Download CHIP Perinatal Program - Cook Children`s Health Plan

Manual de Miembros
CHIP Perinatal
Marzo de 2012
P.O. Box 2488
Fort Worth, Texas 76104-2796
800-964-2247
682-885-2247
www.cookchp.org
CHIP Perinatal 2012
Contenidos
Acerca del Plan de Salud de Cook Children’s ........................................................................... 2
Línea Gratuita de Servicios al Miembro de CCHP ................................................................... 2
Números de Teléfonos Importantes Para Referencias Rápidas ............................................... 2
La Tarjeta de Identificación de Miembro de CHIP Perinatal .................................................. 2
Su Proveedor de CHIP Perinatal .............................................................................................. 3
Envíos ........................................................................................................................................ 4
Cuidado de Rutina, Urgencias y Emergencias ......................................................................... 5
Información acerca de Reclamos ............................................................................................... 6
Viajar Fuera del Área de Servicio ............................................................................................. 6
Servicios de Farmacia ............................................................................................................... 7
Servicios al Miembro ................................................................................................................. 8
Información acerca de la Inscripción ........................................................................................ 8
Sus Beneficios de CHIP Perinatal........................................................................................... 10
Servicios de Educación sobre la Salud .................................................................................... 11
Gama de Beneficios de CHIP Perinatal .................................................................................. 12
Servicios de Valor Agregados .................................................................................................. 17
Exclusiones a los Beneficios de CHIP Perinatal ..................................................................... 18
Derechos y Responsabilidades del Miembro ........................................................................... 19
Derechos y Responsabilidades Adiciónales del Miembro de CCHP ....................................... 21
Quejas ...................................................................................................................................... 21
Proceso de Apelación de CHIP Perinatal: Cuando se Niega un Servicio Cubierto ................ 22
Apelación Acelerada de una Organización de Atención Médica Administrada (MCO) ......... 22
Proceso de la Revisión Independiente de la Organización (La IRO) ...................................... 23
Reportar Malgasto, Fraude y Abuso ....................................................................................... 24
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CHIP Perinatal 2012
ACERCA DEL PLAN DE SALUD DE COOK CHILDREN’S
Gracias por elegir al Plan de Salud de Cook Children’s (CCHP, Cook Children’s Health Plan) para
administrar sus beneficios de CHIP Perinatal. CCHP es una organización para el mantenimiento de
la salud (HMO). CCHP se complace en ofrecer un plan de salud para el Programa CHIP Perinatal.
Estamos comprometidos en brindarle a usted el mejor cuidado para ayudarle a tener un bebé
saludable. Este manual le informa sobre los diversos servicios de salud que tiene a su disposición.
LÍNEA GRATUITA DE SERVICIOS AL MIEMBRO DE CCHP
Si usted tiene una pregunta o necesita ayuda, llame a Servicios al Miembro de CCHP al 682-8852247 o al 1-800-964-2247. Puede comunicarse con Servicios al Miembro durante el horario de
atención comercial habitual, de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m., hora de la región central
(excepto los días festivos aprobados por el estado). Puede dejar un mensaje después del horario de
atención habitual y durante los fines de semana y días festivos. CCHP le responderá el llamado el
próximo día hábil. El mensaje telefónico está grabado en inglés y en español.
CCHP ofrece:
 Servicios de traducción a los miembros que hablan otros idiomas que no sean el inglés. Llame a
Servicios al Miembro y un Representante de Servicios al Miembro lo pondrá en contacto con
alguien que hable su idioma. Si usted necesita un intérprete en la oficina del doctor llame a
Servicios al Miembro al menos una semana en avance.
 Servicios de TTY para los miembros que tienen dificultades auditivas. Llame a la línea TTY de
CCHP al 682-885-2138 y un Representante de Servicios al Miembro le podrá ayudar.
 CCHP puede suministrarle el Manual para Miembros en cinta de audio, impreso con letras
grandes, en sistema Braille o en otro idioma si usted lo pide o si CCHP determina que usted lo
necesita.
NÚMEROS DE TELÉFONOS IMPORTANTES PARA REFERENCIAS RÁPIDAS
Para preguntas sobre:
Inscripción al CHIP Perinatal
Compañía:
Programa CHIP
Número de Teléfono:
1-800- 647-6558
Medicamentos recetados cubiertos por
CHIP Perinatal
CCHP
Beneficios de CHIP Perinatal
CCHP
Miembros de CCHP con dificultades
auditivas
Línea de Consejería de Enfermeras de 24
horas
Llame a la Línea TTY de
CCHP
682- 885-2138
CCHP
1-866-971-2665
1-800-964-2247 o al
682-885-2247
1-800-964-2247 o al
682-885-2247
LA TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE MIEMBRO DE CHIP PERINATAL
¿Cómo puedo demostrar que yo soy un Miembro de CHIP Perinatal de CCHP?
CCHP le enviara por correo una Tarjeta de Identificación (Tarjeta de ID) de Miembro de CHIP
Perinatal de CCHP. La tarjeta será similar a la que aparece en la tercera página. Usted debe
mostrar su Tarjeta de Identificación de Miembro de CHIP Perinatal de CCHP cuando usted reciba
servicios.
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CHIP Perinatal 2012
¿Cómo leo la tarjeta de identificación de Miembro de CHIP Perinatal?
El Frente de su tarjeta de ID contiene su:
 Nombre
 Categoría del beneficio
 Numero de ID de CHIP Perinatal
 El número de teléfono gratuito de
Servicios al Miembro
 Fecha de efectividad
El dorso de su tarjeta de ID contiene:
 Otros números de teléfonos gratuitos importantes
 Información de Reclamos para los proveedores
¿Qué pasa si pierdo mi Tarjeta de ID de CHIP Perinatal de CCHP?
Si usted pierde su Tarjeta de ID de Miembro de CHIP Perinatal de CCHP, llame a Servicios al
Miembro al 682-885-2247 o al 1-800-964-2247. Una nueva tarjeta de ID será enviada a usted en tan
solo 7 a 10 días hábiles.
Frente:
Dorso:
SU PROVEEDOR DE CHIP PERINATAL
¿Qué es lo que debo llevar a mi cita con el proveedor de CHIP Perinatal?
Usted necesitará demonstrar comprobante que usted está cubierta por el CHIP Perinatal de CCHP.
Usted puede hacer esto demostrando su tarjeta de identificación de CHIP Perinatal. Usted también
debe llevar con usted una lista de cualquier medicamento que usted esté tomando.
¿Puede una clínica ser mi proveedor de CHIP Perinatal? (Clínica de Salud Rural, Centro
de Salud Autorizado por el Gobierno Federal)
Sí. Un Proveedor CHIP Perinatal en una de las clínicas puede ser su Proveedor CHIP Perinatal.
Usted puede encontrar una lista de los doctores disponibles en su Directorio de Proveedores de CHIP
Perinatal.
Llame a Servicios al Miembro al 682-885-2247 o al 1-800-964-2247 si usted necesita que se le envié
un directorio de proveedores por correo.
¿Cómo puede escoger un Proveedor CHIP Perinatal de CCHP?
Usted puede escoger un Proveedor CHIP Perinatal de CCHP con:
 Mirar dentro del Directorio de Proveedores CHIP Perinatal. Usted debió haber recibido uno
cuando usted se inscribió.
 Ir al sitio de internet de CCHP al www.cookchp.org para una lista de Proveedores CHIP
Perinatal de CCHP disponibles cerca de usted. La lista le dirá donde cada doctor está localizado.
La lista también le dirá si hablan un lenguaje aparte del inglés.
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CHIP Perinatal 2012
 Llamando a Servicios al Miembro al 682-885-2247 o al 1-800-964-2247. Ellos podrán ayudarle a
encontrar un Proveedor CHIP Perinatal de CCHP cerca de usted.
¿Necesitaré un envío?
Usted no necesita un envío para mirar a un Proveedor CHIP Perinatal de CCHP. Usted debe llamar
a su Proveedor CHIP Perinatal de CCHP lo más pronto posible para hacer una cita.
¿Qué tan pronto puedo yo ser vista después de contactar a un Proveedor CHIP Perinatal
de CCHP para hacer una cita?
Cuando usted llame a su Proveedor CHIP Perinatal de CCHP para hacer una cita, ellos deben de
estar disponible para mirarla durante las dos semanas de su llamada.
¿Puedo yo quedarme con un Proveedor CHIP Perinatal si ellos no están con CCHP?
Si usted está mirando un doctor que no está en la red de CCHP, llame a Servicios al Miembro al 682885-2247 o al 1-800-964-2247. Ellos podrán ayudarle a encontrar un doctor que este en la red de
CCHP.
¿Puedo yo seleccionar un Proveedor de Cuidado Primario para mi bebé antes que nazca?
¿A quién le puedo llamar?
Sí. Usted puede escoger un Proveedor de Cuidado Primario para su bebé antes que el nazca. Llame
a Servicios al Miembro al 682-885-2247 o al 1-800-964-2247. Ellos pueden ayudarle a escoger un
Proveedor de Cuidado Primario para su bebé por nacer o enviarle un directorio de proveedores.
¿Qué información necesitan ellos?
Servicios al Miembro va a necesitar su número de ID de CHIP Perinatal además del nombre del
Proveedor de Cuidado Primario que a usted le gustaría escoger para su bebé.
¿Cómo puedo obtener cuidado después del horario habitual? ¿Cómo puedo obtener
cuidado médico después que la oficina de mi Proveedor CHIP Perinatal de CCHP esté
cerrada?
Su doctor está disponible para usted las 24 horas al día. Si usted necesita cuidado después de las
horas normales de la oficina, llame a su Proveedor CHIP Perinatal. Ellos tendrán a un doctor que
está disponible a la orden que puede darle los consejos en lo que usted debe hacer.
Usted también puede llamar a nuestra Línea de Consejería de Enfermeras de 24 horas al
1-866-971-2665 si usted tiene una preocupación médica que no es una emergencia.
Si usted tiene una emergencia, vaya al hospital más cercano o llame al 9-1-1 si usted
necesita ayuda.
ENVÍOS
¿Qué es un envío?
Para la mayoría de su cuidado prenatal, usted va a mirar a su Proveedor CHIP Perinatal. Su
Proveedor CHIP Perinatal la enviara a usted con otro doctor para cualquier cuidado médico especial
que necesite este quizás él o ella no pueda tratar. Esto es llamado un “envío”.
¿Qué servicios no necesitan un envío?
Usted no necesita un envío para:
 Cuidado de Emergencia- si usted tiene una emergencia, vaya a su hospital más cercano de sala
de emergencias o llame al 9-1-1. Si usted es admitida al hospital llame a su Proveedor CHIP
Perinatal para dejarles saber que usted estuvo en el hospital.
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 Cuidado Prenatal- usted puede recibir cuidado prenatal por su Proveedor CHIP Perinatal que
sea cubierto sin un envío.
CUIDADO DE RUTINA, URGENCIAS Y EMERGENCIAS
¿Qué es cuidado médico de Rutina? ¿Qué tan pronto puedo esperar ser vista?
Cuidado de Rutina que no es cuidado urgente o de emergencia. Cuidado de Rutina puede incluir sus
revisiones prenatales además de cualquier cuidado de re evaluación que usted pueda necesitar.
Usted debe ser vista entre dos semanas para cuidado médico de rutina. Es importante que
mantenga sus citas para que usted tenga un bebé sano.
¿Qué es un cuidado médico urgente? ¿Qué tan pronto puedo esperar ser vista?
Cuidado médico urgente es cuando su necesidad médica es lo suficientemente urgente para que usted
mire a su Proveedor CHIP Perinatal, pero no es de riesgo de vida o muerte.
Su Proveedor CHIP Perinatal debe ser la primera persona que usted llama si usted:
 necesita ser vista para cualquier problema médico urgente
 tiene cualquier pregunta acerca de su bebé por nacer
Usted debe esperar ser vista entre 24 horas si usted tiene una necesidad médica urgente.
¿Qué es una Emergencia, un Padecimiento Médico de Emergencia y un Padecimiento de
Salud Mental de Emergencia?
La atención de emergencia es un servicio cubierto si está directamente relacionado con el bebé por
nacer, hasta el parto. Se presta atención de emergencia para los padecimientos médicos y de salud
mental que sean de emergencia. Un “Padecimiento Médico de Emergencia” es un padecimiento que
se manifiesta con síntomas agudos de tal severidad (incluso dolor muy fuerte) que una persona
prudente, que tenga conocimientos promedio sobre la salud y la medicina, podría deducir que el
padecimiento, la enfermedad o la lesión es de tal naturaleza que la falta de atención médica
inmediata podría tener como resultado lo siguiente:
 peligro grave a la salud del bebé por nacer;
 problemas graves a las funciones corporales que se relacionan con el bebé por nacer;
 disfunción grave de cualquier órgano vital o parte del cuerpo que pudiera afectar al bebé por
nacer;
 desfiguración grave al bebé por nacer; o
 en el caso de una mujer embarazada, peligro grave a la salud de la mujer o del bebé por nacer.
“Padecimiento de Salud Mental de Emergencia” significa cualquier padecimiento (sin importar
la naturaleza o causa del padecimiento), que, según la opinión de una persona prudente con un
conocimiento promedio de salud y medicina:


requiera intervención o atención médica inmediata; sin la cual la madre del bebé por nacer
podría representar un peligro inmediato para el bebé por nacer u otras personal; o
hace que la mamá del bebé por nacer sea incapaz de controlar, saber o entender las
consecuencias de sus acciones.
¿Qué son servicios de Emergencia o Atención de Emergencia?
“Servicios de Emergencia” o “Atención de Emergencia” son servicios cubiertos de paciente interno y
externo que brinda un proveedor certificado para prestar esos servicios y que se necesitan para
valorar o estabilizar un padecimiento médico o de salud mental, entre ellos los servicios de atención
de pos estabilización relacionados con el trabajo de parto y el nacimiento del bebé.
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CHIP Perinatal 2012
¿Qué tan pronto puedo yo esperar para ser vista?
Usted debe ser vista de inmediato para cualquier servicio de emergencia.
Si usted necesita ayuda yendo al hospital, llame al 9-1-1.
INFORMACIÓN ACERCA DE RECLAMOS
¿Qué pasa si recibo una factura de un Proveedor CHIP Perinatal?
Si usted recibe una factura de un Proveedor CHIP Perinatal por servicios que son cubiertos llame a
CCHP de inmediato. Si usted no nos llama, el proveedor puede mandar la factura a una agencia de
colección. Si la factura es de un servicio cubierto, nosotros le ayudaremos a encargarse de la factura.
¿A quién le llamo? ¿Qué información necesitarán?
Si usted recibe una factura, usted debe llamar a:


El proveedor u hospital que le está cobrando. Pregúnteles porque le están mandando la
cuenta a usted. Recuérdeles que usted está cubierto por el CHIP Perinatal y deles su
información de miembro de CHIP Perinatal. De esa manera, ellos podrán enviar la factura
al lugar adecuado.
Al Departamento de Reclamos de CCHP al 682-885-2247 o al 1-800-964-2247. Déjeles saber
que usted recibió una factura. Ellos hablaran con quien le esté enviando la factura a usted.
Tiene que darle a CCHP la siguiente información:
el nombre del doctor CHIP Perinatal
la fecha en que se le brindo el servicio
tipo de servicio recibido
el monto de la factura
Usted tendrá que aplicar para Medicaid de Emergencia para pagar las facturas:
 si usted fue a un hospital; y
 usted NO tuvo a su bebe
Usted va recibir la Forma H3038. Su doctor por lo regular completaría y regresaría la forma por
usted al hospital al tiempo del parto con nacimiento.
VIAJAR FUERA DEL ÁREA DE SERVICIO
¿Qué pasa si yo me enfermo cuando estoy fuera de la cuidad o de viaje?
Si usted necesita cuidado médico durante el viaje, llámenos gratuitamente al 682-885-2247 o al 1800-964-2247 y le podremos ayudar a encontrar un doctor.
Si usted necesita cuidado de servicios de emergencia durante el viaje, vaya a su hospital más
cercano, luego llámenos gratuitamente al 682-885-2247 o al 1-800-964-2247.
¿Qué pasa si yo estoy fuera del estado?
Usted todavía puede recibir servicios de emergencia que son cubiertos, si usted está fuera del estado
de Texas. Usted también tendrá que llamarle a CCHP al 682-885-2247 o al 1-800-964-2247. Déjeles
saber que usted necesita servicios fuera del estado de Texas.
CCHP NO pagara servicios que NO son cubiertos dentro de CHIP Perinatal.
¿Qué pasa si yo estoy fuera del país?
Servicios médicos que fueron brindados fuera del país NO son cubiertos por CHIP Perinatal.
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CHIP Perinatal 2012
SERVICIOS DE FARMACIA
¿Cómo obtengo mis medicamentos?
CHIP Perinatal cubre la mayoría de los medicamentos que el doctor del bebé por nacer dice que
usted necesita. El doctor le dará una receta para llevar a la farmacia o tal vez pida el medicamento
recetado por usted.
No hay copagos obligatorios para los miembros de CHIP Perinatal.
¿Cómo puede yo encontrar una farmacia dentro de la red?
Si usted necesita encontrar una farmacia, usted puede:

Llamar a CCHP al 682-885-2247 o al 1-800-964-2247.

Ir al sitio de internet de www.cookchp.org.

Referirse al Directorio de Proveedores CHIP Perinatal.
¿Qué pasa si yo voy a una farmacia que no está dentro de la red?
Si usted va a una farmacia que no está dentro de la red, esa farmacia puede llamar al número de la
Línea Farmacéutica de Asistencia de CCHP que está localizado detrás de la tarjeta de ID. Ellos le
pueden ayudarle a volver a surtir su receta.
¿Qué debo llevar conmigo a la farmacia?
Usted necesita asegurarse en llevar su tarjeta ID de CHIP Perinatal con usted cuando vaya a la
farmacia.
¿Qué pasa si yo necesito que mis medicamentos sean enviados?
Para una lista de farmacias que pueden enviarlas, usted puede:

Llamar a CCHP al 682-885-2247 o al 1-800-964-2247.

Ir al sitio de internet del CCHP en www.cookchp.org.

Referirse al Directorio de Proveedores CHIP Perinatal.
¿A quién le puedo llamar si yo tengo problemas surtiendo mis medicamentos?
Si usted tiene problemas surtiendo sus medicamentos, por favor llame a Servicios al Miembro de
CCHP al 682-885-2247 o al 1-800-964-2247.
¿Qué pasa si no me aprueban la receta que el doctor pidió?
Si no se puede localizar al doctor para que apruebe un medicamento recetado, es posible que reciba
un suministro de emergencia para 3 días.
Llame a CCHP al 1-800-964-2247 para que le ayuden a obtener o volver a surtir los medicamentos.
¿Qué pasa si yo pierdo mi medicamento?
Los medicamentos que han sido perdidos o robados NO son beneficios cubiertos. Usted puede llamar
a su farmacia para volver a surtir temprano la receta y pagar el costo del medicamento.
¿Qué hago si necesito un medicamento sin receta?
La farmacia no puede darle un medicamento sin receta como parte de sus beneficios de CHIP
Perinatal. Si necesita un medicamento sin receta, tendrá que pagar por él.
¿Qué hago si mi hijo necesita tomar un medicamento con receta por más de 34 días?
La farmacia no puede darle a su hijo más del medicamento de lo que necesita para los próximos 34
días. Para otras preguntas, por favor, llame a CCHP al 1-800-964-2247.
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CHIP Perinatal 2012
¿Qué son los beneficios de recetas de medicamento de mi bebe que aún no nace?
Su bebé por nacer está cubierto para recetas y Vitaminas Prenatales. Si usted tiene preguntas sobre
los beneficios de farmacia de su bebe por nacer, por favor llame a CCHP al
1-800-964-2247.
SERVICIOS AL MIEMBRO
El Intérprete
¿Puede alguien brindarme servicios de interpretación cuando yo hablé con mi Proveedor
CHIP Perinatal?
Sí. CCHP puede ayudarle a hablar con su doctor. CCHP le podrá proporcionar un intérprete que
hable su idioma.
¿A quién le llamo para recibir servicios de un intérprete? ¿Con cuánto tiempo de
anticipación tengo que llamar?
Llame a Servicios al Miembro de CCHP al 682-885-2247 o al 1-800-964-2247 por lo menos 3 días
antes de la cita para solicitar un intérprete.
¿Cómo puedo obtener los servicios de un intérprete en persona en la oficina del
proveedor?
Llame a Servicios al Miembro de CCHP al 682-885-2247 o al 1-800-964-2247 por lo menos 3 días
antes de su cita para que ellos le puedan coordinar que un intérprete vaya con usted con su doctor.
¿Qué tengo que hacer si me mudo?
Luego que usted tenga su nueva dirección, désela a su oficina local de los beneficios de la Comisión
de Salud y Servicios de Humanos de Texas (la HHSC) y al Departamento de Servicios al Miembro del
CCHP al 682-885-2247 o al 1-800-964-2247.
Antes que usted obtenga servicios de CHIP Perinatal, debe llamar a CCHP, al menos que usted
necesité servicios de emergencia. Usted continuará a obtener cuidado bajo CCHP hasta que
HHSC haga los cambios de su dirección.
INFORMACIÓN ACERCA DE LA INSCRIPCIÓN
¿Cuánto tengo que pagar por el cuidado de salud médica para mi bebé por nacer en CHIP
Perinatal?
Usted no tiene que pagar ningunos costos compartidos o copagos mientras usted esté con cobertura
CHIP Perinatal.
¿Cuándo se termina la cobertura CHIP Perinatal?
Su cubertura CHIP Perinatal durará 12 meses. Su cubertura CHIP Perinatal se terminará en el
último día del mes que usted tuvo a su bebé. Su bebé continuara a recibir cubertura de CHIP
Perinatal de Recién Nacido para los 12 meses que resten.
¿Me mandará algo el estado cuando se terminé mi cobertura CHIP Perinatal?
Sí. El estado le mandará a usted una carta dejándole saber que la cobertura dentro de
CHIP Perinatal se ha terminado.

Atención: Si usted satisface ciertos requisitos de ingresos, el bebé será transferido a
Medicaid y recibirá 12 meses de cobertura continúa de Medicaid a partir de su fecha de
nacimiento.
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CHIP Perinatal 2012

El bebé seguirá recibiendo servicios por medio del Programa CHIP si usted satisface los
requisitos de CHIP Perinatal. El bebé recibirá 12 meses de cobertura continua de CHIP
Perinatal. El bebé recibirá 12 meses de cobertura continua de CHIP Perinatal por medio de
su plan de salud, empezando con el mes de inscripción como bebé por nacer.
¿Qué hago si quiero cambiar de plan de salud?




Una vez que escoja un plan de salud para su bebé por nacer, el niño tiene que permanecer en
este plan de salud hasta que terminé la cobertura de CHIP Perinatal del niño. Los 12 meses
de cobertura de CHIP Perinatal empiezan cuando inscribe al bebé por nacer en CHIP
Perinatal y continúa después del nacimiento del niño.
Si vive en un área con más de un plan de salud de CHIP, y no escoge un plan dentro de 15
días de haber recibido el paquete de inscripción, la HHSC escogerá un plan de salud para su
bebé por nacer y le enviara información sobre ese plan de salud. Si la HHSC escoge un plan
de salud para su bebé por nacer, usted tendrá 90 días para escoger otro plan de salud si no
está contenta con el plan que la HHSC escogió.
Si tiene hijos con cobertura de CHIP, el plan de salud de ellos tal vez cambié una vez que le
aprueben a usted la cobertura de CHIP Perinatal. Cuando aprueben a un miembro de la
familia para recibir cobertura de CHIP Perinatal, y esa persona escoge un plan de salud,
todos los niños de la familia inscritos en CHIP tendrán que inscribirse en el plan de salud
que brindara los servicios de CHIP Perinatal. Los niños tienen que permanecer en el mismo
plan de salud hasta que termine el periodo de inscripción del miembro de CHIP Perinatal, o
hasta que termine el periodo de inscripción de los otros niños, lo que ocurra de último. En
ese momento, usted podrá escoger otro plan de salud para los niños.
Usted puede pedir un cambio de salud:
por cualquier motivo dentro de 90 días de inscribirse en CHIP Perinatal; y
por motivo justificado en cualquier momento.
¿A quién le llamo?
Para más información, llame gratuitamente al 1-800-647-6558.
¿Cómo funciona la inscripción?
Usted recibirá un paquete de renovación durante el décimo mes de cobertura. El paquete tendrá una
aplicación de renovación y además le indicará como llenarla.
Asegúrese de enviar toda la información que ellos le puedan pedir. Firme y ponga la fecha en la
aplicación. Muchas familias no tienen que pagar nada. Usted puede necesitar pagar una cuota una
vez que es basada en su ingreso.
Inscripción Concurrente de Miembros de la Familia en CHIP y CHIP Perinatal y
Cobertura Medicaid para Ciertos Recién Nacidos
Niños inscritos en CHIP permanecerán en el Programa CHIP, pero serán trasladados a un plan de
salud que está ofreciendo cobertura CHIP Perinatal. Los copagos, costos compartidos y las cuotas de
inscripción aun serán aplicados para aquellos niños que están inscritos en el Programa CHIP.

Si un bebé por nacer que vive en una familia con un ingreso de o menor que el 185% del Nivel
de Pobreza Federal que está inscrito en CHIP Perinatal, será trasladado a Medicaid para 12
meses de cobertura continúa de Medicaid, empezando en la fecha de nacimiento.
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CHIP Perinatal 2012

Si un bebé por nacer que vive en una familia con un ingreso mayores del 185% a 200% del
Nivel de Pobreza Federal que está inscrito en CHIP Perinatal, continuará a recibir cubertura
bajo el Programa CHIP como un “CHIP Perinatal Recién Nacido” empezando en la fecha de
nacimiento.
SUS BENEFICIOS DE CHIP PERINATAL
¿Recibe mi bebé beneficios al nacer?
Si su familia tiene ingresos de o menores del 185% del Nivel de Pobreza Federal (FPL), su bebé
obtendrá beneficios de Medicaid en la fecha de nacimiento durante los 12 meses de inscripción.
Si su familia tiene ingresos mayores que el 186% al 200% del FPL, su bebé va continuar recibiendo
beneficios durante el Programa CHIP para una duración de 12 meses de inscripción.
Llame a CHIP Perinatal al 1-877-KIDS-NOW (1-877-543-7669) para dejarles saber que tuvo a su
bebé. Asegúrese de darles lo del bebé



La fecha de nacimiento
El sexo
El nombre
¿Cuáles son los beneficios de mi bebé por nacer de CHIP Perinatal?
Los beneficios de su bebé por nacer incluyen:










Hasta 20 visitas prenatales
una visita cada cuatro semanas por las primeras 28 semanas del embarazo
una visita cada dos a tres semanas desde las 28 a 36 semanas del embarazo
una visita por semana desde las 36 semanas del parto
visitas adicionales prenatales que puedan ser permitidas si son medicamente necesarias
Servicios farmacéuticos
Exámenes limitados de laboratorio
Asesoramientos
Servicios de Planificación
Educación
Consejería
Cobertura de recetas. Esto está basado en el formato de CHIP establecido
Cargos del hospital relacionados con el parto y nacimiento
Cargos de servicios profesionales relacionados con el parto y nacimiento.
Parto temprano que no resulte en el nacimiento o un parto falso no son beneficios
cubiertos.
¿Cómo obtengo estos servicios?
Llame a su Proveedor Perinatal para programar una visita para recibir beneficios. Si usted tiene
preguntas sobre sus beneficios CHIP Perinatal, por favor llame a Servicios al Miembro de CCHP
al 682-885-2247 o al 1-800-964-2247.
¿Cuáles beneficios adicionales cubre CCHP?
Usted puede obtener estos beneficios adicionales:



Hasta $25.00 por medicamento sin receta
Hasta $70.00 por clases de Preparación de Parto, Lamaze y Lactancia Materna.
Línea de Consejería de Enfermeras gratuita de 24 horas
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CHIP Perinatal 2012
¿Cómo puedo obtener estos Beneficios Adicionales para mi bebe por nacer?
Llame a Servicios al Miembro de CCHP al 682-885-2247 o al 1-800-964-2247 para aprender más
acerca de los beneficios.
¿Cuáles servicios NO están cubiertos?
Algunos de los beneficios que NO son cubiertos incluyen:



Cuidado de hospital de paciente interno para la madre del bebé por nacer que no está
relacionado con el parto y nacimiento, como un brazo quebrado
Parto sin nacimiento al bebe (parto falso)
La mayoría de los servicios de especialidad de paciente externo, como la salud mental y el
tratamiento de abuso de substancia, el asma y el cuidado cardíaco.
Por favor volteé a la página 18 de este manual para la lista completa de los servicios
cubiertos y no cubiertos y para cualquier servicio que pueda tener límites.
¿Tendré que pagar yo por servicios que no son beneficios cubiertos?
Si usted obtiene servicios que no son cubiertos por CHIP Perinatal, usted tendrá que pagar por esos
servicios.
Si usted tiene una condición de emergencia, usted puede aplicar para el Medicaid de Emergencia
para pagar por esos servicios.
¿Qué pasa si necesito servicios que no están cubiertos por CHIP Perinatal?
Su proveedor CHIP Perinatal puede darle información sobre otras clínicas o doctores que puedan
brindarle esos servicios que no son cubiertos bajo el CHIP Perinatal.
Usted además puede llamar al Departamento de Servicios al Miembro de CCHP al
682-885-2247 o al 1-800-964-2247. Ellos tal vez puedan ayudarle a obtener esos servicios que no son
cubiertos.
SERVICIOS DE EDUCACIÓN SOBRE LA SALUD
¿Cuáles clases de Educación sobre la Salud ofrece CCHP?
El Programa Baby Steps
Cuando usted sea inscrita al Programa “Baby Steps”, le enviaremos a usted por correo un libro de
“Baby Steps” que le dirá a usted sobre su embarazo, parto, y el cuidado de recién nacidos.
CCHP además le pagara hasta $70.00 para clases de preparación de parto, Lamaze y lactancia
materna. El equipo del Programa Baby Steps incluye a:



Enfermeras de Manejos al Cuidado
Una Trabajadora Social
Asistentes de Manejos al Cuidado
Ellos pueden ayudarle durante su embarazo de 8am-5pm, de lunes a viernes. El equipo puede:




Decirle a usted sobre sus beneficios
Ayudarle a usted a encontrar servicios en su comunidad
Ayudarle a usted a obtener servicios que su doctor piensa que usted y su bebe necesitan
Decirle a usted sobre programas del estado y locales que puedan ayudarle a usted y a su bebe
Cook Children’s Health Plan 1-800-964-2247
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CHIP Perinatal 2012


Ayudarle a usted a decidirse en un plan de cuidado que pueda ayudarle a alcanzar sus
necesidades
Enviarle información que pueda ayudarle a usted a entender sus necesidades de cuidado de
salud y sobre las de su bebe por nacer.
Llame a CCHP al 682-885-2247 o al 1-800-964-2247 lunes a viernes de 8a.m. a 5p.m. para obtener
más información sobre estos servicios.
Línea de Consejería de Enfermeras de 24 Horas
CCHP ofrece una línea de consejería de enfermeras gratuita las 24 horas. Los miembros pueden
recibir respuestas a sus preguntas las 24 horas al día, siete días a la semana.
Usted puede hablar con una enfermera sobre sienes de problemas de salud como:










La tos
Los resfriados
La fiebre
El dolor de cabeza
El dolor estomacal
La salud de los niños
La comida y dieta
Fumar
La pérdida de peso
El embarazo
Biblioteca de Salud del Audio
La Línea de Consejería de Enfermeras también tiene una biblioteca de Salud del Audio donde usted
tiene acceso 24 horas al día, siete días a la semana para cubrir más de 1,500s temas de salud para:
 Adultos
 Mujeres
 Niños
Los miembros pueden llamar a la línea de consejería de enfermeras de 24 horas al
1-866-971- 2665 (COOK).
GAMA DE BENEFICIOS DE CHIP PERINATAL
¿Qué son servicios medicamente necesarios?
Los servicios cubiertos por CHIP Perinatal tienen que ajustarse a la definición de “medicamente
necesario” de CHIP Perinatal.
Servicios medicamente necesarios son servicios de salud:
Físicos que:
 Son razonables y se necesitan para evitar enfermedades o padecimientos médicos, detectar a
tiempo enfermedades, hacer intervenciones o tratar padecimientos médicos que provocan dolor o
sufrimiento, malformación de cuerpo o limitación de alguna función, que causan o empeoran una
discapacidad, que provocan enfermedades en un bebé por nacer o ponen en riesgo la vida del bebé
por nacer.
 Se prestan en un lugar apropiado donde se ofrece el nivel adecuado de atención médica para
tratar el padecimiento del bebé por nacer.
 Cumplen con las pautas y normas de calidad de atención médica emitidas por organizaciones
profesionales de atención médica o por el departamento del gobierno.
 Son consecuentes con el diagnóstico del bebé por nacer; y
Cook Children’s Health Plan 1-800-964-2247
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CHIP Perinatal 2012
 Son lo menos invasivos o restrictivos posible para lograr un equilibrio de seguridad, efectividad y
eficacia;
 No son experimentales ni de estudio; y
 No son principalmente para la conveniencia de la mamá del bebé por nacer o del proveedor de
atención médica.
Los servicios medicamente necesarios tienen que prepararse en el lugar más adecuado y menos
restrictivo, y donde el nivel o suministro de los servicios es el más apropiado y seguro, los cuales no
se podrían emitir sin afectar negativamente la salud física del bebé por nacer o la cálida de la
atención brindad.
SERVICIOS DE HOSPITAL DE ACUTAMIENTO GENERAL DE PACIENTE
INTERNO Y DE LA REHABILITACIÓN DE PACIENTE INTERNO
BENEFICIOS CUBIERTOS:
Los servicios incluyen:
 Cirugía, recuperación u otros cuartos de tratamiento
 Anestesia y administración (un componente técnico del establecimiento)
 Servicios de paciente interno relacionados con (a) un aborto espontáneos (b embarazo inviable
(embarazo molar, embarazo ectópico, o un feto que murió dentro del útero)
 Servicios de paciente interno asociados con el aborto espontáneos o el embarazo inviable
incluyen, pero NO están limitados a:
Procedimientos de dilatación y legrado (D&C),
Medicamentos correspondientes administrados por el proveedor,
Ultrasonidos, y
Los exámenes histológicos de las muestras de los tejidos.
LIMITACIONES:
 Los servicios de cirugía que son medicamente necesarios son servicios limitados que
directamente se relacionan con el parto del bebé por nacer, y servicios relacionados con el
espontáneos o el embarazado inviable (el embarazo molar, embarazo ectópico, o un feto que
murió en el útero)
 Para las familias con ingresos de o menores de 185% del Nivel de Pobreza Federal de CHIP
Perinatal, los cargos de la instalación no son beneficios cubiertos; sin embargo, los cargos de
servicios profesionales asociados con el parto y nacimiento son beneficios cubiertos.
 Para las familias con los ingresos mayores de 185% a 200% del Nivel de Pobreza Federal de
CHIP Perinatal, los beneficios son limitados a los cargos de servicios profesionales y a los cargos
de la instalación que sean asociados con el parto y nacimiento después de un nacimiento, y los
servicios relacionados con un aborto espontáneos o un embarazo inviable.
PACIENTE EXTERNO DE HOSPITAL, PACIENTE EXTERNO COMPRESIVO
DE HOSPITAL DE REHABILITACIÓN, CLÍNICA (INCLUYENDO CENTRO
DE SALUD) Y CENTRO DE CUIDADO DE SALUD AMBULATORIO
BENEFICIOS CUBIERTOS:
Los servicios incluyen, los siguientes servicios brindados en una clínica de hospital o una sala de
emergencias, una clínica o centro de salud, departamento de emergencia a base de hospital o un sitio
ambulatorio de cuidado de salud:
 Rayos X, imaginativa, y exámenes radiológicos (componente técnico)
 Servicios de laboratorio y patología (componente técnico)
Cook Children’s Health Plan 1-800-964-2247
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CHIP Perinatal 2012
 Exámenes de diagnósticos de maquinaria
 Drogas, medicamentos y biológicas que son recetas medicamente necesarias y medicamento de
inyección
 Servicios de paciente externo asociados con (a) un aborto espontáneo o (b) un embarazo inviable
incluye, pero NO están limitados a:
Procedimientos de dilatación y legrado (D&C),
Medicamentos apropiados administrados por el proveedor,
Ultrasonidos, y
Los exámenes histológicos de las muestras de los tejidos.
 Amniocentesis, Cordocentisis, la Transfusión Fetal Intrauterina (FIUT) y Guía Ultrasónica para
el Cordocentisis, la FIUT es un beneficio cubierto con un diagnostico apropiado.
 Servicios de paciente externo asociados con (a) un aborto espontáneo o (b) un embarazo inviable
(embarazo molar, embarazo ectópico, o un feto que murió dentro del útero)
 Servicios de cirugía asociados con (a) un aborto espontáneo o (b) un embarazo inviable (embarazo
molar, embarazo ectópico, o un feto que murió dentro del útero)
LIMITACIONES:
 Pueden requerir autorización previa y una receta del médico
 Los servicios de laboratorio y radiología son servicios limitados que están directamente
relacionados con el cuido de postparto y nacimiento del bebe cubierto en CHIP Perinatal hasta el
nacimiento.
 El ultrasonido del útero de la embarazada es un beneficio cubierto cuando sea medicamente
indicado. El ultrasonido puede ser indicado si hay sospechas de defectos genético, un embarazo
de alto riesgo, crecimiento de retardación del feto, o una confirmación de gestación de edad o un
aborto espontáneos o un embarazo inviable.
 Amniocentesis, Cordocentisis, la Trasfusión Fetal Intrauterina (FIUT) y Guía Ultrasónica para el
Cordocentisis, la FIUT es un beneficio cubierto con los diagnostico apropiados.
 Exámenes de laboratorio están limitados a:
Exámenes sin estrés
Exámenes de estrés de las contracciones
Una hemoglobina o hematocrito repetida una vez en el trimestre y a las 32-36 semanas del
embarazo; o una cuenta completa de sangre (CBC)
Un análisis de orina para la cantidad de proteína y glucosa en cada visita
El tipo de sangre y prueba de anticuerpo RH
Pruebas repentinas de anticuerpos para un RH negativo a las 28 semanas siguiendo la
administración de la globulina RHO inmunológica si son indicadas
Título de anticuerpo de la Rubéola
Serología para sífilis
Una anti cañada artificial del hepatitis B
Una citología cervical
Un examen de embarazo
Un examen de gonorrea
Una cultura de orina
Un examen de la célula de hoz
Un examen de tuberculosis (TB)
Prueba de anticuerpo del Virus Inmunodeficiencia de Humano (VIH)
Un examen del clámide
Otros exámenes de laboratorio que no sean específicos pero son considerados medicamente
necesarios.
Pruebas múltiples de marcador de la deficiencia de tubo del nervio (si el cliente indica el
cuidado entre las 16 y 20 semanas)
Prueba de diabetes de gestación a las 24-28 semanas de embarazo
Otros exámenes laboratorios indicados por la condición médica del cliente.
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CHIP Perinatal 2012
SERVICIOS DE MÉDICO O SERVICIOS PROFESIONALES DE MÉDICO
BENEFICIOS CUBIERTOS:
Los servicios incluyen pero NO están limitados a lo siguiente:
 Servicios de médico que son medicamente necesarios están limitados a cuidado prenatal y de
postparto y o la entrega del bebé por nacer que está cubierto hasta el nacimiento
 Visitas al consultorio del médico, servicios para pacientes hospitalizados y pacientes externos
 Análisis de laboratorio, radiografías (rayos X), exámenes por imágenes y servicios de patología,
incluido el componente técnico y la interpretación de un profesional
 Los medicamentos que sean medicamente necesarios, productos biológicos y materiales
administrados en el consultorio del médico
 Componente profesional (para pacientes internos y externos) de los servicios quirúrgicos
incluyen:
Cirujanos y auxiliares para procedimientos quirúrgico, relacionados directamente al parto con
entrega del bebé por nacer cubierto hasta el nacimiento
Administración de anestesia por un médico (que no sea el cirujano) o un enfermero de
anestesista matriculado (CRNA)
Procedimientos de diagnóstico invasivos relacionados directamente al parto con entrega del
bebé por nacer
 Servicios quirúrgicos asociados con (a) un aborto espontáneo o (b) un embarazo inviable
(embarazo molar, embarazo ectópico o un feto que ha padecido en el útero)
 Servicios de médicos que se proporcionan en el hospital (incluidos los componentes técnicos y de
interpretación del médico)
 Componentes profesionales de ultrasonidos del útero embarazado cuando sea medicamente
indicado sospecha de defectos genéticos, un embarazo de alto riesgo, retardación del crecimiento
del feto o una confirmación de gestación de edad
 Componentes profesionales de amniocentesis, cordocentesis, la Transfusión Intraurinaria del
Feto (FIUT) y
 Componentes profesionales asociados con (a) un aborto espontáneo o (b) un embarazo inviable
(embarazo molar, embarazo ectópico o un feto que se murió en el útero)
 Servicios profesionales asociados con un aborto espontáneo o un embarazo inviable incluyen,
pero NO están limitados a:
Procedimientos de dilatación y legrado;
Medicamentos correspondientes administrados por el proveedor;
Ultrasonidos; y
Exámenes historiológicos de las muestras de tejido.
LIMITACIONES:
 Puede requerir autorización previa o un medicamento recetado.
CUIDADO PRENATAL Y PLANIFICACIÓN FAMILIAR ANTES DEL EMBARAZO
BENEFICIOS CUBIERTOS:
Los servicios cubiertos están limitados a visitas iniciales y visitas de cuidado de prenatal
subsecuente que incluye:
(1) Una visita cada cuatro semanas por las primeras 28 semanas del embarazo
(2) Una visita cada dos a tres semanas desde las 28 a 36 semanas del embarazo
(3) Una visita cada semana después de las 36 semanas hasta el parto y nacimiento
Cook Children’s Health Plan 1-800-964-2247
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CHIP Perinatal 2012
Son permitidas más visitas frecuentes si son Medicamente Necesarias.
LIMITACIONES:
 Un límite de 20 visitas prenatales y 2 visitas de postparto (un máximo de dentro de 60 días) sin
documentación de un embarazo con complicaciones
 Visitas más frecuentes pueden ser necesarias para embarazos de alto-riesgo. Visitas prenatales
de alto-riesgo no son limitadas a 20 visitas por cada embarazo. La documentación comprobando
la necesidad médica debe ser mantenida en los expedientes del médico y están sujeto a una
revisión retrospectiva.
Visitas después de la visita inicial debe incluir:
 Historia intermedia (problemas, estado maternal, estado fetal)
 Exámenes físicos (el peso, la presión, la estatura, la posición y el tamaño del feto, ritmo de
cardiaco del feto, extremidades) y
 Exámenes de laboratorio (un análisis de orina para la cantidad de proteína y glucosa en cada
visita; hematocrito o hemoglobina repetidos en cada trimestre y a las 32-36 semanas del
embarazo; pruebas de marcadores múltiples para anormalidades del feto ofrecidas a las 16-20
semanas del embarazo: repetidas pruebas de anticuerpos para mujeres con Rh negativa a las 28
semanas seguido por una administración de globulina inmunológico Rho; prueba de gestación de
diabetes a las 24-28 semanas del embarazo; y otros exámenes de laboratorio como sea indicados
por la condición médica del cliente)
SERVICIOS DE EMERGENCIA, INCLUYENDO HOSPITALES DE
EMERGENCIA, MÉDICOS Y SERVICIOS AMBULATORIOS
BENEFICIO CUBIERTO:
CCHP no requiere autorización previa como una condición de pago por condiciones de emergencia
relacionadas con el parto y nacimiento.
Los servicios cubiertos están limitados a esos servicios de emergencia que estén directamente
relacionados con el parto y nacimiento del bebé por nacer hasta el nacimiento.
 Servicios de emergencia basados en una persona prudente que requiera de cuidado inmediato por
una condición médica
 Exámenes de pruebas médicas para determinar una emergencia cuando sea directamente
relacionado con el parto y nacimiento de un bebé por nacer cubierto
 Servicios de estabilización relacionados al parto y nacimiento de un bebé por nacer cubierto
 Aterrizaje de un transporte de emergencia por aire y agua para una emergencia asociada con (a)
un aborto espontáneo (b) un embarazo inviable (un embarazo molar, ectópico, o un feto que murió
en el útero) es un beneficio cubierto
LIMITACIONES:
Servicios de parto y nacimiento o complicaciones resultando en la necesidad de los servicios de
emergencia por la madre del CHIP Perinatal NO son beneficios cubiertos.
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CHIP Perinatal 2012
SERVICIOS DE MANEJOS AL CUIDADO Y CUIDADO COORDINADO
Estos servicios cubiertos incluyen:





Alcance al Miembro
Informando
Manejos al Cuidado
Cuidado Coordinado
Envíos a la comunidad
SERVICIOS DE VALOR AGREGADOS
Beneficio de medicamento sin receta
Beneficio de Valor Agregado:
CCHP le ofrecerá un máximo de $25.00 de reembolso en medicamento de venta sin receta de
almacén.
Limitaciones:
 Los miembros deben enviar los recibos a CCHP una vez que lleguen al total de $25.00.
 El beneficio se limita a un reembolso por Miembro por año.
Clases de preparación de parto
Beneficio de Valor Agregado:
CCHP le ofrecerá cobertura de hasta $70.00 para clases de preparación de parto, Lamaze y lactancia
materna.
Limitaciones
 Las clases están limitadas a una inscripción de un programa por cada embarazo.
Línea de Consejería de Enfermeras de 24 horas
Beneficio de Valor Agregado:
CCHP le ofrece una línea de consejería de enfermeras de 24 horas gratuita. Los miembros pueden
obtener respuestas a sus preguntas de salud las 24 horas al día, 7 días a la semana.
Usted puede hablar con una enfermera sobre sienes de problemas de salud como:





La tos
Los refriados
La Fiebre
El dolor de cabeza
El dolor estomacal
Cook Children’s Health Plan 1-800-964-2247





La salud de los niños
Comida y dieta
Fumar
Pérdida de peso
Embarazo
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CHIP Perinatal 2012
Biblioteca de Salud del Audio
La Línea de Enfermeras también tiene una Biblioteca de Salud del Audio donde usted tiene acceso
las 24 horas al día, siete días a la semana a más de 1,500s temas de la salud incluyendo:
 Adultos
 La Salud de los niños
 Preocupaciones sobre la Salud de las Mujeres
Los miembros pueden llamar a la línea de consejería de enfermeras de 24 horas al 1-866-971- 2665.
EXCLUCIONES AL BENEFICIO CHIP PERINATAL
 Para los miembros de CHIP Perinatal con familias con ingresos de o menores de 185% del Nivel
de Pobreza Federal (el FPL), que tienen cargos de pacientes internos de un establecimiento NO es
un beneficio cubierto si este está asociado con la admisión inicial de un CHIP Perinatal Recién
Nacido. “Admisión Inicial de un CHIP Perinatal Recién Nacido” quiere decir una hospitalización
asociada con el nacimiento.
 Tratamiento de pacientes internos y externos con la excepción de cuidado prenatal, parto y
nacimiento, los servicios relacionados con (a) un aborto espontáneo (b) un embarazo inviable y
cuidado de postparto relacionado con el bebé por nacer que está cubierto hasta el nacimiento.
 Servicios de salud mental de pacientes internos
 Servicios de salud mental de pacientes externos
 Equipos médicos duraderos u otros dispositivos relacionados con el remedio medico
 Suministros para dispositivos médicos
 Servicios de cuidado de salud al hogar y servicios basados en la comunidad
 Servicios de cuidado de enfermeras
 Servicios dentales
 Servicios de tratamiento para pacientes internos del abuso de substancias y servicios de
tratamiento residencial para el abuso de substancia
 Servicios de tratamiento para pacientes internos del abuso de substancias
 Terapia física, terapia ocupacional y servicios para ciertas personas con deficiencias en el habla, el
audio y lenguaje
 Cuidado de hospicio
 Servicios de establecimientos por enfermeras alta mente capacitadas y servicios de un hospital de
rehabilitación
 Servicios de emergencia aparte de o aquellos relacionados directamente al parto y nacimiento del
bebé por nacer cubierto
 Servicios de trasplantes
 Programas de la cesación del tabaco
 Servicios quiroprácticos
 Transporte médico que no sea este directamente relacionado con el parto o amenaza de parto,
aborto espontáneo o un embarazo inviable y/o la entrega del bebé por nacer cubierto
 Artículos para la comodidad personal que incluyen, entre otros, juegos de cuidado personal al
ingresar como paciente hospitalizado, teléfono, televisión, fotografías del recién nacido, comidas
para invitados del paciente u otros artículos que no sean necesarios para el tratamiento específico
relacionado con el parto y nacimiento o el cuidado de postparto
 Procedimientos o servicios médicos, quirúrgico u otros cuidados de salud experimentales o en
investigación que por lo general ni se emplean ni están reconocidos dentro de la comunidad
médica
 Evaluaciones o tratamientos solicitados por terceros que incluyen, entre otros, los solicitados para
la escuela, para el empleo, para poder hacer viajes aéreos, para asistir a campamentos, para el
seguro o los solicitados por los tribunales de justicia
Cook Children’s Health Plan 1-800-964-2247
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CHIP Perinatal 2012
 Servicios privados de enfermería cuando se brindan a pacientes hospitalizados o en un centro
especializado de enfermería alta mente capacitado
 Cobertura durante un viaje fuera de los Estados Unidos y de los territorios de los Estados Unidos
(que incluyen Puerto Rico, las Islas Vírgenes de los Estados Unidos, Commonwealth de las Islas
Norteñas de Mariana, Guam y Samoa estadounidense)
 Dispositivos mecánicos de reemplazo de órganos, entre otros, un corazón artificial
 Servicios de hospital y dispositivos cuando este incomunicado para razones de exámenes del
diagnostico
 Exámenes de detección de próstata y mamografías
 Cirugía optativa para corregir la visión
 Procedimientos gástricos para bajar de peso
 Cirugía estética o servicios solamente con fines estéticos
 Servicios de médicos que no pertenezcan a la red que no fueron autorizados por CCHP, excepto en
el caso de atención de emergencia relacionados con el parto y nacimiento del bebé por nacer
cubierto
 Servicios, suministros, sustitutos de comida o suplementos proporcionados para controlar el peso o
para tratar la obesidad, salvo los servicios asociados con el tratamiento de la obesidad
 Servicios de acupuntura, naturopatia e hipnosis con fines terapéuticos
 Vacunas para el fin exclusivo de viajar al exterior
 Cuidado de rutina de los pies como cuidado higiénico
 Diagnóstico y tratamiento de pies débiles, planos o torcidos y el corte o la extracción de callos,
callosidades y uñas de los pies (esto no se aplica a la extracción de la raíz de uña o al tratamiento
quirúrgico de afecciones subyacentes de callos, callosidades o uñas encarnadas)
 Zapatos ortopédicos correctivos
 Artículos para la comodidad personal
 Artículos ortopédicos usados principalmente con fines atlético o recreativos
 Cuidado de custodia (cuidado para ayudar a un niño con las actividades de la vida cotidiana, como
ayuda para caminar, acostarse y levantarse de la cama, bañarse, vestirse, alimentarse, asearse,
preparar dietas especiales y supervisar el medicamento, que son actividades que normalmente se
realizan sin ayuda o con la ayuda de uno de los padres. Este tipo de cuidado no requiere la
atención continua de personal médico o paramédico capacitado.)
 Tareas de limpieza o manejo del hogar
 Servicios y cuidados brindados en establecimientos públicos para afecciones que la ley federal,
estatal o local exige que sean tratadas en un establecimiento público o cuidados brindados
mientras se está bajo la custodia de autoridades legales
 Servicios o suministros recibido de una enfermera que no requieren habilidades y capacitación de
enfermería
 Servicios de entrenamiento, tratamientos de vista o servicios de visión
 El reembolso de servicios de terapia brindados en la escuela, de terapia ocupacional o de terapia
del habla NO está cubierto
 Gastos que no sean médicos para un donante
 Gastos del donante de un órgano
DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL MIEMBRO
¿Qué son mis derechos y responsabilidades?
Derechos del Miembro:
1. Usted tiene el derecho de obtener información correcta, fácil de entender para ayudarle a
tomar mejores decisiones sobre el plan de salud de su hijo que está por nacer y sus doctores,
hospitales u otros proveedores.
Cook Children’s Health Plan 1-800-964-2247
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CHIP Perinatal 2012
2. Usted tiene el derecho de saber cómo se les paga a los proveedores perinatales. Algunos
reciben un pago fijo sin importar las veces que usted tenga cita. Otras reciben pagos basados
en los servicios que prestan a su bebé por nacer. Usted tiene el derecho de saber cuáles son
esos pagos y cómo funcionan.
3. Usted tiene el derecho de saber cómo decide el plan de salud si un servicio perinatal está
cubierto o es medicamente necesario. Usted tiene el derecho de saber que personas en el
plan de salud deciden esas cosas.
4. Usted tiene el derecho de saber el nombre y la dirección de los hospitales u otros proveedores
perinatales del plan de salud.
5. Usted tiene el derecho de escoger de una lista de proveedores de atención médica que sea lo
suficientemente larga para que su hijo que está por nacer pueda obtener la atención
adecuada cuando la necesite.
6. Usted tiene el derecho de recibir servicios perinatales de emergencia si tiene motivos
razonables para creer que la vida del bebé por nacer corre peligro, o que podría sufrir algún
daño grave si no recibe atención cuanto antes. La cobertura de emergencias está disponible
sin antes preguntar al plan de salud.
7. Usted tiene el derecho y la responsabilidad de participar en las decisiones sobre la atención
médica de su hijo que está por nacer.
8. Usted tiene el derecho de hablar en nombre del bebé por nacer en todas las decisiones de
tratamiento.
9. Usted tiene el derecho de recibir un trato justo del plan de salud y de los doctores, hospitales
u otros proveedores.
10. Usted tiene el derecho de hablar en privado con el proveedor perinatal, y de que sus
expedientes médicos se mantengan confidenciales. Usted tiene el derecho de ver y copiar sus
expedientes médicos y de pedir que se hagan cambios a esos expedientes.
11. Usted tiene derecho a un trámite imparcial y rápido para resolver los problemas con el plan
de salud y con los doctores, hospitales u otros proveedores del plan que brindan servicio o
beneficio perinatal cubierto que el doctor del bebé por nacer piensa que es medicamente
necesarios, usted tiene el derecho de conseguir que otro grupo, aparte del plan de salud, le
diga si el doctor o el plan de salud tenía la razón.
12. Usted tiene el derecho de saber que los doctores, hospitales u otros proveedores perinatales
pueden aconsejarle sobre su estado de salud, atención médica y tratamiento, o los de su bebé
por nacer. El plan de salud no puede impedir que ellos le den esta información, aunque la
atención o tratamiento no sea un servicio cubierto.
Responsabilidades del Miembro:
Usted y el plan de salud tienen interés en que su bebé nazca sano. Usted puede ayudar asumiendo
estas responsabilidades.
1. Usted tiene que tratar de tener hábitos sanos. Evite el tabaco y siga una dieta saludable.
2. Usted tiene que participar en las decisiones sobre la atención de su bebé por nacer.
3. Si tiene algún desacuerdo con el plan de salud, usted tiene que tratar de resolverlo primero
por medio del trámite de quejas del plan de salud.
4. Usted tiene que aprender que es lo que el plan de salud cubre y no cubre. Lea el Manual del
Programa de CHIP Perinatal para entender cómo funcionan las reglas.
5. Usted tiene que tratar de llegar al consultorio del doctor a tiempo. Si no puede ir a la cita,
asegúrese de llamar y cancelarla.
6. Usted tiene que denunciar el mal uso de los servicios del Programa de CHIP Perinatal por
proveedores de atención médica, otros miembros o planes de salud.
7. Usted tiene que hablar con el proveedor sobre los medicamentos que le recete.
Si usted cree que la han tratado injustamente o la han discriminado, llame gratis al Departamento
de Salud y Servicios Humanos (la HHSC) al 1-800-368-1019. También puede ver información sobre
la Oficina de Derechos Civiles de la HHSC en internet en www.hhsgov/ocr.
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CHIP Perinatal 2012
DERECHOS Y RESPONSABILIDADES ADICIONALES DEL MIEMBRO DE CCHP
El Miembro tiene el derecho a:
1. Recibir información sobre la organización, sus servicios, profesionales y proveedores, y sobre
los derechos y las responsabilidades de los miembros.
2. Ser tratados con respeto y reconociendo su dignidad y su derecho a la privacidad.
3. Conversar de manera abierta y franca sobres las opciones de tratamiento apropiado o
necesario por razones médicas para sus afecciones, independientemente del costo o la
cobertura del beneficiado.
4. Hacer recomendaciones sobre la política de derechos y responsabilidades de los miembros de
la organización.
El Miembro tiene la responsabilidad de:
1. Proporcionar (en la medida posible) la información que la organización y sus profesionales y
proveedores necesiten para brindar servicios médicos.
2. Seguir los planes y las instrucciones de atención médica que acordaron con sus profesionales.
QUEJAS
¿Qué hago si tengo una queja? ¿A quién le llamo?
Queremos ayudar. Si tiene una queja, por favor, llámenos gratis al 682-885-2247 o al
1-800-964-2247 para explicarnos el problema. Un Defensor de Servicios para Miembros de CCHP
puede ayudarle a presentar una queja. Solo llame al 682-885-2247 o al 1-800-964-2247. Por lo
general, podemos ayudarle de inmediato o, a más tardar, en unos días.
Si no estoy satisfecho con el resultado, ¿con quién más puedo comunicarme?
Si no está satisfecho con la respuesta a su queja, puede quejarse ante el Departamento de Seguros de
Texas llamando gratis al 1-800-252-3439. Si quiere presentar la queja por escrito, por favor, envíela
a:
Texas Department of Insurance
Consumer Protection
P.O. Box 149091
Austin, Texas 78714-9091
¿Me puede ayudar alguien a de CCHP para presentar una queja?
Sí. Cuando llame a CCHP, un representante de Servicios al Miembro le ayudara a presentar su
queja. Usted también puede enviar su queja por escrito a CCHP.
Envié su carta por correo a:
Cook Children’s Health Plan
PO Box 2488
Fort Worth, TX. 76113-2488
Attention: Complaints and Appeals
¿Cuánto tiempo tardara procesar mi queja?
CCHP le enviara una carta entre 5 días hábiles informándole a usted que hemos recibido su queja.
Si usted le llama a CCHP con su queja, nosotros también le enviaremos la forma de la queja con la
carta. Usted deberá llenar la forma de la queja y enviarla de regreso a CCHP.
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CHIP Perinatal 2012
¿Cuáles son los requisitos y plazos para presentar una queja?
CCHP debe analizar su queja y enviarle una respuesta dentro de los 30 días a partir de la fecha en
que la recibimos.
¿A quién más puedo contactar si no estoy conforme con el resultado? ¿Tengo el derecho
de reunirme con el panel de apelación de quejas?
Si no está conforme con la respuesta a su queja, usted puede contactar a CCHP y solicitar una
“apelación” pidiendo que un Panel de Apelación de Quejas (CAP) realice una revisión.
El Panel de Apelación de Quejas está formado por la misma cantidad de:




Personas de la comunidad inscritas en CHIP Perinatal
Miembros del personal de equipo de CCHP
Nuestro personal de Manejos de Calidad
Proveedores del Cuidado de la Salud
PROCESO DE APELACION: CUANDO SE NIEGA UN SERVICIO CUBIERTO
¿Qué puedo hacer si mi médico solicita un servicio o un medicamento que está cubierto
pero CCHP lo niega o lo limita?
Puede solicitar que CCHP revise nuevamente esta decisión.
¿Cómo me enterare si los servicios se rechazan?
Si se rechazan los servicios, CCHP le enviará una carta a su proveedor para explicándole por qué se
niega el servicio. CCHP le enviara una copia de la carta a usted también.
¿Cuáles son los plazos del proceso de apelación?
Una apelación debe ser completada no antes de 30 días de calendario después que solicito.
Su médico puede solicitar una revisión de un especialista si considera que es necesario. La revisión
del especialista se completara dentro de los 15 días hábiles contados a partir de la fecha en que se
solicitó la apelación. Si CCHP rechaza un servicio de emergencia o una estadía más prolongada en el
hospital, la apelación debe completarse en 1 día hábil.
¿Cuándo tengo el derecho de solicitar una apelación? ¿La solicitud tiene que ser por
escrito?
Tiene el derecho de solicitar una apelación en cuando reciba la carta que le informa que el servicio
fue denegado. Puede solicitar una apelación por escrito o por teléfono llamando a CCHP al 682-8852247 o al 1-800-964-2247.
¿Me puede ayudar alguien de CCHP a presentar una apelación?
Sí. Los Manejadores de Cuidado de CCHP pueden ayudarle a presentar una apelación.
APELACIÓN ACELERADA DE UNA ORGANIZACIÓN DE
ATENCIÓN MÉDICA ADMINISTRADA (MCO)
¿Qué es una apelación acelerada?
Una apelación acelerada ocurre cuando el plan de salud tiene que tomar rápidamente una decisión
debido a su estado de salud, y el proceso normal de apelación podría poner en peligro su vida o salud.
¿Cómo solicito una apelación acelerada? ¿La solicitud tiene que ser por escrito?
Llame a Manejos al Cuidado al 682-885-2247 o al 1-800-964-2247. Puede solicitar una apelación
acelerada llamando o por escrito.
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¿Cuáles son los plazos de una apelación acelerada?
La apelación debe ser completada basada en lo inmediato de la condición médica o dental. CCHP
debe completar esta apelación en el plazo máximo de 1 día hábil a partir de la fecha en que CCHP
tiene toda la información necesaria para completar la apelación fue recibida. Le llamaremos de
inmediato para darle los resultado y enviarle una carta con los resultados entre un día hábil.
¿Qué sucede si CCHP rechaza una solicitud de apelación acelerada?
Si la solicitud no está de acuerdo con las normas del proceso de apelación acelerada, la solicitud de la
apelación seguirá el proceso de apelación descrito anteriormente.
CCHP le notificara por escrito si se rechaza la solicitud de apelación.
¿Quién me puede ayudar a presentar una apelación?
Manejos al Cuidado le puede ayudar a presentar una apelación. Llamé al 682-885-2247 o al
800-964-2247 y un Manejador de Cuidados le ayudará.
1-
PROCESO DE REVISIÓN POR UNA ORGANIZACIÓN
DE REVISIÓN INDEPENDIENTE (LA IRO)
¿Qué es una Organización de Revisión Independiente (IRO)?
Es una entidad certificada para realizar revisiones independientes. La IRO es seleccionada por el
Departamento de Seguros de Texas (TDI) para revisar alguna apelación y tomar una decisión con
respeto a la solicitud.
¿Cómo solicito una revisión por parte de una Organización de Revisión Independiente?
CCHP le enviara a usted una carta si se rechaza un servicio porque es necesario por razones
médicas. Hay dos maneras de pedir una IRO. Usted puede:


Llenar la forma que usted recibió de CCHP; o
Llame a Manejos al Cuidado al 682-885-2247 o al 1-800-964-2247.
CCHP se comunicara con la IRO y les enviará todo los hechos de la apelación.
¿Cuáles son los plazos de este proceso?
Al menos que se trate de una situación de vida o muerte, no más tarde o temprano qué:
 El 15º día después de la fecha que la IRO reciba la información que ellos necesitan para hacer
una decisión; o
 El 20º día después de la fecha que la IRO reciba la solicitud y una decisión fue hecha.
En caso de una decisión de vida o muerte, no más tarde o temprano que:
 El 5º día después que la IRO recibió la información que ellos necesitan para hacer una
decisión; o
 El 8º día después de la fecha que la IRO recibió la solicitud que la decisión fue hecha.
Cook Children’s Health Plan 1-800-964-2247
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CHIP Perinatal 2012
REPORTAR MALGASTO, ABUSO O FRAUDE
¿Quiere denunciar malgasto, abuso o fraude?
Avísenos si cree que un doctor, dentista, farmacéutico, otros proveedores de atención médica o una
persona que recibe beneficios está cometiendo una infracción. Cometer una infracción puede incluir
malgasto, abuso o fraude, lo cual va contra la ley. Por ejemplo, díganos si cree que alguien:





Está recibiendo pago por servicios que no se prestaron o no eran necesarios.
No está diciendo la verdad sobre su padecimiento médico para recibir tratamiento médico.
Está dejando que otra persona use una tarjeta de identificación de CHIP.
Está usando la tarjeta de identificación de CHIP de otra persona.
Está diciendo mentiras sobre la cantidad de dinero o recurso que tiene para recibir
beneficios.
Para denunciar malgasto, abuso o fraude, escoja uno de los siguientes:
 Llame a la Línea Directa de la Fiscalía General (OIG) al 1-800-436-6184
 Visite http://www.hhsc.state.tx.us/ y seleccioné “Denuncie el malgasto, fraude o abuso” para
llenar una forma en internet; o
 Denúncielo directamente al plan de salud:
Cook Children’s Health Plan
Attention: Fraud, Waste, and Abuse Officer
PO Box 2488
Fort Worth, TX 76113-2488
 Llame al 1-800-964-2247
Para denunciar el malgasto, abuso o fraude, reúna toda la información posible.
Al denunciar a un proveedor (un doctor, dentista, terapeuta, etc.) incluya:
 El nombre, la dirección y el número de teléfono del proveedor
 El nombre y la dirección del centro (hospital, centro para convalecientes, agencia de servicios
de salud en casa, etc.)
 El número de Medicaid del proveedor o centro, si lo sabe
 El tipo de proveedor (un doctor, dentista, terapeuta, farmacéutico, etc.)
 El nombre y el número de teléfono de otros testigos que puedan ayudar en la investigación
 Las fechas de los sucesos
 Un resumen de lo ocurrido
Al denunciar a una persona que recibe beneficios, incluya:
 El nombre de la persona
 La fecha de nacimiento de la persona, su número de Seguro Social o su número de caso, si lo
sabe
 La ciudad donde vive la persona
 Los detalles específicos sobre el malgasto, abuso o fraude.
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