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PROTOCOLO LAL - LACTANTES / SHOP - 02
DATOS INICIALES:
(enviar los Datos Iniciales antes del día +14)
Número de paciente:
Centro:
Número FAX:
Nombre del paciente:
Código de Historia:
Fecha de nacimiento:
Edad:
años
Peso:
kg
Sexo:
Fecha Diagnóstico:
1. Masculino
2. Femenino
Talla:
cm
m2
s.c.:
Sangre Periférica:
Hb:
g/dl
109/l
Leucocitos:
109/l
Plaquetas:
Blastos:
%
Médula Ósea:
Blastos:
LCR:
Testículos:
%
1. Normal 2. Patológico
FAB:
Nº blastos:
1. L1
2. L2
3. L3
4. No evaluable
cél/mm 3
1. Normal 2. Infiltrado 3. Sexo Femenino
1
Nombre del Paciente:
Centro:
DIAGNÓSTICO INICIAL:
Exploración: (Marcar con una X)
RX Tórax:
Normal:
Masa Mediastínica:
Otros Infiltrados:
Ausente:
Cutáneo:
Amigdalar:
Masa Abdominal no HEM:
ECO Abdominal:
No efectuada:
TC Craneal:
No efectuado:
Derrame Pleural:
Oseo:
Renal:
Cardiomegalia:
Gingival:
Parotídeo:
Otros:
Normal:
Hepatomegalia:
Normal:
Aumento densidad aracnoides:
Infecciones:
Infiltración pulmonar:
Esplenomegalia:
Adenopatías:
Masa Abdominal:
Atrofia Cortical:
Dilatación ventricular:
Calcificaciones:
Hemorragia:
Metastasis:
Otros:
Ausencia:
Sd Febril s/foco:
Sepsis:
Urinaria:
Tuberculosis:
Otras:
Cutánea:
Gastroenteritis:
Neumonía:
Coagulación:
TP:
1. Normal
2. Alargado
TTPA:
Fibrinógeno:
g/l
CID:
1. Sí
2. No
Bioquímica:
ALT:
U/l
Ac. Urico:
mol/l
(mg/dl x 59,5 = mol/l)
LDH:
U/l
Creatinina:
mol/l
(mg/dl x 88,4 = mol/l)
ESTUDIO FENOTÍPICO:
1. Pro-B
4. T
Fenotipo Inmunológico:
2. Común
3. Pre-B (citoplasmática+)
5. Bifenotípica

Marcadores Mieloides:
1. Sí
2. No
ESTUDIO CITOGENÉTICO MOLECULAR
Citogenética:
1. No realizada 2. No valorable 3. Normal 4. Patológica
Cromosopatía Constitucional:
1. Ninguna 2. Sd. Down
3. Otras
Citogenética Patológica: (Marcar con una X)
Alteraciones Numéricas:
Casi haploidia (24-29 cromosomas):
Hipodiploidia (30-45 cromosomas):
Diploidia (46 crom sin alteraciones estructurales):
Pseudodiploidia (46 crom con alteraciones estructurales):
Hiperdiploidia baja (47-50 cromosomas):
Hiperdiploidia alta (51-81 cromosomas):
Casi tetraploidia (82-94 cromosomas):
Alteraciones Estructurales:
t(12;21) o TEL-AML1+:
t(4;11):
t(9;22) o BCR/ABL+:
Reordenam. MLL+:
1. Sí
2. No
Otras Alteraciones Citogenéticas:
Estudio Molecular:
No realizado:
t(1;19) o E2A-PBX1+:
Especificar:
Realizado:
TEL-AML1:
Reordenamiento MLL
Si realizado, especificar
la prueba efectuada:
BCR/ABL:
E2A-PBX1
Otras (especificar):
Indice DNA:
1. No realizado
2. <0,6
3. 0,6-0,99
4. 1
5. >1-1,16
6. >1,16
2
INDUCCIÓN
Nombre del Paciente:
Centro:
Fecha:
(dd/mm/aa)
Mielograma día 0
Blastos:
Mielograma día +14
%
Toxicidad:
Hematológica:
Blastos:
%
1. Sí
(especificar valor máximo alcanzado)
2. No
Hemoglobina (g/dl):
0. >=11 g/dl; 1. 9,5-10,9 g/dl; 2. 8-9,4 g/dl; 3. 6,5-7,9 g/dl; 4. <6,6 g/dl
Neutrófilos (mm3):
Plaquetas
Digestiva:
0. >=2000; 1. 1500-1900; 2. 1000-1400;
(mm3):
0. >=100.000;
1. 75.000-99.000;
3. 500-900;
2. 50.000-74.000;
4. <500
3. 25.000-49.000;
4. <25.000
Bilirrubina:
0. <1,25xN*;
1. 1,26-2,5xN*;
2. 2,6-5xN*;
3. 5,1-10xN*;
4. >10xN*
N* = límite alto
GOT/GPT:
0. <1,25xN*;
1. 1,26-2,5xN*;
2. 2,6-5xN*;
3. 5,1-10xN*;
4. >10xN*
de la normalidad
Mucositis:
0. no; 1. dolor, eritema; 2. eritema, ulceras (puede comer sólidos);
4. alimentación imposible
Diarrea:
0. no; 1. transitoria <2 días;
4. hemorragia, deshidratación
Náuseas / Vómitos:
0. no;
1. náuseas;
Renal:
Creatinina:
Neurológica:
Neuropatía periférica:
Convulsiones:
Ileo paralítico:
SIADH:
Otras Toxicidades:
0. <1,25xN*;
2. tolerable, pero >2 días;
2. vómitos pasajeros;
1. 1,26-2,5xN*;
2. 2,6-5xN*;
3. úlceras (sólo dieta líquida);
3. intolerable, precisa tto.;
3. vómitos que requieren tto.;
3. 5,1-10xN*;
4. >10xN*
4. vómitos intratables
N* = límite alto
de la normalidad
1. Sí
2. No
Hiperglucemia:
Alt. Coagulación:
Tiflitis:
Hipoproteinemia:
Exantema:
Hemorragia Digestiva:
R. Anafiláctica:
Cardiotoxicidad:
Hemorragia Cerebral:
1. Sí
2. No
Otras:
Infección / Fiebre:
1. Sí
Episodio nº 1:
Localización:
1. fiebre sin foco;
Germen:
1. Bacteria 2. Virus
Episodio nº 2:
Localización:
1. fiebre sin foco;
Germen:
1. Bacteria 2. Virus
2. No
Nº de episodios:
2. con foco
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros:
3. Hongo
4. Parásito
Especificar germen:
2. con foco
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros:
Nº Transfusiones Hematíes:
3. Hongo
4. Parásito
Especificar germen:
Nº Transfusiones Plaquetas:
3
CONSOLIDACIÓN
Nombre del Paciente:
Centro:
Fecha:
(dd/mm/aa)
Mielograma día antes de la consolidación
Blastos:
%
1. Sí
2. No
Toxicidad:
Hematológica:
(especificar valor máximo alcanzado)
Hemoglobina (g/dl):
Neutrófilos
0. >=11 g/dl; 1. 9,5-10,9 g/dl; 2. 8-9,4 g/dl;
(mm3):
0. >=2000; 1. 1500-1900; 2. 1000-1400;
Plaquetas (mm3):
Digestiva:
0. >=100.000;
1. 75.000-99.000;
3. 6,5-7,9 g/dl;
3. 500-900;
2. 50.000-74.000;
4. <6,6 g/dl
4. <500
3. 25.000-49.000;
4. <25.000
Bilirrubina:
0. <1,25xN*;
1. 1,26-2,5xN*;
2. 2,6-5xN*;
3. 5,1-10xN*;
4. >10xN*
N* = límite alto
GOT/GPT:
0. <1,25xN*;
1. 1,26-2,5xN*;
2. 2,6-5xN*;
3. 5,1-10xN*;
4. >10xN*
de la normalidad
Mucositis:
0. no; 1. dolor, eritema; 2. eritema, ulceras (puede comer sólidos);
4. alimentación imposible
Diarrea:
0. no; 1. transitoria <2 días;
4. hemorragia, deshidratación
Náuseas / Vómitos:
0. no;
1. náuseas;
Renal:
Creatinina:
Neurológica:
Neuropatía periférica:
Convulsiones:
Ileo paralítico:
SIADH:
Otras Toxicidades:
0. <1,25xN*;
2. tolerable, pero >2 días;
2. vómitos pasajeros;
1. 1,26-2,5xN*;
2. 2,6-5xN*;
3. úlceras (sólo dieta líquida);
3. intolerable, precisa tto.;
3. vómitos que requieren tto.;
3. 5,1-10xN*;
4. >10xN*
4. vómitos intratables
N* = límite alto
de la normalidad
1. Sí
2. No
Hiperglucemia:
Alt. Coagulación:
Tiflitis:
Hipoproteinemia:
Exantema:
Hemorragia Digestiva:
R. Anafiláctica:
Cardiotoxicidad:
Hemorragia Cerebral:
1. Sí
2. No
Otras:
Infección / Fiebre:
1. Sí
Episodio nº 1:
Localización:
1. fiebre sin foco;
Germen:
1. Bacteria 2. Virus
Episodio nº 2:
Localización:
1. fiebre sin foco;
Germen:
1. Bacteria 2. Virus
2. No
Nº de episodios:
2. con foco
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros:
3. Hongo
4. Parásito
Especificar germen:
2. con foco
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros:
Nº Transfusiones Hematíes:
3. Hongo
4. Parásito
Especificar germen:
Nº Transfusiones Plaquetas:
4
INTENSIFICACIÓN BLOQUE A
Nombre del Paciente:
Centro:
Fecha inicio:
(dd/mm/aa)
1. Sí
2. No
Toxicidad:
Hematológica:
Digestiva:
(especificar valor máximo alcanzado)
Hemoglobina (g/dl):
0. >=11 g/dl; 1. 9,5-10,9 g/dl; 2. 8-9,4 g/dl;
Neutrófilos (mm3):
0. >=2000; 1. 1500-1900; 2. 1000-1400;
Plaquetas (mm3):
0. >=100.000;
1. 75.000-99.000;
3. 6,5-7,9 g/dl;
3. 500-900;
2. 50.000-74.000;
4. <6,6 g/dl
4. <500
3. 25.000-49.000;
4. <25.000
Bilirrubina:
0. <1,25xN*;
1. 1,26-2,5xN*;
2. 2,6-5xN*;
3. 5,1-10xN*;
4. >10xN*
N* = límite alto
GOT/GPT:
0. <1,25xN*;
1. 1,26-2,5xN*;
2. 2,6-5xN*;
3. 5,1-10xN*;
4. >10xN*
de la normalidad
Mucositis:
0. no; 1. dolor, eritema; 2. eritema, ulceras (puede comer sólidos);
4. alimentación imposible
Diarrea:
0. no; 1. transitoria <2 días;
4. hemorragia, deshidratación
Náuseas / Vómitos:
0. no;
1. náuseas;
Renal:
Creatinina:
Neurológica:
Neuropatía periférica:
Convulsiones:
Ileo paralítico:
SIADH:
Otras Toxicidades:
0. <1,25xN*;
2. tolerable, pero >2 días;
2. vómitos pasajeros;
1. 1,26-2,5xN*;
2. 2,6-5xN*;
3. úlceras (sólo dieta líquida);
3. intolerable, precisa tto.;
3. vómitos que requieren tto.;
3. 5,1-10xN*;
4. >10xN*
4. vómitos intratables
N* = límite alto
de la normalidad
1. Sí
2. No
Hiperglucemia:
Alt. Coagulación:
Tiflitis:
Hipoproteinemia:
Exantema:
Hemorragia Digestiva:
R. Anafiláctica:
Cardiotoxicidad:
Hemorragia Cerebral:
1. Sí
2. No
Otras:
Infección / Fiebre:
1. Sí
Episodio nº 1:
Localización:
1. fiebre sin foco;
Germen:
1. Bacteria 2. Virus
Episodio nº 2:
Localización:
1. fiebre sin foco;
Germen:
1. Bacteria 2. Virus
2. No
Nº de episodios:
2. con foco
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros:
3. Hongo
4. Parásito
Especificar germen:
2. con foco
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros:
Nº Transfusiones Hematíes:
3. Hongo
4. Parásito
Especificar germen:
Nº Transfusiones Plaquetas:
5
INTENSIFICACIÓN BLOQUE B
Nombre del Paciente:
Centro:
Fecha inicio:
(dd/mm/aa)
1. Sí
2. No
Toxicidad:
Hematológica:
Digestiva:
(especificar valor máximo alcanzado)
Hemoglobina (g/dl):
0. >=11 g/dl; 1. 9,5-10,9 g/dl; 2. 8-9,4 g/dl;
Neutrófilos (mm3):
0. >=2000; 1. 1500-1900; 2. 1000-1400;
Plaquetas (mm3):
0. >=100.000;
1. 75.000-99.000;
3. 6,5-7,9 g/dl;
3. 500-900;
2. 50.000-74.000;
4. <6,6 g/dl
4. <500
3. 25.000-49.000;
4. <25.000
Bilirrubina:
0. <1,25xN*;
1. 1,26-2,5xN*;
2. 2,6-5xN*;
3. 5,1-10xN*;
4. >10xN*
N* = límite alto
GOT/GPT:
0. <1,25xN*;
1. 1,26-2,5xN*;
2. 2,6-5xN*;
3. 5,1-10xN*;
4. >10xN*
de la normalidad
Mucositis:
0. no; 1. dolor, eritema; 2. eritema, ulceras (puede comer sólidos);
4. alimentación imposible
Diarrea:
0. no; 1. transitoria <2 días;
4. hemorragia, deshidratación
Náuseas / Vómitos:
0. no;
1. náuseas;
Renal:
Creatinina:
Neurológica:
Neuropatía periférica:
Convulsiones:
Ileo paralítico:
SIADH:
Otras Toxicidades:
0. <1,25xN*;
2. tolerable, pero >2 días;
2. vómitos pasajeros;
1. 1,26-2,5xN*;
2. 2,6-5xN*;
3. úlceras (sólo dieta líquida);
3. intolerable, precisa tto.;
3. vómitos que requieren tto.;
3. 5,1-10xN*;
4. >10xN*
4. vómitos intratables
N* = límite alto
de la normalidad
1. Sí
2. No
Hiperglucemia:
Alt. Coagulación:
Tiflitis:
Hipoproteinemia:
Exantema:
Hemorragia Digestiva:
R. Anafiláctica:
Cardiotoxicidad:
Hemorragia Cerebral:
1. Sí
2. No
Otras:
Infección / Fiebre:
1. Sí
Episodio nº 1:
Localización:
1. fiebre sin foco;
Germen:
1. Bacteria 2. Virus
Episodio nº 2:
Localización:
1. fiebre sin foco;
Germen:
1. Bacteria 2. Virus
2. No
Nº de episodios:
2. con foco
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros:
3. Hongo
4. Parásito
Especificar germen:
2. con foco
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros:
Nº Transfusiones Hematíes:
3. Hongo
4. Parásito
Especificar germen:
Nº Transfusiones Plaquetas:
6
INTENSIFICACIÓN BLOQUE C
Nombre del Paciente:
Centro:
Fecha inicio:
(dd/mm/aa)
* repetir bloques A y B en caso de realizar un TPH
autólogo
TPH
alogénico
1. Sí
2. No
Toxicidad:
Hematológica:
Digestiva:
(especificar valor máximo alcanzado)
Hemoglobina (g/dl):
0. >=11 g/dl; 1. 9,5-10,9 g/dl; 2. 8-9,4 g/dl;
Neutrófilos (mm3):
0. >=2000; 1. 1500-1900; 2. 1000-1400;
Plaquetas (mm3):
0. >=100.000;
1. 75.000-99.000;
3. 6,5-7,9 g/dl;
3. 500-900;
2. 50.000-74.000;
4. <6,6 g/dl
4. <500
3. 25.000-49.000;
4. <25.000
Bilirrubina:
0. <1,25xN*;
1. 1,26-2,5xN*;
2. 2,6-5xN*;
3. 5,1-10xN*;
4. >10xN*
N* = límite alto
GOT/GPT:
0. <1,25xN*;
1. 1,26-2,5xN*;
2. 2,6-5xN*;
3. 5,1-10xN*;
4. >10xN*
de la normalidad
Mucositis:
0. no; 1. dolor, eritema; 2. eritema, ulceras (puede comer sólidos);
4. alimentación imposible
Diarrea:
0. no; 1. transitoria <2 días;
4. hemorragia, deshidratación
Náuseas / Vómitos:
0. no;
1. náuseas;
Renal:
Creatinina:
Neurológica:
Neuropatía periférica:
Convulsiones:
Ileo paralítico:
SIADH:
Otras Toxicidades:
0. <1,25xN*;
2. tolerable, pero >2 días;
2. vómitos pasajeros;
1. 1,26-2,5xN*;
2. 2,6-5xN*;
3. úlceras (sólo dieta líquida);
3. intolerable, precisa tto.;
3. vómitos que requieren tto.;
3. 5,1-10xN*;
4. >10xN*
4. vómitos intratables
N* = límite alto
de la normalidad
1. Sí
2. No
Hiperglucemia:
Alt. Coagulación:
Tiflitis:
Hipoproteinemia:
Exantema:
Hemorragia Digestiva:
R. Anafiláctica:
Cardiotoxicidad:
Hemorragia Cerebral:
1. Sí
2. No
Otras:
Infección / Fiebre:
1. Sí
Episodio nº 1:
Localización:
1. fiebre sin foco;
Germen:
1. Bacteria 2. Virus
Episodio nº 2:
Localización:
1. fiebre sin foco;
Germen:
1. Bacteria 2. Virus
2. No
Nº de episodios:
2. con foco
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros:
3. Hongo
4. Parásito
Especificar germen:
2. con foco
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros:
Nº Transfusiones Hematíes:
3. Hongo
4. Parásito
Especificar germen:
Nº Transfusiones Plaquetas:
7
INTENSIFICACIÓN BLOQUE A - BIS (TPH AUTÓLOGO)
Nombre del Paciente:
Centro:
Fecha inicio:
(dd/mm/aa)
1. Sí
2. No
Toxicidad:
Hematológica:
Digestiva:
(especificar valor máximo alcanzado)
Hemoglobina (g/dl):
0. >=11 g/dl; 1. 9,5-10,9 g/dl; 2. 8-9,4 g/dl;
Neutrófilos (mm3):
0. >=2000; 1. 1500-1900; 2. 1000-1400;
Plaquetas (mm3):
0. >=100.000;
1. 75.000-99.000;
3. 6,5-7,9 g/dl;
3. 500-900;
2. 50.000-74.000;
4. <6,6 g/dl
4. <500
3. 25.000-49.000;
4. <25.000
Bilirrubina:
0. <1,25xN*;
1. 1,26-2,5xN*;
2. 2,6-5xN*;
3. 5,1-10xN*;
4. >10xN*
N* = límite alto
GOT/GPT:
0. <1,25xN*;
1. 1,26-2,5xN*;
2. 2,6-5xN*;
3. 5,1-10xN*;
4. >10xN*
de la normalidad
Mucositis:
0. no; 1. dolor, eritema; 2. eritema, ulceras (puede comer sólidos);
4. alimentación imposible
Diarrea:
0. no; 1. transitoria <2 días;
4. hemorragia, deshidratación
Náuseas / Vómitos:
0. no;
1. náuseas;
Renal:
Creatinina:
Neurológica:
Neuropatía periférica:
Convulsiones:
Ileo paralítico:
SIADH:
Otras Toxicidades:
0. <1,25xN*;
2. tolerable, pero >2 días;
2. vómitos pasajeros;
1. 1,26-2,5xN*;
2. 2,6-5xN*;
3. úlceras (sólo dieta líquida);
3. intolerable, precisa tto.;
3. vómitos que requieren tto.;
3. 5,1-10xN*;
4. >10xN*
4. vómitos intratables
N* = límite alto
de la normalidad
1. Sí
2. No
Hiperglucemia:
Alt. Coagulación:
Tiflitis:
Hipoproteinemia:
Exantema:
Hemorragia Digestiva:
R. Anafiláctica:
Cardiotoxicidad:
Hemorragia Cerebral:
1. Sí
2. No
Otras:
Infección / Fiebre:
1. Sí
Episodio nº 1:
Localización:
1. fiebre sin foco;
Germen:
1. Bacteria 2. Virus
Episodio nº 2:
Localización:
1. fiebre sin foco;
Germen:
1. Bacteria 2. Virus
2. No
Nº de episodios:
2. con foco
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros:
3. Hongo
4. Parásito
Especificar germen:
2. con foco
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros:
Nº Transfusiones Hematíes:
3. Hongo
4. Parásito
Especificar germen:
Nº Transfusiones Plaquetas:
8
INTENSIFICACIÓN BLOQUE B - BIS (TPH AUTÓLOGO)
Nombre del Paciente:
Centro:
Fecha inicio:
(dd/mm/aa)
1. Sí
2. No
Toxicidad:
Hematológica:
(especificar valor máximo alcanzado)
Hemoglobina (g/dl):
Neutrófilos
0. >=11 g/dl; 1. 9,5-10,9 g/dl; 2. 8-9,4 g/dl;
(mm3):
0. >=2000; 1. 1500-1900; 2. 1000-1400;
Plaquetas (mm3):
Digestiva:
0. >=100.000;
1. 75.000-99.000;
3. 6,5-7,9 g/dl;
3. 500-900;
2. 50.000-74.000;
4. <6,6 g/dl
4. <500
3. 25.000-49.000;
4. <25.000
Bilirrubina:
0. <1,25xN*;
1. 1,26-2,5xN*;
2. 2,6-5xN*;
3. 5,1-10xN*;
4. >10xN*
N* = límite alto
GOT/GPT:
0. <1,25xN*;
1. 1,26-2,5xN*;
2. 2,6-5xN*;
3. 5,1-10xN*;
4. >10xN*
de la normalidad
Mucositis:
0. no; 1. dolor, eritema; 2. eritema, ulceras (puede comer sólidos);
4. alimentación imposible
Diarrea:
0. no; 1. transitoria <2 días;
4. hemorragia, deshidratación
Náuseas / Vómitos:
0. no;
1. náuseas;
Renal:
Creatinina:
Neurológica:
Neuropatía periférica:
Convulsiones:
Ileo paralítico:
SIADH:
Otras Toxicidades:
0. <1,25xN*;
2. tolerable, pero >2 días;
2. vómitos pasajeros;
1. 1,26-2,5xN*;
2. 2,6-5xN*;
3. úlceras (sólo dieta líquida);
3. intolerable, precisa tto.;
3. vómitos que requieren tto.;
3. 5,1-10xN*;
4. >10xN*
4. vómitos intratables
N* = límite alto
de la normalidad
1. Sí
2. No
Hiperglucemia:
Alt. Coagulación:
Tiflitis:
Hipoproteinemia:
Exantema:
Hemorragia Digestiva:
R. Anafiláctica:
Cardiotoxicidad:
Hemorragia Cerebral:
1. Sí
2. No
Otras:
Infección / Fiebre:
1. Sí
Episodio nº 1:
Localización:
1. fiebre sin foco;
Germen:
1. Bacteria 2. Virus
Episodio nº 2:
Localización:
1. fiebre sin foco;
Germen:
1. Bacteria 2. Virus
2. No
Nº de episodios:
2. con foco
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros:
3. Hongo
4. Parásito
Especificar germen:
2. con foco
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros:
Nº Transfusiones Hematíes:
3. Hongo
4. Parásito
Especificar germen:
Nº Transfusiones Plaquetas:
9
MANTENIMIENTO (PACIENTES TPH AUTÓLOGO TRAS RECONSTITUCIÓN HEMATOPOYÉTICA)
Nombre del Paciente:
Centro:
Fecha inicio mantenimiento:
(dd/mm/aa)
6-MP oral (diariamente)*
2 mg/kg/día
MTX i.m. (semanalmente)**
0,66 mg/kg/semana
Toxicidad:
* continuar hasta 2 años diariamente
** continuar hasta 2 años semanalmente
1. Sí
2. No
6-MP oral:
1. Sí
2. No
Modificación de la Dosis:
Marcar con una X
MTX i.m.:
1. Sí
2. No
Supresión temporal de la Quimioterapia:
Toxicidad Tto. Mantenimiento:
1. Ausencia 2. Hepática
6-MP oral:
3. Medular
4. Neurológica
6-MP oral:
días
MTX i.m.:
días
MTX i.m.:
5. Otra
Marcar con una X
Especificar:
10
ACTUALIZACIÓN:
Fecha actualización:
Número de paciente:
Centro:
Nombre del Paciente:
Código de Historia:
Estado Actual:
1. RC en tto. 2. RC fuera de tto.
6. Sale de protocolo por otras causas
3. Recidiva
4. Exitus en RC
7. Exitus antes de RC
5. Recidiva y Exitus
En caso de paciente de Muy Alto Riesgo, especificar situación del tratamiento en el momento de la actualización:
Quimioterapia:
1. Sí
2. No
TPH alogénico:
Fecha trasplante:
TPH autólogo:
Si TPH ALOGÉNICO
especificar también:
1. Alogénico EMPARENTADO
2. Alogénico NO EMPARENTADO
Tipo:
Si recidiva, fecha:
Localización:
Recidiva MO
Recidiva SNC
Marcar con una X
Recidiva Testicular
Otras recidivas
Exitus:
1. Sí
2. No
Si exitus, fecha:
Causa del exitus: Enfermedad Progresiva
Infección
Toxicidad Quimioterapia
Toxicidad Trasplante
Otras causas
Supresión:
Secuelas:
1. Sí
2. No
Si supresión permanente tto. por tox., fecha:
1. Ausencia 2. Neurológicas 3. De crecimiento 4. Endocrinológicas 5. Oculares 6. Otras
Otras secuelas:
Fecha Finalización del Tratamiento:
11