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1982
FUNDACION
Dr. J.R. Villavicencio
Actualización de los radiofármacos en procesos
inflamatorios e infecciosos periprotésicos
Cesar, M. Parra1; Gabriela Capecchi1; Viviana Milatich2; Rubén, I Soler2
1
Escuela de Diagnóstico por Imágenes, Fundación Dr. J.R. Villavicenio
Médicos especialistas en Diagnóstico por Imágenes, Diagnóstico Médico Oroño
Rosario, Argentina
[email protected]
2
Resumen
La medicina nuclear dispone de diversos
procedimientos aplicables en el estudio de un paciente
con patología inflamatoria o infecciosa osteoarticular
conocida o sospechada. A diferencia de los métodos
radiológicos, que permiten observar imágenes de alta
resolución sobre los cambios anatomopatológicos, las
técnicas gammagráficas expresan una información
morfo-funcional basadas en los cambios bioquímicos y
en la fisiopatología de la enfermedad. Los hallazgos
gammagráficos son inespecíficos tras el implante de
una prótesis, ya que existe una estimulación ósea periprotésica que se traduce en una hipercaptación del
trazador y no permite realizar un diagnostico diferencial
entre actividad osteoblástica integradora, movilización y
proceso infeccioso. Solo un resultado negativo en la
gammagrafia ósea descartaría una complicación. Un
estudio positivo debe ser interpretado con mucha
cautela. En este caso se sugiere complementar con otro
radiofármaco a fin de diferenciar inflamación de
infección. Las infecciones de reemplazo protésico
ocurren en 2/3 partes durante el primer año después de
la implantación. En todos los casos la exactitud de los
hallazgos en imágenes ósea con radionucleidos en la
evaluación de prótesis es de 50-78%. A continuación se
detallan los radioisótopos utilizados mostrando sus
ventajas y desventajas.
Abstract
Nuclear Medicine has several procedures applicable to
the study of patients with known or suspicious
osteoarticular or inflammatory pathology. Unlike the
radiological methods that let us observe high quality
images about the anatomopathologycal changes, the
gammagraphic techniques show a morfo-functional
information based on the biochemical changes and on
the fisiopathology of the disease. The gammagraphic
findings are non-specific after a prosthesis implantation
because a peri-prosthetic osseous stimulation exists,
what means a tracer hypercaptation; this prevents us to
perform a differential diagnosis between the integrated
osteoblastic activity, movilization and infectious
process. Only a negative result in the osseous
gammagraphy would emphasize a complication. A
positive study must be interpreted very cautiously. In this
case the use of another radioisotope in order to
differentiate inflammations from infections is suggested.
The infections from prosthetic replacements occur in 2/3
parts during the first year after implantation. In every
case the accuracy of the findings on osseous images
with radionucleids for the prosthesis evaluation is 5078%. Here we describe the advantages and the
disadvantages of the radioisotopes used.
Key Words: Radioisotopes, periprosthetic infections
Palabras clave: Radioisótopos, infecciones
periprotésicas.
Gamagrafia ósea con Tecnecio 99 metaestable monodifosfonato (99mTcMDC).
Los difosfonatos con 99mTC tienen una excreción renal
y se fijan en un 50-60% en el sistema óseo y lo hacen
con gran avidez por las zonas de actividad
osteoblástica, no así en aquellas regiones de actividad
osteolítica u osteoclástica (1) (Figura 1).
Es una técnica accesible y fácil de realizar. Ofrece una
imagen de la actividad metabólica ósea. Cualquier
causa que estimule la neoformación se manifiesta
gammagráficamente en una hipercaptación del trazador
(2)(Figura 2).
Tras la implantación de una prótesis, existe una
estimulación ósea perióstica que se traduce en una
hipercaptación del trazador (2).
Estudios realizados muestran que en un paciente
asintomático dicha captación puede persistir durante
años (2).
Nanocoloides y milimicroesferas marcados con
99mTc:
Los coloides son partículas pequeñas captadas por el
sistema reticuloendotelial (SRE), siendo mayor la
proporción de captación por parte de la medula ósea por
lo que son ideales para realizar gammagrafia de medula
ósea, lo cual es muy útil en el estudio de procesos de
necrosis óseas más que en procesos inflamatoriosinfecciosos (1) (Figura 3).
Gammagrafia Galio 67:
Es un agente no específico de infección y está
relacionado con la inflamación, por lo tanto, no es capaz
de diferenciar dichos procesos. Tiene una sensibilidad
del 91% (1).
Es más sensible en infecciones crónicas que agudas
por la existencia de fijación ósea, el estudio con Galio
debe interpretarse siempre junto con la gammagrafia
ósea en la valoración de procesos sépticos a nivel óseo,
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Figura 1: Captación protésica en tres fases compatible con infección.
Figura 2: Prótesis bilateral: prótesis derecha con captación peri protésica de
aflojamiento protésico izquierdo con captación normal.
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Figura 3: Prótesis de rodilla izquierda con captación trifásica compatible con
infección.
considerándose positivas las áreas de captación
concordante sea en extensión o en actividad (1).
Gammagrafia con leucocitos marcados:
Leucocitos marcados con Indio 111 (In 111): son
leucocitos autólogos incubados en un medio que tiene
un complejo lipofílico de In111, con lo que se consigue
su marcaje, siendo reinyectados posteriormente y se
acumulan en procesos inflamatorios con gran acúmulo
leucocitario. El marcaje de los leucocitos puede hacerse
in vitro o in vivo. La mayoría de las células que se
marcan son neutrófilos y por lo tanto la exploración será
útil, sobre todo en procesos donde exista inflamación
predominantemente neutrofílica, además de la ventaja
de que los leucocitos no se depositen en regiones que
únicamente hay aumento del recambio óseo sin
infección como el caso de movilidad de una prótesis (1).
Este estudio posee una sensibilidad y especificidad del
83% y 85% respectivamente.
Este método tiene como dificultades la necesidad de
profesionales o técnicos entrenados y dedicados
durante por lo menos 3 horas al proceso, debido a que
se debe extraer un volumen no inferior a 45-50 ml y
posteriormente separar los leucocitos homólogos.
Además el In 111 es un radioisótopo de importación,
caro, no disponible en los laboratorios de medicina
nuclear (3).
99mTc Hexametilpropilenoaminooxina (HMPAO)leucocitos: Utilizar el 99mTc frente al In 111In tiene sus
ventajas: baja dosimetría al paciente y una alta
administración de actividad radioactiva (1).
El 99mTc- HMPAO es un radiofármaco utilizado para
visualizar la perfusión vertebral, atraviesa rápidamente
la barrera hematoencefálica y se fija a mitocondria y
núcleo.
Tiene gran afinidad por los granulocitos.
Las lesiones de tipo inflamatorio o infeccioso se
presentan como acúmulos focales del radiofármaco
fuera de áreas de distribución normal. En infecciones
agudas esta técnica muestra tasas elevadas de
sensibilidad (81-91%) y especificidad (82-84%), pero en
infecciones crónicas éstas son mas bajas (1).
99mTc-Anticuerpo monoclonal-antigranulocitos.
Es un procedimiento que se ha instaurado recientemente, y actualmente esta suplantando a la técnica de
99mTc-HMPAO-leucocitos. Destaca por su simplicidad,
en definitiva es un marcaje leucocitario en vivo, es decir,
sin precisar procesos de separación celular. Se han
desarrollado anticuerpos monoclonales dirigidos contra
el antígeno no especifico de reacción cruzada. Tras la
inyección del leukoscan se liga a las superficies de los
leucocitos, pudiendo emigrar al foco infeccioso (1).
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Figura 4: Prótesis de cadera izquierda compatible con infección.
Los resultados clínicos son satisfactorios en la infección
de injertos vasculares y en infecciones óseas
apendiculares, con mayor tasa de detección en zonas
distales. El rendimiento es inferir en huesos ricos en
medula ósea (osteomielitis vertebral) (1,2).
99mTc - Ciprofloxacina:
El objetivo de marcar antibióticos fue la de obtener un
radiofármaco de alta especificidad diagnóstica selectivo
del proceso infeccioso, que presente imagen positiva
ante infección y negativa en procesos inflamatorios (4)
(Figura 4).
En principio los radiofármacos que se unen a gran
variedad de bacterias deberían ser los mejores para la
obtención de una imagen especifica de infección la
99mTc-ciprofloxacina es el primer trazador que se
diseñó para diferenciar infección de inflamación estéril
por su unión a bacterias vivas (2).
La captación normal de este radiofármaco es en riñones
y vejiga, moderada captación en hígado y bazo y
negativa en hueso (4).
El radiofármaco fue evaluado en un estudio
multinacional (incluido la República Argentina)
comparándola con los métodos existentes mostrando
una sensibilidad del 90.5% y especificidad del 72.8%
para la osteomielitis y una sensibilidad y especificidad
del 96% y 91.6% respectivamente para infecciones de
prótesis ortopédicas (5).
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En estudios donde se compara la 99mTc-Ciprofloxacina
con leucocitos marcados en infecciones ortopédicas
crónicas se observó una sensibilidad de 94% y
especificidad de 83% para la 99mTc-Ciprofloxacina y la
sensibilidad y especificidad de 63% y 96%
respectivamente para los leucocitos marcados (6)
(Figura 5).
Los hallazgos más notables de la 99mTc-Ciprofloxacina
fueron en los pacientes con osteomielitis vertebral, lugar
donde los leucocitos marcados mostraron áreas de
captación deficiente (7).
Cabe destacar que en aquellas situaciones donde ha
existido antibióticoterapia durante semanas se detectó
una disminución del trazador debido a que existe una
disminución significativa del número de bacterias vivas
(6).
FLUORODESOXIGLUCOSA- TOMOGRAFIA POR
EMISION DE POSITRONES (FDG-PET):
La fluorodesoxiglucosa (FDG) es trasportada al interior
de las células por los transportadores de glucosa y
posteriormente es fosforilada por las hexoquinasas,
pero no es metabolizada (8).
El grado de captación de FDG esta en relación al
metabolismo celular y al número de transportadores.
Las células inflamatorias activas demostraron un
aumento de la expresión de transportadores de glucosa,
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Figura 5: Prótesis de rodilla derecha compatible con infección.
aparentemente favorecido por diversas citoquinas y
factores de crecimiento, lo que aumenta la captación del
la desoxiglucosa (8).
El rol del PET-FDG en evaluación del dolor de miembro
inferior con prótesis articular fue extensamente
investigado. Aunque estudios iniciales sugieren que el
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PET puede identificar con precisión una prótesis
articular infectada, en estudios recientes los resultados
son menos alentadores afirmando que el PET no es
capaz de distinguir entre la infección y el aflojamiento
aséptico de la prótesis ya que en los dos procesos la
inflamación esta presente (8,9).
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