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“ÉTICA EN RADIOTERAPIA”
Dra. Berta Roth
(Directora Área Terapia Radiante y Diagnóstico por Imágenes Inst. de
Oncología Ángel Roffo, Directora Residencia Radioterapia/Radiología,
Directora Curso Superior Radioterapia UBA,
Presidente Asociación Argentina del Cáncer
¿Cuál es el contexto en qué estamos? Pensamos que la población
mundial va aumentar y básicamente lo hará a expensas de Asia, no va
a aumentar en Europa, levemente en EE.UU; pero el incremento de la
población será en los países sub desarrollados.
Cuando analizamos el tema relacionado con el cáncer vemos la incidencia actual y la que vamos a esperar para los años que vienen,
observamos que el cáncer va a aumentar mucho más en los países en
desarrollo, eso nos incluye a nosotros; si hablamos de mortalidad, para
el año 2020 se espera un aumento del 50%.
Si consideramos cuáles son las incidencias y la mortalidad de distintas patologías en los países en desarrollo versus los países desarrollados, vemos que en los países centrales el cáncer de pulmón, el cáncer
de mama, el cáncer de cuello de útero; y la tasa de incidencias en los
países en desarrollo, sigue estando el de pulmón, los gastrointestinales,
el de mama, y el de útero; pero habrá una disparidad muy grande de
cómo se va a enfrentar estos distintos desafíos en cada lugar.
¿Qué es lo qué pasa en nuestro país? Básicamente el cáncer es la
segunda causa de muerte, cercano a un 20%; son alrededor de 50.000
pacientes que fallecen de esta enfermedad. Si se divide por los días del
año, son alrededor de unos 130 pacientes que mueren por día. Fallecen
más hombres que mujeres. La causa más común en el hombre es el
cáncer de pulmón, el de próstata; en la mujer: mama y útero.
Generalmente, nosotros decimos que de 100 pacientes con cáncer,
45 pueden ser curados; de estos, 40 lo hacen con un tratamiento locoregional; 22 por medio de la cirugía; 18 por radioterapia, un 5% lo hace
a base a un tratamiento sistémico con quimioterapia. El tratamiento
del cáncer es un tratamiento multidisciplinario porque intervienen, la
cirugía, la radioterapia y la quimioterapia.
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Es importante llegar al control local de la enfermedad, porque esto
es una condición de la curación; una recaída afecta a calidad de vida y
a su vez la recaída está asociada a la enfermedad metastásica, así que
el éxito de nuestro tratamiento es tratar de llegar sí o sí, al control
local.
La radioterapia es una disciplina central en el manejo del cáncer.
Las oficinas de la OMS, ponen especial énfasis en supervisar el control
de calidad en el tratamiento que impartimos a nuestros pacientes. ¿Cuáles son los componentes de un servicio de radioterapia? Básicamente
son equipos complejos, equipos de braquiterapia, de dosimetría, etc.;
trabajamos asociados con físicos, con técnicos; tienen un rol importante de la protección radiológica, junto con los ingenieros que mantienen
los equipos. Estamos regulados por reglamentos internacionales que
tiene que ver con la seguridad de los equipos. Existe un Ente Regulador que depende del Estado, que controla cuál es la seguridad nuclear
de nuestros equipos y la de la gente que opera en nuestra disciplina.
Cada una de las acciones que se van sucediendo en nuestra modalidad
terapéutica, requieren de un control y un seguimiento, por lo que desde hace tiempo se insiste en que se incorpore en nuestra práctica, programas de garantía de calidad.
Tradicionalmente los procedimientos de control de calidad estuvieron ligados a verificar cómo funciona el equipo, cómo es la dosimetría,
la dosis que debemos aplicar; últimamente se está poniendo atención
en las características de las historia cínicas, el consentimiento informado y demás aspectos que tienen que ver con los programas de control de calidad, que tienden a evitar errores. Los accidentes que tienen
que ver con nuestra profesión son importantes, porque pueden implicar sobre o infradosificación.
¿Qué pasa en el resto de Latinoamérica? Básicamente no hay programas de detección, faltan servicios de diagnóstico, la mayoría de los
tratamientos son paliativos La mayoría de los países cuentan con pocas unidades de terapia, estos son equipos que cuestan alrededor de
1.000.000 de U$S.
El hecho de incorporar tomografías, resonancias, modalidades nuevas de radioterapia representan retos muy importantes en cuanto a
recursos humanos y costo.
¿Qué es lo que ocurre en cuanto a los equipos que funcionan en la
Argentina, Brasil, Bolivia? ¿Tienen una misma calidad? Hay un sistema por el cual se verifican anualmente los equipos de cobalto y los
aceleradores. En América hay solo dos países que tienen centros dedicados a esto, uno es Argentina y el otro Brasil; los dos cuentan con
Comisiones de Energía Atómica y lo que hacen es medir cuál es la dosis
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de salida de los equipos y ver lo que reporta cada equipo que no tenga
un rango de diferencia mayor de un 5%.
Si bien muchos de los países adhieren a esta verificación anual,
otros están bastante por fuera del rango permitido. Si analizamos las
recomendaciones para saber cuántos radioterapeutas tenemos que ser,
o cuántas unidades se requieren para Latinoamérica, debería existir
un radioterapeuta por cada 250 pacientes nuevos por año, un dosimetrista cada 300, un físico cada 400. En general se recomienda
una unidad de cobalto para 500.000 habitantes, un acelerador cada
1.000.000 y un simulador cada 2 equipos que pueden ser cobalto o
aceleradores.
Si nos comparamos con el resto de Latinoamérica, en Argentina
somos 36.000.000 de habitantes; radioterapeutas alrededor de 150, de
acuerdo a los estándares internacionales deberíamos ser 166. Los físicos son 54, deberían ser 104. Los dosimetristas son 11, deberían ser
más. Las unidades de cobalto son 92 podrían ser menos. Los aceleradores
31, deberíamos tener 35. La Argentina con respecto a los otros países
de Latinoamérica está bien equipada.
Sólo el 30% de los Departamentos de Radioterapia de Latinoamérica
cuenta con insumos mínimos. Hay un déficit muy importante en recursos y los 2/3 de los recursos existentes en radioterapia están en la Argentina, Brasil y Chile.
Los centros de radioterapia que hay en el país son 86; 92 bombas de
cobalto y 31 aceleradores.
Si analizamos los pacientes que vemos en nuestros hospitales, existe
un 20% de estatales, indigentes a lo cual se suma un número muy
importante de pacientes de PAMI; así que quizás aproximadamente
un 60 a 70% de la población se atiende en los hospitales públicos. Si
analizamos dónde están los recursos en radioterapia, vemos que 12
sobre 80 son de hospitales públicos, ya sean universitarios o municipales o hospitales de provincia. El 60% o más de la población está tratado
en estos lugares.
Es importante tratar de ofrecerles a nuestros pacientes el mismo
tratamiento que podría tener en los países desarrollados, esto se hace
por programas de control de calidad. Nuestro hospital adhiere, junto
con la Agencia Internacional de Energía Atómica desde el año 1994-96,
para desarrollar este tipo de trabajos y programas. Procuramos tener
mejores recursos humanos y programas de auditoría. Nuestro hospital
es un centro de capacitación regional para centros de Latinoamérica
en radioterapia.
¿Qué pasa con listas de espera? En instituciones públicas, los recursos son insuficientes, hay una gran demanda de público, existen
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pocas instituciones donde el paciente sin cobertura médica puede hacer tratamiento y eso tiene que ver con el paciente que espera.
Existen también causas importantes que marcan si el tumor recurre o no, esto tiene que ver si el paciente es tratado en centros que
tienen aceleradores versus equipos de bomba de cobalto. En general
los centros que tienen aceleradores son centros que están mas preparados desde el punto de vista dosimétrico, tienen mayor cuidado en
cómo manejan o planifican el tratamiento y eso tiene que ver con el
menor índice de recurrencias. Otro dato es, si el centro tiene más de un
radioterapeuta; eso también tiene que ver con el control que recibe el
paciente. Hablamos poco de las tasas de complicaciones, si el paciente
es simulado o no, si el paciente sigue todos los pasos previstos de tratamiento; las complicaciones son menores; uno sabe como cuidar un
órgano crítico. El otro punto importante es la dosis, es imprescindible
dar las dosis adecuadas para que el paciente tenga reales posibilidades
de curarse y de no complicarse.
Una de las patologías más estudiada en cuanto a la tardanza en
iniciar la radioterapia fue el cáncer de mama. Fueron ensayos clínicos
en fase 3 y se comprobó que la demora de más de 8 semanas entre la
tumorectomía y empezar la radioterapia post operatoria, tiene una incidencia en cuanto al aumento de la recurrencia local que no es muy
grande, pero marca de un 6 a un 9%.
La otra patología que tiene ver con esto son los tumores de cabeza
y cuello. Se estudió qué pasaba en mama, en cabeza y cuello, en pulmón y en próstata y fue demostrativo lo que pasó en mama y cabeza y
cuello; si los tiempos se prolongan la tasa de cura es menor.
También esto pasa con las interrupciones del tratamiento; esto tiene que ver con una pérdida del control local.
Dentro de la biología tumoral, dentro del mismo tratamiento hay
mecanismo de repoblación celular y si los tratamientos se prolongan,
aumenta la posibilidad de recurrencia.
En síntesis: la Radioterapia junto a la cirugía representa una modalidad indispensable para el tratamiento curativo y/o paliativo del
cáncer.
De todos los pacientes a quienes cada año se diagnostica esta enfermedad (en promedio 2 cada 1000 habitantes), aproximadamente el 60%
requerirá en algún momento de su evolución un tratamiento radiante.
El éxito de este tratamiento (o la probabilidad de control tumoral)
guarda una proporción directa con la dosis administrada y esta última
con la calidad global del tratamiento efectuado.
Las nuevas tecnologías se diseminan rápidamente en el mundo por
el afán de actualización de la comunidad médica y su voluntad de ofrecer
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los últimos avances a los pacientes. El soporte físico y técnico requerido
para su implementación no siempre acompaña dicha urgencia.
Muchos países en desarrollo poseen soporte físico mínimo, y deficiente entrenamiento técnico. Esto plantea, no solo la limitación del
uso pleno de sus recursos, sino que implica riesgo para pacientes, personal y público en general. Los pacientes pueden recibir una dosis incorrecta por deficiencia en la calibración de los equipos o técnicas
dosimétricas. El personal de radioterapia puede estar expuesto a las
radiaciones por inadecuado conocimiento de los efectos de las mismas,
o por una inadecuada implementación de las normas de radiopro-tección.
El público puede estar expuesto al efecto de las radiaciones si se encuentra en salas inadecuadamente blindadas, o en contacto próximo
con material radioactivo de pacientes en tratamiento.
La demanda de tratamientos Radiantes ha aumentado durante los
últimos 20 años; por aumento de incidencia del cáncer y por nuevas
indicaciones de la Radioterapia.
Esta demanda creciente no ha guardado relación con el número de
equipos incorporados, resultando de esto el incremento de las listas de
espera que se han reportado incluso, en países centrales como Canadá,
Australia, Inglaterra, etc.
Hay razones para sospechar que la tardanza en iniciar un tratamiento puede reducir la tasa de control local e incrementar las metástasis a distancia.
Para mejorar la calidad de atención y tratamiento, que son premisas
éticas, deberá hacerse hincapié en:

Determinar el status de la especialidad en Argentina y Latinoamérica.

Definir un programa básico que asegure la correcta administración
de la dosis prescripta.

Implementar un programa de garantía de calidad.

Implementar técnicas de tratamiento que puedan ser efectuadas
con el equipamiento existente.
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“ÉTICA EN LA INVESTIGACIÓN
CLÍNICA ONCOLÓGICA”
Dr. Ricardo Kirchuk
(Jefe Oncología Clínica, Inst. de Oncología Ángel Roffo)
Voy a encarar esto desde dos puntos de vista. Uno en lo que hace
referencia a los protocolos de investigación y otro, una vez que estos
protocolos están finalizados y la quimioterapia o el tratamiento biológico es activo, cómo puede llegar a la población.
Conocemos las fases de un trabajo de investigación.
Los objetivos de la Fase 1, cuando el tratamiento llega por primera
vez al paciente, son los estudios de biodisponibilidad, precisar la dosis
y verificar cierta toxicidad en algunos pocos. Tangencialmente apreciamos también la respuesta que podemos tener en esto, ¿qué beneficios tiene para el sujeto que es sometido a esta fase de investigación de
esta droga? Es muy escaso, quizás sea menos del 5%? En la mayoría de
los protocolos, esto no se explica, esto no se le dice al paciente, no se le
explica que va a tener poca posibilidad de éxito; esto debería estar en
todos los consentimientos informados.
En la Fase 2, los objetivos son la eficacia o respuesta en un número
de personas, es decir una muestra de pacientes, (que generalmente es
bastante escasa) con determinados tumor. Ver los efectos tóxicos que
tienen sobre esos pacientes y en ese estadío, y cuál es el beneficio. El
beneficio es bastante incierto. Se dice que en una fase 2 temprana, el
beneficio es, quizás, menor del 15%; en una fase 2 tardía donde ya se lo
puede empezar a comparar con otros tratamientos conocidos; el beneficio es un poco mayor, pero nunca llega más allá del 22%. Esto también
deberíamos contárselos y debería estar en los consentimientos informados. También en esta fase, se juegan las combinaciones de drogas, o
las combinaciones de drogas con otras tecnologías.
En la Fase 3 el objetivo es precisar el mejor tratamiento contra el
mejor tratamiento conocido, por lo tanto si es un estudio randomizado,
se comparan la droga en investigación con la mejor droga para ese
estadío. Estamos comentando pacientes que tienen tumores muy avanzados y que ya los tratamientos estándar no responden. Hay que elegir
muy bien estos pacientes, primero, para no agregarles una toxicidad
indeseable y segundo, para definir que esa droga sobre esos pacientes
que están más o menos en buen estado general, sea útil. Si el paciente
está en mal estado o es terminal, ese medicamento no va a servir, no se
debería usar. ¿Cuál es el beneficio? Es diferenciar si lo que nosotros le
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proponemos es más útil que el tratamiento previo o el tratamiento que
existe considerado como standard. En la Fase 4, que es la fase de
comercialización del medicamento, lo que se espera ver es toxicidad
inesperada, y precisar bien las autorizaciones para determinadas patologías y determinados estadíos de cada droga. ¿Cuáles son las dudas
de todo esto? Las dudas surgen con los últimos protocolos de investigación. Por ejemplo, todos conocemos los criterios de respuesta: respuesta completa cuando no hay más evidencia de enfermedad, repuesta
parcial cuando la enfermedad disminuye en todos los sitios más de un
50%, o estabilización o progresión de la enfermedad.
En los últimos años, existe otro tipo de criterio de respuesta, muchas veces no tiene relación con la sobreviva. Cuando nosotros decimos
que es importante una respuesta mayor a un 50%, ¿porqué lo decimos?, Porqué esto tiene ver con la sobrevida. Los pacientes que responde más de un 50% van a vivir más y en esto todos los investigadores
coincidimos.
En los últimos años apareció otro criterio de respuesta en los protocolos que es bastante dudoso, el llamado beneficio clínico. ¿Qué quiere
decir beneficio clínico? Esta droga, ¿produce la misma toxicidad o menor toxicidad que el tratamiento standard? La estabilización de la enfermedad, ¿es un beneficio clínico? En algunos casos que no se utilizó
quimioterapia, que se utilizan tratamientos biológicos u hormonoterapia, esto puede verificarse. Por ejemplo los cánceres renales, todos
sabemos que la sobrevida incluso con una enfermedad metastásica y
avanzada es bastante larga. Cuando aplicamos algún tratamiento no
quimioterápico, sino biológico, muchas veces vemos que hay una estabilización de la enfermedad y cuando lo comparamos con grupos históricos, (porque generalmente no se hace con grupos randomizados) vemos que la sobrevida es bastante similar. Es el beneficio clínico. ¿Hay
una menor toxicidad? Esa es la otra pregunta y para esto, son imprescindibles en todos los protocolos de investigación en todas las fases, las
encuestas de calidad de vida. ¿Qué son las encuestas de calidad de
vida? Se le pregunta al paciente cómo le va, si puede realizar las mismas tareas, que es lo que sucede con su vida cotidiana, con su vida
social, con su vida familiar para realizar las mínimas actividades, cómo
duerme, cómo descansa, cómo va al baño. Todas estas preguntas deben
ser respondidas; hay varias encuestas de calidad de vida en la Argentina. Creo que en cada zona del país se debería hacer una encuesta diferente para calidad de vida.
El otro tema que debe estar presente en todos los protocolos es el
costo de cuánto va a significar esa medicación si es exitosa. ¿Quién
financia todo esto? Fundamentalmente, una vez que la droga fue aprobada, por las diferentes administraciones y organismos controladores,
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(en nuestro caso el ANMAT) los financiadores son: para la gente
carenciada, los bancos de drogas; el más importante es el Banco Nacional
de Drogas que depende del Ministerio de Salud Publica Nacional, que
tiene un recurso bastante limitado que le asigna el Congreso Nacional.
En los últimos años mucho no ha aumentado, creo que en este momento el presupuesto anual del Banco de Drogas es de alrededor de $
12.000.000, esto obviamente no alcanza y anualmente tienen que recibir partidas extras para la compra de medicamentos. El otro recurso son
las Obras Sociales y el otro financiador, por supuesto son los sistemas
pre-pagos.
¿Cuál es la forma de arribo a esos medicamentos por parte de todos
estos financiadores? Uno sería la compra directa, como hacen, por ejemplo, los diferentes bancos de drogas nacionales y provinciales; la otra
por prestación y esto tiene su pro y su contra. Hablaremos de las contras. ¿Cuál es el problema de estos sistemas para la gente que está
sufriendo en estos momentos y que debe realizar algún tratamiento
que nosotros, los oncólogos, le indicamos? Generalmente el sistema de
compra directa lleva a un aumento del costo, esto motiva que los nuevos tratamientos no llegan a la población. Cuando es por prestación
hay problemas también de un sobre costo, pero además hay una sobre
prestación. En general se los trata más a los pacientes que están en
estos sistemas, en sus obras sociales, en su pre-pagos. Los medicamentos más importantes, los más nuevos que son generalmente lo más
caros no van a arribar para muchos pacientes, y ni que hablar cuando
el sistema es por cápita; en ese caso va a existir una sub prestación.
Lo fundamental son los controladores. ¿Quién debe controlar esto?
Normalmente, lo hacen las auditorías de obras sociales y pre-pagos. A
nivel nacional están los protocolos nacionales, que en los últimos años
hubo bastante controversias y no han salido, no hay protocolos
oncológicos nacionales validados en la Argentina. No son normas de la
Dirección Nacional del Cáncer que depende del Ministerio de Salud de
la Nación. El Banco Nacional de Drogas hizo una serie de protocolos,
pero sirven solamente para el Banco, si bien son sugerencias interesantes e importantes. Para pacientes que tienen que hacer determinados tratamientos complejos, se los considera en los Comités de Ética.
Finalmente, me gustaría referirme a dos ejemplos que han pasado
en los últimos años. Uno de estos tumores paradigmáticos es el cáncer
colo rectal avanzado. A fines de la década del 80 y principios del 90, el
único tratamiento útil que había era el 5 fluoracilo, esto daba una
sobrevida media de alrededor de 3 meses, que coincidía con la sobrevida
media de los pacientes no tratados. Muchas veces decidíamos a qué
pacientes, incluso que estaban en buen estado general, no hacer ningún tratamiento porque no le prolongábamos su vida. A partir del 90
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hasta el 94-95, leucovorina y el ácido fólico, demostró que tenía utilidad, aumentó la sobrevida 6 meses, obviamente fue significativo. El
leve aumento del costo, no era importante. A partir de los últimos años
de los 90 llegaron drogas que son más importantes tales como el
oxaliplatino, el irinotecan, la capecitadine que es por vía oral. En diferentes combinaciones la sobrevida media aumentó y creció en forma
importante, se fue a 12 meses y actualmente la media de sobrevida
está entre los 19 y 22 meses, con estas combinaciones y los diferentes
tratamientos que se pueden hacer.
A partir del año 2002-2003, han arribado otras drogas que ya no
son quimioterapia; es un bloqueante de la proliferación celular como es
el cetuximav Es un anticuerpo monoclonal y un antiangiogénico como
es el bevasisumav, con eso, que fue aprobado por FDA el año pasado y
va a ser aprobado por ANMAT este año, la sobrevida aumenta de 22 a
28 meses de acuerdo a diferentes protocolos que son creíbles; porque
pueden ser reproducidos. A nuestros pacientes le vienen bien que agreguemos toda esta batería de drogas; pero, ¿cuál es el costo de este tratamiento?. En los EE.UU., por paciente es de 250.000 U$S desde el
momento que comienza hasta que muere. Obviamente los norteamericanos dicen que no lo pueden pagar, nadie lo puede pagar, pero este es
el tratamiento mejor. Algo parecido sucede en cáncer de mama en un
número bastante importante de pacientes avanzados, agregar en primera línea bevasisumav a los taxanos; aumenta considerablemente la
respuesta y también la sobrevida. Por año, por paciente salen 104.000
U$S solamente en esta nueva molécula. Obviamente esto no se puede
pagar. Y por último en mama han aparecido un par de trabajos con
miles de pacientes; un europeo con 5.000 y un norteamericano con 3.300
en total, con un bloqueante de la expresión de un oncogen como el Herz
2 –Nev; el medicamento se llama Trastuzumav y aumenta considerablemente las sobrevida libre de enfermedad; por lo menos a 2 años, hay
un 20% de diferencia; éticamente no podríamos dejar de darlo, porque
realmente beneficiamos a muchas mujeres. Hice el cálculo para nuestro país. Saldría por año $72.000 además del tratamiento que esas
mujeres deben recibir. Todo esto nos lleva a ciertos cuestionamientos
éticos, ¿qué tenemos que hacer?, ¿A quién tenemos que tratar? ¿Cómo
tenemos qué tratar? Tenemos gastos que son ilimitados, esto significa
que deberíamos empezar a discernir y a observar a quiénes vamos a
tratar. Por ejemplo, sabemos que el cáncer de riñón avanzado no tiene
tratamiento, sin embargo, en general cuando crece indicamos alguno.
Sabemos que el cáncer gástrico avanzado no tiene tratamiento útil, sin
embargo indicamos tratamientos. Sabemos que el cáncer de pulmón
avanzado es incurable y las respuestas son escasas. ¿Debemos tratar a
esos pacientes o debemos dirigir todos los recursos y tratamiento a
enfermedades en que los medicamentos son más útiles?
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Preguntas y discusión a las exposiciones de los
Dres. Bumaschny, Roth y Kirchuk.
Coordinador Académico Roberto Pradier
Dr. Alfredo Benítez: (Médico pediatra). Quizás no son preguntas
sino comentarios para agregar a la exposición que ha sido tan útil. Una
de ellas es con respecto a la calidad de vida. Creo que lo que hay que
tener cuidado es que no refleje la calidad de vida del médico, sino como
se dijo, que refleje la calidad de vida del paciente, y puede ser muy
distinta la calidad de vida que puede referir un paciente que vive en
Buenos Aires como otro que vive en Humahuaca. Sus expectativas de
calidad de vida, pueden ser muy distintas, entonces uno tiene que ser
cuidadoso en diferenciar que no se interponga la calidad de vida que
presume el médico, sino que sea la que el paciente quiere.
Respecto a la autonomía del paciente, uno se pregunta cuánta autonomía puede tener un paciente enfermo. Ya de por sí la enfermedad
requiere dependencia de otros, de los familiares, del médico, etc. y sobre todo cuando más avanzada es, cuanto más avanzados son los síntomas, más limitada es la autonomía del paciente. Siempre hay que respetarla, pero uno no tiene que desconocer que esa autonomía también
está limitada por las mismas condiciones del paciente.
Quería referirme al manejo de la verdad, con respecto a qué verdad, cuánta verdad uno tiene que decirle al paciente, a veces uno sabe
que el manejo de la verdad en un paciente que cursa un cuadro depresivo puede ser sumamente nocivo. Tenemos nosotros la obligación de
decir la verdad, pero tenemos que saber si el paciente quiere escuchar
la verdad. Creo que el manejo de la verdad lo tiene que hacer el médico
que tiene más experiencia en el equipo, porque es un manejo sumamente difícil igual que el de la esperanza, la posibilidad de crear falsas
esperanzas o ninguna esperanza.
Con respecto a los protocolos de investigación, muchas veces incluyen la medicación durante el tiempo en que el paciente está en tratamiento dentro del protocolo; pero una vez que termina, no se le ofrece
más la medicación y si no puede comprarla se queda sin tratamiento. Y
uno tiene que tenerlo en cuenta cuando incluye a un paciente en un
protocolo de investigación, ¿va a poder seguir ese paciente con esa medicación? ¿Quién la va a proveer? Si la va a proveer el Estado, la Obra
Social o va a tener que recurrir a su peculio; cosa que muchas veces es
imposible. Me pregunto si es ético mencionarle, siempre es un problema para mí hablar de tratamientos que no va a poder efectuar. Es
ponerlo ante un dilema de imposible obtención en el cual, por sus re57
cursos económicos, por el lugar donde vive etc., no va a poder acceder.
¿Es Ético decirle a ese paciente que existe ese tratamiento? Es una
pregunta que quería hacerle a la mesa, en la experiencia de Uds. ¿qué
hacen habitualmente? o ¿qué conductas suelen tomar?
Dr. Ricardo Kirchuk: En cuanto a las encuestas de calidad de
vida le quiero contar una anécdota, y coincido absolutamente, entre lo
que nosotros los médicos vemos y lo que experimenta el paciente. Hay
un trabajo de carcinoma de pequeñas células de pulmón donde los investigadores veían que el paciente estaba en mal estado, que la medicación le caía mal, que tenía una importante toxicidad, mucositis,
neutropenias febriles, dolores, astenia muy importante; pero en las
encuestas, cuando comparábamos el grupo tratado con el grupo no tratado, las encuestas de calidad de vida daban que el grupo tratado se
sentía muchísimo mejor pese a lo que nosotros, como investigadores y
como médicos asistenciales veíamos.
En cuanto a los protocolos, coincido con Ud., el paciente queda
desprotegido. Muchas veces, pacientes que pertenecen a obras sociales
o que pertenece a pre pagas, pierden esta posibilidad. Después de un
protocolo de investigación esa obra social, esa pre paga no los quiere
volver a tratar, el paciente queda sin medicación y viene al hospital
público. En general en el hospital público se atienden todos los tratamientos o sino los cuidados paliativos.
Respecto de la medicación cara, nosotros básicamente no hablamos
de esta medicación si no la podemos obtener. Estamos muy interrelacionados con las autoridades sanitarias, y sabemos que al paciente
no lo vamos a exponer a decirle que existe un tratamiento que no puede obtener. Muchas veces el paciente viene con un dato, nos llegan a
nosotros diciéndonos que se han enterado que existe cierto tipo de medicación. En ese caso lo que nosotros hacemos es, que a través del Ministerio de Salud, Secretaría de Desarrollo Social, ver si pueden conseguir estos medicamentos. A veces se puede.
Dr. Ricardo Rabinovich-Berkman: (Abogado. Director del
Magister en Bioderecho, UMSA) Hay un elemento que desgraciadamente está presente y que no ha sido directamente tratado, pero que se
vincula muchísimo con factores que aquí se han mencionado. Es la
potencialidad de la respuesta judicial del médico por un juicio de daños
y perjuicios por hipotética mala praxis. En este sentido yo creo que el
factor esencial que se ha mencionado con mucha corrección por parte
de los expositores, pero sobre el que se debe insistir, es el consentimiento informado. En Argentina no hemos conseguido desarrollar una
cultura del consentimiento informado. El médico no está realmente
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imbuido de la importancia de un correcto consentimiento informado,
no ese simulacro que se suele ver en nuestros sanatorios y hospitales,
sino el verdadero consentimiento informado, es la gran herramienta
de defensa del médico en este tipo de situaciones grises, de situaciones
dudosas que Uds. tan correctamente han mencionado; pero algo que es
más esencial aun, es que todo el sistema del consentimiento informado
esté legislado, porque de nada sirve implementar el consentimiento
informado en la práctica si esto no tiene un asidero en la legislación.
Argentina es un país de normativa legislada, no como Estados Unidos
que es fundamentalmente jurisprudencial. No tenemos ninguna ley
en este momento a nivel nacional, hay legislación provincial en tres
provincias del país nada más, pero a nivel nacional no tenemos ninguna legislación que verdaderamente trate el problema del consentimiento
informado, y esto ha generado una enorme desprotección de los profesionales médicos ante situaciones límite como las que Uds. han mencionado. Creo que es muy importante que en estos eventos se genere
conciencia de la necesidad de, no solamente trabajar sobre cuestiones
técnicas, sobre cuestiones médicas, sino también sobre cuestiones jurídicas; a las cuales nuestro país está sumamente en deuda con los profesionales médicos.
Dr. Roberto Pradier: Quería contestarle brevemente con respecto
al consentimiento informado. En los protocolos, es motivo de largas discusiones en el Comité de Ética, que justamente trata de hacerlo lo más
adecuado a la realidad del paciente en cada caso.
Dr. Alfredo Benítez: Respecto al consentimiento informado hay
que diferenciar claramente que el hacer firmar al paciente un consentimiento para cubrir nuestras espaldas de problemas legales, no es el
fin ni el objeto del consentimiento informado. El objetivo es que el paciente esté enterado, pueda consentir de lo que se le va a realizar o no.
Debe conocerlo, debe explicarse en leguaje apropiado, pero para que
surja esto tiene que haber de parte del médico un criterio humanista
en la realización del acto médico. Si del corazón de ese médico no hay
una visión del otro como otro ser humano igual a él, que en este momento está sufriendo. En general se tiende a burocratizar el consentimiento informado, es decir se desvirtúa totalmente. Recuerdo un trabajo que apareció en la revista del Hospital Garrahan a propósito de la
firma del consentimiento informado, existían algunos que habían sido
firmados por los padres de los chicos antes de que entrara el paciente
al quirófano, ese consentimiento informado podría tener valor legal
dudoso, pero desde el punto de vista humano no tenía valor, porque el
paciente tiene que pensarlo, tiene que discutirlo con su grupo familiar,
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tiene que discutirlo consigo mismo, hay que darle tiempo para elaborarlo; pero eso tiene que ver con lo se dijo anteriormente, con la formación del médico, al cual tenemos que formar desde el punto de vista
humano, con valores humanos.
Dr. Roberto Pradier: La mayor parte de los casos de los protocolos de investigación, los pacientes se llevan el consentimiento a sus
casas y tienen oportunidad de analizarlo. Evidentemente es un punto
crucial cómo transmitir la información necesaria al paciente para que
la pueda digerir y así acceder o no a lo propuesto.
Dr. Guillermo Romero: (Comité de Ética del Hospital Tornú.
Cardiólogo, Bioeticista, Universidad Católica Argentina). Estoy totalmente de acuerdo con lo que se dijo sobre el consentimiento informado,
entre la distinción que se debe hacer entre el consentimiento firmado y
el informado y, sobre todo también entre la distinción que se debe hacer
entre lo que es el aspecto legal del consentimiento informado y lo que es
el aspecto ético. El aspecto ético, creo que es lo que se debe tener en
cuenta en este momento, a pesar de que muchas veces se firma para
cubrirse de eventuales juicios de mala praxis. Pero sobre lo que quería
hacer una consideración, es acerca de la utilización de los medios proporcionados y desproporcionados en el orden de la terapéutica.
En la primera exposición referida a los casos quirúrgicos de las
neoplasias, evidentemente hay una permanente puja entre, qué utilizar y cuándo operar, y cuándo paliar a los pacientes oncológicos. Eso
creo que lo tenemos que tener muy en cuenta, dado que la desproporción o proporción de los medios ordinarios o extraordinarios de un tratamiento son dados en relación con el valor de la vida humana, el valor
de su salud, de su calidad de vida.
Dra. Amelia Musacchio: (Médica Psiquiatra, Miembro Titular
del CAEEM). Quiero compartir alguna experiencia para pensar. Soy
psiquiatra y he tratado muchas veces pacientes en hospital general; he
visto dos cosas respecto al tema; decir o no decir al paciente la verdad.
De alguna manera hay médicos que han elegido no decir la verdad al
paciente con toda su autonomía, con toda su lógica; en estos casos me
pareció, hablando con los pacientes, que éstos saben su diagnóstico o
saben algo malo que les está ocurriendo, tienen clara conciencia pero
no lo pueden expresar a sus médicos o a sus familiares por una actitud
de protección hacia ellos; es decir, el paciente grave queda con su drama interior, solamente lo puede comentar con algún médico que se
acerca a él; pero tiene la actitud de protección al otro, es decir, sería
una manera de no poder terminar de solucionar su drama o crisis de
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ese punto de vista con su médico y los demás. La otra parte serían los
colegas que eligen decirle al paciente la verdad. Tengo la impresión de
que no resulta cuando la relación del médico con el paciente no ha sido
estable, no ha sido cordial por algún motivo, familiar, personal o lo que
fuera y, entonces es una elección un poco dura. En cambio lo que se ha
visto y, esto es lo más común, que los médicos que han acompañado a
su paciente, que han compartido con él y la familia una cantidad de
eventos de su enfermedad o de su cirugía o de su vida en un hospital o
clínica, realmente pueden decirle muy bien y tranquilamente una verdad importante y real al paciente y ayudarlo a que la elabore.
Conclusiones y síntesis
Dr. Florentino Sanguinetti: Sobre la disertación del Rabino
Skorka: existe desde la antigüedad una demanda de un ser superior
para la conducta de los hombres. La ciencia da respuesta al “cómo” de
los hechos, pero lo que nos queda es la actitud o el comportamiento, es
la creencia sin explicación, como lo es la creencia en Dios; la tradición
religiosa declara que cada individuo es único y que la vida humana es
sagrada. La Ética obliga a los mayores cuidados en la prueba de los
nuevos medicamentos porque el prójimo es como si fuera uno mismo.
Esto toca temas complejos como el de la eutanasia; la historia del “golem”
en realidad es una metáfora que tiene actualidad frente a los problemas éticos de la moderna medicina y de la genética.
En cuanto a la disertación del Dr. Bruno, el incremento de la difusión de temas médicos a través de los medios como la prensa y la televisión, exige un ajuste en los principios éticos del periodismo. Es necesario transmitir la veracidad informativa en un marco ético para lo
cual debe seleccionarse con cuidado la fuente y también la consulta con
especialistas en el tema tratado. En nuestro medio son frecuentes las
informaciones confusas, movidas por intereses económicos de promoción, las inexactitudes, hasta el charlatanismo médico en lo cual existe
una amplia casuística en el pasado y en la actualidad en Argentina.
Los periodistas muchas veces se ven obligados a emitir notas contrarias a sus conciencias para conservar su trabajo y para ello cuentan
con la complicidad de médicos inmorales que difunden prácticas ilegales, publicidades encubiertas y medicinas alternativas. Diversas entidades, asociaciones y academias en general no cumplen con sus obligaciones de vigilancia y de sanción a través de sus tribunales de disciplina
o de ética profesional. A veces el paciente cree más al periodismo que al
médico pero la relación médico-paciente es un acto fundamental; se debe
escuchar y explicar al paciente para evitarle engaños.
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Sobre la disertación del Dr. Bertolasi, el médico es el responsable
de administrar la tecnología. En cardiología, la mortalidad puede ir
bajando si se agrega tecnología luego de los primeros tratamientos, la
equidad obliga a que todos los progresos tecnológicos lleguen a todos
los pacientes. Para combatir la pobreza debe mejorarse la salud.
En la aplicación tecnológica y en la investigación lo importante es
creer en lo que se hace y creer que esto que se realiza es lo correcto. La
frustración médica cada vez es mayor por la amplia brecha entre lo que
se debería hacer y lo que se puede hacer. En el futuro será muy importante la existencia de países con amplios territorios y recursos naturales; es transcendente el desarrollo de investigaciones en poblaciones
pequeñas donde se puede conocer con mayor facilidad la situación sanitaria de grupos humanos. El pensamiento ético y las humanidades
deben incorporarse a la enseñanza de las escuelas médicas.
Sobre la disertación del Dr. Pradier: en Oncología existen varias etapas en el desarrollo ético hasta llegar a la terapéutica y a la enfermedad
terminal, por ejemplo el PET tiene numerosas indicaciones útiles y puede cambiar el enfoque terapéutico en el 20% de los casos pero es una
tecnología que requiere costos altos para la mayoría de la población.
Sobre lo expresado por el Dr. Bumaschny, la cirugía oncológica enfrenta en la actualidad desafíos éticos que ponen a prueba los principios generales de autonomía, beneficencia, no- maleficencia y justicia.
Un conflicto frecuente es el de la elección de las operaciones; la aplicación de nuevas técnicas, la competencia en su manejo adecuado y la
llamada “curva de aprendizaje”. El médico debe saber que la no adopción o la adopción tardía de nuevas técnicas supone un riesgo para él y
para sus pacientes, a veces litigiosos. El problema se acentúa con la
cirugía oncológica geriátrica en permanente crecimiento ya que 2/3 de
los tumores se desarrollan en personas mayores de 65 años. No es ética
la contraindicación de una cirugía eficaz sólo por razones de edad ya
que la opción quirúrgica dependerá del estado general y clínico del paciente y no de su edad cronológica. El sobre-tratamiento que implique
molestias superiores a otras opciones con mejor calidad de vida, y la
cirugía mayor o mutilante injustificada en estadios tempranos de enfermedad, se oponen al principio de no maleficencia y deben evitarse
buscando métodos con una magnitud prudente. Peor aún es el subtratamiento, o cirugía en menos que equivale a no operar cuando se
debería hacerlo porque elimina una posibilidad efectiva de paliar o curar la enfermedad de otra manera librada a su evolución letal. La cirugía paliativa tampoco debe ser descartada si ofrece mejor calidad de
vida y procura una digna calidad de muerte. La incorporación de nuevas técnicas que suplantan a otras reconocidas debe adecuarse a su
procedencia y difusión confiables y al consentimiento informado del
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paciente. Algunas críticas se han señalado a los programas de
screening, pero estos son inobjetables si se diseñan con criterio racional, bien definidos y explicitados ante el público, con probada efectividad en la prevención y el diagnóstico oportuno en una población determinada. En muchas situaciones que plantea la cirugía oncológica
se advierte el dilema ético del “límite de recursos”. A veces el Comité de
Ética de la institución deberá tomar decisiones frente a diversas alternativas difíciles para afrontar las restricciones financieras y sugerir lo
mejor. En este terreno resulta dolorosa la diferencia que marca la pobreza como factor negativo en la asistencia oncológica. En nuestro
medio conocemos bien las demoras en diagnósticos y tratamientos, las
postergaciones, los fracasos debidos a la falta de cultura de los pacientes, a la poca contención por parte de los médicos, a las tremendas
deficiencias de los hospitales públicos. Las estadísticas confirman esta
realidad universal que comporta una violación al principio de justicia.
Sobre lo expresado por la Dra. Roth; el aumento de la población
mundial será sobre todo a expensa de los países sub desarrollados como
así la frecuencia y la mortalidad del cáncer en el mundo. De cada 100
pacientes con cáncer actualmente 45 pueden ser curados. El tratamiento
es multidisciplinario y debe procurarse el control local de la enfermedad. En radioterapia es fundamental el control de calidad ya que existen procedimientos y equipamientos complejos. En Latinoamérica hay
falencias importantes en el tratamiento del cáncer con las radiaciones
con equipos obsoletos. Argentina, Brasil y Chile poseen controles aceptables y buen equipamiento, las listas de espera son grandes en nuestro medio con causas diversas que inciden en 30% de tardanzas dañinas para los pacientes.
Finalmente lo expresado por el Dr. Kirchuk. Se refirió a las fases
de investigación de los medicamentos. En la fase 3 del tratamiento de
quimioterapia se busca una combinación de drogas pero deben elegirse
los pacientes con prolijidad; en la fase 4 ya se desarrolla la comercialización. Las respuestas se miden por la sobrevida y por el llamado
beneficio clínico; las encuestas de calidad de vida son importantes para
medir el éxito de los tratamientos de quimioterapia. Los nuevos medicamentos producen grandes avances en la sobrevida pero tienen enormes costos que impiden su utilización habitual en todo el mundo,
Finalmente ha habido una referencia al tema del consentimiento
informado que debe mejorarse y desarrollarse para conocimiento del
paciente, su elaboración del problema y para la protección del médico.
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