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PRUEBA 10. RADIOGRAFÍA SIMPLE DE TÓRAX
1. CONCEPTO
El concepto de radiografía simple de tórax (también conocida como
Placa de tórax o simplemente Rx de tórax) se refiere a una prueba diagnóstica
de carácter visual bidimensional obtenida a partir de la emisión de rayos X
sobre las estructuras del tórax y la fotografía consecuente de las diferentes
radiaciones captadas una vez que han traspasado dichas estructuras.
2. UTILIDAD DIAGNÓSTICA
La radiografía de tórax es una de las pruebas de diagnóstico más
importantes en patología respiratoria y, por tanto, más ampliamente usada. Se
trata de una prueba fácil, rápida, barata, reproductible y prácticamente inócua
que aporta una gran cantidad de información para el diganóstico de las
enfermedades respiratorias. Obviamente, es una prueba ampliamente utilizada
por especialistas en radiología y diagnóstico por la imagen, pero también lo es
por parte de médicos no especialistas (médicos generalistas o de otras
especialidades). Es, por tanto, una prueba que interesa al licenciado en
medicina: el médico general.
Probablemente, la radiografía de tórax, junto con la historia clínica y la
exploración físisca, sean la base sobre la que se fundamenta el diganóstico de
las enfermedades respiratorias, especialmente por parte del médico de
primaria.
3. ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE LA INTERPRETACIÓN DE LA
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
No vamos a describir aquí cuestiones sobre el fundamento, medios y
técnica de la radiografía de tórax, eso es competencia de los especialitas y se
estudia en la correspondiente asignatura. Los especialistas puede aportarnos
múltiples informaciones sobre estructuras anatómicas torácicas, habitualmente
muy precisas, que son de una gran ayuda diagnóstica. Sin embargo, la
interpretación realizada por un “médico general” es menos precisa y segura y,
sobre todo mucho más limitada en cuanto a la información obtenida. Pero no
obstante esta aclaración, el médico general puede sacar un enorme partido de
la radiografía tórax, y ha de saber utilizarla como una herramienta diagnóstica
de gran importancia. Por todo ello, queremos ofreceros algunas
consideraciones para facilitar su interpretación de una manera sencilla y
práctica, a manera y forma de “como la vería el médico general”.
Valorar la calidad de la placa
o Valorar si está bien centrada Una placa de tórax no bien centrada
pueden dar informaciones erróneas sobre el tamaño de los diferentes
órganos y estructuras torácicas, como por ejemplo hipertrofias donde
no las hay y al revés.
o Valorar si está bien “penetrada”. Una placa poco penetrada (blanda)
puede inducir a error sugiriendo imágenes patológicas que no lo son.
Al contrario, una placa demasiado penetrada (dura) puede pasar por
alto patologías existentes.
Proyecciones más utilizadas
o Habitual se utilizan la póstero-anterior (PA) y lateral izquierda en
inspiración.
o En casos de sospecha de neumotórax pequeños puede ser
beneficiosa la placa en espiración.
A
Accttuuaacciióónn ssiisstteem
mááttiiccaa ppaarraa ssuu iinntteerrpprreettaacciióónn
Para facilitar la interpretación de la placa de tórax y evitar errores y olvidos,
es conveniente acostumbrarse a un esquema seriado y reglado, como
puede ser el siguiente:
Analizar las partes blandas parietales
Analizar el sistema óseo del tórax: columna dorsal, arcos costales,
clavículas, escápulas, esternón.
Analizar el mediastino superior: tráquea, esófago, aorta ascendente
Analizar la silueta cardiaca
Valorar los hilios
Analizar los campos pulmonares
Analizar los diafragmas
4. PRINCIPALES PATRONES RADIOLÓGICOS DEL TÓRAX
4.1 Patrón alveolar
Es la traducción radiológica de la ocupación de los alvéolos por material
líquido (sangre, pus, serosidad, agua,
etc.).Sus principales características
radiológicas son:
Nódulos grandes de más de 0,5 cm de diámetro
Mal delimitados, con límites difusos
Coalescencia precoz, formando imágenes de condensación
Presencia de broncograma y alveolograma aéreo
Puede ser localizado o difuso
Pueden ser localizados (Figura 10.1), afectando solo a una porción o
difusos, en donde se afectan la totalidad de los campos pulmonares (figura
10.2).
Tabla 10.1. Causas comunes de patrón alveolar.
Patrón alveolar localizado
Neumonía
Cáncer de células
pequeñas
Bronquiectasias
Litiasis alveolar
Aspiración bronquial
Contusión pulmonar
Patrón alveolar difuso
Edema agudo de pulmón (cardiogénico)
SDRA
Edema pulmonar lesional
Neumonía bilateral
Neumonitis física / química
Contusión pulmonar
4.2. Patrones intersticiales
La afectación del intersticio pulmonar puede dar diversos tipos de
patrones radiológicos. Los principales son:
Punteado intersticial difuso: Micronódulos muy finos que no hacen
coalescencia. Muy raros.
Patrón micronodular o micronodulillar: Nódulos pequeños de 2-3 mm,
bien delimitados y no hacen coalescencia. Frecuentes (figura 10.3).
Patrón reticular (algunos en panal de miel): Imágenes lineales,
poliédricas generalmente irregulares. Cuando son regulares en forma
de hexágonos se le denomina patrón en panal de miel (figura 10.4).
Nódulos solitarios: Nódulos muy grandes, generalmente únicos pero
pueden ser varios, con aspecto redondeado y muy bien delimitados
(figura 10.5).
Líneas de Kerley: Largas y finas especialmente en campos medios
(líneas A) o cortas y gruesas especialmente en bases (líneas B). Se
deben a acumulación de líquido.
Patrón en vidrio deslustrado, característico de distress respiratorio
(figura 10.6).
Tabla 10.2. Causas que producen patrones intersticiales.
Patrón micronodular: causas
frecuentes
Fibrosis intersticial
Neumonías intersticiales
Neumoconiosis
Tuberculosis miliar
Sarcoidosis
Toxicidad de algunos fármacos y
tóxicos
Nódulos solitarios: causas
Tumores benignos y malignos
Tuberculomas
Quistes pulmonares
Abscesos pulmonares
Patrón reticular (algunos en panal de
miel)
Fibrosis pulmonar primaria o
secundaria
Algunas neumoconiosis
Fármacos y tóxicos pulmonares
Sarcoidosis
Líneas de Kerley: causas
Linfangitis
Insuficiencia cardiaca
Anasarca
4.3. Patrón destructivo
Es consecuencia de la destrucción de estructuras parenquimatosas del
pulmón, formándose cavidades ocupadas por aire, líquido o ambos. Pueden
darse de forma difusa o bien de forma localizada.
Patrón destructivo difuso: enfisema pulmonar (figura 10.7).
o Signos de hiperinsuflación
o Arcos costales horizontalizados
o Aumento de los espacios intercostales
o Aplanamiento de los hemidiafragmas
Localizados:
o Abscesos pulmonares (figura 10.8).
Pared delgada y fina, bien delimitada
Nivel hidroaéreo
o Carvernas tuberculosas (figura 10.9).
Pared gruesa e irregular
Puede haber nivel hidroaéreo
Bronquio zonal de drenaje
o Bullas enfisematosas (figura 10.10).
Imágenes aéreas redondeadas mal delimitadas
Pared muy fina y apenas perceptible
Tabla 10.3. Causas comunes de patrón destructivo.
Localizados
Bullas enfisematosas
Abscesos
pulmonares
Cavernas
tuberculosas
Difusos
Enfisema pulmonar
4.4. Patrones radiológicos pleurales
La pleura, en condiciones normales, no es visible en la radiografía
simple de tórax. Sin embargo, cuando existe patología, en ciertas situaciones,
sí que se puede evidenciar a Rx. Las patologías más frecuentes son:
Neumotórax (figura 10.11): supone la entrada de aire en la cavidad
pleural, convirtiendo la cavidad virtual en real. Signos radiológicos más
comunes.
o Imagen de hiperinsuflación localizada
o Línea fina de separación generalmente paralela a la pared torácica
o Ausencia de parénquima pulmonar entre dicha línea y la pared
o Posible desviación contralateral de estructuras mediastínicas
Derrame pleural (figura 10.12): se produce por la presencia de líquido, de
diverso origen y naturaleza, en la cavidad pleural. Los signos radiológicos
más prominentes son:
o Imagen de condensación uniforme
o Borramiento del diafragma
o Disposición según “principio de capilaridad”
o Posible desviación contralateral de estructuras mediastínica
Engrosamiento pleural: generalmente debidos a procesos fibróticos o
tumorales (figura 10.13).
o Imágenes gruesas, irregulares localizadas en pared torácica o en
vértices
o Generalmente de tipo fibrótico o calcificadas
o A veces de tipo tumoral
Tabla 10.4. Causas de Alteraciones radiológicas pleurales.
Neumotórax
Traumatismos
Heridas incisas
torácicas
Ventilación mecánica
Espontáneos
Derrame pleural
UNILATERALES
Traumatismos
Neumonía
Cáncer
broncopulmonar
Cáncer metastásico
Pleuritis
BILATERALES
Insuficiencia cardiaca
Traumatismos
Cáncer metastásico
Sobrehidratación
Engrosamiento pleural
Fibrosis posttuberculosa o de otro
origen
Tumores primitivos o
metastásicos
4.5. Otros patrones radiológicos (bronquios, partes blandas y parilla
costal)
La patología de partes blandas del tórax y
parilla costal es poco
frecuente y se produce especialmente en los traumatismos torácicos. El árbol
bronquial, excepto en ocasiones los grandes bronquios, habitualmente no es
visible a Rx. La patología bronquial más importante y prevalerte –la bronquitis –
no es evidenciable en la radiografía de tórax.
Pero sí son frecuentes y muy expresivas en la radiografía las
obstrucciones bronquiales, que dan lugar a las atelectasias o colapsos
pulmonares (figura 10.14). Los signos radiológicos son:
Desplazamientos de las cisuras
Pérdida de la aireación de una zona y condensación secundaria del pulmón
Hiperinsuflación de zonas pulmonares vecinas
Engrosamiento bronquiales y vasculares
Posible desviación homolateral de los hemidiafragmas, hilio y estructuras
mediastínicas
Tabla 10.5. Causas de atelectasias y otras alteraciones radiològicas.
Atelectasias (frecuentes)
Tapones mucosos
Traumatismos con
contusión bronquial
Cáncer broncopulonar
Tumores benignos
Intubación traqueal:
intubación selectiva en
un bronquio principal
Parrilla costal (poco
frecuente)
Fracturas traumáticas
Tumoraciones
Destrucciones
vasculares
Partes blandas (poco
frecuente)
Tumoraciones
redondeadas u ovaladas
Enfisema subcutáneo