Download tratamiento

TRATAMIENTO DEL VIRUS C EN HEMODIÁLISIS
DE LOS ENSAYOS CLÍNICOS A LA VIDA REAL
Caso clínico
Lida María Rodas Marín
Hospital Clinic, Barcelona
Febrero 16, 2017
INTRODUCCIÓN
La infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC), es la
principal causa de enfermedad hepática, en los pacientes con
insuficiencia renal crónica (IRC) en hemodiálisis
Peor pronóstico global del paciente en hemodiálisis
Desde la aparición de nuevos fármacos antivirales de acción
directa sobre la replicación (AAD), el tratamiento ha dado un
giro esencial, alcanzando una respuesta viral sostenida (RVS)
cercana al 90% en la población general
CASO CLÍNICO
1987
Infección por VIH
Control virológico
CV : Indetectable
CD4: 110
TARV
Lopinavir / Ritonavir
Dolutegravir
1988
Infección por VHC
Genotipo 3. CV : VHC 4773
Child C - MELD 22
Fibroscan: 12 kPa
GHP grave
Varices esofágicas grado II
No descompensaciones ascíticas
ALT/AST :43/48
2000
Carcinoma papilar renal
Nefrectomía
Libre de enfermedad
2013
Crioglobulinemia
asociada a VHC
Afectación Renal,
Nervio periférico,
piel, no crisis desde 2013.
Crioglobulinas : Negativas
2014
Inicio de Hemodiálisis
HDFOL
3 Sesiones/Semana
5 Horas
FAVIn
Estabilidad clínica
SELECCIÓN DE TRATAMIENTO
La eficacia de los AAD en pacientes coinfectados con VIH / VHC,
parece ser comparable a la de los pacientes monoinfectados
Genotipo : 3
Historia previa del tratamiento del VHC: Ninguna
Fibrosis hepática subyacente: F3 ( Fibrosis Severa)
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents Developed by the DHHS 2015
GUIA -EASL VHC/VIH INTERACCIONES
NRTIs
Efavirenz
Etravirine
Nevirapine
Rilpivirine
Entry/
Integrase
Inhibitors
Protease
Inhibitors
Abacavir
Didanosine
Emtricitabine
Lamivudine
Stavudine
Tenofovir DF
Zidovudine
NNRTIs
SMV
ATV; ATV/RTV
DRV/RTV; DRV/COBI
Fosamprenavir
Lopinavir
Saquinavir
Dolutegravir
Elvitegravir/cobicistat
Maraviroc
Raltegravir
EASL clinical practice guidelines.
SOF
OMV/PTV/
RTV
LDV/
+
DSV DCV
SOF
No interacción clínicamente
significativa
Potencial interacción ,
requiere ajuste de dosis, y
control cercano
No administrar
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Normalizar las aminotransferasas
Mejoría histológica
Disminuir la actividad de la enfermedad
Desaparición de la carga viral C
Prevenir la evolución de la cirrosis
Prevenir la aparición de cáncer hepático
Macías J, Márquez M, Téllez F, et al. Risk of liver decompensation among HIV/hepatitis C virus-coinfected individuals with advanced fibrosis: implications for the timing of therapy. Clin Infect Dis
2013; 57:1401
TRATAMIENTO
Coinfección por VIH
Inicio Julio de 2016
Genotipo 3. CV : VHC 4773
Child C - MELD 22
Fibroscan: 12 kPa
GHP grave
Varices esofágicas grado II
No descompensaciones ascíticas
ALT/AST :43/48
Sofosbuvir-Daclastavir por 24 semanas
Manejo de las hepatitis virales en pacientes infectados por el VIH.DOCUMENTO ANEXO (ACTUALIZACIÓN JUNIO 2015). Grupo GESIDA
SOFOSVUBIR
SOFOSVUBIR
DACLATASVIR
DACLATASVIR
DACLATASVIR
SOFOSVUBIR - DACLATASVIR
Seguridad
Fuente: ficha técnica. AEMPS.
SOF/DCV
Fatiga, cefalea y náuseas
SOF/DCV
+ CYP3A4 y la Gp-P
EVOLUCIÓN TRATAMIENTO
5000
4500
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Carga viral
Noviembre
Diciembre
EVOLUCIÓN TRATAMIENTO
60
50
40
30
20
10
0
AST
ALT
GGT
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
43
48
43
42
23
39
26
16
31
15
17
16
8
13
18
7
9
15
VHC: PROBLEMA DE SALUD
Progresión rápida (5-10 años)
Curación
espontánea
15-40%
Infección
aguda
Progresión media (11-30 años)
Infección
crónica
Cirrosis
descompensada
Cirrosis
15-30%
Carcinoma
hepatocelular
55-85%
Progresión lenta (>30 años)
2-4% anual
Enfermedad
extrahepática
Muerte o
Trasplante hepático
5-20%
“WHO Guidelines for the screening. Care and treatment of persons with hepatitis C infection”, April 2014.
ELEGIBILIDAD DE TRATAMIENTO
HISTORIA DEL TRATAMIENTO
NUEVAS PERSPECTIVAS
CONCLUSIONES
Debe ser considerado el coste-beneficio a largo plazo del tratamiento
de la Infección por VHC en los pacientes en hemodiálisis, teniendo en
cuenta ingresos, descompensaciones ascíticas, tratamientos
complementarios y el efecto potencial sobre el desarrollo de cirrosis y
sobre la mortalidad.
Se requieren mas estudios del tratamiento del VHC en Hemodiálisis,
para garantizar uniformidad en las pautas de tratamiento.
La fortaleza de las series de pacientes reportados en España, que han
recibido AAD permite concluir que el resultado obtenido en el tiempo
de seguimiento es excelente.
El empleo de los nuevos AAD en el tratamiento del VHC en pacientes
en hemodiálisis ofrece una gran eficacia, con mínimos efectos
secundarios, y constituye un avance muy importante en el tratamiento
de estos pacientes.
BIBLIOGRAFIA
•
Desnoyer, A., Pospai, D., Lê, M. P., Gervais, A., Heurgué-Berlot, A., Laradi,
A.,Peytavin, G. (2016). Pharmacokinetics, safety and efficacy of a full dose
sofosbuvir-based regimen given daily in hemodialysis patients with chronic
hepatitis C. Journal of Hepatology, 65(1), 40–47.
•
Goodkin, D. A., Bieber, B., Jadoul, M., Martin, P., Kanda, E., & Pisoni, R. L. (2016).
Mortality, Hospitalization, and Quality of Life among Patients with Hepatitis C
Infection on Hemodialysis. Clinical Journal of the American Society of Nephrology.
•
Pol, S., Vallet-Pichard, A., & Corouge, M. (2016). Daclatasvir & sofosbuvir
combination therapy with or without ribavirin for hepatitis C virus infection: from
the clinical trials to real life. Hepatic Medicine: Evidence and Research, 21.
•
Swallow, E., Song, J., Yuan, Y., Kalsekar, A., Kelley, C., Peeples, M., Signorovitch, J.
(2016). Daclatasvir and Sofosbuvir Versus Sofosbuvir and Ribavirin in Patients with
Chronic Hepatitis C Coinfected with HIV: A Matching-adjusted Indirect Comparison.
Clinical Therapeutics, 38(2),