Download Descargar

INSTITUTO SALVADOREÑO DEL SEGURO SOCIAL.
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA.
PROGRAMA RESIDENTADO EN CIRUGÍA GENERAL.
“Importe de ERCP y Colecistectomía Laparoscópica versus Colecistectomía
abierta con Exploración de Vías Biliares en coledocolitiasis.
Asesor: Dr. Fernando Quesada.
Presentado por:
Dra. Gaby Sarai Gil Cruz
GC09123
San Salvador, 1 de Septiembre de 2011.
ÍNDICE
Planteamiento del problema…………….………….….……… 3
Delimitación del problema……………….……………….……. 4
Justificación…….……………………….………………....……. 5
Antecedentes…………….…………….………………….……... 6
Objetivos………….……………………………………………….. 7
Marco Teórico………………………….…………………….…......8
Hipótesis………….………………………………………………..14
Tipo de estudio………………….………………………….……...14
Muestra…..……………………………………………..…………..16
Operacionalización de variables ……………….…………….....16
Consideraciones éticas………………………….………………. 17
Plan de recolección de muestras ...…….………………….…….17
Analisis de datos ……………………………………………….. ..20
Conclusiones……………………………………………………....26
Anexos ……..………………………………………….…………....27
Bibliografia…… ……………………………………..……….…….32
2
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
Los costos médicos y económicos de la patología biliar benigna son altos. La
prevalencia de la colecistolitiasis en los países occidentales varía del 6 al 22%.1
Alrededor del 15% de estos pacientes desarrollará coledocolitiasis. Aunque
generalmente es silente, el desarrollo de sus complicaciones como colangitis y
pancreatitis aguda se asocia con mayor morbilidad y mortalidad.
A nivel internacional, aún está en discusión la mejor modalidad terapéutica para la
coledocolitiasis, pues entran en juego aspectos como la tasa de éxito, la seguridad
para el paciente y los costos. Las opciones incluyen la Colangiopancreatografía
Endoscópica Retrórgrada (ERCP), exploración laparoscópica o abierta de la vía
biliar, litotripsia electrohidráulica, extracorpórea o por láser. 2
Debido a la creciente experiencia en la exploración laparoscópica de la vía biliar,
acompañado de la colecistectomía en el mismo acto quirúrgico, el uso del ERCP
se ha vuelto controversial en los centros que disponen de esta herramienta. 3
En el Instituto Salvadoreño del Seguro Social, estos pacientes se manejan con
ERCP para extracción de los cálculos previo a la colecistectomía, lo cual
concuerda con las prácticas a nivel internacional. 4, 5 En caso de no disponer del
ERCP ó que el estudio endoscópico no tenga éxito, la otra modalidad terapéutica
que se realiza en el ISSS es la exploración abierta de la vía biliar, la cual según los
costos –no actualizados- de la institución es más rentable, aunque conlleva una
mortalidad del 3 al 5% y una morbilidad del 25 al 30% en algunos reportes.6
Estos costos institucionales no han sido revisados de forma reciente, y discrepan
abismalmente de los mencionados por la literatura internacional.3,7,8,9 La
institución no cuenta con estudios de este tipo aplicados a los procedimientos en
mención.
Por lo tanto, nos formulamos la siguiente pregunta:
¿Cuáles son los costos actuales de realizar ERCP más colecistectomía
laparoscópica vs colecistectomía abierta más exploración de vías biliares en los
pacientes con sospecha de coledocolitiasis, intervenidos en los Hospitales de
Tercer Nivel del Instituto Salvadoreño del Seguro Social?
3
DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA.
Ciertas publicaciones de cirujanos laparoscópicos, recomiendan la exploración
la vía biliar con el coledocoscopio en el transquirúrgico, como la alternativa
manejo en los pacientes con coledocolitiasis.3 En nuestra institución, se
estandarizado el ERCP previo a la colecistectomía, acorde a la mayoría
protocolos a nivel mundial, aunque también es conocida su tasa
complicaciones y fallo en el tratamiento.7,10
de
de
ha
de
de
Otra opción al ERCP que se realiza en nuestros hospitales es la exploración
abierta de la vía biliar, previo colangiograma en el acto quirúrgico o ante el
hallazgo intraoperatorio de coledocolitiasis.4 No está exenta de complicaciones y
morbilidad, pero su costo como procedimiento dentro del ISSS, arroja muchas
dudas, pues según los datos disponibles resulta más rentable y económico
intervenir quirúrgicamente, que efectuar un procedimiento de mínimo acceso como
el ERCP. Este último aspecto no ha sido revisado de forma reciente y tampoco
son incluidos otros insumos que incrementan el costo como tratamiento,
incluyendo la incapacidad generada, al derechohabiente.11
Es por ello que en nuestro estudio se realizara una actualización de los costos de
ambos tratamientos (ERCP + Colecistectomía vs Colecistectomía + exploración
de vías biliares) en los pacientes con coledocolitiasis intervenidos en los
Hospitales General y Médico Quirúrgico desde enero a septiembre de 2011.
4
JUSTIFICACIÓN.
La patología biliar benigna constituye el principal egreso hospitalario de la
especialidad de Cirugía General en los centros de tercer nivel del ISSS. Aunque
no contamos con estadísticas institucionales, se estima que un 15% de los
pacientes con colelitiasis desarrollarán coledocolitiasis, que potencialmente
complica la evolución del paciente con patología biliar benigna3.
En algunos centros que tienen el recurso tecnológico, se está adquiriendo mayor
experiencia en la exploración laparoscópica de la vía biliar, lo que lleva a omitir la
necesidad de una colangiografía endoscópica previa. 12 En nuestros centros de
tercer nivel de atención, dicha conducta es controversial, ya que la disponibilidad
de ERCP hace que la mayoría de estos pacientes sean manejados
preferentemente con dicho procedimiento previo a la colecistectomía.4
El costo de estos procedimientos, solos o combinados, no ha sido actualizado;
tampoco se han analizado otros factores cuantitativos y cualitativos como tiempo
de hospitalización, calidad de vida, reincorporación al trabajo, seguimiento y
número de controles necesarios; procedimientos adicionales, como
colangiogramas post operatorios y retiro sonda Kehr.
De ahí la importancia de actualizar los costos de ambas pautas terapéuticas y
revisar los aspectos cualitativos que normalmente no son incluidos en los
parámetros técnicos al momento de sugerir uno u otro procedimiento.
5
ANTECEDENTES.
La coledocolitiasis, ya sea diagnosticada o bien sospechada al momento de la
colecistectomía, tradicionalmente fue manejada con coledocotomía, exploración
del conducto colédoco, extracción de los litos y colocación de sonda Kehr. Desde
la introducción de la esfinterotomía endoscópica por Classen y Demling en 1974
(Alemania), los procedimientos mínimamente invasivos tanto de imagen como
terapéuticos han ampliado las alternativas para esta patología.7,13
En 1993, Graham sugirió continuar con ERCP más colecistectomía hasta que se
desarrollase plenamente la técnica de la exploración biliar laparoscópica. 14 Estos
conceptos todavía seguían siendo válidos en 2001, según las revisiones de Poon
y colaboradores.15
En la actualidad, aun no se ha determinado un “gold standard” para el manejo de
la coledocolitiasis. Según diversos metaanálisis la decisión terapéutica se basa en
la disponibilidad de recursos y experiencia de cada centro. 2 No obstante, en
muchos centros especializados, se prefiere la exploración laparoscópica de la vía
biliar en conjunto con la colecistectomía, en una sola intervención.3
Ahora bien, en esta era donde debemos estar consientes de los costos del
sistema de salud,
los hospitales se enfocan en ello para asegurar su
competitividad frente al mercado. Diversas investigaciones se han dirigido a este
aspecto, comparando la relación costo/efectividad de realizar ERCP seguido de
colecistectomía frente a la exploración de vías biliares más la colecistectomía en
un solo acto quirúrgico. Este es otro punto donde discrepan las revisiones
internacionales sobre el tema como describiremos.
En la publicación más extrapolable a nuestro estudio, Stain comparó en 1991 (Los
Ángeles, EE.UU.) los costos de la exploración abierta de vías biliares con el ERCP
seguido de colecistectomía, encontrando valores de $2,740 y $2,952
respectivamente (n=52).13
Según datos de la Sección Control de Costos, del Departamento de Presupuesto
del Instituto Salvadoreño del Seguro Social, el costo de realizar una
colecistectomía abierta más exploración de vías biliares es de US$419, mientras
que el ERCP seguido de colecistectomía laparoscópica tienen un valor conjunto
de US$446. Cabe mencionar que ni el costo del ERCP, ni el instumento para el
dicho cálculo han sido actualizados en al menos cinco años.11 Aunque en otros
países se haya dejado de lado la exploración abierta de la vía biliar, en nuestros
hospitales se sigue practicando con cierta regularidad, lo que nos obliga a revisar
los recursos invertidos en estos procedimientos.
6
OBJETIVOS.
Objetivo General:

Actualizar los costos de los procedimientos usados en el manejo de la
coledocolitiasis en los hospitales de tercer nivel del Instituto Salvadoreño
del Seguro Social.
Objetivos Específicos:
7

Establecer el costo de la Coledocopancreatografía Endoscópica Retrógrada
seguida de Colecistectomía Videolaparoscópica en los pacientes con
coledocolitiasis, intervenidos en los Hospitales General y Médico Quirúrgico
durante los años 2010 y 2011.

Establecer el costo de la Colecistectomía abierta más Exploración de Vías
Biliares en los pacientes con coledocolitiasis, intervenidos en los Hospitales
General y Médico Quirúrgico durante los años 2010 y 2011.
MARCO TEÓRICO.
El primer abordaje quirúrgico de la coledocolitiasis está atribuido a Charles
McBurney, quien en 1891 describió la intervención en un paciente que había
presentado ictericia por largo tiempo, así como pérdida de peso de 63 libras.
McBurney abordó el colédoco a través de una duodenotomía, seccionando la
ampolla de Vater y extrayendo el cálculo, con adecuada evolución post
operatoria.26
PATOGENIA Y MANIFESTACIONES CLÍNCAS.
Los cálculos hallados en el colédoco son calificados en primarios o secundarios.
Los primeros están compuestos principalmente por bilirrubina, y están asociados
con estasis e infección. En los cálculos secundarios, el colesterol es el principal
componente. La importancia de esta determinación radica en que la
colecistectomía y extracción de litos son suficientes en el manejo de la
coledocolitiasis secundaria, mientras que la primaria frecuentemente necesita un
drenaje más complejo para prevenir la recurrencia. Asimismo, la colecistectomía a
edades tempranas lleva a dilatación de la vía biliar común, el cual es otro factor de
riesgo para coledocolitiasis.27,28,29
La presentación clínica de la coledocolitiasis es altamente variable, desde ser
asintomática hasta presentarse con complicaciones graves como colangitis y
pancreatitis bilar. La colangitis aguda es una entidad seria, debida a la
sobreinfección del sistema ductal secundario a la obstrucción biliar. Generalmente
los cultivos son positivos a E. Coli, y pese a los avances en el manejo, aun
conlleva a una mortalidad del 10-20%. En cuanto a la pancreatitis biliar, durante
mucho tiempo permaneció sin aclararse porqué algunos pacientes la sufren
mientras que otros con colelitiasis se ven apartados de esta complicación
potencialmente letal. Recientes hallazgos indican que los cálculos pequeños,
exceso de cristales de colesterol y adecuado vaciamiento vesicular están
asociados con un aumento en el riesgo de pancreatitis. La mayoría de estos
pacientes presentan una enfermedad autolimitada, pero la mortalidad aun alcanza
cifras del 30% en pancreatitis aguda severa. 30,31,32
ABORDAJE DIAGNÓSTICO
Los pacientes con la sospecha clínica de coledocolitiasis requieren diferentes
estudios para su diagnóstico. Las alteraciones en las pruebas de funcionamiento
hepático, como la elevación en las bilurrubinas séricas, gamma glutamil
transpeptidasa y la fosfatasa alcalina típicamente reflejan obstrucción biliar,
aunque no son ni sensibles ni específicos para coledocolitiasis, y están
relacionados con el grado de obstrucción biliar. Es por ello que la mayoría de los
estudios ha demostrado que los datos de laboratorio deben usarse en conjunto
con la imagenología, donde la dilatación del colédoco es una variable
8
independiente en predecir coledocolitiasis.(TABLA 2)2
La ecografía abdominal es el primer paso en imágenes diagnósticas, con una
sensibilidad de 25-63%, con especificidad hasta 95% dependiendo del grado de
dilatación de la vía biliar común y la experiencia del operador. La
Colangiopancreatografía Endoscópica Retrógrada (ERCP) es frecuentemente
descrito como el ‘gold standard’ en la detección de coledocolitiasis. Inicialmente
fue usado como herramienta diagnóstica, pero actualmente se usa
primordialmente de forma terapéutica, con sensibilidad del 90-95%, especificidad
del 92-98%, morbilidad del 16% y mortalidad del 1%.2
Otras modalidades diagnósticas menos usadas son la Ultrasonografía
Endoscópica, en la cual se inserta un transductor endoscópico hasta la segunda
porción del duodeno, obteniendo imágenes del colédoco sin la interferencia del
gas intestinal. Su sensibilidad es comparable a la del ERCP, con las ventajas de
ser menos invasivo y tener menor morbilidad, aunque es altamente dependiente
del operador. La Colangiorresonancia es otra herramienta en desarrollo, que
varios autores han reportado sin ventaja estadística frente a la Ultrasonografía
Endoscópica.2
El uso del colangiograma trans operatorio (CTO) de forma rutinaria durante la
colecistectomía es controversial. Aun así, puede ser una opción útil en la
detección de coledocolitiasis. Su sensibilidad es del 98% y especificidad de 94%.
Puede presentar dificultades técnicas como la canulación del ducto cístico, fuga de
material de contraste, confusión de litos con burbujas de aire, falla en llenar el
árbol biliar y espasmo del esfínter de Oddi. Sus defensores argumentan la menor
necesidad de ERCP post operatorios y reducción en el número de lesiones de la
vía biliar, mientras sus detractores mencionan una prolongación del tiempo
quirúrgico de al menos quince minutos. 33,34
MANEJO DE LA COLEDOCOLITIASIS.
En caso de presentarse como una colangitis aguda o pancreatitis biliar, el paso
inicial es el manejo médico, con estabilización del paciente, hidratación adecuada,
reposo intestinal y cobertura antibiótica según el caso.2
Según Shojaiefard, en un metaanálisis del año 2009, la decisión entre manejo
intervencionista o quirúrgico, debe basarse en la experiencia de cada centro y su
disponibilidad de recursos. Al momento, se realizan tipos de abordaje a nivel
internacional: a) ERCP más esfinterotomía endoscópica previo a la
colecistectomía y b) Colecistectomía más exploración de la vía biliar con
coledocoscopio transquirúrgico. Múltiples estudios aleatorizados han reportado
efectividad similar para ambos abordajes. Otros métodos incluyen litotripsia
electrohidráulica, extracorpórea o con láser, aplicadas en situaciones espaciales. 2
9
Manejo endoscópico preoperatorio. La tasa de resolución de la coledocolitiasis del
ERCP más esfinterotomía es de 87-97%, aunque se reconoce que hasta en un
25% de los casos, el paciente requerirá dos o más endoscopías. La dilatación
papilar con balón ha sido propuesto como método alternativo a la esfinterotomía,
con menor dificultad técnica, menor incidencia de sangrado y disfunción del
esfínter de Oddi, aunque mayor frecuencia de pancreatitis y no es el
procedimiento de elección para la extracción de litos. Su indicación principal es en
pacientes con coagulopatía. El uso de un stent biliar es recomendado en pacientes
en los que no se pudo resolver la coledocolitiasis en un primer procedimiento.
35,36,37,38
Las complicaciones del ERCP incluyen sangramiento, perforación duodenal,
pancreatitis, colangitis y lesión de la vía biliar. El ERCP fallido se debe a
variaciones anatómicas posquirúrgicas en el tracto gastrointestinal (Billroth II), la
presencia de divertículos duodenales, grandes cálculos impactados, cálculos
intrahepáticos y estenosis de la vía biliar.39
La presencia de divertículos duodenales es frecuente, particularmente en
pacientes añosos. La localización de la papila en el fondo del divertículo es causa
de falla en la canulación y extracción de cálculos, la tasa de canulación es de 78%
para los divertículos yuxtapapilares y 38% cuando se trata de papilas
intradiverticulares.40,41
Exploración laparoscópica de la vía biliar. El éxito de este procedimiento depende
de varios factores, como la experiencia del cirujano, el equipo adecuado, la
anatomía biliar y el número y tamaño de los litos. Con la tecnología adecuada y la
experiencia del equipo, este procedimiento ha demostrado ser seguro, eficiente y
con adecuada relación costo/efectividad. Aún está en discusión el uso de sonda
Kehr en caso de realizar la exploración trans colédoco. Su tasa de éxito es de 8595% en los centros experimentados, con morbilidad del 4-16% y mortalidad menor
al 2%. Sus complicaciones incluyen las lesiones de vía biliar, estenosis y fugas
biliares, así como pancreatitis aguda en caso de usar dilatador de balón.42,43
Exploración abierta de la vía biliar. Esta opción, practicada con cierta frecuencia
en el ISSS, en centros con mayor disponibilidad de tecnología se usa sólo cuando
han fallado el ERCP y la exploración laparoscópica de la vía biliar. La
coledocotomía se practica en la porción supraduodenal del colédoco,
exponiéndolo con una maniobra de Kocher, instrumentalizándolo para extraer los
litos. Su mortalidad es del 3 al 5% y una morbilidad del 25 al 30%. En nuestra
Institución se usa la sonda Kehr rutinariamente en el post operatorio.4,6
10
DETERMINACIÓN DE LOS COSTOS HOSPITALARIOS.
Los estudios de costos forman parte de la evaluación económica, que en el campo
de la salud, es una demanda que comenzó a incrementarse en la segunda mitad
del pasado siglo, con énfasis en la última década. 18 Las funciones de la
contabilidad de costos incluyen la determinación del grado de eficiencia de las
operaciones, la proporción en que se gastan los recursos del hospital, los datos
para la preparación del presupuesto en la futura administración del hospital y la
comparación de las cantidades numéricas de la operación de unidades médicas
similares.19
Los Sistemas de Costos Hospitalarios nos permiten evaluar los diferentes gastos
que ocurren en una institución, e implican el manejo de diferentes indicadores para
analizar el comportamiento y evolución de los recursos disponibles.
Dentro de los objetivos específicos del análisis de costos se incluye el conocer
cuantitativamente el valor real de los diferentes servicios que se ofrecen.
Sistemas y métodos de costos.
Los Centros de Servicios de Salud aplican los Sistemas de Costos a través de los
diferentes Métodos que existen, pero el análisis de los resultados se tiene poco en
cuenta para la toma de decisiones. De ahí la necesidad de conocer muy bien el
método seleccionado para garantizar confiabilidad e integridad de los datos
necesarios para la evaluación de los resultados.
Entre los sistemas de costos más conocidos tenemos:
 Sistema costeo por absorción o total
Es el sistema en el cual se carga al servicio final, la totalidad de los costos
incurridos en el proceso de atención, esto es, el costo directo y el costo indirecto.
Directo: Costos que pueden identificarse fácilmente en la unidad producida por su
participación directa en el proceso. El costo Directo de una unidad producida está
constituido por el valor de la mano de obra directa y el valor de la materia prima y
/o suministros causados en la generación de un bien o servicio.
Indirecto: Son aquellos costos que no son de fácil identificación en la unidad o en
el servicio prestado, y su asignación se hace mediante bases lógicas relacionadas
con el costo a distribuir. Conformar el costo indirecto de una unidad de producción
11
implica previamente la asignación proporcional del costo indirecto que demandó
cada uno de los diferentes conceptos.
 Sistema de costeo variable o directo.
Este sistema se usa cuando se imputa a la unidad de servicio únicamente el costo
variable directo e indirecto, y los costos indirectos fijos se muestran como gastos
del periodo.
 Sistema de costos estándar.
Los costos estándar constituyen una de las principales herramientas de
administración y control, usada por las personas responsables de la Auditoría.
Pretenden la presentación inmediata y exacta del presente, recopilando datos para
anticipación al futuro. Se usa como modelo de costos, ideal o medida de los
mismos.
Su adopción exige dos requisitos indispensables: a) Estudio minucioso de todas
las fases de las operaciones de producción, y b) Determinación de los planes de
producción estandarizados.
Elementos del costo.
El control de costos debe realizarse por cada uno de los elementos que lo
integran. Se llama elemento del costo, cada uno de los componentes necesarios
para la prestación del servicio, Mano de Obra Directa, Materiales directos y Costos
Indirectos.
Mano de obra directa.
Se compone de los valores generados por el recurso humano que interviene
directamente para proporcionar los servicios, como los Médicos, Odontólogos,
Radiólogos, Enfermeras.
Materiales directos.
Son los que se consumen o integran físicamente en el servicio. Por ejemplo, placa
radiográfica, suturas, oxígeno, medicamentos, reactivos.
Costos indirectos.
12
Son costos no identificables con facilidad, específicamente en la unidad de
servicio que se presta. Ejemplo: costo del director de la institución, personal
administrativo, impuestos, gastos financieros y legales.
Métodos de asignación de costos indirectos.
El objeto principal de las instituciones que prestan servicios de salud es una serie
de actividades de carácter heterogéneo, lo que hace que el manejo y control de
los costos indirectos sea más complejo y por ende, las técnicas de distribución.
Existen varios métodos, la mayoría enfocados a las empresas de producción de
bienes y no de servicios. El Método ABC, o método de costeo basado en
actividades (“Activity Based Costing”) centra su atención individualmente en cada
tipo de costo indirecto y lo distribuye de manera individual de acuerdo a las
unidades de producción que se originen en ese centro de costo. 20(TABLA 4)
Cargos fijos y variables.
El fin primordial en la contabilidad de costos es la determinación analítica del costo
de la operación en cada uno de los servicios de la institución, y obtener el costo
unitario de cada una de las prestaciones que proporciona.
Sin embargo, si se aprecia exclusivamente en costo unitario en general, se puede
incurrir en errores de interpretación, pues este costo unitario varía en relación con
los cargos fijos y los cargos variables que componen el mismo costo; es decir, en
un hospital hay una serie de erogaciones obligadas sin importar su población de
pacientes. Éstos se refieren al capital invertido, costo de muebles y enseres,
salarios del personal.
Sin embargo, hay una serie de gastos que varía según la población internada, y se
refieren a alimentos, medicamentos, material de curación y lavado de ropa,
relacionados con el número de pacientes internados en un momento dado. Este
conjunto de gastos se conoce como gastos variables.19
Se anexa la determinación de costo de la Colecistectomía por Videolaparoscopía,
del Departamento de Presupuesto del ISSS, detallando los elementos descritos
previamente. Cabe mencionar que es el único procedimiento estudiado de los que
se cuenta con dicha determinación de forma detallada.
13
HIPÓTESIS
Hipótesis general.

Como tratamiento de la coledocolitiasis, el ERCP seguido de
Colecistectomía Videolaparoscópica es económicamente más rentable que
la Colecistectomía abierta más Exploración de Vías Biliares.
DISEÑO METODOLÓGICO.
a. Tipo de estudio.
El presente estudio es de tipo descriptivo comparativo.
b. Universo.
Se tomaran los casos de coledocolitiasis intervenidos en los Hospitales General y
Médico Quirúrgico desde enero de 2010 a septiembre de 2011.
c. Muestra.
Se seleccionaran todos los casos de pacientes con sospecha de coledocolitiasis,
divididos en dos grupos según el procedimiento al que fueron sometidos:
GRUPO 1: ERCP seguido de CCT x VL
GRUPO 2: CCT + EVB
La pauta terapéutica sera decidida por el equipo quirúrgico a cargo; el grupo
investigador no influira en este aspecto.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN.




14
Derechohabientes mayores de 18 años.
Intervenidos en los Hospitales General o Médico Quirúrgico en el
periodo desde enero de 2010 a septiembre de 2011.
Sospecha clínica, bioquímica, radiológica o intraoperatoria de
coledocolitiasis (TABLA 2), (ANEXOS).
Pacientes a los que se hayan realizado los procedimientos mencionados
para el manejo de coledocolitiasis.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN.













Pacientes a quienes se les programa la colecistectomía de forma
diferida luego del ERCP.
Pacientes a los que el ERCP es reportado sin litos en la vía biliar.
Presencia de patología biliar maligna previo o al momento de la
intervención.
Pacientes
con
sospecha
de
coledocolitiasis
previamente
colecistectomizados.
Pacientes en los que se convirtió el procedimiento de laparoscópico a
convencional.
Diagnóstico de pancreatitis biliar con 3 ó más criterios de Ranson al
ingreso (TABLA 3).
Pacientes en los que ocurriese lesión de vía biliar durante la
colecistectomía.
Clasificación de ASA III ó IV.
Contraindicaciones absolutas de cirugía laparoscópica.
Pacientes con gastrectomía previa.
Pacientes que denieguen procedimiento endoscópico y/o quirúrgico.
Embarazo al momento de presentación.
Presencia de Coledocolitiasis compleja (Cálculos de difícil extracción).
d. Operacionalización de variables.
VARIABLES DEPENDIENTES.











Edad.
Sexo.
Indicación del procedimiento.
Costos fijos, variables y total del (los) procedimiento (s).
Días de estancia hospitalaria.
Costo total de estancia hospitalaria.
Días de incapacidad otorgada.
Controles post operatorios hasta el alta.
Reintervenciones.
Morbilidad.
Mortalidad.
VARIABLES INDEPENDIENTES.
15

Realización de ERCP previo a colecistectomía o colecistectomía más
exploración de vías biliares.
e. Consideraciones éticas.
Se solicitara, en lo posible, consentimiento informado a los pacientes involucrados
en el estudio para incluir sus datos en el mismo.
f. Recolección de muestras.
Se tomaran los registros de los pacientes dependiendo el tipo de procedimiento
que se haya realizado. En el caso de los pacientes para el GRUPO 1, se buscaran
en el Registro de Procedimientos de Cirugía Endoscópica del Hospital Médico
Quirúrgico, seleccionando los casos con diagnóstico de “Coledocolitiasis Resuelta,
Colecistolitiasis”, solicitando el expediente a Archivo Clínico y dando seguimiento
hasta la Colecistectomía, recabando los datos detallados en las VARIABLES
DEPENDIENTES.
Para seleccionar los pacientes del GRUPO 2, se ubicaran en los registros de Sala
de Operaciones de ambos hospitales en estudio, los procedimientos
“Colecistectomía más exploración de vía biliar”, continuando de igual forma a la
descrita para el GRUPO 1.
La obtención de los costos directos, indirectos y totales de los procedimientos se
realizara con la asesoría de un Administrador en Salud que no participara del
análisis de resultados.
g. Análisis de datos.
Para el análisis correspondiente de los datos utilizaremos el software SSPS
versión 11.0 y Microsoft Excel Vista.
16
AVANCE DE LA INVESTIGACION
UNIVERSO: Se cuentan con 110 pacientes para el GRUPO 1 y 12 pacientes para
el GRUPO 2, los cuales se han recolectado desde octubre de 2010 hasta el 20 de
Junio de 2011.
MUESTRA: Se cuenta con la muestra del estudio previo de 32 pacientes del
GRUPO 1, y 1 paciente del GRUPO 2, y se han aplicado los criterios de inclusión
al universo desde el 1 de Octubre de 2010 hasta el 20 de Junio de 2011,
obteniendo un dato parcial a la fecha de 29 pacientes para el GRUPO 1, y de 12
pacientes para el GRUPO 2; de los cuales ya se han empezado a revisar los
expedientes clínicos y a recolectar los datos necesarios para el estudio.
CRONOGRAMA
ACTIVIDAD
Entrega de Protocolo
Entrega de Avance
M
A
R
A
B
R
M
A
Y
J
U
N
J
U
L
A
G
O
S
E
P
O
C
T
x
x
Entrega de Informe Final
x
Presentación preliminar
x
Presentación del Trabajo
17
N
O
V
x
AVANCE DE LA INVESTIGACIÓN
Al momento se cuenta con los siguientes registros de expedientes para su
revisión, de los cuales ya se inició sus procesos de solicitud en el archivo central.
Los números de archivo son los siguientes:
GRUPO 1
 104836840 Coledocolitiasis resuelta + colecistolitiasis
 106880215 Coledocolitiasis resuelta + colecistolitiasis
 197750081 Coledocolitiasis resuelta + colecistolitiasis
 162390317 Coledocolitiasis resuelta + colecistolitiasis
 572290028 Coledocolitiasis resuelta
 100784602 Coledocolitiasis resuelta + colecistolitiasis
 104793249 Coledocolitiasis resuelta + colecistolitiasis
 196722798 Coledocolitiasis resuelta + colecistolitiasis
 480612849 Coledocolitiasis resuelta + colecistolitiasis
 155230179 Coledocolitiasis resuelta + colecistolitiasis
 102837571 Coledocolitiasis resuelta + colecistolitiasis
 207881770 Coledocolitiasis resuelta + colecistolitiasis
 107865387 Coledocolitiasis resuelta + colecistolitiasis
 541721228 Coledocolitiasis resuelta + colecistolitiasis
 371520206 Coledocolitiasis resuelta + colecistolitiasis
18
 104731642 Coledocolitiasis resuelta + colecistolitiasis
 389350169 Coledocolitiasis resuelta
 106780198 Coledocolitiasis resuelta
 193700856 Coledocolitiasis resuelta
 197783894 Coledocolitiasis resuelta + colecistolitiasis
 102794467 Coledocolitiasis resuelta + colecistolitiasis
 264420026 Coledocolitiasis resuelta + colecistolitiasis
 878511044 Coledocolitiasis resuelta + colecistolitiasis
 368360187 Coledocolitiasis resuelta + colecistolitiasis
 109831634 Coledocolitiasis resuelta + colecistolitiasis
 680200020 Coledocolitiasis resuelta + colecistolitiasis
 103680215 Coledocolitiasis resuelta
 102827605 Coledocolitiasis resuelta + colecistolitiasis
 169511265 Coledocolitiasis resuelta + colecistolitiasis
GRUPO 2
 07254961 Coledocolitiasis
 163340061 Coledocolitiasis + colangitis
 199270014 Coledocolitiasis
 101824404 Coledocolitiasis + colecistitis aguda
 689340911 Coledocolitiasis + colecistitis aguda
19
 193731656 Coledocolitiasis + colecistitis aguda
 324420965 Coledocolitiasis
 164491602 Coledocolitiasis + colecistitis aguda
 043651561 Coledocolitiasis + colecistitis aguda
 893641346 Coledocolitiasis + colecistitis aguda
 169310029 Coledocolitiasis
 110820630 Coledocolitiasis + colecistitis aguda
20
ANALISIS DE DATOS
GRAFICA 1
De un total de muestra de 41 pacientes, se analiza en la grafica 1 la
predominancia del sexo femenino ( n= 33 ), en comparación con el sexo masculino
( n= 8 ), tal y como la literatura lo asevera ; en nuestra institución, la mayoría de
las pacientes se localizaron entre rangos de edades de 30 - 70 años de edad.
21
GRAFICA 2
En la tabla 2, se identifican los grupos 1 ( colecistectomía por videolaparoscopia +
colangiopancreatografia retrograda endoscópica ) y, grupo 2 (colecistectomía
convencional + exploración de vías biliares ), con preponderancia de 29 casos en
ambos hospitales de pacientes sometidos a un procedimiento de minima invasión,
tomando en cuenta criterios de inclusión para someter a pacientes a dicha
intervención. Los restantes 12 pacientes, se encontraban dentro de un rango de
edad mayor a los 50 años y con complicaciones a la patología biliar, siendo
necesaria la resolución por via abierta.
22
GRAFICA 3
En la grafica 3, se observan los grupos de edades comprendidos dentro del
estudio de importes. Hay una marcada tendencia a la alza a partir de los 40 años
hasta un pico máximo a los 60 y 70 años de edad, siempre atribuible al sexo
femenino. Este ultimo grupo de edad, fue el mas vulnerable a la estancia
hospitaria y por ende, a un mayor costo.
23
GRAFICA 4
En un 71 % de casos ( n = 29 ), la estancia hospitalaria oscilo entre 2 a 4 dias,
este resultado en pacientes dentro del grupo 1, y un 29 % ( n= 12 ) de casos con
3 a 7 dias de promedio, para los pacientes del grupo 2. Este resultado es
importante debido a que cada procedimiento implica inversión institucional, mucho
mas si se toma en cuenta el periodo en que es necesario para cada intervención, y
la adecuada evolución postquirúrgica del paciente.
24
GRAFICA 5
En la grafica 5 se puede observar la comparación de costos entre los diferentes
grupos del estudio, para el grupo 1, el promedio de costos en total fue de $
447.83, para el grupo 2 $ 829.23, y un estudio tomado del Hospital Universitario de
Leuven, Belgica 2010, con $ 4608 en procedimiento minimamente invasivo.
Con estos datos, se verifica el manejo de cada intervención en nuestras
instituciones, con diferencias importantes a la realidad de estos, indicando que
debería de existir una actualización de costos por procedimientos, y asi entrar
como comparación a diferentes estudios internacionales.
25
CONCLUSIONES
 La colecistecomia convencional + exploración de via biliares en nuestra
institución, demanda mas inversión que los procedimientos minimamente
invasivos.
 Las intervenciones abiertas + minimamente invasivas en el ISSS , en
comparación con datos de costos de instituciones internacionales, esta muy
por debajo de la realidad de estos importes, necesitando actualización de
estos.
26
ANEXOS.
TABLA 1. Comparación de costos de tratamientos para coledocolitiasis.3,16
n
Morino, 2006,
Turín, Italia16
Topal,
2010,
Leuven,
Bélgica3
91
ERCP + CCT
$ 3,834
CCT + EVB x VL
$ 2,829
53
$ 4,608
$ 2,636
Diferencia
$1,005
p
<0.05
$1,972
<0.0001
TABLA 2. Factores Predictivos Positivos para Coledocolitiasis.21
Hiperbilirrubinemia (>2 g/dl)
Aumento de ALT, Fosfatasa alcalina (>50%)
Pancreatitis aguda al ingreso o su antecedente
Ictericia
Diámetro del colédoco de 8 mm o más en la ultrasonografía
Hallazgo de lito al interior del colédoco en la ultrasonografía
Modificado de Lakatos L, Mester G, Reti G, Nagy A, Laszlo P. Selection criteria for preoperative endoscopic retrograde
cholangiopancreatography before laparoscopic cholecystectomy and endoscopic treatment of bile duct stones: Results of a
retrospective, single center study between 1996-2002. World J Gastroenterol 2004;10(23):3495-3499.
TABLA 3. Factores pronósticos en la pancreatitis aguda. Criterios de Ranson.22,23
Al ingreso
A las 48 horas
Edad >70 años
Leucocitos >18.000/mm3
Glucosa >220 mg/dl
LDH >400 U/l
GOT >250 U/l
Caída Hto >10 puntos
Urea >2 mg/dl
Calcio sérico <8 mg/dl
Déficit base >5 mMol/l
Déficit volumen >4 l
Ranson JHC, Rifkind KM, Roses DF et al. Prognosis signs and the role operative management in acute pancreatitis. Surg
Gynecol Obstet. 1974; 139: 69- 81.
Ranson JHC. Etiological and prognosis factors in human acute pancreatitis: A review. Am J Gastroenterol 1982; 77: 633638.
27
TABLA 4.
Método de Costeo Basado en Actividades.20
Identificar los centros de costos que originan costos indirectos.
Determinar una medida de actividad (producto) que genera ese centro de costo (o
“cost driver”)
Calcular el costo de la unidad base de distribución
= total del costo directo del centro de costo / número de unidades
Determinar el número de unidades base de distribución que utiliza cada centro de
costo
Asignar el costo indirecto por el uso de las unidades base de distribución
= número de unidades utilizadas x costo de la unidad base de distribución
Modificado de Malagón G, Galán R, Pontón G. Auditoría en Salud, 2ª ed. Panamericana, Bogotá, 2003.
28
TABLA 5.
Costos en US$. Algunos exámenes de laboratorio, gabinete y medicamentos.
Hemograma
2.30
Tiempos de coagulación
3.17
Amilasa sérica
1.92
Fosfatasa alcalina sérica
1.98
Bilirrubinas directas, indirectas
1.92
c/u
Transaminasas TGO, TGP
1.92
c/u
Electrocardiograma
15
Radiografía tórax (gabinete)
9.07
Radiografía transoperatoria
19.86
Ceftriaxona 1g, vial
0.53
Metronidazole 500 mg, vial
0.78
Ketorolaco 30 mg, ampolla
0.26
Ranitidina 50 mg, ampolla
0.09
Metoclopramida 10 mg, ampolla
0.09
Bromuro n butilhioscina 10 mg, ampolla
0.08
Lactato Ringer, 1000 ml
0.81
Fuentes: Sección Control de Costos, Departamento de Presupuesto, Instituto Salvadoreño del Seguro Social.
Cuadro de Consumos de Medicamentos Valorados. Unidad de Adquisiciones y Contrataciones Institucional. Instituto
Salvadoreño del Seguro Social.
29
11,24
TABLA 6. Detalle de costos. Colecistectomía convencional + exploración de
la vía biliar.
Procedimiento
Colangiograma transoperatorio
Días de hospitalización
Exámenes
Medicamentos
Total
USD
311.57
20.24
374.04
89.82
33.56
829.23
TABLA 7. ERCP + Colecistectomía por videolaparoscopía.
Procedimiento quirúrgico
ERCP
Días de hospitalización
Medicamentos
Exámenes
Total
USD
251
27.95
187.02
11.06
70.8
547.83
TABLA 8. Costos de ERCP + Colecistectomía x VL, Hospital Universitario de
Leuven, Bélgica, 2010.
Procedimiento quirúrgico + ERCP
Personal paramédico/administrativo
Días de hospitalización
Medicamentos
Exámenes
Otros
Total
USD
1200
1402
701
645
213
447
4608
Modificado de B. Topal K. Vromman R. Aerts C. Verslype W. Van Steenbergen F. Penninckx. Hospital cost categories of
one-stage versus two-stage management of common bile duct stones. Surg Endosc (2010) 24:413–416.
30
DEFINICIONES OPERACIONALES.25
Costo: Es la expresión que en valor de los gastos incurridos en el desarrollo de
una actividad, ya sea de producción o de servicio.
Centro de Costos: Conjunto de recursos humanos, físicos, materiales,
tecnológicos e informáticos que interactúan, coordinadamente para prestar un
servicio.
Costo Unitario: Es el resultado de dividir el total de gastos de los servicios
efectuados por el volumen de actividades realizadas.
Gasto: Se entiende por gasto aquellos costos que se han aplicado a las
actividades de un período económico determinado.
Depreciación: Se denomina al gasto que se deriva del desgaste de un medio
básico o medio fijo tangible.
Costos Directos: Son aquellos que pueden identificarse con servicios
específicos, o con departamentos de la estructura organizativa, por intervención
de forma directa en sus acciones.
Costos indirectos: Son aquellos que no pueden asociarse por no tener relación
directa con un servicio específico.
Días pacientes: Cada persona hospitalizada recibe cada día un día paciente de
atención hospitalaria, un hospital había prestado en un día cualquiera, tantos días
pacientes de atención hospitalaria como enfermos permanezcan ingresados a las
12 de la noche, más un día paciente por cada persona ingresada y egresada ese
mismo día.
Días estadía de un paciente: Es el tiempo transcurrido desde el momento en que
el paciente ingresa, hasta que egresa.
Efectividad: Se relaciona con los logros o los cambios positivos de forma objetiva
que se presentan en el accionar de la vida cotidiana.
Eficiencia: Relación entre los recursos y resultados. Hace hincapié en el proceso
de prestación y en los recursos empleados para lograr resultados. En salud se
enfoca en social-médico-económica.
Eficacia: Mide nivel de logro, de resultados esperados. Indica hasta que punto las
actividades ejecutadas dieron lugar a la solución de problemas definidos. Compara
desempeño concreto con desempeño planificado.
31
32
BIBLIOGRAFÍA.
1. Aerts R, Penninckx F. The burden of gallstone disease in Europe. Aliment
Pharmacol Ther 18:49–53, 2003
2. Shojaiefard A, Esmaeilzadeh M, Ghafouri A, Arianeb A. Various Techniques
for the Surgical Treatment of Common Bile Duct Stones: A Meta Review.
Gastroenterology Research and Practice. Volume 2009, Article ID 840208
3. B. Topal K. Vromman R. Aerts C. Verslype W. Van Steenbergen F.
Penninckx. Hospital cost categories of one-stage versus two-stage
management of common bile duct stones. Surg Endosc (2010) 24:413–416.
4. Guías de Manejo en Cirugía General, Subdivisión Técnica Normativa,
Subdirección de Salud, Instituto Salvadoreño del Seguro Social, 2004.
5. Poulose B, Arbogast P, Holzman M. National analysis of in-hospital
resource utilization in choledocholithiasis management using propensity
scores. Surg Endosc 20:186–190. 2006.
6. Pappas T, Slimane T, Brooks D. 100 consecutive Common Duct
Explorations Without Mortality. Ann. Surg. - March 1990.
7. Rogers S, Cello J, Horn J, Siperstein A, Schecter W, Campbell W,
Mackersie R, Rodas A, Kreuwel H, Harris H. Prospective Randomized Trial
of LC LCBDE vs ERCP/S LC for Common Bile Duct Stone Disease. Arch
Surg. Vol 145 (N. 1), Jan 2010.
8. E Kaltenthaler, Y Bravo Vergel, J Chilcott, S Thomas, T Blakeborough, SJ
Walters, H Bouchier. A systematic review and economic evaluation of
magnetic resonance cholangiopancreatography compared with diagnostic
endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Health Technology
Assessment 2004; Vol. 8: No. 10
9. Nagorney D, Lohmuller J. Choledochoscopy A Cost-minimization Analysis.
Ann. Su.* March 1990, VOl. 211 N. 3.
10. Tai C, Tang C, Ha J, Chau C, Siu W, Li M. Laparoscopic exploration of
common bile duct in difficult choledocholithiasis. Surg Endosc.
2004;18(6):910-914.
11. Costos por procedimientos. Sección Control de Costos, Departamento de
Presupuesto, Instituto Salvadoreño del Seguro Social.
12. MacFadyen BV. Intraoperative cholangiography: past, present, and future.
Surg Endosc 20:S436–S440, 2006.
33
13. Stain S, Cohen H,Tsuishoysha M, Donovan A. Choledocholithiasis
Endoscopic Sphincterotomy or Common Bile Duct Exploration. Ann. Surg. *
June 1991. Vol. 213 * No. 6
14. Graham S, Flowers J, Scott T, Bailey R, Scovill W, Zucker K, Imbembo A.
Laparoscopic Cholecystectomy and Common Bile Duct Stones The Utility of
Planned Perioperative Endoscopic Retrograde Cholangiography and
Sphincterotomy: Experience with 63 Patients. Annals of Surgery Vol. 218,
No. 1, 61-67 1993.
15. Poon R, Liu C, Lo C, Lam C, Yuen W, Yeung C, Fan S, Wong J.
Management of Gallstone Cholangitis in the Era of Laparoscopic
Cholecystectomy. Arch Surg. 2001;136:11-16.
16. Morino M, Baracchi F, Miglietta C, Furlan N, Ragona R, Garbarini A.
Preoperative Endoscopic Sphincterotomy Versus Laparoendoscopic
Rendezvous in Patients With Gallbladder and Bile Duct Stones. Ann Surg
2006;244: 889–896.
17. Poulose B, Speroff T, Holzman M. Optimizing Choledocholithiasis
Management. A Cost-effectiveness Analysis. Arch Surg. 2007;142:43-48.
18. Sanabria G; Gálvez M, Álvarez M. Costos para la mujer durante la atención
prenatal: Ciudad de La Habana, 2000. Rev Cubana Salud Pública 2004,
vol.30, n.1.
19. Barquín Calderón M. Dirección de Hospitales, 7ª edición, Universidad
Autónoma de México, México DF, 2003.
20. Malagón G, Galán R, Pontón G. Auditoría en Salud, 2ª ed. Panamericana,
Bogotá, 2003.
21. Lakatos L, Mester G, Reti G, Nagy A, Laszlo P. Selection criteria for
preoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography before
laparoscopic cholecystectomy and endoscopic treatment of bile duct stones:
Results of a retrospective, single center study between 1996-2002. World J
Gastroenterol 2004;10(23):3495-3499.
22. Ranson JHC, Rifkind KM, Roses DF et al. Prognosis signs and the role
operative management in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet. 1974;
139: 69- 81.
23. Ranson JHC. Etiological and prognosis factors in human acute pancreatitis:
A review. Am J Gastroenterol 1982; 77: 633- 638.
24. Cuadro de Consumos de Medicamentos Valorados. Unidad de
Adquisiciones y Contrataciones Institucional. Instituto Salvadoreño del
Seguro Social.
34
25. Elementary Economic Evaluation in Health Care. 2nd edition. T Jefferson, V
Demicheli, M Mugford. London: BMJ Books, 2000. ISBN 0 7279 1478 2.
26. Glenn F. Exploration of the Common Bile Duct. Annals of Surgery, Vol 112
N 1, 1940.
27. Halpin V, Soper N. “The management of common bile duct stones,” in
Current Surgical Therapy, pp. 435–440, 7th edition, 2001.
28. Klein A, Lillemoe K, Yeo C, Pitt H. “Liver, biliary tract and pancreas,” in The
Physiologic Basis of Surgery, pp. 441–478, 2nd edition, 1996.
29. Caddy G, Kirby J, Kirk S, Allen M, Moorehead R, Tham T. “Natural history of
asymptomatic bile duct stones at time of cholescystectomy. Ulster Medical
Journal, vol. 74, no. 2, pp. 108–112, 2005.
30. Kuo C, Changchien C, Chen J, Tai D, Chiou S, Lee C, “Septic acute
cholecystitis,” Scandinavian Journal of Gastroenterology, vol. 30, no. 3, pp.
272–275, 1995.
31. Venneman N, Renooij W, Rehfeld J, et al. “Small gallstones, preserved
gallbladder motility, and fast crystallization are associated with pancreatitis,”
Hepatology, vol. 41, no. 4, pp. 738–746, 2005.
32. Venneman N, Buskens E, Besselink M, et al. “Small gallstones are
associated with increased risk of acute pancreatitis: potential benefits of
prophylactic cholecystectomy?” American Journal of Gastroenterology, vol.
100, no. 11, pp. 2540–2550, 2005.
33. Griniatsos J, Karvounis E, Isla M. “Limitations of fluoroscopic intraoperative
cholangiography in cases suggestive of choledocholithiasis,” Journal of
Laparoendoscopic and Advanced Surgical Techniques, vol. 15, no. 3, pp.
312–317, 2005.
34. Flum D, Flowers C, Veenstra D. “A costeffectiveness analysis of
intraoperative cholangiography in the prevention of bile duct injury during
laparoscopic cholecystectomy,” Journal of the American College of
Surgeons, vol. 196, no. 3, pp. 385–393, 2003.
35. Bergman J, van Berkel A, Bruno M, et al. “A randomized trial of endoscopic
balloon dilation and endoscopic sphincterotomy for removal of bile duct
stones in patients with a prior Billroth II gastrectomy,” Gastrointestinal
Endoscopy, vol. 53, no. 1, pp. 19–26, 2001.
36. Baron T, Harewood G. “Endoscopic balloon dilation of the biliary sphincter
compared to endoscopic biliary sphincterotomy for removal of common bile
duct stones during ERCP: a metaanalysis of randomized, controlled trials,”
American Journal of Gastroenterology, vol. 99, no. 8, pp. 1455–1460, 2004.
35
37. Park D, Kim M, Lee S, et al. “Endoscopic sphincterotomy vs. endoscopic
papillary balloon dilation for choledocholithiasis in patients with liver cirrhosis
and coagulopathy,” Gastrointestinal Endoscopy, vol. 60, no. 2, pp. 180–185,
2004.
38. Williams E, Green J, Beckingham I, Parks R, Martin D, Lombard M.
“Guidelines on the management of common bile duct stones (CBDS),” Gut,
vol. 57, no. 7, pp. 1004–1021, 2008.
39. Tai C, Tang C, Ha J, Chau C, Siu W, Li M. Laparoscopic exploration of
common bile duct in difficult choledocholithiasis. Surg Endosc.
2004;18(6):910-914.
40. Chang-Chien C. Do Juxtapapillary diverticula of the duodenum interfere with
cannulation at endoscopic retrograde cholangiopancreatography? A
prospective study. Gastrointest Endosc. 1987;33:298-300.
41. Lobo D, Balfour T, Iftikhar S. Periampullary diverticula: Consenquences of
failed ERCP. Ann R Coll Surg Engl. 1998;80:326-331.
42. Clayton E, Connor S, Alexakis N, Leandros E. “Meta-analysis of endoscopy
and surgery versus surgery alone for common bile duct stones with the
gallbladder in situ,” British Journal of Surgery, vol. 93, no. 10, pp. 1185–
1191, 2006.
43. Mandry A, Bun M, Ued M, Iovaldi M, Capitanich P. “Laparoscopic treatment
of common bile duct lithiasis associated with gallbladder lithiasis,” Cirugia
Espanola, vol. 83, no. 1, pp. 28–32, 2008.
36