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Guía de Atención Integral de la Tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar Ministerio de la Protección Social República de Colombia TABLA DE CONTENIDO 1. JUSTIFICACIÓN................................................................................................. 4 2. OBJETIVO .......................................................................................................... 6 2.1. Objetivos específicos................................................................................................................ 6 3. POBLACIÓN BENEFICIARIA ............................................................................ 6 4. ENFOQUE DE RIESGO...................................................................................... 7 5. GENERALIDADES DE LA PATOLOGIA ........................................................... 7 6. CARACTERISTICAS DE LA ATENCION........................................................... 8 6.1 DETECCIÓN.............................................................................................................................. 9 6.2. DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD TUBERCULOSA....................................................... 9 6.2.1 CRITERIO CLÍNICO DE TUBERCULOSIS PULMONAR ................................................................. 9 6.2.2 CRITERIO CLÍNICO DE TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR .................................................... 9 6.2.3 CRITERIO BACTERIOLÒGICO......................................................................................................... 11 6.2.4 CRITERIO HISTOPATOLÓGICO....................................................................................................... 13 6.2.5 EPIDEMIOLÓGICO ............................................................................................................................. 13 6.2.6 ADENOSINA DEAMINASA (ADA)................................................................................................... 13 6.2.7 CRITERIO RADIOLÓGICO ................................................................................................................ 14 6.2.8 CRITERIO TUBERCULÌNICO............................................................................................................ 14 6.2.9 REACCIÓN EN CADENA DE POLIMERASA (RCP) ....................................................................... 15 6.2.10. CONSIDERACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA TB INFANTIL ................................... 15 6.3. TRATAMIENTO ...................................................................................................................... 15 6.3.1. TRATAMIENTO DE CASOS NUEVOS ............................................................................................ 16 6.3.1.1. Tratamiento de niños ......................................................................................................................... 17 6.3.1.2. Consideraciones en el tratamiento de la coinfección TB / VIH-SIDA .............................................. 19 6.3.2. TRATAMIENTO DE CASOS ESPECIALES ..................................................................................... 22 6.3.2.1. Embarazo........................................................................................................................................... 22 6.3.2.2. Enfermedad renal............................................................................................................................... 23 6.3.2.3. Enfermedad hepática ......................................................................................................................... 23 6.3.2.4. Diabetes ............................................................................................................................................. 23 6.3.2.5. Silicosis ............................................................................................................................................. 24 6.3.3. TRATAMIENTO DE RECAÍDAS Y ABANDONOS ........................................................................ 24 6.3.4. CONDICIÓN DE EGRESO O RESULTADO DE TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES MANEJADOS CON LOS ESQUEMAS CATEGORIA I Y II...................................................................... 25 6.3.5. TRATAMIENTO DE FRACASOS, CASOS CRONICOS Y DROGO-RESISTENTES.................... 27 6.3.5.1. Esquema estandarizado sugerido para inicio de manejo de casos con sospecha de resistencia a medicamentos o MDR .................................................................................................................................... 29 6.3.5.2. Pautas de tratamiento de pacientes crónicos y MDR......................................................................... 29 6.3.5.3. Terapias coadyuvantes en el tratamiento de la TB-MDR .................................................................. 31 6.3.5.4. Hospitalización en tuberculosis ......................................................................................................... 31 6.3.6. CONDICIÓN DE EGRESO O RESULTADO DE TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS FARMACO RESISTENTE O DE LOS PACIENTES MANEJADOS CON UN ESQUEMA CATEGORIA IV.................................................................................................................................................................... 32 6.3.7. TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN TUBERCULOSIS LATENTE (QUIMIOPROFILAXIS).... 33 7. SEGUIMIENTO DE CASOS.............................................................................. 34 7.1. CONTROLES MEDICOS........................................................................................................ 34 7.2. CONTROLES DE ENFERMERÍA PROFESIONAL................................................................ 34 7.3. CONTROL DE AUXILIAR DE ENFERMERÍA ........................................................................ 35 7.4. CONTROL BACTERIOLÓGICO............................................................................................. 35 7.5. OTROS EXAMENES DE CONTROL ..................................................................................... 36 7.6. CONSEJERIA EN VIH Y REALIZACION DE PRUEBAS PARA LA DETECCION DE COINFECCIÓN TB/VIH ................................................................................................................. 36 7.7. REACCIONES ADVERSAS A FÁRMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAFAS).................... 36 7.8. VISITA DOMICILIARIA ........................................................................................................... 37 8. VSP Y SISTEMA DE INFORMACIÓN DE TUBERCULOSIS ........................... 37 8.1. FLUJO DE INFORMACIÓN Y PERIODICIDAD ..................................................................... 38 8.2. INVESTIGACIÓN DE CONTACTOS (EPIDEMIOLÓGICA DE CAMPO)............................... 38 8.3. METAS PROGRAMÁTICAS................................................................................................... 39 8.3.1. Programación........................................................................................................................................ 39 8.3.2. Evaluación de indicadores de la TB y cumplimiento de metas ............................................................ 40 9. RESPONSABILIDAD DE LOS ACTORES DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS 42 10. FLUJOGRAMAS............................................................................................. 45 11. ANEXO 1 FORMATOS Y REGISTROS PARA EL CONTROL DE GESTIÓN DE LA ATENCIÓN DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR .. 51 11.1. FICHA DE NOTIFICACIÓN DE CASOS DE TUBERCULOSIS ........................................... 51 11.2. TARJETA INDIVIDUAL DE CONTROL DE TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS – CATEGORIAS 1 Y 2...................................................................................................................... 56 11.3. TARJETA INDIVIDUAL DE CONTROL DE TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS – CATEGORIA IV. ............................................................................................................................ 61 11.4. LIBRO DE REGISTRO DE PACIENTES CON TUBERCULOSIS ....................................... 64 11.5. LIBRO DE REGISTRO DIARIO DE BACILOSCOPIA Y CULTIVO DE TUBERCULOSIS .. 68 11.6. INFORME TRIMESTRAL DE CASOS Y ACTIVIDADES DE TUBERCULOSIS.................. 72 11.7. INFORME TRIMESTRAL DE COHORTES (CASOS NUEVOS BK POSITIVOS) Y REPORTE TRIMESTRAL DE COINFECCIÓN TB/VIH ................................................................................... 75 11.8. INFORME TRIMESTRAL DE COHORTES CATEGORIA II ................................................ 77 12. ANEXO 2: PROTOCOLO PARA LA INDUCCIÓN DE ESPUTO (APORTE DEL GRUPO TB COLORADO – VALLE)..................................................................... 79 13. ANEXO 3: PROTOCOLO PARA LA REALIZACIÓN DE ASPIRADO GÁSTRICO EN COLOMBIA....................................................................................................... 2 14. ANEXO 4: PROTOCOLO PARA LA REALIZACIÓN DE PRUEBA INTRADÉRMICA DE TUBERCULINA .................................................................... 3 15. BIBLIOGRAFÍA GUÍA....................................................................................... 4 1. JUSTIFICACIÓN[cc1] La Tuberculosis al infectar un tercio de la población mundial, cerca de 1.900.000.000 personas, es una emergencia sanitaria global, como fue declarada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1993, y nuestro país, con altas tasas de infectados y de enfermos no escapa a esa situación, La OMS para el año 2003 en su ultimo informe reporta para Colombia un total de 10.343 casos diagnosticados con baciloscopia positiva y un numero de 3.748 muertes por tuberculosis, el numero total de casos de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar para Colombia fue de 11.640 para ese año con una tasa de incicencia de 26 por 100.000 que afecta a la población en la edad más productiva, con su tremenda carga sobre los servicios de salud e indiscutible repercusión sobre la economía, a pesar que existen las herramientas de diagnóstico como de tratamiento para detener su incremento en la comunidad. En algunos países en desarrollo la situación epidemiológica tuberculosa empeora año a año. En ellos, como en Colombia, hay alta prevalencia, tanto de la infección como de la enfermedad activa. En esas zonas, se ha calculado que cada año se presentan 4 a 5 millones de casos tuberculosos infecciosos, que sumados a igual número de casos negativos a la baciloscopia, arrojan un total de 10 millones de personas que anualmente desarrollan la enfermedad, y por lo menos, 3 millones fallecen a causa de ella (40,41). El riesgo de desarrollar la enfermedad en algunas áreas empobrecidas del mundo es del 2 al 5 %, es decir, unas 50 veces mayor que en los países desarrollados. En la actual década se calcula que 300 millones de persona se infectarán de TB, y que aparecerán 90 millones de casos nuevos, de los que el 81% aparecerán en Asia y África, el 17 % en Latinoamérica, y sólo el 2% en los países industrializados. Las muertes por TB corresponden al 25% de la mortalidad evitable en los países en vías de desarrollo, y el 75% de los casos de TB en esos países, ocurre en la población económicamente productiva (42). En el reciente informe de la Organización Mundial de la Salud (43), se estima que si la tendencia continúa, 10.2 millones de nuevos casos se esperan para el 2005, y África tendrá más casos que cualquier otra región en el mundo. También el objetivo de detectar 70% de los nuevos casos, bajo la estrategia de tratamiento directamente supervisado (DOTS), no será alcanzado hasta el 2013. La tuberculosis ha sido una de las patologías que mayor carga de enfermedad evitable han generado al país. En el Sistema Nacional de Salud existía un programa vertical de control de la tuberculosis, que incluía el suministro de un protocolo de tratamiento y el monitoreo de los indicadores de curación, deserción y captación de sintomáticos respiratorios, a través de la red de hospitales públicos. Como resultado, el país ha logrado una sostenida reducción en la incidencia de tuberculosis pulmonar y una contención en la aparición de multidrogoresistencia. A partir de la implementación del SGSSS, la tuberculosis es una patología cubierta por el Plan Obligatorio de Salud y corresponde a las EPS y entes territoriales garantizar la atención integral de los casos, conforme al protocolo de tratamiento definido por el Ministerio de la Protección Social. La Nación continuó adquiriendo y distribuyendo los medicamentos establecidos en el protocolo, para su suministro gratuito a toda la población, independientemente de su estado de afiliación.1 En Colombia es difícil medir el riesgo de infección, entre otros factores por la amplia cobertura de vacunación con BCG. El informe del Ministerio de Protección Social (45) del año 2004, evidenció un total de 11.322 casos, para una incidencia de 24.6 por 100.000 habitantes, con 7.680 casos con baciloscopia positiva, 965 baciloscopia negativa y un total de 1.669 tuberculosis extrapulmonar, con 10.529 (93%) mayores de 15 años, 793 (7%) menores de esa edad, pero se está de acuerdo que esas cifras no reflejan la realidad, dada la baja cobertura, búsqueda y detección de casos. En Colombia cada año se reportan alrededor de 11.000 casos nuevos de TB en todas sus formas. En el año 2005 se notificaron 11.860 casos para una incidencia 24.21 por 100.000 habitantes según las proyecciones DANE de 1993. Las estimaciones de la OMS señalan que la incidencia de casos esperados estaría alrededor del 50 por cienmil, lo que indica que probablemente el subregistro actual este alrededor del 50%. La tendencia de la TB en el país es negativa (β -0,59), lo que indica que se espera continuar reduciendo la presencia TB pulmonar BK positivo.2 A partir del 2000, se ha incrementado la captación de tal forma que el Sistema que no captaba mas de 200.000 sintomáticos/ año, captó 309.630 sintomáticos en el 2004 y 425.277 sintomáticos en el 2005.3 En Colombia, la tasa de mortalidad por TB pulmonar entre 1990 al año 2002 ha presentado una variación negativa de 33 puntos porcentuales, mientras que la variación de las formas extrapulmores se mantiene estable y ha estado asociada a la coinfección por el VIH. La velocidad en la reducción de este evento es similar a lo observado en otros países.4 El análisis de la situación en el ámbito territorial muestra diferencias regionales importantes que se relacionan con el desarrollo territorial, IDH y pobreza. La incidencia de tuberculosis (tasa por cien mil habitantes) por departamentos para el 2005, según nivel de riesgo fue de: Riesgo bajo (incidencia menor de 22,9 casos por 100.000 habitantes): BOYACA 6,1, SUCRE 11,3, BOGOTA 11,6, BOLIVAR 12,9, CARTAGENA 14,4, CUNDINAMARCA 14,8, MAGDALENA 15,3, NARIÑO 18,1, CALDAS 22,9. Riesgo medio (incidencia de 23 a30,9 casos por100.000 habitantes): ATLANTICO 23,1, SANTANDER 23,6, SANTA MARTA 24,2, TOLIMA 25,3, VALLE 26,3, CORDOBA 27,1, SAN ANDRES 27,1, ANTIOQUIA 27,9, CAUCA 30,7 Riesgo alto (incidencia de 31 a 43,9 casos por 100.000 habitantes): NORTE SANTANDER 31, CESAR 31, HUILA 31,9, CASANARE 33,1, BARRANQUILLA 34,5, RISARALDA 35,4, VICHADA 37,5, CAQUETA 38,3, GUAVIARE 42,4 En cuanto al seguimiento de cohortes según estrategia TAS/DOTS, en el 2004 se notificaron 7.640 casos nuevos BK pulmonares positivos, de los cuales ingresaron al análisis de cohorte 5.806 casos, con curación de 63,1%. 820 casos (14,1%) fueron tratamientos terminados, que sumados determinan en 77,9% el porcentaje de tratamiento exitoso para el 1 Ministerio de la Protección Social. Análisis de la situación de la tuberculosis en Colombia. Noviembre de 2006.http://www.minproteccionsocial.gov.co/VBeContent/library/documents/DocNewsNo15417DocumentNo2660.PDF. P 1 2 Ibidem, P3 3 Ibidem, P4. 4 Ibidem, 5 país. Del total de casos analizados en la cohorte, 91(1,6%) casos fueron fracasos, 416 (7.2%) abandonos, 368 (6.4%) fallecidos y 351 (6.05%) casos fueron transferidos. En los entes territoriales que han implementado la Estrategia “Tratamiento Acortado Supervisado, TAS-DOTS” tienen un porcentaje de tratamiento exitoso de 85% del total de casos que ingresaron a la cohorte 2004.5 La tuberculosis multidrogoresistente (MDR) es un problema de salud pública creciente a nivel mundial, y de especial interés por su asociación con VIH/SIDA. Afortunadamente en Colombia la incidencia de TBC MDR es muy baja. El Estudio de Vigilancia de la resistencia del Mycobacterium tuberculosis a los medicamentos, Colombia 2004-2005 realizado por el MPS/ Instituto Nacional de Salud/OPS, mostró que entre los años 1992 y 2005, no han habido cambios significativos en los patrones de resistencia global (14,1% y 11,78%) y multidrogoresistencia (1,81% y 2,38%). La monorresistencia en el país es baja y para el caso de la Rifampicina y el Etambutol fue del 0%.6 Por todo lo anterior, es evidente el grave problema de la TB en el mundo y en Colombia, relacionado con tres retos fundamentales en el manejo de la enfermedad: 1. Identificación de los enfermos (búsqueda y diagnóstico) 2. Incluisión bajo tratamiento una vez identificados (registro, información y notificación) 3. Mantenimiento bajo tratamiento una vez incluidos (adherencia) 2. OBJETIVO Detectar oportunamente la tuberculosis, brindar tratamiento adecuado al enfermo y sus convivientes y reducir la transmisión, morbilidad, secuelas y mortalidad por ésta enfermedad. 2.1. Objetivos específicos • • • • • • Brindar atención integral a las personas con tuberculosis y a su familia Brindar los tratamientos adecuados y control a las personas con tuberculosis y sus contactos. Incentivar la adhesión de los pacientes al tratamiento para disminuir el abandono Garantizar el suministro completo de los medicamentos antituberculosos Incentivar la búsqueda activa y pasiva del sintomático respiratorio Promover las acciones interdisciplinarias en la atención del paciente tuberculoso y la coordinación interinstitucional para cumplir con el Plan estratégico Colombia libre de TB 2006-2015 3. POBLACIÓN BENEFICIARIA Toda la población habitante del territorio colombiano que sea sintomática respiratoria, con tuberculosis o con riesgo de presentarla. 5 6 Ibid. 7. Ibid. 7. 4. ENFOQUE DE RIESGO El periodo de incubación de la TB es indefinido, y por lo tanto hace muy compleja su historia natural. Se identifica un proceso de 2 etapas: la primera es la adquisición de la INFECCIÓN y la segunda el desarrollo de la ENFERMEDAD. La historia natural de la enfermedad ha mostrado que los factores de riesgo para desarrollar la infección son muy diferentes de los factores de riesgo para desarrollar la enfermedad. Los factores relacionados con el riesgo de infectarse son EXTRINSECOS al huésped, como: el grado de contagiosidad, y el estrecho y prolongado contacto con el caso fuente. Por el contrario, una vez que la infección ha ocurrido, la probabilidad de desarrollar la enfermedad varía ampliamente. (29,30). A pesar de que aún son desconocidas las verdaderas causas para esas amplias variaciones de la enfermedad tuberculosa, se conocen múltiples factores de riesgo propios del huésped y como tal son de carácter INTRINSECO (edad, sexo, unidos a desnutrición, alteraciones hormonales (diabetes), silicosis, alcoholismo, neoplasias sanguíneas (35), gastrectomizados (36), inmunosupresión de cualquier causa, especialmente el SIDA (37), ingestión de esteroides y otros medicamentos inmunosupresores (38). Entre los factores de protección para evitar la INFECCIÖN tuberculosa, la principal medida es cortar la cadena de transmisión de enfermos a sanos, mediante la búsqueda y tratamiento de los casos enfermos infectantes (Quimioterapia). Con relación a la ENFERMEDAD tuberculosa, la vacunación con BCG protege a los niños de las formas diseminadas graves, a pesar que su efecto protector en los adultos es mínimo. El tratamiento de la Infección tuberculosa latente, puede prevenir la enfermedad tuberculosa, especialmente en los coinfectados con el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH). También es evidente, que aún antes que apareciera el primer medicamento efectivo contra la TB, la estreptomicina en 1944, la tuberculosis había disminuido notoriamente en los países industrializados únicamente por la mejora en las condiciones de vida de su población. Por lo tanto, mientras persista la pobreza y violencia en amplias zonas del mundo, con su cortejo de desplazamiento, hacinamiento y desnutrición, la tuberculosis encontrará caldo de cultivo favorable para incrementar y perpetuar tanto la infección como la enfermedad tuberculosa. 5. GENERALIDADES DE LA PATOLOGIA La tuberculosis (TB) es una infección bacteriana crónica de distribución mundial (1), causado por el complejo M. tuberculosis. La TB pulmonar es la forma más común (80%-85%); y a efectos epidemiológicos la única capaz de contagiar a otras personas. La transmisión es directa de persona a persona. El M. tuberculosis es de crecimiento lento, no produce toxinas, permanece por largo tiempo dentro de las células y posee numerosos antígenos capaces de producir respuestas inmunológicas diferentes en el huésped. La TB es una enfermedad altamente infecciosa. La principal ruta de entrada al organismo es a través del tracto respiratorio. En nuestro medio no es frecuente la transmisión por ingestión de leche no pasteurizada en el caso de M. bovis o por inoculación. Las partículas infecciosas de los enfermos con TB pulmonar son liberadas al toser, hablar, cantar, reír y estornudar (4). Al ser expulsadas las gotas infecciosas, sufren un proceso de evaporación y algunas quedan constituidas solamente por un núcleo pequeñísimo con bacilos viables, que pueden permanecer suspendidas en el aire por periodos prolongados de tiempo. (5). La transmisión de la infección tuberculosa requiere una combinación de factores que si se conjugan hacen que sea altamente contagiosa (7,8); dichos factores son: 9 9 9 9 9 Bacilos viables en el esputo del enfermo Aerosolización del esputo cuando el paciente tose Concentración suficiente de bacilos suspendidos en el aire Huésped susceptible, y Tiempo suficiente del huésped respirando aire contaminado. Una vez que los bacilos han hecho su entrada a los pulmones, ellos tienen 4 posibilidades: a) la respuesta inicial del huésped puede ser efectiva y matar todos los bacilos, de tal manera que la persona no desarrollaría la TB; b) los organismos pueden comenzar a multiplicarse y, por falta de una respuesta inmune adecuada crecer inmediatamente después de la infección, causando la enfermedad clínica o TB Primaria; c) los bacilos pueden quedar en estado latente dentro de los macrófagos y nunca causar enfermedad, de tal manera que la persona queda con una infección latente de por vida, y solo manifestarse por una prueba cutánea positiva a la PPD y; d) que esos organismos latentes en estado durmiente puedan eventualmente, pasado algún tiempo, comenzar a crecer dando como resultado una enfermedad clínica conocida como TB de Reactivación (22,23). Se ha calculado que el 90 % de las personas tendrán controlados los bacilos en estado latente por toda la vida, por medio de sus defensas inmunes. Un 5 % presentará TB primaria progresiva y el otro 5 % presentará la enfermedad en estados tardíos de la vida. Por lo tanto, la importancia de la respuesta inmunológica del huésped es de suma trascendencia. La TB extrapulmonar al estar localizada en órganos no comunicados con la vía aérea, y por lo tanto imposible de aerosolizar bacilos, no conlleva el peligro de contagio a otras personas, a pesar de producir graves cuadros clínicos al huésped. Las complicaciones de la tuberculosis dependen del órgano afectado. En el caso de la tuberculosis pulmonar se pueden presentar la insuficiencia respiratoria, el empiema, el fibrotórax, la atelectasia, las bronquiectasias, la hemoptisis y la laringitis tuberculosa, entre otras. Otras complicaciones pueden ser el desarrollo de un cor pulmonar y la aspergilosis colonizante, la cual se presenta principalmente en las cavernas. 6. CARACTERISTICAS DE LA ATENCION La Guía de Atención Integral de la Tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar es el conjunto de actividades, intervenciones y procedimientos técnico-científicos y administrativos, con aspectos normativos de obligatorio cumplimiento por parte de todos los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud (EPS, IPS públicas y privadas, entes territoriales, regímenes especiales, etc.). Con ésta se busca garantizar la atención integral del paciente con tuberculosis y su familia o convivientes, determinando los pasos mínimos a seguir y el orden secuencial y lógico de éstos, asegurando la oportunidad de la atención, la eficiencia y calidad de los servicios, así como el impacto de las acciones y la satisfacción del usuario. La vacunación con BCG juega un papel importante en la prevención de tuberculosis en los niños. Se debe aplicar a todo recién nacido y todo menor de 5 años no vacunado según los lineamientos del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) 6.1 DETECCIÓN Se basa en la búsqueda de casos sospechosos de tuberculosis pulmonar (fuentes de contagio); es decir, los Sintomáticos Respiratorios (SR). SINTOMÁTICO RESPIRATORIO: Es toda persona que presente tos y expectoración por más de 15 días. A quien se le debe practicar la baciloscopia seriada de esputo (3 muestras) independiente de la causa de consulta; la solicitud de las baciloscopias (BK) diagnósticas a un sintomático respiratorio no debe ser una actividad exclusiva del médico. Las instituciones de salud no deben condicionar la realización de la baciloscopia seriada de esputo a pagos y esta exenta de cuotas moderadoras o COPAGO. Los esfuerzos por diagnosticar y tratar oportunamente los pacientes con tuberculosis pulmonar con baciloscopia positiva son vitales para cortar la transmisión de M. tuberculosis hacia los convivientes. 6.2. DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD TUBERCULOSA El diagnóstico de la tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar es eminentemente bacteriológico. La demostración del bacilo tuberculoso es criterio suficiente para confirmar el diagnóstico e iniciar tratamiento acortado supervisado (63). No se debe iniciar tratamiento sin haber realizado comprobación bacteriológica de la enfermedad mediante baciloscopia o cultivo. Se exceptúan aquellos casos con bacteriología negativa, que cumplen los criterios clínicos, epidemiológicos, tuberculinico y radiológico. 6.2.1 CRITERIO CLÍNICO DE TUBERCULOSIS PULMONAR La tos es el síntoma más precoz y se presenta en más del 90% de los casos; la tos se acompaña de expectoración mucoide o mucopuruenta, algunas veces con presencia de sangre o hemoptisis. La TB frecuentemente presenta manifestaciones sistémicas independiente del órgano comprometido, con fiebre baja al comienzo pero más alta a medida que la enfermedad progresa, acompañada de sudores nocturnos (diaforesis) (55). Además, malestar general, astenia, anorexia y pérdida de peso. Otras manifestaciones pueden incluir anemia, leucocitosis y ocasionalmente hiponatremia (56). 6.2.2 CRITERIO CLÍNICO DE TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR Los bacilos al pasar a los ganglios linfáticos y a la corriente sanguínea pueden localizarse en: pleura, meninges, ganglios, diáfisis de huesos largos, peritoneo y en general en cualquier órgano. Representan entre un 15-20 % de todas las formas de TB y en las personas viviendo con VIH/SIDA (PVVS) su frecuencia es mayor que en los inmunocompetentes (66). La TB extrapulmonar al ser menos común y afectar órganos de difícil acceso, es menos conocida y por contener menos bacilos su diagnóstico es mucho más difícil. A continuación se describe brevemente los tipos de TB extrapulmonar más frecuentes en nuestro medio: 9 TB pleural: es la localización extrapulmonar más frecuente; la contaminación pleural se da por un foco pulmonar, generalmente una caverna que se rompe a la pleura (67). Los síntomas son variables, desde fiebre, dolor, o un cuadro crónico de astenia, pérdida de peso y ocasionalmente disnea dependiendo del tamaño del derrame. El diagnóstico clínico - radiológico de un derrame pleural es relativamente fácil, con una sensibilidad mayor del 90%, pero asegurar la etiología es difícil. La forma tuberculosa se caracteriza por un líquido pleural serofibrinoso, exudado con proteínas en líquido mayor de 3 gramos por litro, una relación de proteína en liquido / proteína en sangre superior a 0.5; una deshidrogenasa láctica (LDH) aumentada superior a 250 unidades; y una relación LDH en líquido pleural / LDH en sangre superior a 0.6. Al inicio puede observarse un ligero predominio de polinucleares neutrofilos, pero rápidamente se establece un neto predominio linfocitario que puede alcanzar el 100%. Todo lo anterior no tiene una especificidad sobresaliente, ya que puede observarse en pleuresía por otras causas (artritis reumatoidea, malignas, etc.). 9 TB del Sistema Nervioso Central (SNC): hay dos formas de compromiso tuberculoso del SNC: la meningitis y el tuberculoma. La forma meníngea puede resultar de la siembra postprimaria en las meninges o a una ruptura de un foco cerebral al espacio subaracnoideo. Generalmente el proceso se localiza en la base del cerebro con cefalea, confusión, rigidez de la nuca, compromiso del nervio óptico, convulsiones y coma. Hasta un 69 % de los casos se acompaña de alteraciones radiologicas pulmonares (80) El tuberculoma ocurre cuando el tubérculo cerebral se rodea de una cápsula, y por lo tanto desarrolla un cuadro clínico de masa ocupando espacio más que un proceso inflamatorio. A menudo, la única manifestación clínica son las convulsiones, aunque algunos sólo manifiestan síntomas de aumento de presión endocraneana (81) La clínica de meningitis, un LCR compatible y una ADA aumentada, justifican un tratamiento antituberculoso. 9 Ganglionar: es una manifestación de primoinfección TB; que presenta evolución crónica, con adenopatías frecuentemente localizadas en las cadenas lateral y posterior del cuello, con masas que pueden conglomerarse, de aspecto inflamatorio y fístulas que cierran y abren alternativamente. Cuando los ganglios se localizan internamente, prefieren la región paratraqueal y mediastinal, en ocasiones comprimiendo y perforando bronquios, especialmente el del lóbulo medio. La lesión ganglionar puede ser manifestación de infección por una micobacteria no tuberculosa, sobre todo en pacientes con SIDA (70) por lo cual un BAAR no es concluyente; siendo entonces el procedimiento diagnóstico de elección la biopsia, que mostrará la lesión granulomatosa ganglionar, a la que se le debe realizar cultivo lo cual aumentará la especificidad a 95%. 9 TB osteoarticular: se presenta en el 10% de las TB extrapulmonares, y el 50% de ellas en las vértebras (Enfermedad de Pott); las manifestaciones clínicas son locales, con dolor y limitación motriz. Cuando afecta a los jóvenes se localiza más frecuentemente en las primeras vértebras dorsales y en los adultos en las últimas torácicas y primeras lumbares. La TB articular es más frecuente en los niños dado que la epífisis de los huesos es más vascularizada (74). Cuando se sospecha TB articular con presencia de líquido, la baciloscopia puede ser positiva en un 20-30% y el cultivo hasta el 60-80% (75). La tomografía computarizada (TAC) y la Resonancia magnética son más sensibles que la RX simple para detectar alteraciones vertebrales (76); con la correlación clínicaradiológica o imagenológica (TAC o resonancia) se puede iniciar tratamiento antituberculoso. Sin embargo, la biopsia ósea orienta el diagnóstico etiológico. 9 Miliar o hematógena: generalmente afecta a infantes, ancianos y adultos inmunodeprimidos; y es consecuencia de la diseminación hematógena en la fase posprimaria, por reactivación de un foco latente en cualquier órgano, que al romperse a un vaso sanguíneo sembrará muchos otros especialmente en el pulmón; produciendo la forma llamada “miliar” por el aspecto de múltiples micronódulos (millo) que aparecen en la RX del tórax. Además, puede observarse formas de gránulos más grandes, caracterizadas por imágenes alveolo-intersticiales bilaterales en la radiografía del tórax, que es el método más sensible para detectar la siembra hematógena (90). Los síntomas pueden ser fiebre prolongada sola o acompañada de disnea, sepsis, meningitis y síndrome de insuficiencia respiratoria aguda. La biopsia puede demostrar el granuloma y siempre se debe acompañar del cultivo, que es sensible en 66% de los casos; ésta puede obtenerse del pulmón por fibrobroncoscopia (91,92), o también del hígado o médula ósea ayudado por TAC de alta resolución (93). 9 TB renal: se debe sospechar en pacientes con disuria, hematuria e infecciones urinarias abacterianas frecuentes. La BK en orina no tiene utilidad, por lo cual lo indicado es realizar cultivo para micobacterias de la totalidad de la primera micción de la mañana, por 3 días consecutivos. Por su presentación indolente es de diagnóstico tardío, y por ello puede convertirse en una forma grave de tuberculosis. 9 Peritoneal: la localización abdominal de la tuberculosis afecta más frecuentemente el peritoneo, pero puede comprometer cualquier otro órgano abdominal. El compromiso peritoneal se manifiesta con dolor abdominal crónico, y posteriormente ascitis que puede ser libre o tabicada y con líquido de tipo exudado linfocitario. En etapas más avanzadas se puede presentar diarreas que alternan con constipación y obstrucción intestinal. La positividad del cultivo en líquido ascítico es menor de 30%; por lo que la biopsia peritoneal especifica en el 100% de los casos, es la indicada para evidenciar la lesión granulomatosa. (85) 6.2.3 CRITERIO BACTERIOLÒGICO La baciloscopia permite detectar bacilos ácido alcohol resistente (BAAR); dado que es un método de baja complejidad, rápido, de bajo costo y por su interpretación epidemiológica, esta indicado en los casos de sospecha de TB. La sensibilidad de la baciloscopia es del 50%-60%, y puede aumentar a 80% cuando existen cavernas; con nódulos y masas es menor del 50% (48). A todo Sintomático Respiratorio debe practicársele la baciloscopia seriada de esputo así: 9 Primera muestra: en el momento de detectarlo como Sintomático Respiratorio. 9 Segunda muestra: el día siguiente, el primer esputo de la mañana. 9 Tercera muestra: en el momento de entregar la segunda muestra. A los pacientes que viven en áreas de difícil acceso, se les debe recoger las tres muestras el mismo día. En el laboratorio no debe haber horario de recepción para estas muestras. No se debe solicitar baciloscopia de esputo como requisito de ingreso al estudio o trabajo, pues este examen sólo está indicado en las personas que son sintomáticos respiratorios. El procedimiento usado en Colombia para la tinción de un extendido, es la coloración de Ziehl-Neelsen (ZN) que permite observar los BAAR. Una baciloscopia positiva es criterio suficiente para iniciar tratamiento acortado supervisado; sin embargo, un resultado negativo no descarta la enfermedad (falsos negativos), ya que factores como la calidad de la muestra, pericia del observador, la prevalencia de la TB en la zona donde se practique y el tipo morfológico de la afectación pulmonar interfieren en el resultado. Cuando la baciloscopia de la segunda muestra de esputo es negativa, se deberá cultivar dicha muestra con el fin de aumentar la captación por cultivo. El cultivo de la segunda muestra no excluye realizar la baciloscopia de la tercera muestra. En niños y adultos que no expectoran se puede realizar un seriado de esputo inducido con inhalaciones de solución salina hipertónica (i) (Según protocolo para obtención de muestras por inducción, anexo 2) (57) o aspiración gástrica matutina a través del aspirado gástrico seriado (58) (ANEXO 2). En enfermos, con imposibilidad de expectorar, teniendo en cuenta el criterio clínico se podrá practicar lavado y cepillado broncoalveolar, procedimiento que además puede servir para tomar muestras de biopsias bronquiales y parenquimatosas (59). En las muestras obtenidas por los anteriores procedimientos siempre se debe realizar cultivo. Los procedimientos bacteriológicos de baciloscopia y cultivo deben seguir los lineamientos que ha establecido el laboratorio nacional de referencia del Instituto Nacional de Salud (INS) para la red nacional de laboratorios en su manual de técnicas (ii). El cultivo tiene una sensibilidad del 85% y una especificidad del 98%, por lo tanto, un resultado positivo para BAAR hace el diagnóstico de TB. Es obligatorio realizar cultivo en las siguientes situaciones: 9 En los casos en que la segunda muestra de baciloscopia del seriado del esputo sea negativa. 9 Cuando la baciloscopia de control al finalizar el segundo mes de tratamiento da positiva para realizar pruebas de susceptibilidad. 9 En las muestras de esputo inducido o aspirado gástrico. 9 Muestras procedentes de personas que viven con el VIH/SIDA 9 Muestras de origen extrapulmonar 9 Caso sospechoso de TB, que sea contacto de un caso de tuberculosis multirresistente 9 En el control de tratamiento de pacientes que han sido diagnosticados por cultivo o de fracasos en retratamiento. 9 Para realizar pruebas de susceptibilidad del Mycobacterium tuberculosis a los fármacos antituberculosos, en pacientes que fracasan, recaen o abandonan el tratamiento. En el diagnostico de la tuberculosis extrapulmonar se requiere la toma de muestras de secreciones, líquidos corporales y/o biopsia de los tejidos, a los cuales se les debe realizar baciloscopia y cultivo. Es necesario recordar que la recolección de muestras se debe realizar con las mayores medidas de asepsia y enviarlas en envase estéril. 6.2.4 CRITERIO HISTOPATOLÓGICO La biopsia de cualquier tejido que demuestre granulomas con necrosis de caseificación y Ziehl-Neelsen positiva es diagnóstico de TB, excepto en adenitis post-vacunal. Todas las biopsias se deben cultivar, para lo cual se requiere recolectar la muestra en suero fisiológico o solución salina estéril para asegurar un diagnostico correcto. 6.2.5 EPIDEMIOLÓGICO El ser contacto de un caso bacilifero hace posible este criterio (Signo de combe positivo) 6.2.6 ADENOSINA DEAMINASA (ADA) Es una enzima proveniente del catabolismo de las purinas que por su actividad linfocitaria está aumentada en líquidos de cavidades (68); la determinación del ADA, es útil como ayuda diagnóstica en especial para la tuberculosis pleural, meníngea y de otras serosas como líquido sinovial, pericárdico y peritoneal. Por sí sola no tiene ningún valor, debe hacerse concomitantemente con cultivo y baciloscopia. Los valores de referencia del INS son: • Líquido Pleural: Mayor de 32 u/l a 37 °C es compatible con TBC Pleural. • Líquido Cefalorraquídeo: Mayor de 5 u/l a 37 °C es compatible con TBC Meníngea El líquido cefalorraquídeo (LCR) no es especifico, pero muy sugestivo si es de aspecto claro, alto contenido proteico, baja de glucosa y un neto predominio linfocitario. La baciloscopia en LCR es positiva en menos del 10% y el cultivo no representa un aumento significativo. 6.2.7 CRITERIO RADIOLÓGICO La radiografía del tórax es muy sensible pero poco específica en mostrar anormalidades variables en el parenquima pulmonar; los cambios van desde opacidades alveolares hasta nódulos y atelectasias, cavernas, zonas de condensación, fibrosis, generalmente localizadas hacia la parte superior y posterior de los pulmones; además, la TB puede dar cualquier imagen. En niños, puede mostrar cambios como adenopatías mediastinales solitarias o en unión de infiltraciones parenquimatosas, formando el conocido complejo de Ghon, hasta infiltraciones miliares, con formación de cavernas ocasionalmente y de observación más común en mayores de 7 años. La interpretación debe hacerse en forma conjunta con el cuadro clínico y los hallazgos de laboratorio. Es necesario resaltar, que ninguna de las imágenes mencionadas anteriormente son específicas de TB (≤ 50%), y enfermedades como micosis, carcinoma broncogénico, sarcoidosis, neumonías bacterianas, etc., pueden presentar signos radiológicos semejantes. El estudio radiológico anormal del tórax no hace diagnóstico de tuberculosis. En los casos sospechosos o probables de tuberculosis extrapulmonar está indicada, simultánea o previamente al estudio bacteriológico. El hallazgo radiológico de una masa periespinal con destrucción del cuerpo vertebral, en un paciente con TB pulmonar, hace el diagnóstico de Pott. 6.2.8 CRITERIO TUBERCULÌNICO La tuberculina es un derivado proteico purificado obtenido del Mycobacterium bovis variedad BCG. Es el método mas utilizado para el diagnostico de la infección tuberculosa. Este criterio diferencia a la persona que ha presentado infección tuberculosa de aquella que no la ha tenido. No puede determinar enfermedad tuberculosa. Se practica por la inyección intradérmica de 0.1 ml (2UI) de PPD RT23 en la cara anterior del antebrazo; ello debe producir una discreta y pálida elevación de la piel. La aplicación de la tuberculina por multipuntura no se debe realizar, ya que la cantidad de tuberculina aplicada por esa técnica no puede controlarse con seguridad (47). (se debe realizar según protocolo definido en el anexo 4) En personas inmunodeprimidas (ej. VIH/SIDA, desnutrición severa, personas medicadas con corticoides o con enfermedades de tejido linfático) o en niños contacto con casos de TB pulmonar se considera positiva la induración por encima de 5 mm. Sin embargo, la reacción puede ser negativa (anergia) en personas inmunodeprimidas, con infecciones virales como varicela o vacunados en las últimas 6 semanas con vacunas vivas virales (falso negativo). Igualmente, una prueba positiva podría indicar infección con micobacterias no tuberculosas o previa vacunación con bacilo de Calmette-Guérin (BCG). (46) MÁS AAP. REDBOOK ; 26TH Edition 2006 Enarson DA. Pediatr Respir Dis 2004; (Suppl A): S135-137 6.2.9 REACCIÓN EN CADENA DE POLIMERASA (RCP) El RCP es una ayuda diagnóstica que debe complementarse con cultivo y ADA. Es útil como ayuda diagnostica para tuberculosis extrapulmonar y tuberculosis infantil. En muestras bronquiales de pacientes paucibacilares se puede recomendar el RCPiii. La RCP tiene como desventajas que no permite diferenciar entre infección y enfermedad y es una prueba que puede ser inhibida por fármacos u otras sustancias presentes en las muestras. 6.2.10. CONSIDERACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA TB INFANTIL La TB infantil tiene diferencias con respecto a la TB del adulto por su comportamiento epidemiológico, presentación clínica (muchas veces como una neumonía aguda severa que no responde a los antibióticos) y diagnóstico. Por lo anterior, para el diagnóstico de la TB en niños es necesario hacer una evaluación conjunta y completa de los criterios epidemiológico, clínico, radiológico, tuberculínico y bacteriológico; además de una anamnesis completa, que incluya el tiempo de síntomas, evaluación de factores de alto riesgo para el desarrollo de TB infantil como: ser contacto de un caso con TB pulmonar BK positivo, tener menos de 5 años, infección con VIH o desnutrición; y otros factores como antecedente de contacto con casos de TB resistentes a medicamentos. En lo posible debe ser valorado por pediatría.iv Es preciso hacer énfasis que la atención de los niños y niñas debe ser integral, articulando lo propuesto por la estrategia AIEPI. 6.3. TRATAMIENTO La estrategia para el control de la tuberculosis consiste en proporcionar quimioterapia acortada supervisada a todos los pacientes de tuberculosis con baciloscopia de esputo positiva. El tratamiento de los casos con la quimioterapia acortada cura la enfermedad e impide la transmisión de los bacilos tuberculosos, es decir la curación es la mejor prevención. El poder de la quimioterapia es tal, que asumiendo que los bacilos sean sensibles a los medicamentos, su administración correcta por el tiempo establecido curará el 100% de todos los casos de tuberculosis. Por lo tanto, a todo caso nuevo de TB se le puede garantizar la curación total. La administración del tratamiento se realiza supervisando estrictamente la toma de medicamentos y está a cargo del personal de enfermería, promotoras y agentes comunitarios capacitados. La respectiva Administradora (EPS), debe facilitar el mecanismo para que el paciente reciba su Tratamiento Acortado Supervisado cerca a su casa o a su sitio de trabajo, con lo cual se disminuye el riesgo de pérdida o abandono. En la actualidad se dispone de un variado número de medicamentos, entre ellos, los más potentes y conocidos internacionalmente por sus siglas: Isoniazida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z), Estreptomicina (S) y Etambutol (E). 6.3.1. TRATAMIENTO DE CASOS NUEVOS Caso nuevo: Paciente que nunca recibió tratamiento antituberculoso o sólo lo recibió por menos de cuatro semanas. Los casos nuevos BAAR (+), BAAR (-) con cultivo sembrado y extrapulmonares, serán tratados de acuerdo al esquema Categoría I que se define a continuación: A todo paciente desnutrido, diabético o VIH positivo se le debe suministrar piridoxina (Vitamina B6) durante la fase intensiva (primera fase). Esquema de tratamiento CATEGORÍA I Esquema de tratamiento CATEGORÍA I: con uso de medicamentos en tabletas de dosis fija combinada en primera fase: Peso en Kilogramos (kg) Primera Fase 2 meses / 48 dosis Diaria Número de tableta combinada RHZE 150 mg + 75 mg + 400 mg + 275 mg Segunda Fase 4 meses (Tres veces por semana) Isoniazida (H) Tableta H - 100mg Asociación Rifampicina + Isoniazida (R300- H-150mg) 30 – 37 kg 2 2 38 – 54 kg 3 2 2 55 – 70 kg 4 3 2 71 o más 5 5 2 En caso de disponibilidad de medicamentos en tabletas de dosis fija combinada para ambas fases (primera y segunda) el esquema de tratamiento CATEGORÍA I será el siguiente: Peso en Kilogramos (kg) Primera Fase 2 meses / 48 dosis Diaria Número de tableta combinada RHZE 150 mg + 75 mg + 400 mg + 275 mg Segunda Fase 4 meses (Tres veces por semana) Número de tableta combinada RH 150 mg + 150 mg 30 – 37 kg 2 2 38 – 54 kg 3 3 55 – 70 kg 4 4 71 o más 5 5 6.3.1.1. Tratamiento de niños Para el tratamiento de niños con TB se debe tener en cuenta: (a) el sitio de la enfermedad; (b) severidad de la enfermedad; y (c) en caso de tener un contacto con TB conocer los medicamentos que recibió y la condición de egreso (curado o fracaso). La tuberculosis del niño, a diferencia del adulto, tiene una escasa población bacilar que la hace muy poco propicia para seleccionar mutantes naturales resistentes, lo que significa que con solo 3 fármacos bactericidas: Isoniazida, Rifampicina y Pirazinamida, se puede controlar la enfermedad, evitando así el uso de un cuarto medicamento como el Etambutol, con riesgo potencial de neuritis óptica y de difícil control en menores. De acuerdo a lo anterior el esquema a usar en niños es el siguiente: Esquema de tratamiento CATEGORÍA I Pediátrico: con uso de medicamentos en tabletas de dosis fija combinada en primera fase: Peso en Kilogramos (kg) Primera fase 2 meses / 48 dosis Diarias Número de tableta combinada RHZ 150 mg + 75 mg + 400 mg Menores de 10 kg ½ Tableta 11 a 19 kg 1 Tableta 20 a 29 kg 2 Tabletas Segunda fase 4 meses (Tres veces por semana) Rifampicina (R) Isoniazida (H) tabletas Jarabe al 2% 100 mg 20 mg / cc 10 mg / kg / dosis Si se prepara Isoniazida en formula extemporánea administrar: 1 cc / kg de peso /dosis 0,5 cc por cada kg de peso / dosis No recibe Ethambutol. Preparaciones Extemporáneas de Medicamentos Antituberculosos Indicaciones: Los programas departamentales de tuberculosis, pueden ordenar la elaboración de preparaciones extemporáneas de Isoniazida (H) (es decir, convertir la tableta en jarabe), para la administración de la misma en pacientes pediátricos o adultos que: • • No pueden deglutir tabletas; o Requieren de una dosis menor a la de una tableta/cápsula Para lo anterior deben seguir las recomendaciones y estándares de preparación que se definen a continuación: Preparación extemporánea de la Isoniazida (INH) Inglés (versión original) Concentration: 10 mg/mL oral suspension Volume: 100 mL Stability: 21 days when refrigerated Formula: (a) Triturate ten 100 mg-tablets in a mortar and reduce to a fine powder; (b) Add 10 mL of purified water U.S.P. to make a paste; (c) Transfer to a graduate and qs to 100 mL with sorbitol (do not use sugar-based solutions); and, (d) Shake well before using and keep in refrigerator. Referencia Bibliográfica: Nahata MC and Hipple TF, Pediatric Drug Formulations, 3rd ed, Cincinnati, OH: Harvey Whitney Books Co, 1997. Español (traducción por Carlos Mario Pérez Vélez, MD) Concentración: suspensión oral de 10 mg/mL Volumen: 100 mL Estabilidad: 21 días cuando es refrigerado inmediatamente después de preparar Fórmula: (a) Triturar diez tabletas de 100 mg/tableta en un mortero, y pulverizar a un polvo fino; (b) Agregar 10 mL de agua purificada [según estándar de la Farmacopea de Estados Unidos] para hacer una pasta; (c) Transferir a un frasco de medición y terminar de llenar hasta 100 mL con sorbitol (no usar soluciones con base de azúcar); y, (d) Agitar bien antes de utilizar y mantener en un refrigerador. En caso de disponibilidad de medicamentos en tabletas de dosis fija combinada para ambas fases (primera y segunda), en dosis pediátricas el esquema de tratamiento categoría I (casos nuevos) será el siguiente: Peso en Kilogramos (kg) < 7 kg 8 – 9 kg 10 – 14 kg 15 – 19 kg Primera Fase 2 meses / 48 dosis Diaria Número tableta combinada RHZ* 60 mg + 30 mg + 150 mg 1 1.5 2 3 Segunda Fase 4 meses (Tres veces por semana) Número Tableta combinada RH* 60 mg + 60 mg 1 1.5 2 3 20 – 24 kg 25 – 29 kg 4 5 4 5 * Disponible en tabletas o en paquete de gránulos Las formas pulmonares graves y extrapulmonares como miliares y meníngea en niños, deben tratarse con 4 fármacos desde el inicio, a menos que se conozca la sensibilidad bacteriana (151) y se debe remitir al tercer nivel para su valoración y manejo. Además, se debe agregar estreptomicina a dosis de 12-18 mg / Kg. de peso/ díav en la primera fase de tratamiento. A todos los niños con formas extrapulmonares se les debe suministrar piridoxina (Vitamina B6) durante la fase intensiva (primera fase). Sólo en caso de contraindicación de estreptomicina, administrar ethambutol 15 mg / kg /día, en los casos de TB meníngea el Etambutol no atraviesa la barrera hematoencefálica y por tanto se recomienda el uso de etionamida en estos casos en lugar de Etambutol. La prolongación de la segunda fase (complementaria) a 7 meses o más depende del criterio médico especializado. 6.3.1.2. Consideraciones en el tratamiento de la coinfección TB / VIH-SIDA La irrupción del VIH cambió la epidemiología, la presentación clínica y en cierta manera el tratamiento de la tuberculosis, además de darle preponderancia al tratamiento de la infección tuberculosa latente. El virus de la inmunodeficiencia humana al atacar selectivamente los linfocitos CD4, la principal barrera protectora contra el bacilo tuberculoso, abona el campo para la reactivación endógena de cualquier foco latente bacilar, pulmonar o extrapulmonar, facilitando la progresión a tuberculosis activa inmediatamente después de la primoinfección y ocasionalmente también para reinfecciones exógenas. La epidemia del VIH aumentó la incidencia de TB, especialmente en zonas donde existían elevadas prevalencias entre adultos y jóvenes. Los organismos sanitarios estiman que hay en el mundo cerca de dos mil millones de personas infectadas por M. tuberculosis, es decir, un tercio de la población mundial, más de 16 millones infectadas por el VIH, y de 6 a 7 millones de individuos coinfectados por ambos organismos. De esos doblemente infectados, el 70% vive en el África, el 20 % en Asia, un 5% en el Caribe y Latinoamérica y en los países industrializados solo el 5%. El VIH es el factor de riesgo más importante, para que una infección latente tuberculosa se convierta en enfermedad, y se considera que un coinfectado tiene un 50% más de posibilidades que la población general, de desarrollar una enfermedad tuberculosa en cualquier etapa de su vida. En personas sin VIH, el riesgo de desarrollar TB es del 5-10% por toda la vida, en cambio en el paciente VIH, el riesgo de presentar TB es del 10% por año de vida. A medida que progresa la infección por VIH, disminuyen los linfocitos CD4 y el sistema inmune no puede impedir la activación de bacilos tuberculosos latentes, su diseminación hematógena , con siembra en varios órganos, y especialmente la pulmonar sigue siendo la más frecuente y su diagnostico está ampliamente ligado al grado de inmunodepresión, que cuando es leve en su inicio, sigue mostrando las formas usuales de TB similares a los no infectados por VIH, con localizaciones pulmonares de predominio en lóbulos superiores, cavitarias en ocasiones y con síntomas respiratorios, en cambio, en extrema inmunodepresión, con recuento de CD4 < 200 células/ul, predominan los manifestaciones sistémicas de fiebre, desgaste físico, anergia tuberculina y formas radiológicas pulmonares de primoinfección, como son las adenopatías mediastinales, infiltraciones basales, derrames pleurales y hematógenas, las formas atípicas de difícil diagnóstico para los no habituales a estas presentaciones. Estudios han demostrado, que no existe mayor diferencia en la frecuencia de positividad bacteriológica con los no coinfectados. En pacientes tuberculosos infectados con VIH inmunocompetentes se deben administrar las mismas pautas que en los no infectados, pero precisan un seguimiento mas cercano por mayor numero de reacciones adversas, intolerancias e interacciones medicamentosas como las de la Rifampicina con los antiretrovirales del tipo inhibidores de proteasas al igual que recaídas. Es de anotar que la tioacetazona no debe prescribirse en TB con VIH, por sus frecuentes efectos secundarios graves de tipo dérmicos. Tampoco la estreptomicina, por su aplicación inyectable y riesgo de contaminación con VIH; ambos medicamentos son remplazados por el Etambutol como 4º fármaco. En casos de pacientes HIV positivos con inmunodeficiencia leve/moderada (CD4 >200 mm3) y sin ninguna otra enfermedad definitoria de SIDA asociada: • Si no está haciendo uso de esquema antirretroviral alguno o está haciendo uso de esquema antirretroviral, pero que no incluye IP o ITRNN y en el que la introducción de una terapia antirretroviral más potente puede ser postergada: inicia la terapia antirretroviral con dos o tres Inhibidores de las transcriptasas reversas analogos no nuleosisdos (ITRNN) y dar tratamiento específico para la tuberculosis, de acuerdo con las normas establecidas en esta Guía de atención integral: (nuevos casos de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar con excepción de la meningoencefalitis tuberculosa): 48 dosis diarias (de lunes a sábado), de Isoniazida + Rifampicina + Pirazinamida + Ethambutol, seguidos de 48 dosis trisemanales de Rifampicina + Isoniazida. En el caso de la meningoencefalitis tuberculosa se debe prolongar la segunda fase del tratamiento a siete meses (63 dosis). Solamente después de terminar el tratamiento específico para la tuberculosis se debe iniciar el esquema antirretroviral con IP o ITRNN si está indicado. Hoy se conoce que la Rifampicina puede emplearse en TB-VIH, con lo ARV del tipo de Efavirens, Ritonavir y con triple nucleosidos (142). Otros medicamentos frecuentemente empleadas en pacientes VIH tienen interacción con la Rifampicina, que podrían requerir ajuste de dosis, como son hormonas contraceptivas, dapsone, ketoconazol, fluconazol, itraconazol, anticoagulantes, corticosteroides, aminoglucosidos, hipoglicemiantes, diazepan, betabloqueadores, anticonvulsivantes y teofilina. 6.3.1.2.1 Pacientes HIV positivos con inmunodeficiencia grave (CD4 < 200 mm3) o con otras enfermedades definitorias de SIDA: • Paciente no está en uso de terapia antirretroviral: • El paciente ya está en uso de un esquema antirretroviral sin IP o ITRNN, pero en el que la introducción de un esquema antirretroviral más potente (con IP o ITRNN) no debe ser postergado debido a su estado clínico • El paciente ya está en uso de esquema antirretroviral con IP o ITRNN, los cuales no deben ser suspendidos Iniciar o continuar el esquema antirretroviral con IP o ITRNN y utilizar el esquema alternativo de tratamiento de la tuberculosis para pacientes con intolerancia o contraindicación a la Rifampicina: 48 dosis diarias (de lunes a sábado), de Isoniazida + Ethambutol + Estreptomicina + Pirazinamida, seguidos de diez meses de Ethambutol + Isoniazida. Se recomienda que la respuesta al tratamiento de la tuberculosis con este esquema sea cuidadosamente monitoreado debido al riesgo de fracaso al tratamiento. Otras alternativas para el tratamiento de la tuberculosis en pacientes que están usando IP o ITRNN son: • Descontinuar el IP o el ITRNN durante el tiempo que dure el tratamiento para la tuberculosis y reintroducirlo en su culminación • Descontinuar el IP, prescribir por dos meses Isoniazida + Rifampicina y luego la asociación de Isoniazida + Ethambutol por 16 meses, sumando un total de 18 meses de tratamiento. El IP o el ITRNN se puede reintroducir al terminar los dos meses con Isoniazida más Rifampicina. • Usar Rifabutina (No disponible en Colombia), 150 mg día a cambio de la Rifampicina, usando como IP el Indinavir o Nelfinavir, los otros IP (Ritonavir y Saquinavir), están contraindicados). En casos de fracaso al tratamiento anti-TBC se deben utilizar los esquemas de retratamiento preconizados para pacientes HIV negativos conforme a esta Guía de atención, teniendo en cuenta adaptar el protocolo de forma individualizada según sea la condición del paciente. En casos de Tuberculosis resistente se debe remitir a los servicios de tercer nivel de referencia en tuberculosis para la valoración de especialista y uso de esquemas especiales. Es necesario reforzar el tratamiento de los enfermos tuberculosos positivos al VIH que reingresan por haber abandonado el tratamiento o por padecer un recaída (en estos últimos se puede sospechar la presencia de resistencia secundaria, aunque ello se observa en una baja proporción de los casos). Para ello, se ha de utilizar el esquema de retratamiento establecido. Los estudios de sensibilidad de M. Tuberculosis a los medicamentos deben realizarse en todos los pacientes VIH positivos. Por último, todo enfermo de Tuberculosis positivo al VIH que haya culminado exitosamente el tratamiento debe continuar la quimioprofilaxis con Isoniazida si reside en un lugar de baja prevalencia de Tuberculosis (RAI < 0.5). No obstante, en la actualidad no se dispone de datos que indiquen claramente cuál debe ser la duración de esta quimioprofilaxis. El tratamiento de la Tuberculosis extrapulmonar es igual al recomendado para la pulmonar, aunque se debe mencionar que los esquemas abreviados son aún más eficaces porque las localizaciones extrapulmonares habitualmente tienen menor población bacilar. No se justifica prolongar el tratamiento en las Tuberculosis extrapulmonares, excepto en la meníngea o de Sistema Nervioso Central. Expertos recomiendan iniciar con el tratamiento de la TB, y posteriormente los fármacos contra el VIH. Esa conducta (A-III) se apoya en varios hechos: a) la TB es la única infección transmisible de las que complican el SIDA, b) curando la TB disminuye la progresión del VIH y, c) evita, por la circunstancia de interacción, tener que prescindir de una medicación tan potente como la Rifampicina para el tratamiento de la TB en un paciente VIH, ya que su ausencia ha sido ligada con altas recaídas y mortalidad. 6.3.2. TRATAMIENTO DE CASOS ESPECIALES Hoy en día el tratamiento de la TB debe tener un manejo integral del paciente que incluya mejoramiento del estado nutricional, disponibilidad de medicamentos, compromiso del personal de salud para el diagnostico, tratamiento y seguimiento. Compromiso del paciente y de la comunidad, para la adherencia al tratamiento. En la actualidad se dispone de un número de medicamentos, entre ellos, los más potentes y conocidos internacionalmente por sus siglas: Isoniazida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z), Estreptomicina (S) y Etambutol (E). Para el manejo de estas situaciones, si el origen de la enfermedad comòrbida no ha sido claramente establecido, si ocurren complicaciones o no hay evolución clínica satisfactoria se debe hacer manejo individualizado en un nivel superior de atención. 6.3.2.1. Embarazo Antes de iniciar un tratamiento a una mujer hay que saber si está embarazada. La mayoría de los fármacos antituberculosos pueden ser empleados durante el embarazo, menos la estreptomicina por sus efectos nocivos sobre el nervio acústico del feto. La ripampicina y la Pirazinamida son seguras durante el embarazo. Si se utiliza HRZE el tratamiento tiene una duración de 6 meses; si se excluye el Etambutol, HRZ por mínimo 9 meses. El diagnóstico de TB en una embarazada no indica la terminación del embarazo y tampoco contraindica amamantar al recién nacido. En embarazo se debe administrar piridoxina 50 mg. diario durante todo el tratamiento. 6.3.2.2. Enfermedad renal La HRZ se elimina por vía biliar, por lo tanto pueden administrarse en pacientes con insuficiencia renal. La estreptomicina o cualquier otro aminoglucosido y el Etambutol son excretados por vía renal; por tanto, si se dispone de monitoreo estrecho de la función renal es posible adicionar estreptomicina o Etambutol a bajas dosis en la primera fase. El esquema más seguro corresponde a: Primera fase: Isoniazida, Rifampicina y pirazinamida, diario por dos meses. Segunda fase: Isoniazida y Rifampicina por 4 a 6 meses, tres veces a la semana. Si el paciente está sometido a diálisis el tratamiento se debe administrar después de la diálisis y se debe administrar a diario 100 mg de piridoxina para prevenir neuropatía periférica. 6.3.2.3. Enfermedad hepática Si hay antecedentes de hepatitis o incluso de alcoholismo y el paciente está asintomático, con pruebas hepáticas normales, puede seleccionarse un esquema de HRSE con duración de 6 meses, bajo monitoreo estrecho, así: 1. Primera fase: Isoniazida, Rifampicina, estreptomicina y Etambutol, diario por dos meses. Durante esta fase se debe realizar monitoreo clínico y de función hepática frecuentemente. Segunda fase: Isoniazida y Rifampicina por 6 meses, dos veces a la semana. 2. Primera fase: Isoniazida, estreptomicina y Etambutol por 2 meses Segunda fase: Isoniazida y Etambutol por 10 meses. Si el paciente tiene hepatitis aguda y las pruebas de función hepática están alteradas se debe remitir a especialista y hacer manejo individualizado. No se debe administrar pirazinamida en el paciente con antecedentes de enfermedad hepática crónica o activa. 6.3.2.4. Diabetes Se maneja con el esquema categoría I de HRZE por 2 meses, y luego HR bisemanal por 4 meses; algunos recomiendan prolongar la segunda fase hasta completar 63 dosis. Siempre agregar piridoxina (10 mg / kg) o 100 mg diario al tratamiento. Adicionalmente, se debe controlar la función renal estrictamente y ajustar la dosis si es necesario. Las fluoroquinolonas pueden provocar disglicemia, por lo que si se administra a pacientes con diabetes y con resistencia a fármacos (categoría IV) deben extremarse los controles de la glicemia. 6.3.2.5. Silicosis Se administra esquema acortado supervisado categoría I, prolongando la segunda fase hasta 63 dosis. 6.3.3. TRATAMIENTO DE RECAÍDAS Y ABANDONOS Recaída: Paciente previamente tratado para tuberculosis quien ha sido declarado curado o con tratamiento completado y es diagnosticado nuevamente con tuberculosis bacteriológicamente positivo (baciloscopia o cultivo). Reingreso por abandono: Paciente que regresa al tratamiento después de haberlo interrumpido durante un mes o más. En los pacientes que reingresan posterior al abandono de un tratamiento CATEGORÍA I, se debe hacer lo siguiente: En caso de tener BK de esputo negativa y haber recibido 4 o más meses de tratamiento regular se deja en observación sin medicamento alguno; si ha recibido menos de 4 meses y no tiene signos clínicos de enfermedad activa o tiene BK negativo; se le debe reiniciar el esquema de tratamiento categoría I. Si al reingreso el paciente tiene BK de esputo positiva o signos clínicos de enfermedad activa, requiere iniciar el esquema Categoría II y realizar cultivo y pruebas de susceptibilidad al inicio. A todo paciente con recaída o recuperado después de un abandono se le debe realizar de forma OBLIGATORIA cultivo y pruebas de susceptibilidad (antibiograma). Esto es esencial para determinar la conducta a seguir en la segunda fase (fase de continuación). Si el resultado de las pruebas de susceptibilidad reportan que es sensible a todos los medicamentos suministrados en la primera fase, continuar con el tratamiento como se indica en el esquema categoría II. Si el paciente es monorresistente a la Isoniazida, en la segunda fase debe recibir la misma cantidad de tabletas de dosis fija combinada que recibió en la primera fase por seis meses. Si el paciente es polirresistente o multirresistente, debe pasar a un esquema categoría IV o individualizado, según corresponda. Los pacientes que reingresan posterior al abandono de un esquema de tratamiento CATEGORIA II o IV deben iniciar un tratamiento individualizado según su patrón de resistencia a los medicamentos. CATEGORÍA II: CON USO DE TABLETAS COMBINADAS EN PRIMERA FASE (2SRHZE/1RHZE/5R3H3E3): Recaídas y Abandono Recuperado: Primera Fase – A (1-A) 2 meses / 48 dosis Diarias Peso en Kilogramo s (kg) RHZE * 30 - 37 kg 2 38 - 54 kg 3 54 – 70 kg 4 71 o más 5 Primera Fase – B (1-B) 1 mes / 24 dosis Diarias Segunda Fase 6 meses / 78dosis (Tres veces por semana) Asociación Isoniazida Rifampicina (H) + Isoniazida Tableta (R300- H100mg 150mg) S Ampolla 1 gr. Etionamida Tableta 250 mg RHZE* Etionamida Tableta 250 mg ½ 1½ 2 1½ ½ 2 3 2 2 2 2½ 4 2½ 3 2 3 5 3 5 2 1 1 2 * Rifampicina 150 mg + Isoniazida 75 mg + Pirazinamida 400 mg +Ethambutol 275 mg. S= Estreptomicina 6.3.4. CONDICIÓN DE EGRESO O RESULTADO DE TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES MANEJADOS CON LOS ESQUEMAS CATEGORIA I Y II. Curado: Caso con baciloscopia inicial positiva que termino el tratamiento (cumplió con el número de dosis establecidas) y tiene baciloscopia negativa y/o cultivo negativo al finalizar el esquema de tratamiento. Tratamiento terminado: Caso con baciloscopia inicial positiva que concluyó el tratamiento, pero que no se le realizó baciloscopia de control al final del tratamiento. O bien, el paciente con baciloscopia negativa inicial, como formas infantiles, pleuresía, miliares y otras extrapulmonares, que recibió tratamiento completo. Concluye al completar las dosis a condición de mejoría clínica. Abandono: Todo paciente que complete 30 o más días sin recibir los medicamentos, en cualquier esquema de tratamiento, y en cualquier fase del mismo, aún cuando la unidad de salud no haya perdido contacto con el paciente. Frente al paciente que abandona es preciso analizar cual es la causa del mismo, reforzando la atención con la intervención de los profesionales como Psicólogo, Trabajador Social y otros. Considerar sospechoso de abandono al paciente inasistente que deja de venir por su medicamento durante 2 días consecutivos, en este caso se debe evaluar la causa de la inasistencia y generar estrategias de intervención, para evitar la administración de tratamientos intermitentes. Fracaso: Se define como fracaso a todo paciente con baciloscopia de esputo positiva al final del cuarto mes de tratamientovi, caso en el cual se solicita cultivo y pruebas de susceptibilidad en caso de que no se haya realizado al finalizar el segundo mes de tratamiento. (Ver sección de controles bacteriológicos) Si el paciente que reingresa por abandono y se encuentra en tratamiento categoría II, presenta polirresistencia o multirresistencia, se le debe suspender el tratamiento y egresar de la cohorte como fracaso a esquema categoría II e ingresar a tratamiento con un esquema categoría IV o individualizado según el patrón de resistencia. Igualmente, en la cohorte de pacientes que reingresan por recaída, si el paciente presenta polirresistencia o multirresistencia, se debe egresar de la cohorte como fracaso a esquema categoría II e ingresar a tratamiento con un esquema categoría IV o individualizado según patrón de resistencia. Transferido: Paciente diagnosticado, y que habiéndose inscrito en el programa de control de tuberculosis fue remitido a otra institución, del mismo o de otro ente territorial para continuar su tratamiento y de quién se desconoce su condición final. Quien inscribe el paciente al programa debe investigar la condición de egreso del paciente, para el análisis de la cohorte. Los pacientes diagnosticados en las IPS nivel II o III que pertenecen a un nivel I, deberán ser reportados al programa para su seguimiento y ubicación en la IPS de primer nivel que debe realizar la administración del tratamiento y los controles. Para tal caso la IPS de I nivel será quién ingrese el paciente en el informe de casos y actividades (ya que ingresó a tratamiento y control a su institución) y por tanto debe informar la condición de egreso de dichos pacientes en el informe de cohorte correspondiente. Fallecido: Paciente que falleció durante el tratamiento antituberculoso por cualquier causa. Debe aclararse si es mortalidad asociada a la TB o a complicaciones secundarias a su tratamiento; ó si corresponde a una causa diferente a la TB. La condición de egreso de los pacientes nuevos BK positiva que ingresan a esquema de tratamiento categoría I deben ser informados 9 meses después del ingreso, tiempo máximo para finalizar el esquema. Se informarán en el “Informe trimestral de cohortes (pacientes nuevos). Por su parte la condición de egreso de los pacientes nuevos BK positiva que ingresan a esquema de tratamiento categoría II por RECAÍDA o a un esquema de tratamiento CATEGORIA I y II después del ABANDONO de un esquema categoría I; deberán ser informados 12 meses después del ingreso, tiempo máximo para finalizar el esquema y conocer la condición final. Estos pacientes en tratamiento categoría II se informarán en el “Informe trimestral de cohortes categoría II”. 6.3.5. TRATAMIENTO RESISTENTES7 DE FRACASOS, CASOS CRONICOS Y DROGO- FRACASO: Se define como fracaso todo paciente con baciloscopia de esputo positiva al final del cuarto mes de tratamiento categoría I, caso en el cual se solicita cultivo y pruebas de susceptibilidad en caso de que no se haya realizado al finalizar el segundo mes de tratamiento. O es el paciente que venía siendo tratado con el esquema categoría II y se le demuestra durante el tratamiento polirresistencia o multirresistencia, en cuyo caso se egresar de la cohorte de categoría II como fracasos a esquema categoría II y se cambia a un esquema categoría IV. O el caso que habiendo recibido un esquema categoría IV o individualizado presenta 2 o más cultivos positivos en los 12 últimos meses de tratamiento; o quién al sexto (6) mes de tratamiento no presenta conversión bacteriológica. Según los datos del estudio nacional de vigilancia de la resistencia en pacientes previamente tratados que ingresan como fracaso al tratamiento, cerca del 50% presenta resistencia a Isoniazida y Rifampicina. Por tanto, ante un caso de fracaso se debe realizar cultivo y pruebas de susceptibilidad e iniciar un esquema con seis drogas como mínimo, teniendo en cuenta la historia de tratamiento previo (medicamentos recibidos anteriormente) y según las recomendaciones descritas más adelante (tabla de indicaciones para el diseño de tratamientos individualizados basados en pruebas de susceptibilidad de primera línea) CASO CRÓNICO: Paciente que sigue presentando o vuelve a presentar baciloscopia positiva tras haber terminado un régimen de retratamiento supervisado.8 • Paciente que venía siendo tratado con el esquema categoría II y presenta BK positiva al finalizar el cuarto mes de retratamiento (fracaso a esquema categoría II). • Paciente que fracasan a esquemas de retratamiento categoría IV o individualizados. Cualquier paciente diagnosticado con tuberculosis crónica o tuberculosis drogorresistente que necesite medicamentos de segunda línea entra en la categoría IV de tratamiento de la OMS y necesitará tratamiento y seguimiento por personal calificado para el manejo de dichos pacientes. La fármaco resistencia antituberculosa se clasifica según las siguientes tres definiciones: • • 7 8 Monoresistencia confirmada: la tuberculosis de aquellos enfermos en los que se confirma que las cepas infectantes de M. tuberculosis son resistentes in Vitro a un medicamento antituberculoso de primera línea. Polirresistencia confirmada: La tuberculosis de aquellos enfermos en los que se confirma que las cepas infectantes de M. tuberculosis so resistentes in Vitro a más de un medicamento antituberculoso de primera línea distinto de la Isoniazida y de la Rifampicina. Organización Mundial de la Salud. Directrices para el tratamiento programático de la tuberculosis. 2006 WHO. Tratamiento de la tuberculosis. Directrices para los programa nacionales. 2002 • TB-MDR confirmada. La tuberculosis de aquellos enfermos en los que se confirma que las cepas infectantes de M. tuberculosis son resistentes in Vitro, como mínimo, a la Isoniazida y a la Rifampicina. Aunque las causas de la Multridrogrorresistencia (MDR) son microbiológicas, clínicas y programáticas, este es un fenómeno producido por el hombre. Un régimen inadecuado o mal administrado del tratamiento hace que una cepa drogo-resistente llegue a ser dominante en un paciente infectado con TB. Algunas causas de este mal tratamiento son9: SERVICIOS DE SALUD: Inadecuado régimen de tratamiento MEDICAMENTOS: Inadecuado abastecimiento y/o calidad PACIENTES: Ingesta inadecuada del tratamiento Inadecuada adherencia al esquema (Pobre DOTS/TAS) Guías inapropiadas Mala calidad Incumplimiento de las guías No disponibilidad de ciertas drogas (ausencia de stock o interrupción en la entrega y distribución) Falta de información Ausencia de guías Malas condiciones de almacenamiento Falta de dinero (cuando el tratamiento está sujeto a cobro) Pobre entrenamiento Dosificación o combinaciones erróneas Falta de transporte Ausencia de monitoreo del tratamiento Programas de control de TB mal organizados o sin financiamiento Efectos adversos Barreras sociales Mala absorción Desordenes relacionados con el consumo de sustancias psicoactivas Antes de administrar a un paciente un tratamiento de categoría IV con medicamentos de segunda línea, es importante determinar si ya estuvo en tratamiento antituberculoso y, en tal caso, registrar el resultado del tratamiento. También es importante verificar si alguna vez recibió medicamentos de segunda línea. Esta información es fundamental para el seguimiento epidemiológico regional y nacional e identificar pacientes con los que tal vez fracase un tratamiento categoría IV. Colombia adoptará como estrategia de tratamiento de pacientes con tuberculosis multidrogorresistente el tratamiento individualizado. Esta directriz se mantendrá hasta el momento en que el país tenga datos de prevalencia de fármaco resistencia en pacientes nuevos y en diferentes grupos de tratamiento (fracasos, recaída, regreso tras abandono y otros) y datos sobre los medicamentos de segunda línea que se han usado y la frecuencia 9 WHO. Guidelines For The Programmatic Management Of Drug-Resistant Tuberculosis. 2006 de uso; una vez esta información esté disponible se podrá definir un tratamiento estándar y modificar las indicaciones establecidas en la presente guía. 6.3.5.1. Esquema estandarizado sugerido para inicio de manejo de casos con sospecha de resistencia a medicamentos o MDR Este esquema se usara cuando no se dispone aún de pruebas de susceptibilidad para definir un manejo individualizado. Antes de iniciar este esquema se requiere valoración especializada y conocer en detalle el antecedente de tratamientos previos. Fase Inicial (primera) Medicamentos Duración Inyectable* Etionamida Fluoroquinolona 6 meses HREZ (dosis fija) * Se recomienda: amikacina o kanamicina Pruebas de sensibilidad a los fármacos no disponible (o hasta que se obtenga) Fase de continuación (segunda) Medicamentos Duración Etionamida Fluoroquinolona HREZ (dosis fija) 12 a 18 meses 6.3.5.2. Pautas de tratamiento de pacientes crónicos y MDR Para Colombia se usará un esquema de retratamiento empírico acorde a los antecedentes de tratamientos del paciente, posteriormente individualizado según los resultados de las pruebas de susceptibilidad. Esto significa que cada tratamiento se diseña individualmente sobre la base de los antecedentes del paciente, y luego se ajusta en cuanto se dispone de los resultados de las pruebas de susceptibilidad (que suelen hacerse tanto a medicamentos de primera como de segunda línea). En enfermos crónicos tratados varias veces con medicamentos de segunda línea, puede ser prudente esperar los resultados de las pruebas de susceptibilidad aunque tarden varios meses, siempre que el paciente esté clínicamente estable y se disponga de las medidas apropiadas de control de infecciones. No hay que escatimar esfuerzos para completar lo que el paciente recuerda de tratamientos pasados con registros objetivos de los anteriores proveedores de servicios de salud. Una historia clínica detallada puede ayudar a indicar qué medicamentos tal vez sean ineficaces. Los resultados de las pruebas de susceptibilidad deben complementar, en lugar de invalidar, otras fuentes de datos acerca de la eficacia probable de un medicamento específico. Si los antecedentes de uso previo de antituberculosos indican que un medicamento puede ser ineficaz debido a la resistencia, no hay que incluirlo dentro de los cuatro medicamentos centrales del tratamiento, aunque la cepa sea sensible en el laboratorio. En cambio, si la cepa es resistente a un medicamento en el laboratorio, pero el paciente nunca lo ha tomado y la resistencia a él es muy poco común en la comunidad, puede tratarse de un error de laboratorio, o deberse a la especificidad limitada de las pruebas de susceptibilidad para algunos medicamentos de segunda línea. El tratamiento de la TB-MDR es una intervención sanitaria compleja y ninguna estrategia será adecuada para todas las situaciones. Dentro de los principios generales para el diseño de un tratamiento se encuentra: usar al menos 4 medicamentos seguros o con grandes posibilidades de eficacia, no usar medicamentos con resistencia cruzada, emplear los medicamentos de los grupos 1-5 en orden jerárquico basado en la potencia y estar preparado para prevenir, controlar y manejar los efectos adversos de cada uno de los medicamentos empleados. SELECCIÓN DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE TB-MDR Grupo de medicamentos Grupo 1: Antituberculosos orales primera línea Grupo 2: Antituberculosos inyectables Medicamento (abreviatura) de Isoniazida (H); Rifampicina (R), Etambutol (E), Pirazinamida (Z) Estreptomicina (S), Kanamicina (Km), amikacina (Am), capreomicina (Cm), viomicina (Vi) Grupo 3: Fluoroquinolonas Ofloxacina (Ofx), Levofloxacino (Lfx), moxifloxacino (Mfx)*, gatifloxacino (Gfx)* Grupo 4: Bacteriostáticos orales, Etionamida (Eto), protionamida (Pto), antituberculosos de segunda línea cicloserina (Cs), terizidona (TRD*), ácido paminosalicílico (PAS), tioacetazona (Th)** Grupo 5: Antituberculosos con eficacia Clofazimina (Cfz), amoxicilina/clavulanato poco clara (no recomendados por La OMS (Amx/Clv), claritromicina (Clr), linezolida (Lzd) para uso corriente con pacientes TB-MDR) *Su seguridad a largo plazo y La eficácia para El tratamiento de La TB-MDR todavía no se han confirmado plenamente, por lo que todavía no se recomienda su uso para el tratamiento de la TB-MDR **La tioacetazona debe usarse sólo con pacientes documentados seronegativos al VIH y generalmente no debe elegirse antes que otros medicamentos del grupo 4. No se recomienda el uso de esquemas con Ciprofloxacina (Cfx), debido a su baja eficacia. A continuación se presentan indicaciones para el diseño de tratamientos individualizados basados en pruebas de susceptibilidad de primera línea: Tipo de Tratamiento propuesto Observaciones farmacorresistencia (diario a menos que se indique otra cosa) H-R Z-Emedicamento Un medicamento del grupo 4 es suficiente inyectablesi se ha evaluado la sensibilidad a E y Z. fluoroquinolona (+/- uno Se usarán dos medicamentos del grupo 4 o dos medicamentos del en enfermedades extensas, o si el grupo 4) resultado de las pruebas de sensibilidad es cuestionable (es decir, sensibilidad notificada a E o Z a pesar de que anteriormente se hubieran usado estos medicamentos en un tratamiento que fracasó) H-R (+/-S) y E o Z Z o E-medicamento Se usarán sólo medicamentos de primera inyectablelínea a los que sea sensible la cepa del fluoroquinolonas (+/- dos paciente. Empléese un medicamento o más medicamentos del inyectable alternativo en caso de grupo 4) resistencia a S. Se usarán más de dos medicamentos del grupo 4 en enfermedades extensas, o si hay o se presume resistencia a E y Z. Pueden considerarse los medicamentos del grupo 5 si no consigue diseñarse un tratamiento adecuado de cuatro medicamentos basado en las pruebas de susceptibilidad. H: Isoniazida, R: Rifampicina, E: Etambutol, Z: Pirazinamida, S: estreptomicina La duración de la administración del medicamento inyectable, o fase intensiva (primera fase) depende de la conversión del esputo (baciloscopia y cultivo). La recomendación es mantener el inyectable mínimo 6 meses (primera fase) y 4 meses después de la primera conversión del esputo (baciloscopia o cultivo negativo). También puede considerarse un periodo inicial de 3 meses con terapia diaria y luego pasar a tres veces por semana cuando hay riesgo de toxicidad hasta completar el tiempo de la fase intensiva. La duración recomendada del tratamiento depende de la reconversión del esputo (baciloscopia y cultivo). La recomendación mínima es mantener el tratamiento al menos por 18 meses. En los casos considerados “crónicos” y con lesión pulmonar extensa puede considerarse ampliarlo a 24 meses. Es decir, que la segunda fase o fase de mantenimiento debe tener una duración de 12 – 18 meses. OBSERVACIÓN: Todo esquema de tratamiento que se formule con medicamentos de segunda línea, debe ser informado y sometido a consideración por expertos nacionales y regionales en el manejo de MDR, avalados por el MPS, para iniciar conducta médica. 6.3.5.3. Terapias coadyuvantes en el tratamiento de la TB-MDR Es necesario brindar apoyo nutricional a pacientes con TB-MDR toda vez que sin esto los enfermos pueden entrar en un círculo vicioso de malnutrición y enfermedad. Los medicamentos de segunda línea pueden reducir el apetito haciendo más difícil una nutrición adecuada. Todos los pacientes que tomas ciclocerina o terizidona también deben recibir vitamina B6 (piridoxina) para prevenir efectos neurológicos adversos. El uso de corticosteroides puede ser beneficioso en casos de insuficiencia respiratoria grave y de compromiso del sistema nervioso central. Suele usarse prednisolona a dosis iniciales de aproximadamente 1 mg/kg con disminución gradual de la dosis diaria en 10 mg por semana cuando está indicada durante un periodo más largo. Los corticosteroides también pueden aliviar los síntomas de una exacerbación de enfermedades pulmonares obstructivas. Por el contrario el uso de multivitaminicos, especialmente aquellos que contienen magnesio, hierro y calcio; pueden interferir en la absorción de las quinolonas, por lo cual no se recomienda su uso. 6.3.5.4. Hospitalización en tuberculosis La hospitalización de un paciente tuberculoso, con costos aumentados, sólo está justificado en las siguientes situaciones: 9 9 9 9 Estado grave del paciente, por TB u otras patologías asociadas. Hemoptisis severa. Manejo de severos efectos secundarios de los fármacos antituberculosos. Retratamiento de TB con medicamentos más tóxicos de 2ª línea, en su etapa inicial. 6.3.6. CONDICIÓN DE EGRESO O RESULTADO DE TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS FARMACO RESISTENTE O DE LOS PACIENTES MANEJADOS CON UN ESQUEMA CATEGORIA IV Curado: se aplica a los siguientes casosvii: • Paciente con TB-MDR que ha completado el esquema de tratamiento programado (18 o 24 meses), sin evidencia de enfermedad activa y permaneciendo durante los últimos 12 meses del tratamiento con cultivos reiteradamente negativos (un mínimo de 5 cultivos, separados entre sí mínimo 1 mes, preferiblemente 2). • Paciente con TB mono o polirresistente que en la segunda mitad del tratamiento permaneció con un mínimo de 3 cultivos negativos espaciados por lo menos 2 meses entre sí. Tratamiento terminado: Paciente que completa el esquema de tratamiento programado (18 o 24 meses) sin evidencia clínica de enfermedad activa pero que fue egresado con criterio clínico, pero sin comprobación bacteriológica de curación (cultivo negativo) Abandono: Todo paciente que complete 30 o más días sin recibir los medicamentos, en cualquier fase del tratamiento, aún cuando la unidad de salud no haya perdido contacto con el paciente. Frente al paciente que abandona es preciso analizar cual es la causa del mismo, reforzando la atención con la intervención de los profesionales como Psicólogo, Trabajador Social y otros. Considerar sospechoso de abandono al paciente inasistente que deja de venir por su medicamento durante 2 días consecutivos, en este caso se debe evaluar la causa de la inasistencia y generar estrategias de intervención. Recaída: aparición de cultivo positivo luego de haber terminado el tratamiento. La baciloscopia positiva es una señal de alerta que debe ser confirmada mediante cultivo Fracaso terapéutico en TB-MDR: se aplica al paciente que presenta 2 o más cultivos mensuales positivos en el curso de los últimos 12 meses de tratamiento, siempre y cuando éste haya sido estrictamente supervisado. Ni bien se detecte el fracaso terapéutico debe replantearse el tratamiento y no continuar con un esquema inefectivo y potencialmente multiplicador de resistencias. En general se espera la conversión bacteriológica de la mayor parte de los pacientes al sexto (6) mes de tratamientoviii. La baciloscopia positiva es una señal de alerta que debe ser confirmada mediante cultivo. Por tanto si no hay conversión se puede considerar como fracaso. Fracaso terapéutico en TB mono o polirresistente: es la persistencia de 2 o más cultivos positivos en la segunda mitad del tratamiento, o 1 al final del mismo. O cuando no hay conversión bacteriológica (cultivo positivo) al finalizar el sexto mes de tratamiento supervisado. Transferido: Paciente diagnosticado, y que habiéndose inscrito en el programa de control de tuberculosis fue remitido a otra institución, del mismo o de otro ente territorial para continuar su tratamiento y el resultado de su evolución es desconocido. Quien inscribe el paciente al programa debe investigar la condición de egreso del paciente, para el análisis de la cohorte. Fallecido: Paciente que falleció durante el tratamiento antituberculoso por cualquier causa. Debe aclararse o informarse si es mortalidad asociada a la TB o a complicaciones secundarias a su tratamiento; ó si corresponde a una causa diferente a la TB. La condición de egreso de los pacientes que son tratados con esquemas individualizados o esquema CATEGORIA IV; deberán ser informados 24 meses después del ingreso, tiempo en que finaliza el esquema y se conoce la condición final. La OMS recomienda que se reporte en forma preliminar la conversión bacteriológica (negativización del cultivo) de la cohorte de pacientes en retratamiento Categoría IV que ingresaron al mismo 9 meses atrás. Es decir si finalizo el 2 trimestre del año 2007 usted debe informar cuantos casos tuvieron cultivo negativo al 6 mes de tratamiento, del total de pacientes que ingresaron a tratamiento categoría IV en el 3 trimestre del año 2006 o cuantos fallecieron, abandonaron o fueron transferidos. 6.3.7. TRATAMIENTO (QUIMIOPROFILAXIS) DE LA INFECCIÓN TUBERCULOSIS LATENTE Los convivientes menores de 5 años son el grupo poblacional con el mayor riesgo de infectarse y enfermar por tuberculosis en los primeros dos años posteriores a la exposición al caso índice. Por lo tanto, a todo menor de 5 años no sintomático, que sea contacto conviviente de un paciente con tuberculosis pulmonar baciloscopia positiva, con reacción tuberculínica de 5 ó mas milímetros; se le debe administrar Isoniazida durante seis (6) meses en dosis de 10 miligramos por kilo de peso/díaix Igualmente, se debe administrar quimioprofilaxis a dosis de 300 mg/kg/día de isoniazida por 6-9 meses, a aquellos adultos que se encuentran inmunodeprimidos o inmunosuprimidos y que tengan tuberculina positiva (cuando es > 5 mm de induración), y a quienes se les haya descartado previamente la enfermedad tuberculosa activa (radiografía del tórax, evaluación clínica y bacteriológica) En las personas VIH-positivas que sean contactos cercanos de personas con tuberculosis laríngea o pulmonar activa deben tratarse para tuberculosis latente, sin importar los resultados de la prueba de tuberculina, edad o tratamientos previos, luego de haber descartado infección activa (IIA)x xi xii 7. SEGUIMIENTO DE CASOS La institución que detecte y atienda a los pacientes con tuberculosis durante todo el proceso, debe tener la capacidad de brindar una atención integral ya sea en sus instalaciones o con una red de servicios claramente establecida, conocida y escogida por el paciente y su familia. En ningún caso se debe presentar retrasos o barreras de acceso a la atención, durante las fases de tratamiento. Por lo tanto, en todos los casos y con el compromiso de todos los actores (aseguradores, prestadores y entidades territoriales) se debe garantizar una red de servicios disponible, accesible y con la garantía de los más altos estándares de calidad para la detección, atención integral y control de este evento de interés en salud pública. A todo caso confirmado de tuberculosis en Colombia se le realizara una serie de controles para verificar la supervisión y administración del tratamiento, la efectividad del mismo a través del seguimiento clínico y bacteriológico, y la identificación, manejo adecuado y reporte de las Reacciones Adversas a los Fármacos Antituberculosos (RAFAS). La periodicidad y ejecución de los diferentes controles se enuncian a continuación: 7.1. CONTROLES MEDICOS Se realiza con el fin de: identificar reacciones adversas, personas con mayor riesgo de presentar efectos adversos o resultados deficientes del tratamiento; evaluar la evolución clínica y bacteriológica (baciloscopias o cultivos de control) del paciente; hacer ajustes a la dosis según el peso; valorar y manejar co-morbilidad asociada como infección por VIH, diabetes, alcoholismo, hepatopatía, entre otras; reforzar la educación impartida por el profesional de enfermería; insistir en la importancia del tratamiento supervisado y en la posibilidad de curación. Los controles médicos se deben realizar al finalizar el 2º, 4º y el 6º mes de tratamiento o finalización del tratamiento, en el caso de los pacientes en tratamiento con esquema categoría II tendrá un control adicional al 8 mes y al finalizar el tratamiento. Igualmente, si el estado del paciente exige un control médico adicional se deberá realizar (por ejemplo, cuando requiere valoración y manejo de una reacción adversa a los fármacos – RAFA) Los pacientes en retratamiento por fracaso o resistencia a los medicamentos, requieren un seguimiento más estrecho para detectar signos del fracaso al tratamiento, por ejemplo la recurrencia de los síntomas después de la conversión del esputo puede ser el primer signo de fracaso; en pacientes con tratamiento categoría IV se debe realizar una evaluación médica al inicio del tratamiento y al menos un control mensual durante los primeros 6 meses de tratamiento (o hasta la conversión del esputo) y posteriormente cada dos meses. 7.2. CONTROLES DE ENFERMERÍA PROFESIONAL Los controles por profesional de enfermería consisten en la atención individual con calidad y calidez, a la persona enferma de tuberculosis, con fines de educación, control y seguimiento. Tiene como objetivo hacer seguimiento a la aparición de efectos adversos a los fármacos; identificar factores que puedan afectar la adherencia del paciente al tratamiento, al igual que conductas o problemas sociales a fin de hacer un manejo integral; indagar sobre antecedentes de tratamiento previo; dar educación con respecto a la enfermedad, forma de contagio, importancia del tratamiento supervisado y controles periódicos; brindar consejería en VIH, entre otros. Se realiza cada dos meses al finalizar el 1º, 3º Y 5º mes; en los pacientes en tratamiento categoría II una consulta adicional al 7 mes de tratamiento. En caso de identificar problemas de intolerancia medicamentosa, toxicidad, enfermedad intercurrente u otra situación que justifique el control médico, el paciente debe ser remitido a consulta médica. 7.3. CONTROL DE AUXILIAR DE ENFERMERÍA Se realiza cada vez que el enfermo asiste a recibir la dosis correspondiente de medicamentos al organismo de salud. Se debe insistir al máximo en la importancia de la toma regular de los medicamentos y en la gravedad que ocasiona el abandono de los mismos, adicionalmente, se debe identificar efectos adversos del tratamiento, intensificando la consulta a aquellos pacientes con riesgo de deserción del tratamiento. El trato amable y cordial y la comunicación efectiva con el paciente, así como la vinculación de la familia al tratamiento son aspectos fundamentales para lograr la adherencia del enfermo al tratamiento. 7.4. CONTROL BACTERIOLÓGICO El mejor método para valorar la evolución del paciente y la curación del mismo, así como la efectividad del esquema de tratamiento es la conversión del esputo (que la baciloscopia y el cultivo se hagan negativos), por lo cual es necesario realizar control bacteriológico del esputo del paciente al finalizar el 2°, 4° y 6° mes de tratamiento para los casos tratados con esquema categoría I, en las personas en tratamiento categoría II además de los anteriores es necesario un control con baciloscopia al finalizar el tratamiento. Si la baciloscopia del segundo mes es positiva el médico debe ordenar de forma obligatoria la realización de cultivo y pruebas de susceptibilidad en caso de que dicho cultivo sea positivo. En los casos que ingresan a tratamiento categoría II o IV se les debe realizar cultivo y pruebas de susceptibilidad (antibiograma) al iniciar el tratamiento. Los controles bacteriológicos de los pacientes en tratamiento categoría IV o individualizado por fracaso o resistencia a los medicamentos deben realizarse, así: Baciloscopia mensual y cultivo cada dos meses hasta la conversión; se define la conversión como dos baciloscopias y cultivos negativos consecutivos realizados a intervalos mínimos de 30 días. El cultivo es más sensible y es necesario para vigilar el progreso del tratamiento. La conversión del cultivo no debe considerarse equivalente a una curación; una proporción de los pacientes puede presentar conversión inicialmente y luego volver a dar un cultivo positivo. De allí la importancia de la fase continuación y los controles periódicos. Después de la conversión, el periodo mínimo recomendado para el monitoreo bacteriológico es mensual para la baciloscopia y trimestral para el cultivo. Cuando los pacientes siguen presentando baciloscopia y cultivo positivos durante el tratamiento, o si se sospecha el fracaso del tratamiento pueden repetirse las pruebas de susceptibilidad a los medicamentos. No es necesario realizarlas antes de tres meses de iniciado el tratamiento. 7.5. OTROS EXAMENES DE CONTROL Al inicio del tratamiento categoría IV o individualizado por resistencia a medicamentos, debe tomarse radiografía de tórax y luego al menos cada 6 meses, cuando se esta considerando una intervención quirúrgica y cuando la situación clínica del paciente ha empeorado. A las personas en tratamiento categoría IV por TB resistente a los medicamentos, se les debe realizar un examen de creatinina sérica y potasio sérico al inicio del tratamiento y luego mensualmente durante la administración del medicamento inyectable. Además, las personas con nefropatía (incluidas comorbilidades como el VIH y la diabetes), de edad avanzada o con síntomas renales deben vigilarse más estrechamente en particular al comienzo del tratamiento. Otros exámenes o pruebas podrán ser considerados por el médico tratante si es necesario. 7.6. CONSEJERIA EN VIH Y REALIZACION DE PRUEBAS PARA LA DETECCION DE COINFECCIÓN TB/VIHxiii Debido a la asociación entre la infección por el VIH y la tuberculosis, a toda persona con tuberculosis se les debe ofrecer sistemáticamente la asesoría en VIH bajo altos estándares de calidad y canalizar a la prueba cuando haya consentimiento (la asesoría va más allá de solicitar la prueba e incluye los procedimientos definidos en las guías y protocolos nacionales para VIH). Identificar la coinfección TB/VIH ofrece las siguientes ventajas: ¾ El paciente tiene la oportunidad de conocer su serologia VIH ¾ Se mejora el diagnostico y se tiene la posibilidad de controlar otras enfermedades relacionadas con el VIH ¾ Se pueden evitar los medicamentos que con mayor frecuencia producen efectos secundarios ¾ El paciente puede recurrir al preservativo u otras estrategias para disminuir la transmisión del VIH 7.7. REACCIONES ADVERSAS A FÁRMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAFAS) El manejo inadecuado de los efectos adversos aumenta el riesgo de incumplimiento terapéutico o de irregularidades en el tratamiento y puede causar la muerte o morbilidad permanente, por lo cual su monitoreo y manejo oportuno es de gran importancia. El trabajador de la salud debe conocer los efectos adversos de los medicamentos antituberculosos y remitir a los pacientes que los presenten para su valoración y manejo médico. Los efectos adversos a los medicamentos que se pueden presentar, son: nauseas, vómito, gastritis, diarrea, artralgias, mareo, vértigo, trastornos auditivos, trastornos visuales, cefalea, trastornos del sueño, desequilibrio hidroelectrolítico, dolor abdominal, anorexia, neuropatía periférica, depresión, tinnitus, reacciones alérgicas (rash, prurito), entre otros. Rara vez es necesario suspender totalmente la administración del tratamiento; las aseguradoras deben garantizar los medicamentos para el manejo de los efectos adversos. En presencia de ictericia, vértigo, hipoacusia, tinnitus y alteraciones visuales (cambio en la percepción del color rojo o verde) se debe suspender el tratamiento y remitir a valoración médica. Los efectos adversos se deben monitorear frecuentemente y en caso de presentarse alguno debe ser registrado en la tarjeta individual de tratamiento. A todo paciente con bajo peso o desnutrición durante la primera fase, se le debe administrar piridoxina (vitamina B6). 7.8. VISITA DOMICILIARIA Esta actividad debe realizarse a través del P.O.S. al paciente inasistente al tratamiento o control, a la mayor brevedad posible, con el fin de evitar tratamientos irregulares que conduzcan a la aparición de resistencia bacteriana. La visita domiciliaria inicial para realizar la investigación epidemiológica de campo corresponde al Plan de Salud Pública y se explica en detalle en la sección de estudio de contactos o investigación epidemiológica de campo. 8. VSP Y SISTEMA DE INFORMACIÓN DE TUBERCULOSIS La Tuberculosis en cualquiera de sus formas es una enfermedad de notificación obligatoria inmediata en todo el territorio nacional. Los eventos a vigilar a través del componente de eventos transmisibles y de fuente común del SIVIGILA (Sistema de Vigilancia en Salud Pública), con periodicidad diaria, son: 9 Tuberculosis Pulmonar 9 Tuberculosis Extrapulmonar Se considera caso confirmado de tuberculosis, en cualquiera de sus formas, aquel al cual se le decide iniciar tratamiento acortado supervisado según los criterios definidos anteriormente. Cualquier caso confirmado debe ser notificado por la Institución Prestadora de Salud que lo conozca a la dirección local de salud de manera obligatoria y diariamente. Al SIVIGILA sólo se notificarán los casos NUEVOS confirmados de Tuberculosis. Una vez que el caso sea notificado a la Dirección Local de Salud, es necesario que a través del Plan de Salud Pública se realice la investigación epidemiológica de campo (Visita domiciliaria inicial- Ver sección investigación de contactos), para completar la caracterización clínica-epidemiológica del caso, educar al paciente y la familia e identificar a todos los contactos, en especial aquellos que son contacto de los casos BK positiva (considerados de alto riesgo para la adquisición de infección y el desarrollo de tuberculosis) en quienes se debe evaluar si son Sintomáticos Respiratorios, para orientarlos a los servicios de atención que les corresponda. 8.1. FLUJO DE INFORMACIÓN Y PERIODICIDAD La información sobre Tuberculosis fluye por dos vías diferentes: 9 A través del componente de eventos transmisibles y de fuente común del SIVIGILA mediante la notificación obligatoria de los eventos descritos. Esta es una vía rápida de Vigilancia Epidemiológica, que permite generar indicadores de impacto. La notificación de casos de Tuberculosis a través de esta vía debe realizarse por parte de las Instituciones Prestadoras de Salud, públicas y privadas, diario a la Dirección Local de Salud y éstas a su vez envían la información pertinente semanalmente a la Dirección Departamental o Distrital. Por último, las Direcciones Departamentales o Distritales realizan los reportes correspondientes al nivel nacional semanalmente; según la periodicidad, contenido y flujo definidos en el “Protocolo de vigilancia de tuberculosis” del Instituto Nacional de Salud. . 9 A través del Informe Trimestral de Casos y Actividades y el Análisis de Cohortes: Esta vía proporciona información que permite realizar el control de la gestión en el programa de Tuberculosis (construcción de indicadores de captación y seguimiento), se realiza mediante unos formatos (ver anexos) que incluyen algunas variables adicionales sobre las actividades para el control de la Tuberculosis y su flujo es igual al anterior. La periodicidad de estos informes es trimestral y se hace desde las IPS hasta las Direcciones Seccionales o Distritales y de éstas últimas a las entidades nacionales Ministerio de la Protección Social e Instituto Nacional de Salud según sus competencias. 9 Los datos de mortalidad por Tuberculosis del sistema nacional de estadísticas vitales; los cuales pueden ser consultados cuando se requiera en el Archivo maestro de defunciones del DANE a nivel nacional, departamental, distrital y municipal. 8.2. INVESTIGACIÓN DE CONTACTOS (EPIDEMIOLÓGICA DE CAMPO) Confirmado el caso, la dirección local de salud debe asumir que puede haber en el entorno social del paciente otros infectados o enfermos; en especial si el caso de TB corresponde a un niño. Por tanto, las secretarias municipales o locales de salud deben coordinar la realización de la investigación epidemiológica de campo en los primeros ocho días después de captado el caso, la cual se realiza con recursos del Plan de Salud Pública. Esta visita tiene como objetivos: determinar la fuente probable de infección, evaluar las condiciones socioeconómicas, ambientales y familiares del paciente, verificar el estado actual de los menores de 5 años y su estado de vacunación, dar educación al enfermo y su familia; así como estudiar los contactos de todo caso de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar en busca de SR o para definir población sujeto a quimioprofilaxis. La aparición de casos incidentes entre los convivientes ocurre varios meses después de haber iniciado tratamiento el caso índice, por lo tanto estos no pueden ser identificados en la primera y única investigación de contactos domiciliarios que se realiza actualmente. Por esta razón, la investigación de contactos domiciliarios de los pacientes con tuberculosis pulmonar (definida en el “protocolo de vigilancia de tuberculosis del INS”), debe repetirse en visitas domiciliarias a los 6 y 12 meses de haber iniciado tratamiento el caso índice. Como mínimo, el ente territorial debe hacer una visita domiciliaria al año del diagnóstico del caso índice y la aseguradora debe realizar la visita de seguimiento a los 6 meses o viceversa. Dichas visitas de seguimiento, tendrán como objetivo revalorar los contactos de los casos de TB pulmonar bacilifera; en especial los niños menores de 5 años (cerca de la tercera parte se infectan)xiv, los niños deberán ser rigurosamente evaluados en cada investigación de contactos (inicial al diagnostico del caso, y a los 6 y 12 meses) a fin de detectar oportunamente enfermedad tuberculosa. (Esto implica valoración clínica, bacteriológica (esputo inducido), radiografía de tórax y tuberculina. Lo anterior se fundamenta en el hecho que, los menores de 5 años aportan un 25% de los casos incidentes observados hasta la fecha en la cohorte de contactos investigada en Medellín; lo cual contrasta con las estadísticas reportadas para el municipio de Medellín en el año 2005, donde los menores de 5 años solo aportaron un 5% de los casos nuevos. Lo anterior confirma que existe un marcado subregistro en la detección de tuberculosis en los niños y niñas menores de 5 años. xv Cada visita de investigación de contactos o investigación epidemiológica de campo deberá ser registrada en un formato establecido para tal; el cual debe permitir identificar los contactos del caso índice, los factores de riesgo de infección (hacinamiento, regular ventilación, contacto bacilifero, etc.) y factores o signos que indican riesgo de enfermar (VIH, desnutrición, edad menor a 5 años, síntomas respiratorios, fiebre, sudoración nocturna, etc.) Igualmente, deberá contener las actividades realizadas de canalización a la respectiva IPS y aseguradora para el seguimiento y el acceso y resultados de pruebas de: tuberculina, radiografía de tórax y baciloscopia y cultivo de esputo obtenido bien sea por aspirado gástrico o esputo inducido. 8.3. METAS PROGRAMÁTICAS La estrategia para el Control de la Tuberculosis planteada por la OMS apunta hacia la obtención de las metas propuestas en cada país. Colombia ha fijado como metas operativas para el control de la tuberculosis la curación de al menos el 85% de los casos nuevos de tuberculosis pulmonar bacilífera y la detección de al menos el 70% de estos casos. Para lograr esto se requiere la realización de dos procedimientos fundamentales: la Programación y la Evaluación. 8.3.1. Programación Pretende cuantificar el número de actividades de captación y de seguimiento que deben realizarse para cumplir las metas del control y cuantificar los insumos que se requerirán para obtener dichas metas. La programación se hace considerando que el 5% de las personas mayores de 15 años que utilizaron el servicio de consulta médica general por primera vez durante el año en curso son sintomáticos respiratorios, es decir que presentan tos y expectoración de mas de 15 días de evolución. Si hay estudios operativos con respecto a la prevalencia de SR que consultan se puede replantear este porcentaje. Esta será la meta de sintomáticos respiratorios a captar en el año siguiente; conviene dividir este número entre los días hábiles del año para tener un cálculo diario de cuántos Sintomáticos Respiratorios deben encontrarse por día. La programación está a cargo de las EPS y entidades territoriales según la población a cargo y expresarse en los compromisos de las IPS. A cada sintomático se les hará por los menos 2.5 baciloscopias, en promedio. De acuerdo con la positividad de Colombia, el 4-5% de estos sintomáticos respiratorios captados serán positivos a la baciloscopia y se tratarán con el tratamiento acortado supervisado. A cada enfermo se le practicarán 3 baciloscopias de control. Debe programarse también la cantidad de cultivos a realizar teniendo en cuenta que si las tres baciloscopias iniciales de diagnóstico tomadas a un sintomático respiratorio resultan negativas y persiste la sospecha clínica de tuberculosis deberá cultivarse la tercera muestra del esputo para cultivo de Micobacterias. Se estima que aproximadamente el 10% de los sintomáticos respiratorios requieren ser examinados mediante el cultivo. Adicionalmente se debe programar el cultivo y las pruebas de sensibilidad a personas que al finalizar el 2 mes de tratamiento continúe con BK positiva o se positivizan después de este periodo; así como a todos los fracasos, reingresos por abandono y recaídas. 8.3.2. Evaluación de indicadores de la TB y cumplimiento de metas Con la aplicación de esta guía se espera impactar la incidencia y prevalencia de tuberculosis en Colombia. Con el fortalecimiento de la estrategia para el control de la Tuberculosis, el país se ha fijado como metas mínimas las siguientes: 9 A partir del año 2007, curar anualmente el 85% de los casos nuevos de Tuberculosis con baciloscopia de esputo positiva. 9 A partir del año 2007, diagnosticar anualmente el 70% de los casos existentes de Tuberculosis pulmonar bacilífera. 9 En el 2015, reducir la prevalencia de tuberculosis a la mitad de lo que se encontraba en 1990 9 En el 2015, reducir la mortalidad por tuberculosis a la mitad de lo que se encontraba en 1990. Los esfuerzos en la prevención y control de la tuberculosis, estarán enmarcados en los objetivos y líneas de acción del Plan Estratégico “Colombia libre de tuberculosis 2006-2015”. Los indicadores definidos para el monitoreo de esta guía de atención se encuentran en concordancia con los definidos en el “protocolo de vigilancia de tuberculosis” en Colombia definido por el INS; por lo tanto su reporte periódico sigue las condiciones del SIVIGILA. Los indicadores mínimos de evaluación se encuentran definidos claramente en el protocolo de vigilancia de tuberculosis del INS, y permiten monitorizar las actividades para el control de la Tuberculosis, así como el cumplimiento y resultado de las metas propuestas. Se debe establecer una línea de base o nivel endémico, tomando la información de los últimos 5 años de las dos fuentes de información: programa de control y Sivigila; de aquí la importancia de que el referente del programa de control trabaje de forma coordinada con el encargado del Sivigila y el laboratorio a nivel local, departamental y nacional. El análisis y evaluación de la información debe hacerse trimestralmente como mínimo (idealmente en forma mensual) y en ésta debe participar el personal de epidemiología, IPS, aseguradoras, laboratorio, personal PAB y debe ser coordinado y liderado por la persona que maneje el programa de control de tuberculosis o su equivalente.xvi Los indicadores de la tuberculosis se dividen en 3 grandes grupos • Indicadores de seguimiento Se calculan con los datos de la cohorte de pacientes tratados seguida a través del tiempo; buscan evaluar la efectividad de los programas locales para tratar a sus pacientes, así como la utilidad de las diferentes categorías de tratamiento (Nuevos, Recaídas, Reingresos de abandono, Reingresos por Fracaso). El análisis se debe realizar a todos los casos sin excepción. • Indicadores de impacto Basados principalmente en información del Sivigila, tales como: La incidencia de casos, por tipo de TB, edad, género, etnía o condición social; la coinfección TB/VIH, lugar y tendencia en el tiempo. Adicionalmente, se evalúa la mortalidad general y específica por edad, sexo, tipo de Tuberculosis, lugar y su tendencia en el tiempo (usando los datos que se obtienen de los registros de defunción y de los censos del DANE) y la Letalidad: que se tomará de la información de seguimiento de las cohortes y de estadísticas vitales y permitirá el cálculo de estimados de incidencia. • Indicadores de captación Son construidos con la información reportada en el informe trimestral de casos y actividades; y busca evaluar las acciones de búsqueda y el cumplimiento de metas de captación, tales como SR evaluados, positividad de SR, concentración de BK por paciente, uso del cultivo, etc. PRINCIPALES INDICADORES DE EVALUACIÓN DEL CONTROL DE TUBERCULOSIS FORMULA VALOR MÍNIMO ó ACEPTABLE Porcentaje de Captación de Sintomáticos Respiratorios No. SR examinados con BK de esputo No. SR programados Debe ser del 80% mínimo Positividad de la Baciloscopia Concentración de BK/Pte. No. de SR positivos a la BK No. de SR examinados con BK de esputo No. de BK realizadas para diagnóstico No debe ser mayor del 4-5% Promedio 2.5 NOMBRE Indicadores de captación NOMBRE FORMULA No. de SR examinados VALOR MÍNIMO ó ACEPTABLE mínimo Indicadores de seguimiento Porcentaje de Curación Porcentaje de Tratamientos Terminados Porcentaje de Abandono Porcentaje de Fracasos Porcentaje de Fallecidos Porcentaje de Transferidos Porcentaje de Negativización al 2º mes de tratamiento No. de pacientes curados Debe ser mínimo Total de nuevos BK + que ingresaron a la del 85%. cohorte No. de pacientes que terminaron tratamiento Deber acercarse a 0% en casos Total de nuevos BK + que ingresaron a la BK + cohorte No. pacientes que abandonaron Hasta el 5%, lo Total de nuevos BK + que ingresaron a la ideal es 0% cohorte No. pacientes que fracasaron al TAS Máximo 1-2% Total de nuevos BK + que ingresaron a la cohorte Ptes. que murieron durante el tratamiento Total de nuevos BK + que ingresaron a la cohorte Ptes. remitidos antes de finalizar su TAS Debe ser Total de nuevos BK + que ingresaron a la mínimo cohorte Ptes. nuevos BK(+) que pasaron a ser BK(-) al 2º mes Debe ser más del 80% Total de nuevos BK + que ingresaron a la cohorte Indicadores de Impacto Incidencia % Coinfección TB/VIH Tasa de Mortalidad Letalidad Casos nuevos (general y específica) Población (total o específica) Alta si mayor o igual a 25 x 100.000 Casos con coinfección TB / VIH Total de casos de TB reportados No. casos muertos por TBC (general y específica) Población (total o específica) No. de pacientes fallecidos por Tuberculosis No. total de enfermos de Tuberculosis Apuntar a meta 2015 Ideal 0% 9. RESPONSABILIDAD DE LOS ACTORES DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS Todo los métodos diagnósticos para la tuberculosis y el suministro de medicamentos para el tratamiento de la tuberculosis multirresistente corresponde a las aseguradoras los cuales se pueden adquirir a través del FOSYGA y lo establecido en el POS para los regímenes contributivo y subsidiado y con cargo a los recursos de subsidio de oferta para los pacientes vinculados. Los medicamentos no incluidos en el POS se pueden adquirir a través del recobro de medicamentos de alto costo. Cuando excepcionalmente se requieren medicamentos que no se encuentran disponibles en el país, se utilizan los mecanismos de importación expedita establecidos en el Decreto 481 de 2004, “Por el cual se dictan normas tendientes a incentivar la oferta de medicamentos vitales no disponibles en el país”. 10 A través de una válida información, educación a la comunidad y promoción de la salud, los organismos públicos y privados encargados deben en forma obligatoria regular las actividades, intervenciones, procedimientos científicos y administrativos para garantizar la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de las personas con tuberculosis y su familia. Educación: Todo el personal de salud está en la obligación de impartir educación en tuberculosis y debe programarse dentro de las actividades normales de cada funcionario. Las actividades educativas en tuberculosis se encausan hacia el personal de salud, el paciente, la familia y la comunidad. Se debe hacer énfasis en los siguientes aspectos: • Toda persona con tos de más de 15 días debe realizarse una baciloscopia seriada de esputo. • Los exámenes para el diagnóstico de la tuberculosis y su tratamiento no le cuestan al paciente (Exentos de copagos y cuotas moderadoras). • La tuberculosis es curable. Durante el tratamiento el paciente puede llevar una vida completamente normal: convivir con la familia, trabajar, mantener una vida sexual activa. Promoción: Cada organismo debe promover las acciones educativas buscando los mejores recursos tanto humanos como físicos. Se harán de preferencia charlas de información en las consultas externas a los grupos de consultantes. Debe promocionarse la captación de sintomáticos respiratorios aprovechando todas las oportunidades. MARIA HELENA: FAVOR REVISAR LO ESCRITO EN LA GUÍA Y DEFINIR LAS COMPETENCIAS DE CADA NIVEL (MPS, INS, ASEGURADORAS, IPS Y OTROS) ACTIVIDADES, INTERVENCIONES Y PROCEDIMIENTOS ACTIVIDAD Detección Diagnóstico INTERVENCIÓN ó PROCEDIMIENTO Búsqueda de Sintomáticos Respiratorios Baciloscopia Esputo (3) CÓDIGO FRECUENCIA 90.1.1.05 Continuo 3 al detectar al S.R. Consulta médica general 89.0.2.01 Al inicio Cultivo Tratamiento Seguimiento 10 P8 Administración y Supervisión del Tratamiento Consulta médica general Consulta de Enfermería Baciloscopia de Esputo 89.0.3.05 89.0.3.01 89.0.3.05 90.1.1.05 Diaria en la 1ª fase y tres veces por semana en la 2ª fase Bimensual Bimensual Bimensual ACTIVIDAD Acciones de Promoción y Prevención INTERVENCIÓN ó PROCEDIMIENTO Actividades de E.I.C. paciente y su familia. CÓDIGO al 99.0.1.04 FRECUENCIA Estudio de contactos al inicio, terminado el tratamiento y según necesidad 10. FLUJOGRAMAS DETECCION Y DIAGNÓSTICO DE CASOS PULMONARES 1. SISTOMATICO RESPIRATORIO (Tos y Expectoración por mas de 15 días) 1.1 BACILOSCOPIAS 1.2 Seriado De Esputo (3 ) Cultivar la 3ª Muestra de Evalúe Criterios Complementarios: • • • Radiológico Epidemiológico Tuberculínico 1.3.2.1 Descarta TCB Sospechar otra patología: Neumonía, cáncer pulmonar, Abscesos Pulmonares, bronquiectasias, asma, etc 2. DIAGNÓSTICO DE CASOS EXTRAPULMONARES CASO PROBABLE DE TBC EXTRAPULMONAR 1.4 Biopsia y cultivo de tejido 1.5 y/o 1.6 Citoquímico, ZN y cultivo POSITIVO NEGATIVO Evalúe Criterios Complementarios: • Radiológico • Epidemiológico • Tuberculínico Clí i 1.7.2.1 Descarta TBC Sospechar otra patologia 1. TRATAMIENTO INTERVENCIÓN INDIVIDUAL Notificación Inscripción Inmediata COLECTIVA Investigación Epidemiología de Campo para detectar Sintomáticos Atención Tratamiento Acortado Actividades de Informacion 2. SEGUIMIENTO A CASOS EN TRATAMIENTO CATEGORIA I Y II Asistencia diaria a la IPS para la Administración del Tratamiento en la 1ª fase bi l l 2ª Control Médico General al 2º, 4º y 6º mes de tratamiento Control por Enfermería Profesional al 1º, 3º y 5º mes de Baciloscopia Directa De Esputo de Control Al 2º y 4º mes de Tratamiento y al final tratamiento Del mismo RESULTADOS DE TRATAMIENTO Abandono Curació Terminó Fracaso ANALISIS DE Muerte Remisión 3. CONTROLES A CASOS CATEGORIA I Baciloscopia Directa de Esputo de Control de 2º y 4º mes de tratamiento y al final del 2º Mes Maximo el 20% Iniciar 6º MES O AL FINALIZAR 4º Mes Solicitar Baciloscopia Cultivo y Prueba De alta por Remisión a otro nivel 4. FLUJOGRAMA DE MANEJO DE CASOS BK POSITIVOS QUE REINGRESAN POR ABANDONO Recibió 4 o más meses de tratamiento SI Tiene BK + o signos clínicos de enfermedad activa NO SI Tiene BK + o signos clínicos de enfermedad activa NO Reinicie esquema CATEGORIA I SI Inicie esquema CATEGORIA II NO Deje en observación / no inicie tratamiento 11. ANEXO 1 FORMATOS Y REGISTROS PARA EL CONTROL DE GESTIÓN DE LA ATENCIÓN DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR 11.1. FICHA DE NOTIFICACIÓN DE CASOS DE TUBERCULOSIS La ficha de notificación “DATOS BÁSICOS Y COMPLEMENTARIOS DE TUBERCULOSIS” debe diligenciarse en todos las Instituciones Prestadoras de servicios de Salud (IPS) que diagnostican enfermos de tuberculosis (TB). Es de aclarar que a través de esta ficha se reportarán únicamente los CASOS NUEVOS de tuberculosis al Sistema Nacional de Vigilancia (SIVIGILA) en cumplimiento de lo establecido en el “Protocolo para la vigilancia de la Tuberculosis en Colombia” y la Guía Nacional de Atención de la Tuberculosis”, así como la normatividad existente en materia de vigilancia en salud pública y notificación. El correcto diligenciamiento de este instrumento es de gran importancia pues es de allí de donde se obtiene la información necesaria para la construcción de indicadores y evaluación de la situación epidemiológica de la tuberculosis en el país y por entidades territoriales (departamentos, distritos, municipios); la cual es utilizada por diferentes entidades y personas para la toma de decisiones, planeación y evaluación del control de esta enfermedad en el país. En esta ficha se anotan los DATOS BÁSICOS de tiempo, persona y lugar (Ver instructivo DATOS BASICOS), así como unos DATOS COMPLEMENTARIOS necesarios para la vigilancia de la tuberculosis en el país y que de respuesta a las actuales necesidades de información con relación a este evento. CARA ANTERIOR CARA POSTERIOR INSTRUCCIONES PARA DILIGENCIAMIENTO CARA DATOS COMPLEMENTARIOS Recuerde diligenciar esta ficha de forma completa y clara. En la parte superior de la ficha usted deberá anotar el nombre y apellidos completos del paciente, tipo y número de documento de identidad. Bloque 4. Diagnóstico VARIABLE / OPCIONES RESPUESTA 4.1. Criterios diagnóstico usados Opciones de marcación: 1 Baciloscopia, 2 cultivo, 3 histopatología y 4 cuadro clínico Indicación diligenciamiento: Marque con una X los criterios usados (positivos) que uso para confirmar el caso de tuberculosis. Recuerde que bajo ninguna circunstancia se debe omitir la realización de pruebas de bacteriología (BK o cultivo) 4.2. Otras ayudas diagnósticas usadas para configurar el caso Opciones de marcación: 1 Nexo epidemiológico, 2 Radiológico, 3 ADA y 4 otro (incluye PPD, RCP) Indicación diligenciamiento: Marque con una X el o los criterio(s) adicional (es) al anterior que el paciente presentaba y que usted uso para configurar o definir el caso. 4.3. ¿Cuál fue el resultado de la baciloscopia? Opciones de marcación: 1 Negativa; 2 una cruz; 3 dos cruces; 4 tres cruces; o 5 baciloscopia (BK) no realizada Indicación diligenciamiento: Marque con una X el resultado de la BK (incluso si fue negativa). En caso de no haber realizado baciloscopia marque la opción número 5 4.4. ¿Realizo cultivo? Opciones de marcación: 1. SI; 2. NO Indicación diligenciamiento: Marque con X en el 1 si le realizaron cultivo al paciente o no en caso contrario. 4.5. Tipo de tuberculosis Opciones de marcación: Indicación diligenciamiento: Marque con una X el tipo de tuberculosis que presenta el paciente (según el órgano afectado). Si el tipo de tuberculosis que presenta su enfermo no se encuentra entre las opciones marque X en OTRO y especifique cual en la variable 4.5.1. TODO PACIENTE DIAGNOSTICADO SIMULTÁNEAMENTE DE TB PULMONAR MÁS TB EXTRAPULMONAR DEBERÁ SER CLASIFICADO Y NOTIFICADO COMO TUBERCULOSIS PULMONAR. Bloque 5. Información adicional 5.1. Vacuna BCG ¿Tiene cicatriz? Opciones de marcación: 1. SI; 2. NO Indicación diligenciamiento: Marque con X en el 1 si el enfermo presenta cicatriz por la vacuna de BCG o 2 en caso contrario 5.2. Fuente De contagio Opciones de marcación: 1 Identificada en familia / hogar; 2 Identificada en comunidad; 3 desconocida. Indicación diligenciamiento: Marque con X el lugar donde se identifico la posible fuente de contagio del caso que se esta notificando o si es desconocida. 5.3. Método de captación Opciones de marcación: 1 Búsqueda activa; 2 Búsqueda pasiva; 3 Investigación de contactos Indicación diligenciamiento: Marque con X en la opción 1 si el caso fue captado a través de búsqueda directa de sintomáticos respiratorios SR (bien sea comunitaria o institucional) Marque la opción 2 si el caso consulto espontáneamente por ser SR o fue captado en el laboratorio. O marque la 3 si el caso fue captado a través de la investigación de contactos (si bien esta es un tipo de búsqueda activa, es de interés en salud pública conocer los casos que fueron captados específicamente a través de esta intervención) 5.4. Coinfección TB – VIH/sida Opciones de marcación: 1. SI; 2. NO; 3 Desconocida Indicación diligenciamiento: Marque con X en 2 NO si el examen de ELISA o el Western Blot fue negativo. Marque en 1 SI únicamente cuando el resultado del Western Blot es positivo Marque Desconocida en caso que el paciente nunca se haya realizado la prueba (ELISA) 5.5. ¿Se sugirió asesoría para VIH? Opciones de marcación: 1. SI; 2. NO Indicación diligenciamiento: Marque X en la opción 1. “SI” en caso que le hayan realizado consejería en VIH o marque X en la opción 2.”NO” en caso que no le hayan realizado consejería en VIH. • Observaciones: En esta columna podrá indicar otra información que crea pertinente y relevante con relación al caso. 11.2. TARJETA INDIVIDUAL DE CONTROL DE TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS – CATEGORIAS 1 Y 2 Es el registro que permite identificar al enfermo y sus contactos, registrar el estado bacteriológico, la administración del tratamiento, así como la evolución e intolerancia a los medicamentos, entre otras. Permite conocer al organismo responsable de control, los siguientes aspectos: Número de enfermos en tratamiento, cumplimiento en la asistencia, pérdida de control y otros aspectos técnico-administrativos como los resultados del tratamiento de la cohorte. Debe diligenciarse a toda persona diagnosticada como enfermo de Tuberculosis que ingrese a tratamiento. Permanecerá en un tarjetero fuera de la historia clínica, hasta que no se realice el análisis de cohorte correspondiente al trimestre en que ingresó el paciente. Una vez sea Es responsabilidad del personal de enfermería. Las tarjetas se conservan en un tarjetero o fichero destinado para tal fin, el cual se divide en cuatro (4) compartimentos, cada uno para un trimestre del año. En cada compartimento o cajón debe irse ingresando secuencialmente las tarjetas individuales de los pacientes del trimestre. Al interior de ese cajón es posible ordenar las tarjetas con separadores de cartón o cartulina a fin de facilitar el control de asistencia al tratamiento de los pacientes. El tarjetero debe permanecer en el lugar donde el personal de enfermería hace las entrevistas y administra los tratamientos. Se revisa diariamente para solicitar la Historia Clínica de los pacientes que vendrán a control y también para constatar los inasistentes. La tarjeta de Tratamiento debe ser permanentemente actualizada. Se pasa al médico junto con la historia clínica. Una vez terminada la consulta médica la Tarjeta de Tratamiento debe regresarse a su correspondiente tarjetero y la Historia Clínica al archivo general de historias. Instrucciones para el diligenciamiento: Cara anterior: consta de las siguientes partes: 1. Datos Generales: Anote aquí los datos del departamento, municipio, IPS, etnía, resguardo, así como el régimen de afiliación al SGSSS ((Subsidiado, Contributivo, Vinculado, Otro) y el tipo y número de documento de identidad del paciente (en tipo de documento de identidad anote: RC= Registro civil; TI= Tarjeta de Identidad; CC= cedula de ciudadanía; CE= Cédula de extranjería; PA= Pasaporte; MS= menor sin identificación; ó AS= Adulto sin Identificación) 2. Datos de Identificación: anote aquí los datos de identificación del paciente, así como la dirección de la vivienda y el trabajo, municipio y vereda. Anote de forma clara que se entienda y se pueda ubicar fácilmente al paciente en caso de inasistencia. Si es posible tome 2 teléfonos o señales para identificar el lugar donde se puede ubicar el paciente. 3. Diagnóstico y pruebas de sensibilidad 4. Condición de ingreso: Anote aquí el TIPO DE PACIENTE: Marcar con una X frente a la categoría correspondiente, según las definiciones dadas en la guía. Los fracasos y los casos crónicos deben registrarse en la tarjeta de control de retratamiento categoría IV. 5. Tratamiento: En esta sección debe anotar la dosis en miligramos que recibió el paciente en cada fase junto con la fecha en que inicio cada fase. 6. Control de contactos: Anote aquí los datos de los contactos que se identificaron a través de la investigación de contactos, anotando si tienen factores de riesgo o si son SR; en cuyo caso los SR serán reportados a la aseguradora respectiva y se debe hacer seguimiento y anotar los reportes de la BK, cultivos, rayos X y demás exámenes realizados. Igualmente se registrará los resultados del seguimiento a los 6 meses. Cara posterior 1. Control de administración de dosis de tratamiento: Anote el número consecutivo según el número de dosis que lleva el paciente y marque con una X cuando el paciente no recibe dosis (domingo o inasistencia). Al frente de esta sección deberá anotar la persona responsable de la administración y supervisión del tratamiento. En cada fila se anotara el mes y en la casilla de cada número según el día se coloca la dosis que recibió el paciente. 2. Controles programados y realizados: en esta sección debe anotar la fecha programada para el control mensual del paciente, y al frente las fechas en que realmente se realizo cada control, en el caso de los controles bacteriológicos anotar el resultado de la BK o cultivo de control; en categoría II es necesario un control al finalizar la primera fase por lo cual debe registrar el resultado de la BK de control en la fila del tercer mes. 3. Evolución del paciente: aquí se registra la evolución de la sintomatología del paciente y la aparición de reacciones adversas a los medicamentos, en cuyo caso se debe anotar la fecha en que se identifico la reacción adversa y marcar con X en el efecto adverso que corresponda. Ante la presencia de los efectos adversos resaltados en gris se deberá suspender la medicación y remitir al médico para valoración y manejo de la reacción adversa. A continuación se explica los posibles fármacos asociados a las diferentes reacciones adversas contenidas en el formato: SIGNOS DE TOXICIDAD O INTOLERANCIA. • EPIGASTRALGIA: Puede ser ocasionado por la Isoniazida, la Rifampicina o la Pirazinamida. Anotar Sí o No. • ICTERICIA: Se puede presentar en pacientes que reciben Rifampicina; observar siempre la coloración de la piel; si el enfermo está con "tinte ictérico" suspender inmediatamente el medicamento e informar al médico. • DISPEPSIA O VOMITO: Síntomas menos frecuentes que pueden ser ocasionados por la Estreptomicina. Cuando tiene otra causa, por ejemplo embarazo, anotar Sí pero explicar en OBSERVACIONES. • NAUSEAS: Pueden ser ocasionadas por varios medicamentos; en caso de embarazo informarlo en la columna de OBSERVACIONES. • MAREO: Problema originado especialmente por la Estreptomicina. Prestar mucha atención en pacientes mayores de 45 años. • VÉRTIGO: Originado especialmente por la Estreptomicina. Con frecuencia proviene de daño a nivel del oído medio, en este caso es necesario suspender la medicación e informar al médico. • HIPOACUSIA: Disminución de la audición: Es causada por la estreptomicina; sobre todo en personas mayores de 45 años. • TINNITUS: Generalmente son ocasionados por Estreptomicina (S); desaparecen al suspender el medicamento. • ARTRALGIA: Es producida por acumulación de Ácido úrico en las articulaciones, muy esporádicamente podrá presentarse al iniciar la terapia con Pirazinamida (Z). • ALERGIA: Puede ser ocasionada por cualquiera de los medicamentos, especialmente por Thioacetazona. Debe suspenderse inmediatamente el tratamiento y avisar al médico, previa verificación de que no haya otro factor que esté provocando la alergia, como alimentos. • POLINEURITIS (NEURALGIAS): Síntoma secundario característico de la Isoniazida (H); cuando se presenta, el médico ordena vitamina B6. • ALTERACIONES VISUALES: Pueden presentar disminución de la visión o alteraciones de los colores (daltonismo), por Ethambutol (E) generalmente. • OBSERVACIONES: Toda situación anormal debe aclararse en esta columna; anotar la conducta tomada indicando si se remite al médico. 4. Datos del egreso: las categorías son mutuamente excluyentes, por lo que debe marcarse sólo una con X, anotando la fecha correspondiente. En los casos de remisión o transferencia indicar el lugar, en caso de muerte o abandono anotar la causa; si el egreso es por fracaso se deberá establecer y marcar si la causa del fracaso fue por MDR (resistencia a Isoniazida y Rifampicina) o marcar la opción 3 si se desconoce. CARA ANTERIOR CARA POSTERIOR 11.3. TARJETA INDIVIDUAL DE CONTROL DE TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS – CATEGORIA IV. 11.4. LIBRO DE REGISTRO DE PACIENTES CON TUBERCULOSIS Este libro debe diligenciarse en TODAS las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS) que diagnostican enfermos de tuberculosis. Es un registro de gran importancia pues es de allí de donde se obtiene la información necesaria para el seguimiento de casos y para la realización de los informes del programa de control de tuberculosis. Su objetivo es registrar los datos de TODAS las personas a quienes se les diagnostica tuberculosis desde el momento del ingreso al programa hasta su egreso. En este registro se anotan los datos del enfermo con relación al domicilio, aseguradora e historia clínica de manera que sea fácil de ubicar en caso de ser requerido (por ejemplo: en caso de abandono del tratamiento); adicionalmente se registra la condición al ingreso (nuevo, recaída, transferido, etc.), si tiene coinfección TB-VIH/sida, resultado de baciloscopia de diagnostico y control y la condición del egreso, los cuales serán la base para realizar el informe trimestral de casos y el informe de cohortes. (Estos informes deben ser realizados por cada IPS y remitidos al coordinador de tuberculosis en el nivel municipal y de allí se debe enviar consolidado al coordinador departamental). Instrucciones para diligenciamiento Recuerde diligenciar este libro de forma ordenada y clara, sin tachones ni enmendaduras. En la parte superior del formato, usted encontrará la siguiente información general del libro de registro de sintomáticos respiratorios: • Departamento o Distrito: registrar el nombre del departamento o distrito al que pertenece la IPS. • Municipio: nombre del municipio donde esta ubicada la IPS. • Institución: se refiere a la IPS o lugar donde se le suministra el tratamiento. • Persona responsable: Nombre completo de la persona responsable de diligenciar el libro de registro de pacientes con tuberculosis. • Mes y año: Registrar el nombre de mes y año al cual corresponde la información. Posteriormente usted encontrará en un cuadro la información correspondiente a cada uno de los pacientes con tuberculosis, la cual deberá diligenciar de la siguiente forma: • Trimestre del año: Aquí se anota el número correspondiente al trimestre del año en el cual ingreso el paciente al programa (1, 2, 3 o 4). Esta variable facilitará la tabulación de casos por trimestre para el informe trimestral de casos • Fecha de ingreso al programa (Día/Mes/Año): Indique de forma clara el día, mes y año en el cual ingreso el paciente al programa • Nombre completo del paciente: Escriba de forma clara el nombre completo (nombre y apellido) del enfermo de tuberculosis. • Edad y genero ¿Es mujer? Diligenciar la edad en número en la casilla “F” ¿Es hombre? Diligenciar la edad en número en la casilla “M” La edad debe ser registrada en años cumplidos. Si es menor de 1 año, anotar en forma de fracción el número de meses en el numerador y en el denominador 12 (Ejemplo: 7 meses = 7/12). • • • • • • Historia Cínica: Registrar el número de la historia clínica del paciente con tuberculosis. Dirección y teléfono: Escribir la dirección completa con el máximo de datos que permitan localizar al enfermo. Cuando sea posible, escribir el número telefónico del enfermo. En zona rural donde no existe nomenclatura de direcciones, por favor escriba las señas e indicaciones donde se ubique la vivienda de la persona. Régimen de Afiliación: Anotar a qué régimen de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) pertenece la persona: escriba la letra C si es contributivo, S si es subsidiado, PNA si es pobre no asegurado, RE si es régimen especial como: policía, ejército, armada, docentes y ECOPETROL. Entidad aseguradora: Se refiere a la EPS o EPS del régimen subsidiado a la cual está afiliada la persona. Si es pobre no asegurado deje esta casilla en blanco. Tipo TBC: marque con X en la columna del tipo de tuberculosis que tiene el paciente (pulmonar o extrapulmonar) Condición de ingreso: Marque con una X en la columna a la que corresponde el caso de tuberculosis: Caso nuevo, reingreso por abandono, fracaso o recaída o si ingresa transferido de otra institución o municipio para administración y seguimiento del tratamiento. Coinfección TB/VIH-sida • Consejería VIH: Marque X en la columna “SI” en caso que le hayan realizado consejería en VIH o marque en la columna “NO” en caso que no le hayan realizado consejería en VIH. • Coinfección TB/VIH: Marque con X en NO si el examen de ELISA o el Western Blot fue negativo. Marque en SI únicamente cuando el resultado del Western Blot es positivo Marque Desconocida en caso que el paciente no se haya realizado la prueba (ELISA) Baciloscopia y cultivo • Diagnostico: Escriba aquí la fecha (día/mes/año) y resultado de la baciloscopia con la cual se realizo el diagnostico; si el caso fue diagnosticado por cultivo anote fecha y resultado del cultivo. • Control de tratamiento: Registre según el mes de control (2º, 4, 6º): anote (+) si la baciloscopia de control fue positiva o (-) si fue negativa • Control de retratamiento: Escriba aquí los resultados de los controles por baciloscopia (2º, 4, 6º, 8º y última baciloscopia al finalizar el tratamiento) de los casos de tuberculosis que se encuentran en retratamiento. (Si el caso de tuberculosis pulmonar fue diagnosticado por cultivo los controles al 2, 4 y 6 mes serán por cultivo) • Condición del egreso: Marque con X en la columna que corresponda a la condición en la cual sale el paciente del programa: Curado: Baciloscopia o cultivo negativo, realizada al finalizar el tratamiento, según definiciones de la guía de TB Tratamiento terminado: tratamiento terminado (no le realizaron BK o cultivo al finalizar el tratamiento) Fracaso: Paciente con baciloscopia de esputo inicial positiva, que sigue siendo o volvió a tener baciloscopia positiva al final del cuarto mes. Para lo retratamiento con esquema categoría IV tener en cuenta las definiciones de la guía. Abandono: paciente que en cualquier momento después de haber iniciado tratamiento, dejó de recibir el tratamiento durante un mes o más. Trasferido: paciente que fue trasladado a otra IPS o municipio y del cual se ignora el resultado del tratamiento. Fallecido por tuberculosis: Paciente que falleció durante el tratamiento, y la causa básica de muerte fue tuberculosis o una complicación derivada de la misma. Fallecido por otras causas: Paciente que falleció durante el tratamiento, por causas diferentes a la tuberculosis, el tratamiento o una complicación de la misma. • Observaciones: En esta casilla de observaciones se anotara la causa de muerte o se podrá indicar otra información que crea pertinente y relevante para este libro de pacientes con tuberculosis. 11.5. LIBRO DE REGISTRO DIARIO DE BACILOSCOPIA Y CULTIVO DE TUBERCULOSIS Es obligación diligenciar este formulario en todos los laboratorios donde se procesen muestras para estudio de Mycobacterium tuberculosis y micobacteriosis. Con base en este registro se consolidan los datos del informe trimestral de casos y actividades de tuberculosis por parte del responsable en la IPS de las actividades de prevención y control. Este registro permite también hacer correlación entre la captación de sintomáticos respiratorios y la ejecución de actividades de laboratorio (baciloscopia y cultivo). Además estimar los indicadores de positividad de SR examinados, número de baciloscopias realizadas por SR examinado (concentración) y hacer seguimiento a la calidad de muestras y a la realización de cultivos y pruebas de susceptibilidad. Instrucciones para diligenciamiento Recuerde diligenciar este libro de forma ordenada y clara, sin tachones ni enmendaduras. En la parte superior del formato, usted encontrará la siguiente información general del libro de registro de sintomáticos respiratorios: • Departamento o Distrito: registrar el nombre del departamento o distrito al que pertenece el laboratorio. • Municipio: nombre del municipio donde esta ubicado el laboratorio. • Institución: se refiere a la IPS a la cual pertenece el laboratorio. • Persona responsable: Nombre completo de la persona que diligencia el libro de registro diario de baciloscopia y cultivo. • Mes y año: Registrar el mes y año al cual corresponde la información. • Número de orden: numeración consecutiva de enero a diciembre de cada año. • Fecha recepción de la muestra: registrar el día, mes y año en el cual se recibe la muestra. • Nombres completos: registrar los nombres y apellidos completos del paciente. • Edad y género: Si es una mujer deberá diligenciarse en la casilla “F” la edad y si es un hombre deberá diligenciarse en la casilla “M” la edad. La edad debe ser registrada en años cumplidos. Si es menor de 1 año, anotar en forma de fracción el número de meses en el numerador y en el denominador 12 (Ej: 7 meses = 7/12). • Historia clínica: registrar el número de la historia clínica del paciente. • Dirección y teléfono: Escribir la dirección completa con el máximo de datos que permitan localizar al paciente. Cuando sea posible, escribir el número telefónico de la persona. En zona rural donde no existe nomenclatura de direcciones, por favor escriba las señas e indicaciones para ubicar la vivienda de la persona.. • IPS o Municipio que envía: Esta casilla solo se diligenciará en aquellos casos en que el laboratorio recibe muestras de centros de toma de muestra, otras IPS o municipios. Registre el nombre de la IPS o del municipio que remite. • Régimen de Afiliación: Anotar a qué régimen de afiliación en el SGSSS pertenece el paciente: Contributivo, subsidiado, pobre no afiliado, régimen especial (policía, ejército, armada, docentes, ECOPETROL). • Entidad aseguradora: Se refiere a la EPS o EPS del régimen subsidiado a la cual está afiliada la persona. Si es pobre no asegurado deje esta casilla en blanco. • Tipo de muestra: Se refiere a la muestra que se recibe o se le toma al paciente: esputo, esputo inducido, aspirado gástrico, líquido pleural, LCR, entre otros. • Diagnóstico por baciloscopia: Registre en las columnas 1, 2 y 3 destinadas a la primera, segunda y tercera muestra del paciente, la calidad de cada muestra (S: Saliva, M: Moco, MP: Mucupurulenta) y los resultados obtenidos. Si el resultado es positivo se escribe el número de cruces resultantes (+, ++, +++) y si es negativo se anotará el signo negativo (-). • Diagnóstico por Cultivo: registrar las lecturas que se realizan al cultivo en las semanas 1ª, 4ª ,8ª, 12ª y 16ª, de acuerdo al tipo de muestra (recuerde que las muestras extrapulmonares se leen hasta las 12 semanas y las biopsias de piel hasta la semana 16). • Especie identificada: Registrar la especie de micobacteria identificada. • Baciloscopias de Control de tratamiento: registrar las lecturas de las baciloscopias de cada paciente al 2˚, 4˚ y 6˚ mes de tratamiento. Si la baciloscopia del 4˚ mes es positiva, se debe cultivar la muestra para definir si hay fracaso del tratamiento. • Baciloscopia de control de re-tratamiento: Si el paciente recibe re-tratamiento se le deben realizar las baciloscopias de control al 2˚, 4˚, 6˚, 8º mes y al terminar el tratamiento. • Cultivos Control de tratamiento: Esta actividad solo se realiza si es un caso de tuberculosis pulmonar que se diagnostica por cultivo. Se deben registrar las lecturas de los cultivos de cada paciente al 2˚, 4˚ y 6˚ mes de tratamiento. Si la bacioloscopia de control del segundo mes de tratamiento es positiva, se debe cultivar la muestra para hacer pruebas de susceptibilidad a los medicamentos. • Prueba de Susceptibilidad: Las muestras para susceptibilidad deben ser enviadas la Laboratorio de salud pública (LSP) respectivo, por lo tanto se debe marcar con “X” en las casillas “Si” o “No” si se remitió la prueba de susceptibilidad al LSP y escribir la fecha respectiva. Cuando reciba los resultados de las pruebas de susceptibilidad, registre los resultados marcando con una “X” en “R” si es Resistente y en “S” si es susceptible en el medicamento respectivo. El LSP remitirá según los lineamientos de la red al Instituto Nacional de Salud. • Observaciones: En esta columna podrá indicar otra información que crea pertinente y relevante para este libro. Hoja 2 Registro de baciloscopia y cultivo 11.6. INFORME TUBERCULOSIS TRIMESTRAL DE CASOS Y ACTIVIDADES DE Este registro sirve para obtener indicadores epidemiológicos y operativos del Programa; los cuales permiten evaluar las acciones de búsqueda y diagnóstico de tuberculosis en Colombia. Debe ser diligenciado por todas las Instituciones Prestadoras de Salud que realizan acciones de búsqueda y diagnóstico de tuberculosis (baciloscopia y cultivo), se debe realizar en original y copia con el fin de que la copia se quede en la IPS y el original sea enviado trimestralmente a la Dirección Local de Salud o donde se coordinen las actividades de Tuberculosis a nivel municipal o local, dentro de los diez (10) primeros días del mes siguiente al trimestre a informar. La Secretaria Municipal de Salud o quién haga sus veces (sea hospital local u otro) debe consolidar la información que le entregó las IPS de su jurisdicción y enviar al nivel departamental el respectivo informe consolidado por municipio. El responsable a nivel departamental o distrital del control de la Tuberculosis debe consolidar y analizar los informes trimestrales que le lleguen del nivel municipal o local; archivará la copia y enviará el original al responsable del sistema de información de tuberculosis a nivel nacional sea Ministerio de la Protección Social o Instituto Nacional de Salud, donde se elaborará el consolidado nacional. El envío al Ministerio se hará dentro de los primeros veinte (20) días del mes siguiente al trimestre a informar. Este informe es realizado con base en la información de las tarjetas de control de tratamiento o con base en los libros de registro de pacientes con tuberculosis y el libro de registro de baciloscopia y cultivo. Instructivos para el diligenciamiento El informe consta de 4 secciones, las cuales se relacionan a continuación: • Encabezamiento: Aquí debe anotar el departamento, municipio que informa; en el caso de IPS adicionalmente deben anotar el nombre de la Institución Prestadora de Servicios de salud que informa. Adicionalmente, se debe anotar el trimestre del año que se informa, el año que corresponde y la fecha en que se diligencia el mismo. • Relación de casos que ingresan a tratamiento durante el trimestre que informa: Son 9 filas en las cuales se escribe el número de pacientes, discriminados por edad y sexo, según el tipo de tuberculosis, así: 1 fila: Casos pulmonares BK positiva NUEVOS (sin antecedente de tratamiento) 2 fila: Casos pulmonares BK positiva que reingresan a tratamiento después de una RECAIDA (ver definición de recaída en la guía) 3 fila: Casos pulmonares BK positiva que reingresan a tratamiento después de un FRACASO (ver definición de fracaso en la guía) 4 fila: Casos pulmonares BK positiva que reingresan a tratamiento después de haber ABANDONADO un tratamiento antituberculoso (ver definición de recaída en la guía) 5 fila: Casos pulmonares BK negativos que ingresan a tratamiento (ver definición de recaída en la guía) 6 fila: Casos pulmonares diagnosticados sin haber realizado BK o sin dato sobre la misma (ver definición de recaída en la guía) 7 fila: Casos de TB meníngea que ingresan a tratamiento 8 fila: Casos de TB extrapulmonar que ingresan a tratamiento 9 fila: Casos que ingresan trasferidos 10 fila: Fila de totalización de casos ingresados a tratamiento durante el trimestre. Los datos son tomados de las Tarjetas Individuales de los pacientes diagnosticados en el trimestre o del libro de registro de casos de tuberculosis, donde están ya consolidados los casos que ingresaron • Relación de actividades realizadas Los datos necesarios para esta sección deben ser suministrados por la oficina de información o estadística, el Laboratorio (con base en la información del Libro de registro diario de baciloscopia y cultivo), y con base en el registro de casos de tuberculosis. Esta sección está dividida en: • TOTAL CONSULTA MEDICA MAYOR DE 15 AÑOS (Todas las causas): Información suministrada por la oficina de información o estadística de la respectiva IPS y se refiere al número de consultantes mayores de 15 años de primera vez en el año, durante el trimestre anterior, por todas las causas. • SINTOMÁTICOS RESPIRATORIOS CAPTADOS: Anotar el número de personas con síntomas respiratorios que fueron CANALIZADOS o captados para baciloscopia durante el trimestre en cuestión, en la respectiva IPS. • SINTOMÁTICOS RESPIRATORIOS EXAMINADOS: Anotar el número de personas con síntomas respiratorios que fueron examinados para diagnóstico durante el trimestre en cuestión, en la respectiva IPS. • BACILOSCOPIAS REALIZADAS: Corresponde a baciloscopias de diagnóstico realizadas durante el trimestre. • PERSONAS CON BACILOSCOPIA POSITIVA: Anotar el número de personas que resultaron positivas a alguna de sus baciloscopias de diagnóstico. CULTIVOS: Tiene dos columnas: • PERSONAS EXAMINADAS CON CULTIVO: Anotar el número de personas a las cuales se les realizó este examen. Corresponde a los sintomáticos respiratorios a quienes se les realizó cultivo con fines diagnósticos por persistir la sospecha de la enfermedad pero que sus tres baciloscopias iniciales fueron negativas. • PERSONAS POSITIVAS AL CULTIVO: Se anota el número de personas que resultaron positivas con alguno de su cultivos positivos. • CONTACTOS: Los datos se toman de la cara posterior de la tarjeta individual. Consta de las siguientes columnas: • INSCRITOS: Se anota el total de contactos que aparecen en las tarjetas de tratamiento, inscritos durante el trimestre. • SINTOMATICOS RESPIRATORIOS (SINT. RESP.): Contactos inscritos que presentan tos y expectoración de más de 15 días. • CONTACTOS SR EXAMINADOS CON BK: Se considera Investigado todo aquel contacto que siendo SR, haya examinado con BK • ENFERMOS: Se anota el total de contactos que tuvieron diagnóstico confirmado de Tuberculosis. Adicionalmente en este formato se registrara cuantos casos de tuberculosis tenían coinfección TB/VIH del total de enfermos registrados en el informe trimestral de casos de 9 meses atrás. Es decir, si la cohorte que informa es la del 2 trimestre del año 2006; los casos de coinfección que debe informar son aquellos que corresponden a pacientes del 2 trimestre del 2006 independiente del tipo de tuberculosis. Y el total de personas que recibieron quimioprofilaxis. 11.7. INFORME TRIMESTRAL DE COHORTES (CASOS NUEVOS BK POSITIVOS) Este informe sirve para obtener los indicadores de seguimiento del Programa; el cual permite evaluar la eficacia del esquema de tratamiento CATEGORIA I usado en Colombia para el tratamiento de casos nuevos BK positivo. En este formato se informara los resultados de tratamiento de la cohorte de pacientes NUEVOS BK Positivo que ingresaron a tratamiento en el trimestre que finalizo 9 meses atrás, con relación al momento de elaboración del informe. Debe ser diligenciado por todas las Instituciones Prestadoras de Salud que administran tratamiento a pacientes con TB, se debe realizar en original y copia con el fin de que la copia se quede en la IPS y el original sea enviado trimestralmente a la Dirección Local de Salud o donde se coordinen las actividades de Tuberculosis a nivel municipal o local, dentro de los diez (10) primeros días del mes siguiente al trimestre a informar. La Secretaria Municipal de Salud o quién haga sus veces (sea hospital local u otro) debe consolidar la información que le entregó las IPS de su jurisdicción y enviar al nivel departamental el respectivo informe consolidado por municipio. El responsable a nivel departamental o distrital del control de la Tuberculosis debe consolidar y analizar los informes trimestrales que le lleguen del nivel municipal o local; archivará la copia y enviará el original al responsable del sistema de información de tuberculosis a nivel nacional sea Ministerio de la Protección Social o Instituto Nacional de Salud, donde se elaborará el consolidado nacional. El envío al Ministerio se hará dentro de los primeros veinte (20) días del mes siguiente al trimestre a informar. Este informe es realizado con base en la información de las tarjetas de control de tratamiento o con base en los libros de registro de pacientes con tuberculosis. Para registrar la condición de egreso se debe tener en cuenta las definiciones de CURADO, TRATAMIENTO TERMINADO, FRACASO, ABANDONO, FALLECIDO POR TB, FALLECIDO POR OTRAS CAUSAS Y TRANSFERIDO, que se encuentran en la guía en el capitulo de “Condición de egreso o resultado de tratamiento de los pacientes tratados con esquema categoría I” 11.8. INFORME TRIMESTRAL DE COHORTES CATEGORIA II Al igual que el anterior informe sirve para obtener los indicadores de seguimiento del Programa; el cual permite evaluar la eficacia del esquema de tratamiento CATEGORIA II usado en Colombia para el tratamiento de las RECAÍDAS y los REINGRESOS POR ABANDONO DE UN ESQUEMA CATEGORIA I. En este formato se informara los resultados de tratamiento de la cohorte de los pacientes RECAÍDAS y los REINGRESOS POR ABANDONO DE UN ESQUEMA CATEGORIA I que ingresaron a tratamiento con esquema CATEGORIA II o I, en el trimestre que finalizo 12 meses atrás, con relación al momento de elaboración del informe. Por ejemplo, si se llena este formulario al final del segundo trimestre, los datos se refieren a los pacientes registrados en el segundo trimestre del año anterior Para registrar la condición de egreso se debe tener en cuenta las definiciones de CURADO, TRATAMIENTO TERMINADO, FRACASO, ABANDONO, FALLECIDO POR TB, FALLECIDO POR OTRAS CAUSAS Y TRANSFERIDO, que se encuentran en la guía en el capitulo de “Condición de egreso o resultado de tratamiento de los pacientes tratados con esquema categoría II”. El envió de éste informe se realizará de igual forma que los anteriores informes. 12. ANEXO 2: PROTOCOLO PARA LA INDUCCIÓN DE ESPUTO (Aporte del grupo TB Colorado – Valle) 1.0 Procedimiento La técnica de inducción de secreciones es un procedimiento no invasivo, de bajo costo y de fácil realización. Esta técnica ha demostrado ser bastante útil para la investigación de diversas condiciones mórbidas como el asma, EPOC, fibrosis quística y tuberculosis.1 La profundización en el conocimiento de este método y de su utilidad en la práctica clínica permitirá guiar el diagnóstico y el tratamiento de un modo más apropiado. El objetivo de la inducción de esputo es obtener una muestra de secreciones de las vías aéreas inferiores en individuos que no consiguen expectorar espontáneamente. La inhalación de solución hipertónica administrada en una nebulización, ha demostrado producir aumento de las secreciones facilitando la expectoración. Se asume que el aumento de la osmolaridad de los fluidos de la vía aérea incrementa la permeabilidad vascular de la mucosa bronquial induciendo una mayor producción de moco por las glándulas de la submucosa. 2,3 2.0 Descripción La técnica de inducción de esputo consiste en nebulizar con solución salina hipertónica a través de un nebulizador ultrasónico, un nebulizador jet y/o una fuente de oxígeno a 6-8 lpm, después de lo cual se instruye al paciente para que expectore. Los siguientes, son los aspectos del procedimiento que deben ser considerados 3 2.1 Instalaciones, equipo y personal 2.2 Valoración inicial del paciente 2.3 Pre tratamiento con bronco dilatador 2.4 Monitorización de la función pulmonar 2.5 Concentración de la solución a nebulizar 2.6 Duración de la inhalación 2.7 Frecuencia de la inducción 2.8 Re-evaluación 3.0 Indicación Pacientes en los que se necesita obtener una muestra de esputo y no se ha logrado a través de la expectoración espontánea 1, 2, 3, 4 4.0 Contraindicaciones2, 3, 5, 6, 8 4.1 Presencia de bronco espasmo 4.2 Hemoptisis 4.3 Insuficiencia cardiaca grave 4.4 Situaciones en las cuales hay reducción del reflejo de la tos y/o alteraciones del sensorio 4.5 Insuficiencia respiratoria instalada o inminente. 5.0 Riesgos y complicaciones6, 8,27 Los riesgos y/o complicaciones pueden incluir: 5.1 Bronco constricción 5.2 Tos persistente 5.3 Epistaxis 5.4 Nauseas 5.5 Emesis 5.6 Ansiedad 6.0. Condiciones para realizar el procedimiento 6.1 Los procedimientos deben realizarse en horas de la mañana 7 6.2 El procedimiento debe realizarse con el paciente en ayuno. 6.3 Los pacientes deben ser programados con intervalos de una hora como mínimo. 6.4 Verificar que se encuentra disponible equipo de reanimación cuando sea realizada en niños (ambú, laringoscopio, tubo oro traqueal, guía, terbutalina para aplicación subcutánea, fuente de oxígeno). 6.5 Verificar que se encuentra disponible un sistema de oxígeno de alto flujo. 6.6 El procedimiento debe realizarse bajo todas las normas de bioseguridad (guantes, bata y mascarilla de alta eficiencia) 6.7 Antes de la inducción rotular las trampas de secreción para enviar al laboratorio: nombre completo del paciente, historia clínica, número del paciente y número de la muestra. 6.8 Cada muestra debe estar acompañada de su respectiva orden de laboratorio (diligenciada por el profesional correspondiente). 6.9 Obtener el consentimiento informado 8 6.9.1 En los niños se debe obtener el consentimiento de los padres y el asentimiento informado del niño. 7.0 Procedimiento 1, 6, 7, 8 Para la adecuada inducción de secreciones deben seguirse los siguientes pasos: 7.1 Explicar el procedimiento al paciente y verificar que no existen contraindicaciones 7.1.1 Se debe informar a los pacientes acerca de la transmisión de M. tuberculosis y la importancia de que al toser volteen la cabeza y cubran la boca y la nariz con la toalla de papel. 7.1.2 En los niños deberá explicarse el procedimiento a los padres o al cuidador 7.1.3 En los niños se debe verificar ausencia de historia de asma severa, y de tratamiento para el asma u otro síndrome de hiper reactividad de vía aérea, ni presenta sintomatología (sibilancias, disnea, tos y opresión torácica) en el momento de su ingreso.24 7.2 El paciente debe ser instruido a enjuagarse la boca y la garganta con agua limpia antes del procedimiento 9 7.3 Valorar la condición inicial del paciente: Signos vitales, disnea en niños mayores y adultos (escala de Borg) ,signos de dificultad respiratoria, función pulmonar, auscultación, pulsoximetría y revisión de sistemas. 7.3.1 Debe medirse el flujo pico antes y después de cada nebulización; si éste disminuye menos del 10%, se continúa. 2,10, 11, 12, 13, 14, 15,16,24 7.3.2 La exactitud y la reproducibilidad de los resultados de la medición del flujo pico varían en los diferentes modelos, por tanto, para asegurar la regularidad de los resultados en la medición del flujo pico debe ser usado el mismo modelo. 7.3.3 La medición del flujo pico solo refleja cambios en vía aérea superior limitando su uso para evaluar cambios en vía área inferior. 7.3.4 La evaluación del flujo pico espiratorio es subjetiva, la maniobra es esfuerzo y volumen dependiente, por lo tanto el paciente debe ser animado a que sople lo más fuerte y rápido posible. No son necesarios los clips nasales y la maniobra debe realizarse preferiblemente en posición de pie.12, 13,14 7.3.5 Medición de la disnea: instruir al paciente para determinar si tiene disnea y calificarla utilizando la escala de Borg 11, 12,26 7.4 Realizar bronco dilatación 1, 2, 4, 5, 6, 9 Durante este procedimiento el paciente debe estar posicionado en sedente, si es un niño, puede permanecer en el regazo del cuidador. 7.4.1 Conectar el pulsoxímetro al dedo pulgar u oreja del paciente. 7.4.2 Aplicar Salbutamol (dos puffs en niños, es decir 200 µg y de dos a cuatro puffs en adultos, es decir 200-400 µg) con una inhalo cámara adecuada para la edad del paciente, una frecuencia de 1 puff cada 10 segundos.29, 9, 11, 12, 13, 31,32 7.4.3 Esperar 10 minutos antes de proceder con la nebulización. 7.5 Realizar nebulización con solución hipertónica 7.5.1 Llenar el reservorio del nebulizador con 5 ml de solución hipertónica al 5%, con temperatura de medio ambiente. 7.5.2 Conectar al nebulizador ultrasónico, nebulizador jet y/o fuente de oxígeno a 6-8 lpm 8, 9 7.5.3 Colocar la mascarilla al paciente, en niños, la mascarilla debe cubrir nariz y boca. El niño mayor o el adulto pueden utilizar una pieza bucal si está disponible. 7.5.4 El paciente debe ser instruido para realizar respiraciones profundas durante la nebulización. 7.5.5 En todo momento, un contenedor para la muestra de esputo debe estar disponible, en caso de que el paciente tosa antes de terminar la nebulización. 7.5.6 Observar y documentar la respuesta clínica del paciente durante la nebulización. 7.5.7 Si no se obtiene muestra adecuada con la primera nebulización (máximo dos nebulizaciones) esperar treinta minutos para repetir el procedimiento1 7.5.7.1 Duración de la nebulización: Alrededor de 10 a 15 minutos, nebulizando 5 cc de solución hipertónica.6, 9 7.6 Obtención de la muestra de esputo 7.6.1 Si el paciente no tose y expectora después de 5 minutos de nebulización, debe ser instruido para toser y expectorar en el contenedor. 7.6.2 Si no es posible obtener una muestra con la primera nebulización, debe esperarse 30 minutos y repetir el procedimiento 7.6.3 En los lactantes y niños más pequeños que no puedan expectorar por si solos, se debe realizar la succión con una sonda conectada a un succionador. 30, 31,32 7.6.4 Antes de succionar al paciente para obtener la muestra de esputo, la vía nasal debe ser desobstruida utilizando la succión. Una nueva sonda será utilizada para succionar la nasofaringe (es posible que esto provoque una tos productiva la cual incrementara el volumen de la muestra obtenida). 7.6.5 Durante la succión, el paciente debe estar inmovilizado (si es un niño pequeño puede hacerse con una sábana) y posicionado de medio lado con la cabeza alejada del operador (para evitar la bronco aspiración si el niño vomita y prevenir la aspersión de gotas en la cara del operador). 7.6.6 Después de la succión, la trampa debe ser sellada y los guantes y sondas deben ser desechados en el contenedor de basura contaminada. 7.6.7 Si durante el procedimiento aparecen sibilancias se realizará el mismo tratamiento y se esperará 10 minutos y se realizará nueva medición de flujo pico antes de proceder con la siguiente nebulización. (en niños mayores) 7.6.8 Concluido el procedimiento, evaluar de nuevo la condición del paciente para detectar signos o síntomas de complicaciones. 7.7 Indicaciones para suspender el procedimiento 1,2 7.7.1 Disnea mayor de 5 (Escala de Borg) 7.7.2 Saturación por pulsoximetria menor de 89-90% por 20 segundos o más. 7.7.3 Presencia de sibilancias que no mejora con el uso de beta dos adrenérgicos. 7.7.4 Cuando el paciente refiera molestias subjetivas intensas.3 7.7.5 Cuando el Flujo Pico Espiratorio es menor del 20% del valor basal.3 7.7.6 Si el niño se observa cada vez con mayor dificultad y/o con aumento sostenido de la frecuencia respiratoria 7.7.7 Si el niño presenta cianosis. 7.7.1.1 Finalización del procedimiento La técnica finaliza al obtenerse una muestra de esputo adecuada o al inhalarse la última concentración de solución hipertónica. El máximo periodo de tiempo de nebulización es de 30 minutos. 7.8 Re-evaluación del paciente al terminar el procedimiento 9,12 7.6.1 Realizar toma de signos vitales. (Fc, Fr, Sp02, Disnea) 7.6.2 Auscultar al paciente para identificar ruidos respiratorios que sugieran complicaciones. 7.6.3 Medición de pico flujo 7.6.4 Registrar los datos de la re-evaluación, así como cualquier problema que haya ocurrido durante el procedimiento. 8.0 Manejo de complicaciones 2, 3,25 Si el paciente presenta reacciones adversas al procedimiento de inducción de secreciones se tomarán las medidas apropiadas. 8.1 Administración de oxigeno por sistema de bajo flujo (cánula nasal) o alto flujo (sistema ventury) para mantener Sp02 > 90% 8.2 Administración de salbutamol IDM con inhalo cámara. Dosis entre 200 y 400 mcg, es decir 2 - 4 puffs y/o nebulizar con salbutamol (2,5-5,0 mg) 8.3 Todos los eventos adversos deben ser consignados en la historia clínica del paciente. 8.4 Activar el código azul si el paciente presenta paro o tiene signos de presentar un paro de manera inminente. 9.0 Recursos 12 9.1 Equipos y otras ayudas 9.1.1 Instrumentos para medir flujos espiratorios (peak flow): la elección de estos dispositivos debe basarse en el análisis de costos y disponibilidad, 9.1.2 Estetoscopio 9.1.3 Pulsoxímetro 9.1.4 Escala de disnea (Borg) 9.1.5 Solución hipertónica al 5% (cuyo envase no debe haberse abierto hace más de 24 horas). 9.1.6 Solución salina isotónica (0.9%) 9.1.7 Jeringa y aguja 9.1.8 Kit de nebulización para adultos y para niños (nebulizador, mascarilla y manguera). 9.1.9 Cronómetro 9.1.10 Inhalador de dosis medida (salbutamol) 9.1.11 Inhalo cámara con espaciador y/o válvula unidireccional 9.1.12 Guantes limpios 9.1.13 Mascarilla de alta eficiencia (Para el profesional y acompañantes que estén en el lugar) 9.1.14 Gafas protectoras 9.1.15 Flujómetro 9.1.16 Nebulizadores provistos de mascarilla y pieza bucal, de fácil limpieza y manejo. 9.1.1.6.1 Nebulizador ultrasónico; el uso de los nebulizadores ultrasónicos está recomendado para la inducción de secreciones6 los cuales debe tener un "output" (rendimiento) de por lo menos 1mL/minuto. Se utiliza el Nebulizador ultrasónico, 9.1.1.6.2 Nebulizador jet 9.1.1.6.3 Fuente de oxígeno: Para la nebulización con fuente oxígeno el flujo establecido está entre 6-8 lpm. 9.1.17 Boquillas 9.1.18 Cánula nasal 9.1.19 Máscara Ventury 9.1.20 Niples 9.1.21 Dispensador de jabón 9.1.22 Dispensador de toallas 9.1.23 Vasos desechables 9.1.24 Agua limpia 9.1.25 Equipo de succión (Fuente de succión, látex, liner). 9.1.26 Sondas de succión numero 6, 8 y 10 (dos por paciente). 9.1.27 Contenedores para la muestra de esputo. 9.2 Recurso Humano 2, 3, 5, 6, 12,32 9.2.1 El procedimiento debe ser realizado por un profesional técnicamente habilitado. 9.2.2 El profesional debe realizar valoración inicial, seguimiento y re-evaluación al paciente. 9.2.3 Manejar adecuadamente las reacciones adversas presentadas durante el procedimiento. 9.2.4 Usar la técnica correcta para administración de broncodilatadores y el uso adecuado de las inhalo cámaras. 9.2.5 Documentar e interpretar los resultados de la medición del flujo pico, disnea y auscultación. 9.2.6 Monitorizar y/o medir la respuesta broncodilatadora. 9.2.7 Conocer el funcionamiento y usar correctamente los equipos de nebulización ultrasónica. 9.2.8. Enseñar al paciente a realizar inspiraciones profundas durante la nebulización. 10.0 Monitorización 1, 2, 3, 12 Permite identificar el estado inicial del paciente y observar la respuesta y/o identificar cambios clínicos antes, durante y después de la realización de la inducción de esputo. 10.1 Observación del paciente 10.1.1 Apariencia general 10.1.2 Uso de músculos accesorios 10.1.3 Facilidad para expectorar 10.2 Auscultación 10.3 Signos vitales. 10.4 Medición de función pulmonar: Disnea, flujos espiratorios. 10.5 Pulsoximetria 10.6 La SpO2 debe ser monitorizada permanentemente. 10.7 Los flujos espiratorios debe ser medidos inicialmente y después de la administración del bronco dilatador 10.8 La disnea debe ser medida antes y al finalizar la inducción.(en niños mayores y adultos) 10.9 El tiempo estimado de la inducción es de 20-40 minutos. 11.0 Condiciones mínimas para la realización de la inducción de secreciones2, 5, 6, 9, 12, 17, 18, 19, 20, 21 El lugar donde se realizará el proceso de inducción de secreciones debe cumplir con los siguientes requisitos: 11.1 Tener presión negativa. Las puertas deberán permanecer cerradas y solo se abrirán cuando el paciente o el personal que realiza la inducción entre o salga de la habitación. 11.2 Obtener un mínimo de 6 recambios de aire por hora. 11.3 El recambio debe dirigir el aire al exterior para diluir al máximo las partículas infecciosas. 11.4 Nunca se debe intentar la obtención de la muestra en espacios cerrados o mal ventilados. Tampoco en los baños de uso público. 11.5 Debe haber limpieza diaria de superficies y cambio de bolsas de basura. 12.0 Materiales de protección para el personal que realice la inducción1, 4, 5, 7, 8,12 El profesional habilitado para la realización de la inducción de secreciones debe: 12.1 Usar respiradores elaborados con una eficiencia del filtro de al menos 95% para partículas de 0,3 µm de diámetro. Deberá ser usada permanentemente durante la inducción de secreciones. 12.1.1. Los respiradores deben ser: de uso individual, adaptarse perfectamente al entorno de la cara, desecharse si se deforma; humedece con transpiración o se salpica con sangre u otro fluido biológico. 12.1.2 Utilizar las medidas de protección universal. 12.2 El lavado de manos se realizará antes y después del contacto con un paciente; antes y después de situaciones en que las manos hayan estado en contacto con cualquier artículo que se haya utilizado en el paciente y antes y después de utilizar guantes. 12.3 Utilizar guantes desechables durante todo el procedimiento y desechar después de la atención al paciente. 12.4 Utilizar lentes protectores cuando se prevea un riesgo de salpicadura o aerosoles durante el procedimiento. 13.0 Manejo de equipos 9,12, 17 13.1 La solución hipertónica para la nebulización debe ser estéril. 13.2 El llenado del micro nebulizador debe ser realizado con técnica aséptica y solo inmediatamente antes de su uso, debiéndose además descartar cualquier remanente previo (no se debe adicionar fluidos para completar recipientes parcialmente llenos) 13.3 Los micro nebulizadores deben mantenerse secos mientras no se utilicen. 13.4 Los micro nebulizadores serán remplazados entre pacientes. 13.5 Para la administración de Salbutamol inhalado debe utilizarse inhalo cámara 13.6 En caso de necesitar suplemento de oxigeno los reservorios de los humidificadores de pared deber ser cambiados y/o remplazados para cada paciente. 13.7 La superficie externa de los equipos para la realización de la evaluación respiratoria debe mantenerse limpia. 13.8 Los conectores y piezas bucales utilizadas para la medición de parámetros respiratorios deben ser cambiadas entre pacientes o ser sometidos a desinfección de alto nivel. 14.0 Desinfección y esterilización de materiales12 14.1 Las recomendaciones, indicaciones, métodos, de desinfección y esterilización del medidor de flujo pico espiratorio, los nebulizadores, el fonendoscopio, las boquillas e inhalo cámaras deben seguir los lineamientos de la Centers for Disease Control and Prevention (CDC).18 15.0 Preparación de solución hipertónica al 5% Algunos estudios reportan el uso de soluciones progresivamente más concentradas que varían entre el 3 y el 10% 3, 7,22, otros autores nebulizan la misma concentración (3,5 a 5%) durante todo el procedimiento 3, 23, 31,32. Nuestro grupo utiliza solución hipertónica al 5%. 15.1 Antes de iniciar la preparación comprobar la fecha de caducidad de las soluciones. 15.2 El profesional que realice la preparación de la solución hipertónica debe usar guantes y tapabocas. 15.3 Materiales para la preparación: 15.3.1 Agua destilada 15.3.2 Cloruro de sodio 10 ml (2 mEq/ml) 15.3.3 Guantes, mascarilla 15.3.4 Jeringa de 10 cc 15.4 La solución hipertónica debe ser preparada en el momento de realizar la inducción. Si la solución de agua destilada no está clara no debe usarse, 14.5 Extracciones frecuentes de agua destilada, sin técnica estéril ocasionan contaminación del contenido. 15.6 La preparación de la solución hipertónica debe hacerse con técnica estéril en un lugar limpio; no debe ser realizada en la habitación del paciente. 15.7 La solución hipertónica se prepara con solución de cloruro de sodio (NaCl) al 10%, diluida con agua destilada en partes iguales. Utilizando técnica estéril con una jeringa desechable de 10 cc se extraen 5 cc de agua destilada y se completa con 5 cc de cloruro de sodio. De la solución hipertónica al 5% se nebulizan 5 ml y se mantiene el resto en la jeringa para la segunda nebulización. 15.8 Desechar la porción restante de cloruro de sodio (5cc) si no va a ser utilizada en 24 horas. 16.0 Frecuencia de la inducción: La inducción debe realizarse durante dos días consecutivos Referencias 1. Martins M, Sucupira E, Freitas L, et al. Escarro induzido, recomendações do Programa de Controle de Tuberculose do Estado do Rio de Janeiro. J. Bras. Pneumol.2004;3(6): 591-592. 2. Pizzichini M, Leigh R, Djukanovic P, Sterk J. Safety of sputum induction. Eur Respir J. 2002; 20: Suppl. 37, 9s–18s 3. Gutiérrez V. Inducción de muestras de esputo para el estudio citológico y de químicos presentes en la fase fluida (II): Descripción de la técnica de induración y proceso de las muestras de esputo.Rev. Esp. 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Solicitar al paciente que realice una inspiración lo más profunda posible y que apriete la boquilla entre los labios, recordándole que no deje que la lengua bloquee la pieza bucal. 6. Solicitarle al paciente que sople lo más fuerte y rápido posible. 7. Consignar en el formato de registro la cifra que indica la escala de medición. 8. Colocar de nuevo el indicador en la posición cero y repetir el procedimiento dos veces. 9. Una vez terminada la tercera medición, registrar el valor más alto de las tres. Instrucciones para el uso de los Inhaladores de Dosis medida 1. Explicar el procedimiento al paciente. 2. Solicitar al paciente que se coloque preferiblemente de pie para permitir la máxima expansión torácica. 3. Destapar el inhalador, ponerlo en posición vertical sujetándolo entre los dedos índice arriba y pulgar abajo y agitar. 4. Acoplar el inhalador en el orificio de la cámara en posición vertical. 5. Solicitar al paciente que espire [vaciar el aire de los pulmones [lenta y profundamente. 6. Ajustar los labios a la cámara o la máscara de la inhalo cámara al rostro del paciente, efectuar una pulsación y solicitar al paciente que inspire lenta y profundamente. 7. Retirar la cámara o la máscara de la inhalo cámara, pedirle al paciente que sostenga durante 10 segundos y que expulse el aire lentamente. 8. Para la segunda dosis, esperar un minuto como mínimo antes de repetir 9. Una vez realizado el procedimiento, retirar el inhalador y taparlo nuevamente Guía de Atención de la Tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar 1 Ministerio de la Protección Social 13. ANEXO 3: PROTOCOLO PARA LA REALIZACIÓN DE ASPIRADO GÁSTRICO EN COLOMBIA Guía de Atención de la Tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar 2 Ministerio de la Protección Social 14. ANEXO 4: PROTOCOLO PARA LA REALIZACIÓN DE PRUEBA INTRADÉRMICA DE TUBERCULINA Guía de Atención de la Tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar 3 15. BIBLIOGRAFÍA GUÍA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. Raviglione M, Snider DE, Kochi A. Global epidemiology of Tuberculosis. Morbidity and Mortality of a worldwide epidemic. JAMA 1995;273:220-226. Koch R. Die actiologie der Tuberculose. Traducción. Bol Unión Int Tuberc . 1981;56-95 Wayne LG. Microbiology of the tubercle bacilli. Am Rev Respir Dis 1982;125 (Suppl):3141. Loudon RG, Spohn SK. Cough frecuency and infectivity in patients with pulmonary tuberculosis . Am Rev Respir Dis1969;99:109-111. Welles WF. Airborne contagion and air higiene. Cambrige : Harvard University Press.1995:42-45. Loundon RG, Roberts RM. Droplet expulsion from the respiratory tract. Am Rev Respir Dis 1967;95:435-442. Riley RL, Mills CC, Grady E et al. Infectiouness of air from a tuberculosis ward. Am Rev Respir Dis1962;84:511-525. Houk VN, BakerJH,Sorensen K. The epidemiology of tuberculosis infection in a closed inviromment. Arch Environ Health 1968;16:26-35. 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