Download humedicas 86

HUMEDICAS 86
21/11/05
16:49
Página 1
Humanidades médicas
Azucena Couceiro
Bioética
Profesora asociada de Historia y Teoría de la Medicina. Universidad Autónoma
de Madrid. Madrid. España.
La ética del diálogo
en el mundo sanitario
Urge recuperar la idea de que hay
diálogos éticos y otros que no lo son
El carácter dialógico de la razón humana es el pilar que
fundamenta la teoría moral conocida como “ética del discurso”.
Este artículo tratará de mostrar el gran potencial de esta teoría
si sabemos cómo aplicarla en el ámbito sanitario.
Referentes bibliográficos
Con voz propia
En un tono sencillo y directo,
mediante breves historias, Marga
Iraburu —especialista en medicina
interna y experta en bioética—
aborda las grandes cuestiones que
plantea la atención a la salud.
Marga Iraburu.
72
JANO 18-24 NOVIEMBRE 2005. N.º 1.586
.
www.doyma.es/jano
n nuestro entorno cultural la palabra “diálogo” se utiliza continuamente, lo que en buena medida denota la importancia
del concepto en nuestras sociedades. Pero lo que ya no es tan
claro es que su uso, a fuerza de repetido, se atenga a su significado más originario. Diálogo, dice el Diccionario de la Real Academia Española (DRAE), es la “plática entre dos o más personas,
que alternativamente manifiestan sus ideas o afectos”, manifestación que tiene como objeto incrementar el conocimiento, como así lo indica la etimología de la palabra: dia (a través de) y
lógos (conocimiento).
En la cotidianeidad de la vida no es este significado el que más
comúnmente se atribuye a la palabra, sino otro, que también se
recoge en el DRAE como una última acepción: “discusión o trato
en busca de avenencia”. En el fondo se trata más de llegar a pactos meramente estratégicos, que de la búsqueda de la verdad a
través de esos diálogos auténticos en los que cada interlocutor
pone en juego sus propias verdades. El carácter dialógico de la
razón humana es el pilar que fundamenta la teoría moral conocida como “ética del discurso”. Este artículo tratará de mostrar
el gran potencial de esta teoría si sabemos cómo aplicarla en el
ámbito sanitario.
A lo largo de la historia del mundo occidental se puede constatar
el esfuerzo y la dificultad que supone el tener que dar razón, el tener que justificar la experiencia moral de cada individuo. La ética
necesita la experiencia, y si no existiese el a priori de la experiencia interna del deber no existiría la ética. Los diversos sistemas y
E
HUMEDICAS 86
21/11/05
16:49
Página 2
“Se trata de saber buscar juntos la alternativa que más satisfaga
La imagen, de Tino Soriano
las expectativas del interesado, la opción que más respete sus
En el Hospital de Sant Pau de Barcelona una
objetivos. En definitiva, la pretensión es que cada persona pue-
paciente oncológica en estado muy grave se
aferra a la mano del médico en un claro gesto
da seguir gobernando su vida cuando esté enferma, incluso
de confianza y agradecimiento por las
cuando esté irremisiblemente enferma y las únicas decisiones
atenciones dispensadas durante su
a tomar sean en torno al cómo morir.”
enfermedad.
teorías morales intentan dar razón, explicitar los fundamentos
del deber, desplegar los conceptos y argumentos que permitan
comprender la dimensión moral del ser humano. Por tanto, las
teorías morales dan cuenta, racionalmente, de esa dimensión
de las personas, y determinan en qué consiste lo moral.
alcanzar la verdad. El diálogo es el único procedimiento capaz de respetar la individualidad de las personas y, a la vez,
su innegable dimensión solidaria. El diálogo como modelo de
toma de decisiones éticas, que permite averiguar cuáles son
las normas válidas, porque creemos que realmente humanizan, y cómo aplicarlas luego a la vida cotidiana.
La naturaleza de la moralidad
Discutir por discutir
Las respuestas sobre la naturaleza de la moralidad han sido
variadas, expresando así la complejidad misma del fenómeno
moral. Pero las teorías éticas no ofrecen una respuesta inmediata al ¿qué debemos hacer?, sino más bien dan cuenta del
fenómeno moralidad en general. Dichas teorías empiezan a
elaborarse en Occidente desde el siglo V a.C., con Sócrates, o
incluso antes, con los llamados presocráticos. Todas ellas pueden agruparse en tres conjuntos: en la primera fase, desde la
antigüedad clásica hasta el medievo, las éticas se sustentaron
en la pregunta por el ser; en la segunda, desde Descartes hasta principios del siglo XX, se encuentran las éticas que nacen
en torno a la noción de conciencia; en la tercera fase están
las éticas que toman como punto de partida la existencia del
lenguaje y de la argumentación moral1.
Es en este último marco donde se sitúa la ética del discurso,
de K.O. Apel y J. Habermas. Parte del supuesto del carácter
dialógico de la razón humana, rechazando en principio, por insuficientes, los planteamientos donde no existe diálogo para
Es obvio que no cualquier diálogo conduce a esta meta, y mucho menos los “seudodiálogos” que se construyen cada día en
nuestras sociedades y que más que diálogos son, en el mejor
de los casos, auténticas confrontaciones dialécticas, discutir
por discutir, con el único objetivo de aplastar al contrario. Nada que ver con el auténtico deseo de tomarnos el diálogo en
serio, porque queremos saber si podemos entendernos en
cuestiones de valor. Sólo así el diálogo tiene un sentido, una
búsqueda cooperativa sobre la justicia y la corrección. Y este
diálogo en serio presupone las siguientes condiciones:
– Participación de todos los afectados. Todos los seres capaces de comunicarse, de utilizar el lenguaje, son interlocutores válidos, y pueden defender sus intereses por sí mismos. Es
decir, que no puede excluirse a priori a ninguna de las personas afectadas por las normas. Que, por tanto, si hablamos de
la universidad, no podemos excluir a priori a los alumnos,
JANO 18-24 NOVIEMBRE 2005. N.º 1.586
.
www.doyma.es/jano
73
HUMEDICAS 86
21/11/05
16:49
Página 3
que serán el objeto de nuestras normas, o si nos referimos a la
sanidad, tampoco podemos excluir a los pacientes.
– Argumentación racional y razonable. Ese diálogo tiene
que atenerse a unas reglas determinadas o condiciones del acto del habla. Las reglas son las siguientes: ser inteligible; hacerse entender; decir lo que realmente se piensa (veracidad);
buscar la verdad. Este es el marco correcto, aquel en el que
los interlocutores se reconocen como personas, y se sitúan en
condiciones de simetría.
– Comprobación de la corrección de la norma. Tras la
participación de todos los afectados en un discurso verdadero,
es decir, el que cumple con las condiciones del punto anterior,
sólo pueden pretender validez las normas que encuentren la
aprobación de todos los afectados por aquélla, tras haber tomado parte en el discurso.
Claro está que el diálogo así entendido es un diálogo ideal,
muy diferente de los reales donde, para empezar, no se asume
ni siquiera el punto de partida de que todas las personas son
interlocutores válidos, y en los que las condiciones de coacción, asimetría, desinformación, etc. hacen patente que lo que
se busca es un mero pacto estratégico entre los sujetos dialogantes que satisfaga los intereses del grupo —profesores universitarios, médicos y enfermeras, etc.—, que se tomen por
mayoría, más que buscar entre ellos lo que pueda ser correcto
porque satisface intereses universalizables.
Diálogos reales
Los diálogos reales no se ajustan a lo que propone la teoría
moral, pero no porque sea imposible hacerlo, sino porque no
suele interesar demasiado. Veamos algunos ejemplos que,
analizados de uno en uno, podrían ejemplificar cómo se puede tomar en serio la propuesta de la ética del diálogo en el
ámbito sanitario.
El primer ejemplo lo constituyen los comités de ética. Hace
aproximadamente una década que se pusieron en marcha estos comités, cuyo objetivo es ayudar en la toma de decisiones
cuando aparecen conflictos de valores entre los integrantes de
la relación clínica. No es fácil modificar este aspecto en instituciones tan complejas como los hospitales, razón por la que
el objetivo ya es en sí ambicioso y difícil de conseguir2. Por
otra parte, hay que señalar que en una gran mayoría de comités no se cumplían, desde el inicio, las condiciones metodológicas señaladas por la ética dialógica. Por ejemplo, en algunos
no estaban representados todos los posibles afectados por la
norma: o bien no aparecía el representante de los pacientes, o
bien era de todo menos un auténtico representante del punto
de vista del ciudadano común, como es el caso de elegir al
presidente —ya retirado— del Tribunal Superior de Justicia
de la comunidad autónoma correspondiente, o al catedrático
de ética de la universidad más cercana.
En otros comités el problema es que los interlocutores no se
halla en condiciones reales de simetría. ¿Qué podría decir un
miembro lego que se encuentra ante un grupo interdisciplinar
de profesionales —médicos, enfermeras, abogado, trabajador
social, etc.— que, además de sus conocimientos profesionales,
han recibido previamente una formación en bioética? Es probable que nada. ¿Se puede modificar esta situación? La respuesta
es afirmativa. De hecho, en algunas comunidades se ha conseguido que los que podrían ser miembros legos acudan previamente al mismo curso básico de formación en bioética que recibe el resto de los integrantes del comité. Y esto sí es un intento
serio de hacer simétricas las condiciones del diálogo.
74
JANO 18-24 NOVIEMBRE 2005. N.º 1.586
.
www.doyma.es/jano
Con voz propia
El segundo ejemplo, completamente distinto al anterior pero
igualmente interesante, lo constituye un libro de reciente aparición3. Dirigido a los enfermos y a los que gozan de buena salud; a los que cuidan y a los que son cuidados; a los que toman
decisiones por sí mismos y a los que tienen que adoptarlas por
otros; dirigido a los ciudadanos, para que, “con voz propia”,
puedan tomar decisiones prudentes sobre sí mismos o sus seres queridos. Para ello hay que estar, no sólo informados, sino
también formados. A través de los capítulos de este libro —La
revolución de la bioética y la relación medico paciente; La toma de decisiones y el formulario de consentimiento informado;
La intimidad; Muerte y dignidad; Voluntades anticipadas; Donaciones de órganos; El paciente del siglo XXI; Comités de ética
hospitalarios— se muestra al lector el marco complejo de lo
que hoy es una relación clínica: “No se trata de entablar una
lucha entre pacientes y profesionales sanitarios, sino todo lo
contrario. Se trata de saber buscar juntos la alternativa que
más satisfaga las expectativas del interesado, la opción que
más respete sus objetivos. En definitiva, la pretensión es que
cada persona pueda seguir gobernando su vida cuando esté
enferma, incluso cuando se halle irremisiblemente enferma y
las únicas decisiones a tomar sean en torno al cómo morir”.
Interlocutores válidos
De nuevo el a priori de que todos somos interlocutores válidos, y la convicción de que sólo podremos participar en el
diálogo si previamente sabemos que podemos y debemos dialogar sobre aquello que nos afecta, y si hemos reflexionado
para poder dar razón de nuestras opiniones, elecciones, etc.
En definitiva, para poder dialogar en serio.
Un último ejemplo. El pasado mes de octubre se celebró en
Barcelona el I Congreso Español de Pacientes, auspiciado, entre otros, por el Foro Español de Pacientes4. Su objetivo fue
proporcionar un espacio de relación y comunicación entre los
pacientes y las organizaciones que los representan, y constituir un foro de debate y deliberación en torno a diferentes
áreas de interés común. El marco lo constituyen los derechos
de los pacientes, y a partir de ahí la reflexión gira en torno a
aquellos elementos que, de nuevo, pueden hacer del sujeto un
interlocutor válido, con información veraz, que les permita
participar en la toma de decisiones.
Y es que en un mundo en el que tantas cosas se solucionan
—¿se solucionan?— por la vía de los pactos estratégicos es
urgente recuperar la idea de que hay diálogos éticos —por
ejemplo, el proceso deliberativo del consentimiento informado entre médico y paciente— y otros que no lo son —por
ejemplo, la mera firma de los formularios escritos—. Los
ejemplos mencionados son una pequeña prueba de la manera
en que se pueden ir poniendo a punto las condiciones para los
diá-logos en el sentido más fuerte del término, y el rechazo,
por insuficientes, de los planteamientos donde no existe auténtico diálogo para alcanzar la verdad.J
Bibliografía
1. Cortina A, Martínez E. Ética. Madrid: Akal; 1996. p. 51-104.
2. Hernando P, Monrás P. La puesta en marcha de un comité de ética: la experiencia del Consorcio Hospitalario del Parc Taulí de Sabadell. En: Couceiro A,
editor. Bioética para clínicos. Madrid: Triacastela; 1999. p. 291-300.
3. Iraburu M. Con voz propia. Decisiones que podemos tomar ante la enfermedad. Madrid: Alianza; 2005.
4. Disponible en www.congresodepacientes.org (visitada el 18 de septiembre de
2005).