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TRATAMIENTO DEL VIRUS C EN HEMODIÁLISIS DE LOS ENSAYOS CLÍNICOS A LA VIDA REAL Caso clínico Lida María Rodas Marín Hospital Clinic, Barcelona Febrero 16, 2017 INTRODUCCIÓN La infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC), es la principal causa de enfermedad hepática, en los pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) en hemodiálisis Peor pronóstico global del paciente en hemodiálisis Desde la aparición de nuevos fármacos antivirales de acción directa sobre la replicación (AAD), el tratamiento ha dado un giro esencial, alcanzando una respuesta viral sostenida (RVS) cercana al 90% en la población general CASO CLÍNICO 1987 Infección por VIH Control virológico CV : Indetectable CD4: 110 TARV Lopinavir / Ritonavir Dolutegravir 1988 Infección por VHC Genotipo 3. CV : VHC 4773 Child C - MELD 22 Fibroscan: 12 kPa GHP grave Varices esofágicas grado II No descompensaciones ascíticas ALT/AST :43/48 2000 Carcinoma papilar renal Nefrectomía Libre de enfermedad 2013 Crioglobulinemia asociada a VHC Afectación Renal, Nervio periférico, piel, no crisis desde 2013. Crioglobulinas : Negativas 2014 Inicio de Hemodiálisis HDFOL 3 Sesiones/Semana 5 Horas FAVIn Estabilidad clínica SELECCIÓN DE TRATAMIENTO La eficacia de los AAD en pacientes coinfectados con VIH / VHC, parece ser comparable a la de los pacientes monoinfectados Genotipo : 3 Historia previa del tratamiento del VHC: Ninguna Fibrosis hepática subyacente: F3 ( Fibrosis Severa) Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents Developed by the DHHS 2015 GUIA -EASL VHC/VIH INTERACCIONES NRTIs Efavirenz Etravirine Nevirapine Rilpivirine Entry/ Integrase Inhibitors Protease Inhibitors Abacavir Didanosine Emtricitabine Lamivudine Stavudine Tenofovir DF Zidovudine NNRTIs SMV ATV; ATV/RTV DRV/RTV; DRV/COBI Fosamprenavir Lopinavir Saquinavir Dolutegravir Elvitegravir/cobicistat Maraviroc Raltegravir EASL clinical practice guidelines. SOF OMV/PTV/ RTV LDV/ + DSV DCV SOF No interacción clínicamente significativa Potencial interacción , requiere ajuste de dosis, y control cercano No administrar OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Normalizar las aminotransferasas Mejoría histológica Disminuir la actividad de la enfermedad Desaparición de la carga viral C Prevenir la evolución de la cirrosis Prevenir la aparición de cáncer hepático Macías J, Márquez M, Téllez F, et al. Risk of liver decompensation among HIV/hepatitis C virus-coinfected individuals with advanced fibrosis: implications for the timing of therapy. Clin Infect Dis 2013; 57:1401 TRATAMIENTO Coinfección por VIH Inicio Julio de 2016 Genotipo 3. CV : VHC 4773 Child C - MELD 22 Fibroscan: 12 kPa GHP grave Varices esofágicas grado II No descompensaciones ascíticas ALT/AST :43/48 Sofosbuvir-Daclastavir por 24 semanas Manejo de las hepatitis virales en pacientes infectados por el VIH.DOCUMENTO ANEXO (ACTUALIZACIÓN JUNIO 2015). Grupo GESIDA SOFOSVUBIR SOFOSVUBIR DACLATASVIR DACLATASVIR DACLATASVIR SOFOSVUBIR - DACLATASVIR Seguridad Fuente: ficha técnica. AEMPS. SOF/DCV Fatiga, cefalea y náuseas SOF/DCV + CYP3A4 y la Gp-P EVOLUCIÓN TRATAMIENTO 5000 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 Julio Agosto Septiembre Octubre Carga viral Noviembre Diciembre EVOLUCIÓN TRATAMIENTO 60 50 40 30 20 10 0 AST ALT GGT Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre 43 48 43 42 23 39 26 16 31 15 17 16 8 13 18 7 9 15 VHC: PROBLEMA DE SALUD Progresión rápida (5-10 años) Curación espontánea 15-40% Infección aguda Progresión media (11-30 años) Infección crónica Cirrosis descompensada Cirrosis 15-30% Carcinoma hepatocelular 55-85% Progresión lenta (>30 años) 2-4% anual Enfermedad extrahepática Muerte o Trasplante hepático 5-20% “WHO Guidelines for the screening. Care and treatment of persons with hepatitis C infection”, April 2014. ELEGIBILIDAD DE TRATAMIENTO HISTORIA DEL TRATAMIENTO NUEVAS PERSPECTIVAS CONCLUSIONES Debe ser considerado el coste-beneficio a largo plazo del tratamiento de la Infección por VHC en los pacientes en hemodiálisis, teniendo en cuenta ingresos, descompensaciones ascíticas, tratamientos complementarios y el efecto potencial sobre el desarrollo de cirrosis y sobre la mortalidad. Se requieren mas estudios del tratamiento del VHC en Hemodiálisis, para garantizar uniformidad en las pautas de tratamiento. La fortaleza de las series de pacientes reportados en España, que han recibido AAD permite concluir que el resultado obtenido en el tiempo de seguimiento es excelente. El empleo de los nuevos AAD en el tratamiento del VHC en pacientes en hemodiálisis ofrece una gran eficacia, con mínimos efectos secundarios, y constituye un avance muy importante en el tratamiento de estos pacientes. BIBLIOGRAFIA • Desnoyer, A., Pospai, D., Lê, M. P., Gervais, A., Heurgué-Berlot, A., Laradi, A.,Peytavin, G. (2016). Pharmacokinetics, safety and efficacy of a full dose sofosbuvir-based regimen given daily in hemodialysis patients with chronic hepatitis C. Journal of Hepatology, 65(1), 40–47. • Goodkin, D. A., Bieber, B., Jadoul, M., Martin, P., Kanda, E., & Pisoni, R. L. (2016). Mortality, Hospitalization, and Quality of Life among Patients with Hepatitis C Infection on Hemodialysis. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. • Pol, S., Vallet-Pichard, A., & Corouge, M. (2016). Daclatasvir & sofosbuvir combination therapy with or without ribavirin for hepatitis C virus infection: from the clinical trials to real life. Hepatic Medicine: Evidence and Research, 21. • Swallow, E., Song, J., Yuan, Y., Kalsekar, A., Kelley, C., Peeples, M., Signorovitch, J. (2016). Daclatasvir and Sofosbuvir Versus Sofosbuvir and Ribavirin in Patients with Chronic Hepatitis C Coinfected with HIV: A Matching-adjusted Indirect Comparison. Clinical Therapeutics, 38(2),