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Programa de Evaluación de la Calidad de la Atención
Hospitalaria (PECAH)
INDICE DE CONTENIDOS
Introducción ................................................................................................................................... 2
Normativa del Programa de Evaluación de la Calidad Hospitalaria (PECAH): ............................ 4
Consideraciones generales sobre estándares, características y elementos medibles ................ 4
Consideraciones sobre el proceso de evaluación......................................................................... 4
Asignación de puntaje ................................................................................................................... 6
Criterios para la asignación de puntaje ......................................................................................... 6
Resumen de criterios para la asignación de puntaje................................................................. 6
Asignación de puntaje de acuerdo al cumplimiento .................................................................. 7
Reglas de asignación de puntaje............................................................................................... 8
Agregación de puntajes: ............................................................................................................ 8
Resultados del proceso de evaluación ....................................................................................... 10
Apelación a los resultados del proceso: ...................................................................................... 11
Informe final: ................................................................................................................................ 11
Evaluación local:.......................................................................................................................... 11
Elegibilidad .................................................................................................................................. 11
Instauración del proceso de evaluación ...................................................................................... 12
Proceso en terreno ...................................................................................................................... 12
Créditos ....................................................................................................................................... 13
ESTANDAR LIDERAZGO ( LD ) ............................................................................................... 15
ESTÁNDAR DERECHO DE LOS PACIENTES ( DP )............................................................... 17
ESTÁNDAR FUNCIÓN CLÍNICA ( FC ) ..................................................................................... 20
ESTÁNDAR SERVICIOS Y UNIDADES DE APOYO ( AP ) ....................................................... 24
ESTÁNDAR GESTIÓN DE PERSONAL ( GP ) .......................................................................... 26
ESTANDAR COORDINACION CON LA RED ( CR ).............................................................. 29
ESTÁNDAR SEGURIDAD Y EQUIPAMIENTO ( SE ) .............................................................. 31
ESTÁNDAR INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS (IIH) ..................................................... 34
1
Programa de Evaluación de la Calidad de la Atención
Hospitalaria (PECAH)
Introducción
En la última década, la calidad de la atención en salud ha surgido como un tema relevante,
particularmente por la legítima exigencia de los usuarios y por el conocimiento de algunas
prácticas clínicas que en ocasiones demuestran pérdida con frecuencia sistemática de la
calidad. Brindar servicios de buena calidad es un imperativo ético para las personas y
organizaciones. Dado que una de las responsabilidades fundamentales del Ministerio de Salud
es garantizar la calidad de la atención en el país, deben establecerse mecanismos para
evaluarla y certificarla en los distintos establecimientos.
La evaluación y certificación de la calidad en una institución tiene distintos componentes.
Inicialmente debe garantizarse un mínimo de condiciones estructurales que aseguren una
funcionalidad acorde con su objetivo declarado. Este proceso de certificación constituye la
Autorización Sanitaria la cual demuestra que se cuenta con la estructura requerida para su
funcionamiento.
Posterior a la Autorización Sanitaria es necesario establecer las condiciones para crear y
mantener los niveles de calidad. Para esos efectos los hospitales desarrollan internamente
estrategias tales como normas, guías clínicas y procedimientos de atención entre otros.
Asimismo deben desarrollar acciones destinadas a evaluar la calidad de las prácticas a través
de programas de supervisión y auditoría.
La evaluación externa de la calidad está asociada indirectamente a la mejoría de la calidad
debido a que estimula el desarrollo de prácticas que reconocidamente han tenido impacto en
este ámbito. Desde el punto de vista sanitario permite obtener la mejor información que
garantice el nivel de calidad de las instituciones evaluadas e identifica áreas susceptibles a ser
mejoradas. De este modo se constituye en un instrumento que promueve acciones en calidad
y reduce riesgos para pacientes y personal. Por otra parte es un elemento clave para la toma
de decisiones.
En Chile, durante los últimos 15 años, el Ministerio de Salud ha desarrollado tres sistemas de
evaluación externa de hospitales que consideran distintos ámbitos de la atención hospitalaria:
la acreditación de hospitales en el programa de prevención y control de infecciones
intrahospitalarias (IIH), la evaluación de estándares de atención y la calificación de unidades
para la atención de patologías complejas. El análisis de estos sistemas permitió demostrar que
en general promueven el cumplimiento de las prácticas de atención y que por lo tanto son útiles
en el proceso de mejoría continua de la calidad.
Por lo anterior, y como parte de la política actual de mejoría continua de la calidad, el Ministerio
de Salud, desarrolló un Programa de Evaluación externa de la Calidad de la Atención
Hospitalaria (PECAH) que contempla los aspectos más relevantes en este nivel de atención. El
modelo fue elaborado con participación amplia de todos los grupos involucrados tanto del
sector público como del sector privado y aprobado por las autoridades correspondientes a nivel
central y local. En la elaboración de este nuevo programa se analizaron los antecedentes sobre
procesos de evaluación tanto a nivel nacional como internacional, considerando sus ventajas
y desventajas.
PECAH constituye un proceso externo y periódico de evaluación de la calidad en hospitales
que compara los procesos que allí se desarrollan con un patrón preestablecido (estándar). Los
estándares son declaraciones explícitas formales que establecen el nivel de calidad óptimo
acorde con el medio en que se desarrolla la actividad y el conocimiento científico en la materia.
El propósito de este programa, es evaluar en forma objetiva y con criterios uniformes, la calidad
de la atención hospitalaria en el país focalizándose en la seguridad del paciente y prestadores.
2
El presente documento contiene los estándares por los cuales serán evaluados los hospitales
públicos con sus respectivos componentes, características y elementos medibles. Por otra
parte, se establece la normativa por la cual serán evaluados estos hospitales, las
características del proceso y sus resultados.
Se espera que este nuevo sistema de evaluación de hospitales sea un elemento más para
garantizar la calidad de la atención a usuarios internos y externos de establecimientos
hospitalarios del país, y que su utilización tenga impacto en mejorar las prácticas de atención.
Asimismo, el documento puede constituir una guía para el manejo de las instituciones y el
conocimiento de funciones relevantes en términos de calidad que pueden constituir la base
para planificar y elaborar programas de intervención.
MINISTERIO DE SALUD
3
Normativa del Programa de Evaluación de la Calidad Hospitalaria (PECAH):
El programa de evaluación aprobado para ser aplicado en los establecimientos hospitalarios
del país, se regirá por la siguiente normativa:
1. El proceso es obligatorio para hospitales públicos del país que cumplan con los criterios de
elegibilidad mencionados en el presente documento
2. La responsabilidad del proceso es del Ministerio de Salud.
3. Los evaluadores son profesionales seleccionados y capacitados para el proceso por el
Ministerio de Salud.
4. El costo del proceso es asumido por el Ministerio de Salud y no irroga ningún gasto para
las instituciones a ser evaluadas
5. Los resultados de la evaluación formal son públicos y pueden acceder a ellos cualquier
persona natural o institución que esté interesada en conocerlos. Serán por otra parte
publicados en Órganos oficiales del Ministerio de salud.
Consideraciones generales sobre estándares, características y elementos medibles
Los estándares expresan la situación óptima esperable de una función de la institución para el
nivel de desarrollo del país. Su incorporación a este proceso de evaluación se determina por
consensos basados en la información científica disponible, las normas vigentes sobre la
materia y la opinión de especialistas. Los estándares incorporados representan aspectos
relevantes en la perspectiva de lo esencial para obtener una visión del nivel de calidad de la
institución. No constituyen un análisis detallado de todos los procesos ni atenciones.
Existen estándares de estructura, proceso y resultados. El proceso de evaluación privilegia los
estándares de proceso y resultado por sobre los de estructura, por dos razones. La primera es
que la estructura requerida para el desarrollo de los procesos debe ser certificada por la
Autorización Sanitaria previo a la aplicación de este nuevo programa y la segunda es que aún
cuando la estructura debe cumplir con requisitos básicos mínimos para poder realizar los
procesos, el contar con ésta, por si sola no garantiza sus resultados ni si las prácticas se
realizan en forma adecuada.
Con el fin de evaluar los estándares, se han determinado para cada uno de ellos componentes
y características. Los componentes y características se definen como grupos identificables de
actividades que contribuyen en forma esencial a cumplir con la definición del estándar. Las
características constituyen un conjunto no necesariamente homogéneo en el interior del
estándar y por lo tanto al definir los “puntajes” o los resultados de la evaluación, pueden tener
distinto grado de importancia (“peso”) en la calificación. Posteriormente cada característica es
descrita por interpretaciones o elementos medibles, que corresponden a descripciones
comprobables de componentes específicos que se requieren para cumplirlas.
Consideraciones sobre el proceso de evaluación
Se espera que las instituciones evaluadas cumplan en forma óptima los estándares propuestos
y en el caso de presentar déficit, estos hallazgos sean motivo de preocupación de toda la
organización para alcanzar los niveles exigidos. El nivel de cumplimiento se evidencia
objetivamente durante la visita en terreno mediante la documentación u observación directa de
los componentes establecidos en los elementos medibles, evaluando su existencia actual y su
permanencia en el tiempo
En el caso del presente modelo, los estándares representan funciones que en gran parte son
transversales en la institución. Los evaluadores en visita a los servicios y unidades por medio
de entrevistas, revisión de documentos y observación directa contribuirán en su conjunto a
establecer el cumplimiento del estándar. Esta visión permite obtener una visión sistémica de la
calidad de la atención en la institución evaluada.
4
Los niveles de cumplimiento tradicionalmente se han definido definidos como:
Optimo:
Significativo:
Parcial:
Mínimo:
Incumplimiento
Hay un cumplimiento consistente de todos los aspectos o
características más importantes del estándar.
Se cumple con la mayoría de los aspectos o características más
relevantes del estándar.
Se cumple con algunos de los aspectos o características más
relevantes del estándar y no se cumple con otros.
Se cumple con algunos de los aspectos o características menores del
estándar.
No hay evidencia de cumplimiento.
El nivel de cumplimiento óptimo de los estándares se obtiene cuando los procesos se realizan
abarcando la totalidad de las etapas del círculo de calidad. Lo anterior quiere decir que es
posible documentar impacto en sus acciones o mantener indicadores dentro de los límites
esperados de acuerdo con la realidad nacional. Los incumplimientos observados dan lugar a
recomendaciones, las cuales tienen distinto grado de importancia relacionado con lo crítico del
hallazgo en términos de riesgos para el usuario.
Los hospitales evaluados pueden resultar en distintos niveles de cumplimiento. El grado de
cumplimiento se obtiene del conjunto de estándares evaluados, los que conforman un puntaje
total a lo que se agrega el tipo de recomendaciones efectuadas.
El cumplimiento óptimo se define como:
La estructura de la organización está presente o la función se realiza
La estructura o función es apropiada y efectiva para sus propósitos
La estructura ha existido o la función se ha realizado en forma efectiva por un
de tiempo determinado.
período
La evaluación de hospitales contempla el cumplimiento de ocho estándares principales, donde
están representadas funciones relevantes asociadas a seguridad de los pacientes y personal,
efectividad de las intervenciones y gestión de la actividad clínica al interior de un
establecimiento hospitalario. Estos determinan los aspectos específicos que deben cumplirse y
que son analizados en profundidad. Los ocho estándares principales son:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Los Derechos de los Pacientes
Los Mecanismos de Coordinación con la Red
La Gestión Directiva.
La Función Clínica
La Función de los Servicios de Apoyo
La Gestión de Recursos Humanos
La Seguridad en Planta Física y Equipamiento
Las Infecciones Intrahospitalarias
.
Cada uno de los ESTANDARES debe cumplir con ciertos COMPONENTES, y
CARACTERÍSTICAS requeridas, las cuales deben ser comprobables por medio de la
observación de componentes específicos, denominados elementos medibles.
La determinación del nivel de cumplimiento, se basa en la demostración de estos
elementos durante el proceso por medio de documentos válidos que hagan evidente que los
aspectos que se evalúan se han producido o están presentes. No se aceptan como evidencias
las descripciones verbales, declaraciones de cumplimiento u otros fundamentos no
comprobables.
5
Asignación de puntaje
Se utilizará una escala de puntaje nominal de cinco categorías de cumplimiento
porcentaje
interpretación
criterio
sobre 90%
óptimo
el hospital cumple en forma consistente con todos
los aspectos o características requeridas más
relevantes del estándar
sobre 75 % y significativo
hasta 90%
el hospital cumple con la mayoría de los aspectos
o características requeridas más relevantes del
estándar
sobre 55% y parcial
hasta 75%
el hospital cumple con algunos de los aspectos o
características requeridas más relevantes del
estándar y no cumple con otras
sobre 40% y mínimo
hasta 55%
el hospital cumple sólo con algunos aspectos o
características menores del estándar
40% o menos
el hospital
cumplimiento
requeridas.
incumplimiento
no
del
demuestra evidencias de
estándar o características
Criterios para la asignación de puntaje
El criterio para considerar que se cumple una característica requiere de un análisis
complejo que considera diferentes aspectos propios de cada caso. En términos generales, en
este tipo de evaluación se considera que hay cumplimiento si la característica existe en número
adecuado el día de la evaluación (concurrente cuantitativa), si ha existido en número adecuado
durante cierto tiempo que generalmente está definido en el enunciado de la característica
(concurrente retrospectiva). Además requiere cumplir con ciertos requisitos técnicos que
indiquen que son apropiados para sus objetivos (concurrente cualitativa) y que hayan
mantenido la calidad durante cierto tiempo definido (retrospectiva cualitativa). Todos estos
elementos en conjunto determinan el nivel de cumplimiento de la característica.
En las siguientes dos tablas se resumen las consideraciones para evaluar el grado de
cumplimiento de cada componente.
Resumen de criterios para la asignación de puntaje
CONCURRENTE
RETROSPECTIVA
CUANTITATIVA
Requiere
contar
la
presencia/ausencia
de
componentes concretos en el
momento de la evaluación (*)
Requiere
contar
con
la
permanencia
de
un
componente concreto por un
período de tiempo especificado
que pueda documentarse
CUALITATIVA
Requiere el juicio profesional
sobre lo adecuado de un
componente concreto existente
Requiere el juicio profesional
sobre lo adecuado de un
componente concreto por un
período de tiempo especificado
(*) Estos componentes pueden ser un comité, norma, plan, programa, insumos, profesional,
instalación, etc., requeridas por el ESTÁNDAR.
6
Asignación de puntaje de acuerdo al cumplimiento
PUNTAJE
CUANTITATIVO
CONCURRENTE
(a)
4
(Optimo)
Sobre 90% de los
componentes se
encuentran
presentes
3
(Significativo)
Entre 90% y 76%
de
los
componentes
están presentes
2
(Parcial)
Entre 75% y 56%
de
los
componentes se
encuentran
presentes
1
(Mínimo)
Entre 55% y 41%
de
los
componentes se
encuentran
presentes
0
40% o menos de
(Incumplimiento) los componentes
se
encuentran
presentes
CUANTITATIVO
RETROSPECTIV
O
(b)
Sobre 90% de los
componentes se
han
encontrado
presentes por un
período definido,
en
general
3
años.
Entre 90% y 76%
de
los
componentes se
han
encontrado
presentes por un
período definido,
en
general
3
años.
Entre 70% y 56%
de
los
componentes se
han
encontrado
presentes por un
período definido,
en
general
3
años.
Entre 55% y 41%
de
los
componentes se
han
encontrado
presentes por un
período definido,
en
general
3
años.
40% o menos de
los componentes
se
han
encontrado
presentes por un
período definido,
en
general
3
años.
CUALITATIVO
CONCURRENTE
(c)
Todo el estándar
se cumple con
muy
pocas
o
menores
excepciones
Se cumplen todos
los
requisitos
principales y se
omiten aspectos
mínimos.
CUALITATIVO
RETROSPECTIV
O
(d)
Se ha cumplido
todo el estándar
sobre 90% del
tiempo requerido,
en
general
3
años, en forma
óptima.
Se cumple sobre
75% del tiempo
requerido,
en
general 3 años,
en forma óptima.
Cumple
marginalmente
algunos requisitos
o cumple solo
algunos
importantes
y
omite otros
Se cumple sobre
55% del tiempo
requerido,
en
general 3 años,
en forma óptima.
Cumple aspectos
menores pero no
cumple con los
propósitos
principales.
Se cumplen sobre
40% del tiempo
requerido,
en
general 3 años,
en forma óptima.
No hay evidencia
de acciones para
cumplir
el
propósito
del
estándar
Se cumple 40% o
menos del tiempo
requerido,
en
general 3 años,
en forma óptima.
(a) En el momento de la evaluación ¿que porcentaje de los componentes se encontraban
presentes?
(b) En el tiempo estipulado ¿qué porcentaje de los componentes estuvieron presentes?
(c) En el momento de la evaluación, ¿cuán adecuadamente se cumplen los componentes del
ESTÁNDAR?
(d) En el tiempo estipulado, ¿cuán adecuadamente los componentes han cumplido con las
intenciones del ESTANDAR?
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Reglas de asignación de puntaje
Estas reglas de asignación de puntaje, se han elaborado con el fin de uniformar los
criterios para la evaluación. No pueden considerar todas las posibles situaciones a las que se
verá enfrentado el evaluador durante el proceso, pero expresan claramente las intenciones que
deben primar en la toma de decisiones.
Estas reglas no pretenden sobrepasar el juicio cualitativo del evaluador. Su propósito
es sólo dar elementos comunes que permitan mantener la consistencia de la información de la
evaluación. El juicio cualitativo del evaluador quedará documentado en sus comentarios
obligatorios y opcionales.
Con el fin de determinar el puntaje de una característica, el evaluador deberá calcular
el porcentaje de cumplimiento, estableciendo en cada casilla si se cumple el elemento
requerido de acuerdo a como están descritos en los elementos medibles.
Agregación de puntajes:
CARACTERÍSTICA:
Para cada una de ellas existe un máximo de 10 requisitos a cumplir en
el proceso de monitoreo y evaluación; estos deben estar presente en los verificadores
asignados para cada una de las características. La relación entre la sumatoria de los requisitos
cumplidos y el total de requisitos a cumplir, para los verificadores incorporados en las
diferentes características a evaluar, nos entrega el porcentaje de cumplimiento para cada
característica.
COMPONENTE:
Está conformado por un número variable de características las que, a
partir de la relación entre el puntaje obtenido y el máximo a lograr, definen un porcentaje de
cumplimiento para cada componente.
ESTÁNDAR:
La relación entre la sumatoria del puntaje obtenido en cada
componente y el máximo puntaje considerado a lograr, permite obtener el porcentaje de
cumplimiento para cada estándar.
Ejemplo:
ESTÁNDAR LIDERAZGO, posee un componente denominado
Organización (LD 1), el que es evaluado en dos características: Proceso de planificación (LD
1.1) y Documentación Oficial (LD 1.2).
El cumplimiento de cada una de estas características es comprobado a
través de verificadores, que en este caso para el Proceso de planificación son:
a)Metas de calidad técnica y
b)Metas de seguridad del establecimiento y de la atención; y para la
Documentación oficial son:
a) Normas administrativas y
b) Normas técnicas.
A su vez a cada verificador se le exige el cumplimiento de 10
requisitos que son los mismos para los distintos verificadores en las diferentes características a
evaluar, independiente del componente o estándar que se trate, y que constituyen la piedra
angular en todas las actividades de medición efectiva de la calidad.
El cumplimiento de cada verificador en sus 10 requisitos se evalúa en
forma concurrente y retrospectiva, es decir se debe confirmar la presencia de actividades
8
exigidas a cada verificador en el momento y hasta en los dos años previos. Esto configura una
plantilla a llenar con la siguiente estructura:
ESTANDAR LIDERAZGO
COMPONENTE LD
1
ORGANIZACIÓN
Característica LD 1.1
Proceso de planificación
VERIFICADORES
REQUISITOS
establecimiento y de la atención
Asignación de responsabilidad
Normativas,guías,protocolos conocidos
Indicadores definidos
Umbral de cumplimiento
Sistema de registro de información
Evaluación de cumplimiento
Planes de acción definidos
Evaluación de las acciones
Documentación resultado de acciones
Documentación de mejoría
Puntaje verificador (obtenido/máximo)
Metas de Calidad Técnica
Metas de Seguridad del
3
2
1
3
2
1
10 / 10
10/10
7/7
6/10
10/10
10/10
Puntaje obtenido
máximo
53
57
93%
Cada uno de los verificadores debe tener cumplidos como máximo 10 requisitos en
cada uno de los tres años a evaluar, pero si el establecimiento ha cumplido actividades que
dan cuenta de los primeros seis requisitos y estas muestran que el verificador ( por ej. Metas
de calidad técnica) está dentro del umbral de cumplimiento exigido no requiere de implementar
otros planes de acción, por lo tanto el máximo de requisitos a cumplir serían solo siete. Si, por
el contrario, se documenta el haber llegado a realizar evaluación del cumplimiento de
indicadores definidos (para metas de seguridad del establecimiento y de la atención), pero no
se definieron planes de acción y por ende no se puede documentar mejoría, solo cumplió con 6
de los 10 requisitos necesarios.
9
Resultados del proceso de evaluación
Al finalizar el proceso de evaluación el hospital recibirá un informe con todos los
comentarios realizados por los evaluadores que serán analizados por una Comisión de
evaluación de la calidad de atención hospitalaria en el Ministerio de Salud. Esta comisión será
responsable de hacer recomendaciones especiales para algunos de los comentarios de los
evaluadores y tomará una decisión sobre el nivel de cumplimiento del hospital.
Para el resultado final del proceso se analiza el puntaje de los estándares y características, además el número y tipo de recomendaciones. Los resultados del Programa de
Evaluación de la Calidad de la Atención Hospitalaria (PECAH) pueden ser clasificados en
alguna de las siguientes categorías mutuamente excluyentes:
CUMPLIMIENTO DESTACADO. Se cumplen los siguientes requisitos:
 Puntaje final de la matriz (porcentaje final de cumplimiento) es igual o mayor de 85%.

Todos los estándares están en cumplimiento significativo u óptimo (porcentaje de
cumplimiento de sobre 75%)
Se interpreta como que el establecimiento puede asegurar que los esfuerzos en materias de
calidad resultan efectivos para evidenciar mejoría de estos programas en forma permanente e
incorporando todas las principales áreas del establecimiento. En estas circunstancias, el
hospital sólo debe cumplir con los procedimientos a seguir de acuerdo a las recomendaciones
recibidas, le será remitida un carta de reconocimiento y será evaluado nuevamente en tres
años.
CUMPLIMIENTO SATISFACTORIO. Se da alguna de las siguientes situaciones:
 Puntaje final de la matriz (porcentaje final de cumplimiento del total de actividades
evaluadas) es igual o mayor a 60%.

Ningún componente ni característica presenta un porcentaje de cumplimiento menor al
40%
Se interpreta como que el establecimiento puede asegurar que los esfuerzos en materias de
calidad resultan efectivos para evidenciar mejoría de estos programas, pero no se han
realizado en forma permanente y regular en los últimos tres años, ni de manera íntegra en
todas la áreas a evaluar al interior del establecimiento. En esas circunstancias, el hospital debe
cumplir con los procedimientos a seguir de acuerdo a las recomendaciones y será evaluado en
tres años más.
CUMPLIMIENTO CONDICIONAL. Se da alguna de las siguientes situaciones:
 Puntaje final de la matriz (porcentaje final de cumplimiento) es superior al 40%.

Presenta algún componente o característica en nivel de incumplimiento inferior al 40%.
Se interpreta como que el establecimiento puede demostrar que se están realizando esfuerzos
en materias de calidad y que algunos de los programas es posible evidenciar mejoría. Sin
embargo existen áreas no abordadas o en que no es posible comprobar cumplimiento del
componente estructural mínimo. En esas circunstancias, el hospital deberá cumplir con los
procedimientos a seguir de acuerdo a las recomendaciones y será sometido al proceso de
evaluación en forma total en dos años.
INCUMPLIMIENTO. Se da la siguientes situación:
 Puntaje final de la matriz es igual o inferior al 40% de cumplimiento.
Se interpreta como que el establecimiento no puede demostrar que se cumplen más que
marginalmente actividades comprometidas en los distintos programas de calidad en la atención
hospitalaria, existiendo en forma notoria ausencia en la mayoría de los estándares de
componentes estructurales mínimos que permitan el desarrollo de estas actividades.
10
Apelación a los resultados del proceso:
Los hospitales pueden apelar a los resultados del proceso de evaluación por escrito. Lo
anterior condicionará un análisis y revisión de la situación y una posible reevaluación. La
apelación deberá ser enviada dentro de 15 días de recibido el informe del proceso.
Informe final:
Al finalizar cada proceso, se enviará un informe con carácter de RESERVADO al
Servicio de Salud y al Hospital dentro de 60 días de realizado. El informe tendrá los siguientes
componentes: Hoja Resumen, puntaje y estado de cumplimiento de todos los ESTANDARES.
Comentarios y recomendaciones de todos los ESTANDARES con cumplimiento inferior a
óptimo y comentarios incidentales en cualquier ESTANDAR sin considerar su puntaje.
Evaluación local:
Los hospitales deben evaluar el proceso de evaluación a través de una encuesta que
será entregada por el equipo evaluador a continuación de la Reunión Sumatoria.
Elegibilidad
Son elegibles para ser evaluados por el programa PECAH todas los hospitales públicos
reconocidos por el Ministerio de Salud, que cuenten con internación de pacientes por períodos
mayores de 24 horas y que cumplan con los siguientes requisitos:
1. Tener al menos 40 camas hospitalarias para admisión de pacientes por mas de 24 horas.
Se entiende por "cama hospitalaria" a la unidad para la internación de pacientes que
garantiza una atención básica de diagnóstico y tratamiento.
2. Tener un cuerpo clínico organizado, con evidencias de admisiones y asistencia por
médicos
3. Tener servicios de enfermería y de atención directa al paciente por 24 horas diarias.
4. Tener al menos cuatro servicios básicos: pediatría, obstetricia, cirugía, medicina interna. Se
exceptúan de este requisito las instituciones de especialidades y aquellos hospitales base
que no cuentan con servicios pediátricos por contar con hospitales de esa especialidad
regionales. Los servicios clínicos deben tener al menos 16 camas cada uno.
5. Proveer servicios de laboratorio clínico y radiología por 24 horas los 365 días del año.
6. Contar con registros médicos organizados para la observación y seguimiento de cada
paciente hospitalizado.
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Instauración del proceso de evaluación
El Programa PECAH tendrá una instauración progresiva en los hospitales que se desarrollará
de la siguiente forma:
Año
2003
2004
2005
2006
Nivel central
Publicación de los estándares
definitivos y difusión a todos los
hospitales del país
Selección y capacitación de
evaluadores
Hospitales
Difusión interna del
documento
Designación de los
profesionales a nivel local
responsables de la
coordinación de actividades
para la evaluación
(Comisión de Evaluación)
Capacitación y asesoría al nivel Autoevaluación:
local al nivel local sobre el
Los hospitales deberán
proceso
autoevaluarse con el manual
de estándares e iniciar
Evaluaciones formativas
estrategias para corregir
situaciones falentes
detectadas durante el proceso
Evaluaciones formativas
Inicio del proceso formal
La primera evaluación de este programa en todos los hospitales será siempre un proceso
formativo.
Proceso en terreno
El proceso de evaluación en terreno tiene una duración de dos a cuatro días y es realizado por
dos a tres evaluadores dependiendo del tamaño y complejidad del hospital. Las etapas del
proceso en terreno son:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Reunión inicial con el Director del Hospital
Reunión con responsables de programas de calidad.
Visitas a servicios clínicos.
Visitas a servicios de apoyo
Reunión sumatoria
Reunión final con el Director del Hospital.
El Manual de Evaluación de Hospitales del Programa PECAH es difundido a todo el país y,
durante el proceso los evaluadores se abocan exclusivamente a él, por lo que todos los
hospitales conocen con anticipación los aspectos que serán evaluados.
12
Créditos
Este documento fue revisado en todos sus aspectos por representantes de hospitales públicos
y privados de todos los Servicios de Salud del país. Los estándares fueron elaborados por
profesionales del Departamento de Calidad de Prestadores del Ministerio de Salud en conjunto
con una comisión de expertos.
Profesionales del Departamento de Calidad del Ministerio de Salud
Dr. Fernando Otaíza O’Ryan
Enf. Pola Brenner Friedmann
Dr. Mario Valenzuela Salcedo
Dr. Ricardo Bustamante Risco
Enf. Mónica Pohlenz Acuña
Jefe Departamento
Encargada del Programa PECAH y el
Programa
Nacional
de
Infecciones
Intrahospitalarias (IIH)
Jefe Departamento de Atención Primaria
Servicio de Salud Valparaíso San Antonio y
Consultor en Materias de Calidad en Minsal
Profesional Departamento de Calidad de
Prestadores.
Profesional Departamento de Calidad de
Prestadores
Comisión de expertos (en orden alfabético)
Dr. Carlos Altamirano
Dra. May Chomalí
Dr. Alberto Dougnac
Dra. Liliana Escobar
Enf. Nancy Nadeau
Ing. Rubén Rivas
Dr. Vito Sciaraffia
Dr. Marcos Sepúlveda
Enf. Irene Vicente
Director Hospital del Salvador
Subdirector Médico Clínica Las Condes
Director Hospital Clínico Universidad Católica
de Chile
Integramédica
Gerente de Desarrollo Clínicas Avansalud
Gerente de Operaciones Hospital Clínico
Universidad de Chile
Facultad
de
Ciencias
Económicas
y
Administrativas Universidad de Chile
Subdirector Médico Hospital San Juan de Dios
Programa de Calidad Hospital Clínico de la
Universidad Católica de Chile
A todos estos profesionales, el Ministerio de Salud agradece su apoyo y desinteresada
contribución.
13
Programa de Evaluación de la Calidad Hospitalaria
( PECAH )
Estándares de Evaluación
14
ESTANDAR LIDERAZGO ( LD )
El establecimiento cuenta con un liderazgo que promueve la mejoría continua de la calidad de
atención
Objetivos y alcance:
Este estándar tiene como objetivo evaluar la gestión de los niveles directivos superiores e
intermedios en la perspectiva de un liderazgo efectivo en pos de un modelo de calidad que
entregue servicios de salud satisfactorios para sus usuarios.
Significado de cumplimiento del estándar:
El cumplimiento y aprobación de este estándar supone que se han establecido mecanismos de
planificación con metas y objetivos de calidad, que contienen elementos de evaluación de la
gestión a través de indicadores tanto generales como específicos para cada grupo de trabajo.
Se conoce el grado de cumplimiento de estos compromisos a través de un sistema de
monitoreo y se establecen medidas destinadas a superar áreas deficitarias.
Significa además que el establecimiento cuenta con un sistema de archivo eficiente que
permite que los documentos oficiales ( reglamentos, normas, recomendaciones, protocolos,
etc. ), de la institución sean conocidos y se mantengan adecuadamente de tal forma que estén
disponibles para consultas permanentes de los usuarios.
15
Componente LD 1 Organización
La institución orienta su accionar de salud con la obtención de metas y cumplimiento de
compromisos institucionales relativos a la calidad de los servicios que presta, manteniendo un
registro oficial que da cuenta de ello.
Característica LD 1.1 Proceso de planificación
La institución ha definido un ideal de atención a la cual aspira que se traduce en la elaboración
de metas conocidas por todo el personal y sus usuarios
VERIFICADORES
Metas de calidad técnica
Metas de seguridad del establecimiento y de la atención
Característica LD 1.2 Documentación oficial
Los documentos oficiales en los ámbitos técnicos y administrativo se elaboran, mantienen,
difunden y renuevan conforme a un procedimiento establecido.
VERIFICADORES
Normas administrativas
Normas técnicas
16
ESTÁNDAR DERECHO DE LOS PACIENTES ( DP )
La organización reconoce los derechos fundamentales de las personas y los resguarda
durante todo el proceso de atención
Objetivos y alcance
Este estándar tiene como objetivo evaluar la relación de la institución con sus usuarios
externos o clientes en lo relativo a los derechos que los asisten
Significados de cumplimiento del estándar:
El cumplimiento de este estándar implica que todo el personal se identifica adecuadamente
ante el usuario, y los procedimientos principales cuentan con una normativa aplicada de
consentimiento informado.
Está implementado y normado un sistema de recepción de reclamos y se garantiza el
conocimiento por parte de la autoridad competente de la institución y una adecuada respuesta
al usuario por parte de ésta.
Existen los instrumentos necesarios para garantizar la información al paciente y quién lo solicite
en las condiciones que no vulneren la voluntad del usuario y la mantención de su derecho a la
privacidad y confidencialidad de su diagnóstico. Los antecedentes clínicos están contenidos en
registros que permiten al usuario o a otras instancias requerirlos, resguardando los principios
éticos y legales, para su estudio o conocimiento.
Los usuarios internados en el establecimiento tienen cubiertas sus necesidades de compañía
personal y espiritual de acuerdo con las particulares condiciones de tratamiento, respetando
sus deseos personales y manteniendo en resguardo las condiciones de seguridad y trabajo de
la sección donde se encuentre hospitalizado.
La investigación clínica, los procesos terapéuticos u otras circunstancias que puedan ser
motivo de conflicto en el aspecto ético, están resguardados por mecanismos que garantizan su
respeto en todo momento
Aprobar este estándar supone que los instrumentos establecidos para garantizar estos
derechos están presentes, que son evaluados en forma periódica y se realizan acciones
correctivas cuando se detectan anomalías y que estas condiciones se han mantenido en el
tiempo transcurrido desde la evaluación anterior.
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Componente DP 1 Resguardo de los derechos del paciente
La institución ha declarado y posee los mecanismos para garantizar los derechos de los
pacientes en todo momento.
Característica DP 1.1 Identificación del personal
En los servicios clínicos y unidades los usuarios conocen su médico tratante y al personal que
los atiende por medio de una adecuada identificación
VERIFICADORES
Proceso de Identificación del Personal Clínico y Administrativo
Proceso de Designación de médico tratante
Característica DP 1.2 Derecho a ser atendido en las insatisfacciones
Se garantiza al usuario que sus reclamos serán recibidos por la autoridad competente,
estudiados y resueltos, recibiendo en un plazo establecido una respuesta responsable.
VERIFICADORES
Gestión de reclamos
Proceso de identificación de insatisfacciones
Característica DP 1. 3 Derecho a la información
El paciente, quien él autorice o tenga el derecho legal, tiene acceso en todo momento a los
antecedentes clínicos, los cuales mantienen su carácter reservado.
VERIFICADORES
Información clínica
Información administrativa
Consentimiento informado
Información al alta
Característica DP 1.4 Derecho a visitas y compañía
El establecimiento provee las condiciones para que el usuario internado en él, tenga la
compañía y apoyo necesario de las personas significativas que él decida.
VERIFICADORES
Visitas generales
Sistema de visitas especiales
Apoyo espiritual
Característica DP 1.5 Resguardo de la dignidad de la persona
La institución resguarda los derechos del paciente en circunstancias en que hay pérdida de la
libertad para decidir.
VERIFICADORES
Atención alterados de conciencia
Atención menores de edad
Atención de discapacitados mentales
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Componente DP 2 Resguardo de los principios éticos
La institución garantiza el cumplimiento de los principios éticos básicos a través de una
organización que regula, vigila e interviene en el cumplimiento de éstos, desde la perspectiva
ética.
Característica DP 2.1 Investigación
Las actividades de investigación, se realizan dentro del marco de los principios éticos básicos
pertinentes.
VERIFICADORES
Ensayos clínicos
Revisión de fichas clínicas
Característica DP 2.2 Docencia
Las actividades de docencia, se realizan dentro del marco de los principios éticos básicos
pertinentes.
VERIFICADORES
Regulación docencia pregrado
Regulación docencia post grado
Característica DP 2.3 Donación y trasplante de órganos y tejidos
Las actividades destinadas a la obtención de órganos y tejidos para trasplante, se realizan
dentro del marco de los principios éticos básicos pertinentes.
VERIFICADORES
Muerte cerebral
Consentimiento de donación de órganos
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ESTÁNDAR FUNCIÓN CLÍNICA ( FC )
La organización provee las condiciones apropiadas para la entrega de acciones de salud a los
pacientes, asegurando la oportunidad y la calidad de éstas, a través de procesos basados en la
evidencia científica y la mejoría continua.
Objetivos y alcance
Este estándar tiene como objetivo evaluar la gestión de los niveles de atención directa de los
pacientes, promoviendo que las decisiones clínicas se tomen de acuerdo a las mejor
información científica y recursos disponibles, a las necesidades de cada paciente y
disminuyendo la variabilidad innecesaria o no justificada en las decisiones y acciones
destinadas a recuperar la salud del usuario..
Significado de cumplimiento del estándar
El cumplimiento y aprobación de este estándar supone que se han establecido mecanismos de
evaluación y mejoría de la gestión clínica, con mecanismos para protocolizar la atención,
cuando esto sea posible, con la mejor información científica disponible y de acuerdo a los
recursos nacionales y locales. Que existen mediciones de los niveles de calidad de la atención
que forman parte de un proceso de mejoría continua destinada a superar los déficit de atención
encontrados.
El establecimiento puede documentar en forma concurrente y retrospectiva que cuenta con
registros clínicos confiables y que las principales acciones clínicas del establecimiento se
encuentran monitorizadas, de acuerdo con su frecuencia, complejidad o riesgo.
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Componente FC. 1 Planificación de la Atención
El establecimiento se ha organizado para garantizar el diagnóstico y tratamiento de pacientes
de acuerdo a sus necesidades
Característica FC. 1.1 Registros Clínicos
Los registros clínicos permiten conocer el diagnóstico, evolución y tratamiento de todos los
pacientes y evaluar adecuadamente las acciones efectuadas.
VERIFICADORES
Ingreso
Epicrisis
Registro de evolución clínica
Protocolos operatorios
Característica FC. 1.2 Protocolos y Guías Clínicas
El desarrollo de guías clínicas, procedimientos y protocolos para los principales sindromes
clínicos, condiciones y enfermedades se realiza con el concurso de los profesionales
involucrados efectuando un análisis de la mejor evidencia científica y considerando los medios
disponibles.
VERIFICADORES
Elaboración y mantención guías y protocolos de patologías médicas
Elaboración y mantención guías y protocolos de patologías obstétricas
Elaboración y mantención guías y protocolos de patologías quirúrgica
Componente FC. 2 Proceso de Atención
El establecimiento se ha organizado para garantizar el diagnóstico y tratamiento de pacientes
de acuerdo a sus necesidades
Característica FC. 2.1 Diagnóstico
El diagnóstico de enfermedades e indicaciones de exámenes se realiza de acuerdo a
protocolos y guías clínicas evaluadas periódicamente.
VERIFICADORES
Ingresos de UCI
Cirugías de urgencia
Ingresos de urgencia
Característica FC. 2.2 Indicaciones Quirúrgicas y Procedimientos invasivos
Las indicaciones quirúrgicas y de procedimientos invasivos del área quirúrgica se realizan de
acuerdo a protocolos y guías clínicas evaluados periódicamente.
VERIFICADORES
Cesárea
Cirugía ambulatoria
Colecistectomía
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Característica FC. 2.3 Patologías Médicas
La atención de patologías médicas se realizan de acuerdo a protocolos y guías clínicas
evaluados periódicamente.
VERIFICADORES
Cáncer Infantil
Infarto al miocardio
Neumonia comunitaria del niño
Accidente vascular encefálico
Insuficiencia renal crónica
Característica FC. 2.4 Atención de Enfermería
La atención de enfermería se realiza de acuerdo a protocolos y normas, evaluadas
periódicamente
VERIFICADORES
Inserción y mantención de catéteres
Administración de medicamentos
Contención de pacientes
Prevención de escaras
Característica FC. 2.5 Anestesia
Las actividades anestésicas se realizan de acuerdo a protocolos y guías clínicas evaluados
periódicamente.
VERIFICADORES
Visita pre anestésica
Anestesia regional
Anestesia general
Componente FC. 3 Aspectos Especiales de la Atención
El establecimiento garantiza el tratamiento de pacientes de acuerdo a sus necesidades
controlando los riesgos inherentes a las prácticas clínicas
Característica FC. 3.1 Medicina Tranfusional
Las indicaciones de terapia tranfusional se realizan de acuerdo a protocolos y guías clínicas
evaluados periódicamente.
VERIFICADORES
Sangre total
Glóbulos rojos
Plaquetas
Plasma
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Característica FC. 3.2 Apoyo Nutricional
El apoyo nutricional se realiza de acuerdo a protocolos y guías clínicas evaluados
periódicamente.
VERIFICADORES
Nutrición parenteral en adultos
Nutrición parenteral en prematuros
Nutrición enteral
Característica FC. 3.3 Indicación de Medicamentos
Las indicación de medicamentos se realizan de acuerdo a protocolos y guías clínicas
evaluados periódicamente. Indicadores:
VERIFICADORES
Antibioprofilaxis
Antibióticos de uso restringido
Anticoagulantes
Hipoglicemiantes
Característica FC. 3.4 Efectos Adversos
Se monitorizan los principales efectos adversos de la atención de salud y se realizan
intervenciones para prevenirlos.
VERIFICADORES
Medicamentos
Procedimientos invasivos
Prótesis e implantes
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ESTÁNDAR SERVICIOS Y UNIDADES DE APOYO ( AP )
El apoyo diagnóstico, logístico y terapéutico de la organización garantiza buena calidad de los
resultados, oportunidad de la información a las personas que deben tomar decisiones clínicas y la
seguridad de los procedimientos.
Objetivo y alcance
Este estándar tiene como objetivo evaluar si las unidades de apoyo contribuyen en forma
apropiada, oportuna y segura a la atención del paciente.
Significado del cumplimiento del estándar
El cumplimiento y aprobación de este estándar supone que todas las funciones de apoyo
cumplen con tres aspectos fundamentales:
1. Están definidos sus procesos críticos y estos son supervisados en forma programada con
el objeto de garantizar la calidad de sus productos.
2. La unidad ha desarrollado los indicadores y estándares de calidad relacionados con la
oportuna entrega de sus productos en relación a las necesidades de los pacientes que se
evalúan periódicamente.
3.
La seguridad que otorga en sus procesos a los pacientes, cuando ellos significan riesgos
de complicaciones o reacciones adversas, están definidos y existe un proceso de vigilancia
activa sobre ellos que se evalúa periódicamente.
24
Componente AP 1 Apoyo diagnóstico
La función de diagnóstico de las unidades de apoyo se realiza de modo de proporcionar
resultados precisos en forma oportuna.
Característica AP 1.1 Calidad del proceso
La calidad de los resultados de los exámenes
equipos y control de calidad de procedimientos.
se garantiza por medio de calibración de
VERIFICADORES
Gases arteriales
Glicemia
Electrolitos plasmáticos
Hemocultivos
Biopsia rápida
Radiografía de tórax
Característica AP 1.2 Oportunidad del procedimiento
Los resultados de los exámenes se entregan oportunamente a los profesionales de la atención
clínica.
VERIFICADORES
Entrega de exámenes de urgencia
Informe de resultados críticos
Exámenes intraoperatorios
Entrega de exámenes en unidades críticas
Característica AP 1.3 Seguridad del proceso
Los procedimientos que conllevan riesgo para los pacientes se realizan en condiciones
seguras.
VERIFICADORES
Exámenes con uso de medio de contraste
Exámenes endoscópicos
Componente AP 2 Función de abastecimiento de insumos y medicamentos
La función de abastecimiento de insumos y medicamentos de uso clínico se realiza de modo
que los productos y servicios requeridos se otorgan en forma suficiente y oportuna.
Característica AP 2.1 Proceso de adquisición
Los insumos o medicamentos que se requieren son de la calidad establecida por la institución y
está definida por un análisis técnico de las opciones
VERIFICADORES
Proceso de elección de insumos médicos
Proceso de incorporación de medicamentos
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Característica AP 2.2 Procesos de producción
La calidad de los insumos y medicamentos que se producen dentro del establecimiento se
garantiza por medio del control de los procedimientos de producción
VERIFICADORES
Nutrición parenteral
Esterilización
Fórmulas lácteas
Hemoderivados
ESTÁNDAR GESTIÓN DE PERSONAL ( GP )
La organización, garantiza la calidad de sus servicios a través de contar con personal
calificado, con capacidad técnica y calidad humana.
Objetivos y alcance
El objetivo de este estándar es evaluar las aptitudes y características del personal para el
desarrollo de sus funciones, su seguridad laboral y las condiciones de trabajo.
Significado de cumplimiento del estándar
El cumplimiento y aprobación de este estándar supone que la organización cuenta con
procedimientos apropiados para la incorporación del personal y certificación de sus
capacidades, como asimismo mecanismos para promover el desarrollo del recurso humano.
Existen programas de capacitación continua donde se incorporan objetivos
perfeccionamiento de acuerdo a las necesidades del desarrollo de la institución..
de
La institución cuenta con un programa de salud del personal que cubre los aspectos de
promoción, prevención, curación y rehabilitación y que se cumple en forma apropiada leyes y
reglamentos destinados a proteger al trabajador.
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Componente GP 1 . Ciclo de vida funcionaria
El establecimiento mantiene durante toda la vida funcionaria procesos destinados a lograr el
mayor compromiso de sus empleados por los principios institucionales
Característica GP 1.1 Proceso de Ingreso
El personal ingresa a la Institución a través de un proceso que permite garantizar que responde
a las exigencias y expectativas establecidas para pertenecer a ella.
VERIFICADORES
Selección
Orientación
Característica GP 1.2 Proceso de mantención
La organización controla y evalúa al personal de acuerdo a las funciones que le han sido
asignadas
VERIFICADOR
Evaluación de desempeño
Componente GP 2 Salud del Personal
El establecimiento se ha organizado o provee acciones y condiciones de trabajo que posibilitan
promocionar estilos de vida saludable a sus funcionarios, prevenir sus riesgos laborales y
resolver sus quiebres de salud.
Característica GP 2.1 Proceso de Promoción
Se promueve la salud de todo el personal durante su permanencia en la institución
VERIFICADORES
Hábito de fumar
Alimentación Saludable
Característica GP 2.2 Proceso de Prevención en Salud
Se realizan actividades específicas de prevención de riesgos laborales de acuerdo al
diagnóstico local y las exigencias de las normativas vigentes.
VERIFICADORES
Inmunización del personal
Exámen de salud
Característica GP 2.3 Proceso de Manejo de Enfermedades
Se realizan actividades específicas de prevención de riesgos laborales de acuerdo al
diagnóstico local y las exigencias de las normativas vigentes.
VERIFICADOR
Manejo de enfermedades infecto contagiosas
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Componente GP 3 Capacitación
El establecimiento cuenta con un proceso de capacitación continua de su personal que le
permite asegurar niveles óptimos de calidad.
Característica GP 3.1 Capacitación Institucional
La capacitación se programa y prioriza de acuerdo a un plan general de la institución
consistente con su misión.
VERIFICADORES
Capacitación Urgencias
Plan Capacitación ley 19.664
Plan Capacitación ley 18.834
.
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ESTANDAR COORDINACION CON LA RED ( CR )
La organización provee los mecanismos para relacionarse en forma eficiente y garantizar la
continuidad de la atención de salud de sus clientes en la red asistencial.
Objetivos y alcance:
Este estándar tiene como objetivo evaluar al establecimiento en el contexto de la red
asistencial a fin de garantizar al usuario una adecuada oportunidad y continuidad de la
atención.
Cubre la derivación oportuna y adecuada a otros centros y la coordinación de la atención
después del egreso, con los niveles de atención ambulatoria que se hacen cargo de éste.
Significado de cumplimiento del estándar:
El cumplimiento y aprobación de este estándar supone que los pacientes que solicitan
hospitalización cumplen procedimientos que permiten gestionar su ingreso de acuerdo a su
diagnóstico y la oferta disponible del establecimiento en plazos acordes con estándares de
referencia que garanticen la oportunidad de esta acción.
Implica también instancias de recepción, priorización y resolución de interconsultas internas o
externas y un proceso de derivación adecuado de patologías que el establecimiento no pueda
resolver
Del mismo modo el cumplimiento de este estándar implica la existencia de procedimientos de
traslado que cumplan condiciones que garantizan el estado del paciente durante y con
posterioridad al traslado.
Se comprueba también con el cumplimiento de este estándar que se cuenta con los
instrumentos de contrarreferencia adecuados y el paciente se entrega al nivel ambulatorio con
una información que le permite asegurar la mejor condición de control y mantención de su
estado de salud.
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Componente CR 1 Acceso a la Atención
El establecimiento se ha organizado y mantiene procesos destinados a garantizar la
oportunidad de diagnóstico y tratamiento a los pacientes de acuerdo a sus necesidades
Característica CR 1.1 Ingreso
El establecimiento ha definido los plazos máximos de internación de las principales patologías
que atiende
VERIFICADOR
Patologías AUGE
Característica CR 1.2 Interconsultas y derivaciones
Existe coordinación interna y con otras instituciones asistenciales que garantizan una respuesta
oportuna garantiza una respuesta oportuna a las necesidades de atención del usuario.
VERIFICADORES
Proceso de derivaciones a otros establecimientos
Proceso de interconsulta interna
Componente CR 2 Continuidad de la Atención
El establecimiento garantiza al usuario una adecuada continuidad en el proceso de atención
Característica CR 2.1 Traslado de pacientes
El traslado de un paciente desde el establecimiento asegura o mantiene la calidad de atención
de éste
VERIFICADOR
Traslado de pacientes graves
Característica CR 2.2 Continuidad de la atención post alta
A su egreso los pacientes cuentan con la información adecuada para mantener su control
clínico en otros niveles de atención e instituciones.
VERIFICADORES
Procedimiento entrega antecedentes clínicos
Resumen de ficha clínica
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ESTÁNDAR SEGURIDAD Y EQUIPAMIENTO ( SE )
El establecimiento se ha organizado para enfrentar catástrofes mitigando sus consecuencia y
cuenta con un equipamiento en condiciones que le permiten garantizar la mantención de
acciones de salud de calidad
Objetivos y alcance:
Este estándar tiene como objetivo evaluar los procesos destinados a resguardar la seguridad
de usuarios internos y externos. Se refiere además a cómo las condiciones de mantención y
reposición de equipamiento permiten contribuir a la calidad de la atención brindada por el
establecimiento
Significado de cumplimiento del estándar:
El cumplimiento y aprobación de este estándar supone que el establecimiento cuenta con una
planificación que le permite enfrentar los riesgos de catástrofes en forma apropiada y que
existe una organización que previene el daño posible de producir por accidentes inherentes a la
actividad del establecimiento.
El aprobar este estándar indica la existencia de procesos normados e implementados
destinados a aminorar riesgos derivados de incendios y catástrofes naturales, que existe un
buen grado de coordinación entre las diferentes instituciones que deben intervenir, que le
permite incorporarse eficientemente a la red regional de emergencia. Su personal posee un
entrenamiento apropiado para enfrentar las posibles emergencias.
Por otra parte, el aprobar este estándar también asegura que el hospital puede documentar
que cuenta con un programa apropiado de mantención preventiva y de reparación de equipos y
planta física que aseguran su disponibilidad de manera regular y continua para los procesos
de atención de pacientes.
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Componente. SE 1 Gestión del Riesgo
El establecimiento está preparado para situaciones de catástrofe y riesgo, pudiendo mitigar sus
efectos y protegiendo a los funcionarios, visitas y pacientes.
Característica SE. 1.1 Plan de Emergencias y catástrofes
El establecimiento posee condiciones que le permiten mitigar el efecto de catástrofes externas
o internas, estando preparado para intervenir coordinadamente con la Red Regional de
Emergencia o independientemente si ello fuera necesario.
VERIFICADORES
Plan de incendios
Plan de terremotos e inundaciones
Característica SE. 1.2 Evaluación y Prevención de Riesgos
El establecimiento cuenta con actividades permanentes destinadas a resguardar la seguridad
de sus funcionarios y usuarios externos a través de un proceso de evaluación y prevención de
los riesgos propios de la actividad clínica aminorando al máximo posible sus efectos.
VERIFICADORES
Accidentes cortopunzantes
Caída
Componente SE 2 Equipamiento Médico e Industrial
El establecimiento cuenta con un programa destinado a disminuir el riesgo de falla en los
equipos médicos e industriales garantizando de este modo la continuidad del proceso de
atención de los pacientes.
Característica SE. 2.1 Selección de Equipamiento
El equipamiento estratégico o que conlleva riesgos es seleccionado con un análisis de
tecnología adecuado a las necesidades de diagnóstico y tratamiento del establecimiento y
niveles de seguridad definidos
VERIFICADORES
Equipos de esterilización
Equipos de imagenología
Característica SE. 2.2 Mantención Preventiva
El equipamiento estratégico o que conlleva riesgos es sometido a mantención preventiva
programada de modo de garantizar la continuidad y seguridad de los procesos en todas las
eventualidades
VERIFICADORES
Equipos de esterilización
Equipos radiológicos
Equipos de radioterapia
Equipos electrógenos
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Característica SE. 2.3 Actividad Reparativa
El equipamiento estratégico o que conlleva riesgos es sometido a reparación cada vez que
presenta fallas de modo de garantizar la recuperación y seguridad de los procesos en todas
las eventualidades.
VERIFICADORES
Equipos de radiología
Respiradores de UCI
Máquinas de anestesia
Componente SE 3 Planta Física
El establecimiento cuenta con un programa destinado a minimizar los riesgos relacionados con
la planta física, garantizando de este modo la continuidad del proceso de atención de los
pacientes.
Característica SE. 3.1 Mantención Preventiva
El edificio e instalaciones son sometidos a mantención preventiva programada de modo de
garantizar la continuidad y seguridad de los procesos en todas las eventualidades
VERIFICADORES
Sistema de ascensores
Pabellones quirúrgicos
Característica SE. 3.2 Modificaciones de la Planta Física
Las modificaciones, incluyendo construcciones, se realizan en condiciones de seguridad y
comodidad para los pacientes, personal y otras personas que la utilizan y se protege el
equipamiento.
VERIFICADORES
Remodelaciones o construcciones del área clínica
Característica SE. 3.3 Reparaciones
La planta física e instalaciones son sometidas a reparación oportunamente evitando ocasionar
pérdidas de la seguridad de éstas.
VERIFICADOR
Proceso de reparación de la planta física
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ESTÁNDAR INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS (IIH)
El establecimiento mantiene actividades efectivas permanentes de prevención y control
de las infecciones intrahospitalarias
Objetivos y alcance:
El objetivo de este estándar es evaluar si el hospital cuenta con condiciones para prevenir y
controlar IIH y puede documentar impacto en la reducción de tasas de IIH.
Significado de cumplimiento del estándar:
El cumplimiento y aprobación de este estándar supone que el hospital cuenta con una
organización local para el control de IIH con tiempo asignado y funciones definidas. Además
cuenta con sistema de vigilancia de IIH con una sensibilidad tal que permite conocer la
situación de IIH. La información epidemiológica es analizada y utilizada en la detección de
problemas y en la toma de decisiones. El establecimiento, puede documentar la existencia de
normativa actualizada en materias de IIH concordante con la norma nacional y que esta
normativa ha sido difundida, se supervisa y se cumple. Deben haberse realizado programas de
intervención para los principales problemas de IIH y existen evidencias de impacto.
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Componente IIH.1. Institucionalización del programa
El establecimiento se encuentra organizado para mantener un programa permanente de
vigilancia, prevención y control de infecciones intrahospitalarias
Característica IIH.1.1. Organización para el control de IIH
Se han establecido las responsabilidades para las actividades de diagnóstico, prevención y
control de las infecciones intrahospitalarias en todas las dependencias del establecimiento
donde existen riesgos., se evalúa y mejora el cumplimiento de las normativas nacionales.
VERIFICADOR
Comité de vigilancia
Característica IIH.1.2. Normativa local
Las principales actividades de atención que conllevan riesgo de infecciones intrahospitalarias
se encuentran normadas y son uniformes para toda la institución de acuerdo a la normativa
nacional vigente sobre la materia, se evalúa y mejora el cumplimiento de las normativas
nacionales.
VERIFICADORES
Normas de prevención de infecciones del torrente sanguíneo
Normas de prevención de infecciones respiratorias bajas
Normas de prevención de infecciones de herida operatoria
Normas de prevención de infecciones del aparato urinario
Normas de prevención de infección endometrial
Característica IIH.1.3. Capacitación del personal
El personal ha sido capacitado en materias de prevención y control de infecciones
intrahospitalarias en la orientación en el momento de su ingreso y con actividades periódicas
de capacitación en servicio posteriormente.
VERIFICADORES
Programa de capacitación de personal de pabellones
Programas de capacitación médica
Programa de capacitación otros profesionales
Programa de capacitación de paramédicos
Componente IIH .2. Diagnóstico epidemiológico
El hospital cuenta con información epidemiológica local apropiada para la toma de decisiones
Característica IIH. 2.1. Sistema de Vigilancia Epidemiológica
El sistema de vigilancia cumple requisitos apropiados con relación a la complejidad del
establecimiento y las normativas nacionales. Se evalúa y adapta su aplicación de acuerdo a los
fines propios del establecimiento..
VERIFICADORES
Sistema de vigilancia en uso
Sistema de vigilancia post alta
Estudio de resistencia antimicrobiana
Estudio de Mortalidad asociada a IIH
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.
Característica IIH 2.2. Programas de Intervención
El diagnóstico epidemiológico de las Infecciones Intrahospitalarias comprende todas las
actividades de riesgo del establecimiento y se traduce en programas de intervención cuya
aplicación y resultados se evalúan permanentemente.
VERIFICADORES
Programas locales de intervención
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