriba en el arqueamiento de la articulación de la rodilla,
y este hueco relleno con una almohada o doblando la cama si es posible.
También se modifica la posición de Fowler, cuando el paciente una vez sentado se
inclina y reposa sobre una mesa de cama o varios almohadones.
Esta última modificación se emplea en algunas patologías respiratorias, proporciona
fuerza supletoria para exhalar el aire inspirado.
Estando el enfermo en decúbito supino se levanta la cabecera de la cama unos 50cm y
así la espalda apoyada sobre la cama formará un ángulo de 45º con la horizontal. Las
extremidades inferiores estarán flexionadas por la rodilla y, se puede colocar una
almohada bajo ellas. Esta posición se puede emplear en algunos enfermos cardiacos
que así estarán más cómodos.
Indicaciones:
· Posición muy empleada en las exploraciones de otorrino-laringología.
· Pacientes con problemas respiratorios (asma, EPOC, enfisema, etc).
· Para relajar los músculos abdominales.
· Pacientes con problemas cardíacos.
· Exploraciones de cabeza, ojos, cuello, oído, nariz, garganta y pecho.
Pueden colocarse almohadas:
· Detrás del cuello y hombros.
· Detrás de la zona lumbar.
· Bajo los antebrazos y manos, para evitar la tensión en los hombros y sujetar los
brazos y manos, si el paciente no los utiliza.
· Debajo y los lados de la parte superior de los muslos.
· Bajo el tercio inferior de los muslos.
· Bajo los tobillos, para elevar los talones.
En caso de posición Fowler alta, la posición de la cabecera de la cama está elevada 90º
respecto a los pies. Y la posición semi-Fowler, la elevación es de 30º.
Existe también, la posición Fowler-modificada, que consiste en poner al paciente
misma forma que en el caso anterior pero modificando la posición de los miembros
superiores (las manos), que deben estar colocadas, más elevadas que los codos. Esto
se consigue, apoyando las manos sobre una mesa de comer, por ejemplo. Esta
indicada en enfermos cardíacos para facilitar la circulación venosa o de retorno.
7.-POSICIÓN DE TRENDELENBURG:
El enfermo se coloca como en decúbito supino, sobre una cama o mesa inclinada 45º
respecto al plano del suelo. La cabeza del paciente está mucha más baja que los pies.
Se utiliza esta posición en cualquier situación en que se requiera aumentar el riego
sanguíneo del cerebro y en algunas intervenciones quirúrgicas. En esta postura hay
que colocar a los pacientes con shock.
Una variedad de esta posición es aquella en que el enfermo está en decúbito supino
con el cuerpo inclinado, la cabeza más baja que el tronco y las extremidades inferiores
flexionadas por la rodilla, es importante que las caderas estén más altas que el tórax.
Se utiliza para aplicar lavados vaginales.
El paciente se encuentra en decúbito supino sobre una cama o mesa inclinada, de
modo, que la cabeza está a un nivel inferior que los pies. Una variedad de esta posición
es aquélla en que el enfermo está en decúbito supino con el cuerpo inclinado, la
cabeza más baja que el tronco y las extremidades inferiores flexionadas por la rodilla,
de forma que las piernas cuelguen del extremo superior de la mesa; para ello es
necesario bajar una sección ajustable que existe en los pies de la mesa.Un empleo de
esta posición es, en aquellas situaciones en que es necesario que fluya sangre al
cerebro como ante un síncope.
Indicaciones
· Mejora de la circulación cerebral sanguínea.
· Lipotimias o síncopes.
· Conmoción o shock.
· Para el drenaje de secreciones bronquiales.
· Evitar las cefaleas después de una punción lumbar.
· Hemorragias.
· Cirugía de los órganos pélvicos.
8.-POSICIÓN DE TRENDELENBURG INVERSA, ANTITRENDELENBURG O MORESTIN:
Es como su nombre indica la posición contraria a la de Trendelenburg, es decir la
cabeza del enfermo descansa sobre la parte mas elevada y los pies sobre la más baja.
Se consigue generalmente colocando unos tacos en las patas de la cabecera de la cama
suele ponerse una tabla en los pies de la cama con objeto de que no se deslice el
paciente.
El enfermo está inclinado en decúbito supino con la cabeza a un nivel superior que los
pies.
Indicaciones:
· Exploración radiográfica.
· Facilita la circulación sanguínea a nivel de las extremidades.
· En algunas intervenciones quirúrgicas (bocio).
· En caso de problemas respiratorios.
· En caso de hernia de hiato.
9.-POSICIÓN GENUPECTORAL O MAHOMETANA:
También conocida con el nombre, aunque menos frecuente, de posición mahometana.
El paciente adopta una posición similar a la que adoptan los mahometanos para sus
prácticas religiosas.
El paciente se arrodilla apoyado sobre su pecho, poniendo las caderas hacia arriba y
apoyando los hombros en la cama, así como la cabeza de forma lateral.
Se emplea esta posición en los exámenes de recto y colon, así como en curaciones
específicas de la zona perianal.
Las rodillas estarán ligeramente separadas y los muslos perpendiculares a la cama, la
cabeza estará vuelta hacia un lado y, los miembros superiores colocados en la forma
que desee el paciente. Esta posición se utiliza para exámenes rectales,
fundamentalmente. En esta posición, hay que prestar especial atención al paciente,
por resultar una posición bastante humillante para el.
10.-POSICIÓN DE ROSER O DE PROETZ:
El paciente se halla en decúbito supino con la cabeza colgando, con el objetivo de
mantener el cuello en hipertensión.
Indicaciones:
· Intubación traqueal.
· Exploraciones faríngeas.
· Reanimación cardiorespiratorias.
· En ciertas intervenciones quirúrgicas (bocio).
· Lavado del pelo de pacientes encamados.
11.-POSICIÓN GINECOLÓGICA O DE LITOTOMIA:
La paciente se halla acostada boca arriba, con una pequeña almohada debajo de la
cabeza. Las piernas colocadas sobre los estribos, los muslos están flexionados en ligera
abducción mientras que las rodillas lo están mucho más.
Esta posición es utilizada en ginecología para el examen manual de pelvis, vagina, recto
y para la exploración de la embarazada. Se utiliza en las intervenciones quirúrgicas de
los aparatos urinario y reproductor, es la posición a adoptar en el parto.
La enferma se encuentra en decúbito supino, con la pelvis borde de la mesa. Las
extremidades inferiores están separadas, con los muslos y piernas flexionadas. Para
sostener estas extremidades existen unos soportes o estribos en los que se pueden
colocar las rodillas o los pies.
Indicaciones:
· Exámenes ginecológicos (vaginal), rectales y vesicales.
· Partos.
· Intervenciones ginecológicas.
· Lavado genital.
· Sondaje vesical en la mujer.
· Examen manual o instrumental de la pelvis.
· Exploración de las embarazadas.
11.-POSICIONES PARA REALIZAR UNA PUNCIÓN LUMBAR:
Para efectuar una punción lumbar, el paciente se coloca en decúbito lateral, con su
espalda alineada al borde de la cama, muy cerca de donde el médico va a trabajar. La
espalda del paciente estará recta y el cuello flexionado de forma que, al flexionar las
rodillas, éstas se encuentren lo más cerca posible de la barbilla.
En los niños se necesita una sujeción especial. El auxiliar de enfermería se sitúa frente
al niño (que tiene su espalda alineada con el borde de la cama o mesa de exploración)
y pone su brazo alrededor del cuello, levantando sus muslos con el otro brazo para que
se encuentren lo más cerca posible de la barbilla, con este último brazo se sostienen
las manos del niño, agarrándolas firmemente.
Hay dos opciones:
1.- Sentado al borde de la camilla, con la cabeza flexionada, acercándola lo más
posible, a las extremidades inferiores, para conseguir un arqueamiento de la espalda y
así facilitar la visualización de los espacios intervertebrales.
2.- Tumbado en la cama, en decúbito lateral, flexionando la cabeza y miembros
inferiores con el mismo objetivo que en el caso anterior.
Indicaciones:
· Anestesia raquídea
· Recogida de líquido cefalorraquídeo por punción
En general, las posiciones básicas, que un paciente puede adoptar son:
a) Posiciones del enfermo o paciente encamado no quirúrgicas:
· Decúbito dorsal, supino o anatómico
· Decúbito prono o ventral
· Decúbito lateral
· Fowler
· Sims o semiprona o inglesa
b) Posiciones quirúrgicas:
· Litotomia o ginecológica
· Trendelenburg
· Mahometana o genupectoral.
· Morestin
Las úlcerás:
Las úlceras por presión son áreas de piel lesionada por permanecer en una misma
posición durante demasiado tiempo. Comúnmente se forman donde los huesos están más
cerca de la piel, como los tobillos, los talones y las caderas. El riesgo es mayor si está
recluido en una cama, utiliza una silla de ruedas o no puede cambiar de posición. Las
úlceras por presión pueden causar infecciones graves, algunas de las cuales pueden
poner la vida en peligro. Pueden constituir un problema para las personas en los centros
de cuidados especializados.
Para prevenir las úlceras:

Mantenga la piel limpia y seca

Cambie de posición cada dos horas

Utilice almohadas y productos que alivien la presión
Las úlceras por presión tienen una variedad de tratamientos. Las úlceras más avanzadas
se curan lentamente, de modo que lo mejor es el tratamiento anticipado.
CLASIFICACION DE LAS ULCERAS POR PRESION SEGÚN SU PROFUNDIDAD
ESTADIO GRADO I
Eritema cutáneo que no
palidece en piel intacta; La
lesión precursora de una
ulceración en la piel. En
individuos de piel oscura
también pueden ser
indicadores la decoloración
de la piel, calor, edema,
induracion o insensibilidad.
ESTADIO GRADO II
Pérdida parcial del grosor de
la piel que puede afectar a
epidermis y/o dermis. La
ulcera es una lesión
superficial que puede tener
aspecto de abrasión, flictena,
o pequeño cráter superficial.
ESTADIO GRADO III
Pérdida total del grosor de la
piel, con lesión o necrosis del
tejido subcutáneo,
pudiéndose extender más
hacia dentro pero sin afectar
la fascia subyacente. La lesión
presenta el aspecto de un
cráter que puede socavar o
no al tejido subyacente.
ESTADIO GRADO IV
Plena lesión de todo el grosor
de la piel con destrucción
masiva, necrosis tisular o
daño en el músculo, hueso o
elementos de sostén. Las
lesiones de estadio IV pueden
presentar trayectos sinuosos
y socavados.
CUIDADOS DE LA ULCERA
El tratamiento de las upp debe contemplarse en función de su proceso evolutivo, por
lo que debe establecerse un enfoque terapéutico dependiendo del estadío y
características clínicas de la herida, que irá adaptándose a la respuesta que manifieste
en cada momento la úlcera.
El cuidado local de una úlcera de estadio I se ha de basar en:
- Aliviar la presión en la zona afectada
- Utilización de ácidos grasos hiperoxigenados (para mejorar la resistencia de la piel y
minimizar el efecto de la anoxia tisular).
- Uso de medidas locales en el alivio de la presión (p.e. apósitos que cumplan con los
siguientes requisitos: efectivos en el manejo de la presión, que reduzcan la fricción,
que permitan la visualización de la zona lesional al menos una vez al día, que no dañen
la piel sana y que sean compatibles con la utilización de productos tópicos para el
cuidado de la piel). La prevención de la lesión en talones mediante apósitos de espuma
de poliuretano ha demostrado mayor eficacia que en uso de vendajes almohadillados.
Los apósitos de espuma de poliuretano han demostrado su eficacia en la reducción de
la presión en las zonas de riesgo tanto in Vitro como in vivo.
Un plan básico de cuidados locales de la úlcera de estadio II, III y IV debe de
contemplar:
• Desbridamiento del tejido necrótico
• Limpieza de la herida
• Prevención y abordaje de la infección bacteriana
• Elección de un producto que mantenga continuamente el lecho de la úlcera húmedo
y a temperatura corporal.
• El mantenimiento la piel perilesional intacta.
Desbridamiento
La presencia en el lecho de la herida de tejido necrótico bien sea como escara negra,
amarilla,...,de carácter seco o húmedo, actúa como medio ideal para la proliferación
bacteriana e impide el proceso de curación.
En cualquier caso la situación global del paciente (enfermos con trastornos de la
coagulación, enfermos en fase terminal de su enfermedad, etc.) así como las
características del tejido a desbridar, condicionará el tipo de desbridamiento a realizar.
De forma práctica podremos clasificar los métodos de desbridamiento en :
cortantes(quirúrgicos), químicos (enzimáticos), autolíticos y mecánicos.
Estos métodos no son incompatibles entre sí. Sería aconsejable combinarlos para
obtener mejores resultados (p.e. desbridamiento cortante asociado a desbridamiento
enzimático y autolítico).
Desbridamiento cortante o quirúrgico
Está considerado como la forma más rápida de eliminar áreas de escaras secas
adheridas a planos más profundos o de tejido necrótico húmedo.
El desbridamiento quirúrgico es un procedimiento cruento que requiere de
conocimientos, destreza y de una técnica y material estéril. Por otro lado, la política de
cada Institución o nivel asistencial determinará quién y dónde realizarlo.
El desbridamiento cortante deberá realizarse por planos y en diferentes sesiones (salvo
el desbridamiento radical en quirófano), siempre comenzando por el área central,
procurando lograr tempranamente la liberación de tejido desvitalizado en uno de los
lados de la lesión.
Ante la posibilidad de la aparición de dolor en esta técnica, es aconsejable la aplicación
de un antiálgico tópico (gel de lidocaina 2%, EMLA, etc.) . La hemorragia puede ser una
complicación frecuente que podremos controlar generalmente mediante compresión
directa, apósitos hemostásicos, etc. Si no cediera la situación con las medidas
anteriores se recurrirá a la sutura del vaso sangrante. Una vez controlada la
hemorragia sería recomendable utilizar durante un periodo de 8 a 24 horas un apósito
seco, cambiándolo posteriormente por un apósito húmedo.
Desbridamiento cortante
Desbridamiento químico (enzimático)
El desbridamiento químico o enzimático es un método más a valorar cuando el
paciente no tolere el desbridamiento quirúrgico.
Existen en el mercado diversos productos enzimáticos (proteolíticos, fibrinolíticos, ...)
que pueden utilizarse como agentes de detersión química de los tejidos necróticos.
La colagenasa y la tripsina/quimotripsina son un ejemplo de este tipo de sustancias.
Existen evidencias científicas que indican que favorecen el desbridamiento y el
crecimiento de tejido de granulación. Cuando vayan a ser utilizadas, es recomendable
proteger la piel periulceral mediante una película barrera, pasta de zinc, siliciona, etc.,
al igual, que aumentar el nivel de humedad en la herida para potenciar su acción.
Desbridamiento autolítico
El desbridamiento autolítico se favorecerá mediante el uso de productos concebidos
en el principio de cura húmeda.
Se produce por la conjunción de tres factores, la hidratación del lecho de la úlcera, la
fibrinolisis y la acción de las enzimas endógenas sobre los tejidos desvitalizados.
Esta fórmula de desbridamiento es más selectiva y atraumática, no requiriendo de
habilidades clínicas específicas y siendo generalmente bien aceptado por el paciente.
Presenta una acción más lenta en el tiempo. Cualquier apósito capaz de producir
condiciones de cura húmeda, de manera general y los hidrogeles en estructura amorfa
de manera específica son productos con capacidad de producir desbridamiento
autolítico.
En el caso de heridas con tejido esfacelado, los hidrogeles en estructura amorfa
(geles), por su acción hidratante facilitan la eliminación de tejidos no viables, por lo
que deben considerarse como una efectiva opción de desbridamiento.
Desbridamiento mecánico.
En la actualidad son técnicas en desuso, al existir alternativas con menor riesgo de
afectación del lecho lesional.
Se trata de técnicas no selectivas y traumáticas. Principalmente se realiza por abrasión
mecánica a través de fuerzas de rozamiento (frotamiento), uso de dextranómeros,
mediante la irrigación a presión de la herida o la utilización de apósitos humedecidos
que al secarse pasadas 4-6 horas se adhieren al tejido necrótico, pero también al tejido
sano, que se arranca con su retirada.
Limpieza de la lesión
Limpie las lesiones inicialmente y en cada cura.
Utilice como norma suero salino fisiológico.
Use la mínima fuerza mecánica para la limpieza de la úlcera así como para su secado
posterior.
Use una presión de lavado efectivo para facilitar el arrastre de los detritus, bacterias y
restos de curas anteriores pero, sin capacidad para producir traumatismos en el tejido
sano. La presión de lavado más eficaz es la proporcionada por la gravedad o por
ejemplo la que realizamos a través de una jeringa llena con 35 ml con una aguja o
catéter de 19 mm que proyecta el suero fisiológico sobre la herida a una presión de 2
kg/cm2 . Las presiones de lavado de la úlcera efectivas y seguras oscilan entre 1 y 4
kg/cm2.
Como norma . no limpie la herida con antisépticos locales ( povidona iodada,
clorhexidina, agua oxigenada, Ácido acético, solución de hiplocorito,...) o limpiadores
cutáneos. Todos son productos químicos citotóxicos para el nuevo tejido y en algunos
casos su uso continuado puede provocar problemas sistémicos por su absorción en el
organismo.
Limpieza de la úlcera
Prevención y abordaje de la infección bacteriana
Todas las úlceras por presión están contaminadas por bacterias, lo cual no quiere decir
que las lesiones estén infectadas.
En la mayor parte de los casos una limpieza y desbridamiento eficaz imposibilita que la
colonización bacteriana progrese a infección clínica. El diagnóstico de la infección
asociada a úlcera por presión, debe ser fundamentalmente clínico.
Ulceras por presión infectada
Los síntomas clásicos de infección local de la úlcera cutánea son:
. Inflamación (eritema, edema, tumor, calor)
. Dolor
. Olor
. Exudado purulento
Los criterios para identificar la infección en las upp , serían:
• Celulitis
• Cambio de la naturaleza del dolor
• Crepitación
• Aumento del volumen del exudado
• Pus
• Exudado seroso con inflamación
• Eritema progresivamente mayor
• Tejido viable que se vuelve esfacelado
• Calor en los tejidos circundantes
• Cicatrización interrumpida pese a las medidas oportunas
• Aumento de tamaño de la herida pese al alivio de la presión
• Eritema
• Tejido de granulación friable que sangra con facilidad
• Mal olor
• Edema
La infección de una úlcera puede estar influenciada por factores propios del paciente
(déficit nutricional, obesidad, fármacos,-inmunosupresores, citotóxicos-,
enfermedades concomitantes,- diabetes, neoplasias,...-, edad avanzada, incontinencia,
etc.) y otros relacionados con la lesión ( estado, existencia de tejido necrótico y
esfacelado, tunelizaciones, lesiones tórpidas, alteraciones circulatorias en la zona,
etc.).
Ante la presencia de signos de infección local deberá de intensificarse la limpieza y el
desbridamiento.
Si transcurrido un plazo entre dos y cuatro semanas, la úlcera no evoluciona
favorablemente o continua con signos de infección local, habiendo descartado la
presencia de osteomielitis, celulitis o septicemia, deberá implantarse un régimen de
tratamiento. Como alternativa previa pueden utilizarse apósitos que contengan plata
en malla de carbón activado, los cuales se conoce que son efectivos en la reducción de
la carga bacteriana o bien aplicar durante un periodo máximo de dos semanas, un
antibiótico local con efectividad contra los microorganismos que más frecuentemente
infectan las úlceras por presión (p.e. sulfadiazina argéntica, ácido fusídico...). La
utilización de antibióticos debe de realizarse conforme a las políticas institucionales de
uso racional aplicables.
Como opción a la utilización de antibióticos locales se podría utilizar apósitos con plata.
La solución de Polihexanida también ha demostrado su eficacia como antibacteriano
de uso tópico.
En upp altamente colonizadas o infectadas, en las que se ha descartado la
osteomielitis, también se ha demostrado como eficaz la terapia de cicatrización
asistida por vacío.
Si la lesión no responde al tratamiento local, deberán realizarse entonces, cultivos
bacterianos, cualitativos y cuantitativos, preferentemente mediante aspiración
percutánea con aguja o biopsia tisular, evitando, a ser posible, la recogida de exudado
mediante frotis que puede detectar solo contaminantes de superficie y no el
verdadero microorganismo responsable de la infección. (Ver Documento IV-GNEAUPP:
"Normas básicas para la obtención de una muestra de exudado de una ulcera por
presión y otras heridas crónicas").
Identificado el germen se habrá de plantear un tratamiento antibiótico específico,
reevaluar al paciente y la lesión.
Control de la infección
Seguir las precauciones de aislamiento de sustancias corporales.
Utilice guantes limpios y cámbielos con cada paciente. El lavado de manos entre los
procedimiento con los pacientes es esencial.
En pacientes con varias úlceras, comience por la menos contaminada.
Use instrumentos estériles en el desbridamiento quirúrgico de las úlceras por presión.
No utilice antisépticos locales.
Los antibióticos sistémicos deben administrarse bajo prescripción médica a pacientes
con bacteriemia, sepsis, celulitis avanzada u osteomielitis.
Cumpla con la normativa de eliminación de residuos de su institución.
Elección de un apósito
Las evidencias científicas disponibles demuestran la efectividad clínica y bajo la óptica
coste/beneficio (espaciamiento de curas, menor manipulación de las lesiones,...) de la
técnica de la cura de heridas en ambiente húmedo frente a la cura tradicional.
Un apósito ideal debe ser biocompatible, proteger la herida de agresiones externas
físicas, químicas y bacterianas, mantener el lecho de la úlcera continuamente húmedo
y la piel circundante seca, eliminar y controlar exudados y tejido necrótico mediante su
absorción, dejar la mínima cantidad de residuos en la lesión, ser adaptable a
localizaciones difíciles, respetar la piel perilesional y ser de fácil aplicación y retirada.
Los apósitos de gasa no cumplen con la mayoría de los requisitos anteriores.
La selección de un apósito de cura en ambiente húmedo deberá de realizarse
considerando las siguientes variables:
. Localización de la lesión
. Estado
. Severidad de la úlcera
. Cantidad de exudado
. Presencia de tunelizaciones
. Estado de la piel perilesional
. Signos de infección
. Estado general del paciente
. Nivel asistencial y disponibilidad de recursos
. Coste-efectividad
. Facilidad de aplicación en contextos de autocuidado
Para evitar que se formen abscesos o se "cierre en falso" la lesión será necesario
rellenar parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes ) las cavidades y
tunelizaciones con productos basados en el principio de la cura húmeda.
La frecuencia de cambio de cada apósito vendrá determinada por las características
específicas del producto seleccionado.
Será preciso elegir el apósito que permita un óptimo manejo del exudado sin permitir
que deseque el lecho de la úlcera ni lesione el tejido periulceral.
Algunos apósitos de cura en ambiente húmedo pueden combinarse entre si, al igual
que con otros productos para el cuidado de las heridas.
Para proteger la piel perilesional del exudado y otras agresiones, se aconseja la
utilización de películas barrera no irritantes.
En la actualidad existen otras terapias coadyuvantes con rasgos complementarios
suficientes en el tratamiento de las ulceras por presión.
- La terapia de cicatrización asistida por vacío
- En otros países se utilizan los sistemas de estimulación eléctrica y térmica.
En cualquier caso deberá de asegurarse que se posee el equipo adecuado y personal
adiestrado en su manejo , siguiendo los protocolos que han demostrado seguridad y
eficacia en ensayos controlados así como las recomendaciones de sus fabricante.
El mantenimiento la piel perilesional intacta
Entendemos por piel perilesional el área que rodea la lesión en su cercanía.
La piel perilesional, al ser inherente a la úlcera, presenta unos problemas y necesita de
unos cuidados tan importantes como si estuviésemos actuando sobre una úlcera en
potencia. Por ello, es necesario valorar la piel perilesional como variable a tener en
cuenta en la terapeutica de las heridas.
Con frecuencia las alteraciones de la piel perilesional vienen dadas por la utilización de
los apósitos y generalmente están en relación con la adherencia y capacidad de
manejo de exudado de éstos.
Los problemas más habituales de la perilesión son: maceración, descamación, eritema,
prurito, dolor, vesículas y edema.
Como intervenciones específicas para el mantenimiento de la piel perilesional
destacariamos:
-Prevenir mediante protectores cutáneos los problemas relacionados con la exposición
a elementos que pueden dañar la piel en zonas de riesgo (incontinencia, exudado…)
-Valorar la piel perilesional a la hora de elegir un apósito.
-Usar protectores cutáneos para minimizar o solucionar los posibles efectos
secundarios de los apositos, asegurando una mayor adherencia al tratamiento por
parte de los pacientes.
En la actualidad existen diferentes productos dirigidos al cuidado de la piel de
alrededor de las úlceras por presión, a destacar:Cremas hidratantes, emolientes o
protectoras, Pastas de óxido de zinc y de karaya,Vaselinas, Peliculas barrera, Apósitos
de silicona.
REPARACION QUIRURGICA DE LAS ULCERAS POR PRESION
Se deberá considerar la reparación quirúrgica en aquellos pacientes con úlceras por
presión en estadios III o IV que no responden al tratamiento convencional. Del mismo
modo, será necesario valorar elementos como la calidad de vida, riesgos de recidiva,
preferencias del paciente, etc. junto a las posibilidades para ser candidato a
tratamiento quirúrgico (inmovilidadpostquirúrgica evitando la presión sobre la región
afectada, nutrición adecuada, pacientes medicamente estables, etc.).
EDUCACION Y MEJORA DE LA CALIDAD DE VIDA
El programa de educación debe ser una parte integral de la mejora de la calidad.
Los programas educativos son un componente esencial de los cuidados de las úlceras
por presión. Estos deben integrar conocimientos básicos sobre estas lesiones y deben
cubrir el espectro completo de cuidados para la prevención y tratamiento.
Serán dirigidos hacia los pacientes, familia, cuidadores y profesionales de la salud.
CUIDADOS PALIATIVOS Y ULCERAS POR PRESION
El que un paciente se encuentre en estadio terminal de su enfermedad no justifica el
que se haya de claudicar en el objetivo de evitar la aparición de las úlceras por presión.
En el caso de que el paciente presente úlceras por presión se deberá de actuar :
- No culpabilizando al entorno de cuidados de la aparición de nuevas lesiones. Es una
complicación frecuente y en muchos casos en ese estado, probablemente inevitable.
- Planteando objetivos terapéuticos realistas de acuerdo con las posibilidades de
curación, evitando en lo posible técnicas agresivas.
- Manteniendo limpia y protegida la herida, para evitar el desarrollo de la infección.
- Seleccionando apósitos que permitan distanciar la frecuencia de las curas para evitar
el disconfort causado por estos procedimientos.
- Mejorando el bienestar del paciente, evitándole dolor e intentando controlar, de
existir, el mal olor de las lesiones (mediante apósitos de carbón activado, gel de
metronidazol, etc.
- En situación de agonía será necesario valorar la necesidad de realizar cambios
posturales en el paciente.
EVALUACION : INDICADORES Y PARAMETROS
El registro evolutivo de las lesiones en un instrumento fundamental en el proceso
terapéutico de las ulceras por presión.
Teniendo en cuenta la gran cantidad de información que se genera en el proceso del
cuidado de una persona con úlceras por presión, sería recomendable adoptar a nivel
institucional registros tipo que faciliten su recogida y análisis posterior. Puede ser de
gran utilidad la realización periódica de fotografías de las lesiones .2 Estos registros son
de gran utilidad en el proceso de evaluación de la calidad asistencial y de protección de
los profesionales ante posibles demandas judiciales.
El Documento VII-GNEAUPP: “Instrumento para la Monitorización de la Evolución de
una Ulcera por Presión”, es una herramienta validada por el National Pressure Ulcer
Advisory Panel que permite de una manera sencilla hacer el seguimiento de la
evolución de una lesión.
Otro instrumento para evaluar la evolución de estas heridas puede ser el índice de
severidad. Índice de severidad (B.Braden):[(longitud + anchura) / 2 ] x estadío de la
UPP.