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INFECCION EN ARTROPLASTIAS PRIMARIAS EN EL HOSPITAL ALCIVAR
PERIODO 2002 -2010
Resumen:
Objetivo: Conocer y determinar la incidencia, agentes microbianos y los factores de
riesgo de infección en las artroplastias primarias realizadas en el hospital Alcivar, a través
del estudio clínico, de laboratorio y radiológico; de manera que pódamos contribuir a
disminuir la morbilidad de esta complicación
Materiales y métodos :
estudio retrospectivo, descriptivo y analítico de pacientes con
diagnóstico de infección en prótesis primarias ingresados en el Hospital Alcivar desde el
periodo enero 2002 a junio 2010, se utilizó la clasificación de coventry para la evaluación
y tratamiento de la siguiente manera 1: Infección postoperatoria precoz (presencia de
síntomas en los primeros 3 meses postoperatorio) 2: Infección postoperatoria intermedia
(infección aparece en los 4 - 12 meses posoperatorio) 3:Infección tardía (a partir del año)
4: Infección hematógena precoz o tardía (focos primarios estaban en otro lugar y en un
origen no articular y hemocultivos positivos )
Resultados: la tasa de infección global de artroplastias fue de 1. 34 %, sobre 8 casos de
593 implantes articulares, la edad donde se presentaron la mayoría de casos fue entre 60- 69
años. Se encontró factores de riesgo en un 87. 5 % la localización más frecuente fue rodilla
6 casos (75%), el germen mayormente aislado es el Staphylococus Aureus Meticilino
Sensible con 75 %, al menos un signo clínico positivos se encontró en todos los casos,
signos radiológicos de infección se presentó solo en 2 pacientes. Los resultados de
laboratorio analíticos para VSG : 100 % , PCR : 87. 5 %El desbridamiento quirúrgico con
conservación de la prótesis como tratamiento de la infección aguda logró la erradicación de
la infección en el 100%de los casos ; en tanto que el desbridamiento y colocación de
espaciador + recambio protésico
en dos tiempos mas antibioticoterapia tuvo una
erradicación de la infección tardía del 87.5 % en 3- 5 años de seguimiento.
Conclusión: Es importante realizar una buena selección de pacientes quirúrgicos
fundamentada en un diagnostico adecuado y manejar de manera integral todas las
patologías asociadas. El desbridamiento amplio, la administración de antibióticos por vía
parenteral y la retención protésica se erige como una buena opción en el manejo de la
infección en el estadio 1 de coventry, mientras que el recambio en 2 tiempos para los
estadios crónicos constituye el gold estandar para el tratamiento de estas infecciones.
Palabras clave: infección, prótesis articulares.
Abstract:
Objective: To know and determine the incidence, microbial agents and risk factors of
infection in the primary arthroplasty performed at the hospital Alcivar, meaning through the
clinical , laboratory and radiological studies pruned so contribute to reduce the morbidity
of this complication.
Materials and methods: The following is a retrospective, analytival and descriptive study
of patients with a diagnosis of infection as a complication in primary joint replacements
Alcivar admitted to the Hospital from the period January 2002 to June 2010 which were
evaluated by Scale for Coventry evaluation and classifying treatment as follows 1: early
postoperative infection (presence of symptoms in the first 3 months postoperative) 2:
intermediate postoperative infection (infection appears in the 4 to 12 months after
operation) 3: Infection late (after the year ) 4: Early and late hematogenous infection
(primary outbreaks were somewhere else and not articular origin and positive blood
cultures)
Results: The rate of global infection was 1. 34%, about 8 cases of 593 joint implants, the
age where the majority of cases presented between 60 - 69 years. Risk factors was found in
87. 5%. the most common location was the knee 6 cases (75%), mostly isolated germ is
methicillin-sensitive Staphylococcus aureus with 75% negative cultures with abundant
polymorphonuclear 25%, positive clinical signs was found in 100%, radiological signs of
infection only in two cases. The laboratory analytical vsg: 100%, pcr: 87. 5%. For acute
infection surgical debridement with retention of the prosthesis and antibiotic therapy had an
eradication of infection in 100% of cases. Debridement, placement of spacer + prosthetic
replacement in two times more chemotherapy had an infection eradication 87.5% in 3 to 5
years of follow up respectively
Conclusion: It is important to have a good selection of surgical patients based on a proper
diagnosis and comprehensively manage all associated pathologies. The wide debridement,
the administration of intravenous antibiotics and prosthetic retention and stands as a good
option in the treatment of the infection and the stage 1 Coventry, the conveter in 2 times is
used to chronic stage, known as gold standard procedure in American literature, offered a
very good evolution in
Which it was carried out.
Keywords: infection, prosthetic joints.
INTRODUCCION:
El concepto de reemplazo de la cadera fue introducido por Willes en 1938 ( 7 ) , quien fijó
una esfera de acero inoxidable mediante un vástago al cuello femoral y un capuchón de
acero inoxidable fijado a la pelvis mediante placas y tornillos de igual material. Sir John
Charnley merece el reconocimiento especial por sus trabajos pioneros
en todos los
aspectos de la artroplastia total de cadera, que incluyen los conceptos de artroplastia con
par de fuerzas de baja fricción, alteración biomecánica de la cadera, la lubricación, los
materiales, el diseño y el medio ambiente del quirófano( 8 )
Hoy en día, la infección de sitio quirúrgico (SSI) es la tercera infección nosocomial más
frecuente (14-16%) y la primera entre los pacientes quirúrgicos (38%). De éstas dos tercios
fueron de la incisión y el resto de órgano/espacio. La causa del 77% de los fallecimientos
de pacientes quirúrgicos con SSI se puede atribuir a dicha infección que, en un 93% de los
casos era de órgano/espacio. Cada SSI supone un incremento medio de 7,3 días de estancia
postoperatoria ( 16 ) Estos datos justifican el interés que deben tener todos los cirujanos en
controlar y disminuir en lo posible la propia tasa de infecciones.
DEFINICIONES
RELACIONADAS
CON
LA
INFECCIÓN
DE
SITIO
QUIRÚRGICO
Las infecciones asociadas al cuidado de la salud son un problema para la seguridad de los
pacientes y todas las estrategias para su prevención deben de ser consideradas como
prioridad. Las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ)
siguen siendo una de las
complicaciones con alta morbimortalidad de los procedimientos quirúrgicos ubicándose
en frecuencia detrás de las
infecciones urinarias relacionadas a sonda vesical en lo
referente a infecciones hospitalarias. Debido a lo antes mencionado, las ISQ se consideran
actualmente un problema de salud pública tanto en países desarrollados como en vías de
desarrollo16
Estas definiciones permiten diagnosticar y clasificar las infecciones nosocomiales con unos
criterios uniformes. Para establecer un diagnóstico de infección nosocomial se tienen que
cumplir los siguientes principios: 16
Hay que combinar los hallazgos clínicos obtenidos del examen directo del paciente o de su
historia clínica, con los resultados del laboratorio de microbiología o inmunología, y los
estudios de imagen (radiografías, ecografías, TAC, resonancia nuclear magnética o
gammagrafía).
El diagnóstico de infección realizado por el médico, y derivado del examen clínico o de
alguna otra prueba diagnóstica, es suficiente salvo que existan datos concluyentes que
demuestren lo contrario.
No debe existir ninguna evidencia de que dicha infección estuviera presente, o se estuviera
incubando, en el momento del ingreso.
Si la infección se detecta después del alta del paciente, hay que analizar cada caso
individualmente para que se pueda considerar como una infección nosocomial.
No se considerarán infecciones nosocomiales aquéllas que sean una complicación o
extensión de una infección que estuviera presente en el momento del ingreso, a no ser que
se acompañe de un cambio significativo en la sintomatología o en los gérmenes causales
que nos haga pensar que se trata de una infección nueva.
El diagnóstico de infección periprotésica sigue siendo un problema complejo, pues no hay
ninguna modalidad diagnóstica única con sensibilidad y especificidad absolutas. A menudo
el diagnóstico exacto exige una combinación de pruebas y una firme sospecha clínica. Las
pruebas serológicas (recuento leucocitario, eritrosedimentación y nivel de proteína C
reactiva) representan la investigación de primera línea y por lo general tienen una buena
sensibilidad pero menor especificidad.19 Se puede recurrir a estudios por imágenes, como
gammagrafía de leucocitos marcados, para avalar mejor un diagnóstico de infección cuando
los hallazgos serológicos son anormales o en casos equívocos. La aspiración de la
articulación tiene una alta especificidad y es especialmente útil para diagnosticar presuntas
infecciones de rodilla. Corresponde realizar cultivos
Intraoperatorios en todos los pacientes con sospecha de infección periprotésica Se debe
tener un extremo cuidado para evitar la contaminación de estas muestras19. Los análisis de
cortes congelados intraoperatorios tienen limitaciones, relacionadas en su mayor parte con
la experiencia del patólogo que interpreta los cortes y los métodos de obtención de las
muestras aplicados Por el cirujano. En instituciones con recursos de patología adecuados la
interpretación de cortes congelados puede ser muy útil en la artroplastia de revisión, así
como en el momento del reimplante en una revisión de dos etapas de una artroplastia
complicada por infección.
La estrecha comunicación entre cirujano y patólogo, junto con el seguimiento de los casos
límite
Ayuda al equipo médico a establecer sus propios umbrales de decisión. Los cultivos
intraoperatorios aunque son considerados el patrón de referencia, pueden ser negativos en
algunos casos de infección periprotésica clínicamente probada y en ocasiones se debe
aplicar el criterio clínico para superar los hallazgos negativos o equívocos de las
modalidades diagnósticas En el futuro los nuevos métodos moleculares de diagnóstico
ayudarán a diagnosticar infecciones.
MICROBIOLOGÍA
No se han apreciado cambios en la distribución de los gérmenes causantes de las SSI
durante la última década. Los más frecuentes siguen siendo el Staphylococus Aureus y los
coagulasa negativos, Enterococcus spp. Y Escherichia coli, pero están aumentando los
gérmenes multirresistentes, posiblemente como reflejo de la mayor gravedad o
inmunodeficiencia de los enfermos quirúrgicos, o del uso indiscriminado de antibióticos de
amplio espectro.16
Antibioticoterapia
En presencia del cuerpo extraño, los antibióticos son eficaces frente a las bacterias
planctónicas de las biocapas más superficiales o las que se desprenden en el medio y a
menudo controlan los síntomas inflamatorios durante el tratamiento, pero esta eficacia es
muy limitada frente a La población sésil de las biocapas profundas y los síntomas
reaparecen al suprimirlos o poco tiempo después Con frecuencia la infección no se cura
hasta que no se retira el material protésico hecho que facilita mucho la acción antibiótica.
Sin embargo, el objetivo prioritario del tratamiento es curar la infección, salvando la
artroplastia lo cual puede intentarse en los estadios precoces, hematógena y cultivos
intraoperatorios (+)
2
En estas situaciones la antibioticoterapia debe dar respuesta a una
máxima exigencia. Es indispensable la identificación de los microorganismos responsables
para proporcionar una antibioticoterapia dirigida y administrada durante largos períodos.
Los criterios farmacodinámicos habituales referidos a las infecciones bacterianas en estado
planctónico no son aplicables a estas infecciones. Se deben alcanzar altas concentraciones
en el interior de las biocapas, mantener una buena actividad frente a las bacterias
estacionarias y ser poco tóxica en pautas prolongadas
Tratamiento quirúrgico
En las infecciones precoces y en la hematógena aguda es razonable plantear inicialmente
un desbridamiento con retención de la prótesis, si ésta no se encuentra aflojada los tejidos
blandos están en condiciones, disponemos de antibióticos efectivos para la microbiología
responsable y el cuadro clínico no supera las 3 semanas de evolución.2 Así la probabilidad
de curar estas infecciones sin retirar la prótesis se relaciona fundamentalmente con el
tiempo de evolución de la infección y por tanto con el grado de desarrollo de las biocapas
bacterianas, que “envejecen” rápidamente y se vuelven Refractarias a la antibioticoterapia
Algunos autores utilizan un período postquirúrgico algo más prolongado 2 o 3 meses, para
definir la población con infección precoz
Algunos Pacientes con Infección precoz se
diagnostican más allá del mes posterior a la cirugía sin que por ello deban clasificarse como
infección tardía. De hecho a menudo es difícil precisar el tiempo de evolución clínica ya
que el inicio del dolor o la aparición de problemas en la herida quirúrgica pueden no
resultar evidentes. Las tasas de curación con esta práctica quirúrgica han sido inferiores al
50% en series retrospectivas pero superiores al 70% en las prospectivas con utilización
óptima de la antibioticoterapia.
El tipo de desbridamiento quirúrgico es decisivo en las posibilidades de curar la infección
sin retirar la prótesis y debe ser exhaustivo e incluir el cambio de polietileno con lo que se
puede
Acceder a todos los recovecos articulares. En casos de prótesis no cementadas se puede
aprovechar el procedimiento quirúrgico para retirar temporalmente los componentes
Protésicos ampliar el desbridamiento y reimplantarlos de nuevo tras su esterilización.
Algunos autores fijan en pocos días de evolución clínica el límite para obtener una buena
tasa de éxitos
Los resultados dependen también de la dualidad microorganismo
responsable-oferta Antibioticoterapia, con un peor pronóstico para las infecciones por S.
Aureus, y en especial por SARM
y un pronóstico más favorable para las debidas a
estreptococos y enterobacterias.
La retirada de la prótesis se considera necesaria, seguida de un recambio en uno o dos
tiempos o de una artrodesis. Los resultados obtenidos con estos procedimientos quirúrgicos
son difícilmente comparables, ya que se basan en estudios retrospectivos, con pautas
heterogéneas de antibioticoterapia Su elección depende en parte de las diferentes escuelas
quirúrgicas pero la cirugía en dos tiempos ha sido la principal referencia. El recambio de la
prótesis en dos tiempos incluye la retirada inicial de la prótesis, colocación de un
espaciador de Cemento impregnado con antibióticos, antibioticoterapia sistémica durante 6
semanas y retirada del espaciador y colocación de una nueva prótesis en el intervalo de
pocas semanas. Es el tratamiento más utilizado con una curación cercana al 90% y el
procedimiento de elección en infecciones crónicas con tejidos blandos dañados, presencia
de pus, fístulas o microorganismos de difícil erradicación.2
El recambio en un tiempo consiste en la colocación de una segunda prótesis en el mismo
tiempo quirúrgico en que se retira la infectada y permite un más fácil reimplante y una
recuperación funcional más rápida. Algunos estudios refieren tasas de curación del 86100%, pero su eficacia es tema de controversia. Debería reservarse para casos con buenas
condiciones quirúrgicas locales y debidas a microorganismos poco virulentos Si bien se ha
considerado condición sine qua non para su uso la fijación con cemento con antibióticos
esto ha sido recientemente cuestionado. Los pacientes con Cultivos intraoperatorios
positivos no suelen requerir una nueva intervención quirúrgica y siguen una buena
evolución con una pauta antibiótica de unas 6 semanas, aunque no está Bien establecido el
período mínimo necesario de antibioticoterapia.2
PREVENCION
La aplicación del ABC
de los pacientes gravemente enfermos mejoró su manejo y
disminuyó la morbimortalidad de los mismos de igual manera, en los pacientes quirúrgicos
el ABC corresponde a
mantener una temperatura, oxigenación y manejo de fluidos
adecuados. Siendo necesario la implementación del ABCD, lo antes mencionado más
drogas; y el ABC plus 16 que consiste en añadir a lo antes mencionado un control adecuado
de glucosa y procesos y técnicas relacionados a remoción del vello, una adecuada asepsia
de la piel, equipo y procedimiento quirúrgico adecuado
Está establecido que los factores de riesgo para desarrollar una ISQ varía de acuerdo al
procedimiento operatorio y a las características clínicas específicas del paciente según la
National Nosocomial Infectious Surveillance System son tres los parámetros que están
relacionados:
1.- Riesgo ASA, determinado por la Sociedad Americana de Anestesiología, que refleja el
estado de salud de los pacientes previo a la cirugía.
2.- Tipo de herida, que refleja el grado de contaminación y que se clasifica en: limpia,
limpia contaminada, contaminada y sucia.
3.- Duración de la intervención que refleja los aspectos técnicos de la cirugía.
Además existen análisis multivariados que han identificado un gran número de factores de
riesgo específicos que colocan al paciente en un riesgo más alto para desarrollar ISQ, como
son, en relación al paciente: edad incrementada, estado nutricional, diabetes, tabaquismo,
obesidad, coexistencia de infección remota al momento de la operación, colonización con
microorganismos resistentes, pacientes inmunodeprimidos, hospitalización prolongada,
demora en la administración de profilaxis antibiótica. Entre los factores relacionados a la
cirugía tenemos: duración del lavado quirúrgico, asepsia de la piel, baño prequirúrgico,
duración de la cirugía, profilaxis de antibióticos, ventilación del quirófano, esterilización
instantánea de instrumentos quirúrgicos, material extraño en el sitio quirúrgico, drenajes
quirúrgicos, pobre hemostasia, presencia de espacios muertos, trauma de tejidos. Si bien
estos factores de riesgo no son independientes unos de otros, pueden brindar acciones para
el desarrollo de medidas de prevención; es así como, las tasas de ISQ pueden variar desde
el 1% en cirugías con heridas limpias hasta el 13.2% en heridas contaminadas.16
En general las alternativas quirúrgicas que se contemplan son: Supresión antibiótica,
Limpieza quirúrgica con preservación de la prótesis, Recambio en un tiempo, Recambio en
dos tiempos, Artrodesis, Artroplastia de resección, Amputación.17
Dado el interés que suscita la infección de prótesis totales, se pretende describir la
experiencia en el diagnostico tratamiento y erradicación de la infección de los pacientes
con esta patología en el periodo enero 2000 – enero 2010
en el hospital Alcivar
(Guayaquil)
En el presente trabajo nos propusimos conocer la epidemiologia infecciosa, y manejo
clínico
/ quirúrgico, revisión del protocolo de prevención en nuestro hospital en la
infección en artroplastias primarias para poder reforzar y establecer protocolos de manejo
preoperatorio – intraoperatorio – postoperatorio de esta manera prepararse para realizar
diagnostico y tratamiento adecuados cuando esta complicación se presente.
MATERIALES Y MÉTODOS
DISEÑO DE ESTUDIO - CRITERIOS DE INCLUSIÓN- EXCLUSIÓN
A continuación se presenta un estudio prospectivo, descriptivo y analítico de pacientes con
diagnostico de infección como complicación en prótesis articulares primarias ingresados
en el Hospital Alcívar desde el periodo enero 2002 a enero 2010 los cuales fueron
evaluados mediante la clasificación de Coventry de la siguiente manera 1: Infección
postoperatoria precoz (presencia de síntomas en los primeros 3 meses postoperatorio)
2:
Infección postoperatoria intermedia (infección aparece en los 4
- 12 meses
posoperatorio) 3:Infección tardía (a partir del año) 4: Infección hematógena precoz o
tardía (focos primarios estaban en otro lugar y en un origen no articular y
hemocultivos positivos ) 13
Se definieron los casos como aquellos pacientes con artroplastia total de rodilla o cadera,
hombro o codo de nueva implantación (sólo el primer episodio) e infectada. La recogida de
la información se realizó a partir de la historia clínica. Record operatorio y fichas de
control, consultas con el servicio de imagenologÍa, microbiología, radiología
En el presente trabajo Se recogió información sobre, edad , sexo , los días de estancia
hospitalaria, factores de riesgo asociados ,
agentes bacterianos más frecuentes
clasificación de la infección y procedimientos clínico / quirúrgicos
según escala de
coventry, Los criterios diagnósticos de infección que se aceptaron fueron
a)clínicos
(fístula, presencia externa de signos inflamatorios o de pus en el acto operatorio) unidos al
menos a uno de los siguientes: b) analíticos – laboratorio (elevaciones de la velocidad de
sedimentación globular VSG + 30 y de la proteína C reactiva PCR + 10, leucocitos +
11.000, neutrofilia mayor del 80% ); y c) imagen (radiolucencia de la interface cementohueso, reabsorción en sacabocado o reacción laminada periostial en la radiografía simple.
OBJETIVOS:
OBJETIVO GENERAL:
Conocer y determinar la incidencia, agentes microbianos
y los factores de riesgo de
infección en las artroplastias primarias realizadas en el hospital Alcivar, a través del
estudio clínico
de
laboratorio y radiológico
disminuir la morbilidad de esta complicación
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
de manera que pódanos contribuir al
•
Identificar los casos de infección presentadas en las artroplastias primarias
realizadas en el hospital alcivar durante los años 2002 – 2010 a través del registro
de historias clínicas obtenidas de estadística.
•
Identificar posibles factores de riesgo que hayan tenido los pacientes que tuvieron
esta complicación a través de la revisión de historias clínicas.
•
Establecer los métodos utilizados para el diagnostico de infección a través del
registro de las historias clínicas, exámenes de laboratorio, exámenes radiológicos.
•
Establecer el tipo de tratamiento que recibieron estos pacientes mediante el
estudio del expediente clínico, pruebas de laboratorio, exámenes radiológicos.
•
Establecer un protocolo de seguimiento y tratamiento preventivo que sirva de base
para disminuir el proceso de la casuística de esta complicación.
Criterios de inclusión
•
Pacientes que hayan sido sometidos a artroplastia articular primaria por cualquier
patología en el periodo de enero 2002 – junio 2010
•
Pacientes que en el transcurso de este tiempo hayan tenido como complicación
infección periprotésica.
•
Pacientes que cuenten con historial clínico, record operatorio
actualizado y
seguimiento por consultorio periódico
Criterios de exclusión:
•
Pacientes que hayan sido sometidos a recambios protésicos anteriormente.
•
Pacientes que no tengan historial clínico, record operatorios, no hayan tenido un
seguimiento periódico de por lo menos 1año
RESULTADOS
De enero del 2002 al 2010 se realizaron en el hospital Alcivar
reemplazos articulares primarios;
se realizaron 593
de los cuales fueron 366(61.7%) correspondieron
artroplastia de cadera, 219 (36.9%) artroplastia de rodilla, 6 (1.0%) artroplastia de hombro
y 2 (0.3%) artroplastia de codo.
Se identificó ocho pacientes que presentaron infección postquirúrgicas es decir el 1.34% de
las artroplastias primarias. No se produjo ninguna en las artroplastias de codo y hombro lo
cual corresponde a una incidencia del 0 %.
El grupo etario mayormente comprometido es el de 60- 69 años con mayor predisposición
en las mujeres.
La estancia hospitalaria 5 pacientes (62.5 %) estuvo hospitalizado 8 días, mientras que 3
pacientes (37.5 %) estuvo hospitalizado 14 días, con un promedio de 11 días
aproximadamente, la misma que es menor comparada con otros estudios cuya estancia
oscila entre 14 – 19 días (gaine - hullin) respectivamente
Seis pacientes presentaron infección post artroplastia de rodilla, lo que corresponde a una
tasa de infección 2. 7 % para este procedimiento; dos pacientes presentaron infección post
artroplastia de cadera, corresponde a una tasa de infección 0.5 %.
Los signos clínicos encontrados fueron, dolor en todos los casos (100%), eritema en cuatro
(50%), edema cuatro (50%), fistula tres (37.5) y limitación funcional cinco (62.5%).
Los datos de laboratorio mostraron leucocitosis mayor 11.000 y neutrofilia mayor 80% en
tres casos (37.5%), PCR mayor a 10 en siete pacientes (87.5%) y VSG mayor a 30 en
ocho pacientes (100%).
Los signos radiológicos encontrados son: Radiolucencia de la interface cemento –hueso en
dos pacientes (25%), no presentando ningún signo la mayoría de pacientes (75%).
El germen aislado con más frecuencia fue Staphylococus Aureus Meticilino Sensible en
seis (75 %) casos, en dos (25%) casos no se aisló germen causal.
En cuanto a los factores de riesgo asociados se encontró que siete de los ocho pacientes que
presentaron infección periprotésica tenían al menos un factor de riesgo asociado: artritis
reumatoide
dos (25%), diabetes mellitus tres (37.5), obesidad mórbida uno (12.5%),
mieloma múltiple uno (12.5%), drepanositemia uno (12.5%).
El diagnostico se realizo según la Clasificación COVENTRY; Infección aguda en tres
pacientes
(37.5%); intermedia un paciente (12.5%); tardía
cuatro pacientes (50%);
infección hematógena no se encontró en el estudio.
En lo que respecta al tratamiento tres pacientes con infección aguda post artroplastia de
rodilla, fueron tratados con desbridamiento quirúrgico, con conservación de la prótesis
y antibioticoterapia; en el seguimiento de tres a cuatro años de estos pacientes no existe
recurrencia de la infección, los
cinco casos restantes se realizó desbridamiento,
colocación de espaciador + recambio protésico en dos tiempos mas antibioticoterapia.
En 4 pacientes no se encontró recurrencia de infección; un paciente que tenia de base
mieloma múltiple presentó recidiva de la infección al 1 año de seguimiento, el paciente
falleció por causas propias de su enfermedad en los primeros tres años de evolución.
Discusión
En el presente trabajo encontramos factores de riesgo para infección en un 87. 5% en su
mayoría con diabetes y artritis reumatoide superior a otros estudios que tienen un 56 %
como promedio. Esto refuerza la importancia de un análisis exhaustivo e individual de cada
paciente. 17
La variabilidad en los criterios diagnósticos confirma la dificultad del mismo, en nuestro
estudio el criterio clínico estuvo presente en los 8 pacientes es decir en el 100% de casos,
los criterios analíticos o de laboratorio se encontró leucocitosis + neutrofilia en 3 de los 8
pacientes es decir en un 37.5 %, PCR elevado se encontró en 7 de 8 pacientes es decir en
un 87.5 %, v.s.g elevado se encontró en los 8 pacientes es decir en el 100 % de casos. Los
criterios imagenológicos solo fueron importantes en la evaluación del aflojamiento de la
prótesis por causa de la infección en dos pacientes crónicos (Coventry 3)
similar a otros
estudios que encontraron criterios diagnósticos en un 66 %. 24
Encontramos con mayor frecuencia la presencia de S. Aureus (75%) que concuerdan con
otras series en las que se reportan incidencia del 48. 1 % , tuvimos 2 pacientes (25 %) a los
que no se aisló gérmenes el diagnostico se hizo con cultivos negativos, el éxito del
tratamiento no se relacionaba con el tipo de patógeno.
Analizando en nuestro estudio con respecto al tratamiento encontramos resultados
alentadores en lo que respecta a la erradicación de la infección en un 87. 5 % superando a
otros estudios similares que tenían un éxito 84. 1 % ( 20 ) es de anotar que el presente
estudio tiene limitaciones para ser comparado con la literatura mundial ya que este hospital
no es centro de referencia nacional, no existe en ecuador centros especializados únicamente
en reemplazos articulares por lo que el número de casos es menor.
Con respecto al tratamiento, el desbridamiento quirúrgico + conservación de la prótesis +
antibioticoterapia dio resultados favorables en el 100 % de los pacientes superando a otros
trabajos que reportan un éxito de 81.1 %.
20, 11
El recambio en 2 tiempos + colocación de espaciador que fue el procedimiento mayormente
utilizado como tratamiento en nuestro hospital, que según otros estudios y en estadios
crónicos da mejor resultados y es más seguro que el recambio realizado en 1 tiempo con
una tasa de éxito de la erradicación de la infección del 87.5 % que es superior a las
comparadas con otros estudios que reportan el 70%. 18
El tratamiento antibiótico parenteral es similar a los protocolos mundiales de tratamiento
(1), sin embargo hay variabilidad en cuanto al tratamiento oral para lo cual no hay consenso
ni en los reportes mundiales. No es posible evaluar la relación del tiempo de antibiótico oral
y parenteral por las múltiples variables de confusión como el uso de espaciadores
con
antibiótico, las diferentes opciones terapéuticas y los diversos tipos de antibiótico, así como
la variabilidad de los gérmenes Tsukuyama, Estrada y Gustilo reportan mayores tasas de
infección en artroplastia de rodilla. Similar a la encontrada en nuestro Hospital. 25
Fitzgerald ( 14 ) publicó tasas de infección en prótesis de cadera del 0.6%. En nuestro
estudio la tasa de infección para artroplastia de cadera es del 0. 5 %.En un estudio
publicado por Werner en el New England ( 27 ) de 63 infecciones protésicas el 29% de los
casos fueron infecciones tempranas, 41% fueron agudas tardías y 30% fueron infecciones
crónicas. En nuestro estudio las infecciones fueron agudas y tardías Borden
6
Ante
cualquier dolor posterior a una artroplastia hay que pensar primero en infección pues no
hacerlo podría tener consecuencias desastrosas. En nuestro estudio los 8 pacientes
presentaron dolor.
Shih LY, Wu JJ, Yang DJ 23
reportan una sensibilidad de la VSG y PCR mayor al 80%.
Levitsky reportó una sensibilidad de 67% y especificidad del 96% para la aspiración
preoperatoria de la articulación.
Darouiche 12
el desbridamiento con retención de la prótesis es una opción razonable para
pacientes con infección aguda temprana. La tasa de erradicación de la infección del 82 al
100%. Windsor RE, Insall JN
15
el recambio en dos tiempos constituye el gold estándar
del tratamiento de las infecciones tardías con tasas de erradicación mayores al 90%.
Conclusiones:
Es importante realizar una buena selección de pacientes quirúrgicos fundamentada en un
diagnóstico adecuado y manejar de manera integral todas las patologías asociadas. El
desbridamiento amplio, la administración de antibióticos por vía parenteral y la retención
protésica se erige como una buena opción en el manejo de la infección e el estadio 1 de
coventry, el recambio en 2 tiempos, conocido como el procedimiento estándar de oro en la
literatura norteamericana como tratamiento para las infecciones tardías.
Los cocos gram positivos son los principales microorganismos en estas infecciones. Son
necesarios estudios amplios multicéntricos para valorar la eficacia de las distintas técnicas
quirúrgicas, los nuevos antibióticos y las terapias antibióticas combinadas.
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