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PATOLOGIA PULPAR
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La patología pulpar es una de los estados de enfermedad del sistema estomatognático
que más se presenta en nuestra población objeto, como consecuencia en la mayoría
de los casos de un proceso carioso activo que afecta el órgano pulpar, y que hasta el
momento ha sido asintomático.
La buena identificación del estado de afectación pulpar, mediante un buen examen
clínico y buena anamnesis del paciente, es determinante para el proceder inmediato
con resolutividad, racionalidad técnico científica y dar un pronóstico del caso al
usuario y la conducta a seguir.
Por lo anterior la ESE CARMEN EMILIA OSPINA, quiere diseñar este instrumento
guía para que el odontólogo lo utilice y nos permita estandarizar procedimientos
técnicos eficaces y eficientes en la atención de los usuarios en el servicio de
odontología.
Conceptos básicos:
Definición
La inflamación es una reacción de un tejido vivo vascularizado e inervado a una
agresión local. Es una respuesta inespecífica, que tiene un efecto saludable para el
huésped, ya que le manifiesta síntomas de alarma, para que busque ayuda profesional.
Clasificación:
Inflamación aguda
De duración relativamente corta, desde unos minutos a varias horas o a uno o dos
días. Sus principales características son el exudado líquido y proteínas plasmáticas
(edema) y la emigración leucocitaria predominantemente de neutrófilos.
Independientemente del agente lesivo es bastante estereotipada.
Los signos clínicos son: Rubor, Tumor, Calor, Dolor y pérdida de la función.
Inflamación crónica.
Es menos uniforme que la aguda, de mayor duración e histológicamente se asocia a la
presencia de linfocitos y macrófagos y a la proliferación de vasos sanguíneos y tejido
conjuntivo. Muchos factores modifican el curso y aspecto histológico.
Terminología
Exudado
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Líquido inflamatorio extravascular con alta concentración proteica, abundantes detritos
celulares. Implica alteración importante en la permeabilidad de los vasos sanguíneos
de pequeño calibre.
Trasudado
Líquido con bajo contenido proteico. Es un ultra filtrado de plasma sanguíneo producido
por el desequilibrio hidrostático a los lados del endotelio vascular. La permeabilidad del
endotelio es normal.
Edema
Es el exceso de líquido en el tejido intersticial en las cavidades serosas. Puede ser
exudado o trasudado.
Pus
Es el exudado purulento, inflamatorio rico en leucocitos y detritos de células
parenquimatosas. En el pus existen enzimas lisosómicas y el grado de proteolisis que
producen determina su viscosidad.
Absceso
Son acúmulos localizados de pus, producidos por supuración limitada de un tejido,
órgano o espacio cerrado. Se producen por implantación profunda de bacterias
piógenas en los tejidos.
Ulcera
Excavación en la superficie de un órgano o tejido, producida por la descamación del
tejido necrótico inflamatorio. Solo se puede producir cuando existe un área inflamatoria
necrótica sobre o cerca de una superficie.
Inflamación crónica granulomatosa
Es una forma específica de inflamación crónica, caracterizada por la acumulación de
macrófagos modificados, que puede deberse a diversos agentes infecciosos o no. Para
su formación parece necesaria la presencia de irritantes poco digeribles, de la
inmunidad medida por células T frente al irritante o ambos.
Inflamación aguda y crónica según el exudado
Según la intensidad, la causa, y la localización se produce el tipo de exudado: Serosa,
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Fibrosa, Supurativa.
Serosa
Caracterizada por salida de líquido poco denso que, dependiendo de su localización, puede
proceder del suero sanguíneo o de secreción de revestimiento mesotelial.
Fibrinosa
Exudado de grandes proteínas plasmáticas incluyendo fibrinógeno, y la precipitación de
masas de fibrina; es característico de respuesta inflamatoria que afecta cavidades
corporales como la cavidad pleural y el saco pericárdico.
Supurativa
Producción de gran cantidad de pus o exudado purulento. Ciertos microorganismos
producen este tipo de supuración localizada y por ello se denominan bacterias piógenas
(Estafilococos). El Absceso es un ejemplo de inflamación aguda supurativa localizada.
Luego de una inflamación aguda, se presenta una inflamación crónica así:
LA INFLAMACIÓN CRÓNICA ES
RESULTADO DE:
LA INFLAMACIÓN CRÓNICA OCURRE
POR:
- Seguir a una inflamación aguda.
- Infección persistente
- Exposición prolongada a sustancias
no degradables.
- Reacciones auto immunes.
- Por ataques repetidos de una
inflamación aguda.
- Comenzar en forma poco activa latente
que nunca tiene características clásicas de
infección aguda.
Efectos generales
- Fiebre: Manifestación general más prominente, especialmente cuando la inflamación
se asocia a infección.
-
Escalofríos
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- Aumento del sueño de ondas lentas
- Disminución del apetito
-
Incremento de degradación de proteínas
-
Hipotensión
-
Síntesis de proteínas de la fase aguda en el hígado como la Proteína C Reactiva.
Amieloide sérico A, complemento, proteínas de la coagulación y cambios en
leucocitos periféricos.
Inflamación pulpar: diagnóstico radiográfico
Se ha encontrado que los dientes con pequeñas zonas radio lúcidas periapicales, pueden
responder a pruebas pulpares y cambios inflamatorios periapicales pueden ocurrir antes
de la inflamación total o necrosis de la pulpa. Se han descrito situaciones en las cuales la
pulpa coronal es inflamada, y la pulpa radicular es histológicamente normal, y los dientes
presentan evidencia radiográfica de lesión periapical. Esta condición es vista en
adolescentes y en adultos jóvenes. La inflamación pulpar histológicamente se presenta
como una acumulación de PMN alrededor del sitio de la lesión. Es reconocido que los
componentes básicos son el proceso de inflamación pulpar.
-
La microcirculación
Actividad nerviosa sensitiva
Presión intrapulpar
1. PULPITIS
Es la inflamación del órgano pulpar provocada por estímulos nocivos de variada
índole.
a. PULPITIS REVERSIBLE
Definición
Denominada también como hiperemia pulpar (dilatación vascular) es consecuencia de una
irritación dentinal y pulpar.
Etiología
- Caries
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-
Iatrogénica
-
Trauma
Manifestaciones clínicas
Dolor intenso al frío y leve al calor, dulces, ácidos, desapareciendo al retirar la causa.
Estado
PULPITIS REVERSIBLE
Variable
Signos y Síntomas
Elementos para el
diagnóstico
Tratamiento
Cambios
Histopatológicos
5
Responde a todo tipo de estímulo (frío, aire, calor, dulce) con dolor
de leve a moderado, de corta duración.
Tiene una respuesta rápida e intensa al frío.
Es asintomática, a menos que un estímulo externo cause una
reacción.
Es causada normalmente por restauraciones defectuosas, caries,
erosión, abrasión, o fractura coronaria pequeña que expone
dentina.
Historia clínica, examen clínico, pruebas de sensibilidad:
especialmente el frío.
Hay ausencia de dolor prolongado después de retirar el estímulo.
Eliminar la causa.
Protección adecuada del complejo dentino pulpar; puede ser con
alguna presentación de Hidróxido de Calcio o con algún tipo de
ionómero de vidrio que libere Flúor.
Restauración definitiva
Revisión de la oclusión.
La primera respuesta es un deterioro de la capa odontoblástica.
Las paredes vasculares se tornan más permeables y el plasma
comienza a infiltrarse en los espacios intersticiales con producción
de edema.
Hay presencia de leucocitos neutrófilos polimorfo nucleares (LNP)
por medio de un mecanismo llamado Diapédesis.
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Examen clínico
- Pruebas positivas de vitalidad al frío extremada
-
Pérdida de tejidos dentarios
-
Dentina reblandecida
-
Posiblemente exposición pulpar
-
Operatoria defectuosa
Examen radiográfico
En radiografía periapical se observa destrucción del esmalte y dentina y posiblemente
solución de continuidad en el techo de la cámara pulpar.
Tratamiento
- Anestesia
-
Remoción de causa irritaria y tejido infectado
-
Recubrimiento pulpar indirecto con hidróxido de calcio.
-
Obturación temporal o definitiva según criterio profesional
-
Alivio de oclusión en restauraciones
-
Recomendaciones
Evaluación del tratamiento
Cuando se decide obturación temporal y observación de evolución, si el paciente no
presenta sintomatología en los siguientes 15 días y en cambio disminuye, se debe realizar
la obturación definitiva; si hubo exposición Pulpar provocada por el procedimiento de
escariación se puede intentar un recubrimiento Pulpar directo, (siempre y cuando no haya
síntomas de pulpitis irreversible) en este caso es recomendable dar más tiempo de
recuperación Pulpar y reparación dentinal para realizar la obturación definitiva ( 30-60
días) En todo caso la sintomatología debe desaparecer, en caso contrario se considera
irreversible.
b. PULPITIS IRREVERSIBLE
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Etiología
- Caries
- Iatrogénica
- Trauma
Manifestaciones clínicas
-
Aguda
-
Se presenta en dientes con caries amplia o caries secundaria
-
Dolor intenso a cambios térmicos (al calor y de más larga duración).
-
Dolor persiste después de desaparecer el estímulo.
-
Dolor fuerte en posición acostado y nocturna.
-
El umbral para el dolor esta disminuido, (con mínimo estímulo duele mucho)
-
Dolor disminuye con el frio
Estado
Variable
PULPITIS IRREVERSIBLE ESTADO AGUDO
Se caracteriza por episodios intermitentes o continuos de dolor,
moderado a severo, espontáneo o provocado.
El dolor persiste después de retirado el estímulo.
Signos y síntomas
Puede haber una respuesta dolorosa prolongada al calor, la cual
alivia con el frio.
El dolor puede ser ocasionado por un cambio de posición,
sobre todo al acostarse o al inclinarse.
En estados avanzados puede causar inflamación del ligamento
periodontal, siendo bien localizado por el paciente
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Elementos para el
diagnostico
Tratamiento
Historia clínica, examen clínico, radiografías,
percusión
Pruebas de sensibilidad.
El calor puede desencadenar dolor.
El frío alivia el dolor en los estados más avanzados.
palpación,
Dientes maduros: pulpectomía y endodoncia.
Dientes inmaduros: pulpectomía (no irrigar con hipoclorito en
este caso) e iniciar apexificación con hidróxido de calcio o con
MTA, posteriormente endodoncia.
La acumulación de células y líquido en los espacios
intersticiales causa el edema inflamatorio.
Cambios
Histopatológico
Al predominio de LNP y monocitos se le denomina:
Inflamación aguda.
Puede haber microabscesos y necrosis localizadas.
Observaciones
(Percusión +) debe chequearse la oclusión sobre la estructura
comprometida y establecer un ligero “alivio” con el fin de
disminuir la presión oclusal sobre la estructura.
-
Crónica
-
Signos y síntomas leves.
-
El dolor puede ser sordo y moderado e intermitente.
-
El umbral para la estimulación nerviosa está aumentando.
-
Puede originar: pulpitis hiperplásica, calcificaciones y reabsorción.
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Estado
PULPITIS IRREVERSIBLE ESTADO CRÓNICO
Variable
Generalmente es de larga evolución.
No genera un dolor preocupante para el paciente.
Es mal localizado por el paciente.
Frecuente en dientes muy restaurados.
Signos y
Síntomas
Puede haber cambio en el color de los dientes.
En dientes con cavidades cariosas amplias puede presentarse un crecimiento
pulpar, llamado Pólipo pulpar.
Lo anterior se atribuye a una irritación crónica y a la vascularización generosa
de la pulpa, propio de gente joven.
Elementos para
el diagnóstico
Historia clínica, Examen clínico, radiografías.
Pruebas de sensibilidad generalmente disminuidas.
En la radiografía puede observarse una osteítis periapical condensante, como
respuesta a un irritante pulpar crónico.
.
En la radiografía puede observarse también una reabsorción dentinaria
interna, que es una expansión interna de la pulpa, con destrucción dentinaria
evidente.
Puede observarse un punto o zona rosada en la corona del diente o
en cualquier punto de la raíz.
Dientes maduros: pulpectomía y endodoncia.
Dientes inmaduros: pulpotomía para favorecer la apexogénesis; después del
cierre apical: Endodoncia.
Tratamiento
En caso de falla en el procedimiento anterior, realizar pulpectomía y
apexificación con hidróxido de calcio o con MTA, posteriormente Endodoncia.
Hay presencia de macrófagos, linfocitos y células plasmáticas. Se produce una
proliferación de vasos sanguíneos diminutos y frágiles, así como una
proliferación fibroblástica marcada, de nuevo colágeno.
Cambios
Histopatológicos Estos dos elementos forman el tejido de granulación.
.
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Observaciones
-
La osteoesclerosis periapical condensante, llamada también osteoesclerosis
apical, es producida por una inflamación Pulpar crónica relativamente
asintomática, de baja intensidad, que causa a veces una respuesta del
huésped, consistente en condensación ósea en torno al ápice.
Examen clínico
Pérdida de tejidos dentarios.
Caries extensa clínicamente visible
-
Exposición pulpar.
-
Posiblemente puede existir fractura coronal.
Examen radiográfico
La radiografía periapical muestra solución de continuidad en el techo de la cámara
pulpar, posible engrosamiento de ligamento periodontal, obturaciones profundas y sin
fondo, fracturas coronales y caries recurrentes.
Tratamiento
-
Anestesia local.
-
Apertura de la cavidad
-
Pulpectomía
-
Localización de conductos
-
Irrigación con hipoclorito de sodio al 5% o hidroxido de calcio con agua destilada.
-
Colocación de apósitos, técnica de hidróxido de calcio puro y
obturación temporal (Removerlo si hay dolor).
-
Dieta blanda.
-
Si no hay sintomatología posterior, hacer endodoncia convencional en dientes con
ápice completamente formado; cuando el ápice no ha cerrado completamente obturar
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con hidróxido de calcio en polvo y agua destilada, verificar cierre del ápice.
-
Control radiográfico a los seis meses.
-
Formulación de analgésicos tipo ácido acetilsalicílico de 500 mg o acetaminofen 500
mg, tableta cada seis o cuatro horas, o Ibuprofen tabletas de 400 mg una cada ocho
horas (según evolución).
c. Pulpitis Hiperplásica (Pólipo pulpar)
Definición
Proliferación exuberante, excesiva de tejido pulpar dental crónicamente
inflamado con epitelio plano estratificado.
Etiología
Caries extensas en pacientes jóvenes con pulpitis irreversibles.
Manifestaciones clínicas
-No hay dolor al trauma (pobremente inervado)
-Ricamente vascularizado. Sangra fácilmente.
Examen clínico
-
Grandes caries abiertas
-
Aumento exagerado de tejido pulpar
-
Los pacientes son niños y jóvenes
-
Puede presentarse o no cambio de color del diente.
-
Generalmente se da en el primer molar inferior.
Examen radiográfico
En radiografía periapical se observa:
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Destrucción de tejidos dentales.
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-
Solución de continuidad en el techo de la cámara pulpar.
-
Puede observarse reacción apical.
Tratamiento
- Exodoncia (si la destrucción coronal no permite la reparación del daño con
operatoria dental, excepto que el usuario pueda realizarse tratamiento de
rehabilitación particular).
-
Pulpectomia.
Pulpectomía
En dientes temporales y dientes jóvenes permanentes con ápice abierto:
-
Anestesia
-
Pulpectomía
-
Irrigación con solución alcalina, (lechada de hidróxido de calcio)
-
Control de hemorragia
-
APEXIFICACIÓN, es el proceso de favorecer el cierre del foramen apical sin
formación de raíz, con sustancias químicas como el hidróxido de calcio que
permiten la esclerosis ósea y sellado apical, para realizar adecuadamente el
tratamiento endodóntico convencional posteriormente.
-
Obturación temporal.
-
Control Rx cada seis meses y evaluar si necesita repetir el procedimiento
anterior.
-
Cuando se evidencie radiográficamente el sellado apical se realizará endodoncia
convencional.
En dientes temporales
- Anestesia
-
Pulpectomía
-
Irrigación con hipoclorito de sodio al 5%
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-
Obturación de conductos con eugenolato cremoso o hidróxido de calcio en
preparación para tal fin, (calcifar).
En dientes permanentes adultos
- anestesia local con vasoconstrictor
- pulpectomía
- irrigación con hipoclorito de sodio.
- Obturación del conducto convencional, si hay madurez apical, si no apexificación
- Obturación coronal en próxima cita. Según evolución.
2.
NECROSIS PULPAR
Definición
Una pulpitis aguda o crónica no tratada, con el tiempo se transforma en una
necrosis completa.
Etiología
- Caries extensa
-
Trauma
- Idiopática
- Pulpitis irreversible sin tratamiento
Manifestaciones clínicas
Cerrada
- Dolor intenso, producción de pus, edema.
Abierta
- No presenta manifestaciones clínicas.
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Examen clínico
- Destrucción extensa del tejido dentario
- Antecedentes de trauma.
Examen radiográfico
En radiografías periapicales se observa:
- Ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal
- Puede presentarse reabsorción externa.
Tratamiento
Endodoncia convencional, iniciando instrumentación con técnica telescópica si el
cierre apical lo permite.
- Si el foramen apical por inmadurez no permite lo anterior, iniciar
APEXIFICACIÓN.
Estado
Variable
NECROSIS PULPAR
La necrosis pulpar suele ser asintomática, antes de afectar el
ligamento periodontal.
La necrosis no tratada puede extenderse más allá del agujero
apical, donde causará una inflamación del ligamento periodontal,
Signos y Síntomas
produciendo una Periodontitis apical aguda.
Puede haber cambios de color en la corona del diente.
Historia clínica, Examen clínico, radiografías.
Elementos para el
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Percusión positiva.
En los casos de percusión positiva puede observarse
radiográficamente un ensanchamiento del espacio del ligamento
periodontal.
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Pruebas de sensibilidad = negativas.
diagnóstico
En dientes con ápice cerrado = Endodoncia.
En dientes con ápice inmaduro debe procurarse el cierre apical con
Hidróxido de calcio o con MTA, posteriormente endodoncia.
Tratamiento
En algunos casos puede requerirse el uso de antibióticos
específicos para anaerobios.
Cambios
La región con necrosis contiene irritantes de la destrucción de los
tejidos y de micro organismos tanto aerobios como anaerobios.
Histopatológicos
Observaciones
NOMBRE: GUILLERMO BONILLA ESCOBAR
CARGO: AUDITOR ODONTOLOGIA
ELABORO
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El resultado final del proceso inflamatorio, es una pulpa necrótica
carente de tejido vital.
NOMBRE : ESAIN CALDERON IBATA
CARGO: COORDINADOR DE CALIDAD
REVISO
NOMBRE : DAVID ANDRES CANGREJO TORRES
CARGO: GERENTE
APROBÓ