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"BELLETTI ROBERTO JESUS C/ IOMA S/ AMPARO" Expediente nº
1798-2014
1.798
"BELLETTI ROBERTO JESUS C/ IOMA S/ AMPARO“
En la ciudad de San Nicolás de los Arroyos, a los 4 días del mes
de diciembre de 2014, la Cámara de Apelación en lo Contencioso
Administrativo con asiento en San Nicolás, integrada por los Dres.
Marcelo José Schreginger, Cristina Yolanda Valdez y Damián Nicolás
Cebey,
se
reúne
en
Acuerdo
Ordinario
para
dictar
sentencia
interlocutoria en los autos "BELLETTI ROBERTO JESUS C/ IOMA S/
AMPARO“, en trámite bajo el nº 1798-2014.
Según el sorteo efectuado se estableció el siguiente orden de
votación: Dres. Cristina Yolanda Valdez, Marcelo José Schreginger y
Damián Nicolás Cebey.
ANTECEDENTES
I. Se inician estas actuaciones con la demanda interpuesta por el
Sr. Roberto Jesús Belletti, en representación de su hijo menor de edad
Joaquín Daniel Belletti (fs. 4/9), contra el Instituto de Obra Médico
Asistencial (IOMA), pretendiendo obtener la cobertura del cien por ciento
(100%) de los honorarios de Psicopedagoga, Acompañante Terapéutico
y Médica Neuróloga para asistir al niño, quien padece de Trastorno
Generalizado del Desarrollo no especificado, retraso mental leve y
deterioro del comportamiento de grado no especificado.
Además peticiona una medida cautelar que obligue al IOMA a la
cobertura de la totalidad del tratamiento de médico Neurólogo,
Psicopedagoga y Acompañante Terapéutico así como estudios y análisis
complementarios que sean necesarios realizar al menor, conforme
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requerimiento médico pertinente y por el tiempo que sea necesario para
el desarrollo integral del menor discapacitado.
Mediante sentencia de fecha 21 de junio de 2014, el Juzgado de
Garantías n° 3 del Departamento Judicial Junín declara la admisibilidad
formal de la acción de amparo promovida por Belletti contra el IOMA y
hacer lugar a la medida cautelar innovativa ordenando al Instituto brindar
en forma inmediata, mensual, continua y permanente la cobertura total
(100%) que impone el tratamiento médico de Joaquín Daniel Belletti,
resolución que, apelada por la demandada, fuera confirmada por esta
Cámara a fs. 152/155 vta.
II. Sustanciado el amparo, la Magistrada de grado dicta
sentencia (fs. 252/270) haciendo lugar a la acción de amparo, ordenando
al IOMA Delegación Lincoln para que por intermedio de quien
corresponda reintegre al Sr. Belletti Roberto Jesús lo adeudado por
honorarios profesionales presentados al cobro correspondientes a la
neuróloga Dra. LIliana Czornyj por el importe de Pesos Trescientos
Cincuenta ($.350) y a la acompañante terapéutica Lic. María Victoria
Tassi Irusta por el mes de octubre de 2013 la suma de Pesos Un Mil
Cuatrocientos Veinte ($.1.420).
También ordena al IOMA abonar a la Psicopedagoga Lic. Andrea
Bianggini lo adeudado por honorarios profesionales correspondientes al
mes de agosto 2014 la suma de Pesos Tres Mil Ochenta ($.3.080) y a la
acompañante terapéutica, Lic. María Victoria Tassi Irusta, por los meses
de julio y agosto de 2014 la suma de Pesos Tres Mil Seiscientos
($.3.600).
Ordena a la demandada, incluso, brindar en forma inmediata,
mensual, continua y permanente la cobertura total -cien por ciento
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(100%)- para el tratamiento del niño, que detalla -textualmente- en: " a) Psicopedagoga: atención por parte de la profesional Lic.
Biaggini, a razón de 5 veces por semana por un valor de $140 por sesión
por lo que resta del año 2014 y a partir del 2015 y en adelante a razón de
5 veces por semana, conforme el nuevo presupuesto por sesión y plan
de trabajo que el profesional interviniente en el área, ya sea la Lic.
Biaggini y/o quien la familia designe como psicopedagoga del menor,
presentará en tiempo y forma por ante el IOMA para su toma de razón y
cumplimiento. b) Acompañante Terapéutico (escolar): atención por
parte de la profesional María Victoria Tassi Irusta, a razón de 5 veces por
semana durante 4 horas diarias por un valor de $ 3.600 mensual para lo
que resta del año 2014 y a partir del 2015 y en adelante a razón de 5
veces por semana durante 4 horas diarias, conforme el nuevo
presupuesto y plan de trabajo que el profesional interviniente en el área,
ya sea la Lic. Tassi Irusta y/o quien la familia designe como
Acompañante Terapéutico del menor, presentará en tiempo y forma por
ante IOMA para su toma de razón y cumplimiento. c) Consultas médicas,
tratamientos y estudios complementarios que sean necesarios realizar al
paciente
Joaquín
Daniel
Belleti
conforme
requerimiento
médico
pertinente (estudios y atención neurológica, atención pediátrica, análisis
clínicos, enter otros), por todo el tiempo que sea necesario para el
desarrollo integral del niño y según su discapacidad".
También impone las costas a la demandada y regula los
honorarios de los profesionales intervinientes.
Para así resolver, indica que -aún cuando el reclamo efectuado
por la accionante se encuentra parcialmente satisfecho por medio de la
cautelar otorgada en autos- esto no convierte la cuestión en abstracta o
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insustancial, toda vez que la cautelar innovativa dispuesta mantiene
carácter instrumental respecto de la sentencia de fondo.
Funda el decisorio en los artículos 10, 13 y 14 de la Ley n°
13.928, Ley n° 22.431, Ley n° 24.901, Ley n° 10.592 y artículo 43 de la
Constitución Nacional y artículo 20 de la Constitución de la Provincia de
Buenos Aires.
III. Contra la sentencia de grado se alza la demandada,
interponiendo recurso de apelación (fs. 277/281) y expresando como
agravios que: - La a quo dispone la totalidad de la cobertura de psicopedagoga
y acompañante terapéutico conforme presupuesto del profesional que la
familia designe, obviando aquello que establece la normativa de la Obra
Social específica sin que se hubiese justificado el tránsito de una vía
reconsideratoria en la que se justificara excepcionalmente esa
necesidad; con ello la obra Social no tiene control alguno respecto de los
profesionales y del presupuesto que ellos adjunten, sin ningún tipo de
auditoría ni intervención de la misma, lo cual luce ilegal y establece un
privilegio especial; también que se excede en sus facultades al decidir
indiscriminadamente y obligarla al cumplimiento de obligaciones futuras
e inciertas. Cita jurisprudencia.
- Se fallan cuestiones que no fueron solicitadas por el amparista,
al incluir de modo genérico las consultas médicas, tratamientos y
estudios complementarios que sean necesarios realizar al paciente
conforme requerimiento médico por el tiempo que sea necesario,
excediendo lo que fue objeto puntual de articulación en la causa,
afectando el principio de congruencia procesal. Alega que se ordena una
prestación cuyo objeto desconoce la propia actora.
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En apoyo a sus agravios, refiere que la interpretación de la
normativa internacional, nacional y provincial sobre protección a la
discapacidad no es la correcta, ya que cobertura integral no significa
cobertura total e ilimitada de toda prestación existente a los valores que
discrecionalmente determine cada prestador o profesional que preste
servicios. Refiere a la Ley n° 10.592, a las Resoluciones n° 3527/13 y
3528/13 y cita jurisprudencia.
IV. La demandante, en su contestación, expone que el recurrente
efectúa una lectura incorrecta de la sentencia, ya que en ningún
momento deja al arbitrio de la actora la determinación de los
profesionales y los presupuestos que estos presentan.
Aclara que la decisión expresa que se deberá cumplir con el
trámite de la presentación de la documentación que establece el
presupuesto y plan de trabajo respectivo ante el organismo pertinente
para la toma de razón y cumplimiento del requerido, oportunidad en que
la Obra Social podrá evaluar si se cumplen las condiciones previstas en
la sentencia.
Expone que la sentencia discutida ha tomado como medida para
establecer el valor la medida de unidad arancelaria provista por el
colegio profesional respectivo, no pudiendo pretenderse volver a
establecer en forma arbitraria, inconsulta, sin respeto a los criterios
lógicos y en franca violación del respeto de la profesión respectiva los
valores que actualmente reconoce la obra social demandada, los cuales
están muy por debajo del honorario reconocido por los Colegios
respectivos.
Por último, defiende que la alegada incongruencia no resulta tal y
que la sentencia no resuelve ultra petita como intenta hacer creer la
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demandante en su fallido intento apelatorio.
V. Allegada la causa a esta instancia, cumplimentado lo
ordenado a fs. 288, y encontrándose en estado de resolver -conforme
surge de fs. 295-, esta Cámara estableció la siguiente:
CUESTIÓN
¿Es ajustada a derecho la sentencia apelada?
A la cuestión, la Dra. Valdez dijo: Entrando en el análisis del recurso en cuestión, advierto que el
agravio se encuentra circunscripto al punto 5) del resolutorio (fs.269) por
incongruencia procesal y en cuanto dispone ordenar al IOMA brindar en
forma inmediata, mensual, continua y permanente la cobertura total -cien
por ciento (100%)- para el tratamiento del niño, determinando los
profesionales que tendrán a su cargo la atención psicopedagógica y de
acompañante terapéutico, el monto que deberán percibir, consultas y
tratamientos y estudios complementarios que sean necesarios realizar al
paciente conforme requerimiento médico pertinente por todo el tiempo
que sea necesario para el desarrollo integral del niño y según su
discapacidad.
En tarea, entiendo que resulta fundamental -como primera
medida- dejar sentado que se encuentra acreditado que el niño Joaquín
Daniel Belletti, de ocho (8) años de edad, padece de TRASTORNO
GENERALIZADO DEL DESARROLLO NO ESPECIFICADO, RETRASO
MENTAL LEVE, DETERIORO DEL COMPORTAMIENTO DE GRADO
NO ESPECIFICADO, conforme Certificado de Discapacidad obrante a fs.
25 de autos, certificados médicos y constancias suscriptas por
profesionales de diversas especialidades, acompañados por la parte
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actora con la demanda (fs. 33/38); asimismo, tal circunstancia surge de
los trámites administrativos y expedientes acompañados a la causa.
Mediante los expediente administrativos n° 03-469-0000664/11,
n° 03-469-612/12 y n° 03-469-0000637/13 se efectuaron los trámites
pertinentes ante el organismo para obtener las prestaciones requeridas,
que se están llevando a cabo por profesionales designados por el
amparista, quienes han presupuestado sus honorarios.
Es de recordar que el plexo normativo argentino y bonaerense
protege a las personas discapacitadas; en primer lugar, por expresa
disposición de nuestra Constitución Bonaerense (artículo 36 inciso 5:
"De la Discapacidad. Toda persona discapacitada tiene derecho a la
protección integral del Estado. La Provincia garantizará la rehabilitación,
educación y capacitación en establecimientos especiales; tendiendo a la
equiparación promoverá su inserción social, laboral y la toma de
conciencia
respecto
de
los
deberes
de
solidaridad
sobre
discapacitados") y, especialmente, por la Ley Nacional nº 24.901 (sin
corresponder en este caso el análisis de su eventual aplicabilidad y, en
su caso, el alcance de la misma), y concretamente, en nuestra
Provincia, en términos de amplia comprensión, por la Ley nº 10.592; y
actualmente, de modo específico, por la Ley n° 14.191.
Por su parte, de la Ley nº 10.592 se desprende que el sistema
establecido por el Estado provincial para las personas discapacitadas
reúne las condiciones de básico e integral (artículo 1º), especificando la
ley -respecto de la obra social demandada en autos- que ésta
"promoverá y prestará asistencia médica integral a las personas
discapacitadas afiliadas" (artículo 19 de la Ley provincial nº 10.592).
Luego ha de entenderse por prestación integral a aquella que
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resulte "completa", es decir, la necesaria para satisfacer la dolencia o
requerimiento del afiliado.
Así, la Ley n° 14.191 en su artículo 1) prescribe: "en el ámbito
de la Provincia de Buenos Aires, el Sistema de Protección Integral de
las Personas que padecen Trastornos Generalizados del Desarrollo TGD - (Autismo, Rett, Asperger y Trastorno Generalizado del Desarrollo
no
Especificado),
instrumentando
mecanismos
de
prevención,
promoción, y asistencia con una perspectiva interdisciplinaria e
integradora" y, en el artículo 2), establece: "tendrá como objetivo
promover un conjunto de estímulos tendientes a contrarrestar los
efectos del síndrome procurando la protección integral de la persona
afectada y su familia" .
Dispone también dicha norma en su artículo 4) que se garantiza
"a las personas que padecen TGD, su inclusión dentro de las
prestaciones de Obras Sociales, Seguros de Salud, Planes de Medicina
Prepaga y toda otra institución obligada a prestar asistencia médica y/o
farmacológica.- La cobertura comprenderá también lo concerniente a
medicamentos,
transporte,
acompañamiento
y
demás
terapias
validadas y/o de consenso internacional".
Por último, en virtud de la aludida Ley, la Provincia dispone: "Para el cumplimiento de lo establecido en el artículo 3º de la
presente Ley, el sistema garantizará la prestación de:
a) Asistencia, tratamiento y abordaje para con la persona con TGD y sus
familiares en relación a la patología.
b) Cobertura de Material Didáctico.
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c) Evaluación y organización de un plan de educación formativo e
individualizado.
d) Escuela para Padres. Pautas de Control. Entrenamiento en el manejo
de conductas inadaptadas.
e) Capacitación multidisciplinaria y transdisciplinaria a todo aquel
profesional o técnico en relación con el tratamiento de las personas que
padecen TGD.
f) Asistencia domiciliaria en aquellos casos que resulte necesario.
g) Integración de las personas que padecen TGD dentro del Sistema
Educativo Provincial, con el objetivo de la plena inserción social y laboral.
h) Evaluación y organización de un plan de educación formativo e
individualizado".
Efectuado el repaso de la norma de aplicación, es necesario
señalar que -conforme hemos venido sosteniendo reiteradamente- las
personas discapacitadas están protegidas por un sistema que reúne las
condiciones de básico e integral, y -por tanto- todas las prestaciones
solicitadas por la actora deberán ser cubiertas por el IOMA, en forma
integral, de modo de satisfacer la dolencia o requerimiento del menor,
prestaciones
que
deben,
en
principio,
brindarse
a
través
de
profesionales y prestadores que integran el sistema del Instituto de
Obra Médico Asistencia, y que reúnan las condiciones cuantitativas y
cualitativas para tratar eficientemente la dolencia del afiliado.
Es decir, existen condiciones y límites a los que deben sujetarse
los actores del sistema para no generar injustos privilegios y situaciones
de desigualdad frente a la obligación genérica de la obra social de
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brindar prestaciones adecuadas a la totalidad de sus afiliados, hecho que
podría verse afectado si se permitiera -a ellos- la elección de las
características de los servicios requeridos.
Lo que en definitiva se trata es de resguardar el sistema de salud
en protección de toda la masa de afiliados, toda vez que, si bien la
prestación que el IOMA brinda a los discapacitados debe ser una
protección básica e integral, conforme lo reconocido en el orden
constitucional (artículo 36, Constitución Bonaerense) y normativo (Leyes
Provincial nº 10.592 y 14.191), no puede exigírsele a dicha obra social,
más allá de lo que fije el esquema normativo que regula su
funcionamiento y las formas y modos de prestación de los servicios que
tiene a su cargo, siempre que el sistema previsto no resulte irrazonable
para satisfacer los fines de la normativa de rango superior (conforme
causa "Mendoza Fabiana Edith c/ IOMA s/ acción de amparo" Expte. n°
1253/2011, sentencia del 06/10/2011).
La Provincia de Buenos Aires garantiza la cobertura integral de
las prestaciones reconocidas a través de profesionales e instituciones
idóneos y de acuerdo a las condiciones económicas que estipule con
dichos prestadores, salvo que, en determinada situación de riesgo
resulte necesario adoptar otra medidas tendientes a la protección del
derecho a la salud en cumplimiento de la prestación debida.
Yendo
a
tratar la acusada
incongruencia
del apelante,
corresponde repasar el objeto de la pretensión, y en tal punto el
amparista pretende la cobertura en un cien por ciento (100%) de los
honorarios de los profesionales que vienen atendiendo al menor
(psicopedagoga, acompañante terapéutico y médico neurólogo); también
la cobertura en la misma modalidad mientras dure el tratamiento según
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los requerimientos de los profesionales que lo atienden.
En primer término, cabe tener presente un criterio de
razonabilidad para la determinación de los alcances, condiciones y
límites de las prestaciones que debe brindar la obra social ya que, de
permitir el establecimiento de las características de los servicios a los
beneficiarios,
sin
considerar
la
complejidad
del
entramado
de
prestaciones que debe cubrir el IOMA a su masa de afiliados, ello puede
generar injustos privilegios y situaciones de desigualdad no queridas por
el sistema, frente a la obligación genérica de la obra social de brindar
prestaciones adecuadas, correspondiendo al afiliado la elección de los
profesionales que resulten prestadores del IOMA.
En el caso bajo examen, y del repaso de las actuaciones,
tenemos que -si bien la amparista propuso los profesionales para la
atención del menor- la demandada no se ocupó de indicar otra
alternativa de los que hubiera podido tener bajo su esfera de
prestadores.
Y ello es lógico teniendo en cuenta que la Resolución n° 1164/12
en su apartado I Introducción (Anexo 1 Capítulo 1) refiere: "La cobertura de los tratamientos intensivos e interdisciplinarios
para afiliados con Trastorno Generalizado del Desarrollo se realiza por
vía administrativa de excepción, con resolución final del Honorable
Directorio, ya que no existe Resolución vigente o Programa Específico
para esta población de afiliados. Lo mencionado trae aparejado
tardanzas en respuestas a los trámites de solicitud de cobertura,
inequidad en valores y/o en la cantidad de sesiones autorizadas,
acciones judiciales por parte de los afiliados para lograr la cobertura
integral, entre otros. Se torna evidente que es pertinente la agilización
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del circuito administrativo de respuesta y normatización de la cobertura."
Sin perder de vista el criterio de una protección básica e integral
-como se refieriera supra-, conforme lo reconocido en el orden
constitucional (artículo 36, Constitución bonaerense) y por las Leyes
Provincial nº 10.592 y 14.191, por lo que no puede exigírsele al afiliado
suma alguna en concepto de coseguro (conf. sentencia del 8 de mayo de
2008 en causa 381-2007 "Alcolea, Silvia Haydee c/ IOMA s/ Acción de
amparo", sentencia del 13 de agosto de 2008 en causa 151-2007
"Ehrman Castro, Miguel Antonio y otro c/ Ministerio de Salud -IOMA s/
Amparo", entre otras), entiendo que -en el caso- corresponde morigerar
la condena con la normativa de aplicación que, además, no fue
cuestionada por la amparista.
Aclaro que la necesidad de continuidad de la cobertura a cargo
de la Obra Social no puede impedir a ésta poder realizar las auditorías y
controles que le correspondan para verificar la procedencia de las
coberturas de las prestaciones que se le prescriban al menor en función
de la evolución en su tratamiento.
Es por ello que, en cuanto al específico agravio sobre la
cobertura de la totalidad de psicopedagoga y acompañante terapéutico
(fs. 277 punto II), propongo limitar la condena conforme las Resoluciones
en vigencia del IOMA, atendiendo a la solidaridad del sistema y a la falta
de acreditación por parte del solicitante de una causal atendible que
permita atender un excepcional arancel.
Y en cuanto a las prestaciones futuras que el a quo detalló (entre
otros, como estudios y atención neurológica, pediátrica, análisis clínicos),
la realidad indica que los mismos son de acceso habitual mediante
trámites directos con los prestadores del IOMA, por lo que, cotejando la
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condena con la petición de fs. 4 vta. segundo párrafo in fine, cabe
restringir su alcance a la continuidad de la atención en las especialidades
requeridas y bajo la modalidad aludida precedentemente, ya que una
prestación excepcional deberá ser evaluada por la demandada mediante
los trámites previstos al efecto.
En virtud del resultado morigerador propuesto, entiendo
corresponde imponer las costas de esta instancia por su orden (artículos
19 de la Ley n° 13928, 68 segundo párrafo del CPCC).
ASÍ VOTO.
A la cuestión, el Juez Dr. Schreginger dijo: Por coincidir con los razonamientos expresados, adhiero a la
opinión de la Dra. Valdez. ASÍ LO VOTO.
A la cuestión, el Juez Dr. Cebey expresó: Compartiendo lo expuesto por la Dra. Valdez, VOTO en idéntico
sentido.
En virtud del resultado que instruye el Acuerdo que antecede,
esta Cámara
RESUELVE:
1º Morigerar el alcance de la condena, por los fundamentos expuestos y
en lo que fue materia de agravios.
2º Imponer las costas por su orden (artículo 19, Ley n° 13.928; artículo
68 CPCC); 3º Volver los autos al Acuerdo para realizar la correspondiente
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regulación de honorarios.
Regístrese.
Notifíquese por Secretaría con habilitación de días y horas, y
devuélvanse.
CRISTINA YOLANDA VALDEZ
MARCELO JOSÉ SCHREGINGER
DAMIÁN NICOLÁS CEBEY
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