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PROTOCOLO LAL RECIDIVAS - SHOP 2003 Índice Riesgo protocolo anterior: Tipo de Recidiva: 1. Riesgo Estándar 2. Alto Riesgo 3. Muy Alto Riesgo 1. GRUPO 1 2. GRUPO 2 GRUPO DE TRATAMIENTO: 1. Precoz 2. Tardía GRUPO 1: DATOS INICIALES Y DIAGNÓSTICO (páginas 1 y 2) + INDUCCIÓN (página 3) + BLOQUE A, B Y C (páginas 4, 5 y 6) + TPH ALOGÉNICO FAMILIAR o TPH AUTÓLOGO + MANTENIMIENTO (página 7) GRUPO 2: DATOS INICIALES Y DIAGNÓSTICO (páginas 1 y 2) + BLOQUE D (página 8) + BLOQUE E-1 (página 9) + BLOQUE E-2 (página 10) + BLOQUE E-3 (página 11) + THP ALOGÉNICO (FAMILINAR O NO FAMILIAR) DATOS INICIALES TRAS LA RECIDIVA: Número de paciente: Centro: Nombre del paciente: Código de Historia: Fecha de nacimiento: Edad: años Peso: kg Sexo: Fecha Diagnóstico: 1. Masculino 2. Femenino Talla: cm m2 s.c.: 1. LAL - 99 2. LAL - 94 Protocolo de procedencia: Fecha de la Recidiva: Localización: DATOS ANALÍTICOS TRAS LA RECIDIVA: Sangre Periférica: Hb: g/dl Médula Ósea: Blastos: LCR: Testículos: 109/l Leucocitos: % 1. Normal 2. Patológico FAB: Nº blastos: 109/l Plaquetas: 1. L1 2. L2 3. L3 Blastos: % 4. No evaluable cél/mm 3 1. Normal 2. Infiltrado 3. Sexo Femenino 1 Nombre del Paciente: Centro: DIAGNÓSTICO TRAS LA RECIDIVA: Exploración: (Marcar con una X) RX Tórax: Normal: Masa Mediastínica: Otros Infiltrados: Ausente: Cutáneo: Amigdalar: Masa Abdominal no HEM: ECO Abdominal: No efectuada: TC Craneal: No efectuado: Oseo: Renal: Cardiomegalia: Parotídeo: Gingival: Otros: Normal: Hepatomegalia: Normal: Aumento densidad aracnoides: Infecciones: Infiltración pulmonar: Derrame Pleural: Adenopatías: Esplenomegalia: Masa Abdominal: Atrofia Cortical: Dilatación ventricular: Calcificaciones: Hemorragia: Metastasis: Otros: Ausencia: Sd Febril s/foco: Sepsis: Urinaria: Tuberculosis: Otras: Cutánea: Neumonía: Gastroenteritis: Coagulación: TP: 1. Normal 2. Alargado TTPA: Fibrinógeno: g/l 1. Sí 2. No CID: Bioquímica: ALT: U/l Ac. Urico: mol/l (mg/dl x 59,5 = mol/l) LDH: U/l Creatinina: mol/l (mg/dl x 88,4 = mol/l) ESTUDIO FENOTÍPICO: Fenotipo Inmunológico: 1. Pro-B 4. T Marcadores Mieloides: 2. Común 3. Pre-B (citoplasmática+) 5. Bifenotípica 1. Sí 2. No 1. Sí 2. No ¿Ha habido modificación fenotípica respecto al protocolo anterior? ESTUDIO CITOGENÉTICO MOLECULAR TRAS LA RECIDIVA: Citogenética: 1. No realizada 2. No valorable 3. Normal 4. Patológica Cromosopatía Constitucional: 1. Ninguna 2. Sd. Down 3. Otras Citogenética Patológica: (Marcar con una X) Alteraciones Numéricas: Casi haploidia (24-29 cromosomas): Hipodiploidia (30-45 cromosomas): Diploidia (46 crom sin alteraciones estructurales): Pseudodiploidia (46 crom con alteraciones estructurales): Hiperdiploidia baja (47-50 cromosomas): Hiperdiploidia alta (51-81 cromosomas): Casi tetraploidia (82-94 cromosomas): Alteraciones Estructurales: t(12;21) o TEL-AML1+: t(9;22) o BCR/ABL+: 1. Sí Especificar: 2. No t(4;11) o MLL+: t(1;19) o E2A-PBX1+: Otras Alteraciones Citogenéticas: Indice DNA: 1. No realizado 2. <0,6 3. 0,6-0,99 4. 1 5. >1-1,16 6. >1,16 2 INDUCCIÓN GRUPO 1 (RE / AR - RECIDIVA TARDÍA) Nombre del Paciente: Centro: Fecha: (dd/mm/aa) Mielograma día 0 Blastos: Mielograma día +14 % Toxicidad: Hematológica: Digestiva: Blastos: % 1. Sí (especificar valor máximo alcanzado) 2. No Hemoglobina (g/dl): 0. >=11 g/dl; 1. 9,5-10,9 g/dl; 2. 8-9,4 g/dl; 3. 6,5-7,9 g/dl; 4. <6,6 g/dl Neutrófilos (mm3): 0. >=2000; 1. 1500-1900; 2. 1000-1400; Plaquetas (mm3): 0. >=100.000; 1. 75.000-99.000; 3. 500-900; 2. 50.000-74.000; 4. <500 3. 25.000-49.000; 4. <25.000 Bilirrubina: 0. <1,25xN*; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN* N* = límite alto GOT/GPT: 0. <1,25xN*; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN* de la normalidad Mucositis: 0. no; 1. dolor, eritema; 2. eritema, ulceras (puede comer sólidos); 4. alimentación imposible Diarrea: 0. no; 1. transitoria <2 días; 4. hemorragia, deshidratación Náuseas / Vómitos: 0. no; 1. náuseas; Renal: Creatinina: Neurológica: Neuropatía periférica: Convulsiones: Ileo paralítico: SIADH: Otras Toxicidades: 0. <1,25xN*; 2. tolerable, pero >2 días; 2. vómitos pasajeros; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. úlceras (sólo dieta líquida); 3. intolerable, precisa tto.; 3. vómitos que requieren tto.; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN* 4. vómitos intratables N* = límite alto de la normalidad 1. Sí 2. No Hiperglucemia: Alt. Coagulación: Tiflitis: Hipoproteinemia: Exantema: Hemorragia Digestiva: R. Anafiláctica: Cardiotoxicidad: Hemorragia Cerebral: 1. Sí 2. No Otras: Infección / Fiebre: 1. Sí Episodio nº 1: Localización: 1. fiebre sin foco; Germen: 1. Bacteria 2. Virus Episodio nº 2: Localización: 1. fiebre sin foco; Germen: 1. Bacteria 2. Virus 2. No Nº de episodios: 2. con foco 1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros: 3. Hongo 4. Parásito Especificar germen: 2. con foco 1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros: Nº Transfusiones Hematíes: 3. Hongo 4. Parásito Especificar germen: Nº Transfusiones Plaquetas: 3 CONSOLIDACIÓN GRUPO 1 - BLOQUE A (RE/AR - RECIDIVA TARDÍA) Nombre del Paciente: Centro: Fecha: (dd/mm/aa) 1. Sí 2. No Toxicidad: Hematológica: (especificar valor máximo alcanzado) Hemoglobina (g/dl): Neutrófilos 0. >=11 g/dl; 1. 9,5-10,9 g/dl; 2. 8-9,4 g/dl; (mm3): 0. >=2000; 1. 1500-1900; 2. 1000-1400; Plaquetas (mm3): Digestiva: 0. >=100.000; 1. 75.000-99.000; 3. 6,5-7,9 g/dl; 3. 500-900; 2. 50.000-74.000; 4. <6,6 g/dl 4. <500 3. 25.000-49.000; 4. <25.000 Bilirrubina: 0. <1,25xN*; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN* N* = límite alto GOT/GPT: 0. <1,25xN*; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN* de la normalidad Mucositis: 0. no; 1. dolor, eritema; 2. eritema, ulceras (puede comer sólidos); 4. alimentación imposible Diarrea: 0. no; 1. transitoria <2 días; 4. hemorragia, deshidratación Náuseas / Vómitos: 0. no; 1. náuseas; Renal: Creatinina: Neurológica: Neuropatía periférica: Convulsiones: Ileo paralítico: SIADH: Otras Toxicidades: 0. <1,25xN*; 2. tolerable, pero >2 días; 2. vómitos pasajeros; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. úlceras (sólo dieta líquida); 3. intolerable, precisa tto.; 3. vómitos que requieren tto.; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN* 4. vómitos intratables N* = límite alto de la normalidad 1. Sí 2. No Hiperglucemia: Alt. Coagulación: Tiflitis: Hipoproteinemia: Exantema: Hemorragia Digestiva: R. Anafiláctica: Cardiotoxicidad: Hemorragia Cerebral: 1. Sí 2. No Otras: Infección / Fiebre: 1. Sí Episodio nº 1: Localización: 1. fiebre sin foco; Germen: 1. Bacteria 2. Virus Episodio nº 2: Localización: 1. fiebre sin foco; Germen: 1. Bacteria 2. Virus 2. No Nº de episodios: 2. con foco 1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros: 3. Hongo 4. Parásito Especificar germen: 2. con foco 1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros: Nº Transfusiones Hematíes: 3. Hongo 4. Parásito Especificar germen: Nº Transfusiones Plaquetas: 4 CONSOLIDACIÓN GRUPO 1 - BLOQUE B (RE/AR - RECIDIVA TARDÍA) Nombre del Paciente: Centro: Fecha inicio: (dd/mm/aa) 1. Sí 2. No Toxicidad: Hematológica: Digestiva: (especificar valor máximo alcanzado) Hemoglobina (g/dl): 0. >=11 g/dl; 1. 9,5-10,9 g/dl; 2. 8-9,4 g/dl; Neutrófilos (mm3): 0. >=2000; 1. 1500-1900; 2. 1000-1400; Plaquetas (mm3): 0. >=100.000; 1. 75.000-99.000; 3. 6,5-7,9 g/dl; 3. 500-900; 2. 50.000-74.000; 4. <6,6 g/dl 4. <500 3. 25.000-49.000; 4. <25.000 Bilirrubina: 0. <1,25xN*; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN* N* = límite alto GOT/GPT: 0. <1,25xN*; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN* de la normalidad Mucositis: 0. no; 1. dolor, eritema; 2. eritema, ulceras (puede comer sólidos); 4. alimentación imposible Diarrea: 0. no; 1. transitoria <2 días; 4. hemorragia, deshidratación Náuseas / Vómitos: 0. no; 1. náuseas; Renal: Creatinina: Neurológica: Neuropatía periférica: Convulsiones: Ileo paralítico: SIADH: Otras Toxicidades: 0. <1,25xN*; 2. tolerable, pero >2 días; 2. vómitos pasajeros; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. úlceras (sólo dieta líquida); 3. intolerable, precisa tto.; 3. vómitos que requieren tto.; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN* 4. vómitos intratables N* = límite alto de la normalidad 1. Sí 2. No Hiperglucemia: Alt. Coagulación: Tiflitis: Hipoproteinemia: Exantema: Hemorragia Digestiva: R. Anafiláctica: Cardiotoxicidad: Hemorragia Cerebral: 1. Sí 2. No Otras: Infección / Fiebre: 1. Sí Episodio nº 1: Localización: 1. fiebre sin foco; Germen: 1. Bacteria 2. Virus Episodio nº 2: Localización: 1. fiebre sin foco; Germen: 1. Bacteria 2. Virus 2. No Nº de episodios: 2. con foco 1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros: 3. Hongo 4. Parásito Especificar germen: 2. con foco 1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros: Nº Transfusiones Hematíes: 3. Hongo 4. Parásito Especificar germen: Nº Transfusiones Plaquetas: 5 CONSOLIDACIÓN GRUPO 1 - BLOQUE C (RE/AR - RECIDIVA TARDÍA) Nombre del Paciente: Centro: Fecha inicio: (dd/mm/aa) 1. Sí 2. No Toxicidad: Hematológica: (especificar valor máximo alcanzado) Hemoglobina (g/dl): Neutrófilos 0. >=11 g/dl; 1. 9,5-10,9 g/dl; 2. 8-9,4 g/dl; (mm3): 0. >=2000; 1. 1500-1900; 2. 1000-1400; Plaquetas (mm3): Digestiva: 0. >=100.000; 1. 75.000-99.000; 3. 6,5-7,9 g/dl; 3. 500-900; 2. 50.000-74.000; 4. <6,6 g/dl 4. <500 3. 25.000-49.000; 4. <25.000 Bilirrubina: 0. <1,25xN*; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN* N* = límite alto GOT/GPT: 0. <1,25xN*; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN* de la normalidad Mucositis: 0. no; 1. dolor, eritema; 2. eritema, ulceras (puede comer sólidos); 4. alimentación imposible Diarrea: 0. no; 1. transitoria <2 días; 4. hemorragia, deshidratación Náuseas / Vómitos: 0. no; 1. náuseas; Renal: Creatinina: Neurológica: Neuropatía periférica: Convulsiones: Ileo paralítico: SIADH: Otras Toxicidades: 0. <1,25xN*; 2. tolerable, pero >2 días; 2. vómitos pasajeros; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. úlceras (sólo dieta líquida); 3. intolerable, precisa tto.; 3. vómitos que requieren tto.; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN* 4. vómitos intratables N* = límite alto de la normalidad 1. Sí 2. No Hiperglucemia: Alt. Coagulación: Tiflitis: Hipoproteinemia: Exantema: Hemorragia Digestiva: R. Anafiláctica: Cardiotoxicidad: Hemorragia Cerebral: 1. Sí 2. No Otras: Infección / Fiebre: 1. Sí Episodio nº 1: Localización: 1. fiebre sin foco; Germen: 1. Bacteria 2. Virus Episodio nº 2: Localización: 1. fiebre sin foco; Germen: 1. Bacteria 2. Virus 2. No Nº de episodios: 2. con foco 1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros: 3. Hongo 4. Parásito Especificar germen: 2. con foco 1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros: Nº Transfusiones Hematíes: 3. Hongo 4. Parásito Especificar germen: Nº Transfusiones Plaquetas: 6 GRUPO 1 TRAS TPH AUTÓLOGO - MANTENIMIENTO 6 MESES Nombre del Paciente: Centro: Fecha inicio mantenimiento: (dd/mm/aa) 6-MP oral (diariamente) 60 mg/m2/día MTX i.m. (semanalmente) 20 mg/m2/semana Toxicidad: 1. Sí 2. No 6-MP oral: 1. Sí 2. No Modificación de la Dosis: Marcar con una X MTX i.m.: 1. Sí 2. No Supresión temporal de la Quimioterapia: Toxicidad Tto. Mantenimiento: 1. Ausencia 2. Hepática 6-MP oral: 3. Medular 4. Neurológica 6-MP oral: días MTX i.m.: días MTX i.m.: 5. Otra Marcar con una X Especificar: 7 BLOQUE D - GRUPO 2 (RE / AR - RECIDIVA PRECOZ o MAR RECIDIVA PRECOZ / TARDÍA) Nombre del Paciente: Centro: Fecha inicio: (dd/mm/aa) 1. Sí 2. No Toxicidad: Hematológica: (especificar valor máximo alcanzado) Hemoglobina (g/dl): Neutrófilos 0. >=11 g/dl; 1. 9,5-10,9 g/dl; 2. 8-9,4 g/dl; (mm3): 0. >=2000; 1. 1500-1900; 2. 1000-1400; Plaquetas (mm3): Digestiva: 0. >=100.000; 1. 75.000-99.000; 3. 6,5-7,9 g/dl; 3. 500-900; 2. 50.000-74.000; 4. <6,6 g/dl 4. <500 3. 25.000-49.000; 4. <25.000 Bilirrubina: 0. <1,25xN*; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN* N* = límite alto GOT/GPT: 0. <1,25xN*; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN* de la normalidad Mucositis: 0. no; 1. dolor, eritema; 2. eritema, ulceras (puede comer sólidos); 4. alimentación imposible Diarrea: 0. no; 1. transitoria <2 días; 4. hemorragia, deshidratación Náuseas / Vómitos: 0. no; 1. náuseas; Renal: Creatinina: Neurológica: Neuropatía periférica: Convulsiones: Ileo paralítico: SIADH: Otras Toxicidades: 0. <1,25xN*; 2. tolerable, pero >2 días; 2. vómitos pasajeros; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. úlceras (sólo dieta líquida); 3. intolerable, precisa tto.; 3. vómitos que requieren tto.; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN* 4. vómitos intratables N* = límite alto de la normalidad 1. Sí 2. No Hiperglucemia: Alt. Coagulación: Tiflitis: Hipoproteinemia: Exantema: Hemorragia Digestiva: R. Anafiláctica: Cardiotoxicidad: Hemorragia Cerebral: 1. Sí 2. No Otras: Infección / Fiebre: 1. Sí Episodio nº 1: Localización: 1. fiebre sin foco; Germen: 1. Bacteria 2. Virus Episodio nº 2: Localización: 1. fiebre sin foco; Germen: 1. Bacteria 2. Virus 2. No Nº de episodios: 2. con foco 1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros: 3. Hongo 4. Parásito Especificar germen: 2. con foco 1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros: Nº Transfusiones Hematíes: 3. Hongo 4. Parásito Especificar germen: Nº Transfusiones Plaquetas: 8 BLOQUE E/1 - GRUPO 2 (RE / AR - RECIDIVA PRECOZ o MAR RECIDIVA PRECOZ / TARDÍA) Nombre del Paciente: Centro: Fecha inicio: (dd/mm/aa) 1. Sí 2. No Toxicidad: Hematológica: (especificar valor máximo alcanzado) Hemoglobina (g/dl): Neutrófilos 0. >=11 g/dl; 1. 9,5-10,9 g/dl; 2. 8-9,4 g/dl; (mm3): 0. >=2000; 1. 1500-1900; 2. 1000-1400; Plaquetas (mm3): Digestiva: 0. >=100.000; 1. 75.000-99.000; 3. 6,5-7,9 g/dl; 3. 500-900; 2. 50.000-74.000; 4. <6,6 g/dl 4. <500 3. 25.000-49.000; 4. <25.000 Bilirrubina: 0. <1,25xN*; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN* N* = límite alto GOT/GPT: 0. <1,25xN*; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN* de la normalidad Mucositis: 0. no; 1. dolor, eritema; 2. eritema, ulceras (puede comer sólidos); 4. alimentación imposible Diarrea: 0. no; 1. transitoria <2 días; 4. hemorragia, deshidratación Náuseas / Vómitos: 0. no; 1. náuseas; Renal: Creatinina: Neurológica: Neuropatía periférica: Convulsiones: Ileo paralítico: SIADH: Otras Toxicidades: 0. <1,25xN*; 2. tolerable, pero >2 días; 2. vómitos pasajeros; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. úlceras (sólo dieta líquida); 3. intolerable, precisa tto.; 3. vómitos que requieren tto.; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN* 4. vómitos intratables N* = límite alto de la normalidad 1. Sí 2. No Hiperglucemia: Alt. Coagulación: Tiflitis: Hipoproteinemia: Exantema: Hemorragia Digestiva: R. Anafiláctica: Cardiotoxicidad: Hemorragia Cerebral: 1. Sí 2. No Otras: Infección / Fiebre: 1. Sí Episodio nº 1: Localización: 1. fiebre sin foco; Germen: 1. Bacteria 2. Virus Episodio nº 2: Localización: 1. fiebre sin foco; Germen: 1. Bacteria 2. Virus 2. No Nº de episodios: 2. con foco 1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros: 3. Hongo 4. Parásito Especificar germen: 2. con foco 1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros: Nº Transfusiones Hematíes: 3. Hongo 4. Parásito Especificar germen: Nº Transfusiones Plaquetas: 9 BLOQUE E/2 - GRUPO 2 (RE / AR - RECIDIVA PRECOZ o MAR RECIDIVA PRECOZ / TARDÍA) Nombre del Paciente: Centro: Fecha inicio: (dd/mm/aa) 1. Sí 2. No Toxicidad: Hematológica: Digestiva: (especificar valor máximo alcanzado) Hemoglobina (g/dl): 0. >=11 g/dl; 1. 9,5-10,9 g/dl; 2. 8-9,4 g/dl; Neutrófilos (mm3): 0. >=2000; 1. 1500-1900; 2. 1000-1400; Plaquetas (mm3): 0. >=100.000; 1. 75.000-99.000; 3. 6,5-7,9 g/dl; 3. 500-900; 2. 50.000-74.000; 4. <6,6 g/dl 4. <500 3. 25.000-49.000; 4. <25.000 Bilirrubina: 0. <1,25xN*; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN* N* = límite alto GOT/GPT: 0. <1,25xN*; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN* de la normalidad Mucositis: 0. no; 1. dolor, eritema; 2. eritema, ulceras (puede comer sólidos); 4. alimentación imposible Diarrea: 0. no; 1. transitoria <2 días; 4. hemorragia, deshidratación Náuseas / Vómitos: 0. no; 1. náuseas; Renal: Creatinina: Neurológica: Neuropatía periférica: Convulsiones: Ileo paralítico: SIADH: Otras Toxicidades: 0. <1,25xN*; 2. tolerable, pero >2 días; 2. vómitos pasajeros; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. úlceras (sólo dieta líquida); 3. intolerable, precisa tto.; 3. vómitos que requieren tto.; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN* 4. vómitos intratables N* = límite alto de la normalidad 1. Sí 2. No Hiperglucemia: Alt. Coagulación: Tiflitis: Hipoproteinemia: Exantema: Hemorragia Digestiva: R. Anafiláctica: Cardiotoxicidad: Hemorragia Cerebral: 1. Sí 2. No Otras: Infección / Fiebre: 1. Sí Episodio nº 1: Localización: 1. fiebre sin foco; Germen: 1. Bacteria 2. Virus Episodio nº 2: Localización: 1. fiebre sin foco; Germen: 1. Bacteria 2. Virus 2. No Nº de episodios: 2. con foco 1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros: 3. Hongo 4. Parásito Especificar germen: 2. con foco 1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros: Nº Transfusiones Hematíes: 3. Hongo 4. Parásito Especificar germen: Nº Transfusiones Plaquetas: 10 BLOQUE E/3 - GRUPO 2 (RE / AR - RECIDIVA PRECOZ o MAR RECIDIVA PRECOZ / TARDÍA) Nombre del Paciente: Centro: Fecha inicio: (dd/mm/aa) 1. Sí 2. No Toxicidad: Hematológica: Digestiva: (especificar valor máximo alcanzado) Hemoglobina (g/dl): 0. >=11 g/dl; 1. 9,5-10,9 g/dl; 2. 8-9,4 g/dl; Neutrófilos (mm3): 0. >=2000; 1. 1500-1900; 2. 1000-1400; Plaquetas (mm3): 0. >=100.000; 1. 75.000-99.000; 3. 6,5-7,9 g/dl; 3. 500-900; 2. 50.000-74.000; 4. <6,6 g/dl 4. <500 3. 25.000-49.000; 4. <25.000 Bilirrubina: 0. <1,25xN*; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN* N* = límite alto GOT/GPT: 0. <1,25xN*; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN* de la normalidad Mucositis: 0. no; 1. dolor, eritema; 2. eritema, ulceras (puede comer sólidos); 4. alimentación imposible Diarrea: 0. no; 1. transitoria <2 días; 4. hemorragia, deshidratación Náuseas / Vómitos: 0. no; 1. náuseas; Renal: Creatinina: Neurológica: Neuropatía periférica: Convulsiones: Ileo paralítico: SIADH: Otras Toxicidades: 0. <1,25xN*; 2. tolerable, pero >2 días; 2. vómitos pasajeros; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. úlceras (sólo dieta líquida); 3. intolerable, precisa tto.; 3. vómitos que requieren tto.; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN* 4. vómitos intratables N* = límite alto de la normalidad 1. Sí 2. No Hiperglucemia: Alt. Coagulación: Tiflitis: Hipoproteinemia: Exantema: Hemorragia Digestiva: R. Anafiláctica: Cardiotoxicidad: Hemorragia Cerebral: 1. Sí 2. No Otras: Infección / Fiebre: 1. Sí Episodio nº 1: Localización: 1. fiebre sin foco; Germen: 1. Bacteria 2. Virus Episodio nº 2: Localización: 1. fiebre sin foco; Germen: 1. Bacteria 2. Virus 2. No Nº de episodios: 2. con foco 1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros: 3. Hongo 4. Parásito Especificar germen: 2. con foco 1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros: Nº Transfusiones Hematíes: 3. Hongo 4. Parásito Especificar germen: Nº Transfusiones Plaquetas: 11 ACTUALIZACIÓN: Fecha actualización: Número de paciente: Centro: Nombre del Paciente: Código de Historia: Estado Actual: 1. RC en tto. 2. RC fuera de tto. 6. Sale de protocolo por otras causas 3. 2ª Recidiva 4. Exitus en RC 7. Exitus en recidiva (antes de RC) 5. Recidiva y Exitus Si finalizó tratamiento de GRUPO 1: TPH alogénico familiar: 1. Sí 2. No TPH autólogo: Fecha trasplante: Si finalizó tratamiento de GRUPO 2: TPH alogénico familiar: 1. Sí 2. No TPH alogénico no fam.: Si 2ª recidiva, fecha: Fecha trasplante: Localización: Recidiva MO Recidiva SNC Marcar con una X Recidiva Testicular Otras recidivas Exitus: 1. Sí 2. No Si exitus, fecha: Causa del exitus: Enfermedad Progresiva Infección Toxicidad Quimioterapia Toxicidad Trasplante Otras causas Supresión: Secuelas: 1. Sí 2. No Si supresión permanente tto. por tox., fecha: 1. Ausencia 2. Neurológicas 3. De crecimiento 4. Endocrinológicas 5. Oculares 6. Otras Otras secuelas: Fecha Finalización del Tratamiento: 12