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PROTOCOLO LMA / SHOP - 2001
DATOS INICIALES:
(enviar los Datos Iniciales antes del día +14)
Número de paciente:
Centro:
Nombre del paciente:
Código de Historia:
Fecha de nacimiento:
Edad:
meses
Peso:
kg
1. Masculino
2. Femenino
Sexo:
Talla:
Fecha Diagnóstico:
cm
m2
s.c.:
DIAGNÓSTICO INICIAL:
Síndrome preleucémico
1. Si
2. No
Exploración: (Marcar con una X)
Síndrome Hemorrágico
Afectación
Extramedular:
Cutáneo/Mucoso:
Ausente:
Digestiva:
Cutáneo:
Periorbitaria:
Masa Abdominal no HEM:
RX Tórax:
Normal:
ECO Abdominal:
No efectuada:
RM Craneal:
No efectuada:
Masa Mediastínica:
Normal:
Hepatomegalia:
Normal:
LCR:
Adenopatías:
Masa Abdominal:
Hemorragia:
Metastasis:
Otros:
Otras:
109/l
FAB:
Eosinofilia:
1. Normal 2. Patológico
Cardiomegalia:
Calcificaciones:
Tuberculosis:
1.Si
2.No
Infiltración pulmonar:
Dilatación ventricular:
Urinaria:
Bastones Auer:
Otros:
Atrofia Cortical:
Sepsis:
%
Adenopatias:
Hepato-esplenomegalia:
Esplenomegalia:
Sd Febril s/foco:
Leucocitos:
Parotídea:
Derrame Pleural:
Ausencia:
Sangre Periférica:
Hb:
g/dl
Médula Ósea:
Blastos:
Gingival:
Afectación pares craneales:
Aumento densidad aracnoides:
Infecciones:
Otras Hemorrágias:
Nº blastos:
Cutánea:
Plaquetas:
0.MO
Gastroenteritis:
109/l
Neumonía:
Blastos:
%
1.M1 2. M2 3.M3 4.M4 5.M5 6.M6 7.M7
1.Si
2.No
Signos displásicos:
1.Si
2.No
cél/mm 3
Coagulación:
TP:
1. Normal
2. Alargado
TTPA:
Fibrinógeno:
g/l
Bioquímica:
ALT:
U/l
Ac. Urico:
mol/l
(mg/dl x 59,5 = mol/l)
LDH:
U/l
Creatinina:
mol/l
(mg/dl x 88,4 = mol/l)
CID:
1. Sí
2. No
Nombre del Paciente:
Centro:
ESTUDIO CITOGENÉTICO MOLECULAR:
Citogenética:
1. No realizada 2. No valorable 3. Normal 4. Patológica
Cromosopatía Constitucional:
1. Ninguna 2. Sd. Down
3. Otras
Citogenética Patológica: (Marcar con una X)
Alteraciones:
t (8;21) (q22;q22) AML 1/ETO:
inv (16) (p13;q22) CBF /MYH11x:
alt en 11q23 - MLL:
monosomía 5:
monosomía 7::
alt. múltiples:
Especificar:
otras:
Especificar:
GRUPO DE RIESGO (a definir tras conseguir la RC) - marcar con una X
BAJO
Síndrome de Down:
No Síndrome de Down (deben cumplir todos los requisitos):
<100.000 leucocitos
Respuesta precoz tto
Además una de las 3 características:
M3 - PML - RARa0
t (8;21)
inv (16)
MUY ALTO
monosomías 5 (-5)
monosomías 7 (-7)
ALTO
(todos los restantes)
Indice de Riesgo Final:
1. Bajo
2. Alto
3. Muy Alto
INDUCCIÓN 1
Fecha inicio:
/
/
Nombre del Paciente:
Centro:
Fecha:
(dd/mm/aa)
1. Sí
2. No
Reducción Quimioterapia:
Dosis administrada:
IDA/m2:
1. Sí
2. No
Digestiva:
%
Fecha RC:
Fecha Exitus:
1. Sí
2. No
Toxicidad:
VP16/m2:
Blastos MO (día +21):
1. Sí
2. No
Remisión Completa:
Hematológica:
ARAC/m2:
109/l
Blastos SP (día +8):
Exitus:
Causa:
Causa:
(especificar valor máximo alcanzado)
Hemoglobina (g/dl):
0. >=11 g/dl; 1. 9,5-10,9 g/dl; 2. 8-9,4 g/dl;
Neutrófilos (mm3):
0. >=2000; 1. 1500-1900; 2. 1000-1400;
Plaquetas (mm3):
0. >=100.000;
Bilirrubina:
1. 75.000-99.000;
3. 6,5-7,9 g/dl;
3. 500-900;
2. 50.000-74.000;
3. 25.000-49.000;
1. 1,26-2,5xN*;
2. 2,6-5xN*;
3. 5,1-10xN*;
4. >10xN*
N* = límite alto
1. 1,26-2,5xN*;
2. 2,6-5xN*;
3. 5,1-10xN*;
4. >10xN*
de la normalidad
GOT/GPT:
0. <1,25xN*;
0. no; 1. dolor, eritema; 2. eritema, ulceras (puede comer sólidos);
4. alimentación imposible
Diarrea:
0. no; 1. transitoria <2 días;
4. hemorragia, deshidratación
0. no;
1. náuseas;
Renal:
Creatinina:
Neurológica:
Neuropatía periférica:
Convulsiones:
Ileo paralítico:
SIADH:
Otras Toxicidades:
0. <1,25xN*;
2. tolerable, pero >2 días;
2. vómitos pasajeros;
1. 1,26-2,5xN*;
2. 2,6-5xN*;
3. úlceras (sólo dieta líquida);
3. intolerable, precisa tto.;
3. vómitos que requieren tto.;
3. 5,1-10xN*;
4. >10xN*
Alt. Coagulación:
Tiflitis:
Hipoproteinemia:
Exantema:
Hemorragia Digestiva:
R. Anafiláctica:
Cardiotoxicidad:
Hemorragia Cerebral:
Otras:
1. Sí
Episodio nº 1:
Localización:
1. fiebre sin foco;
Germen:
1. Bacteria 2. Virus
Episodio nº 2:
Localización:
Germen:
1. fiebre sin foco;
2. No
Nº de episodios:
2. con foco
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros:
3. Hongo
4. Parásito
Especificar germen:
2. con foco
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros:
1. Bacteria 2. Virus
Nº Transfusiones Hematíes:
3. Hongo
4. Parásito
4. vómitos intratables
N* = límite alto
de la normalidad
1. Sí
2. No
Hiperglucemia:
Infección / Fiebre:
4. <25.000
0. <1,25xN*;
Mucositis:
Náuseas / Vómitos:
4. <6,6 g/dl
4. <500
Especificar germen:
Nº Transfusiones Plaquetas:
1. Sí
2. No
INDUCCIÓN 2 (marcar con una X)
No precisa:
Si precisa 2ª inducción:
Fecha inicio:
/
/
Nombre del Paciente:
Centro:
Fecha:
(dd/mm/aa)
1. Sí
2. No
Reducción Quimioterapia:
Dosis administrada:
IDA/m2:
1. Sí
2. No
Digestiva:
VP16/m2:
Fecha RC:
Fecha Exitus:
1. Sí
2. No
Toxicidad:
Hematológica:
ARAC/m2:
1. Sí
2. No
Remisión Completa:
Exitus:
Causa:
Causa:
(especificar valor máximo alcanzado)
Hemoglobina (g/dl):
0. >=11 g/dl; 1. 9,5-10,9 g/dl; 2. 8-9,4 g/dl;
Neutrófilos (mm3):
0. >=2000; 1. 1500-1900; 2. 1000-1400;
Plaquetas (mm3):
0. >=100.000;
1. 75.000-99.000;
3. 6,5-7,9 g/dl;
3. 500-900;
2. 50.000-74.000;
4. <6,6 g/dl
4. <500
3. 25.000-49.000;
4. <25.000
Bilirrubina:
0. <1,25xN*;
1. 1,26-2,5xN*;
2. 2,6-5xN*;
3. 5,1-10xN*;
4. >10xN*
N* = límite alto
GOT/GPT:
0. <1,25xN*;
1. 1,26-2,5xN*;
2. 2,6-5xN*;
3. 5,1-10xN*;
4. >10xN*
de la normalidad
Mucositis:
0. no; 1. dolor, eritema; 2. eritema, ulceras (puede comer sólidos);
4. alimentación imposible
Diarrea:
0. no; 1. transitoria <2 días;
4. hemorragia, deshidratación
Náuseas / Vómitos:
0. no;
1. náuseas;
Renal:
Creatinina:
Neurológica:
Neuropatía periférica:
Convulsiones:
Ileo paralítico:
SIADH:
Otras Toxicidades:
0. <1,25xN*;
2. tolerable, pero >2 días;
2. vómitos pasajeros;
1. 1,26-2,5xN*;
2. 2,6-5xN*;
3. úlceras (sólo dieta líquida);
3. intolerable, precisa tto.;
3. vómitos que requieren tto.;
3. 5,1-10xN*;
4. >10xN*
Alt. Coagulación:
Tiflitis:
Hipoproteinemia:
Exantema:
Hemorragia Digestiva:
R. Anafiláctica:
Cardiotoxicidad:
Hemorragia Cerebral:
Otras:
1. Sí
Episodio nº 1:
Localización:
1. fiebre sin foco;
Germen:
1. Bacteria 2. Virus
Episodio nº 2:
Localización:
Germen:
1. fiebre sin foco;
2. No
Nº de episodios:
2. con foco
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros:
3. Hongo
4. Parásito
Especificar germen:
2. con foco
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros:
1. Bacteria 2. Virus
Nº Transfusiones Hematíes:
3. Hongo
4. Parásito
N* = límite alto
de la normalidad
1. Sí
2. No
Hiperglucemia:
Infección / Fiebre:
4. vómitos intratables
Especificar germen:
Nº Transfusiones Plaquetas:
1. Sí
2. No
CONSOLIDACIÓN 1
Fecha inicio:
/
/
Nombre del Paciente:
Centro:
Fecha:
(dd/mm/aa)
1. Sí
2. No
Precisa reducción de Dosis:
Dosis administrada:
Causa:
Mitoxantrone (m2):
ARAC/m2:
Fecha recuperación aplasia:
Días de G-CSF:
Exitus:
1. Sí
2. No
1. Sí
2. No
Toxicidad:
Hematológica:
Fecha Exitus:
Causa:
(especificar valor máximo alcanzado)
Hemoglobina (g/dl):
Neutrófilos
0. >=11 g/dl; 1. 9,5-10,9 g/dl; 2. 8-9,4 g/dl;
(mm3):
0. >=2000; 1. 1500-1900; 2. 1000-1400;
Plaquetas (mm3):
Digestiva:
0. >=100.000;
1. 75.000-99.000;
3. 6,5-7,9 g/dl;
3. 500-900;
2. 50.000-74.000;
4. <6,6 g/dl
4. <500
3. 25.000-49.000;
4. <25.000
Bilirrubina:
0. <1,25xN*;
1. 1,26-2,5xN*;
2. 2,6-5xN*;
3. 5,1-10xN*;
4. >10xN*
N* = límite alto
GOT/GPT:
0. <1,25xN*;
1. 1,26-2,5xN*;
2. 2,6-5xN*;
3. 5,1-10xN*;
4. >10xN*
de la normalidad
Mucositis:
0. no; 1. dolor, eritema; 2. eritema, ulceras (puede comer sólidos);
4. alimentación imposible
Diarrea:
0. no; 1. transitoria <2 días;
4. hemorragia, deshidratación
Náuseas / Vómitos:
0. no;
1. náuseas;
Renal:
Creatinina:
Neurológica:
Neuropatía periférica:
Convulsiones:
Ileo paralítico:
SIADH:
Otras Toxicidades:
0. <1,25xN*;
2. tolerable, pero >2 días;
2. vómitos pasajeros;
1. 1,26-2,5xN*;
2. 2,6-5xN*;
3. úlceras (sólo dieta líquida);
3. intolerable, precisa tto.;
3. vómitos que requieren tto.;
3. 5,1-10xN*;
4. >10xN*
Alt. Coagulación:
Tiflitis:
Hipoproteinemia:
Exantema:
Hemorragia Digestiva:
R. Anafiláctica:
Cardiotoxicidad:
Hemorragia Cerebral:
Otras:
1. Sí
Episodio nº 1:
Localización:
1. fiebre sin foco;
Germen:
1. Bacteria 2. Virus
Episodio nº 2:
Localización:
Germen:
1. fiebre sin foco;
2. No
Nº de episodios:
2. con foco
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros:
3. Hongo
4. Parásito
Especificar germen:
2. con foco
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros:
1. Bacteria 2. Virus
Nº Transfusiones Hematíes:
3. Hongo
4. Parásito
N* = límite alto
de la normalidad
1. Sí
2. No
Hiperglucemia:
Infección / Fiebre:
4. vómitos intratables
Especificar germen:
Nº Transfusiones Plaquetas:
1. Sí
2. No
CONSOLIDACIÓN 2
Nombre del Paciente:
Centro:
No administrada por:
alo-TPH
Otras causas, especificar:
Sí 2ª consolidación:
Fecha inicio:
Fecha:
(dd/mm/aa)
1. Sí
2. No
Precisa reducción de Dosis:
Dosis administrada:
Causa:
Mitoxantrone (m2):
ARAC/m2:
Fecha recuperación aplasia:
Días de G-CSF:
Exitus:
1. Sí
2. No
1. Sí
2. No
Toxicidad:
Hematológica:
Digestiva:
Fecha Exitus:
Causa:
(especificar valor máximo alcanzado)
Hemoglobina (g/dl):
0. >=11 g/dl; 1. 9,5-10,9 g/dl; 2. 8-9,4 g/dl;
Neutrófilos (mm3):
0. >=2000; 1. 1500-1900; 2. 1000-1400;
Plaquetas (mm3):
0. >=100.000;
Bilirrubina:
1. 75.000-99.000;
3. 6,5-7,9 g/dl;
3. 500-900;
2. 50.000-74.000;
3. 25.000-49.000;
1. 1,26-2,5xN*;
2. 2,6-5xN*;
3. 5,1-10xN*;
4. >10xN*
N* = límite alto
1. 1,26-2,5xN*;
2. 2,6-5xN*;
3. 5,1-10xN*;
4. >10xN*
de la normalidad
GOT/GPT:
0. <1,25xN*;
0. no; 1. dolor, eritema; 2. eritema, ulceras (puede comer sólidos);
4. alimentación imposible
Diarrea:
0. no; 1. transitoria <2 días;
4. hemorragia, deshidratación
0. no;
1. náuseas;
Renal:
Creatinina:
Neurológica:
Neuropatía periférica:
Convulsiones:
Ileo paralítico:
SIADH:
Otras Toxicidades:
0. <1,25xN*;
2. tolerable, pero >2 días;
2. vómitos pasajeros;
1. 1,26-2,5xN*;
2. 2,6-5xN*;
3. úlceras (sólo dieta líquida);
3. intolerable, precisa tto.;
3. vómitos que requieren tto.;
3. 5,1-10xN*;
4. >10xN*
Alt. Coagulación:
Tiflitis:
Hipoproteinemia:
Exantema:
Hemorragia Digestiva:
R. Anafiláctica:
Cardiotoxicidad:
Hemorragia Cerebral:
Otras:
1. Sí
Episodio nº 1:
Localización:
1. fiebre sin foco;
Germen:
1. Bacteria 2. Virus
Episodio nº 2:
Localización:
Germen:
1. fiebre sin foco;
2. No
Nº de episodios:
2. con foco
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros:
3. Hongo
4. Parásito
Especificar germen:
2. con foco
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros:
1. Bacteria 2. Virus
Nº Transfusiones Hematíes:
3. Hongo
4. Parásito
4. vómitos intratables
N* = límite alto
de la normalidad
1. Sí
2. No
Hiperglucemia:
Infección / Fiebre:
4. <25.000
0. <1,25xN*;
Mucositis:
Náuseas / Vómitos:
4. <6,6 g/dl
4. <500
Especificar germen:
Nº Transfusiones Plaquetas:
1. Sí
2. No
TPH ALOGÉNICO
Nombre del Paciente:
Centro:
QT y dosis:
Radioterapia y dosis:
Fecha inicio:
Complicaciones inmediatas:
Infusión de progenitores:
MO:
SP:
SCU:
Fecha >20x109/l plaqueta:
Exitus:
Fecha >0.5x109/l granulocitos:
1. Sí
2. No
Fecha Exitus:
1. Sí
2. No
Toxicidad:
Neumonitis:
1. Sí
2. No
EVOH:
1. Sí
2. No
Digestiva:
Nº CD34+ (x106/kg):
Causa:
(especificar valor máximo alcanzado)
Grado:
Fecha:
Bilirrubina:
0. <1,25xN*;
1. 1,26-2,5xN*;
2. 2,6-5xN*;
3. 5,1-10xN*;
4. >10xN*
N* = límite alto
1. 1,26-2,5xN*;
2. 2,6-5xN*;
3. 5,1-10xN*;
4. >10xN*
de la normalidad
GOT/GPT:
0. <1,25xN*;
Mucositis:
0. no; 1. dolor, eritema; 2. eritema, ulceras (puede comer sólidos);
4. alimentación imposible
Diarrea:
0. no; 1. transitoria <2 días;
4. hemorragia, deshidratación
Náuseas / Vómitos:
0. no;
1. náuseas;
Renal:
Creatinina:
Neurológica:
Neuropatía periférica:
Convulsiones:
Ileo paralítico:
SIADH:
Otras Toxicidades:
0. <1,25xN*;
2. tolerable, pero >2 días;
2. vómitos pasajeros;
1. 1,26-2,5xN*;
2. 2,6-5xN*;
3. úlceras (sólo dieta líquida);
3. intolerable, precisa tto.;
3. vómitos que requieren tto.;
3. 5,1-10xN*;
4. >10xN*
Alt. Coagulación:
Tiflitis:
Hipoproteinemia:
Exantema:
Hemorragia Digestiva:
R. Anafiláctica:
Cardiotoxicidad:
Hemorragia Cerebral:
Otras:
1. Sí
Episodio nº 1:
Localización:
1. fiebre sin foco;
Germen:
1. Bacteria 2. Virus
Episodio nº 2:
Localización:
Germen:
1. fiebre sin foco;
Nº de episodios:
2. con foco
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros:
3. Hongo
4. Parásito
Especificar germen:
2. con foco
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros:
1. Bacteria 2. Virus
Nº Transfusiones Hematíes:
EICH:
2. No
3. Hongo
4. Parásito
Especificar germen:
Nº Transfusiones Plaquetas:
1. Sí
2. No
Grado:
Fecha:
N* = límite alto
de la normalidad
1. Sí
2. No
Hiperglucemia:
Infección / Fiebre:
4. vómitos intratables
1. Sí
2. No
TPH AUTÓLOGO
Nombre del Paciente:
Centro:
QT y dosis:
Radioterapia y dosis:
Fecha inicio:
Complicaciones inmediatas:
Infusión de progenitores:
MO:
SP:
SCU:
Fecha >20x109/l plaqueta:
Exitus:
Fecha >0.5x109/l granulocitos:
1. Sí
2. No
Fecha Exitus:
1. Sí
2. No
Toxicidad:
Neumonitis:
1. Sí
2. No
EVOH:
1. Sí
2. No
Digestiva:
Nº CD34+ (x106/kg):
Causa:
(especificar valor máximo alcanzado)
Grado:
Fecha:
Bilirrubina:
0. <1,25xN*;
1. 1,26-2,5xN*;
2. 2,6-5xN*;
3. 5,1-10xN*;
4. >10xN*
N* = límite alto
1. 1,26-2,5xN*;
2. 2,6-5xN*;
3. 5,1-10xN*;
4. >10xN*
de la normalidad
GOT/GPT:
0. <1,25xN*;
Mucositis:
0. no; 1. dolor, eritema; 2. eritema, ulceras (puede comer sólidos);
4. alimentación imposible
Diarrea:
0. no; 1. transitoria <2 días;
4. hemorragia, deshidratación
Náuseas / Vómitos:
0. no;
1. náuseas;
Renal:
Creatinina:
Neurológica:
Neuropatía periférica:
Convulsiones:
Ileo paralítico:
SIADH:
Otras Toxicidades:
0. <1,25xN*;
2. tolerable, pero >2 días;
2. vómitos pasajeros;
1. 1,26-2,5xN*;
2. 2,6-5xN*;
3. úlceras (sólo dieta líquida);
3. intolerable, precisa tto.;
3. vómitos que requieren tto.;
3. 5,1-10xN*;
4. >10xN*
Alt. Coagulación:
Tiflitis:
Hipoproteinemia:
Exantema:
Hemorragia Digestiva:
R. Anafiláctica:
Cardiotoxicidad:
Hemorragia Cerebral:
Otras:
1. Sí
Episodio nº 1:
Localización:
1. fiebre sin foco;
Germen:
1. Bacteria 2. Virus
Episodio nº 2:
Localización:
Germen:
1. fiebre sin foco;
2. No
Nº de episodios:
2. con foco
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros:
3. Hongo
4. Parásito
Especificar germen:
2. con foco
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros:
1. Bacteria 2. Virus
Nº Transfusiones Hematíes:
3. Hongo
4. Parásito
N* = límite alto
de la normalidad
1. Sí
2. No
Hiperglucemia:
Infección / Fiebre:
4. vómitos intratables
Especificar germen:
Nº Transfusiones Plaquetas:
1. Sí
2. No
ACTUALIZACIÓN:
Fecha actualización:
Número de paciente:
Centro:
Nombre del Paciente:
Código de Historia:
Estado Actual:
1. RC en tto.
2. RC fuera de tto.
3. Recidiva
4. Exitus en RC
5. Recidiva y Exitus
6. Exclusión de Protocolo
7. Exitus antes de RC
Si recidiva, fecha:
Localización:
Si exitus, fecha:
Causa del exitus:
Si exclusión, fecha:
Causa exclusión:
Otras incidencias, fecha:
Tipo indicidencia:
EFECTOS SECUNDARIOS TARDÍOS
Atribuibles a Radioterapia
Tipo:
Atribuibles a Quimioterapia
Tipo:
Atribuibles a Tto. Intratecal
Tipo:
Atribuibles a TMO
Tipo: