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TRATAMIENTO DE LA INFECCION
OSTEOARTICULAR
Fecha elaboración:
Abril 2014
Periodicidad de la Revisión:
Bienal
Editores: Dra. Laura Guío Carrión – Unidad de Enfermedades Infecciosas
Dr. Josu Merino Pérez – Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Colaboran: Servicio de Hospitalización a Domicilio, Servicio de Urgencias
Manejo del paciente con
Infección de Prótesis
Articular
septiembre 17
2014
Protocolos
de Actuación
PERSONAS / EQUIPOS a quienes va dirigido:
UNIDAD DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
SERVICIO DE CIRUGÍA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGIA
SERVICIO DE URGENCIAS
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
SERVICIO DE HOSPITALIZACION A DOMICILIO
SERVICIO DE REUMATOLOGIA
TRATAMIENTO DE LA INFECCION
OSTEOARTICULAR
Fecha elaboración:
Abril 2014
Periodicidad de la Revisión:
Bienal
Editores: Dra. Laura Guío Carrión – Unidad de Enfermedades Infecciosas
Dr. Josu Merino Pérez – Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
•
JUSTIFICACIÓN
La infección de prótesis articular constituye actualmente un problema de salud pública de primera
magnitud, ya que representan una de las situaciones con mayor carga asistencial y económica para
el sistema sanitario y se ha estimado que el coste adicional de una artroplastia infectada multiplica
10 veces su coste basal. Su tratamiento debe plantearse siempre en un ámbito multidisciplinar,
puesto que es esencial tanto un correcto tratamiento antibiótico como un correcto planteamiento
quirúrgico.
El escenario de mayor trascendencia es la infección protésica aguda, en el que los síntomas
pueden confundirse con los propios del postoperatorio. Los síntomas más precoces pueden
malinterpretarse como problema de cicatrización de la herida quirúrgica, y el paciente puede
haber sido tratado durante semanas con antibioterapias inadecuadas, conduciendo
inexorablemente a la infección protésica establecida, situación ya catastrófica para el paciente,
que se tiene que enfrentar a repetidas intervenciones, antibioterapia prolongada e incluso a una
posible pérdida de su artroplastia. Estos pacientes, hasta el establecimiento del diagnóstico, son
atendidos casi en su totalidad en el servicio de Urgencias o en Consultas Externas, por médicos del
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatológica, aunque también pueden verse implicados otros
servicios como Urgencias, Medicina Interna o la Unidad de Enfermedades Infecciosas.
Por otro lado, los pacientes con infecciones protésicas crónicas requieren de una alta sospecha
clínica, por lo que es habitual que un gran número de pacientes no se diagnostique hasta pasado
tiempo de su artroplastia, por lo que la variabilidad en estos casos radica en los esquemas
terapéuticos seguidos hasta el momento del diagnóstico de infección protésica.
Además, en el manejo global de estos pacientes se ven involucrados otros servicios, como es el
Servicio de Hospitalización a Domicilio, básico en el planteamiento del alta precoz de los pacientes.
En la actualidad aún existen importantes controversias sobre el mejor tratamiento de estas
infecciones.
•
OBJETIVO
El presente protocolo pretende establecer el tipo y la duración del tratamiento antibiótico, tanto
empírico como dirigido, según el germen responsable de las infecciones protésicas articulares,
dependiendo de su clasificación.
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•
CONTENIDO
La clasificación clásica de Tsukayama2,3 distingue cuatro tipos de infección periprotésica según el
momento de inicio de los síntomas. El manejo médico y quirúrgico será distinto para cada uno de
ellos.
•
Infección Postquirúrgica Precoz (IPP). Infección aguda, diagnosticada en los primeros 30
días tras la intervención.
•
Infección Hematógena Aguda (IHA), en un paciente con prótesis, que previamente se
encontraba asintomático.
•
Infección Crónica Tardía (ICT) de inicio insidioso, pasados 30 días de la intervención.
•
Cultivos Intraoperatorios Positivos (CIOP), tras una artroplastia articular supuestamente
aséptica.
1. ETIOLOGÍA
El porcentaje de casos cuyo agente causal es desconocido ronda el 15%.
Clasificación
de
Tsukayama
IPP
IHA
ICT
CIOP
Microorganismo
Habituales: Staphylococcus aureus sensible a Meticilina, Enterobacterias,
Pseudomonas aeruginosa
Menos frecuentes: Estafilococos coagulasa negativos, polimicrobiana
Habituales: Staphylococcus aureus sensible a Meticilina, Enterobacterias,
Pseudomonas aeruginosa
Habituales: Estafilococo coagulasa negativo, Propionibacterium spp.
Menos frecuentes: Enterobacterias, polimicrobiana, Staphylococcus aureus
Habituales: Estafilococo coagulasa negativo, Propionibacterium spp.
Tabla 1. Distribución de las posibles etiologías según clasificación de la Infección protésica4
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MANEJO DE LA INFECCION AGUDA
(POSQUIRÚRGICA PRECOZ (IPP) / HEMATÓGENA AGUDA (IHA)
Ante la sospecha clínica de una infección aguda, es
prioritaria la obtención de muestras microbiológicas
(liquido sinovial, exudado de herida quirúrgica y
hemocultivos) siempre antes de la instauración de la
antibioterapia empírica, salvo en aquellas circunstancias
en las que no se pueda demorar por presencia de signos
clínicos o analíticos de sepsis.
El tratamiento antibiótico en las formas agudas deberá
cubrir flora tanto Gram positiva como Gram negativa.
ELECCIÓN
Vancomicina 15 mg / kg / 12h IV
+
Ceftazidima 2 g / 8h IV
IMPORTANTE
Llamar
a
la
Unidad
de
Enfermedades Infecciosas (busca
889369) para la valoración y
seguimiento
del
tratamiento
antibiótico necesario. Asimismo, se
recomienda consultar mediante
hoja de consulta o personalmente
en la sesión de los miércoles (9.00
horas, solarium de la 3ª A) con el
Grupo para el Estudio y Manejo de
la
Infección
Osteoarticular
(GEMIO), para una valoración
multidisciplinar del caso.
ALTERNATIVAS (Alergia a
Vancomicina o Ins. Renal
Crónica)
SOSPECHA DE BLEE
Sustituir la Vancomicina
por Daptomicina
Sustituir la Ceftazidima
por
Meropenem 1 g / 8h IV
A LOS 5 DÍAS, AÑADIR
Rifampicina 600 mg / 24h IV o VO
(7,8,11,12,13)
NOTA: Existe cada vez más bibliografía recomendando la utilización de la Daptomicina
como alternativa a la
Vancomicina para tratar la infección de prótesis articular. Sin embargo, a la fecha de elaboración de este documento, no
se incluye esta indicación en la ficha técnica de la Daptomicina.
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DURACION DEL TRATAMIENTO 5, 9,10
1. En caso de limpieza con retención de prótesis (terapia DAIR) o cirugía
de recambio en 1 tiempo:
Antibioterapia dirigida IV durante 2-4 semanas y posteriormente VO,
ambos según germen aislado
2. Si se realiza una cirugía de recambio en 2 tiempos con un intervalo
corto entre las dos cirugías (2 – 4 semanas):
• Cadera: 3 meses
• Rodilla: 6 meses
Antibioterapia dirigida IV durante 2 las dos semanas intercirugía, y tras
el 2º tiempo quirúrgico, 2 semanas más IV y posteriormente VO, ambos
según germen aislado
3. Si se realiza un recambio en 2 tiempos con un intervalo largo entre las dos cirugías (8 semanas):
Tratamiento antibiótico dirigido durante 6 semanas (IV las 2-4 primeras semanas y posteriormente
oral), en el que se deberá constatar la normalización de los reactantes de fase aguda y
posteriormente, un periodo libre de antibióticos durante un periodo mínimo de 2 semanas previo a
la cirugía, con estabilidad clínica y analítica.
Tras el reimplante, se instaurará de nuevo tratamiento antibiótico en espera de los cultivos
obtenidos en la retirada del espaciador. La pauta antibiótica empírica en este periodo será similar a
la empleada en las ICT (Vancomicina 15 mg / kg / 12 horas IV + Rifampicina 600 mg/24 horas IV o
VO) pero añadiendo la cobertura necesaria para cubrir al germen obtenido en el 1er tiempo
quirúrgico, si es que no está cubierto con la pauta anteriormente descrita. Una vez llegados los
cultivos:
- Si los cultivos intraoperatorios en el 2º tiempo son negativos:
- Si los cultivos intraoperatorios en el 2º tiempo son positivos:
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Suspender antibióticos.
Tratar como CIOP.
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MANEJO DE LA INFECCIÓN CRÓNICA TARDIA (ICT)
IMPORTANTE
Los casos sospechosos de
infección crónica tardía
deben
ser
evaluados
siempre en sesión médicoquirúrgica (miércoles 9.15 h
solarium 3ª A) para un
planteamiento
multidisciplinar.
Llamar a la Unidad de
Enfermedades Infecciosas
(busca 889369) para la
valoración y seguimiento del
tratamiento
antibiótico
necesario.
En estos casos el planteamiento antibiótico se reserva para el
momento de la extracción protésica.
En las infecciones crónicas tardías y las infecciones diagnosticadas
tras un procedimiento quirúrgico (ver mas abajo “cultivos
operatorios positivos”) predominan microorganismos como SCN y
P. acnes. Por ser gérmenes poco virulentos, es inhabitual que en
este escenario sea necesaria la administración de antibioterapia
empírica, y dado que en ocasiones su crecimiento no es fácil en
medios de cultivo, se ha de priorizar la obtención de las muestras
quirúrgicas al inicio de dicha antibioterapia. Por este motivo, y salvo
excepciones, el tratamiento antibiótico se iniciará exclusivamente
tras la cirugía.
ELECCIÓN
Vancomicina 15 mg / kg / 12h IV
+
Rifampicina 600 mg / 24h IV o VO
La antibioterapia será dirigida 1,6,7,8 según el resultado de los
cultivos.
DURACION DEL TRATAMIENTO
Se sigue la misma pauta según procedimiento quirúrgico realizado, según ha quedado descrito en
el manejo de la infección aguda.
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MANEJO DE LOS CULTIVOS INTRAOPERATORIOS POSITIVOS (CIOP)
IMPORTANTE
En el caso del resultado positivo
de las muestras microbiológicas
intraoperatorias, se pondrá en
contacto con la Unidad de
Enfermedades infecciosas (Nº de
busca:
889369)
para
la
valoración
del
tratamiento
necesario.
Se define así a la situación en que, tras operar un paciente
con diagnóstico preoperatorio de movilización aséptica, los
cultivos microbiológicos de las muestras intraoperatorias son
positivos (2 o más muestras del total). En algunas ocasiones
pueden tratarse de infecciones crónicas tardías que no han
podido ser diagnosticadas con los estudios preoperatorios.
Al haber sido reintervenidos, no requieren habitualmente
ninguna actuación quirúrgica adicional3. La antibioterapia en
estos casos ya es siempre dirigida, en función del germen
identificado, y se mantiene durante 6 semanas.
DURACION DEL TRATAMIENTO
En los casos en que se considere que se trataba de una infección crónica previa, el tratamiento
antibiótico oral se mantendrá según lo previamente descrito en ICT tras recambio en 1 tiempo:
Cadera 3 meses, Rodilla 6 meses.
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MICROORGANISMO
TRATAMIENTO DIRIGIDO
ELECCION
PAUTA ALTERNATIVA
(Intolerancia o Alergia)
TTO INICIAL IV
DESESCALADA VO
COMENTARIOS
Tto inicial iv 1
semana, y
desescalada
posterior a vo
Tto inicial iv 1
semana, y
desescalada
posterior a vo
SAMS/SCNMS
Cloxacilina +
Rifampicina
Levofloxacino +
Rifampicina
Clindamicina + Rifampicina
Cotrimoxazol + Rifampicina
Linezolid + Rifampicina
SAMR
Daptomicina +
Rifampicina
Clindamicina +
Rifampicina
Cotrimoxazol + Rifampicina
Vancomicina + Rifampicina
Linezolid + Rifampicina
SCNMR
Vancomicina +
Rifampicina
Cotrimoxazol +
Rifampicina
Clindamicina + Rifampicina
Linezolid + Rifampicina
ESTREPTOCOCO
Ceftriaxona
Amoxicilina +
Rifampicina
Clindamicina + Rifampicina
Levofloxacino + Rifampicina
Tto inicial iv 4
semanas
Ampicilina +
Gentamicina
Amoxicilina
Vancomicina
Ciprofloxacino + Rifampicina
Linezolid + Rifampicina
Tto inicial iv 2
semanas
Vancomicina
Linezolid
Linezolid vo + Rifampicina
Daptomicina
Tto inicial iv 4
semanas
Cefalosporina 2ª-3ª generación iv
Meropenem iv
Cotrimoxazol vo
Tto inicial iv 1
semana, y
desescalada
posterior a vo
Fosfomicina
Tigeciclina
Tto inicial iv 4
semanas
Cefepime
Meropenem
Tto inicial iv 2
semanas
ENTEROCOCO
Sensible a
Ampicilina
ENTEROCOCO
Resistente a
Ampicilina
ENTEROBACTERIAS
Ciprofloxacino
Desescalada según
antibiograma
ENTEROBACTERIAS
BLEE
Meropenem
PSEUDOMONAS
AERUGINOSA
Ceftazidima +
Gentamicina
PROPIONIBACTERIUM
ACNES
Ceftriaxona +
Rifampicina
Amoxicilina +
Rifampicina
Clindamicina + Rifampicina
Linezolid + Rifampicina
Vancomicina + Rifampicina
Tto inicial iv 4
semanas
OTROS ANAEROBIOS
Clindamicina o
Metronidazol
Clindamicina o
Metronidazol
Amoxicilina-Ac. Clavulánico vo
Piperacilina-Tazobactam iv
Meropenem
Tto inicial iv 4
semanas
CULTIVO NEGATIVO
Vancomicina +
Rifampicina +
Ciprofloxacino
Ciprofloxacino +
Rifampicina
Ciprofloxacino + Rifampicina
Cotrimoxazol + Rifampicina
Clindamicina + Ciprofloxacino
Tto inicial iv 4
semanas
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•
BIBLIOGRAFÍA
1. Lora-Tamayo J, et al. A Large Multicenter Study of Methicillin–Susceptible and Methicillin–
Resistant Staphylococcus aureus Prosthetic Joint Infections Managed With Implant Retention.
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treatment of one hundred and six infections. J Bone Joint 1996;78-A:512-23
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11. Falagas ME, Giannopoulou KP, Ntziora F, Papagelopoulos PJ. Daptomycin for treatment of
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Antimicrob Agents 2007;30:202-9.
12. Byren I et al. Randomized Controlled Trial of the Safety and Efficacy of Daptomycin versus
Standard-of-Care Therapy for Management of Patients with Osteomyelitis Associated with
Prosthetic Devices Undergoing Two-Stage Revision Arthroplasty. Antimicrob Agents Chemother
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13. Garrigos C et al. Efficacy of Usual and high Doses of Daptomycin in Combination with Rifampin
versus Alternative Therapies in Experimental Foreign-Body Infection by Methicillin-Resistant
Staphylococcus aureus. Antimicrob Agents Chemother 2010; 54: 5251–5256
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•
ANEXOS
ANEXO 1. Método de RECOGIDA y ANÁLISIS de datos
Se realizara un estudio prospectivo de los pacientes atendidos en 3 meses con sospecha de
infección.
•
Fuente de Información:
En el anexo 2, figura la hoja de registro de variables a analizar y que se incluirán en una
Base de Datos específica.
•
El grupo de trabajo realizará un análisis a los TRES meses de la implantación del protocolo.
El informe de conclusiones y propuesta de áreas de mejora se remitirá a los Servicios
implicados y a la Comisión de Infecciones.
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ANEXO 2. FORMULARIO con las variables de estudio
Se analizará el grado de cumplimiento de las siguientes buenas prácticas:
1. Extracción de Hemocultivo antes de la administración de Tratamiento antibiótico (Sí /
No)
2. Si se administra Vancomicina, la realización de niveles del antibiótico en sangre a las 48
horas (Sí / No)
3. Realización de desescalada el mismo día en que se conoce el agente causal (Sí / No)
4. Adecuación de la desescalada (Sí / No)
5. En su caso, dosis ajustada al peso del paciente (Sí / No)
Además, se analizará la distribución de las siguientes variables:
1. Tiempo de demora entre la sospecha clínica y la punción articular (días)
2. Tiempo de demora entre el diagnóstico y la intervención quirúrgica (días)
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ANEXO 3. Sistema de COMUNICACIÓN de la elaboración/revisión del documento a los
destinatarios.
•
Se remitirá el protocolo a los servicios implicados por CORREO ELECTRONICO.
•
Se realizarán dos sesiones informativas a los Servicios implicados:
o
o
En la primera se informará de la puesta en marcha del protocolo
En una segunda se expondrán las conclusiones del informe obtenido tras el análisis
de los resultados del trabajo
SERVICIO
CONTENIDO
Urgencias
Hospitalización a Domicilio
Reumatología
Medicina Interna
Cirugía Ortopédica y Traumatología
Descripción
del
protocolo y Solicitud
de colaboración
Urgencias
Hospitalización a Domicilio
Reumatología
Medicina Interna
Cirugía Ortopédica y Traumatología
Análisis
de
conclusiones y áreas
de mejora
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ANEXO 4. TABLA de coste del tratamiento farmacológico
ANTIBIÓTICO
CLOXACILINA
DOSIS
2 g / 4h IV
€/día
7,7
DAPTOMICINA
8 mg / Kg / día
70 kg: 172,7
RIFAMPICINA
600 mg / 24h IV / VO
1,9
750 mg / 24h VO
0,8
600 mg / 12h IV/VO
114,7
800 mg / 12 h VO
600 mg / 6 h IV o 900 mg / 8h IV
300-450/8 h VO
0,1
4,4 o 5,3
0,4- 0,9
CEFTRIAXONA
2 gr/24 h IV
1,1
AMOXICILINA
1 gr/8 h IV
0,82
AMPICILINA
2 gr/6 h IV
3,7
VANCOMICINA
15 mg/Kg/12 h IV
70 kg: 4,2
CIPROFLOXACINO
400/12 h IV
750 mg/12 h VO
2,6
0,4
CEFTAZIDIMA
2 gr/8h IV
8,9
FOSFOMICINA
2 gr/6 h IV
24,5
MEROPENEM
1 gr/8 h IV
16,2
LEVOFLOXACINO
LINEZOLID
COTRIMOXAZOL
CLINDAMICINA
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ANEXO 5. FACTORES DE RIESGO para SAMR y BLEE
FACTORES DE RIESGO PARA INFECCION POR ESTAFILOCOCO AUREUS METICILIN RESISTENTE
•
•
•
•
•
Antecedentes de infección o colonización previa por Staphylococcus aureus resistente a
meticilina (SAMR)
Paciente procedente de hospital de crónicos, residencia o institución sociosanitaria
Ingreso hospitalario en los últimos 3 meses
Haber recibido tratamiento antibiótico en los últimos 3 meses
Paciente en tratamiento con hemodiálisis portador de catéter durante más de 3 meses
Bibliografía:
1. www.uptodate.com
2. Clinical Infectious Diseases. 2005; 41:159-66.
3. J Mensa, J M Gatell et als. Guías de terapia antimicrobiana 2013.
FACTORES DE RIESGO PARA INFECCION POR BACTERIAS RESISTENTES A B-LACTAMICOS
• Colonización o infección previa por bacterias productoras de -lactamasas de espectro
extendido (BLEE)
• Paciente procedente de hospital de crónicos, residencia o institución sociosanitaria.
• Ingreso hospitalario en los últimos 3 meses
• Haber recibido tratamiento antibiótico en los últimos 3 meses
• Edad > 65 años + Portador de sonda uretral + Infección tracto urinario de repetición (tres /
año)
Bibliografia:
1. Clinical Infectious diseases. 2009; 49(5):682-690.
2. International Journal of Infectious Diseases. 2012; 16(5):e371-374.
3. European Journal of Internal Medicine. 2012; 23(2):192-195.
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