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LA INFECCIÓN POR EL VIH
Guía Práctica
Consejería de Salud
© Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
Título: La infección por el VIH: Guía práctica. 2ª Edición
Editores:
Jerónimo Pachón Díaz
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla
Emilio Pujol de la Llave
Servicio de Medicina Interna. Hospital Juan Ramón Jiménez
Antonio Rivero Román
Sección de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba
Secretaría de redacción:
Manuel Millá Martín
Secretaría técnica de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas. Sevilla
I.S.B.N.: 84-607-8221-2
Depósito Legal: SE-2227-2003
Producción: Gráficas Monterreina S.A.
Agradecimientos
A la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía
por su apoyo y colaboración
Dedicatoria
A las personas infectadas por el VIH
y a los profesionales que les atienden
PRESENTACIÓN
Sólo han pasado tres años y ya tenemos en nuestras manos una segunda edición
actualizada de la Guía práctica de atención a las personas infectadas por el VIH. Ello
quiere decir que la publicación se ha mostrado como un instrumento útil y práctico
para guiar las intervenciones y mejorar la calidad de la atención personalizada y de los
servicios. Por otro lado, la necesidad de incorporar técnicas y conocimientos, en tan
breve espacio de tiempo, manifiesta la capacidad de los profesionales del sistema
público y la intención decidida de la Consejería de Salud; ambas iniciativas unidas en
el propósito de facilitar la actualización necesaria, en aquellas áreas en las que se aportan innovaciones que redunden directamente en la calidad de la atención sanitaria que
se presta en Andalucía.
Aunque esta actitud es hoy generalizable a todos los procesos de salud, precisamente es en la atención a las personas afectadas por la infección por el VIH/SIDA
donde, desde sus inicios, se han ido sumando los progresos científicos y tecnológicos
con los aspectos de atención más cualitativos y humanos; donde se han hecho converger la prevención y la asistencia clínica y se han tenido especialmente en cuenta los
aspectos psicosociales para recuperar, en una atención integrada, el proyecto de vida
de los afectados por esta importante enfermedad.
Esta perspectiva de la atención en el momento actual, nos obliga a prestar una asistencia continuada capaz de combinar los últimos conocimientos clínicos, de los niveles
más especializados, con la capacidad de conectar los tratamientos y cuidados a la realidad vivencial del afectado/a con su entorno familiar y relacional, cometido que se realiza con el seguimiento desde Atención Primaria. Las expectativas del paciente, su calidad de vida y, en último caso, su grado de satisfacción, están en relación directa con
esta concepción de la atención. Es aquí donde la guía presta un especial servicio, correlacionando los últimos avances con el mecanismo más adecuado para su aplicación,
prestando en cada caso un seguimiento acorde con el momento que vive el enfermo
y su evolución.
Lo cierto es que la entrega de los profesionales, que desde un lugar u otro, están
implicados en la atención a esta enfermedad ha sido generosa desde los inicios, y sigue
siendo decisiva en su evolución. Precisamente gracias a esta labor ha reducido sustancialmente su capacidad de incidencia y, hoy una vez más, a través de este instrumen-
to adecua la mejor atención a sus pacientes. Solo me resta pues agradecer este alto
nivel de atención a aquellos que lo han hecho posible y a aquellos otros que la utilizan
para mejorar los servicios públicos y la calidad de vida de estos enfermos.
María Antigua Escalera Urquiaga
Directora General de Salud Pública y Participación
Consejería de Salud de Andalucía
PRÓLOGO
La infección por el VIH no sólo constituye un inconmensurable problema mundial
de Salud Pública, sino también un permanente reto para las autoridades, los investigadores y los profesionales sanitarios, todos los cuales han de enfrentarse a ella cada
día mediante, entre otras actividades, la planificación de estrategias, la búsqueda de
terapias eficaces, la prevención y el diagnóstico de nuevos casos, y la atención integral
a las personas infectadas. A este respecto, en nuestra Comunidad Autónoma la atención especializada a los pacientes con infección por el VIH/SIDA es efectuada desde el
principio de la epidemia por clínicos con un especial interés por la Patología Infecciosa, la mayoría de los cuales están integrados en la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas (SAEI). La magnitud de la infección por el VIH ha determinado que una
parte muy importante de la labor asistencial, investigadora y docente de estos profesionales esté, precisamente, dedicada a ella. Fruto de esta intensa dedicación y de la
experiencia de ella obtenida es el presente Manual, que constituye una nueva edición
del que ya fuera publicado en el año 2000 y, aunque en sentido estricto no pueda considerarse como tal, de otro anterior que vio la luz en 1992, ambos editados por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía.
El objetivo primordial de los editores es que este libro sea una herramienta útil (el
epígrafe "guía práctica" con que ha sido titulado debe considerarse, pues, como una
auténtica declaración de intenciones) para cualquier médico, tanto si pertenece a
Atención Primaria, Centros de Drogodependencia o Sanidad Penitenciaria como si es
un MIR u otro especialista hospitalario, que necesite realizar una consulta sobre cualquier problema clínico relacionado con la infección por el VIH/SIDA. En él se reúne, de
forma fácilmente accesible y precisa, información exhaustiva y reciente acerca de todo
el amplio espectro de temas que aquélla abarca. En la presente edición, que coincide
con el vigésimo aniversario del descubrimiento del VIH, además de la revisión y puesta al día de todos los capítulos, se han incluido otros nuevos, como los dedicados a los
efectos adversos del tratamiento antirretrovírico y al manejo de la coinfección por
VIH/VHC, problemas ambos muy frecuentes y que han adquirido una gran relevancia
clínica en estos últimos años.
En la realización de este Manual no sólo han participado miembros de SAEI, sino
también otros profesionales de Atención Primaria, Atención Especializada y la Administración Sanitaria, que son expertos en determinados aspectos de la infección por el
VIH. A todos ellos, por su valiosa aportación científica, y a la Consejería de Salud de la
Junta de Andalucía, por su inestimable colaboración en la edición del Manual, quiero
expresar en nombre de SAEI nuestro más profundo y sincero agradecimiento. Por último, deseo también felicitar a los coordinadores de la edición, los doctores Pachón,
Pujol y Rivero, por el magnífico (y arduo) trabajo que han efectuado, con la esperanza
de que su esfuerzo y el de todos cuantos han participado en el libro se vea recompensado con el interés y el reconocimiento de los lectores.
Fernando Lozano
Presidente de SAEI
ÍNDICE DE CAPÍTULOS
ÍNDICE DE AUTORES .........................................................................................................
17
ABREVIATURAS ...............................................................................................................................
25
Capítulo 1.
El virus de la inmunodeficiencia humana: Inmunopatogenia .........................
Álvaro Pascual y José Luis Corral
29
Capítulo 2.
Epidemiología de la infección VIH y SIDA ......................................................
Elías J. Cañas, Francisco Javier García León y Gloria Andérica
37
Capítulo 3.
Mecanismos de transmisión del VIH ..............................................................
Juan Pasquau, Bárbara Valera y Pablo García López
55
Capítulo 4.
Informando y educando en la consulta
Estudio de contactos. Intervención precoz.....................................................
Pilar Vázquez Garijo
67
Historia natural y clasificación de la infección por el VIH-1
en el adulto ..................................................................................................
Salvador Pérez Cortés, Manuel Cayón y Begoña Esquitino
85
Capítulo 5.
Capítulo 6.
Diagnóstico de la infección por el VIH...........................................................
Manuel Rodríguez Iglesias y Alberto Terrón
95
Capítulo 7.
Evaluación inicial y evolutiva del paciente infectado por el VIH...................... 109
Juan Gálvez y José Luis Villanueva
Capítulo 8.
Utilidad de las pruebas cutáneas de hipersensibilidad retardada
en la valoración de pacientes infectados por el VIH....................................... 117
Francisco Javier Martínez Marcos, Yolanda Marín
y Francisco Rodríguez Gómez
Capítulo 9.
Infección aguda por el VIH............................................................................ 129
Dolores Merino, Ricardo Creagh e Ignacio Martín Suárez
Capítulo 10. Otitis y sinusitis en la infección por el VIH ..................................................... 137
Francisca Guerrero y José Antonio Girón
Capítulo 11. Neumonías en pacientes con infección por el VIH ......................................... 145
Elisa Cordero, Mª Jesús Rodríguez Hernández y Jerónimo Pachón
Capítulo 12. Tuberculosis e infección VIH .......................................................................... 155
José María Kindelán, Elisa Vidal y Clara Natera
Capítulo 13. Patología orofarínega en la infección por el VIH............................................ 167
José Juan Hernández Burruezo y Mohamed Omar Mohamed-Balghata
Capítulo 14. Enfermedad esofágica en pacientes infectados por el VIH ............................. 181
Ignacio Moreno, Manuel Torres Tortosa y Jesús Canueto
Capítulo 15. Síndrome diarreico en la infección por el VIH ................................................ 191
Ignacio Suárez, José Mª Fajardo y José Adolfo Chacón
Capítulo 16. Bacteriemia en pacientes infectados por el VIH ............................................. 203
Manuel Torres Tortosa y Francisco Javier Caballero
Capítulo 17. Manejo de las hepatitis agudas y crónicas en el paciente
infectado por el VIH ...................................................................................... 211
José Hernández-Quero, Eugenio Pérez Guzmán, Federico García García,
Miguel Ángel López Ruz y Grupo Consenso de SAEI
Capítulo 18. Pérdida de peso en el paciente VIH ............................................................... 221
Jorge Marín, Arístides de Alarcón y Pilar Serrano
Capítulo 19. Síndrome meníngeo en el paciente infectado por VIH................................... 233
Mª Carmen Gálvez, Antonio R. Collado y Ana Mª Lazo
Capítulo 20. Encefalitis y encefalopatías en pacientes infectados por el VIH ...................... 243
Luis Aliaga, Antonio Sampedro y Fernando Cobo
Capítulo 21. Mielopatías y síndromes de neuropatías periféricas en la infección
por el VIH ..................................................................................................... 255
Miguel Angel García Ordóñez y Manuel Causse
Capítulo 22. Manifestaciones cutáneas en la infección VIH ............................................... 265
Enrique Nuño, Elena García Lora, Sonsoles Fernández Sepúlveda
y Víctor Gutiérrez-Ravé
Capítulo 23. Trastornos oculares asociados a la infección VIH............................................ 275
Luis Fdo. López Cortés, Rafael Luque y Mª Teresa Pastor
Capítulo 24. Fiebre de origen desconocido en la infección por el VIH................................ 281
Fernando Lozano y Juan Enrique Corzo
Capítulo 25. Leishmaniasis e infección por el VIH .............................................................. 289
Juan A. Pineda, Juan Macías y José Ángel García García
Capítulo 26. Neoplasias asociadas a la infección por VIH................................................... 303
Jesús Santos, Rosario Palacios y Josefa Ruíz Morales
Capítulo 27. Enfermedades de transmisión sexual e infección por el VIH........................... 313
Antonio Bascuñana e Isabel Pueyo
Capítulo 28. Infecciones del paciente usuario de drogas parenterales................................ 323
Antonio Vergara, Efraín Cruz y Manuel Torres Tortosa
Capítulo 29. Profilaxis de infecciones oportunistas en la era del tratamiento
antirretroviral de gran actividad..................................................................... 335
Antonio Rivero, Julián de la Torre y Francisco Javier Martínez Marcos
Capítulo 30. Tratamiento de los principales infecciones oportunistas ................................. 353
Jesús Gómez Mateos y Eva Mª León
Capítulo 31. Características de los antimicrobianos de uso en el tratamiento y profilaxis
de las infecciones oportunistas en el paciente infectado por el VIH ............... 371
José Luis Prada, Javier de la Torre y Alfonso del Arco
Capítulo 32. Principios generales del tratamiento antirretroviral ........................................ 385
Emilio Pujol, Antonio Rivero, Fuensanta Cuesta y Pompeyo Viciana
Capítulo 33. Antirretrovirales............................................................................................. 403
Felipe Díez, Marcial Delgado y José Cabeza
Capítulo 34. Estudio de resistencias en la práctica clínica .................................................. 413
José Carlos Palomares
Capítulo 35. Interacciones farmacológicas frecuentes en pacientes
con infección por el VIH................................................................................ 425
Miguel Ángel Muniáin, Jesús Rodríguez Baño y
Ángel Domínguez Castellano
Capítulo 36. Alteraciones morfológicas y estructurales: lipodistrofia y
alteraciones óseas ......................................................................................... 433
Juan de Dios Colmenero, Manuel Castaño y José Mª Reguera
Capítulo 37. Alteraciones metabólicas y toxicidad mitocondrial en pacientes
VIH con tratamiento antirretroviral ................................................................ 443
Rosario Palacios, Mercedes González Serrano y Manuel Márquez Solero
Capítulo 38. Hepatotoxicidad por tratamiento antirretroviral y reacciones
de hipersensibilidad....................................................................................... 457
Antonio Rivero, Jerónimo Pachón y Emilio Pujol
Capítulo 39. Otros efectos adversos del tratamiento antirretroviral.................................... 475
Fernando Lozano, Juan Enrique Corzo y Eva Mª León
Capítulo 40. Síndrome de reconstitución inmune .............................................................. 491
Rafael Jurado, Ángela Camacho y Antonio Rivero
Capítulo 41. Trasplante en el paciente infectado por el VIH............................................... 497
Juan José Castón, Julián Torre-Cisneros, José Miguel Cisneros y
Elías J. Cañas
Capítulo 42. Prevención de la infección por el VIH ............................................................ 507
Cristina Aguado y Mª Teresa Brea
Capítulo 43. Profilaxis postexposición................................................................................ 515
Montserrat Pérez Pérez, Manuel Zarzuela y Daniel Peña
Capítulo 44. Embarazo e infección VIH ............................................................................. 525
Emilio Pujol, Pilar Rodríguez Ortega y José C. Santos Mora
Capítulo 45. Infección por el VIH en pediatría ................................................................... 541
Angel Alejo, Joaquín Romero y Mª Luisa García Gestoso
Capítulo 46. Nefropatía en el paciente VIH........................................................................ 569
Bosco Barón, José Manuel Lomas y Juana Mª García Moreno
Capítulo 47. Las casas de acogida para enfermos de SIDA. Su utilidad en
la época del tratamiento antirretroviral de gran actividad .............................. 577
Antonio Vergara, Antonio Bascuñana y José Antonio Girón
Capítulo 48. Organismos y mecanismos de apoyo sanitarios en Andalucía ........................ 587
Javier Ortiz y Alfredo Rubio
PALABRAS CLAVES......................................................................................................................... 597
AUTORES
José Adolfo Chacón
Unidad de Gestión Clínica Medicina Interna-Infecciosos. Hospital Infanta Elena. Huelva.
Cristina Aguado Taberné
Centro de Salud Occidente. Córdoba.
Ángel Alejo García-Mauricio
Sección de Infectología Pediátrica. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
Luis Aliaga Martínez
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.
Gloria Andérica Frías
Registro de SIDA de Andalucía. Servicio de Vigilancia Epidemiológica y Evaluación. Dirección
General de Salud Pública y Participación. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla.
Ana Arizcorreta Yarza*
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.
*Grupo de Consenso de SAEI sobre la coinfección VHC/VIH.
Bosco Barón Franco
Servicio de Medicina Interna. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva.
Antonio Bascuñana Quirell
Servicio de Medicina Interna. Hospital Virgen del Camino. Sanlúcar de Barrameda (Cádiz).
Mª Teresa Brea Ruíz
Enfermera comunitaria de enlace. Distrito Sevilla.
Francisco Javier Caballero Granado
Servicio de Medicina Interna. Hospital Punta de Europa. Algeciras (Cádiz).
José Cabeza Barrera
Servicio de Medicina Interna. Hospital de Poniente. El Ejido (Almería).
Ángela Camacho Espejo
Sección de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.
Jesús Canueto Quintero
Sección de Enfermedades Infecciosas. Hospital Punta de Europa. Algeciras (Cádiz).
Elías J. Cañas García-Otero
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla.
17
Manuel Castaño Carracedo
Unidad de Enfermedades Infecciosas y VIH. Servicio de Medicina Interna.
Complejo Hospitalario Carlos Haya. Málaga.
Juan José Castón Osorio
Sección de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.
Manuel Causse Prado
Unidad de Enfermedades Infecciosas y VIH. Servicio de Medicina Interna.
Complejo Hospitalario Carlos Haya. Málaga.
Manuel Cayón Blanco
Servicio de Medicina Interna. Hospital del SAS de Jerez de la Frontera (Cádiz).
José Miguel Cisneros Herreros
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla.
Fernando Cobo Martínez
Servicio de Microbiología. Complejo Hospitalario Carlos Haya. Málaga.
Antonio R. Collado Romacho
Servicio de Medicina Interna. Hospital Torrecárdenas. Almería.
Juan de Dios Colmenero Castillo
Unidad de Enfermedades Infecciosas y VIH. Servicio de Medicina Interna.
Complejo Hospitalario Carlos Haya. Málaga.
Elisa Cordero Matía
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla.
José Luis Corral Arias
Sección de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
Juan Enrique Corzo Delgado
Sección de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario de Valme. Sevilla.
Ricardo Creagh Cerquera
Servicio de Medicina Interna. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva.
Efraín Cruz Rosales
Unidad de Infecciosas. Hospital Universitario de Puerto Real (Cádiz).
Fuensanta Cuesta López
Servicio de Medicina Interna. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva.
Arístides de Alarcón González
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla.
Julián de la Torre Cisneros
Sección de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.
Javier de la Torre Lima
Consulta de Medicina Interna-VIH. Servicio de Medicina Interna.
Hospital Costa del Sol. Marbella (Málaga).
Alfonso del Arco Jiménez
Consulta de Medicina Interna-VIH. Servicio de Medicina Interna.
Hospital Costa del Sol. Marbella (Málaga).
Marcial Delgado Fernández
Servicio de Medicina Interna. Hospital de Poniente. El Ejido (Almería).
18
Felipe Díez García
Servicio de Medicina Interna. Hospital de Poniente. El Ejido (Almería).
Ángel Domínguez Castellano
Sección de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
Begoña Esquitino del Río
Servicio de Medicina Interna. Hospital del SAS de Jerez de la Frontera (Cádiz).
José María Fajardo Picó
Unidad de Gestión Clínica Medicina Interna-Infecciosos. Hospital Infanta Elena. Huelva.
Sonsoles Fernández Sepúlveda
Servicio de Medicina Interna. Hospital Comarcal de la Axarquía. Vélez-Málaga (Málaga).
Juan Gálvez Acebal
Sección de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
Mª Carmen Gálvez Contreras
Servicio de Medicina Interna. Hospital Torrecárdenas. Almería.
José Ángel García García
Sección de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna.
Hospital Universitario de Valme. Sevilla.
Federico García García.
Servicio de Microbiología y Biología Molecular. Hospital Clínico San Cecilio. Granada.
Mª Luisa García Gestoso
Sección de Infectología Pediátrica. Servicio de Pediatría.
Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
Francisco Javier García León
Servicio de Vigilancia Epidemiológica y Evaluación. Dirección General de Salud Pública
y Participación. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla.
Pablo García López
Centro de Salud de Cartuja. Granada.
Elena García Lora
Servicio de Dermatología. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.
Juana Mª García Moreno
Servicio de Medicina Interna. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva.
Miguel Ángel García Ordóñez
Servicio de Medicina Interna. Hospital de Antequera (Málaga).
José Antonio Girón González
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.
Jesús Gómez Mateos
Sección de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario de Valme. Sevilla.
Mercedes González Serrano
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga.
Francisca Guerrero Sánchez
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.
19
Víctor Gutiérrez-Ravé Pecero
Servicio de Medicina Interna. Hospital Comarcal de Motril (Granada).
José Hernández Quero
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Clínico San Cecilio. Granada.
José Juan Hernández-Burruezo
Hospital Universitario Médico-Quirúrgico de Jaén. Jaén.
Manuel Enrique Jiménez Mejías*
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla.
*Grupo de Consenso de SAEI sobre la coinfección VHC/VIH.
Rafael Jurado Jiménez
Sección de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.
José María Kindelán Jaquotot
Sección de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.
Ana Mª Lazo Torres
Servicio de Medicina Interna. Hospital Torrecárdenas. Almería.
Eva León Jiménez
Sección de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario de Valme. Sevilla.
José Manuel Lomas Cabeza
Servicio de Medicina Interna. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva.
Luis Fdo. López Cortés
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla.
Miguel Ángel López Ruz.
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.
Fernando Lozano de León-Naranjo
Sección de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario de Valme. Sevilla.
Rafael Luque Márquez
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla.
Juan Macías Sánchez
Sección de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna.
Hospital Universitario de Valme. Sevilla.
Yolanda Marín Fernández
Servicio de Medicina Interna. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva.
Jorge Marín Martín
Servicio de Medicina Interna. Hospital de la Merced. Osuna (Sevilla).
Manuel Márquez Solero
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga.
Ignacio Martín Suárez
Servicio de Medicina Interna. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva.
Francisco Javier Martínez Marcos
Servicio de Medicina Interna. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva.
Dolores Merino Muñoz
Servicio de Medicina Interna. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva.
20
Ignacio Moreno Maqueda
Sección de Enfermedades Infecciosas. Hospital Punta de Europa. Algeciras (Cádiz).
Miguel Ángel Muniáin Ezcurra
Sección de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
Clara Natera Kindelán
Sección de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.
Enrique Nuño Álvarez
Servicio de Medicina Interna. Hospital Comarcal de la Axarquía. Vélez-Málaga (Málaga).
Mohamed Omar Mohamed-Balghata
Hospital Universitario Médico-Quirúrgico de Jaén. Jaén.
Javier Ortiz González
Servicio de Programas. Dirección General de Salud Pública y Participación.
Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla.
Jerónimo Pachón Díaz
Servicio Enfermedades Infecciosas. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla.
Rosario Palacios Muñoz
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga.
José Carlos Palomares Folía
Sección Microbiología Diagnóstica Molecular. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
Álvaro Pascual Hernández
Servicio de Microbiología. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
Juan Pasquau Liaño
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.
Mª Teresa Pastor Ramos
Servicio de Oftalmología. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla.
Daniel Peña Jiménez
Servicio de Medicina Interna. Hospital del SAS de La Línea de la Concepción (Cádiz).
Salvador Pérez Cortés
Servicio de Medicina Interna. Hospital del SAS de Jerez de la Frontera (Cádiz).
Eugenio Pérez Guzmán
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.
Montserrat Pérez Pérez
Servicio de Medicina Interna. Hospital del SAS de La Línea de la Concepción (Cádiz).
Juan Antonio Pineda Vergara
Sección de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario de Valme. Sevilla.
José Luis Prada Pardal
Consulta de Medicina Interna-VIH. Servicio de Medicina Interna.
Hospital Costa del Sol. Marbella (Málaga).
Isabel Pueyo Rodríguez
Centro de Diagnóstico y Prevención de ETS. Sevilla.
21
Emilio Pujol de la Llave
Servicio de Medicina Interna. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva.
José María Reguera Iglesias
Unidad de Enfermedades Infecciosas y VIH. Servicio de Medicina Interna.
Complejo Hospitalario Carlos Haya. Málaga.
Antonio Rivero Román
Sección de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.
Jesús Rodríguez Baño
Sección de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
Francisco Rodríguez Gómez.
Servicio de Medicina Interna. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva.
María Jesús Rodríguez Hernández.
Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla.
Manuel Rodríguez Iglesias
Servicio de Microbiología. Hospital Universitario de Puerto Real (Cádiz).
Pilar Rodríguez Ortega
Servicio de Medicina interna. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva.
Joaquín Romero Cachaza
Sección de Infectología Pediátrica. Servicio de Pediatría.
Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
Alfredo Rubio Sanz
Servicio de Vigilancia Epidemiológica y Evaluación. Dirección General de Salud Pública
y Participación. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla.
Josefa Ruíz Morales
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga.
Antonio Sampedro Martínez
Servicio de Microbiología. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.
Jesús Santos González
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga.
José C. Santos Mora
Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva.
Aureliana Segador*
Sección de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.
*Grupo de Consenso de SAEI sobre la coinfección VHC/VIH.
Pilar Serrano Aguayo
Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla.
Ignacio Suárez Lozano
Unidad de Gestión Clínica Medicina Interna-Infecciosos. Hospital Infanta Elena. Huelva.
Alberto Terrón Pernía
Sección de Enfermedades Infecciosas. Hospital del SAS de Jerez de la Frontera (Cádiz).
Manuel Torres Tortosa
Sección de Enfermedades Infecciosas. Hospital Punta de Europa. Algeciras (Cádiz).
22
Bárbara Valera Bestard
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla.
Pilar Vázquez Garijo
Centro de Salud Bollullos Par del Condado. (Huelva).
Antonio Vergara de Campos
Unidad de Infecciosas. Hospital Universitario de Puerto Real (Cádiz).
Pompeyo Viciana Fernández
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla.
Elisa Vidal Verdú
Sección de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.
José Luis Villanueva Marcos
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
Manuel Zarzuela Ramírez
Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública. Hospital del SAS
de La Línea de la Concepción (Cádiz).
23
ABREVIATURAS
3TC: Lamivudina
DLV: Delavirdina
ABC: Abacavir
DM: Diabetes mellitus
ACO: Anticoagulantes orales
EFV: Efavirenz
ACTG: AIDS Clinical Trial Group
EH: Enfermedad de Hodgkin
ADVP: Adicto/adicción a drogas por vía
parenteral
EIA: Electroinmunoanálisis
ADN/DNA: Ácido desoxirribonucleico
Ag: Antígeno
AINEs: Antiinflamatorios no esteroideos
AMO: Aspirado de médula ósea
ELISA: Enzimoinmunoanálisis
EMG: Electromiograma
ETS: Enfermedades de transmisión sexual
FOD: Fiebre de origen desconocido
APV: Amprenavir
GAEI: Grupo Andaluz para el Estudio de las
Enfermedades Infecciosas
ARN/RNA: Ácido ribonucleico
GB: Glucosa basal
ATB: Antibióticos
GESIDA: Grupo de Estudio del SIDA
AZT/ZDV: Zidovudina
HLA: Complejo mayor de histocompatibilidad
BH: Biopsia hepática
CAES: Casas de acogida para enfermos
de SIDA
HHV-8: Herpes virus humano tipo 8
CDC: Centers for Disease Control and
Prevention (Atlanta, Ga., EEUU)
HTA: Hipertensión arterial
CE: Candidiasis esofágica
CMV: Citomegalovirus
HT: Hepatotoxicidad
IC: Intervalo de confianza
IDV: Indinavir
COF: Candidiasis orofaríngea
IECAs: Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
CT: Criptococosis
IFI: Inmunofluorescencia indirecta
CTL: Actividad citotóxica
IgA: Inmunoglobulina A
CTX: Cotrimoxazol
IgG: Inmunoglobulina G
CVP: Carga viral plasmática
IgM: Inmunoglobulina M
d4T: Estavudina
IL-2: Interleucina 2
ddC: Zalcitabina
IM : Intramuscular
ddI: Didanosina
IMC. Índice de masa corporal
25
INF : Interferón
PMN: Polimorfonucleares
INF-PEG : Interferón pegilado
PP: Polirradiculopatía progresiva
INH: Isoniazida
IO : Infecciones oportunistas
PPD: Derivado proteico purificado (prueba
tuberculina)
IP : Inhibidores de proteasas
PPE: Profilaxis postexposición
IRA: Insuficiencia renal aguda
PSD: Polineuropatía simétrica distal
IRT: Insuficiencia renal terminal
RBV: Ribavirina
ITINAN: Inhibidores de la transcriptasa
inversa no análogos de nucleósidos
RHS: Reacciones de hipersensibilidad
ITIAN: Inhibidores de la transcriptasa
inversa análogos de nucleósidos
RFB: Rifabutina
IV: intravenoso
LCP: Linfoma cerebral primario
LCR: Líquido cefalorraquídeo
LMP: Leucoencefalopatía multifocal
progresiva
LNH: Linfoma no Hodgkin
LOV: Leucoplasia oral vellosa
RIF: Rifampicina
RM: Resonancia magnética
RN: Recién nacido
RR: riesgo relativo
RTV: Ritonavir
SIDA: Síndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida
SNC: Sistema Nervioso Central
LPV: Lopinavir
SNP: Sistema Nervioso Periférico
LPV/r: Lopinavir + Ritonavir
SQV: Saquinavir
LV: Leishmaniasis visceral
SK: Sarcoma de Kaposi
MAC: Mycobacterium avium complex
SRA: Síndrome antirretroviral agudo
MI/EI: Medicina Interna /Enfermedades
Infecciosas
SRI: Síndrome de reconstitución inmune
MM: Mononeuritis múltiple
STI: Interrupción estructurada del tratamiento
NAVIH : Nefropatía asociada al VIH
TAR: Tratamiento antirretroviral
NFV: Nelfinavir
TARGA: Tratamiento antirretroviral de gran
actividad
NPC : Neumonía por Pneumocystis carinii
NVP/NEV: Nevirapina
OMS: Organización Mundial de la Salud
TAC/TC: Tomografía computerizada
TB: Tuberculosis
ONG: Organización no gubernamental
TC: Toxoplasmosis cerebral
PAAF: Punción aspirativa con aguja fina
TDF: Tenofovir
PACTG: Pediatrics AIDS Clinical Trials Group
TDO: Tratamiento directamente observado
o supervisado
PCR: Reacción en cadena de la polimerasa
PDI: Polineuropatía desmielinizante
inflamatoria
PMM. Programa de mantenimiento
Metadona
TG: Triglicéridos
TI: Transcriptasa inversa
TMP-SMX: Trimetoprim-Sulfametoxazol
TNF: Factor de necrosis tumoral
26
TS: Trabajador sanitario
TV: Transmisión vertical
UNOS: United Network for Organ Sharing
VEB: Virus de Epstein-Barr
VHA: Virus de la hepatitis A
VHB: Virus de la hepatitis B
VHC: Virus de la hepatitis C
VHS: Virus herpes simple
VIH: Virus de la inmunodeficiencia humana
VO: Vía oral
VPH: Virus del papiloma humano
VSG: Velocidad de sedimentación globular
VVZ: Virus varicela zóster
WB: Western blot
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Capítulo 1
EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA. INMUNOPATOGENIA
Alvaro Pascual Hernández y José Luis Corral Arias
CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL VIH
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) pertenece a la familia de los retrovirus, subfamilia lentivirus (1). Estos virus tienen una serie de características específicas
que son determinantes en la compleja patogenia de la infección por el VIH:
- Gran diversidad genética (virus ARN) y genoma muy complejo (lentivirus)
- En su ciclo vital hay 2 fases: virión infectante (ARN) y provirus (ADN). Esta fase intermedia de integración en el genoma huésped le permite prolongados periodos asintomáticos (latencia), a pesar de una viremia persistente.
- Se replica mediante un mecanismo inverso al habitual en los virus ARN. El papel
fundamental lo juega una enzima llamada transcriptasa inversa (TI).
- Sus células huésped son los linfocitos CD4+, macrófagos, células nerviosas de la
microglía y células dendríticas residentes en mucosas (células de Langerhans).
ESTRUCTURA y GENOMA (1) (figura 1)
Figura 1. Estructura del VIH
• Envoltura externa: capa lipídica que contiene 72
prolongaciones glucoproteicas (gp120 y gp41) que juegan un papel fundamental en la unión con la célula
huésped.
gp 120
gp 41
• Nucleocápside: proteínas (p) y ácido nucleico
integrasa
RNA viral
estructurados de fuera a dentro como una matriz p 7/p 9
p 17
transcriptasa
(p17), y un "core". Este último forma una cápside cónip 24
inversa
ca (p24) en cuyo interior se encuentra el genoma viral
(2 cadenas idénticas de ARN unidas por la p7) y proteínas con función enzimática (transcriptasa inversa,
capa lipídica
integrasa, proteasa) o reguladora.
Esta estructura está codificada por un genoma
muy complejo del que se conocen 3 genes estructurales: gag (matriz y cápside), pol
(enzimas), env (envoltura) y 6 reguladores (vif, vpr, vpu, tat, rev, nef) de otras funciones entre las que destacan la infectividad y liberación de viriones.
29
La infección por el VIH: Guía Práctica
CICLO DE REPLICACIÓN (figura 2)
Unión de la gp120 del virión con el receptor CD4, presente en los linfocitos Th
(CD4+), macrófagos y alguna otra célula (2). Se requiere la unión simultánea a un
correceptor de quimiocinas que en los linfocitos es CXCR4 y en los macrófagos CCR5.
Algunos virus podrían utilizar ambos correceptores. Actualmente se están investigando fármacos que inhiban la unión virión-huésped. A continuación se produce la fusión
(gp41), penetración y denudación de la cápside: el ARN queda libre.
La transcriptasa inversa utiliza este molde y fabrica una doble cadena de ADN que
emigra (translocación) hacia el
Figura 2. Replicación del VIH
núcleo de la célula donde
queda integrado en su genoma. Los dos grupos de fármaGenoma huésped
con Provirus DNA
cos inhibidores de la transcripintegrado
gp 120
tasa actúan a este nivel. Lo
Receptor CD4
característico del VIH es que
Co-receptor
Citoplasma
una vez integrado en el genoma de la célula huésped puede
Provirus
DNA
RNA VIH
replicarse masivamente (vireNúcleo
Ensamblaje
mias altas) tal como ocurre en
y Liberación
la primoinfección y en los estadíos finales, hacerlo de forma
controlada (viremias bajas perVisión ampliada:
sistentes) o permanecer latente
Provirus DNA
(presencia del virus sin replicaTranscriptasa
RNA VIH
ción: provirus). En la infección
por el VIH ocurren estos tres
hechos.
Cuando existe replicación, el provirus ADN transcribe su molde a ARN. Este emigra
hacia el citoplasma, "construye" nuevos viriones que se ensamblan y liberan. Los fármacos inhibidores de la proteasa actúan a este nivel.
VARIABILIDAD GENÉTICA
Como virus ARN que es, su genoma presenta muchas variantes (cuasiespecies). En
relación con la envoltura (gen env) se conocen al menos 9 genotipos con una clara distribución geográfica: en Occidente predomina el B, en Africa subsahariana el A y C, y
en el Sureste asiático el C, B y E. En relación con el gen gag se conocen 7 subtipos.
Aunque existe cierta controversia, esta distribución geográfica puede explicar la diferente epidemiología (1,2). En Africa subsahariana y sudeste asiático, donde habitan el
90% de los afectados por el VIH la transmisión es heterosexual en el 90%, mientras
en Occidente es fundamentalmente homosexual y parenteral. El tropismo que manifiestan los diferentes subtipos por las células de Langerhans del epitelio femenino es
muy alto, al menos para el subtipo E, y muy bajo para el subtipo B.
30
Capítulo 1. El virus de la inmunodeficiencia humana. Inmunopatogenia
Los retrovirus tienen capacidad de recombinación (forma de reproducción "sexual"
primitiva) derivada de poseer 2 filamentos de ARN. Si en una célula huésped existen
dos provirus diferentes, a la hora de la replicación, uno de los filamentos de un provirus puede recombinarse con el del otro dando lugar a una progenie heterocigota con
las características de ambos (tropismo, resistencias a antirretrovirales, ...).
Las probabilidades de "equivocación" de la transcriptasa en la lectura del molde
son similares a las de otros virus ARN (103–104). Sin embargo, sus elevadísimas tasas de
replicación (109-10) amplifican extraordinariamente el número de mutaciones. Aunque
muchas son defectivas, otras pueden originar en muy corto espacio de tiempo cambios biológicos de suma importancia, por ej.: resistencia a antirretrovirales.
COMPARTIMENTOS Y CINÉTICA DE REPLICACIÓN (figuras 3 y 4)
Figura 3. Cinética de replicación: Papel de las principales células implicadas
GANGLIO LINFÁTICO
Y ORGANOS LINFOIDES
OTRAS CELULAS
DE ESTIRPE MACROFÁGICA
Linfocito T CD4
Célula Langerhans
(mucosas genitales)
Es el principal reservorio: el 40 % de los
linfocitos están infectados:
- 99%: infección latente.
- 1%: cinética de replicación muy rápida.
En la transmisión sexual es la primera célula
que contacta con el VIH.
Emigra hacia el ganglio linfático con el virus
en la superficie (transporte pasivo) o en su
interior (infección).
Célula dendrítica
Célula microglia
(sistema nervioso)
Célula en estrecho contacto con los linfocitos.
Aunque no infectada, está rodeada de viriones.
Predomina en la fase crónica de la infección y
facilita el reclutamiento e infección de linfocitos
activados.
Importante reservorio del virus en SNC.
"Santuario".
Cinética de replicación muy lenta.
Monocito
Macrófago
El porcentaje de infección de las células del sistema monocito /macrófago es bajo: 1/15.000
en ganglio linfático y 1/100.000 en bazo. Su cinética de replicación es muy lenta.
La sangre periférica contiene alrededor del 1% de los linfocitos totales del organismo. Entre el 1-10 % están infectados. A pesar de que puedan existir cargas virales
bajas (fase de latencia clínica) o indetectables (efecto de los antirretrovirales), en los
órganos linfoides está ocurriendo algo cuantitativamente más importante.
31
La infección por el VIH: Guía Práctica
Se estima que hasta un 40% de los linfocitos CD4+ del ganglio linfático están
infectados: el 99 % de forma latente y el 1% en replicación activa (linfocitos activados). A pesar de esta baja proporción, su cinética de replicación es extraordinaria: se
producen diariamente 109-10 viriones que llevan a la destrucción de 107-8 linfocitos
CD4+/día por efecto citopático directo; es decir el 1% de los linfocitos totales del organismo. Esto llevaría a una rapidísima destrucción del sistema inmune. Sin embargo no
es así, lo que significa que éste es capaz de reponer durante largo tiempo los linfocitos destruidos hasta llegar al agotamiento y a la fase de inmunodeficiencia avanzada.
Las células de estirpe macrofágica juegan un papel importante en el sistema inmunológico (presentación de antígenos, liberación de quimiocinas, etc). En relación con
la cinética del VIH, si bien su importancia cuantitativa es limitada, el hecho de que en
ellas el virión se replique muy lentamente, hace que constituyan a largo plazo importantes reservorios que perpetúan la infección y donde ocurren hechos de gran transcendencia biológica (diversidad viral, resistencias,...). Las células de la microglía son verdaderos "santuarios", prácticamente inaccesibles a los mecanismos defensivos.
Figura 4. Compartimentos
REPLICACIÓN
LENTA
LATENCIA ABSOLUTA
CD4+
Macrófagos
Microglía
REPLICACIÓN
RÁPIDA
CD4+
Se ha observado que los virus del compartimento genital, causantes de la transmisión sexual, tienen una evolución diferente a los del compartimento sanguíneo de un
mismo paciente. Si bien no se han encontrado secuencias diferenciales específicas, esta
diferente evolución puede tener importancia a la hora de seleccionar las secuencias a
utilizar en una potencial vacuna.
INMUNOPATOLOGÍA DEL SIDA (2-4)
El SIDA es la expresión patológica última de la infección por el VIH. El virus destruye el sistema inmunológico lo que facilita la aparición de infecciones oportunistas que
causan la muerte del enfermo.
- Inmunidad humoral. Se producen anticuerpos frente a casi la totalidad de las proteínas estructurales y reguladoras del VIH. Los más "protectores" son los anticuerpos
neutralizantes frente a la gp41 y el dominio hipervariable V3 de la gp120, aunque
existen datos discordantes sobre el papel de los anticuerpos en la evolución de la
32
Capítulo 1. El virus de la inmunodeficiencia humana. Inmunopatogenia
enfermedad. La interacción de la gp120 con los receptores de los linfocitos CD4+
induce cambios conformacionales en la envuelta del virus facilitando la exposición del
dominio V3 para su interacción con las quimiocinas. Estos dominios están ocultos en
la conformación nativa de gp160 lo que les hace inaccesibles a la acción de los anticuerpos neutralizantes. Algunos postulan que los anticuerpos neutralizantes pueden
facilitar la infección al actuar como opsoninas que recubren las partículas virales facilitando su fagocitosis por monocitos-macrófagos que serían de esta forma infectados. El VIH produce disfunción de la respuesta de las células B caracterizada por activación policlonal, hipergammaglobulinemia y ausencia de respuesta específica.
- Inmunidad celular. En pacientes seropositivos existe una expansión clonal de linfocitos CD8+ con actividad citotóxica (CTL) dirigidos frente a diferentes proteínas estructurales y reguladoras del virus. Esta respuesta es intensa y completa y actúa como filtro en la selección de variantes víricas. De hecho, los mecanismos de variabilidad
genética del VIH actúan bajo la presión selectiva de la actividad CTL. Además de esta
respuesta específica, existe una respuesta inespecífica (no restringida por el sistema
HLA) de tipo ADCC (citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos) y una actividad citotóxica natural por las células NK. La actividad antivírica de todas estas células es más intensa en los estadíos asintomáticos de la infección, por lo que su mantenimiento se considera un factor de buen pronóstico. Por último, los linfocitos
CD8+ liberan factores que inhiben la replicación viral. Estos factores parecen ser diferentes quimiocinas que competirían con el virus para ocupar los correceptores de los
linfocitos CD4+. Se ha relacionado la resistencia a la infección por el VIH con la producción de niveles elevados de una de estas quimiocinas (RANTES).
CINÉTICA DE LA RESPUESTA INMUNE (2)
- Individuos infectados. Tras la primoinfección existe un periodo ventana con viremia
elevada y ausencia de anticuerpos. Al final del mismo aparece la respuesta clonal de
linfocitos CD8+ que precede a la aparición de anticuerpos neutralizantes. Ambos
fenómenos inducen una disminución importante de la viremia. La carga viral tras la
primoinfección es de un gran valor pronóstico, pues indica el grado de equilibrio
alcanzado entre el virus y el sistema inmune. En la fase crónica de la enfermedad
las respuestas humorales y celulares de la inmunidad son intensas como consecuencia de la replicación crónica del virus que continúa estimulando la respuesta
inmune. En los estadíos finales, caracterizados por la aparición de infecciones oportunistas, se produce un descenso en el número de linfocitos CD4+, una disminución
de la respuesta humoral y celular frente al VIH y una elevación de la carga viral. La
disminución de los linfocitos CD4+ origina un deterioro de las actividades de las
demás células involucradas en la respuesta inmune.
- Pacientes progresores lentos. Son pacientes con carga viral inferior a 104 copias de
ARN/ml, una cifra mantenida de linfocitos CD4+ y que progresan lentamente o no
progresan a SIDA. En estos pacientes, los mecanismos efectores (CTL) frente al virus
son superiores respecto a los pacientes normales, lo que implica una replicación
33
La infección por el VIH: Guía Práctica
menos agresiva del virus. Otra posibilidad es que algunos de estos pacientes se
infecten por virus menos agresivos o deficientes en alguna de sus proteínas reguladoras (Nef...). Finalmente, algunos factores genéticos pueden estar involucrados en
una progresión lenta de la enfermedad. Así una delección en el gen que codifica la
producción del correceptor CCR5 retrasa la evolución de la enfermedad en pacientes seropositivos y, de hecho, un 20-30% de estos pacientes son heterocigotos para
la variante ∆32 de CCR5. También se ha descrito que el polimorfismo en la región
reguladora de CCR5 puede variar la expresión de este receptor y que este fenómeno a su vez se relaciona con la infección por el VIH.
- Individuos expuestos no infectados. Son individuos que se exponen frecuentemente
al VIH y que no se infectan. Parece ser que la existencia de determinados fenotipos
HLA pudiera estar relacionado con la protección. También se ha descrito que la
delección en la posición 32 en el gen de CCR5 en los sujetos homocigóticos confiere resistencia a la infección por cepas R5. Esta mutación se observa más en países del Norte de Europa. Existen factores inmunológicos involucrados, tales como la
hiperproducción de IL-2 por los linfocitos CD4+ y una actividad proliferativa de los
linfocitos CD8+ en respuesta a péptidos del VIH. En parejas de sujetos heterosexuales infectados, se ha descrito la producción de anticuerpos neutralizantes sobre
el VIH que están dirigidos contra antígenos HLA del miembro de la pareja que no
está infectado y que podrían ser protectores. La ausencia de infección en sujetos
expuestos se ha relacionado también con la presencia de niveles elevados de RANTES y con la infección por cepas poco virulentas que actuarían como vacunas estimulando la respuesta inmunológica sin desarrollar infección. Lo que permanece sin
respuesta es porqué en estos casos no es posible la detección de anticuerpos.
ESTRATEGIA VÍRICA FRENTE A LA RESPUESTA INMUNE (2,5)
Los mecanismos que utiliza el VIH para evadir la respuesta inmune están basados
en la posibilidad de permanecer en fase de latencia en reservorios infectados y en su
gran variabilidad antigénica debido a la importante tasa de error de la retrotranscriptasa inversa viral. Cuando una célula se infecta de manera latente, no es destruida por
los mecanismos de defensa, pues no expresa los antígenos virales en la superficie celular. La activación de las células latentes ocurre de manera masiva, evitándose la destrucción celular antes de la liberación de viriones maduros. El proceso de latencia-activación acontece en los centros germinales de los órganos linfoides donde los
anticuerpos llegan con dificultad y donde existe gran cantidad de linfocitos activados
susceptibles de infección.
MECANISMOS DE INMUNOSUPRESIÓN MEDIADA POR EL VIH (2,4)
Existen modelos matemáticos que demuestran que el VIH destruye alrededor de
108 linfocitos CD4+ al día, lo que corresponde al 1% del total de linfocitos T del organismo. Sin embargo, la destrucción del sistema inmune es mucho más lenta debido a
la gran capacidad de regeneración del mismo. Se ha observado que el tratamiento
34
Capítulo 1. El virus de la inmunodeficiencia humana. Inmunopatogenia
antirretroviral permite un aumento de los niveles de linfocitos CD4+, pero este aumento pertenecería a clones restringidos frente a determinados antígenos, pero no frente
a otros. Otra posibilidad es que la replicación vírica y la destrucción de linfocitos permanezcan en niveles elevados en los ganglios linfáticos, a pesar de que existan en sangre periférica en niveles indetectables.
Además de la destrucción directa de los linfocitos, existen diversos mecanismos de
destrucción indirecta de los linfocitos CD4+ por el VIH. Una activación incompleta de
los receptores CD4 por parte del VIH o de alguna de sus proteínas estructurales o reguladoras pueden inducir un fenómeno de apoptosis o muerte celular programada de los
linfocitos CD4+. Se ha observado que en los ganglios linfáticos existe una mayoría de
linfocitos que presentan signos de apoptosis frente al número de linfocitos activamente infectados. También se ha postulado la importancia de fenómenos de autoinmunidad como causante de destrucción de los linfocitos CD4+ mediante reacciones tipo
ADCC o citotóxicas.
La gp120 y la proteína Tat son capaces de inducir fenómenos de anergia o falta de
activación de linfocitos CD4+. Este fenómeno podría ser otra forma de apoptosis linfocitaria.
Existen dos subpoblaciones linfocitarias CD4+, vírgenes o "naive" y de memoria. En
un principio se postuló que el VIH afectaba principalmente a los linfocitos de memoria, si bien nunca se ha demostrado, al ser extraordinariamente difícil separar ambas
subpoblaciones. Aunque tienen marcadores diferentes, existe una transición de los
primeros a los segundos que dificulta su identificación. También se han descrito dos
tipos de respuesta linfocitarias, TH1 y TH2, ejercida por dos clones diferentes de células CD4+. Los linfocitos TH1 producen interferón gamma, factor de necrosis tumoral e
IL-2, mientras que los linfocitos TH2 producen IL-4, IL-5 e IL-10. La respuesta TH1 se
asocia con una fuerte inducción de respuesta citotóxica CD8, mientras que la respuesta TH2 no activa estos mecanismos. Algunos autores postulaban que la inmunosupresión por el VIH se debía a a un desequilibrio entre las subpoblaciones TH1/TH2 a favor
de las últimas, con aumento de IL-4 e IL-5 y disminución de los efectores TH1. El VIH
infectaría principalmente los linfocitos TH1, lo que induce una disminución de la actividad citotóxica y aumento de la replicación viral. Habría además una inmunosupresión
secundaria a un aumento de respuesta TH2. Esta hipótesis no ha sido demostrada
hasta el momento.
La principal causa de la evasión o escape de la actividad CTL mediada por el VIH se
debe posiblemente a las mutaciones que sufre el virus que altera o impide el reconocimiento por los linfocitos CD8+ (4).
ACTIVACIÓN DEL SISTEMA INMUNE POR EL VIH
La infección por el VIH produce el efecto paradójico de que asociado a la destrucción de los linfocitos CD4+ se produce una activación linfocitaria importante. Se produce una hipergammaglobulinemia asociada a la activación policlonal de los linfocitos
B. Su causa, aunque desconocida, se asocia a la producción de determinadas citocinas
35
La infección por el VIH: Guía Práctica
o al papel estimulador de los antígenos víricos. También se produce una intensa activación de las células CD8+ debido fundamentalmente a la sobrecarga de antígenos
virales. Finalmente, se ha descrito en estadíos avanzados de la enfermedad un aumento importante de citocinas, originadas directamente por el virus o por alguno de los
patógenos oportunistas.
Bibliografía
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5. Klenerman P, Wu Y, Phillips R. HIV: current opinion in escapology. Curr Opin Microbiol. 2002;
5:408-13.
36
Capítulo 2
EPIDEMIOLOGÍA DE LA INFECCIÓN VIH Y SIDA
Elías J. Cañas García-Otero, Francisco Javier García León y Gloria Andérica Frías
INTRODUCCIÓN
Desde la descripción de los primeros casos a principios de la década de los ochenta, el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) se ha convertido en la primera
pandemia del siglo XXI. A pesar de los avances terapéuticos, que han modificado el
espectro de la enfermedad en los países más desarrollados hasta convertirla en una
"infección crónica manejable", la epidemia sigue avanzando a nivel mundial.
En este capítulo abordaremos, en primer lugar, las dificultades metodológicas y los
retos actuales en la monitorización epidemiológica del VIH/SIDA; posteriormente describiremos brevemente la situación actual de la pandemia, así como sus características
en Europa y en España, y por último, nos acercaremos a la situación en Andalucía a
través de una doble perspectiva: la proporcionada por el Registro Andaluz de Casos de
SIDA y la derivada de los estudios de prevalencia hospitalaria de los pacientes infectados por el VIH en seguimiento en las unidades especializadas de los hospitales públicos de Andalucía.
MONITORIZACIÓN DE LA EPIDEMIA: DIFICULTADES Y RETOS ACTUALES
Los indicadores epidemiológicos fundamentales en relación al VIH/SIDA son cinco
(1). La incidencia de infecciones describe la velocidad de transmisión del VIH en la
población, por lo que es el indicador principal para planificar y evaluar las actividades
de prevención. La incidencia de casos de SIDA y la mortalidad son útiles para evaluar
globalmente las intervenciones contra la epidemia, tanto preventivas (que tendrían un
efecto a largo plazo sobre ambos indicadores) como terapéuticas (con un efecto más
inmediato). Por su parte, la prevalencia de VIH (número de personas vivas con infección, que incluye a aquellos diagnosticados de SIDA) refleja la magnitud de la epidemia en cada momento, y en consecuencia, las necesidades sanitarias y sociales por ella
generadas. Por último, el número de casos de SIDA vivos (prevalencia de SIDA), al referirse a los pacientes con un estadío avanzado, es un indicador útil para planificar las
necesidades de hospitalización, cuidados domiciliarios y apoyo social.
Desde los inicios de la epidemia, los registros de casos de SIDA nos han permitido
conocer las características epidemiológicas de la enfermedad, planificar la asistencia a
los afectados y evaluar el impacto de los nuevos tratamientos. No obstante, como
37
La infección por el VIH: Guía Práctica
método de vigilancia presenta limitaciones para la monitorización "en tiempo real" de
la epidemia, derivadas de la subdeclaración de casos, del retraso en la notificación de
los mismos, y sobre todo, del prolongado periodo de incubación de la enfermedad
(comprendido entre la infección inicial y la aparición de enfermedades oportunistas
indicativas de SIDA, que en ausencia de tratamiento se estima en 10-11 años de
media), lo que motiva que se monitoricen infecciones adquiridas muchos años atrás.
A medida que se dispuso de los métodos apropiados de diagnóstico de la infección,
se recurrió a otras estrategias para aproximarse a la magnitud y las tendencias de la
epidemia, como los estudios de seroprevalencia en "poblaciones centinelas", los estudios de incidencia en cohortes seleccionados de pacientes con riesgo de infección y los
modelos matemáticos de predicción, entre los que destaca el método de retroproyección (2).
En los últimos años, el uso generalizado de los tratamientos antirretrovirales de gran
actividad (TARGA) en los países desarrollados ha prolongado el periodo de incubación
del SIDA y ha reducido drásticamente la mortalidad de los afectados. Todo ello se ha
traducido en un aumento de la supervivencia y de la calidad de vida de las personas
infectadas por el VIH, y en términos epidemiológicos, en una reducción de la incidencia anual de casos de SIDA y en un incremento del número de personas que viven con
la infección (prevalencia de VIH). En cambio, el efecto del TARGA sobre la incidencia de
la infección es más controvertido, con la excepción de la transmisión materno-fetal (3).
En este nuevo contexto, los estudios de seroprevalencia han perdido sensibilidad
desde el punto de vista epidemiológico para detectar variaciones en la incidencia de la
infección. Adicionalmente, la incidencia de casos de SIDA reflejaría el grado de acceso
de la población infectada al diagnóstico y tratamiento de la infección, mientras que la
incidencia de infección por el VIH reflejaría mejor la evolución de la epidemia (4). Como
consecuencia, diversas instituciones y autores (5-7) han insistido en la necesidad de
desarrollar nuevos sistemas de información para monitorizar la incidencia de la infección de una forma más fiable y actualizada. Los registros de infecciones por el VIH, que
constituyen un método de vigilancia utilizado en otros países de nuestro entorno, no
se han implantado en nuestro medio por diversos motivos, entre ellos por el recelo a
la pérdida de confidencialidad de la información.
La generalización de las nuevas terapias conlleva, así mismo, otras implicaciones
epidemiológicas potenciales, como son la posible relajación de las medidas preventivas
por una falsa sensación de seguridad en las personas en riesgo de infección (en las que
el aumento en las conductas de riesgo contrarrestaría los potenciales beneficios preventivos del TARGA sobre la transmisión (8)) y las dificultades de cumplimentación de
los actuales tratamientos, que pueden, indirectamente, condicionar la aparición y
transmisión de cepas de virus resistentes (9-11).
Por lo tanto, en este nuevo escenario epidemiológico es preciso diversificar y complementar los sistemas de vigilancia: casos de SIDA, nuevas infecciones por el VIH,
conductas de riesgo, adherencia terapéutica de los pacientes en tratamiento y monitorización de cepas resistentes.
38
Capítulo 2. Epidemio