Download Manual para Miembros de CHIP - Cook Children`s Health Plan

diciembre de 2015
CCHP_CHIPmbrhbk_090115
Manual para Miembros de CHIP
Información IMPORTANTE para usted
¡Estamos aquí para ayudar! Llame al 1-800-964-2247
|
cookchp.org
INTRODUCCIÓN
Gracias por elegir a Cook Children’s Health Plan (CCHP). CCHP
ofrece atención médica para los texanos cubiertos por CHIP y
CHIP Perinatal. Nuestra área de servicio son los condados de
Denton, Hood, Johnson, Parker, Tarrant y Wise en Texas.
Tenemos una larga historia de atención a los tejanos del norte.
Como parte de Cook Children’s, hemos demostrado ser líderes
en el cuidado de la salud.
• Nuestro personal atiende a nuestros miembros y a
nuestra comunidad.
Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda para entender o leer
este manual, contamos con personal que habla inglés y español
que puede ayudarle a entender el manual. También tenemos
servicios para las personas que tienen dificultad para leer,
escuchar, ver o hablar otro idioma que no sea inglés o español.
Puede solicitar que el Manual del miembro sea en audio, otros
idiomas, Braille o letra más grande. Si desea obtener ayuda, llame
a Servicios para miembros al 1-800-964-2247.
Usted y su familia son importantes para nosotros.
• Escuchamos y ayudamos a quienes atendemos.
• Entendemos las necesidades de nuestros miembros.
• Trabajamos con proveedores de atención médica locales
para satisfacer sus necesidades.
Este manual del miembro tiene información sobre cómo
funcionan los planes médicos de CHIP y CHIP Perinatal. Esto
le ayudará a obtener la mejor atención posible.
CCHP tiene un departamento de Servicios para miembros que
puede responder sus preguntas y ayudarle con lo siguiente:
• Cambiar su proveedor de cuidados primarios.
• Enviarle por correo una nueva tarjeta de identificación.
• Cambiar su dirección o número de teléfono.
• Informarle sobre los servicios que están cubiertos.
• Escuchar sus quejas e inquietudes.
• Programar la asistencia de un intérprete.
• Cualquier otro asunto sobre el que pueda tener
una pregunta.
2 Manual para Miembros de CHIP de Cook Children’s Health Plan
Esperamos poder atenderle.
Gracias por elegir a Cook Children’s Health Plan.
NÚMEROS DE TELÉFONO IMPORTANTES
SU NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN DE CHIP
_______________________________________________________________________________
NOMBRE DE SU PROVEEDOR DE CUIDADOS PRIMARIOS
DIRECCIÓN DE SU PROVEEDOR DE CUIDADOS PRIMARIOS
________________________________________________________________
_____________________________________________________________
NÚMERO DE TELÉFONO DE SU PROVEEDOR DE CUIDADOS PRIMARIOS
_________________________________________________
Cook Children’s Health Plan
• Servicios para miembros (de 8:00 a. m. a 5:00 p. m., de lunes a viernes, excepto los feriados estatales)
1-800-964-2247
Nuestros representantes hablan inglés y español para poder asistirle. Tenemos un servicio de
interpretación que puede ayudarle con otros idiomas. Después del horario regular, deje un mensaje en
el correo de voz. Su llamada le será devuelta en el siguiente día laboral.
• Preguntas farmacéuticas – llame a Servicios para miembros al
1-800-964-2247
• Programa Care Management y Baby Steps
1-800-862-2247
682-885-2138
• TTY (para sordos o personas con problemas de audición)
Línea de asistencia de enfermería 24/7
1-866-971-2665
Salud mental: servicios por abuso de sustancias
• 24/7 (Beacon Health Strategies) inglés y español – con otros idiomas disponibles.
1-855-481-7045
Servicios de intérprete disponibles
Vision (National Vision Administrators) (PARA MIEMBROS DE CHIP Y MIEMBROS RECIÉN NACIDOS
1-877-636-2576
BENEFICIOS DENTALES DE VALOR AGREGADO DE CHIP PERINATAL: DELTA DENTAL
1-866-578-8598 (CHIP)
DE CHIP PERINATAL)
Planes de Atención Dental Administrada de CHIP
(PARA MIEMBROS DE CHIP Y MIEMBROS RECIÉN NACIDOS DE CHIP PERINATAL)
• DentaQuest
1-800-508-6775
• MCNA
1-855-691-6262
Línea de ayuda del Programa CHIP de Texas
1-800-647-6558
Emergencias
Llame al 9-1-1 si necesita
ayuda para llegar a la
sala de emergencias del
hospital
Si tiene una emergencia o una crisis de salud conductual, vaya a la sala de emergencias del hospital
más cercano.
Certificado de cobertura fiable
Si necesita prueba de la cobertura de CHIP, llame a Servicios para miembros.
También puede escribir a: Cook Children’s Health Plan
Atención: Member Services
P.O. Box 2488
Fort Worth, TX 76113-2488
Manual para Miembros de CHIP de Cook Children’s Health Plan
3
INDICE
Introducción
2
Acceso a la atención: Madres de CHIP Perinatal 9
Beneficios adicionales
34
Números de teléfono importantes
3
Cambio de planes médicos (CHIP)
10
Educación para la salud y otros recursos
35
Índice
4
Cambio de planes médicos (CHIP Perinatal)
10
Costos/Dinero
36
Su tarjeta de identificación de Cook Children’s
Health Plan
Servicios de intérprete
11
Quejas y apelaciones
37
5
Definición de la atención
11
Organización de revisión independiente
38
Acceso a la atención: Citas
6
Beneficios y servicios
13
Para miembros de CHIP y miembros
39
Beneficios y servicios: Madres de CHIP
Perinatal
Fraude y abuso
41
31
Subrogación
41
Recetas médicas
32
Aviso de privacidad
42
Servicios especiales de CHIP
33
Acceso a la atención: Proveedores de
cuidados primarios
Acceso a la atención: Atención especializada
Acceso a la atención: Salud de la mujer
Acceso a la atención: Fuera del área
6
7
8
8
4 Manual para Miembros de CHIP de Cook Children’s Health Plan
SU TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE COOK CHILDREN’S HEALTH PLAN
¿Cuándo y dónde debo usar mi tarjeta de identificación de
Cook Children’s Health Plan?
¿Cómo reemplazar una tarjeta de identificación perdida o
robada?
Todos los miembros de nuestro plan médico reciben una tarjeta
de identificación. Esta tarjeta de identificación tiene números de
teléfono importantes que usted puede necesitar. La tarjeta de
identificación proporciona información importante al doctor y al
personal del consultorio.
Si usted pierde su tarjeta de identificación o si se la roban, llame a
Servicios para miembros. Ellos le enviarán su nueva tarjeta de
identificación.
Esta es una muestra de la tarjeta de identificación de
Cook Children’s Health Plan
Si recibe una tarjeta de identificación con el Proveedor de cuidados
primarios incorrecto o si tiene información incorrecta, comuníquese
con Servicios para miembros. Ellos le ayudarán a obtener una nueva
tarjeta de identificación.
Muestra
de la tarjeta de
identificación
CCHP_CHIPNewbornCard_R2.pdf
1
10/15/15
10:06 AM
Cómo usar su tarjeta de identificación o la de su hijo/a
Lleve siempre con usted su tarjeta de identificación de
Cook Children’s Health Plan y muéstresela al proveedor, clínica u
hospital para recibir la atención que necesita. Ellos necesitan los
detalles que están en la tarjeta para confirmar que usted es miembro
de Cook Children’s Health Plan. No permita que nadie más utilice
su tarjeta de identificación.
Usted no va a recibir una nueva tarjeta de identificación cada mes.
Si nos llama para cambiar su Proveedor de cuidados primarios o si su
copago cambia, le enviaremos una nueva tarjeta de identificación.
También le enviaremos una nueva tarjeta de identificación si la
solicita.
Cómo leer la tarjeta de identificación de Cook Children’s
Health Plan suya o de su hijo/a
Su tarjeta de identificación va a decir CHIP y le identificará
CHIP/CHIP PERINATE NEWBORN
C
M
Y
CM
MY
CY
CMY
K
CCHP_CHIPNewbornCard_R2.pdf
C
M
Su tarjeta de identificación está en inglés y español, y tiene la
siguiente información:
MY
CY
CMY
K
• Nombre del miembro.
10/15/15
10:06 AM
In case of emergency, call 911 or go to the closest emergency room. After
treatment, call your child’s PCP within 24 hours or as soon as possible.
En caso de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana.
Después de recibir tratamiento, llame al PCP de su hijo dentro de 24 horas o tan pronto
como sea posible.
.
Member
services hours: 8 a.m. to 5 p.m. at 682-885-2247 or 1-800-964-2247
Horario de Servicios para Miembros: 8 a.m. a 5 p.m.
Y
CM
como miembro de Cook Children’s Health Plan.
2
To leave a message (24 hours/7 days a week): 682-885-2247 or 1-800-964-2247
Para dejar un mensaje (24 horas al día, 7 dias a la semana)
For vision, call National Vision Administrators at 1-877-636-2576
Para visión, llame a National Vision Administrators
Behavioral health services hotline: Beacon Health at 1-855-481-7045
(Available 24 hours, 7 days a week)
Línea gratuita para Servicios de la Salud Mental: Beacon Health al 1-855-481-7045
24-hour nurse advice line: 1-866-971-2665
Para Información sobre Farmacias para Miembros
For pharmacies and prescribers only: 1-877-908-6023
Cook Children’s Health Plan
P.O. Box 961295
Fort Worth, TX 76161
Note: This card does not
guarantee coverage. Call
member eligibility.
Línea de Consejería de Enfermeras disponibles 24 horas al día
For member pharmacy information: 1-800-964-2247
cookchp.org
Send claims to:
• BIN: 610602
• PCN: MCD
• RXGroup: CCH
Nota: Esta tarjeta no garantía cobertura. Llame a 1-800-964-2247 para confirmar elegibilidad.
• Número de identificación del miembro.
• Nombre y número de teléfono del Proveedor de cuidados
primarios.
• Información del copago (si usted tiene que pagar por los
servicios).
• Número de teléfono de Servicios para miembros.
• Número telefónico de servicios de salud conductual de
Beacon Health Strategies las 24 horas del día, los 7 días de
la semana.
• Número telefónico de visión (National Vision Administrators).
• Número de teléfono de la Línea de asistencia de enfermería
24 horas al día, 7 días a la semana.
Manual para Miembros de CHIP de Cook Children’s Health Plan
5
ACCESO A LA ATENCIÓN: CITAS
¿Qué necesito llevar conmigo a mi cita o a la cita de mi
hijo/a con el doctor? ¿Qué necesito llevar a la cita con un
proveedor perinatal?
Debe llevar lo siguiente a su cita o a la cita de su hijo/a con
el doctor:
• Tarjeta de identificación de miembro de Cook
Children’s Health Plan.
• Expedientes de inmunizaciones (vacunas).
• Papel para tomar notas sobre la información que
obtiene del doctor.
Si usted es un miembro de CHIP, se aplican las
referencias a “usted”, “mi” o “yo”. Las referencias a
“mi hijo” aplican si su hijo/a es miembro de CHIP o
miembro recién nacido de CHIP Perinatal.
• Lista de medicamentos que usted o su hijo/a están
tomando.
ACCESO A LA ATENCIÓN: PROVEEDORES DE CUIDADOS PRIMARIOS
¿Qué es un Proveedor de cuidados primarios?
Un Proveedor de cuidados primarios se encargará de sus necesidades
médicas. Usted debe escoger a un Proveedor de cuidados primarios
de la lista de proveedores de Cook Children’s Health Plan.
¿Puede una clínica ser mi Proveedor de cuidados primarios
o el de mi hijo/a? ¿Una clínica puede ser un proveedor
perinatal? (Clínica rural de salud/Centro de salud aprobado
federalmente)
Sí.
¿Cómo puedo cambiar mi Proveedor de cuidados primarios
o el de mi hijo/a?
Llame a Servicios para miembros si desea cambiar su Proveedor de
cuidados primarios o el de su hijo/a.
Cuantas veces puedo cambiar mi proveedor de cuidado
primario o el de mi hijo?
No hay límite en el número de veces que puede cambiar su proveedor
de cuidado primario, o el de su hijo. Puede cambiar de proveedor de
cuidado primario llamándonos gratis al 1-800-964-2247 o escribiendo a:
Cook Children’s Health Plan
Attn: Member Services
P.O. Box 2488
Fort Worth, TX 76113-2488
¿Cuándo entrará en vigencia el cambio de Proveedor de
cuidados primarios?
Realizamos los cambios de Proveedor de cuidados primarios el
mismo día en que usted nos llama.
¿Hay alguna razón por la que se puede denegar una
solicitud de cambio de Proveedor de cuidados primarios?
En algunos casos se puede denegar la solicitud de cambio de
Proveedor de cuidados primarios si:
• El Proveedor de cuidados primarios que eligió no está
recibiendo nuevos pacientes.
• El Proveedor de cuidados primarios que eligió ya no forma
parte de nuestro plan médico.
6 Manual para Miembros de CHIP de Cook Children’s Health Plan
¿Qué pasa si decido acudir a otro médico que no sea mi
Proveedor de cuidados primarios o de mi hijo/a?
Si acude a un médico que no es su Proveedor de cuidados primarios,
es posible que tenga que pagar esos servicios.
¿Cómo recibo atención médica fuera del horario regular de
mi Proveedor de cuidados primarios o el de mi hijo/a?
Su Proveedor de cuidados primarios u otro doctor están listos para
atenderle por teléfono 24 horas al día, 7 días a la semana. También
puede llamar a nuestra Línea de asistencia de enfermería las 24 horas
al día, 7 días a la semana.
¿Un Proveedor de cuidados primarios puede trasladar a mi
hijo/a o a mí a otro Proveedor de cuidados primarios por
incumplimiento?
Sí. Un Proveedor de cuidados primarios puede solicitar que usted o
su hijo/a elijan a otro Proveedor de cuidados primarios si:
• Usted o su hijo/a con frecuencia no llega a sus citas y no
llama para avisar que no llegará.
• No sigue lo que indica su Proveedor de cuidados primarios o
el de su hijo/a.
Información del plan de incentivos para doctores
Un plan de incentivos para doctores premia a los doctores cuyos
tratamientos reducen o limitan los servicios prestados a las personas
cubiertas por CHIP. En este momento, Cook Children’s Health Plan
no tiene un plan de incentivos para doctores.
ACCESO A LA ATENCIÓN: ATENCIÓN ESPECIALIZADA
¿Qué sucede si necesito consultar a un doctor
especializado (especialista)? ¿Qué es una
recomendación médica?
Su Proveedor de cuidados primarios es el único doctor que
necesita para la mayoría de los servicios de atención médica.
Si usted tiene un problema de salud especial, es posible que
le pidan que consulte a otro doctor o que se haga pruebas
especiales. Esto se conoce como una recomendación médica.
¿Qué tan rápido puedo esperar que me atienda un
especialista? ¿Qué tan rápido puedo esperar que un
especialista atienda a mi hijo/a?
El tiempo de espera para consultar a un especialista es:
• 30 días para atención de rutina.
• 24 horas para atención de urgencia.
Favor de llegar puntual a su cita. Si tiene que cancelar la
cita, llame al consultorio lo más pronto posible.
¿Qué servicios no necesitan una recomendación médica?
Usted no necesita una recomendación médica para lo siguiente:
• Emergencias
• Ginecología/obstetricia
• Salud mental
• Atención de la vista de rutina
¿Cómo puedo pedir una segunda opinión?
Usted tiene derecho a una segunda opinión de un proveedor
de Cook Children’s Health Plan (CCHP) si no está satisfecho con
el plan de atención que ofrece el especialista. Su doctor de
cuidados primarios debería darle una recomendación médica
para una consulta de segunda opinión. Si su doctor desea que
consulte a un especialista que no es proveedor de CCHP, es
necesario aprobar esa consulta. Si necesita ayuda para obtener
una segunda opinión, llame a Servicios para miembros.
Recuerde, el especialista participante solo puede prestarle
servicios si:
• Su Proveedor de cuidados primarios los solicitó en la
solicitud de recomendación médica.
• Si es un beneficio cubierto por CHIP.
Manual para Miembros de CHIP de Cook Children’s Health Plan
7
ACCESO A LA ATENCIÓN: SALUD DE LA MUJER
AVISO IMPORTANTE PARA LA MUJER
Usted tiene el derecho de escoger a un ginecoobstetra para usted
o su hija sin un envío a servicios de su proveedor de cuidado
primario o el de su hija. Un ginecoobstetra le puede brindar:
• Un examen preventivo para la mujer cada año.
• Atención relacionada con el embarazo.
• Tratamiento de los problemas médicos de la mujer.
• Envíos para ver a un especialista de la red.
Cook Children’s Health Plan le permite a usted o su hija escoger
a cualquier ginecoobstetra, esté o no en la misma red que su
proveedor de cuidado primario o el de su hija.
¿Tengo derecho a elegir un gineco-obstetra?
Sí.
¿Cómo elijo a un gineco-obstetra? ¿Cómo elijo a un
proveedor perinatal? ¿Necesito una recomendación médica?
Puede escoger a cualquier gineco-obstetra que esté en nuestro
Directorio de proveedores. Si no encuentra a su gineco-obstetra
en el directorio, llame a Servicios para miembros. Es posible que él
o ella se hayan unido recientemente a nuestra red. Usted necesita
una recomendación médica para consultar a un gineco-obstetra.
Si no elijo a un gineco-obstetra, ¿tengo acceso directo?
Sí.
¿Qué tan rápido me atenderá a mí o a mi hija el ginecoobstetra después de solicitarle una cita? ¿Qué tan rápido
puedo esperar que me atienda un proveedor perinatal
después de solicitarle una cita?
Podrá acudir a su gineco-obstetra dentro del siguiente período de
tiempo:
• Cuatro semanas para un examen regular de mujer
saludable.
• Dos semanas para atención prenatal.
• Antes, si es necesario médicamente.
Puedo yo o mi hija continuar con un gineco-obstetra que
no está en la red de Cook Children’s Health Plan? ¿Puedo
continuar con un proveedor perinatal si no está en la red
de Cook Children’s Health Plan?
Si usted o su hija tiene más de 24 semanas de embarazo al
inscribirse en el plan, puede continuar bajo el cuidado de su
gineco-obstetra actual. Si usted o su hija lo desean, puede escoger
a un gineco-obstetra que sea parte de nuestra red si el doctor
acepta atenderla. Nosotros podemos ayudarla a cambiar doctores.
Llame a nuestro programa Baby Steps al 1-800-862-2247.
¿Qué sucede si estoy embarazada o mi hija está
embarazada? ¿A quién debo llamar?
Llame a Administración de la atención médica tan pronto como
sepa que usted o su hija está embarazada. Ellos le ayudarán a
obtener la atención médica necesaria durante el embarazo.
Usted/ella necesita solicitar inmediatamente los servicios de
Medicaid.
¿Qué otros servicios, actividades o educación ofrece
Cook Children’s Health Plan a las mujeres embarazadas?
Ofrecemos a las mujeres embarazadas nuestro programa
“Baby Steps”. Nuestros administradores de casos ayudan a las
embarazadas a obtener los servicios que necesitan. Enviamos
un paquete prenatal a todas las afiliadas embarazadas. Contiene
información sobre cómo mantenerse saludable, una lista de
clases para el alumbramiento y mucho más.
ACCESO A LA ATENCIÓN: FUERA DEL ÁREA
¿Qué hago si mi hijo o yo nos enfermamos cuando estamos
fuera de la ciudad o de viaje?
Si usted o su hijo necesita atención médica cuando está de viaje,
llámenos gratis al 1-800-964-2247 y le ayudaremos a encontrar a
un doctor. Si usted o su hijo necesita servicios de emergencia cuando
está de viaje, vaya a un hospital cercano, luego llámenos gratis al
1-800-964-2247.
¿Qué sucede si mi hijo/a o yo estamos fuera del estado?
Si usted o su hijo/a se enferma cuando está fuera del estado y
necesita atención de emergencia, usted o su hijo(a) puede acudir a
una sala de emergencias. Si usted o su hijo/a tiene necesidad de
atención de urgencia, deberá llamar al consultorio del Proveedor
de cuidados primarios. Pídales que le den instrucciones para recibir
la atención. También puede llamar a la Línea de asistencia de
enfermería y avisar sobre su problema.
8 Manual para Miembros de CHIP de Cook Children’s Health Plan
¿Qué hago si mi hijo o yo estamos fuera del país?
CHIP no cubre los servicios médicos prestados fuera del país.
¿Qué tengo que hacer si me mudo?
Tan pronto sepa su nueva dirección, avise a la oficina local de
beneficios de la HHSC y al departamento de Servicios para
Miembros de Cook Children’s Health Plan al 1-800-964-2247. Antes
de recibir servicios de CHIP en la nueva área de servicio, usted
tiene que llamar a Cook Children’s Health Plan, a menos que necesite
servicios de emergencia. Continuará recibiendo atención por
medio de Cook Children’s Health Plan hasta que la HHSC cambie
su dirección.
ACCESO A LA ATENCIÓN: MADRES DE CHIP PERINATAL
¿Cómo elijo a un proveedor perinatal? ¿Necesito una
recomendación médica?
¿Qué sucede si necesito servicios que no están cubiertos
por CHIP Perinatal?
Si necesita ayuda para escoger a un proveedor perinatal, llame a
Servicios para miembros. Usted no necesita una recomendación
médica.
Si necesita servicios que no están cubiertos por CHIP Perinatal,
trataremos de ayudarle a encontrar servicios que no están
cubiertos. Llame a Baby Steps al 1-800-862-2247. Ellos pueden
ayudarle.
¿Qué es atención médica de rutina?
En la mayoría de los casos en que usted necesita atención
médica puede llamar a su proveedor de CHIP Perinatal para
pedir una cita. Estas consultas son para la mayoría de lesiones y
enfermedades menores que están relacionadas directamente con
su embarazo, al igual que los exámenes regulares prenatales.
Este tipo de atención se conoce como atención de rutina.
Qué tan rápido me atenderán después de comunicarme
con un proveedor de Cook Children’s Health Plan para
solicitar una cita?
Su proveedor perinatal le atenderá dentro de las siguientes dos
semanas para atención de rutina.
¿Cómo obtengo atención después del horario regular?
Su doctor tendrá a alguien que puede ayudarle cuando el
consultorio está cerrado. Llame después del horario regular
únicamente si necesita atención de urgencia. Si es una
emergencia, vaya a la sala de emergencias más cercana o llame
al 9-1-1. También puede llamar a la Línea de asistencia de
enfermería y avisar sobre su problema.
¿Qué sucede si elijo a otro doctor que no es mi proveedor
de CHIP Perinatal de Cook Children’s Health Plan?
Si acude a otro doctor que no sea su proveedor de CHIP Perinatal,
es posible que tenga que pagar la cuenta.
¿Puedo continuar con un proveedor de CHIP Perinatal si
no está en la red de Cook Children’s Health Plan?
Usted puede consultar a un doctor que no forma parte de nuestra
red en los siguientes casos:
• Si usted o su hija está embarazada cuando inicia su
cobertura con nosotros.
• Si está en los últimos tres meses de su embarazo.
• Si tiene un problema de salud que hiciera que un cambio a
un nuevo doctor fuera arriesgado.
¿Qué servicios no están cubiertos? ¿Hay algún límite para
cualquier servicio cubierto?
Pase a la página 13 de este manual para obtener una lista
completa de los servicios cubiertos, no cubiertos y los servicios
que tienen límites.
¿Puedo escoger al proveedor de cuidados primarios de
mi bebé antes del nacimiento? ¿A quién debo llamar? Qué
información van a necesitar?
Sí. Llame a Servicios para miembros. Nosotros la ayudaremos a
buscar un proveedor de cuidados primarios para su bebé.
Necesitaremos su nombre y su número de identificación de
miembro.
¿Cuándo termina la cobertura de CHIP Perinatal?
Usted estará cubierta hasta que nazca su bebé. La cobertura
terminará cuando tenga a su bebé.
¿El estado me enviará algo cuando termine mi cobertura
de CHIP Perinatal?
HHSC le enviará una carta informándole que ya no tiene
beneficios.
¿Cómo funciona la renovación para CHIP Perinatal?
Su cobertura de CHIP Perinatal es por doce meses. Esto empieza
cuando usted inscribe al bebé que no ha nacido cuando está
embarazada y continúa solo para el bebé después de que nazca
durante un total de doce meses. En el décimo mes de cobertura
recibirá una solicitud de renovación de CHIP. Debe completarlo
y enviarlo al estado. El estado decidirá si su hijo es elegible para
Medicaid o CHIP.
Inscripción simultánea para miembros de la familia en
CHIP y CHIP Perinatal, y cobertura de Medicaid para
algunos recién nacidos
Los niños inscritos en CHIP continuarán en el Programa de CHIP,
pero se transferirán a un plan de atención médica que provee
cobertura de CHIP Perinatal. Los copagos, costos compartidos y
cuotas de inscripción continuarán aplicando para aquellos niños
que están inscritos en el Programa de CHIP.
• Si un bebé que no ha nacido y que está inscrito en CHIP
Perinatal pertenece a una familia que tiene ingresos iguales
o menores al 185% del Nivel federal de pobreza, se
transferirán a Medicaid para 12 meses de cobertura
continua de Medicaid a partir de la fecha de nacimiento.
• Si un bebé que no ha nacido y que está inscrito en CHIP
Perinatal pertenece a una familia con ingresos por encima
de 185% y hasta 200% del Nivel federal de pobreza,
continuarán recibiendo cobertura a través del programa de
CHIP como un “Recién nacido de CHIP Perinatal” a partir
de la fecha de nacimiento.
Manual para Miembros de CHIP de Cook Children’s Health Plan
9
CAMBIO DE PLANES MÉDICOS (CHIP)
¿Qué hago si quiero cambiar de plan de salud?
Usted puede cambiar de plan de salud:
• Por cualquier motivo dentro de 90 días de inscribirse
en CHIP.
• Por motivo justificado en cualquier momento.
• Si usted se muda a una área de servicio diferente.
• Durante el periodo anual de reinscripción en CHIP.
¿A quién llamo?
Para más información, llame gratis a CHIP al 1-800-647-6558.
¿Cuántas veces puedo cambiar el plan médico? ¿Cuándo
entrará en vigencia mi cambio?
Usted puede cambiar de plan médico una vez cada año. Si llama
para cambiar su plan médico el 15 del mes o antes, el cambio
entrará en vigencia el primer día del siguiente mes. Si llama
después del 15 del mes, el cambio entrará en vigencia el primer
día del segundo mes después de solicitarlo. Por ejemplo:
• Si llama entre el 1 de abril y 15 de abril, el cambio se
realizará el 1 de mayo.
• Si llama entre el 16 de abril y 30 de abril, el cambio se
realizará el 1 de junio.
¿Cook Children’s Health Plan puede pedirme que me
retire del plan (por falta de cumplimiento, etc.)?
Sí. Podemos solicitar que se retire del plan a un miembro por una
“buena razón”. “Buena razón” podría ser, pero no está limitado a:
• Amenazas o acciones físicas que conduzcan a perjudicar al
personal o a los proveedores.
• Prestar su tarjeta de identificación a otra persona para que
pueda obtener servicios.
• Dar declaraciones falsas.
• Falta de honestidad en el uso de los servicios o
instalaciones.
• Continuar sin seguir las recomendaciones de su proveedor
de atención primaria.
• Ir repetidamente a la sala de emergencias cuando no tiene
una emergencia.
• Negarse a cumplir las políticas y procedimientos tales como:
» No asistir a sus citas una y otra vez.
» Ser descortés o comportarse mal con un proveedor o
alguien del personal.
» Continuar usando a un doctor que no es proveedor de
Cook Children’s Health Plan.
Nosotros no le pediremos que se retire del programa sin antes intentar
arreglarlo con usted. Si tiene alguna pregunta sobre este proceso,
llame a Servicios para miembros. La Comisión de Salud y Servicios
Humanos de Texas decidirá si se le puede decir a un miembro que se
retire del programa.
CAMBIO DE PLANES MÉDICOS (CHIP PERINATAL)
Atención: Si usted satisface ciertos requisitos de
ingresos, él bebe será transferido a Medicaid y recibirá
12 meses de cobertura continua de Medicaid a partir de
su fecha de nacimiento.
• Él bebe seguirá recibiendo servicios por medio del programa
CHIP si usted satisface los requisitos de CHIP Perinatal. Él bebe
recibirá 12 meses de cobertura continua de CHIP Perinatal por
medio de su plan de salud, empezando con el mes de
inscripción como bebe por nacer.
¿Qué hago si quiero cambiar de plan de salud?
• Una vez que escoja un plan de salud para su bebé por nacer,
el niño tiene que permanecer en este plan de salud hasta que
termine la cobertura de CHIP Perinatal del niño. Los 12 meses
de cobertura de CHIP Perinatal empiezan cuando inscribe
al bebé por nacer en CHIP Perinatal y continúa después del
nacimiento del niño.
• Si vive en un área con más de un plan de salud de CHIP, y no
escoge un plan dentro de 15 días de haber recibido el paquete
de inscripción, la HHSC escogerá un plan de salud para su bebé
por nacer y le enviará información sobre ese plan de salud.
Si la HHSC escoge un plan de salud para su bebé por nacer,
usted tendrá 90 días para escoger otro plan de salud si no está
contenta con el plan que la HHSC escogió.
10 Manual para Miembros de CHIP de Cook Children’s Health Plan
• Si tiene hijos con cobertura de CHIP, el plan de salud de ellos
tal vez cambie una vez que le aprueben a usted la cobertura de
CHIP Perinatal. Cuando aprueben a un miembro de la familia
para recibir cobertura de CHIP Perinatal, y esa persona escoge
un plan de salud, todos los niños de la familia inscritos en CHIP
tendrán que inscribirse en el plan de salud que brindará los
servicios de CHIP Perinatal. Los niños tienen que permanecer
en el mismo plan de salud hasta que termine el periodo de
inscripción del miembro de CHIP Perinatal, o hasta que termine
el periodo de inscripción de los otros niños, lo que ocurra de
último. En ese momento, usted podrá escoger otro plan de salud
para los niños.
Usted puede pedir un cambio de plan de salud:
• Por cualquier motivo dentro de 90 días de inscribirse en
CHIP Perinatal.
• Por motivo justificado en cualquier momento.
¿A quién llamo?
Para más información, llame gratis al 1-800-647-6558.
SERVICIOS DE INTÉRPRETE
¿Puede alguien servirme de intérprete cuando hablo con
mi médico o el médico de mi hijo/a? ¿Hay alguien que
pueda servir de intérprete cuando hablo con mi proveedor
perinatal? ¿A quién debo llamar para solicitar a un
intérprete?
Si el proveedor no tiene a un intérprete para ayudarle, llame a
Servicios para miembros. Nosotros ayudaremos a encontrar un
intérprete.
¿Con cuánta antelación debo llamar?
Llámenos tan pronto como haga la cita con el doctor. Necesitamos
que nos avise con dos días de anticipación como mínimo.
¿Cómo puedo conseguir a un intérprete en persona en el
consultorio del proveedor?
Cuando llame a pedir su cita, avísele a la persona con quien
hable que necesita a un intérprete durante la consulta. Si ellos no
pueden ayudar, llame a Servicios para miembros.
DEFINICIÓN DE LA ATENCIÓN
¿Qué es atención médica de rutina? ¿Qué tan rápido
puedo esperar que me atiendan o que atiendan a mi
hijo/a?
Si usted necesita un examen regular, entonces la visita es de
rutina. Su doctor lo recibirá dentro de los siguientes 14 días.
Es mejor consultar a su doctor antes de enfermarse para que
pueda establecer una relación con él o ella. Es mucho más fácil
llamar al doctor por sus problemas de salud si saben quién
es usted.
¿Qué es atención médica de urgencia y qué tan rápido
puedo esperar que me atiendan o atiendan a mi hijo/a?
Si usted o su hijo/a necesita atención médica para situaciones como
cortaduras menores, quemaduras, infecciones, náusea o vómitos,
entonces su visita es urgente. Llame a su Proveedor de cuidados
primarios. Él o ella usualmente pueden atenderle en un día.
Su proveedor de atención médica deberá atenderle dentro de
las siguientes 24 horas después de que usted solicite la atención
urgente. Llame a Servicios para miembros si necesita ayuda para
encontrar atención urgente.
¿Qué son una emergencia, un padecimiento médico de
emergencia y un padecimiento de salud mental o abuso de
sustancias de emergencia?
La atención de emergencia es un servicio cubierto. Se presta la
atención de emergencia para los padecimientos médicos y de
salud mental y abuso de sustancias que sean de emergencia.
Un “padecimiento médico de emergencia” se caracteriza por
síntomas repentinos y agudos de tal severidad (inclusive dolor
muy fuerte) que una persona que tenga conocimientos promedio
de la salud y la medicina podría deducir de manera razonable
que la falta de atención médica inmediata podría tener como
resultado lo siguiente:
• Poner en grave peligro la salud del miembro.
• Ocasionar problemas graves en las funciones corporales.
• Ocasionar disfunción grave de cualquier órgano vital o
parte del cuerpo.
• Sufrir desfiguración grave.
• En el caso de una mujer embarazada que es miembro de
CHIP, poner en grave peligro la salud del miembro de CHIP
o del niño por nacer.
“Padecimiento de salud mental o abuso de sustancias de
emergencia” significa cualquier padecimiento (sin importar la
naturaleza o causa del padecimiento), que, según la opinión de
una persona con conocimientos promedio de la salud y la
medicina:
• Requiera intervención o atención médica inmediata, sin la
cual el miembro podría presentar un peligro inmediato para
sí mismo o para otras personas.
• O hace que el miembro sea incapaz de controlar, saber o
entender las consecuencias de sus acciones.
¿Qué son servicios de emergencia o atención de
emergencia?
“Servicios de emergencia” y “atención de emergencia” significan
los servicios de atención médica que se prestan dentro o fuera
de la red de los doctores, los proveedores o el personal del
departamento de emergencias de un hospital, institución
independiente o un centro comparable, para evaluar y estabilizar
padecimientos médicos o de salud mental y abuso de sustancias
que sean de emergencia. Los servicios de emergencia también
incluyen exámenes de detección u otras evaluaciones exigidos
por leyes estatales o federales, que sean necesarios para
determinar si existe un padecimiento médico, de salud mental o
de abuso de sustancias de emergencia.
¿Qué tan rápido puedo esperar que me atiendan?
El personal de la sala de emergencias tomará la decisión basado
en su condición o la de su hijo/a.
PARA MIEMBROS DE CHIP Y DE RECIEN NACIDOS DE
CHIP PERINATAL
Los servicios cubiertos para miembros de CHIP, miembros recién
nacidos de CHIP Perinatal y miembros de CHIP Perinatal tienen
que ajustarse a la definición de “médicamente necesario” de
CHIP. Un miembro de CHIP Perinatal es un niño por nacer.
Manual para Miembros de CHIP de Cook Children’s Health Plan
11
DEFINICIÓN DE LA ATENCIÓN
What is medically necessary?
Médicamente necesario significa:
1. Servicios de atención médica que:
a. Son razonables y se necesitan para evitar
enfermedades o padecimientos médicos, detectar a
tiempo enfermedades, hacer intervenciones o tratar
padecimientos médicos que provocan dolor o sufrimiento,
causan deformidades físicas o limitación de alguna
función, amenazan con causar o empeorar una
discapacidad, provocan enfermedad o ponen en riesgo
la vida del miembro.
b. Se prestan en instalaciones adecuadas y al nivel de
atención adecuado para el tratamiento del padecimiento
médico del miembro.
c. Cumplen con las pautas y normas de calidad de
atención médica aprobadas por organizaciones
profesionales de atención médica o por departamentos
del gobierno.
d. Son consecuentes con el diagnóstico del miembro.
e. Son lo menos invasivos o restrictivos posible para
permitir un equilibrio adecuado de seguridad, efectividad
y eficacia.
f.
No son experimentales ni de estudio.
g. No son principalmente para la conveniencia del
miembro o proveedor.
¿Qué son una emergencia y un padecimiento médico
de emergencia? (Para Miembros de CHIP Perinatal)?
Un miembro de CHIP Perinatal se define como un niño que
no ha nacido. La atención de emergencia es un servicio
cubierto si se relaciona directamente con el parto del feto hasta
el nacimiento. Se proporciona atención de emergencia para las
siguientes condiciones médicas de emergencia:
• Examen de diagnóstico médico para determinar si hay
emergencia cuando está directamente relacionado con
el parto del bebé cubierto que no ha nacido.
• Servicios de estabilización relacionados con el trabajo
de parto con nacimiento del bebé cubierto que no ha
nacido.
• El transporte de emergencia por tierra, aire y mar por
trabajo de parto y amenaza de trabajo de parto es un
beneficio cubierto.
• El transporte de emergencia por tierra, aire y mar por
una emergencia asociada con (a) aborto espontáneo o
(b) un embarazo no viable (embarazo molar, embarazo
ectópico o un feto que fallece dentro del útero) es un
beneficio cubierto.
Límites: Los servicios después del nacimiento o las
complicaciones que resulten en la necesidad de servicios de
emergencia para la madre del miembro de CHIP Perinatal no
son un beneficio cubierto.
2. Servicios de salud mental y abuso de sustancias que:
a. Son razonables y necesarios para diagnosticar o tratar
los problemas de salud mental o de abuso de sustancias,
o para mejorar o mantener el funcionamiento o para evitar
que los problemas de salud mental empeoren.
b. Cumplen con las pautas y normas clínicas aceptadas
en el campo de la salud mental.
c. Se prestan en el lugar más adecuado y menos
restrictivo donde se puedan brindar los servicios sin
ningún riesgo.
d. Se prestan al nivel más adecuado de servicios que
puedan prestarse sin riesgos.
e. No se pueden negar sin verse afectada negativamente
la salud mental o física del miembro o la calidad de la
atención prestada.
f.
No son experimentales ni de estudio.
g. No son principalmente para la conveniencia del
miembro o proveedor.
12 Manual para Miembros de CHIP de Cook Children’s Health Plan
¿Qué son servicios de emergencia o atención de
emergencia?
“Servicios de emergencia” o “Atención de emergencia” son
servicios cubiertos de paciente interno y externo que brinda
un proveedor certificado para prestar esos servicios y que se
necesitan para valorar o estabilizar un padecimiento médico,
entre ellos los servicios de atención de posestabilización
relacionados con el trabajo de parto y el nacimiento del bebé.
¿Qué es la posestabilización?
Los servicios de atención de posestabilización son servicios
cubiertos por CHIP que lo mantienen en un estado estable
después de recibir atención médica de emergencia.
BENEFICIOS Y SERVICIOS
¿Cuáles son mis beneficios de CHIP? ¿Qué son los
beneficios para recién nacidos de CHIP Perinatal? ¿Cómo
obtengo estos servicios o cómo obtengo estos servicios
para mi hijo/a?
A continuación está el cuadro de beneficios para los miembros de
CHIP y miembros recién nacidos de CHIP Perinatal. Los miembros
de CHIP pueden obtener la mayoría de servicios llamando a su
proveedor de cuidados primarios.
CHIP
SERVICIOS DE HOSPITAL PARA REHABILITACIÓN DE PACIENTE HOSPITALIZADO Y AGUDOS GENERALES
PARA PACIENTE HOSPITALIZADO
Cuadro de beneficios
Los servicios incluyen, pero no están limitados a los siguientes:
• Servicios del proveedor o doctor proporcionados por el hospital.
• Cuarto semiprivado y alimentos (o privado si es necesario médicamente según lo certifique el doctor tratante).
• Atención general de enfermería.
• Enfermería con turno especial cuando sea necesario médicamente.
» Unidad de cuidado intensivo y servicios.
• Alimentación del paciente y dietas especiales.
• Salas de operaciones, recuperación y otras salas de tratamiento.
• Anestesia y su administración (componente técnico del centro).
• Vendajes quirúrgicos, bandejas, férulas de yeso, tablillas.
• Fármacos, medicamentos y productos biológicos.
• Sangre o productos de la sangre que no se proporcionan sin costo al paciente y su administración.
• Rayos X, imágenes para diagnóstico y otras pruebas radiológicas (componente técnico del centro).
• Servicios de laboratorio y patología (componente técnico del centro).
• Pruebas de diagnóstico con máquina (electroencefalograma, electrocardiograma, etc.).
• Servicios de oxígeno y terapia de inhalación.
• Radiación y quimioterapia.
• Acceso a centros perinatales Nivel III designados por DSHS o a hospitales que cumplen con niveles de atención equivalentes
• Centro de salud dentro o fuera de la red y servicios médicos para una madre y su(s) recién nacido(s) durante un mínimo
de 48 horas después de un parto vaginal sin complicaciones y 96 horas después de un nacimiento por cesárea sin
complicaciones.
• Hospital, doctor y servicios médicos relacionados, tales como anestesia, asociados con la atención dental.
• Servicios para paciente hospitalizado asociados con (a) aborto espontáneo o (b) un embarazo no viable (embarazo molar,
embarazo ectópico o un feto que fallece dentro del útero). Los servicios para paciente hospitalizado asociados con un
aborto espontáneo o embarazo no viable incluyen, pero no están limitados a:
» Procedimientos de dilatación y legrado (D y C).
» Medicamentos administrados por el proveedor adecuado.
» Ultrasonidos.
» Examen histológico de muestras de tejido.
• Implantes quirúrgicos.
• Otros dispositivos artificiales que incluyen implantes quirúrgicos.
Manual para Miembros de CHIP de Cook Children’s Health Plan
13
BENEFICIOS Y SERVICIOS
• Los servicios para paciente hospitalizado por una mastectomía y reconstrucción del seno incluyen:
» Todas las etapas de reconstrucción del seno afectado.
» Prótesis de seno externa para el(los) seno(s) en que se haya realizado el procedimiento de la mastectomía médicamente
necesario.
» Cirugía y reconstrucción del otro seno para producir una apariencia simétrica.
» Tratamiento de las complicaciones físicas por la mastectomía y tratamiento de linfedemas.
• Los dispositivos implantables están cubiertos bajo los servicios para paciente hospitalizado y paciente ambulatorio y no
cuentan para el límite de período de 12 meses de DME.
• Los servicios de ortodoncia antes y después de la cirugía para el tratamiento médicamente necesario de anomalías
craneofaciales que requieren intervención quirúrgica y prestados como parte de un plan de tratamiento propuesto y
definido claramente para tratar:
» Labio leporino y/o paladar hendido; o
» Desviaciones craneofaciales congénitas y/o traumáticas graves del esqueleto; o
• Asimetría facial grave secundaria a defectos del esqueleto, condiciones sindrómicas congénitas y/o crecimiento de tumor o
su tratamiento.
Limitaciones
• Puede requerir autorización para atención que no sea de emergencia y atención después de la estabilización de una
condición de emergencia.
• Requiere autorización para centro dentro o fuera de la red y servicios del doctor para una madre y su(s) recién nacido(s)
durante un mínimo de 48 horas después de un parto vaginal sin complicaciones y 96 horas después de un nacimiento por
cesárea sin complicaciones.
CENTROS DE ENFERMERÍA ESPECIALIZADA (INCLUYE HOSPITALES PARA REHABILITACIÓN)
Beneficio
Los servicios incluyen, pero no están limitados a los siguientes:
• Cuarto semiprivado y alimentos.
• Servicios de enfermería regulares.
• Servicios de rehabilitación.
• Suministros médicos y uso de máquinas y equipos proporcionados por el centro.
Limitaciones
• Requiere autorización y receta médica.
• Límite de 60 días por período de 12 meses.
HOSPITAL AMBULATORIO, HOSPITAL DE REHABILITACIÓN INTEGRAL AMBULATORIA, CLÍNICA
(INCLUYENDO CENTRO DE SALUD) Y CENTRO DE ATENCIÓN AMBULATORIA
Beneficio
Los servicios incluyen, pero no están limitados a los siguientes servicios proporcionados en un hospital, clínica o sala de emergencias,
una clínica o centro de salud, un departamento de emergencias de un hospital o un centro ambulatorio de atención médica:
• Rayos X, imágenes para diagnóstico y pruebas radiológicas (componente técnico).
14 Manual para Miembros de CHIP de Cook Children’s Health Plan
BENEFICIOS Y SERVICIOS
• Servicios de laboratorio y patología (componente técnico).
• Pruebas de diagnóstico con máquinas.
• Servicios de centro quirúrgico ambulatorio.
• Fármacos, medicamentos y productos biológicos.
• Férulas de yeso, tablillas, vendajes.
• Servicios de salud preventiva.
• Fisioterapia, terapia ocupacional y del habla.
• Diálisis renal.
• Servicios respiratorios.
• Radiación y quimioterapia.
• Sangre o productos de la sangre que no se proporcionan sin costo al paciente y su administración.
• Servicios para paciente ambulatorio asociados con (a) aborto espontáneo o (b) un embarazo no viable (embarazo molar,
embarazo ectópico o un feto que fallece dentro del útero). Los servicios para paciente ambulatorio asociados con un aborto
espontáneo o embarazo no viable incluyen, pero no están limitados a:
» Procedimientos de dilatación y legrado (D y C).
» Medicamentos administrados por el proveedor adecuado.
» Ultrasonidos.
» Examen histológico de muestras de tejido.
• Centro y servicios médicos relacionados, tales como anestesia, asociados con la atención dental, cuando se proporcionan
en un centro quirúrgico ambulatorio autorizado.
• Implantes quirúrgicos.
• Otros dispositivos artificiales que incluyen implantes quirúrgicos.
• Los servicios para paciente ambulatorio proporcionados en un hospital para pacientes ambulatorios y centro de atención
médica ambulatoria para una mastectomía y reconstrucción del seno cuando sea clínicamente apropiado, incluyen:
» Todas las etapas de reconstrucción del seno afectado.
» Prótesis de seno externa para el(los) seno(s) en que se haya realizado el procedimiento de la mastectomía
médicamente necesario.
» Cirugía y reconstrucción del otro seno para producir una apariencia simétrica.
» Tratamiento de las complicaciones físicas por la mastectomía y tratamiento de linfedemas.
• Los dispositivos implantables están cubiertos bajo los servicios para paciente hospitalizado y paciente ambulatorio y no
cuentan para el límite de período de 12 meses de DME.
• Los servicios de ortodoncia antes y después de la cirugía para el tratamiento médicamente necesario de anomalías
craneofaciales que requieren intervención quirúrgica y prestados como parte de un plan de tratamiento propuesto y
definido claramente para tratar:
» Labio leporino y paladar hendido.
» Desviaciones craneofaciales congénitas y/o traumáticas graves del esqueleto.
» Asimetría facial severa secundaria hasta defectos del esqueleto, condiciones sindrómicas congénitas y/o crecimiento
de tumor o su tratamiento.
Limitaciones
• Puede requerir autorización previa y receta médica.
Manual para Miembros de CHIP de Cook Children’s Health Plan
15
BENEFICIOS Y SERVICIOS
DOCTOR/SERVICIOS PROFESIONALES DE MEDICINA POR EXTENSIÓN
Beneficio
Los servicios incluyen, pero no están limitados a los siguientes:
• La Asociación Americana de Pediatría recomienda los exámenes del niño sano y los servicios de salud preventiva
(incluyendo, pero no limitado a pruebas de la vista y audición e inmunizaciones).
• Visitas al consultorio del doctor, servicios para paciente hospitalizado y paciente ambulatorio.
• Servicios de laboratorio, rayos X, imágenes para el diagnóstico y patología incluyendo el componente técnico y/o
interpretación profesional.
• Medicamentos, productos biológicos y materiales administrados en el consultorio del doctor.
• Pruebas para alergias, suero e inyecciones.
• Componente profesional (paciente hospitalizado y ambulatorio) de los servicios quirúrgicos incluyendo:
» Cirujanos y cirujanos asistentes para procedimientos quirúrgicos incluyendo atención de seguimiento adecuada.
» Administración de anestesia por un doctor (que no sea el cirujano) o CRNA.
» Segunda opinión quirúrgica.
» Cirugía en el mismo día realizada en un hospital sin estancia nocturna.
• Procedimientos invasivos para diagnóstico tales como exámenes endoscópicos.
• Servicios del doctor basado en el hospital (incluyendo componentes interpretativos y técnicos realizados por el doctor).
• Los servicios profesionales y médicos para una mastectomía y reconstrucción del seno incluyen:
» Todas las etapas de reconstrucción del seno afectado.
» Prótesis de seno externa para el(los) seno(s) en que se haya realizado el procedimiento de la mastectomía
médicamente necesario.
» Cirugía y reconstrucción del otro seno para producir una apariencia simétrica.
» Tratamiento de las complicaciones físicas por la mastectomía y tratamiento de linfedemas.
• Servicios médicos dentro o fuera de la red para una madre y su(s) recién nacido(s) durante un mínimo de 48 horas después
de un parto vaginal sin complicaciones y 96 horas después de un nacimiento por cesárea sin complicaciones.
• Servicios médicos asociados con (a) aborto espontáneo o (b) un embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico
o un feto que fallece dentro del útero). Servicios médicos asociados con un aborto espontáneo o embarazo no viable
incluyen, pero no están limitados a:
» Procedimientos de dilatación y legrado (D y C).
» Medicamentos administrados por el proveedor adecuado.
» Ultrasonidos.
» Examen histológico de muestras de tejido.
• Servicios médicos necesarios médicamente para apoyar a un dentista que presta servicios dentales a un miembro de CHIP
tales como anestesia general o sedación intravenosa (IV).
• Los servicios de ortodoncia antes y después de la cirugía para el tratamiento médicamente necesario de anomalías
craneofaciales que requieren intervención quirúrgica y prestados como parte de un plan de tratamiento propuesto y
definido claramente para tratar lo siguiente:
» Labio leporino y/o paladar hendido.
» Desviaciones craneofaciales congénitas y/o traumáticas graves del esqueleto.
» Asimetría facial grave secundaria hasta defectos del esqueleto, condiciones sindrómicas congénitas y/o crecimiento
de tumor o su tratamiento.
16 Manual para Miembros de CHIP de Cook Children’s Health Plan
BENEFICIOS Y SERVICIOS
Limitaciones
• Puede ser necesario obtener autorización previa para servicios especializados.
ATENCIÓN PRENATAL Y SERVICIOS PARA LA FAMILIA ANTES DEL EMBARAZO Y SUMINISTROS
Beneficio
Atención prenatal ilimitada cubierta y atención médicamente necesaria relacionada con enfermedades o anormalidades
relacionadas con el sistema reproductivo.
Limitaciones
• Las limitaciones y exclusiones a estos servicios están descritas bajo Paciente hospitalizado, paciente ambulatorio y servicios
del doctor.
• Los beneficios de salud preventiva y cuidado primario no incluyen servicios reproductivos para la familia antes del
embarazo y suministros, ni medicamentos con receta médica indicados con el único propósito de atención médica
reproductiva preventiva y primaria.
SERVICIOS DEL CENTRO DE PARTOS
Beneficio
Cubre los servicios del parto proporcionados por un centro de partos autorizado.
Limitaciones
• Limitado a servicios en el centro (por ejemplo, trabajo de parto y nacimiento).
• Aplica únicamente para miembros de CHIP.
SERVICIOS PRESTADOS POR UNA ENFERMERA OBSTETRA CERTIFICADA O MÉDICO
EN UN CENTRO DE PARTOS AUTORIZADO
Beneficio
Miembros de CHIP: cubre los servicios prenatales y servicios del parto proporcionados en un centro de partos autorizado.
Miembros recién nacidos de CHIP Perinatal: cubre los servicios prestados a un recién nacido inmediatamente después del nacimiento.
Limitaciones
• Sin limitaciones.
EQUIPO MÉDICO DURADERO (DME), APARATOS PROSTÉTICOS Y SUMINISTROS MÉDICOS DESECHABLES
Beneficio
$20,000 en un límite de período de 12 meses para DME, aparatos prostéticos, dispositivos y suministros médicos
desechables (equipo y suministros para diabéticos no se cuentan en este límite). Los servicios incluyen equipo médico
duradero (DME) (equipo que aguanta el uso repetido y que se usa principalmente y de manera acostumbrada para servir
a un fin médico; generalmente no es útil para una persona que no tenga una enfermedad, lesión o discapacidad, y es
adecuado para uso en el hogar), incluyendo dispositivos y suministros que son necesarios médicamente y necesarios para
una o más actividades de la vida diaria, y adecuados para asistir en el tratamiento de una condición médica, incluyendo:
• Soportes ortopédicos y aparatos ortopédicos.
Manual para Miembros de CHIP de Cook Children’s Health Plan
17
BENEFICIOS Y SERVICIOS
• Aparatos dentales.
• Aparatos prostéticos tales como ojos artificiales, extremidades, soportes y prótesis externa para el seno.
• Anteojos prostéticos y lentes de contacto para el manejo de enfermedades oftalmológicas graves.
• Ayudas para la audición.
• Suministros médicos desechables específicos para el diagnóstico, incluyendo suplementos dietéticos y fórmula
especializada recetada específica para el diagnóstico.
Limitaciones
• Puede requerir autorización previa y receta médica.
• $20,000 en un límite de período de 12 meses para equipo médico duradero (DME), aparatos prostéticos, dispositivos y
suministros médicos desechables (los dispositivos implantables, equipo y suministros para diabéticos no se cuentan en
este límite).
SERVICIOS DE SALUD EN LA COMUNIDAD Y EL HOGAR
Beneficio
Servicios que se proporcionan en el hogar y en la comunidad incluyendo, pero no limitado a:
• Infusión en el hogar.
• Terapia respiratoria.
• Visitas para enfermería con turno privado (RN, LVN).
• Visitas de enfermería especializada tal como está definido para fines de salud en el hogar (puede incluir a RN o LVN).
• Asistencia de salud en el hogar cuando está incluida como parte de un plan de atención durante un período en el que
están aprobadas las visitas especializadas.
• Terapia del habla, ocupacional y fisioterapia.
Limitaciones
• Requiere autorización previa y receta médica.
• Los servicios no tienen la intención de sustituir al encargado del cuidado del niño ni para ayuda del encargado del cuidado.
• Las visitas de enfermería especializada se proporcionan a nivel intermitente y no son para proporcionar servicios de
cuidados especializados las 24 horas del día.
• Los servicios no están destinados para sustituir los servicios de 24 horas como paciente hospitalizado o en un centro de
enfermería especializada.
SERVICIOS DE SALUD MENTAL PARA PACIENTE HOSPITALIZADO
Beneficio
Los servicios de salud mental, incluyendo para enfermedad mental grave, proporcionados en un hospital psiquiátrico
independiente, unidades psiquiátricas de hospitales generales de atención aguda y centros operados por el estado incluyen,
pero no están limitados a:
• Pruebas neuropsicológicas y psicológicas.
• Cuando un tribunal de jurisdicción competente según las disposiciones de los Capítulos 573 y 574 del Código de Salud
y Seguridad de Texas ordena servicios psiquiátricos como paciente hospitalizado, relacionados con el envío a centros
psiquiátricos ordenado por el tribunal, la orden del tribunal sirve como una determinación vinculante de necesidad médica.
Cualquier modificación o terminación de los servicios se debe presentar ante el tribunal que tenga jurisdicción sobre el
asunto para la determinación.
18 Manual para Miembros de CHIP de Cook Children’s Health Plan
BENEFICIOS Y SERVICIOS
Limitaciones
• Puede requerir autorización previa para los servicios que no son de emergencia.
• No requiere una recomendación médica del proveedor de cuidados primarios.
SERVICIOS DE SALUD MENTAL PARA PACIENTES AMBULATORIOS
Beneficio
Servicios de salud mental, incluyendo para enfermedad mental grave, proporcionados como paciente ambulatorio, incluyendo
pero no limitado a:
• Las visitas se pueden proporcionar en una variedad de lugares de la comunidad (incluyendo la escuela y el hogar) o en un
centro operado por el estado.
• Pruebas neuropsicológicas y psicológicas.
• Administración de medicaciones.
• Tratamientos de rehabilitación de día.
• Servicios de tratamiento residencial.
• Servicios subagudos de paciente ambulatorio (hospitalización parcial o tratamiento de rehabilitación de día).
• Entrenamiento en destrezas (desarrollo de destrezas psicoeducativas).
Limitaciones
• Puede requerir autorización previa.
• No requiere una recomendación médica del PROVEEDOR DE CUIDADOS PRIMARIOS.
• Cuando un tribunal de jurisdicción competente según las disposiciones de los Capítulos 573 y 574 del Código de Salud
y Seguridad de Texas ordena servicios psiquiátricos como paciente ambulatorio, relacionados con el envío a centros
psiquiátricos ordenado por el tribunal, la orden del tribunal sirve como una determinación vinculante de necesidad médica.
Cualquier modificación o terminación de los servicios se debe presentar ante el tribunal que tenga jurisdicción sobre el
asunto para la determinación.
• Un Proveedor de salud mental aprobado-servicios comunitarios (QMHP-CS) está definido por el Departamento de
Servicios de Salud Estatales (DSHS) de Texas en el Título 25 T.A.C, Parte I, Capítulo 412, Subcapítulo G, División I,
§§412.303 (48), como proveedores que trabajan a través de una Autoridad mental local contactada por DSHS o una
entidad aparte contratada por DSHS. Los QMHP-CS deberán estar supervisados por un doctor o profesional de la salud
mental con licencia y deberán proporcionar los servicios de acuerdo con los estándares del DSHS. Estos servicios incluyen
entrenamiento en destrezas individual y en grupo (que pueden ser componentes de intervenciones tales como tratamiento
de día o servicios en el hogar), educación del paciente y la familia, y servicios en casos de crisis.
SERVICIOS DE TRATAMIENTO POR ABUSO DE SUSTANCIAS PARA PACIENTE HOSPITALIZADO
Beneficio
Los servicios incluyen, pero no se limitan a:
• Servicios de tratamiento por abuso de sustancias a pacientes hospitalizados y residenciales, incluyendo desintoxicación y
estabilización en casos de crisis, y programas residenciales de rehabilitación de 24 horas al día.
Limitaciones
• Puede requerir autorización previa para los servicios que no son de emergencia.
• No requiere una recomendación médica del proveedor de cuidados primarios.
Manual para Miembros de CHIP de Cook Children’s Health Plan
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BENEFICIOS Y SERVICIOS
SERVICIOS DE TRATAMIENTO POR ABUSO DE SUSTANCIAS PARA PACIENTE AMBULATORIO
Beneficio
Los servicios incluyen, pero no están limitados a los siguientes:
• Servicios de prevención e intervención que son proporcionados por doctores y proveedores que no son doctores, tales
como exámenes médicos, evaluación y recomendación médica por trastornos de dependencia de sustancias químicas.
• Hospitalización parcial.
• Servicios intensivos para paciente ambulatorio.
• Los servicios intensivos para paciente ambulatorio están definidos como un servicio organizado no residencial que
proporciona terapia estructurada individual y de grupo, servicios educativos, y entrenamiento para destrezas de vida que
consisten en un mínimo de 10 horas por semana por 4 a 12 semanas, pero menos de 24 horas al día.
• El servicio de tratamiento para paciente ambulatorio está definido como que consiste de un mínimo de una a dos horas
por semana en que se proporciona terapia estructurada individual y en grupo, servicios educativos y entrenamiento para
destrezas de vida.
Limitaciones
• Puede requerir autorización previa.
• No requiere una recomendación médica del proveedor de cuidados primarios.
SERVICIOS DE REHABILITACIÓN
Beneficio
Los servicios incluyen, pero no están limitados a, los siguientes:
• Habilitación (el proceso de proporcionar a un niño los medios de lograr metas del desarrollo adecuadas a la edad a través
de terapia o tratamiento) y los servicios de rehabilitación incluyen, pero no están limitados a lo siguiente:
» Fisioterapia, terapia ocupacional y del habla.
» Evaluación del desarrollo.
Limitaciones
• Puede requerir autorización previa y receta médica.
SERVICIOS DE ATENCIÓN EN EL HOSPITAL DE CUIDADOS PALIATIVOS
Beneficio
Los servicios incluyen, pero no están limitados a, los siguientes:
• Cuidados paliativos, incluyendo servicios médicos y de apoyo, para aquellos niños que tienen una expectativa de vida de 6
meses o menos, para mantener cómodo a los pacientes durante las últimas semanas y meses antes de la muerte.
• Servicios de tratamiento, incluyendo tratamiento relacionado con la enfermedad terminal.
Limitaciones
• Requiere autorización y receta médica.
• Los servicios aplican al diagnóstico del centro de cuidados paliativos.
20 Manual para Miembros de CHIP de Cook Children’s Health Plan
BENEFICIOS Y SERVICIOS
• Hasta un máximo de 120 días con una expectativa de vida de 6 meses.
• Los pacientes que escogen los servicios de cuidados paliativos pueden cancelar en cualquier momento esta elección.
SERVICIOS DE EMERGENCIA, INCLUYENDO HOSPITALES DE EMERGENCIA, MÉDICO
Y SERVICIOS DE AMBULANCIA
Beneficio
CCHP no puede requerir la autorización como condición para el pago por condiciones de emergencia o trabajo de parto y
nacimiento.
Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a lo siguiente:
• Servicios de emergencia basados en la definición de condición médica de emergencia de una persona prudente que no
tiene conocimiento profesional ni especializado del tema.
• Sala de emergencias del hospital, servicios auxiliares y servicios médicos 24 horas al día, siete (7) días a la semana,
tanto por proveedores dentro y fuera de la red.
• Examen de diagnóstico médico.
• Servicios de estabilización.
• Acceso a centros u hospitales de trauma Nivel I y Nivel II designados por DSHS que cumplen con niveles de atención
equivalentes para servicios de emergencia.
• Transporte de emergencia por tierra, aire y agua.
• Servicios dentales de emergencia, limitado a mandíbula fracturada o dislocada, daño traumático a dientes y
eliminación de quistes y tratamiento relacionado con absceso oral de origen en diente o encía.
Limitaciones
• Puede ser necesario obtener autorización previa para los servicios después de la estabilización.
TRASPLANTES
Beneficio
Los servicios incluyen, pero no están limitados a los siguientes:
• Usar las guías actualizadas de la FDA, todos los trasplantes de tejido y órganos humanos que no sean experimentales y
todas las formas de trasplante de células madres periféricas, médula ósea y de la córnea, incluyendo gastos médicos del
donante.
Limitaciones
• Requiere autorización.
SERVICIOS PARA LA VISTA
Beneficio
Los servicios cubiertos incluyen:
• Un (1) examen de los ojos para determinar la necesidad y la prescripción de lentes correctores por período de 12 meses,
sin autorización.
• Un par de anteojos no prostéticos por período de 12 meses.
Manual para Miembros de CHIP de Cook Children’s Health Plan
21
BENEFICIOS Y SERVICIOS
Limitaciones
• El plan médico puede limitar de manera razonable el costo de los marcos/lentes.
• Requiere autorización para lentes protectores y de policarbonato cuando sea médicamente necesario como parte de
un plan de tratamiento para enfermedades de la vista cubiertas.
SERVICIOS QUIROPRÁCTICOS
Beneficio
Los servicios cubiertos no requieren receta médica y están limitados a subluxación espinal.
Limitaciones
• Puede requerir autorización para doce visitas por período de 12 meses (sin importar el número de servicios o
modalidades proporcionados en una visita).
• Requiere autorización para visitas adicionales.
PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR
Beneficio
Cubierto hasta $100 por un período de 12 meses para un programa aprobado por el plan.
Limitaciones
• No requiere autorización.
• CCHP define el programa aprobado por el plan.
• Puede estar sujeto a requisitos de formulario.
ADMINISTRACIÓN DE CASOS Y SERVICIOS DE COORDINACIÓN DE LA ATENCIÓN
Beneficio
Estos servicios incluyen informar sobre extensión comunitaria, administración de casos, coordinación de la atención y
recomendación con la comunidad.
Limitaciones
• Sin limitaciones.
BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS
Beneficio
Los servicios incluyen, pero no están limitados a los siguientes:
• Medicamentos para pacientes ambulatorios y productos biológicos; incluyendo medicamentos y productos biológicos
para pacientes ambulatorios administrados por el proveedor y surtidos por farmacia.
• Medicamentos y productos biológicos proporcionados en ambiente de paciente hospitalizado.
22 Manual para Miembros de CHIP de Cook Children’s Health Plan
BENEFICIOS Y SERVICIOS
Limitaciones
• Sin limitaciones.
EXCLUSIONES
¿Qué beneficios no están cubiertos?
Los siguientes beneficios no están cubiertos por el Programa de CHIP:
• Tratamientos de infertilidad o servicios reproductivos para paciente hospitalizado y paciente ambulatorio que no sean
atención prenatal, trabajo de parto y nacimiento, y atención relacionada con enfermedades o anormalidades relacionadas
con el sistema reproductivo.
• Medicamentos anticonceptivos recetados únicamente con el fin de atención médica reproductiva preventiva y primaria
(es decir, no se pueden recetar para planificación familiar).
• Artículos de comodidad personal, incluyendo pero no limitado a kits de atención personal proporcionados en la admisión
de pacientes hospitalizados, teléfono, televisión, fotografías del bebé recién nacido, comidas para invitados del paciente y
otros artículos que no se requieren para el tratamiento específico de enfermedades o lesiones.
• Procedimientos o servicios experimentales y/o de investigación médica, quirúrgica u otros servicios o procedimientos de
atención médica que no se utilicen o se reconozcan generalmente dentro de la comunidad médica.
• Tratamiento o evaluaciones requeridas por terceros, incluyendo pero no limitado a aquellos para escuelas, empleo,
autorización para volar, campamentos, seguro o tribunales.
• Servicios de enfermería con turno privado cuando se realizan para paciente hospitalizado o en un centro de enfermería
especializada.
• Dispositivos mecánicos para reemplazo de órganos incluyendo, pero no limitado al corazón artificial.
• Servicios y suministros del hospital cuando el confinamiento sea únicamente con fines de pruebas de diagnóstico, a
menos de que esté autorizado previamente por el plan médico.
• Exámenes médicos para la próstata y mamografías.
• Cirugía electiva para corregir la vista.
• Procedimientos gástricos para pérdida de peso.
• Cirugía/servicios cosméticos únicamente con fines cosméticos.
• Aparatos dentales solamente para fines cosméticos.
• Servicios fuera de la red no autorizados por el plan médico excepto para atención de emergencia y servicios del doctor
para una madre y su(s) recién nacido(s) durante un mínimo de 48 horas después de un parto vaginal sin complicaciones y
96 horas después de un nacimiento por cesárea sin complicaciones.
• Servicios, suministros, sustitutos de comida o suplementos proporcionados para control de peso o tratamiento de la
obesidad, excepto para los servicios asociados con el tratamiento para obesidad mórbida como parte de un plan de
tratamiento aprobado por el plan médico.
• Medicamentos prescritos para pérdida o aumento de peso.
• Servicios de acupuntura, naturopatía e hipnoterapia.
• Inmunizaciones con el único fin de viajes al extranjero.
• Atención de rutina para pies tal como atención higiénica.
• Diagnóstico y tratamiento de pie plano, torcido o débil y cortar o eliminar callos, callosidades y uñas del pie (esto no aplica
para quitar raíces de uña o tratamiento quirúrgico de condiciones subyacentes de callos, callosidades y uñas encarnadas).
• Reemplazo o reparación de aparatos prostéticos y equipo médico duradero debido a mal uso, abuso o pérdida cuando lo
confirma el miembro o el proveedor.
• Zapatos ortopédicos correctores.
• Artículos de conveniencia.
Manual para Miembros de CHIP de Cook Children’s Health Plan
23
BENEFICIOS Y SERVICIOS
• Medicaciones de venta libre.
• Aparatos ortopédicos utilizados principalmente para fines recreativos o atléticos.
• Atención de custodia (atención que ayuda a un niño con las actividades de la vida diaria, tal como asistencia para caminar,
acostarse y levantarse de la cama, bañarse, vestirse, alimentarse, limpieza personal, preparación de dieta especial y
supervisión de medicamentos que usualmente se administra uno mismo o proporcionado por uno de los padres. Esta
atención no requiere la atención continua de personal médico o paramédico entrenado). Esta exclusión no aplica para
servicios de cuidados paliativos.
• Tareas domésticas.
• Atención y servicios en centro público para condiciones que la ley local, estatal o federal requiere que se proporcionen
en un centro público o atención proporcionada mientras se está bajo custodia de las autoridades legales.
• Servicios o suministros que se reciben de una enfermera, que no requieren la destreza y entrenamiento de una enfermera
• Entrenamiento de la vista y terapia de la vista.
• Reembolso por servicios de terapia basada en la escuela, terapia ocupacional o del habla que no están cubiertos excepto
cuando lo ordena un doctor/proveedor de cuidados primarios.
• Gastos no médicos del donante.
• Cargos incurridos como donante de un órgano cuando quien lo recibe no está cubierto por este plan médico.
¿Cuáles son los beneficios de CHIP Perinatal de mi bebé que no ha nacido? ¿Cómo obtengo estos servicios?
Los miembros de CHIP Perinatal pueden obtener la mayoría de servicios llamando a su Proveedor de CHIP Perinatal.
CHIP PERINATAL
SERVICIOS DE HOSPITAL PARA REHABILITACIÓN DE PACIENTE HOSPITALIZADO Y AGUDOS GENERALES
PARA PACIENTE HOSPITALIZADO
Beneficio
Los servicios incluyen:
• Salas de operaciones, recuperación y otras salas de tratamiento.
• Anestesia y su administración (componente técnico del centro).
• Servicios para paciente hospitalizado asociados con (a) aborto espontáneo o (b) un embarazo no viable (embarazo molar,
embarazo ectópico o un feto que fallece dentro del útero).
• Servicios para paciente hospitalizado asociados con un aborto espontáneo o embarazo no viable incluyen, pero no están
limitados a:
» Procedimientos de dilatación y legrado (D&C).
» Medicamentos administrados por el proveedor adecuado.
» Ultrasonidos.
» Examen histológico de muestras de tejido.
Limitaciones
• Los servicios quirúrgicos médicamente necesarios están limitados a los servicios que están directamente relacionados con
el nacimiento del bebé que no ha nacido, y los servicios relacionados con el aborto espontáneo o embarazo no viable
(embarazo molar, embarazo ectópico o un feto que fallece dentro del útero).
• Para CHIP Perinatal en las familias con ingresos iguales o menores de 185% del Nivel federal de pobreza, los cargos del
centro no son un beneficio cubierto; sin embargo, los cargos de servicios profesionales asociados con trabajo de parto con
nacimiento son un beneficio cubierto.
24 Manual para Miembros de CHIP de Cook Children’s Health Plan
BENEFICIOS Y SERVICIOS
• Para CHIP Perinatal en familias con ingresos arriba de 185% a 200% del Nivel federal de pobreza, los beneficios están
limitados a cargos por servicios profesionales y a cargos del centro asociados con trabajo de parto con nacimiento hasta
el nacimiento, y los servicios relacionados con aborto espontáneo o un embarazo no viable.
HOSPITAL AMBULATORIO, HOSPITAL DE REHABILITACIÓN INTEGRAL AMBULATORIA,
CLÍNICA (INCLUYENDO CENTRO DE SALUD) Y CENTRO DE ATENCIÓN MÉDICA AMBULATORIA
Beneficio
Los servicios incluyen los siguientes servicios proporcionados en un hospital, clínica o sala de emergencias, una clínica o centro
de salud, un departamento de emergencias de un hospital o un centro ambulatorio de atención médica:
• Rayos X, imágenes para diagnóstico y pruebas radiológicas (componente técnico).
• Servicios de laboratorio y patología (componente técnico).
• Pruebas de diagnóstico con máquinas.
• Drogas, medicamentos y productos biológicos que son necesarios médicamente, medicamentos con receta médica e
inyectados.
• Servicios de paciente ambulatorio asociados con (a) aborto espontáneo o (b) un embarazo no viable (embarazo molar,
embarazo ectópico o un feto que fallece dentro del útero). Los servicios de paciente ambulatorio asociados con aborto
espontáneo o embarazo no viable incluyen, pero no están limitados a:
» Procedimientos de dilatación y legrado (D&C).
» Medicamentos administrados por el proveedor adecuado.
» Ultrasonidos.
» Examen histológico de muestras de tejido.
• Amniocentesis, cordocentesis, transfusión fetal intrauterina (FIUT) y guía ultrasónica para la cordocentesis, FIUT son
beneficios cubiertos con un diagnóstico adecuado.
• Servicios quirúrgicos asociados con (a) aborto espontáneo o (b) un embarazo no viable (embarazo molar, embarazo
ectópico o un feto que fallece dentro del útero).
Limitaciones
• Puede requerir autorización previa y receta médica.
• Los servicios de laboratorio y radiológicos están limitados a los servicios relacionados directamente con la atención antes
del parto o el parto del CHIP Perinatal cubierto hasta el nacimiento.
• El ultrasonido del útero embarazado es un beneficio cubierto cuando está indicado médicamente. El ultrasonido puede
estar indicado para defectos genéticos sospechados, embarazo de alto riesgo, retraso en el crecimiento fetal, confirmación
de la edad gestacional, aborto espontáneo o embarazo no viable.
• Las pruebas de laboratorio están limitadas a:
» Pruebas en reposo.
» Contracción.
» Pruebas de estrés.
» Hematocrito o hemoglobina que se repite una vez cada trimestre y a las 32-36 semanas de embarazo; o conteo
sanguíneo completo (CBC).
» Análisis de orina por proteína y glucosa en cada visita.
» Tipo de sangre y examen de detección de anticuerpos Rh.
» Repetición de prueba de detección de anticuerpos para mujeres con Rh negativo a las 28 semanas seguido de la
administración de inmunoglobulina Rho si está indicado.
» Titulación de anticuerpo de rubéola.
Manual para Miembros de CHIP de Cook Children’s Health Plan
25
BENEFICIOS Y SERVICIOS
» Serología para sífilis.
» Antígeno de superficie de hepatitis B.
» Citología cervical.
» Prueba de embarazo.
» Prueba de gonorrea.
» Cultivo de orina.
» Prueba de anemia falciforme.
» Prueba de tuberculosis (TB).
» Examen de detección de anticuerpos del virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
» Prueba de clamidia.
» Otras pruebas de laboratorio no especificadas pero que se consideren necesarias médicamente.
» Pruebas de detección de marcadores múltiples para defectos del tubo neural (si la persona que recibe beneficios
inicia la atención entre las semanas 16 y 20).
» Prueba de detección para diabetes gestacional a las 24-28 semanas de embarazo.
» Otras pruebas de laboratorio según sea indicado por la condición médica de la persona que recibe beneficios.
DOCTOR/SERVICIOS PROFESIONALES DE MEDICINA POR EXTENSIÓN
Beneficio
Los servicios incluyen, pero no están limitados a los siguientes:
• Los servicios del doctor necesarios médicamente están limitados a atención prenatal y posparto o al parto del bebé
cubierto que no ha nacido hasta el nacimiento.
• Visitas al consultorio del doctor, servicios de paciente hospitalizado y paciente ambulatorio.
• Servicios de laboratorio, rayos X, imágenes para diagnóstico y patología incluyendo el componente técnico y/o
interpretación profesional.
• Medicamentos, productos biológicos y materiales necesarios médicamente administrados en el consultorio del doctor.
• Componente profesional (paciente hospitalizado y ambulatorio) de los servicios quirúrgicos incluyendo:
» Cirujanos y cirujanos asistentes para procedimientos quirúrgicos relacionados directamente con el trabajo de parto
con nacimiento del bebé cubierto que no ha nacido hasta el nacimiento.
» Administración de anestesia por un doctor (que no sea el cirujano) o CRNA.
» Procedimientos invasivos para diagnóstico relacionados directamente con el trabajo de parto con nacimiento del
bebé que no ha nacido.
» Servicios quirúrgicos asociados con (a) aborto espontáneo o (b) un embarazo no viable (embarazo molar, embarazo
ectópico o un feto que fallece dentro del útero).
• Servicios del doctor que está en el hospital (incluyendo componentes interpretativos y técnicos realizados por el doctor).
• Componente profesional del ultrasonido del útero embarazado cuando está indicado médicamente para defectos
genéticos sospechados, embarazo de alto riesgo, retraso en el crecimiento fetal o confirmación de la edad gestacional.
• Componente profesional de amniocentesis, cordocentesis, transfusión fetal intrauterina (FIUT) y guía ultrasónica para
amniocentesis, cordocentesis y FIUT.
• Componente profesional asociado con (a) aborto espontáneo o (b) un embarazo no viable (embarazo molar, embarazo
ectópico o un feto que fallece dentro del útero).
• Servicios profesionales asociados con un aborto espontáneo o embarazo no viable incluyen, pero no están limitados a:
» Procedimientos de dilatación y legrado (D&C).
» Medicamentos administrados por el proveedor adecuado.
26 Manual para Miembros de CHIP de Cook Children’s Health Plan
BENEFICIOS Y SERVICIOS
» Ultrasonidos.
» Examen histológico de muestras de tejido.
Limitaciones
• Puede requerir autorización previa y receta médica.
ATENCIÓN PRENATAL Y SERVICIOS PARA LA FAMILIA ANTES DEL EMBARAZO Y SUMINISTROS
Beneficio
Los servicios cubiertos están limitados a una visita inicial y las subsiguientes visitas de atención prenatal (antes del parto) que
incluyen:
(1) Una (1) visita cada cuatro (4) semanas durante las primeras 28 semanas de embarazo.
(2) Una (1) visita cada dos (2) a tres (3) semanas de la semana 28 a la 36 de embarazo.
(3) Una (1) visita por semana desde la semana 36 hasta el nacimiento.
Se permite visitas más frecuentes según sea necesario médicamente.
Limitaciones
Límite de 20 visitas prenatales y dos (2) visitas posparto (máximo dentro de los siguientes 60 días) sin que haya
documentación de una complicación en el embarazo.
• En los embarazos de alto riesgo puede ser necesario que haya más visitas. Las visitas prenatales para embarazos de alto
riesgo no están limitadas a 20 visitas por embarazo. Es necesario mantener en los archivos del doctor la documentación
que sirva de apoyo para la necesidad médica y está sujeto a revisión retrospectiva.
Las visitas después de la visita inicial deben incluir:
• Historia provisional (problemas, estado civil, estado del feto).
• Examen físico (peso, presión sanguínea, altura del fondo uterino, tamaño y posición fetal, ritmo cardiaco fetal,
extremidades) y
• Pruebas de laboratorio (análisis de orina por proteína y glucosa en cada visita; hematocrito o hemoglobina que se repite
una vez cada trimestre y a las 32-36 semanas de embarazo; prueba de detección de marcadores múltiples para
anormalidades fetales ofrecido a las 16 20 semanas de embarazo; repetición de prueba de detección de anticuerpos
para mujeres con Rh negativo a las 28 semanas seguido de la administración de inmunoglobulina Rho si está indicado;
prueba de detección para diabetes gestacional a las 24-28 semanas de embarazo; y otras pruebas de laboratorio según
sea indicado por la condición médica de la persona que recibe beneficios).
SERVICIOS DEL CENTRO DE PARTOS
Beneficio
Cubre los servicios del parto proporcionados por un centro de partos autorizado.
Limitaciones
• Limitado a los servicios del centro relacionados con el trabajo de parto con nacimiento.
• Aplica únicamente para miembros de CHIP Perinatal (bebé que no ha nacido) con ingresos que están entre 186% al 200%
del Nivel federal de pobreza.
Manual para Miembros de CHIP de Cook Children’s Health Plan
27
BENEFICIOS Y SERVICIOS
SERVICIOS PRESTADOS POR UNA ENFERMERA OBSTETRA AUTORIZADA O MÉDICO
EN UN CENTRO DE PARTOS AUTORIZADO
Beneficio
Cubre los servicios prenatales y servicios del parto proporcionados en un centro de partos autorizado.
Limitaciones
Servicios prenatales sujetos a las siguientes limitaciones:
Los servicios están limitados a una visita inicial y las subsiguientes visitas de atención prenatal (antes del parto) que incluyen:
• Una (1) visita cada cuatro (4) semanas durante las primeras 28 semanas de embarazo.
• Una (1) visita cada dos (2) a tres (3) semanas de la semana 28 a la 36 de embarazo.
• Una (1) visita por semana desde la semana 36 hasta el nacimiento.
Se permite visitas más frecuentes según sea necesario médicamente. Los beneficios están limitados a:
• Límite de 20 visitas prenatales y dos (2) visitas posparto (máximo dentro de los siguientes 60 días) sin que haya
documentación de una complicación en el embarazo.
• En los embarazos de alto riesgo puede ser necesario que haya más visitas. Las visitas prenatales para embarazos
de alto riesgo no están limitadas a 20 visitas por embarazo. Es necesario mantener en los archivos del doctor la
documentación que sirva de apoyo para la necesidad médica, y está sujeto a revisión retrospectiva.
Las visitas después de la visita inicial deben incluir:
• Historia provisional (problemas, estado civil, estado del feto).
• Examen físico (peso, presión sanguínea, altura del fondo uterino, tamaño y posición fetal, ritmo cardiaco fetal,
extremidades) y
• Pruebas de laboratorio (análisis de orina por proteína y glucosa en cada visita; hematocrito o hemoglobina que se
repite una vez cada trimestre y a las 32-36 semanas de embarazo; prueba de detección de marcadores múltiples
para anormalidades fetales ofrecido a las 16-20 semanas de embarazo; repetición de prueba de detección de
anticuerpos para mujeres con Rh negativo a las 28 semanas seguido de la administración de inmunoglobulina
Rho si está indicado; prueba de detección para diabetes gestacional a las 24-28 semanas de embarazo; y otras
pruebas de laboratorio según sea indicado por la condición médica de la persona que recibe beneficios)
SERVICIOS DE EMERGENCIA, INCLUYENDO HOSPITALES DE EMERGENCIA, MÉDICO
Y SERVICIOS DE AMBULANCIA
Beneficio
CCHP no puede requerir la autorización como condición para el pago por condiciones de emergencia relacionadas con trabajo
de parto con nacimiento.
Los servicios cubiertos están limitados a aquellos servicios de emergencia que están relacionados directamente con el parto del
bebé que no ha nacido hasta el nacimiento.
• Servicios de emergencia basados en la definición de condición médica de emergencia de una persona prudente que no
tiene conocimiento profesional ni especializado del tema.
• Examen de diagnóstico médico para determinar si hay emergencia cuando está directamente relacionado con el parto
del bebé cubierto que no ha nacido.
• Servicios de estabilización relacionados con el trabajo de parto con nacimiento del bebé cubierto que no ha nacido.
• El transporte de emergencia por tierra, aire y mar por trabajo de parto y amenaza de trabajo de parto es un beneficio
cubierto.
• El transporte de emergencia por tierra, aire y mar por una emergencia asociada con (a) aborto espontáneo o (b) un
embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico o un feto que fallece dentro del útero) es un beneficio cubierto.
28 Manual para Miembros de CHIP de Cook Children’s Health Plan
BENEFICIOS Y SERVICIOS
Limitaciones
• Los servicios después del nacimiento o las complicaciones que resulten en la necesidad de servicios de emergencia para
la madre del miembro de CHIP Perinatal no son un beneficio cubierto.
ADMINISTRACIÓN DE CASOS Y SERVICIOS DE COORDINACIÓN DE LA ATENCIÓN
Beneficio
Estos servicios incluyen informar sobre extensión comunitaria, administración de casos, coordinación de la atención y
recomendación con la comunidad.
Limitaciones
• Sin limitaciones.
BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS
Beneficio
Los servicios incluyen, pero no están limitados a los siguientes:
• Medicamentos para pacientes ambulatorios y productos biológicos; incluyendo medicamentos y productos biológicos para
pacientes ambulatorios administrados por el proveedor y surtidos por farmacia.
• Medicamentos y productos biológicos proporcionados en un entorno de paciente hospitalizado.
Limitaciones
• Los servicios deben ser necesarios médicamente para el bebé que no ha nacido.
Exclusiones
¿Qué beneficios no están cubiertos?
• Para CHIP Perinatal en las familias con ingresos iguales o menores de 185% del Nivel federal de pobreza, los cargos
del centro para paciente hospitalizado no son un beneficio cubierto si están asociados con la admisión inicial de recién
nacido perinatal. “Admisión inicial de recién nacido perinatal” significa la hospitalización asociada con el nacimiento.
• Medicamentos anticonceptivos recetados únicamente con el fin de atención médica reproductiva preventiva y primaria
(es decir, no se pueden recetar para planificación familiar).
• Tratamientos para paciente hospitalizada y paciente ambulatorio que no sean tratamiento prenatal, parto con nacimiento,
servicios relacionados con (a) aborto espontáneo y (b) un embarazo no viable, y atención posparto relacionada con el
bebé cubierto que no ha nacido.
• Servicios de salud mental para paciente hospitalizado.
• Servicios ambulatorios de salud mental.
• Equipo médico duradero u otro dispositivo terapéutico relacionado médicamente.
• Suministros médicos desechables con la excepción de suministros médicos desechables publicados en
http://www.txvendordrug.com/formulary/limited-hhs.shtml cuando se obtienen de un proveedor farmacéutico autorizado.
• Servicios de atención médica basados en el hogar y la comunidad.
• Servicios de atención de enfermería.
• Servicios dentales.
• Servicios de tratamiento por abuso de sustancias para paciente hospitalizado y servicios residenciales de tratamiento por
abuso de sustancias.
Manual para Miembros de CHIP de Cook Children’s Health Plan
29
BENEFICIOS Y SERVICIOS
• Servicios de tratamiento por abuso de sustancias para paciente ambulatorio.
• Fisioterapia, terapia ocupacional y servicios para personas con trastornos del habla, audición y del lenguaje.
• Cuidados paliativos.
• Centros de enfermería especializada y servicios de hospital para rehabilitación.
• Servicios de emergencia que no sean aquellos directamente relacionados con el trabajo de parto del bebé cubierto que
no ha nacido.
• Servicios de trasplante.
• Programa para dejar de fumar.
• Servicios quiroprácticos.
• Transporte médico no relacionado directamente con el trabajo de parto o amenaza de trabajo de parto, aborto espontáneo
o embarazo no viable y/o nacimiento del bebé cubierto que no ha nacido.
• Artículos de comodidad personal, incluyendo pero no limitado a kits de atención personal proporcionados en la admisión
de pacientes hospitalizados, teléfono, televisión, fotografías del bebé recién nacido, comidas para invitados otros artículos
que no se requieren para el tratamiento específico relacionado con trabajo de parto con nacimiento o atención posparto.
• Procedimientos o servicios experimentales y/o de investigación médica, quirúrgica u otros servicios o procedimientos
de atención médica que se utilicen o se reconozcan generalmente dentro de la comunidad médica.
• Tratamiento o evaluaciones requeridas por terceros, incluyendo pero no limitado a aquellos para escuelas, empleo,
autorización para volar, campamentos, seguro o tribunales.
• Servicios de enfermería con turno privado cuando se realizan para paciente hospitalizado o en un centro de cuidado
especializado.
• Cobertura al viajar fuera de los Estados Unidos y los Territorios de los Estados Unidos (incluyendo Puerto Rico, Islas
Vírgenes de los EE.UU., Mancomunidad de las Islas Marianas del Norte, Guam y Samoa Estadounidense).
• Dispositivos mecánicos para reemplazo de órganos incluyendo, pero no limitado al corazón artificial.
• Servicios y suministros del hospital cuando el confinamiento sea únicamente con fines de diagnóstico y no como parte
del trabajo de parto con nacimiento.
• Exámenes médicos para la próstata y mamografías.
• Cirugía electiva para corregir la vista.
• Procedimientos gástricos para pérdida de peso.
• Cirugía/servicios cosméticos únicamente con fines cosméticos.
• Servicios fuera de la red no autorizados por el plan médico excepto para atención de emergencia relacionada con el
trabajo de parto con nacimiento del bebé cubierto que no ha nacido.
• Servicios, suministros, sustitutos de comida o suplementos proporcionados para control de peso o tratamiento de obesidad.
• Medicamentos prescritos para pérdida o aumento de peso.
• Servicios de acupuntura, naturopatía e hipnoterapia.
• Inmunizaciones con el único fin de viajes al extranjero.
• Atención de rutina para pies tal como atención higiénica.
• Diagnóstico y tratamiento de pie plano, torcido o débil y cortar o eliminar callos, callosidades y uñas del pie (esto no aplica
para quitar raíces de uñas o tratamiento quirúrgico de condiciones subyacentes de callos, callosidades y uñas encarnadas).
• Zapatos ortopédicos correctores.
• Artículos de conveniencia.
• Medicamentos de venta libre.
• Aparatos ortopédicos utilizados principalmente para fines recreativos o atléticos.
30 Manual para Miembros de CHIP de Cook Children’s Health Plan
BENEFICIOS Y SERVICIOS
• Atención de custodia (atención que ayuda con las actividades de la vida diaria, tal como asistencia para caminar, acostarse
y levantarse de la cama, bañarse, vestirse, alimentarse, limpieza personal, preparación de dieta especial y supervisión de
medicamentos que usualmente se administra uno mismo o proporcionado por un encargado del cuidado. Esta atención no
requiere la atención continua de personal médico o paramédico entrenado).
• Tareas domésticas.
• Atención y servicios en centro público para condiciones que la ley local, estatal o federal requiere que se proporcionen en
un centro público o atención proporcionada mientras se está bajo custodia de las autoridades legales.
• Servicios o suministros que se reciben de una enfermera, que no requieren la destreza y entrenamiento de una enfermera.
• Entrenamiento de la vista, terapia de la vista o servicios para la vista.
• El reembolso de servicios de fisioterapia, terapia ocupacional o terapia del habla basado en la escuela no está cubierto.
• Gastos no médicos del donante.
• Cargos incurridos como donante de un órgano.
BENEFICIOS Y SERVICIOS: MADRES DE CHIP PERINATAL
¿Cómo obtengo estos servicios para mi bebé que no
ha nacido?
Su doctor trabajará con usted para asegurarse de que usted y
su bebé que no ha nacido reciban los servicios que necesitan.
¿Cuánto tengo que pagar por la atención médica de
mi bebé que no ha nacido bajo CHIP Perinatal?
No hay copagos ni límites de costo compartido para usted
como miembro de CHIP Perinatal. Esto significa que no tiene
que pagar cuando consulta al doctor perinatal.
¿Qué beneficios recibe mi bebé al nacer?
Su bebé tendrá los mismos beneficios que todos los demás
miembros de CHIP, excepto que no hay copagos mientras esté
en CHIP Perinatal.
¿Qué servicios no están cubiertos?
Los servicios que no están cubiertos están en la sección
anterior de beneficios y servicios.
¿Tendré que pagar por los servicios que no están
cubiertos por CHIP Perinatal?
Es posible que tenga que pagar por los servicios que no están
cubiertos por el programa. También trataremos de ayudarla a
encontrar servicios que no están cubiertos por el programa.
Manual para Miembros de CHIP de Cook Children’s Health Plan
31
RECETAS MÉDICAS
¿Qué tengo que hacer para que me surtan mis recetas
o las de mi hijo?
CHIP cubre la mayoría de los medicamentos que el doctor dice
que necesita. El doctor le dará una receta para llevar a la farmacia
o tal vez pida el medicamento recetado por usted. Las exclusiones
son, entre otras: medicamentos anticonceptivos recetados solo
para propósitos de la prevención de embarazo y medicamentos
para aumentar o bajar de peso. Es posible que tenga que hacer un
copago por cada receta surtida, según sus ingresos.
¿Cómo encuentro una farmacia de la red?
Para encontrar una farmacia dentro de la red, puede:
• Llamar a Servicios para miembros.
• Ingresar en el sitio web de Cook Children’s Health
Plan en www.cookchp.org.
• Consultar su Directorio de proveedores de
Cook Children’s Health Plan.
¿Qué sucede si voy a una farmacia que no es parte
de la red?
Pida a esa farmacia que llame al número de la Línea de ayuda
para el farmacéutico que está en la parte de atrás de su tarjeta
de identificación de Cook Children’s Health Plan o la de su
hijo/a. Ellos pueden ayudarle a obtener su receta médica.
¿Qué debo llevar conmigo a la farmacia?
Debe llevar su tarjeta de identificación de Cook Children’s
Health Plan.
¿Qué sucede si necesito que me envíen mis
medicamentos?
Si desea obtener una lista de farmacias que hacen
entregas, puede:
• Llamar a Servicios para miembros.
• Consultar el Directorio de proveedores de
Cook Children’s Health Plan.
¿Qué pasa si no me aprueban la receta que el
doctor pidió?
Si no se puede localizar al doctor para que apruebe un
medicamento recetado, es posible que le den un suministro
de emergencia para 3 días de su medicamento o el de su hijo.
Llame a Cook Children’s Health Plan al 1-800-964-2247 para
que le ayuden a obtener o volver a surtir los medicamentos.
¿A quién debo llamar si tengo problemas para obtener
mis medicamentos o los medicamentos de mi hijo/a?
Llame a Servicios para miembros.
32 Manual para Miembros de CHIP de Cook Children’s Health Plan
¿Qué hago si yo necesito o mi hijo necesita un
medicamento sin receta?
La farmacia no puede darle un medicamento sin receta como
parte de sus beneficios de CHIP o los de su hijo. Si usted o su hijo
necesita un medicamento sin receta, tendrá que pagar por él.
¿Qué hago si yo necesito o mi hijo necesita tomar un
medicamento con receta por más de 34 días?
La farmacia no puede darle más del medicamento de lo que
usted o su hijo necesita para los próximos 34 días. Para otras
preguntas, por favor, llame a Llame a Cook Children’s Health
Plan al 1-800-964-2247.
¿Qué sucede si pierdo mi medicamento o el
medicamento de mi hijo/a?
Los medicamentos perdidos o robados no son un beneficio
cubierto. Usted puede llamar a su farmacia para solicitar que lo
surtan de nuevo y pagarlo.
¿Qué hago si yo necesito o mi hija necesita píldoras
anticonceptivas?
La farmacia no puede darle a usted o su hija píldoras
anticonceptivas para prevenir el embarazo. Solo puede obtener
píldoras anticonceptivas si son para tratar un padecimiento
médico.
Para los miembros de CHIP Perinatal: ¿Cuáles son los
beneficios de medicamentos con receta médica de mi
bebé que no ha nacido?
CHIP Perinatal cubre la mayoría de los medicamentos que el
doctor del bebe por nacer dice que usted necesita. El doctor
le dará una receta para llevar a la farmacia o tal vez pida el
medicamento recetado por usted. No hay copagos obligatorios
para los miembros de CHIP Perinatal.
SERVICIOS ESPECIALES DE CHIP
NECESIDADES ESPECIALES DE ATENCIÓN MÉDICA
¿A quién debo llamar si yo o mi hijo/a tenemos
necesidades de atención médica especial y necesito
que alguien me ayude?
Nuestros administradores de casos están para ayudar con los
servicios para miembros con necesidades de atención médica
especial.
SALUD MENTAL Y ABUSO DE SUSTANCIAS
¿Cómo obtengo ayuda si yo o mi hijo/a tenemos
problemas de salud conductual (mental) o por alcohol
o drogas? ¿Necesito una recomendación médica para
esto?
Puede obtener ayuda para usted o su hijo/a llamando a
Beacon Health Administrators. Ellos estarán dispuestos siempre
para ayudarle. No necesita llamar a su proveedor de cuidados
primarios o el de su hijo/a para obtener la aprobación para
estos servicios.
SERVICIOS DE ATENCIÓN PARA LA VISTA/OJOS
¿Cómo obtengo servicios de atención para los ojos?
¿Cómo obtengo servicios de atención para los ojos
para mi hijo/a?
Su hijo/a puede obtener un examen de los ojos una vez al
año (más si su vista cambia bastante). Su hijo/a puede obtener
anteojos una vez cada 12 meses. Si la vista de su hijo/a cambia
mucho, él/ella puede obtener anteojos antes de los 12 meses.
El proveedor de la vista puede darle más información.
Usted no necesita una recomendación médica del proveedor
de cuidados primarios para consultar a un doctor de la vista.
Su hijo/a puede recibir atención para la vista con cualquier
proveedor para la vista de NVA.
DENTAL (PARA MIEMBROS DE CHIP Y MIEMBROS
RECIÉN NACIDOS DE CHIP PERINATAL)
¿Cómo obtengo servicios dentales para mi hijo?
El plan dental de CHIP de su hijo ofrece servicios dentales,
entre ellos, servicios que previenen las caries y servicios para
arreglar los problemas dentales. Llame al plan dental del niño
para aprender más sobre los servicios dentales que ofrecen.
Cook Children’s Health Plan cubre los servicios dentales de
emergencia que su hijo reciba en el hospital. Esto incluye servicios
que el doctor brinda y otros servicios que su hijo necesite, como
la anestesia.
¿Qué hago si mi hijo necesita servicios dentales de
emergencia?
Durante las horas normales de operación, llame al dentista
primario del niño para saber cómo obtener servicios de
emergencia. Si su hijo necesita servicios dentales de
emergencia después de que el consultorio del dentista
primario haya cerrado, llámenos al 1-800-964-2247.
¿Están cubiertos los servicios dentales de
emergencia?
Cook Children’s Health Plan pagará algunos servicios dentales
de emergencia, como:
• Luxación mandibular.
• Traumatismo de los dientes y estructuras de soporte.
• Extracción de quistes.
• Tratamiento de abscesos bucales provenientes de
los dientes o las encías.
• Tratamiento y aparatos correctivos de anomalías
craneofaciales.
• Medicamentos para cualquiera de los padecimientos
anteriores.
Cook Children’s Health Plan también cubre los servicios
dentales que su hijo reciba en el hospital. Esto incluye servicios
que el doctor brinda y otros servicios que su hijo necesite,
como la anestesia.
Manual para Miembros de CHIP de Cook Children’s Health Plan
33
BENEFICIOS ADICIONALES
Qué beneficios adicionales recibe un miembro de Cook Children’s Health Plan? ¿Qué clases de educación para la
salud ofrece CCHP? ¿Cómo puedo obtener estos beneficios para mi hijo(a) recién nacido(a)?
Los miembros de Cook Children’s Health Plan obtienen los siguientes servicios de valor agregado y beneficios adicionales.
Beneficios adicionales
¿Qué puedo obtener?
Límites
Cómo obtenerlos
Servicios para la Vista Adicionales
• $125 para marcos y lentes para anteojos; o
• No es para miembros de CHIP
perinatal.
Llame a NVA al
1-877-636-2576
• $75 para lentes de contacto y cuotas
por ajuste,
• Los reemplazos no están cubiertos.
Línea de Asistencia de Enfermería
Acceso a la línea de orientación de
enfermería las 24 horas de CCHP.
Sin límites.
Llame al 1-866-971-2665
Programa de Manejo del Peso
Un programa estructurado para miembros
de más de 10 años de edad que incluye
registro y pago para clases de Weight
Watchers® (reducción de peso).
• Debe tener un BMI > 95% por edad
o 85% por edad y comorbilidades
significativas.
Llame a Administración de Atención
Médica al 1-800-862-2247
• Solo en sitios de reunión designados
de Weight Watchers®.
• Debe tener una pérdida de peso
documentada de 4 libras en un
período de ocho semanas para
continuar con el programa.
• Debe darse de baja del programa
si pierde más de una reunión de
Weight Watchers® en un periodo de
seis semanas.
• Requiere autorización previa
Clases Prenatales
Hasta $100 por una clase preparada para
el alumbramiento o para dar de mamar.
• Una matriculación por programa y
por embarazo
Llame a Administración de Atención
Médica
• Excluye cursos por internet
Dental Prenatal (únicamente
miembros de CHIP Perinatal)
Libro Baby Basics
Beneficio de Medicamentos
de Venta Libre
Afiliación básica de Boys and
Girls Clubs
Programa dental estructurado para
mujeres embarazadas inscritas como
miembros de CHIP Perinatal que incluye
hasta $250 de servicios básicos y
servicios dentales principales.
• Límite de $250.
Proveedores de Delta Dental
• No incluye servicios de ortodoncia ni
cosméticos.
1-866-578-8598
Un libro Baby Basics para todos los
miembros con embarazo en el programa
Baby Steps de CCHP.
• Un libro por afiliada embarazada.
Una tarjeta de regalo Walmart® de $25
en reintegro por medicinas de venta libre
aprobadas por FDA y suministros de
primeros auxilios, tales como termómetros,
curitas y vendajes.
• El miembro debe enviar recibos a
CCHP una vez que el total llegue a
$25 por reintegro.
La afiliación básica del Boys and Girls
Club donde está disponible para niños en
edades de 6 a 18 años.
• Una afiliación básica por familia
por año.
(Continua en la siguiente pagina)
34 Manual para Miembros de CHIP de Cook Children’s Health Plan
• Se debe matricular en el Programa
Baby Steps de CCHP.
• Se debe inscribir en el Programa Baby
Steps de CCHP.
Llame a Administración de la
atención médica
Llame a Servicios para miembros
1-800-964-2247
• Una sola tarjeta de regalo por
miembro por año.
• No es para afiliados de CHIP Perinatal.
Comuníquese con Boys and
Girls Clubs
BENEFICIOS ADICIONALES
Beneficios adicionales
¿Qué puedo obtener?
Límites
Cómo obtenerlos
Examen Físico para Escuela/
Deportes
Un examen físico para escuela y deportes
por año calendario para miembros
matriculados en edades entre 5 y 18 años.
• Un examen físico para escuela y
deportes por año calendario.
Llame a Servicios para miembros
Asistencia de solicitud para mujeres
embarazadas que califican para el
Programa de Línea de Vida Federal
(Garantía Inalámbrica) y proporciona 500
minutos extra luego del registro en
Administración de casos de CCHP.
• Se debe registrar con Administración
de casos de CCHP.
Suministros para Diabéticos
(Miembros CHIP Perinatal
únicamente)
Glucómetros, tiras para pruebas y
lancetas se suministrarán a miembros
de CHIP Perinatal que hayan sido
diagnosticados con diabetes.
• Solo para miembros de CHIP
Perinatal.
Llame a Administración de casos
Educación para el Asma
Cobertura para clases de educación para
asma proporcionadas por Cook Children’s
Medical Center.
• Una clase por miembro por año.
Llame a Administración de casos
Pañales
Una tarjeta de regalo Walmart® de $50
para pañales para afiliadas embarazadas
que completen 10 visitas prenatales y 1
visita posparto entre 3 y 6 semanas
después del parto.
• Una tarjeta de regalo por embarazo.
Llame a Servicios para miembros
Visita de Seguimiento de 7 días
Después de una Permanencia
en Hospital por Salud Mental
para Paciente Hospitalizado
Una tarjeta de regalo de Walmart® de $25 a
cualquier miembro que complete una visita
de seguimiento dentro de 7 días después
de una permanencia en hospital por salud
mental para paciente hospitalizado.
• Una tarjeta de regalo después de
cada permanencia en el hospital para
la cual ocurrió una visita de
seguimiento de 7 días.
Llame a Servicios para miembros
Ayuda Telefónica a Corto Plazo
• No es para miembros de CHIP Perinatal.
Llame a Administración de casos
• Limitado a 500 minutos extra una
sola vez por embarazo al registrarse.
EDUCACIÓN PARA LA SALUD Y OTROS RECURSOS
¿Qué es Mujeres, bebés y niños (WIC)?
WIC es un programa para mujeres embarazadas, nuevas
mamás y niños de cinco años y menores. El programa WIC
ayuda a enseñar a las mujeres embarazadas y a las nuevas
mamás cómo alimentarse bien y mantenerse saludables.
¿Cómo puedo solicitar el programa WIC?
Llame al 1-800-942-3678.
¿Quién puede obtener los servicios de WIC?
• Mujeres embarazadas.
• Mujeres que están dando de mamar a un bebé que
tiene un año de edad o menos.
• Mujeres que tuvieron a un bebé en los últimos
seis meses.
• Niños de 5 años de edad o menores que cumplen con
los requisitos de ingresos.
• Padres (incluyendo a mujeres y hombres solos),
padrastros, tutores legales y padres temporales de
bebés y niños.
¿Los servicios son gratuitos?
Sí. Los servicios son gratuitos para aquellos que pueden recibir
los beneficios.
¿Qué proporciona WIC?
• Educación sobre la comida que es buena para usted.
• Comida saludable.
• Ayuda para dar de mamar.
Manual para Miembros de CHIP de Cook Children’s Health Plan
35
COSTOS/DINERO
¿Cuánto tengo que pagar por mi atención médica?
Es posible que tenga que pagar un copago cuando usted o su
hijo/a obtengan ciertos beneficios cubiertos. Su tarjeta de
identificación indicará la cantidad de su copago.
Su tarjeta de identificación indica los copagos que usted debe
pagar. Recuerde mostrar su tarjeta de identificación cuando
tenga una visita al consultorio, vaya al hospital o le surtan una
receta médica.
Los copagos no aplican para recién nacidos de CHIP
Perinatal, CHIP Perinatal y miembros de CHIP que son nativos
americanos o nativos de Alaska. No hay copagos para visitas
preventivas de bebé sano y niño sano ni para asistencia
relacionada con el embarazo.
¿Qué son los copagos? ¿Cuánto cuestan y cuándo
tengo que pagarlos?
El cuadro a continuación tiene el copago de CHIP según el
monto de ingresos de su familia. Los copagos se pagan al
doctor o farmacia al momento del servicio.
Los miembros de CHIP Perinatal no tienen que pagar la cuota
de inscripción.
Límite de costo
Nivel federal de pobreza
Visitas al
consultorio
Visitas a
sala de
emergencias
Estancia como
paciente
hospitallizado
Medicamentos
genéricos
Medicmentos
de marca
Cuotas de
inscripción
Nativos americanos
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Igual o menor a 100%
$3
$3
$15
$0
$3
$0
100% a 151%
$5
$5
$35
$0
$5
$0
151% a 186%
$20
$75
$75
$10
$35
$35
186% a 201%
$25
$75
$125
$10
$35
$50
compartido (por
período de cobertura
de 12 meses)
5% de
ingresos
de la
familia
CCHP no se hace responsable por el pago de servicios no autorizados que no son de emergencia proporcionados a un miembro de CHIP por un
proveedor fuera de la red. En tales circunstancias, el miembro de CHIP se hará responsable de todos los costos.
¿Tendré que pagar por los servicios que no están
cubiertos?
Si el servicio no es un beneficio cubierto, entonces tendrá
que pagar por el servicio. Si tiene alguna pregunta, llame a
Servicios para miembros.
CHIP, RECIÉN NACIDOS DE CHIP PERINATAL Y
CHIP PERINATAL
¿Qué sucede si recibo una factura de mi doctor? ¿A
quién debo llamar? ¿Qué información van a necesitar?
Su doctor no debería cobrarle por un servicio cubierto. Si
recibe una factura de un doctor, llame al consultorio del
36 Manual para Miembros de CHIP de Cook Children’s Health Plan
doctor y asegúrese de que tengan su información de CHIP.
Toda la información que necesita su doctor para facturar a
Cook Children’s Health Plan por el servicio está en su tarjeta
de identificación o la de su hijo/a.
Si siente que no debería haber recibido una factura o
necesita ayuda para entender el cobro, llame a Servicios para
miembros. Nosotros le explicaremos la factura. Podemos
hablar con el consultorio del doctor para explicar sus
beneficios o los de su hijo/a. Cuando nos llame, tenga a la
mano su tarjeta de identificación o la de su hijo/a y la factura
del doctor. Necesitaremos esa información para poder
ayudarlo.
QUEJAS Y APELACIONES
QUEJAS
¿Qué hago si tengo una queja?
Si no estoy satisfecho con el resultado, ¿con quién más
puedo comunicarme?
Queremos ayudar. Si tiene una queja, por favor, llámenos gratis
al 1-800-964-2247 para explicarnos el problema. Un Defensor
de Servicios para Miembros de Cook Children’s Health Plan
puede ayudarle a presentar una queja. Solo llame al
1-800-964-2247. Por lo general, podemos ayudarle de
inmediato o, a más tardar, en unos días.
Si no está satisfecho con la respuesta a su queja, puede quejarse
ante el Departamento de Seguros de Texas llamando gratis al
1-800-252-3439. Si quiere presentar la queja por escrito, por favor,
envíela a:
¿A dónde puedo enviar mi queja por correo?
Si tiene acceso a Internet, puede enviar la queja por correo
electrónico a http://www.tdi.texas.gov/consumer/complfrm.html.
Para quejas por escrito, envíe su carta a Cook Children’s
Health Plan. Su carta debe indicar su nombre, número de
identificación de miembro, su número telefónico y dirección,
y el motivo de su queja. Envíe su carta a:
Cook Children’s Health Plan
Atención: Complaints and Appeals
PO Box 2488
Fort Worth, TX 76113-2488
¿Cuáles son los requisitos y límites de tiempo para
presentar una queja?
Texas Department of Insurance, Consumer Protection
P.O. Box 149091
Austin, TX 78714-9091
APELACIONES
¿Qué sucede si mi doctor pide un servicio o
medicamento para mí que está cubierto pero que
Cook Children’s Health Plan (CCHP) deniega o limita?
Usted puede pedir a CCHP que vuelva a revisar esta decisión.
Esto se llama una “apelación”. Puede llamar a Servicios para
miembros y pedir una apelación.
¿Cómo voy a saber si se denegaron los servicios?
No hay límite de tiempo para presentar una queja ante
Cook Children’s Health Plan. Nosotros le enviaremos una
carta de respuesta informándole lo que hicimos con respecto
a su queja.
Si los servicios se denegaron, le enviaremos a su proveedor una
carta informándole la razón por la que se denegó el servicio.
También se le enviará a usted una copia de la carta.
¿Cuánto tiempo tomará para procesar mi queja?
¿Cuáles son los períodos de tiempo para el proceso de
apelaciones?
La mayoría de las veces podemos ayudarle de inmediato o en
pocos días. Recibirá una carta de respuesta dentro de los
siguientes 30 días después de que Cook Children’s Health Plan
reciba su queja.
¿Alguien en Cook Children’s Health Plan puede
ayudarme a presentar una queja?
Sí, Servicios para miembros puede ayudarle a presentar
una queja.
¿Tengo el derecho de reunirme con un Panel de
apelación de quejas (CAP)?
Sí. Usted tiene derecho de presentarse en persona ante el CAP
o de enviar al CAP una apelación por escrito.
Nosotros le enviaremos una carta dentro de los siguientes cinco días
laborales para informarle lo siguiente:
• Que recibimos su solicitud de apelación.
• Si necesitamos más información para poder procesar
la apelación.
• Si usted nos llama para solicitar una apelación, le
enviaremos una solicitud de apelaciones de una página.
Usted debe completar la solicitud de apelación y enviarla
de regreso a Cook Children’s Health Plan.
Nosotros completaremos la apelación a más tardar en 30 días
calendario a partir de la fecha en que solicitó la apelación.
¿Cuándo tengo el derecho de solicitar una apelación?
Usted puede solicitar una apelación siempre que no esté de
acuerdo con nuestra decisión de denegarle servicios o atención.
¿Mi solicitud tiene que ser por escrito?
Sí. Se incluirá una solicitud de apelación en cada carta que reciba
cuando Cook Children’s Health Plan le deniegue un servicio.
Debe firmar esta solicitud y enviarla de regreso. Puede solicitar
una apelación por teléfono y se le enviará una solicitud de
apelación, la cual debe firmar y enviar de regreso.
Manual para Miembros de CHIP de Cook Children’s Health Plan
37
QUEJAS Y APELACIONES
¿Alguien en Cook Children’s Health Plan me puede
ayudar a presentar una apelación?
¿Qué sucede si Cook Children’s Health Plan deniega la
solicitud de una apelación expedita?
Sí, Servicios para miembros puede ayudarle a presentar una
apelación. Ellos le enviarán una hoja de solicitud de apelación
y le pedirán que la envíe de regreso antes de aceptar su solicitud
de apelación.
Si denegamos una apelación expedita, se resolverá dentro de los
siguientes 30 días. Usted recibirá una carta explicándole la razón
y las otras opciones que tiene.
¿Cuáles son los períodos de tiempo para una
apelación expedita?
¿Qué es una apelación acelerada?
Una apelación acelerada ocurre cuando el plan de salud tiene
que tomar rápidamente una decisión debido a su estado de
salud, y el proceso normal de apelación podría poner en peligro
su vida o salud.
Tenemos un día laboral a partir del momento en que recibamos
la información y la solicitud de apelación.
¿Cómo puedo solicitar una apelación expedita?
Servicios para miembros le ayudará. Llame a Servicios para
Miembros al 1-800-964-2247.
Usted puede solicitar este tipo de apelación por escrito o por
teléfono. Asegúrese de escribir “Quiero una decisión rápida
o una apelación expedita” o “Siento que mi salud o la salud
de mi hijo/a se podría verse afectada por esperar por una
decisión estándar”. Para solicitar una decisión rápida por
teléfono, llame a Servicios para miembros.
¿Quién me puede ayudar a presentar una apelación
expedita?
¿Mi solicitud para una apelación expedita tiene
que ser por escrito?
Podemos aceptar su solicitud oralmente o por escrito.
Envíe por correo las solicitudes por escrito a:
Cook Children’s Health Plan
Atención: Appeals
P.O. Box 2488
Fort Worth, TX 76113-2488
ORGANIZACIÓN DE REVISIÓN INDEPENDIENTE
¿Qué es una Organización de revisión independiente (IRO)?
¿Cuáles son los períodos de tiempo para este proceso?
Una Organización de revisión independiente (IRO) es una
organización externa que el Departamento de Seguros de Texas
(TDI) selecciona para revisar la denegación de su plan médico
de un servicio que usted o su doctor cree que es necesario
médicamente. La IRO no está relacionada con su doctor ni con
su plan médico.
Si no es una condición que pone en peligro la vida, no más tarde
de lo que ocurra primero entre:
Usted puede solicitar una revisión de una IRO después de
completar el proceso de apelación con nosotros o si nosotros
denegamos un servicio que usted cree que pone en peligro la
vida. Esto no tiene costo para usted.
¿Cómo solicito una revisión de una Organización de
revisión independiente (IRO)?
Llame a Administración de casos. Nosotros le enviaremos una
carta si denegamos un servicio debido a que no es médicamente
necesario. La carta incluirá un formulario que usted puede llenar
para solicitar una IRO.
38 Manual para Miembros de CHIP de Cook Children’s Health Plan
• El día 15 después de la fecha en que la IRO reciba toda la
información que necesitan para tomar la decisión; o
• El día 20 después de la fecha en que la IRO reciba la
solicitud para una revisión.
Si es una condición que pone en peligro la vida, no más tarde de lo
que ocurra primero entre:
• El día 5 después de la fecha en que la IRO reciba toda la
información que necesitan para tomar la decisión; o
• El día 8 después de la fecha en que la IRO reciba la
solicitud para una revisión.
DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL MIEMBRO
MIEMBROS DE CHIP Y MIEMBROS RECIÉN NACIDOS DE
CHIP PERINATAL
12. Usted tiene el derecho y la responsabilidad de participar en las
decisiones sobre la atención médica de su hijo.
Derechos y responsabilidades del miembro
Derechos:
13. Usted tiene el derecho de hablar en nombre de su hijo en
todas las decisiones de tratamiento.
1. Usted tiene el derecho de obtener información correcta y fácil de
entender para ayudarle a tomar mejores decisiones sobre el plan de
salud y los doctores, hospitales y otros proveedores de su hijo.
14. Usted tiene el derecho de pedir una segunda opinión de otro
doctor del plan de salud sobre el tipo de tratamiento que necesita
su hijo.
2. Usted tiene el derecho de recibir información del plan de salud
si utiliza una “red limitada de proveedores”. Esta red consiste en
un grupo de doctores y otros proveedores que solo envían a los
pacientes a otros doctores del mismo grupo. “Red limitada de
proveedores” quiere decir que usted no puede ver a todos los
doctores que forman parte del plan de salud. Si el plan de salud
utiliza “redes limitadas”, asegúrese de que el proveedor de
cuidado primario de su hijo y cualquier especialista que quiera
ver estén en la misma “red limitada”.
15. Usted tiene el derecho de recibir un trato justo del plan de
salud y de los doctores, hospitales y otros proveedores.
3. Usted tiene el derecho de saber cómo se les paga a los
doctores. Algunos reciben un pago fijo sin importar las veces que
usted tenga cita. Otros reciben pagos basados en los servicios que
prestan a su hijo. Usted tiene el derecho de saber cuáles son esos
pagos y cómo funcionan.
4. Usted tiene el derecho de saber cómo decide el plan de salud
si un servicio está cubierto o es médicamente necesario. Usted
tiene el derecho de saber qué personas en el plan de salud
deciden esas cosas.
5. Usted tiene el derecho de saber el nombre y dirección de los
hospitales y otros proveedores del plan de salud.
6. Usted tiene el derecho de escoger de una lista de proveedores
de atención médica que sea lo suficientemente larga para que su
hijo pueda obtener la atención adecuada cuando la necesita.
7. Si un doctor dice que su hijo tiene necesidades médicas
especiales o una discapacidad, es posible que pueda tener a un
especialista como el proveedor de cuidado primario del niño.
Pregunte al plan de salud acerca de esto.
8. Los niños a quienes les diagnostican necesidades médicas
especiales o una discapacidad tienen el derecho de recibir
atención especializada.
9. Si su hijo tiene problemas médicos especiales y el doctor que
lo atiende sale del plan de salud, su hijo tal vez pueda seguir
viendo a ese doctor durante 3 meses, y el plan de salud tiene
que continuar pagando esos servicios. Pregunte al plan cómo
funciona esto.
10. Su hija tiene el derecho de ver a cualquier ginecoobstetra
(OB/GYN) participante sin un envío a servicios de su proveedor
de cuidado primario y sin preguntar primero al plan de salud.
Pregunte al plan cómo funciona esto. Algunos planes exigen que
escoja a un OB/GYN antes de verlo sin un envío a servicios.
11. Su hijo tiene el derecho de recibir servicios de emergencia si
usted tiene motivos razonables para creer que la vida del niño
corre peligro, o que el niño podría sufrir algún daño grave si no
recibe atención cuanto antes. La cobertura de emergencias está
disponible sin antes preguntar al plan de salud. Quizás tenga que
hacer un copago según sus ingresos. No se aplican copagos al
Miembros de CHIP Perinatal.
16. Usted tiene el derecho de hablar en privado con los doctores
y otros proveedores de su hijo, y de que los expedientes dentales
de su hijo se mantengan confidenciales. Usted tiene el derecho de
ver y copiar los expedientes médicos de su hijo y de pedir que se
hagan cambios a esos expedientes.
17. Usted tiene derecho a un trámite imparcial y rápido para resolver
los problemas con el plan de salud y con los doctores, hospitales y
otros proveedores del plan que brindan servicios a su hijo. Si el plan
de salud dice que no pagará un servicio o beneficio cubierto que el
doctor del niño piensa que es médicamente necesario, usted tiene
el derecho de conseguir que otro grupo, aparte del plan de salud, le
diga si el doctor o el plan de salud tenía la razón.
18. Usted tiene el derecho de saber que los doctores, hospitales y
otras personas que atienden a su hijo pueden aconsejarle sobre el
estado de salud, la atención médica y el tratamiento de su hijo. El
plan de salud no puede impedir que ellos le den esta información,
aunque la atención o tratamiento no sea un servicio cubierto.
19. Tiene el derecho de saber que es responsable de pagar sólo
los copagos aprobados por servicios cubiertos. Los doctores,
hospitales y otros proveedores no pueden exigirle copagos ni
ninguna suma adicional por los servicios cubiertos.
Responsabilidades del miembro
Usted y el plan de salud tienen interés en que la salud de su hijo
mejore. Usted puede ayudar asumiendo estas responsabilidades.
1. Usted tiene que tratar de tener hábitos sanos. Anime a su hijo a
evitar el tabaco y a tener una dieta saludable.
2. Usted tiene que participar en las decisiones del doctor sobre los
tratamientos de su hijo.
3. Usted tiene que trabajar con los doctores y otros proveedores
del plan de salud para escoger tratamientos para su hijo que todos
han aceptado.
4. Si tiene algún desacuerdo con el plan de salud, usted tiene que
tratar de resolverlo primero por medio del trámite de quejas del
plan de salud.
5. Usted tiene que aprender qué es lo que el plan de salud cubre
y no cubre. Lea el Manual para Miembros para entender cómo
funcionan las reglas.
6. Si hace una cita para su hijo, tiene que tratar de llegar al
consultorio del doctor a tiempo. Si no puede ir a la cita, asegúrese
de llamar y cancelarla.
7. Si su hijo tiene CHIP, usted es responsable de pagar al doctor y
a otros proveedores los copagos que les debe. Si su hijo recibe
servicios de CHIP Perinatal, no tendrá ningún copago para ese niño.
Manual para Miembros de CHIP de Cook Children’s Health Plan
39
DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL MIEMBRO
8. Usted tiene que denunciar el mal uso de los servicios de CHIP
o CHIP Perinatal por los proveedores de atención médica, otros
miembros o los planes de salud.
9. Usted tiene que hablar con el proveedor sobre los
medicamentos que le recete.
Si usted cree que lo han tratado injustamente o lo han
discriminado, llame gratis al Departamento de Salud y Servicios
Humanos (HHS) de EE. UU. al 1-800-368-1019. También puede
ver información sobre la Oficina de Derechos Civiles del HHS
en Internet en www.hhs.gov/ocr.
PARA MIEMBROS DE CHIP PERINATAL
11. Usted tiene derecho a un trámite imparcial y rápido para
resolver los problemas con el plan de salud y con los doctores,
hospitales y otros proveedores del plan que brindan servicios
perinatales para el bebé por nacer. Si el plan de salud dice que no
pagará un servicio o beneficio perinatal cubierto que el doctor del
bebé por nacer piensa que es médicamente necesario, usted tiene
el derecho de conseguir que otro grupo, aparte del plan de salud,
le diga si el doctor o el plan de salud tenía la razón.
12. Usted tiene el derecho de saber que los doctores, hospitales y
otros proveedores perinatales pueden aconsejarle sobre su estado
de salud, atención médica y tratamiento, o los de su bebé por
nacer. El plan de salud no puede impedir que ellos le den esta
información, aunque la atención o tratamiento no sea un servicio
cubierto.
Derechos y responsabilidades del miembro
Derechos:
Responsabilidades del miembro
1. Usted tiene el derecho de obtener información correcta, fácil
de entender para ayudarle a tomar mejores decisiones sobre el
plan de salud de su hijo que está por nacer y sus doctores,
hospitales y otros proveedores.
Usted y el plan de salud tienen interés en que su bebé nazca sano.
Usted puede ayudar asumiendo estas responsabilidades.
2. Usted tiene el derecho de saber cómo se les paga a los
proveedores perinatales. Algunos reciben un pago fijo sin
importar las veces que usted tenga cita. Otros reciben pagos
basados en los servicios que prestan a su bebé por nacer. Usted
tiene el derecho de saber cuáles son esos pagos y cómo funcionan.
2. Usted tiene que participar en las decisiones sobre la atención
de su bebé por nacer.
3. Usted tiene el derecho de saber cómo decide el plan de salud
si un servicio perinatal está cubierto o es médicamente necesario.
Usted tiene el derecho de saber qué personas en el plan de salud
deciden esas cosas.
4. Usted tiene el derecho de saber el nombre y dirección de los
hospitales y otros proveedores perinatales del plan de salud.
5. Usted tiene el derecho de escoger de una lista de proveedores
de atención médica que sea lo suficientemente larga para que
su hijo que está por nacer pueda obtener la atención adecuada
cuando la necesite.
6. Usted tiene el derecho de recibir servicios perinatales de
emergencia si tiene motivos razonables para creer que la vida
del bebé por nacer corre peligro, o que podría sufrir algún daño
grave si no recibe atención cuanto antes. La cobertura de
emergencias está disponible sin antes preguntar al plan de salud.
7. Usted tiene el derecho y la responsabilidad de participar en las
decisiones sobre la atención médica de su hijo que está por nacer.
8. Usted tiene el derecho de hablar en nombre del bebé por
nacer en todas las decisiones de tratamiento.
9. Usted tiene el derecho de recibir un trato justo del plan de
salud y de los doctores, hospitales y otros proveedores.
10. Usted tiene el derecho de hablar en privado con el
proveedor perinatal, y de que sus expedientes médicos se
mantengan confidenciales. Usted tiene el derecho de ver y
copiar sus expedientes médicos y de pedir que se hagan
cambios a esos expedientes.
40 Manual para Miembros de CHIP de Cook Children’s Health Plan
1. Usted tiene que tratar de tener hábitos sanos. Evite el tabaco y
siga una dieta saludable.
3. Si tiene algún desacuerdo con el plan de salud, usted tiene que
tratar de resolverlo primero por medio del trámite de quejas del
plan de salud.
4. Usted tiene que aprender qué es lo que el plan de salud cubre
y no cubre. Lea el Manual del Programa de CHIP Perinatal para
entender cómo funcionan las reglas.
5. Usted tiene que tratar de llegar al consultorio del doctor a
tiempo. Si no puede ir a la cita, asegúrese de llamar y cancelarla.
6. Usted tiene que denunciar el mal uso de los servicios de CHIP
Perinatal por proveedores de atención médica, otros miembros o
planes de salud.
7. Usted tiene que hablar con el proveedor sobre los
medicamentos que le recete.
Si usted cree que la han tratado injustamente o la han
discriminado, llame gratis al Departamento de Salud y Servicios
Humanos (HHS) al 1-800-368-1019. También puede ver
información sobre la Oficina de Derechos Civiles del HHS en
Internet en www.hhs.gov/ocr.
FRAUDE Y ABUSO
¿Cómo puedo denunciar a una persona que está abusando del programa o servicios?
¿Quiere denunciar malgasto, abuso o fraude?
Avísenos si cree que un doctor, dentista, farmacéutico, otros
proveedores de atención médica o una persona que recibe
beneficios está cometiendo una infracción. Cometer una
infracción puede incluir malgasto, abuso o fraude, lo cual va
contra la ley.
Por ejemplo, díganos si cree que alguien:
• Está recibiendo pago por servicios que no se prestaron
o no eran necesarios.
• No está diciendo la verdad sobre su padecimiento
médico para recibir tratamiento médico.
• Está dejando que otra persona use una tarjeta de
identificación de CHIP.
• Está usando la tarjeta de identificación de CHIP de
otra persona.
• Está diciendo mentiras sobre la cantidad de dinero o
recursos que tiene para recibir beneficios.
Para denunciar malgasto, abuso o fraude, escoja
uno de los siguientes:
Para denunciar el malgasto, abuso o fraude, reúna
toda la información posible:
Al denunciar a un proveedor (un doctor, dentista, terapeuta,
etc.) incluya:
• El nombre, la dirección y el teléfono del proveedor.
• El nombre y la dirección del centro (hospital, centro
para convalecientes, agencia de servicios de salud en
casa, etc.).
• El número de Medicaid del proveedor o centro, si
lo sabe.
• El tipo de proveedor (doctor, dentista, terapeuta,
farmacéutico, etc.).
• El nombre y teléfono de otros testigos que puedan
ayudar en la investigación.
• Las fechas de los sucesos.
• Un resumen de lo ocurrido.
Al denunciar a una persona que recibe beneficios, incluya:
• El nombre de la persona.
• Llame a la Línea Directa de la Fiscalía General (OIG)
al 1-800-436-6184;
• La fecha de nacimiento de la persona, su número de
Seguro Social o su número de caso, si los sabe.
• Visite https://oig.hhsc.state.tx.us/ debajo de la caja
marcada “I WANT TO”, clic “REPORT Fraud, Waste,
or Abuse” para llenar una forma en línea; O
• La ciudad donde vive la persona.
• Los detalles específicos sobre el malgasto, abuso
o fraude.
• Denúncielo directamente al plan de salud:
Cook Children’s Health Plan
Atención: Director de Cumplimiento Normativo
P.O. Box 2488
Fort Worth, TX 76113-2488
1-800-964-2247
SUBROGACIÓN
¿Qué es subrogación?
Nosotros podemos pedir el pago por gastos médicos para
tratar una lesión o enfermedad que fue causada por alguien
más. Esto es un “derecho de subrogación”. Nos reservamos
el derecho de recuperar el costo de los beneficios médicos
pagados cuando un tercero es (o puede ser) responsable de
causarle la enfermedad o lesión. Nosotros podemos pedirle
que devuelva el costo de los gastos médicos si usted recibe
gastos de la otra parte.
Manual para Miembros de CHIP de Cook Children’s Health Plan
41
Cook Children's Health Plan
P.O. Box 2488, Fort Worth, TX
76113-2488
Su información.
Sus derechos.
Nuestras responsabilidades.
Privacy Official: Kathleen Roman
Phone: 682-885-2866
Email: [email protected]
website: www.cookchp.org
Esta notificación describe cómo puede
utilizarse y divulgarse su información
médica, y cómo puede acceder usted a esta
información. Revísela con cuidado.
Usted cuenta con los siguientes derechos:
Sus
derechos
• Obtener una copia de su historial médico y de reclamos.
• Corregir su historial médico y de reclamos.
• Solicitar comunicación confidencial.
• Pedirnos que limitemos la información que compartimos.
• Recibir una lista de aquellos con quienes hemos compartido
su información.
• Obtener una copia de esta notificación de privacidad.
• Elegir a alguien que actúe en su nombre.
• Presentar una queja si considera que se violaron sus derechos
de privacidad.
Tiene algunas opciones con respecto a la manera en
que utilizamos y compartimos información cuando:
Sus
opciones
• Respondemos las preguntas de cobertura de su
familia y amigos.
• Proporcionamos alivio en caso de una catástrofe.
• Comercializamos nuestros servicios y vendemos
su información.
Ver página
página43
2
➤ Ver
para mayor
información sobre
estos derechos y
cómo ejercerlos.
Ver página
página443
➤ Ver
para mayor
información sobre
estas opciones y
cómo ejercerlas.
Podemos utilizar y compartir su información cuando:
Nuestros
usos y
divulgaciones
• Ayudamos a administrar el tratamiento de atención médica
que usted recibe.
• Dirigimos nuestra organización.
• Pagamos por sus servicios médicos.
• Administramos su plan médico.
• Ayudamos con asuntos de seguridad y salud pública.
• Realizamos investigaciones médicas.
• Cumplimos con la ley.
• Respondemos a las solicitudes de donación de órganos y tejidos
y trabajamos con un médico forense o director funerario.
• Tratamos la compensación de trabajadores, el cumplimiento
de la ley y otras solicitudes gubernamentales.
• Respondemos a demandas y acciones legales.
Notificación de Prácticas de Privacidad • Página 1
42 Manual para Miembros de CHIP de Cook Children’s Health Plan
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Verpáginas
páginas44
y
45
3 y 4 para mayor
información sobre
estos usos y
divulgaciones.
Sus
derechos
Cuando se trata de su información médica, usted tiene ciertos derechos.
Esta sección explica sus derechos y algunas de nuestras responsabilidades para ayudarlo.
Recibir una copia de
su historial médico y
de reclamos
• Puede solicitar que le muestren o le entreguen una copia de su historial médico y reclamos
y otra información médica que tengamos de usted. Pregúntenos cómo hacerlo.
• Le entregaremos una copia o un resumen de su historial médico y de reclamos,
generalmente dentro de 30 días de su solicitud. Podemos cobrar un cargo razonable
en base al costo.
Solicitarnos que
• Puede solicitarnos que corrijamos su historial médico y de reclamos si piensa que
corrijamos el
dichos historiales son incorrectos o están incompletos. Pregúntenos cómo hacerlo.
historial médico y de • Podemos decir “no” a su solicitud, pero le daremos una razón por escrito dentro de
reclamos
60 días.
Solicitar
comunicaciones
confidenciales
• Puede solicitarnos que nos comuniquemos con usted de una manera específica (por
ejemplo, por teléfono particular o laboral) o que enviemos la correspondencia a una
dirección diferente.
• Consideraremos todas las solicitudes razonables y debemos decir “sí” si nos dice que
estaría en peligro si no lo hacemos.
Solicitarnos que
limitemos lo
que utilizamos o
compartimos
• Puede solicitarnos que no utilicemos ni compartamos determinada información médica
para el tratamiento, pago o para nuestras operaciones.
• No estamos obligados a aceptar su solicitud, y podemos decir “no” si esto afectara
su atención.
Recibir una lista de
• Puede solicitar una lista (informe) de las veces que hemos compartido su información
aquellos con quienes
médica durante los seis años previos a la fecha de su solicitud, con quién la hemos
hemos compartido
compartido y por qué.
información
• Incluiremos todas las divulgaciones excepto aquellas sobre el tratamiento, pago y
operaciones de atención médica, y otras divulgaciones determinadas (como cualquiera
de las que usted nos haya solicitado hacer). Le proporcionaremos un informe gratis por
año pero cobraremos un cargo razonable en base al costo si usted solicita otro dentro
de los 12 meses.
Obtener una copia
de esta notificación
de privacidad
• Puede solicitar una copia en papel de esta notificación en cualquier momento, incluso
si acordó recibir la notificación de forma electrónica. Le proporcionaremos una copia
en papel de inmediato.
Elegir a alguien para
que actúe en su
nombre
• Si usted le ha otorgado a alguien la representación médica o si alguien es su tutor legal,
aquella persona puede ejercer sus derechos y tomar decisiones sobre su información médica.
• Nos aseguraremos de que la persona tenga esta autoridad y pueda actuar en su
nombre antes de tomar cualquier medida.
Presentar una
queja si considera
que se violaron
sus derechos
• Si considera que hemos violado sus derechos, puede presentar una queja
comunicándose con nosotros por medio de la información de la página 1.
• Puede presentar una queja en la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de
Salud y Servicios Humanos enviando una carta a: Department of Health and Human
Services, 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20201, llamando al
1-800-368-1019 o visitando www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/
consumers/factsheets_spanish.html, los últimos dos disponibles en español.
• No tomaremos represalias en su contra por la presentación de una queja.
Notificación de Prácticas de Privacidad • Página 2
Manual para Miembros de CHIP de Cook Children’s Health Plan
43
Sus
opciones
Para determinada información médica, puede decirnos sus decisiones
sobre qué compartimos. Si tiene una preferencia clara de cómo compartimos
su información en las situaciones descritas debajo, comuníquese con nosotros.
Díganos qué quiere que hagamos, y seguiremos sus instrucciones.
En estos casos, tiene tanto • Compartamos información con su familia, amigos cercanos u otras personas
el derecho como la opción
involucradas en el pago de su atención.
de pedirnos que:
• Compartamos información en una situación de alivio en caso de una catástrofe.
Si no puede decirnos su preferencia, por ejemplo, si se encuentra inconsciente,
podemos seguir adelante y compartir su información si creemos que es para
beneficio propio. También podemos compartir su información cuando sea
necesario para reducir una amenaza grave e inminente a la salud o seguridad.
En estos casos, nunca
compartiremos su
información a menos
que nos entregue un
permiso por escrito:
Nuestros
usos y
divulgaciones
• Propósitos de mercadeo.
• Venta de su información.
Por lo general, ¿cómo utilizamos o compartimos su información
médica? Por lo general, utilizamos o compartimos su información médica de las
siguientes maneras.
Ayudar a
administrar el
tratamiento de
atención médica
que usted recibe
• Podemos utilizar su información médica y
compartirla con otros profesionales que lo
estén tratando.
Ejemplo: Un médico nos envía
información sobre su diagnóstico y
plan de tratamiento para que podamos
organizar los servicios adicionales.
Dirigir nuestra
organización
• Podemos utilizar y divulgar su información para
dirigir nuestra organización y comunicarnos
con usted cuando sea necesario.
• No se nos permite utilizar información
genética para decidir si le proveemos
cobertura y el precio de dicha cobertura.
Esto no se aplica a los planes de atención a
largo plazo.
Ejemplo: Utilizamos su información
médica para ofrecerle mejores servicios.
Pagar por
sus servicios
médicos
• Podemos utilizar y divulgar su información
médica cuando pagamos por sus servicios
médicos.
Ejemplo: Compartimos su información
con su plan dental para coordinar el pago
por su trabajo dental.
Administrar
su plan
• Podemos divulgar su información médica
a su patrocinador del plan médico para la
administración del plan.
Ejemplo: Su compañía nos contrata
para proveer un plan médico, y nosotros
le proporcionamos a su compañía
determinadas estadísticas para
explicar las primas que cobramos.
continúa en la próxima página
Notificación de Prácticas de Privacidad • Página 3
44 Manual para Miembros de CHIP de Cook Children’s Health Plan
¿De qué otra manera podemos utilizar o compartir su información médica? Se nos permite o exige
compartir su información de otras maneras (por lo general, de maneras que contribuyan al bien público, como
la salud pública e investigaciones médicas). Tenemos que reunir muchas condiciones legales antes de poder
compartir su información con dichos propósitos. Para más información, visite: www.hhs.gov/ocr/privacy/
hipaa/understanding/consumers/factsheets_spanish.html, disponible en español.
Ayudar con asuntos de
salud pública y seguridad
• Podemos compartir su información médica en determinadas situaciones, como:
• Prevención de enfermedades.
• Ayuda con el retiro de productos del mercado.
• Informe de reacciones adversas a los medicamentos.
• Informe de sospecha de abuso, negligencia o violencia doméstica.
• Prevención o reducción de amenaza grave hacia la salud o seguridad de alguien.
Realizar investigaciones
médicas
• Podemos utilizar o compartir su información para investigación de salud.
Cumplir con la ley
• Podemos compartir su información si las leyes federales o estatales lo requieren,
incluyendo compartir la información con el Departamento de Salud y Servicios
Humanos si éste quiere comprobar que cumplimos con la Ley de Privacidad Federal.
Responder a las solicitudes • Podemos compartir su información médica con las organizaciones de
de donación de órganos y
procuración de órganos.
tejidos y trabajar con un
• Podemos compartir información médica con un oficial de investigación forense,
médico forense o director
médico forense o director funerario cuando un individuo fallece.
funerario
Tratar la compensación
de trabajadores, el
cumplimiento de la
ley y otras solicitudes
gubernamentales
• Podemos utilizar o compartir su información médica:
• En reclamos de compensación de trabajadores.
• A los fines de cumplir con la ley o con un personal de las fuerzas de seguridad.
• Con agencias de supervisión sanitaria para las actividades autorizadas por ley.
• En el caso de funciones gubernamentales especiales, como los servicios de
protección presidencial, seguridad nacional y servicios militares.
Responder a demandas
y acciones legales
• Podemos compartir su información médica en respuesta a una orden
administrativa o de un tribunal o en respuesta a una citación.
Cook Children's Health Plan nunca anuncia o vende su informacion personal.
Notificación de Prácticas de Privacidad • Página 4
Manual para Miembros de CHIP de Cook Children’s Health Plan
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Nuestras responsabilidades
• Estamos obligados por ley a mantener la privacidad y seguridad de su información médica protegida.
• Le haremos saber de inmediato si ocurre un incumplimiento que pueda haber comprometido la
privacidad o seguridad de su información.
• Debemos seguir los deberes y prácticas de privacidad descritas en esta notificación y entregarle una
copia de la misma.
• No utilizaremos ni compartiremos su información de otra manera distinta a la aquí descrita, a menos que
usted nos diga por escrito que podemos hacerlo. Si nos dice que podemos, puede cambiar de parecer en
cualquier momento. Háganos saber por escrito si usted cambia de parecer.
Para mayor información, visite: www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/
factsheets_spanish.html, disponible en español.
Cambios a los términos de esta notificación
Podemos modificar los términos de esta notificación, y los cambios se aplicarán a toda la información
que tenemos sobre usted. La nueva notificación estará disponible según se solicite, en nuestro sitio web,
y le enviaremos una copia por correo.
Efectivo- 09/07/2013
Esta Notificación de Prácticas de Privacidad se aplica a las siguientes organizaciones.
Cook Children's Health Plan
Oficial de Privacidad: Kathleen Roman; 682-885-2866; [email protected]
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