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Interferencias medicamentosas en la
biodistribución de los radiofármacos
VI Jornadas Españolas de Radiofarmacia
27 de junio de 2008
Ana Agudo.
HHUU Virgen del Rocío. Sevilla
INTRODUCCIÓN
Técnicas Medicina Nuclear:
Mecanismo de
acción de
radiofármacos
empleados.
Posibles
interacciones
medicamentosas
alteraciones en
la biodistribución
INTRODUCCIÓN
Interferencias provocan un aumento o una
disminución de la captación del radiofármaco por
parte del órgano o tejido diana.
FALSOS
POSITIVOS
O NEGATIVOS
Gammagrafía ósea 99mTc-MDP
EHDP:
Krasnow y cols.
Clin Nucl Med, 1987
3 meses, 5 mg/kg/día
v
INTRODUCCIÓN
En terapias de bajas dosis y larga duración con etidronato
podría estar disminuida la captación en zonas
metastásicas: falsos negativos
DES
G. Osea
Krasnow y cols.
Clin Nucl Med, 1987
INTRODUCCIÓN
R. D. 1345/2007, de 11 de octubre:
procedimiento de autorización, registro y
condiciones
de
dispensación
de
los
medicamentos de uso humano fabricados
industrialmente.
industrialmente
Agencia Española de Medicamentos y
Productos Sanitarios.
Características del Producto
interacciones con otros
medicamentos
INTRODUCCIÓN
Radiofármaco Terapéutico
alteración de la distribución in vivo,
supone la irradiación no deseada con
emisores beta de alta energía.
131I-yoduro
sódico
Cáncer de
tiroides o hipertiroidismo
INTRODUCCIÓN
Tipo de medicación
Tiempo que debe suprimirse
antes del tratamiento con 131I
Agentes Antitiroideos (Propiltiouracilo,
Carbimazol), Perclorato, Agentes
varios (Anticoagulantes,
antihistamínicos, antiparasitarios,
penicilinas, sulfonamidas,
tolbutamida, tiopentona), Esteroides,
Salicilatos
1 semana
Fenilbutazona
Expectorantes y vitaminas
2 semanas
Preparados tiroideos sintéticos o
naturales
2-3 semanas
Amiodarona
Benzodiazepinas
Litio
4 semanas
Yoduros tópicos
1-9 meses
Contrastes yodados intravenosos
1-2 meses
Agentes colecistográficos orales
6-9 meses
MECANISMOS DE INTERACCIÓN
Biodistribución
anómala
identidad química
del radiofármaco
estado fisiológico
del órgano diana
una interacción entre el radiofármaco y los
catéteres o jeringas empleados en la
inyección.
MECANISMOS DE INTERACCIÓN
o Interferencias
Farmacológicas
o Interferencias Toxicológicas
o Interferencias Farmacocinéticas
o Interferencias Físico-Químicas
INTERFERENCIAS FARMACOLÓGICAS
EFECTO MEDICACIÓN interfiere en la vía de transporte del
radiofármaco hacia el órgano diana.
analgésicos
narcóticos
•
espasmo en esfinter de oddi
•
aumentan presión intrabiliar
aumento tiempo transito, vía
biliar-intestino
•
patrón semejante a una
obstrucción del conducto biliar
INTERFERENCIAS FARMACOLÓGICAS
MORFINA
99mTc-HIDA:
HIDA
colecistitis aguda
45-60 min
o
Confirma diagnóstico colecistitis aguda.
Pacientes alcoholismo, ayuna
prolongada, pancreatitis, nutrición
parenteral.
o
INTERFERENCIAS FARMACOLÓGICAS
COLECISTOKININA
Estimula la contracción de la pared
muscular de la vesícula biliar, inicia
el vaciamiento y relaja el esfinter
de oddi.
CCK-8
30 min. antes de 99mTc-HIDA.
Diagnóstico de disfunciones motoras.
Diskinesia biliar o síndrome del
conducto cístico.
INTERFERENCIAS FARMACOLÓGICAS
ANESTÉSICOS. Halotano
Disminuyen flujo sanguíneo hepático y la captación de
radiofármacos en imágenes hepáticas.
Karamanlioglu Nucl Med Commun 2002:
HIDA herramienta para detectar efecto tóxico halotano.
ÁCIDO NICOTÍNICO
Uso prolongado provoca disminución de la captación del
radiofármaco hepatobiliar por disminución del
aclaramiento hepático.
hepático Descrito un caso de ausencia de
captación de HIDA
INTERFERENCIAS con pruebas tiroideas
• Lugol, suplementos vitamínicos y minerales y
antitusivos con yodo
131I
131I+I
• Propiltiouracilo inhibe la síntesis metabólica
de hormonas tiroideas.
INTERFERENCIAS FARMACOLÓGICAS
AMIODARONA 1.-Aumenta síntesis hormonas tiroideas
2.-Tiroiditis destructiva
Antiarritmico con alto contenido Yodo (37% pm).
Estructura química similar a las hormonas tiroideas.
Inhibe monodesyodasa T4
T3 y afecta secreción
TSH. Anormalidades en tiroides.
Pacheco. Rev Esp Med Nucl. 2007
Utilidad gammagrafía tiroidea para
distinguir disfunciones tiroideas
provocadas amiodarona
FÁRMACOS ALTERAN EL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE
bicarbonato sódico, cloruro amónico: 99mTc-DMSA
o
Disminución de la captación renal
o
Aumento de fondo
o
Aumento de la captación hepática
medio ácido: 3+
medio alcalino: 5+
99mTc(III)-DMSA
99mTc(V)-DMSA
captación cortical renal
distribución distinta de
aplicación oncológica
INTERFERENCIAS FARMACOLÓGICAS
Gammagrafía renal por sospecha de
pielonefritis no interpretable por alta
actividad de fondo y baja captación
renal
Bioquímica: ACIDOSIS SISTÉMICA
Green. Br J Radiol. 1997
RESERPINA, ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS, LABETALOL
123/131I-MIBG
A pharmacological guide to
medicines which interfere
with the biodistribution of
radiolabelled MIBG.
Solanki 1992
PREPARACIONES CON CORTICOSTEROIDES
GALIO-67
Disminución o ausencia de captación de 67 Ga
en tumores cerebrales. Relacionado con un disminución del
sodio y el agua en el espacio extracelular del cerebro.
Estudio efecto de esteroides en
dos grupos de pacientes:
Sin tratamiento
Con tratamiento
95%
Waxman.
Journal Nuclear Medicine 1978
64%
PREPARACIONES CON CORTICOSTEROIDES
FDG
o PET-FDG: medidas la CMRglu en pacientes con
tumores cerebrales que cursan con un Síndrome de
Cushings debido a administración prolongada de
corticosteroides. Brunetti. J. Neurosurg 1995
o PET-FDG medidas la CMRglu en pacientes con
enfermedad de Cushing. Brunetti . J. Nuc. Med. 1998
CMRglu está
marcadamente
reducida
PREPARACIONES CON CORTICOSTEROIDES
FDG
Roelcke. J. Nuc. Med. 1998
o Medidas de la captación de FDG en el tumor de
pacientes con gliomas tratados con dexametasona.
Las distintas dosis de dexametasona
no influyen en los
parámetros de
acumulación de FDG en el tumor
pero, sí afectan a la captación en el
cortex contralateral.
INTERFERENCIAS FÍSICO-QUÍMICAS
Interacción directa trazador-fármaco creándose uno o más
focos de actividad inesperados.
RADIOFÁRMACOS TECNECIADOS -SALES DE HIERRO
18 días: 20 ml/dia
sulfato de hierro
coloidal i.v.
Mari Eshima y cols.
Clin Nucl Med 1992
10 ml i.v. hierro
coloidal, día anterior
a gammagrafía ósea
Park y cols
Clin Nucl Med 1997
TRAZADORES ÓSEOS-hierro plasmático
Sobrecarga de hierro plasmático,disminuye captación ósea,
aumento marcado de actividad renal y de tejido blando.
Gammagrafía 99mTc-PYP
Sospecha de amiloidosis.
Gammagrafía pirofosfato.
No muestra tejido cardiaco
ni óseo.
99mTc-Fe-compuesto
M. Pérez.Clin Nuc Med 2004
fosforado
RADIOFÁRMACOS TECNECIADOS -ALUMINIO
Radiofármacos coloidales: agrupación de partículas.
Los agregados se captan por el sistema
retículoendotelial de pulmón.
‰
Radiofármacos tecneciados imagen ósea:
Disminuye captación ósea,visualización de hígado.
‰
Complejo 99mTc-Al-ligante
COLOIDAL
RADIOFÁRMACOS TECNECIADOS -ALUMINIO
Eisennberg 1990.
Paciente con úlcera peptídica tratado con 4.8 g diarios
suspensión de hidróxido de aluminio.
Imagen cardiaca: Actividad en hígado y pancreas. Posible
formación de un complejo pirofosfato-aluminio coloidal.
INTERFERENCIAS TOXICOLÓGICAS
El efecto tóxico del fármaco en el órgano de
interés, modifica la captación del radiotrazador.
‰
Uno de cada 10 pacientes en tratamiento
farmacológico presenta toxicidad provocada por
algún fármaco.
‰
FÁRMACOS HEPATOTÓXICOS
Paracetamol, acetilsalicílico, citotóxicos, tetraciclina y
eritromicina
A altas dosis pueden causar necrosis de células hepáticas
Flynn y cols. 1987.
Acumulación difusa de MDP en hígado en
paciente tratado con metotrexato. Inhibe la síntesis
proteica y produce malformación de membrana celular,
con ingreso de iones calcio.
FÁRMACOS NEUMOTÓXICOS
Bleomicina, busulfan, nitrofurantoina y fenitoina.
Fibrosis intersticial pulmonar
En rastreos con Ga se observa actividad anormalmente
alta en pulmón.
A y B: terapia con aumento de
captación difusa en ambos
pulmones
C y D: imágenes postterapia.
Captación normal del isótopo.
Angabeen. J Nuc Med 1994
INTERFERENCIAS FARMACOCINÉTICAS
El mecanismo específico del fármaco interfiere en la
captación y la excreción del radiotrazador.
FÁRMACOS ALTERAN ESTADO HORMONAL
ANTICONCEPTIVOS ORALES
renina plasmática
la secreción de cortisol por la corteza adrenal
captación de 131I- Imetilnorcolesterol.
FÁRMACOS ALTERAN ESTADO HORMONAL
ƒ DIETILESTILBESTROL
6 pacientes tratados con DES
para cáncer de próstata.
Kosuda et al. Cli Nuc Med 1990
ƒ ESTRÓGENOS
Neonato 6 días. Transferencia
estrógenos desde circulación
materna a la fetal.
Firman et al. Cli Nuc Med 1992
18 g/2 meses
DES
EUROPEAN SYSTEM FOR REPORTING ADVERSE
REACTIONS TO AND DEFECTS IN
RADIOPHARMACEUTICALS
1980
Sistema de recogida de informes sobre
reacciones adversas y productos defectuosos
como medida de prevención de la calidad de
los radiofármacos.
annual report: 1980-1982
PAÍS. 1995
Reino Unido
Dinamarca
Nueva Zelanda
145 INFORMES
106
18
5
PAÍS. 1999 140 INFORMES
Reino Unido
114
Francia
6
Dinamarca
6
Italia
4
Noruega
2
Eslovenia
Austria
España
República
Checa
Finlandia
4
3
2
Gracia
1
España
1
Israel
1
Irlanda
1
Italia
1
Sudáfrica
Suecia
1
1
USA
1
1
1
annual report
PAÍS. 2000
131 INFORMES
Reino Unido
94
Dinamarca
13
Francia
PAÍS. 2001
112 INFORMES
Reino Unido
96
7
Dinamarca
6
Noruega
5
Italia
3
Eslovenia
3
Austria
2
Irlanda
2
Italia
2
Noruega
2
España
1
Nueva Zelanda
1
Eslovenia
1
Suecia
1
Finlandia
1
Irlanda
1
Sudáfrica
1
USA
1
annual report: Unuanticipated biodistribution
1995: 6 casos
2000: 10 casos
1999: 0 casos
2001: 11 casos
annual report: Unuanticipated biodistribution
Publicado 2003: Report 2001
Detección Interacciones fármacos-radiofármacos
HHUU Virgen del Rocío
1º “Guía de Interacciones”
Unidad de Radiofarmacia y el Servicio de Farmacia Hospitalaria.
Detección Interacciones fármacos-radiofármacos
HHUU Virgen del Rocío
2º Difusión de la Guía de Interacciones:
Interacciones sesión clínica.
3º Detección posible interferencia
REVISIÓN CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS
Gammagrafías
realizadas con
el mismo lote
control calidad
radiotrazador
Intervalo
marcaje-inyección
Intervalo
inyección-adquisición
Detección de interacciones entre fármacosradiofármacos. HHUU Virgen del Rocío
4º Estudio de la historia farmacoterapeútica.
5º Registro de la posible interacción.
RESULTADOS
Prueba
Radiofármaco
Gammag.
ósea
Nº total
exploraciones
Nº casos
informados
Posibles
interacciones
HDP
22
16
Detección
IAM
PYP
1
1
Mucosa
Gástrica
99mTcO4-
1
1
Función
Ventricular
Hematíes-Tc
10
6
Gammag.
renal
DMSA
1
1
PET
FDG
3
3
Perfusión
pulmonar
MAA
6
1
GAMMAGRAFÍAS ÓSEAS
INTERFERENCIAS TOXICOLÓGICAS: 7 casos
2 CICLOFOSFAMIDA
4 METOTREXATO
1 CISPLATINO
Actividad renal
aumentada y
disminución captación
ósea
Nefrotoxicidad.
GAMMAGRAFÍAS ÓSEAS
INTERERENCIAS FÍSICO QUÍMICAS: 5 casos
1
carbonato
cálcico
Disminuye la captación ósea El HDP- calcio no absorbido por
y aumenta la captación difusa la afinidad que presenta el enlace
en partes blandas.
P-C-P del difosfonato.
Gammagrafía ósea realizada a
las 2 horas de la administración
de
740
MBq
99mTc –HDP.
GAMMAGRAFÍAS ÓSEAS
INTERERENCIAS FÍSICO QUÍMICAS:
2 casos
2
Almagato
Aumento
captación renal.
Formación de un
complejo
Tc-aluminio
coloidal.
GAMMAGRAFÍAS ÓSEAS
INTERERENCIAS FÍSICO QUÍMICAS: 2 casos
2
hidróxido hierro III
Actividad circulante
y renal aumentada
Reoxidación TcMDP con formación
de distintos
complejos
GAMMAGRAFÍAS ÓSEAS
INTERFERENCIAS NO DOCUMENTADAS: 5 casos
5
IBUPROFENO
Disminución captación
ósea y aumento
captación difusa
Administración prolongada
ocasiona retención
hidrosalina: edema.
FUNCIONES VENTRICULARES
INTERFERENCIAS TOXICOLÓGICAS: 3 casos
3
ranitidina
Disminución
señal/fondo.
Alteración de membrana de
hematíes.
Disminución rendimiento marcaje.
FUNCIONES VENTRICULARES
INTERFERENCIAS FÍSICO-QUÍMICA: 1 casos
1 almagato
sulfato de hierro II
Disminución
señal/fondo.
Aumento eliminación
renal.
Complejos Al99mTcO -.
4
Formación de
complejos coloidales
con hierro.
FUNCIONES VENTRICULARES
INTERERENCIAS FÍSICO QUÍMICAS: 1 casos
Morfina
Disminución
señal/fondo.
Aumento
eliminación
renal.
Formación de
complejos
morfina-Sn2+
Los grupos oxidrilo
del anillo benzénico
acomplejan a iones
divalentes como el
Zn2+
FUNCIONES VENTRICULARES
INTERFERENCIAS TOXICOLÓGICAS: 6 casos
quimioterápicos
GAMMAGRAFÍA RENAL
INTERFERENCIAS TOXICOLÓGICAS: 1 casos
Amicacina
aminoglucóxido
Captación difusa renal,
aumento de la captación
fondo. (no insuficiencia
renal ni acidosis
metabólica)
Nefrotoxicidad
GAMMAGRAFÍA CON PIROFOSFATOS
Enoxaparina
Captación difusa en
miocardio aumento de la
captación circulante.
GAMMAGRAFÍA CON TcO4-99m
succinilcaseína
férrica
almagato
Captación hepática
Visualización
cámaras cardíacas.
Complejos Al99mTcO -.
4
Complejos Fe99mTcO -.
4
PERFUSIÓN PULMONAR
Broncodilatador
(isoprenalina)
Captación difusa
en pulmones
Cambios
en
la ventilación
pulmonar
PET CEREBRAL
Disminución de captación
de FDG, de carácter
difuso y homogéneo en
todo córtex.
Terapia prolongada con 2
mg/8 h de hidrocortisona 3
semanas previas a la PET.
PET CEREBRAL
Disminución de
captación de FDG, de
carácter difuso y
homogéneo en todo
córtex.
Terapia prolongada con
6mg/8h dexametasona
2 meses previos a la
PET.
PET cuerpo
Detección de interacciones medicamentosas
La mejora de la interpretación de las gammagrafías
con biodistribuciones anómalas.
Estudio y valoración de posibles interacciones no
documentadas.
A largo plazo, la prevención de las interacciones
evitables, es decir, aquellas en las que el fármaco
que interacciona pueda dejar de administrarse antes
de la prueba.