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COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA. ANALISIS DE 234 CASOS
Dr. José R. Carabajal, Dr. Sergio A. Valsechi, Dr. César A. Castillo, Dr. Rodolfo M. Locatelli, Dr. Jorge H. Ilich
RESUMEN
Introducción.- Se presentan resultados de la técnica empleada en la colecistectomía laparoscópica,
pretendiendo dar una visión de su significado en nuestro medio.
Materiales y Métodos.- Se revisó retrospectivamente una serie de 2421 historias clínicas de pacientes
intervenidos de Septiembre del 2000 a Septiembre del 2003, analizándose 234 casos.
Se constataron los datos de distintas variables y se los compararon con los resultados de publicaciones
similares. Se calcularon promedios, porcentajes y frecuencias en cada una de ellas.
Resultados.- La edad promedio fue de 48 años. Las mujeres fueron colecistectomizadas en un 70,22%.
La categorización ASA I fue hallada en un 82%. El hallazgo ecográfico mas frecuente fue litiasis vesicular múltiple. El hallazgo intraoperatorio mas frecuente fue litiasis vesicular no complicada. El tiempo quirúrgico promedio fue de 1½hs y la estadía hospitalaria fue de +/- 2 días. Las complicaciones quirúrgicas
y la tasa de conversión no fueron representativas.
Discusión.- En esta apreciación se observaron datos similares y otros llamativamente distintos cuando
se compararon los resultados con otros referentes bibliográficos nacionales y del extranjero.
Conclusiones.- La mayoría de los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica fueron mujeres.
Prevaleció ampliamente el bajo riesgo quirúrgico. El tiempo operatorio y la estadía hospitalaria fueron
breves en la mayoría de los casos. Las complicaciones, reingresos, reintervenciones y tasa de conversión también dieron cifras mínimas.
SUMMARY:
Introduction.- Laparoscopic colecistectomy results were evaluated, in attemption to give an actual vision
of this topic locally.
Materials and methods.- 2421 clinical histories of colecistectomized patients were analized from September 2000 to September 2003, considering 234 cases.
We evaluated different variables and these were compared with similar publicated results. We calculated
average, percent and frecuency in each one.
Results.- Mean age was 48 years.Women were colecistectomized in 70,22 %. ASA l score was found in
82 %. The most frecuent ecographic finding was not complicated vesicular lithiasis. Mean surgical time
was 1½ hours and the hospital staying was +/- 2 days. Surgical complications and the convertion rate were not significant.
Discussion.- In this approach, different and similar data were obtained when results were compared with
other national and foreing bibliographic materials.
Conclusion.- The majority laparoscopic colecistectomized patients were women. The low surgical risk
was prevalent. Surgical time and hospital staying were brief in most cases.
Complications, re-hospitalizations, re-interventions and convertion rate were also minimun.
INTRODUCCION
El primer informe de colecistectomía laparoscópica fue presentado en un Congreso de Cirugía en Alemania, en Abril de 1986, por el Doctor Muhe, el cual no logró su aprobación por
parte de la comunidad médica.
En 1987, Philipe Mouret, un avezado ginecólogo francés realizó una colecistectomía vía laparoscópica la cual incentivó a los cirujanos Dubois y Perisat a desarrollar una técnica independiente para la realización de colecistectomía
laparoscópica, la que a partir de 1988, logró ca1.
da vez mas auge
La cirugía laparoscópica pasó a ser la técnica de elección para el tratamiento de patologías
del árbol biliar, y el objeto de estudio de nume-
10
rosos trabajos que se presentan a diario en todo
el mundo.
Sin embargo, la mayoría de las publicaciones surgen de estudios llevados a cabo en hospitales públicos, con la particularidad de su población, que muchas veces no son extrapolables
a la población que asiste a una institución de
índole privada, como la que se expone en éste
trabajo.
Datos indefinidos sobre las características de
la aplicación de la cirugía laparoscópica, en particular la colecistectomía, en pacientes atendidos en el sistema privado de salud ha llevado a
ésta investigación, poniendo especial énfasis a
las características de la población y a la técnica
en sí, tanto su desarrollo considerado normal,
como la presencia de complicaciones.
Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N° 134 – Diciembre 2003
Se aprecia que los diferentes parámetros a
ser analizados en una población atendida en un
centro privado podría aportar datos complementarios.
En síntesis, este trabajo tiene como objetivo
comparar los datos obtenidos en nuestra investigación con los datos de estudios similares realizados en diversas partes del mundo.
2,3
La colecistectomía laparoscópica
es un
procedimiento quirúrgico que permite tratar diferentes patologías que afectan a la vesícula biliar. Consiste en lograr un abordaje a través de
la pared abdominal previa anestesia general e
insuflación con dióxido de carbono; por medio
de la introducción de trócares, que permitirá colocar a través de ellos una fibra óptica conectada a una cámara y a un emisor lumínico que
permitirá localizar de esta manera a la vesícula
biliar y a su pedículo vascular al igual que al
conducto cístico. También permitirá el acceso
de diversos intrumentos de tipo cortante y
hemostáticos para poder efectuar el tratamiento
extirpativo de la vesícula biliar previa ligadura de
la arteria y conducto cístico.
MATERIALES Y METODOS
Se recolectaron datos retrospectivos de las
historias clínicas, durante el período 1° de septiembre del 2000 a 1° de septiembre del 2003
de pacientes sometidos a intervención quirúrgica en el Servicio de Cirugía General y laparoscópica del Centro Medico S:A Corrientes. El total de pacientes fue de 2421, de los cuales se
seleccionaron para su estudio 282 pacientes
(11,64 %). De esa cifra se tuvo en cuenta la
causa que motivó dicha intervención. Fueron
excluídos del estudio aquellos pacientes que
presentaron tumor de vía biliar (1,06 %). No pudieron ser evaluados un total de 48 pacientes
(17,02%) debido a extravío de historias clínicas
o por no contar con los datos necesarios para
realizar el estudio.
De la casuística recolectada quedaron 234
pacientes (82,97%) en condiciones de ser analizados.
Se estudiaron la siguientes variables: sexo,
edad, riesgo quirúrgico (ASA), hallazgos ecográficos, hallazgo intraoperatorio, duración de la cirugía (minutos), estadía hospitalaria (horas),
complicaciones quirúrgicas, reingresos, reintervenciones, conversión a cirugía abierta y causas
de la misma.
El riesgo quirúrgico (ASA) se obtuvo de la
planilla de anestesiología incluída en la historia
clínica del paciente, en la que se valora según la
clasificación adoptada por la Sociedad Americana de Anestesiología.
En cuanto a la duración de la cirugía, se obtuvo el tiempo en minutos de una ficha elaborada por el servicio, que no especificaba la técnica
desarrollada.
La estancia hospitalaria se recogió de una
planilla que detallaba día y hora de ingreso y
egreso del Sanatorio.
A la hora de escrutar las complicaciones, se
han incluido como tales a cualquier alteración
del curso postoperatorio ideal, con o sin repercusión clínica sobre el paciente, y aunque no
requieran investigaciones o medidas terapéuticas adicionales. El periodo de complicaciones
comprendía los 30 días siguientes a la intervención.
Se compararon resultados con los de publicaciones similares que se consignan en la bibliografía.
Los datos fueron volcados en una planilla tipo
Excel, la que se adjunta en el presente trabajo,
al igual que los gráficos que evidencian los resultados obtenidos.
RESULTADOS
DISTRIBUCION POR EDADES
>50 años
45%
30-50 años
46%
<30 años
9%
Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N° 134 – Diciembre 2003
>50 años
<30 años
30-50 años
11
PORCENTAJES SEGUN EL ASA
100%
90%
P
A
C
I
E
N
T
E
S
82%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
11.48%
5.53%
10%
0.42%
0%
0%
ASA I
ASA II
ASA III
ASA IV
ASA V
Porcentaje de pacientes
82%
11.48%
5.53%
0.42%
0%
Nº de Pacientes
194
26
13
1
0
HALLAZGOS INTRAOPERATORIOS
100%
LVNC=litiasis vesicular no
complicada
CCL Reag=colecistitis
crónica litiásica
reagudizada
CAL=colecistitis aguda
litiásica
50%
12%
3.41%
0%
CAL
12
% de pacientes
46%
37.60%
CCL Reag
LVNC
OTROS
Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N° 134 – Diciembre 2003
TABLA COMPARATIVA CON TRABAJOS SIMILARES:
Experiencia en Htal de 2do
Publicación de la
Nivel. Dres: Vergnaud, PeAmerican Journal of
nagos, Lopera, Herrera,
Surgery. Vol 181
Zerrate.
p520-525 año 2001.4 5
VARIABLES
Edad
Sexo
42,5 años promedio
41,8 años mujeres
prom.
47 años hombres
prom.
No tiene
76% mujeres
No tiene
Experiencia de servicios universitarios
del Htal de Clínicas.
Dres Cazabán, Genta
y Hermida. 6
64 años promedio
Revista de Cirugía Andalu- Colecistectomía
za.Dres: Mar- Laparoscópica.
tín, Ferrer, Jus- Análisis de 234
casos.
te Vol. VII.
1996.2
No tiene
46 años prom.
50 años prom.
86% mujeres
24% hombres
No tiene
14% hombres
ASA
Diagnóstico
Ecográfico
Hallazgos Intraoperatorios
Relación M/H 2,3/1
No tiene
No tiene
No tiene
ASA I=82%
ASA II =26,3%
ASA II=12,39%
ASA III =4%
ASA III= 5,55%
ASA IV =0,3%
ASA IV=0,42 %
No tiene
No tiene
No tiene
No tiene
LVNC= 84,5 %
No tiene
No tiene
No tiene
CAL= 8%
Tiene
LVNC= 46,15%
CAL= 37,6%
CCL= 4,8%
CCL= 11,96%
OTROS= 2,7%
Tiempo Quirúrgico
Estadía Hospitalaria
Complicaciones
Quirúrgicas
Reingresos/reintervenci
ones
Tasa de conversión
70,21% mujeres
29,78% hombres
Relación M/H 4/1
ASA I =69,3%
48 años prom.
OTROS= 3,41%
No tiene
No tiene
117 minutos
90 minutos
No tiene
No tiene
80 horas
No tiene
8,30%
No tiene
4,70%
13,20%
1,70%
4,19%
0,80%
No tiene
4,50%
0%
2,60%
4,80%
4,80%
11%
Se recolectaron un total de 234 Historias clínicas de pacientes sometidos a colecistectomía
laparoscópica , con una distribución por sexo de
70 hombres (29,78%), y 165 mujeres (70,22%)
con una relación M/H = 2,3/1. El promedio de
edad fue de 47,99 años para un rango comprendido entre 14 y 92 años, y una mediana de
48 años. El 45,7%( 107 pacientes) correspondió
al grupo de edad comprendido entre los 30 y 50
años de edad, en segundo lugar se ubicó el
grupo que contaba con más de 50 años, 45,2
%(106 pacientes); siendo el grupo menos numeroso aquel con edades menores de 30 años
9,1%( 21 pacientes).
De acuerdo al ASA, 82% obtuvieron ASA I;
11,48% ASA II; 5,53% ASA III; 0,42% ASA IV.
No se encontró ningún paciente con ASA V.
Del total de pacientes analizados, 169
(72,14%) tenían estudio ecográfico. Los hallazgos encontrados fueron 99,40% de orígen litiásico, distribuyéndose de la siguiente manera:
96 minutos
45 horas
0,42%
•
Litiasis Vesicular Múltiple (LVM): 78 pacientes (46,15%).
• Litiasis Vesicular Unica (LVU): 29 pacientes
(17,15%).
• Colecistitis Aguda Litiásica (CAL): 61 pacientes (36,09%).
• Otros hallazgos que se superpusieron a los
mencionados, fueron: plastrón vesicular, estenosis de íleon terminal, colección perivesicular, peritonitis localizada, colecistitis enfisematosa, pólipos vesiculares, colecistitis
gangrenosa.
• Un solo paciente presentó informe ecográfico de colecistitis alitiásica.
El hallazgo ecográfico no se correlacionó con
el diagnóstico intraoperatorio en un 13,60% (23
pacientes)
Los hallazgos intraoperatorios fueron en un
46,15% de los pacientes Litiasis Vesicular No
Complicada (LVNC); 44,01% presentaron CAL;
11,9% Colecistitis Crónica Litiásica (CCL); y un
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13
3,4% presentó Colecistitis Aguda Gangrenosa
(CAG).
El tiempo quirúrgico promedio fue de 96,19
minutos. No se observó diferencias entre la duración de la intervención dependiendo de la
causa que motivó a la misma.
El tiempo de estancia hospitalaria promedio
fue de 44,57 horas.
De acuerdo a los hallazgos intraoperatorios,
el tiempo promedio de estancia hospitalaria fue:
• CAL: 50,89 horas.
• LVNC: 29,1 horas.
• CA Gangrenosa: 162 horas.
• CCL: 28,9 horas.
En el caso de las CAL se debe resaltar que
además se hallaron en tres pacientes, una pancreatitis aguda, una peritonitis biliar y un paciente al que se le realizó una corrección de hernia
umbilical en el mismo acto operatorio.
En el caso de las LVNC hubo además una
resección de divertículo de Meckel, una reducción de hernia umbilical, una hemicolectomia
derecha por enfermedad diverticular, y una paciente presentó ileo postoperatorio severo.
En los pacientes con Colecistitis Aguda
Gangrenosa, se halló un caso de peritonitis
complicada con sepsis, hubo complicaciones
quirúrgicas y conversión a cirugía abierta, además de una apendicectomía, en otras dos intervenciones hubo peritonitis biliar generalizada.
DISCUSION
7
En 1987 Mouret practicó la primera colecistectomía laparoscópica y revolucionó la cirugía
biliar, este método se transformó indiscutiblemente en el tratamiento de elección para la patología biliar, así lo evidencian numerosos estudios y experiencias de distintos centros, donde
se ha comprobado científicamente su superioridad comparándola con la cirugía convencional.
Fuera de esta discusión hemos visto datos
similares y otros llamativamente distintos cuando comparamos los resultados con referencias
bibliográficas de nuestro país y del extranjero.
El valor de la edad promedio de las personas
operadas en el Servicio de Cirugía del Centro
Médico, de 48 años, nos resulta un dato relevante ya que está muy próximo al valor hallado
5
en publicaciones de los Estados Unidos , de 42
años ; pero es tan dispar al compararlo con trabajos realizados en la Argentina como ser la experiencia que se efectúo en el Hospital de Clíni6
cas donde el promedio estuvo en 64 años, lo
que nos plantea el interrogante del porqué de
esta diferencia tan marcada siendo que ambas
instituciones pertenecen al mismo país y las etnias sociales no son tan diferentes. Cabría pen14
sar que existirían otros factores médicos y/o sociales que incidirían sobre dicha población para
que la diferencia sea tal.
Refiriéndonos a la incidencia según sexo,
podemos afirmar que los datos obtenidos en éste trabajo coinciden con los encontrados en el
resto de la bibliografía consultada, dejando claramente en evidencia el alto porcentaje de mu1,7,8,9,10
jeres intervenidas
A pesar de la posibilidad de que existan sesgos en esta revisión, a nuestro entender debido
a dificultades que se nos presentaron al recolectar los datos ya que muchos protocolos estaban
estandarizados, los porcentajes categorizados
según el riesgo ASA coinciden en el orden decreciente con los mismos de los trabajos referentes ya citados. Sin embargo se obtuvieron
mayores cifras de pacientes con ASA III y menores cifras de pacientes con ASA II, lo que podría sugerir que se está ante los extremos de un
espectro entre pacientes con muy bajo riesgo
por un lado y pacientes con muy alto riesgo por
el otro.
Una variable significativa fue la del diagnóstico ecográfico, ya que en comparación con
otros trabajos éstos le restan importancia
4,5,6,11,12
. Consideramos que la ecografía es el
exámen auxiliar universal para cofirmar la sospecha clínica de los padecimientos biliovesiculares.
Cuando vemos la correlación entre el diagnóstico ecográfico y el hallazgo intraoperatorio,
ésta no se correlacionó en un 13,86%, porcentaje relativamente razonable, pero debería tenerse
presente que es un estudio operador dependiente y que posiblemente tambien existió un
sesgo ya que pudo haber sido el mismo operador el que confeccionó el protocolo.
Con respecto a los hallazgos intraoperatorios
se ha notado en este trabajo que se ha intervenido una cantidad sensiblemente mayor de colecistitis aguda litiásica, que contrasta con lo observado con trabajos presentados en los Esta4,13
dos Unidos
y en igual medida menor número
de pacientes que presentaron litiasis vesicular
no complicada. (véase tabla comparativa).
El tiempo de cirugía fue comparativamente
semejante con lo publicado en trabajos euro2,14,15
peos
Se destaca el tiempo de internación obtenido, el
cual es la mitad del tiempo hallado en la publicación realizada por el Hospital de Clínicas (Colecistectomia laparoscópica. Experiencia inicial
de dos servicios universitarios del Hospital de
6
Clínicas. Dres. Cazabán, Genta, Hermida.)
Con respecto a las complicaciones quirúrgicas, se observó un bajo porcentaje y por lo tan-
Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N° 134 – Diciembre 2003
to, sería la variable que se manifestó con mayor
disparidad en la comparación, lo que nos estaría
sugiriendo que hay un gran interrogante en este
dato debido a que nos resulta significativa tal diferencia con los valores hallados en la bibliografía.
No se registraron reingresos ni reintervenciones, así como una baja tasa de conversión,
lo que se podría explicar por además de una
buena técnica, la buena condición de los pacientes y la insignificante tasa de complicaciones presentadas durante la cirugía.
CONCLUSIONES
!" La edad promedio fue de 48 años para ambos sexos, para mujeres 46 años y hombres
50 años; del total de intervenciones las cifras para las mujeres fueron las más representativas (70,21%) al igual que en otras
publicaciones.
!" El riesgo quirúrgico fue bajo en la mayoría
de la población estudiada (82% ASA I).
!" El informe ecográfico no se correlacionó en
un 13,86% con el hallazgo intraoperatorio;
del cual el más frecuente fue litiasis vesicular no complicada (46,15%); dato que coincide con otros trabajos.
!" En promedio el tiempo de cirugía fue de 96
minutos y la estadía hospitalaria de 45 hs
que están dentro de los parámetros esperados.
!" Las complicaciones (1,7%), y la tasa de
conversión (0,42%) fueron significativamente menores comparado con los datos de
otros trabajos similares.
!" No se registraron reinternaciones ni reintervenciones lo que denota una buena evolución y éxito de esta técnica y nos abre las
puertas para el análisis prospectivo y allí
poder afirmar a través de un nuevo análisis
estadístico si estamos ante la presencia de
un mayor desarrollo de la técnica laparoscópica para cirugías del árbol biliar en este
centro en particular.
AGRADECIMIENTOS:
• Doctor Jorge Gorodner Profesor Titular de
la Cátedra de Infectología, Facultad de Medicina-UNNE, por el asesoramiento y motivación brindada.
• Doctor Juan Carlos Bussi, Miembro del Directorio del Centro Médico S.A., por permi-
•
tirnos el acceso a los protocolos quirúrgicos
e historias clínicas.
Doctor Barberis, Profesor Adjunto de la Cátedra de Medicina Sanitaria, Facultad de
Medicina-UNNE por su asesoramiento brindado.
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