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Evaluación Diagnóstica del
Paciente con Enfermedad
Cardiovascular
Dr. David Villegas Agüero
Médico Especialista en Medicina Interna y Cardiología
Hospital Víctor Manuel Sanabria MartínezMonseñor
Conflictos de Interés
Médico Especialista en Medicina Interna y Cardiología UCR.
Fellow del American College of Cardiology.
Miembro de la Sociedad Costarricense de Cardiología.
Jefe de Clínica del Servicio de Medicina del Hospital Monseñor Sanabria.
Profesor Universitario de la UNIBE.
Coordinador del Bloque de Internado en Medicina Interna de la UNIBE en el
Hospital Monseñor Sanabria.
Ninguna relación comercial y/ó con causa farmacéutica.
Introducción
El abordaje del paciente con una enfermedad
cardiovascular conocida ó probable comienza con una
historia clínica y una exploración física.
La historia clínica es una fuente de información
invaluable:
En promedio, los residentes de medicina interna y de medicina de
familia reconocen sólo el 20% de los hallazgos cardiacos clásicos.
Incremento en la solicitud de estudios de alta complejidad y costo
(Ej: Ecocardiograma, TC Cardiaca, RMC).
Historia Clínica
Motivo de Consulta: principales causas de
consulta son:
Dolor Torácico.
Respiración Laboriosa:
Disnea: sensación subjetiva de dificultad respiratoria.
Ortopnea: disnea de aparición en decúbito supino.
Disnea Paroxística Nocturna: crisis graves de disnea y tos que aparecen
por la noche.
Platipnea: disnea que se presenta en bipedestación.
Cansancio ó Fatiga.
Edema.
Pérdida de la Conciencia (Síncope).
Palpitaciones.
Historia Clínica
Otras causas de consulta son:
Tos.
Hemoptisis.
Cianosis.
Claudicación.
Antecedentes Personales
Patológicos:
Hipertensión Arterial.
Diabetes Mellitus.
Dislipidemia.
Enfermedad Coronaria.
Alteraciones de la Coagulación.
Alteración de la Función Tiroidea.
No Patológicos:
Tabaquismo: inicio y cuanta cantidad [número de paquetes/año].
Consumo de Alcohol: inicio, tipo de alcohol y cuanta cantidad.
Drogas Ilícitas: (principalmente en Adolescentes):
Cocaína.
Marihuana.
Heroína.
Anfetaminas.
Antecedentes Personales
Quirúrgicos:
Cirugía Cardiaca: colocación de un puente coronario ó bypass ó una
angioplastía coronaria.
Cirugía Vascular Arterial Periférica: colocación de un bypass.
Heredo-Familiares:
Hipertensión Arterial.
Diabetes Mellitus.
Cardiopatías (tipo).
Dislipidemia.
Muerte Súbita Prematura :
Familiar de primera línea de sexo masculino < 45 años.
Familiar de primera línea de sexo femenino < 55 años.
Fisiopatología Cardiovascular
Los síntomas de la Enfermedad Cardiovascular se deben a:
Isquemia Miocárdica.
Alteraciones de la Contracción ó Relajación del Miocardio.
Alteraciones del Ritmo ó de la Frecuencia.
Obstrucción del Flujo Sanguíneo.
Isquemia Miocárdica:
La principal manifestación es el dolor torácico.
Puede acompañar
Insuficiencia cardiaca.
Taquiarritmia.
Muerte súbita.
Fisiopatología Cardiovascular
Alteraciones de la Contracción ó Relajación
del Miocardio:
Presencia de disnea ó fatiga.
Casos más graves presenta:
Cianosis.
Hipotensión arterial.
Síncope.
Alteraciones del Ritmo ó la Frecuencia:
Los síntomas y signos resultantes suelen ocurrir de manera abrupta.
Obstrucción del Flujo Sanguíneo:
Produce síntomas similares a los de la insuficiencia cardiaca congestiva ó isquémicos con
dolor torácico ó claudicación a nivel de miembros inferiores.
Rev Esp Cardiol Supl 2015; 2: 1-70.
Clasificación de la Disnea
OMS
De acuerdo a la intensidad de ejercicio necesaria para que se
manifieste:
Disnea de Grandes Esfuerzos: correr ó practicar un
deporte intenso.
Disnea de Moderados Esfuerzos: subir uno ó dos tramos
de escalera, realizar el acto sexual ó dar largos paseos.
Disnea de Pequeños Esfuerzos: tender la cama, cepillarse
los dientes ó caminar de 10 a 15 pasos en terreno plano.
Disnea de Reposo: sensación de dificultad respiratoria
incluso sentado.
Clasificación Funcional de la
Insuficiencia Cardiaca de la NYHA
Clase I:
No existe Limitación de la actividad física.
Ausencia de síntomas con la actividad habitual.
Clase II:
Ligera limitación de la actividad física.
La actividad habitual provoca síntomas, pero asintomáticos en reposo.
Clase III:
Notable limitación de la actividad física.
Actividad inferior a la habitual provoca síntomas. Sin embargo, ausencia de síntomas en reposo.
Clase IV:
Imposibilidad de realizar cualquier actividad física sin sufrir molestias.
Presencia de síntomas incluso durante el reposo.
Clasificación de la Insuficiencia Cardiaca
del American College of Cardiology
Estadio A:
No presenta cardiopatía estructural.
Presenta factores de riesgo para enfermedad cardiovascular
No presenta síntomas ni signos de la enfermedad.
Estadio B:
Presenta cardiopatía estructural.
Con factores de riesgo para enfermedad cardiovascular,
No presenta síntomas ni signos de la enfermedad.
Estadio C:
Cardiopatía estructural presente.
Con factores de riesgo de enfermedad cardiovascular.
Asocia síntomas y/ó signos de insuficiencia cardiaca.
Estadio D:
Presenta cardiopatía estructural importante.
Múltiples factores de enfermedad cardiovascular.
Síntomas y signos refractarios al tratamiento médico y/ó de soporte.
Candidato para trasplante cardiaco.
Clasificación de Angina Estable
Canadian Cardiovascular Society
Clase I:
Actividad física habitual (caminar, subir escaleras) no causa angor.
Clase II:
Leve limitación de la actividad habitual.
Presencia de angor con actividad habitual.
Clase III:
Marcada limitación de la actividad habitual.
Presencia de angor con pequeños esfuerzos (cepillarse los dientes, vestirse).
Clase IV:
Incapacidad para realizar actividades habituales sin angor.
Angor incluso en reposo.
Clasificación de Angina Inestable
Braunwald Class
Mortalidad de Acuerdo a la Clase Funcional
de la CCS
Historia Clínica
Síntomas frecuentes de Alteraciones
Cardiovasculares en los Adultos Mayores:
Alteración del Nivel de Conciencia.
Palpitaciones.
Tos y Sibilancias.
“Aliento Insuficiente” (disnea).
Dolor Torácico.
Reacciones medicamentosas:
HiperKalemia (debilidad, bradicardia, hipotensión y confusión).
HipoKalemia (debilidad, calambres musculares, fatiga, disritmias).
Intoxicación Digitálica (anorexia, nausea, vómito, deposiciones
diarreicas, cefalea, disritmias, confusión y visión de halos ó xantelasmas).
Características Clínicas del
Angor
Dolor Torácico Atípico:
Son la norma en lugar de la excepción.
Del 5 -20% de los casos representan un Dolor de origen Isquémico:
Dentro de las características tenemos :
Dolor de Corta Duración.
Dolor que se resuelve con la Actividad Física.
Sensación de “Indigestión”.
Dolor que simula un origen Pleurítico ó Posicional.
Dolor Reproducible a la Palpación
Irradia a Miembro Superior Derecho (alta correlación con I.A.M.).
Equivalentes Isquémicos
Hasta un 33% de los I.A.M. son silenciosos.
Muchos otros pacientes presentan Síntomas Equivalentes:
Disnea de Reposo ó de Pequeño Esfuerzo.
Dolor Epigástrico.
Nauseas y Vómitos.
Cambios Agudos en el Estado Mental.
Diaforesis.
Dolor Repetido de Tórax.
Dolor que se Alivia con Antiácidos.
Dolor sin Relación con el Ejercicio.
Dolor que no se Alivia con Reposo ó NTG SL.
Palpitaciones sin Dolor Torácico.
Examen Físico
Inspección:
Aspecto Físico General:
La exploración inicia con la observación del aspecto general del paciente.
Edad.
Postura.
Conducta.
Estado de salud general.
Examen Físico
Evaluación del aspecto corporal:
Aspecto de angustía, temor y lucha de los pacientes con Edema Agudo de
Pulmón, que se sientan en la cama con el tronco en extensión, taquipnea y
diaforesis.
El signo de Levine (llevarse el puño al tórax), acompañado de
disnea, diaforesis y un presentimiento de muerte inminente en los pacientes
con Infarto Agudo de Miocardio.
La presencia de dolor torácico que se atenua al sentarse rígido y realizar
respiraciones superficiales en los pacientes con Pericarditis Aguda.
La anasarca acompañada de disnea en los casos de Insuficiencia
Cardiaca Congestiva.
Signo de Levine
Síntomas y Signos Típicos de Insuficiencia Cardiaca
Historia Clínica y Examen Físico
Electrocardiograma
Ayuda a identificar las causas no Isquémicas del Dolor Torácico:
Recomendaciones para su realización e Interpretación en los Servicios
de Emergencias :
Paciente con Dolor Torácico se debe realizar dentro de los primeros 10 minutos
de su llegada.
Guía Crítica para el tratamiento.
El resultado Normal ó Inespecífico No es tranquilizador.
Los E.K.G. seriados incrementan la Sensibilidad.
Los E.K.G. del lado derecho ó de 22 derivaciones incrementan el rendimiento
diagnóstico.
Electrocardiograma
Alta Probabilidad
(85 a 99%)
Cualquiera de los siguienteshallazgos :
Probabilidad Intermedia
(15 a 84%)
Ausencia de datos de Alta Probabilidad
en presencia de :
Cambios E.K.G. durante el Dolor :
-Depresión del Segmanto ST de 0.05 a 1
-Elevación ó Depresión del Segmento ST > m.m.
1 m.m. en más de 2 Derivaciones continuas. -Ondas T Invertidas >1 m.m. en
-Inversión Profunda y Simétrica de la Onda Derivaciones con R Dominantes.
T en múltiples Derivaciones Precordiales.
Angina Variante (Dolor con Elevación del
Segmento ST Reversible)
Baja Probabilidad
(1 a 14%)
Sin datos de Probabilidad Alta ó Intermedia,
pero puede presentar :
-Ondas T Aplanadas ó Invertidas <1 m.m. en
Derivaciones con Ondas R Dominantes.
-E.K.G. Normal.
Biomarcadores Cardiacos
Biomarcador
Inicio de
Elevación
Máxima
Elevación
Normalización
CPKmb
4 a 8 horas
12 a 24 horas
Tercer ó
Cuarto Día
Mioglobina
2 a 3 horas
4 a 8 horas
Primer Día
Troponina
I óT
4 a 6 horas
12 a 24 horas
Séptimo a
Décimo Día
Causas de Elevación de la Troponina
Distintas al SCA
Causas de Incremento del BNP
Valor Pronóstico del Pro-BNP
Ecocardiograma
Información que obtenemos:
Diámetros de las cámaras cardiacas.
Presencia de defectos congénitos.
Fracción de Eyección del VI.
Parámetros de contractilidad.
Medición de la función valvular.
Método de Screening para la detección de la Hipertensión Pulmonar.
Evaluación de la Función Diastólica.
Presencia de patologías:
Pericárdica.
Aórtica.
Causa de Dolor Torácico
Gracias