Download Original Prevención y diagnóstico precoz del cáncer ginecológico

Original
Posibilidades de trabajo o n c o l ó g i c o
preventivo en asistencia primaria
Prevención y
diagnóstico precoz
del cáncer
ginecológico en la
asistencia primaria
1. Detección del grupo de riesgo.
2. Prevención Primaria. Evitar el contacto c o n agentes cancerígenos c o n o c i d o s .
Modificación de los hábitos y las c o n d u c tas.
3. Prevención
Secundaria.
Diagnóstico
precoz de la lesión establecida, bien preinvasora, bien invasora inicial asintomática.
4. Valoración del síntoma de alarma. Conocimiento de la historia evolutiva de la
enfermedad. Aplicación inmediata de la
estrategia diagnóstica para evitar d e m o ras.
J . Cortés*
1. D e t e c c i ó n d e l g r u p o d e r i e s g o
Es muy probable que la única variable asociada desde el p u n t o de vista diagnóstico
de población asintomática a un descenso
de la mortalidad producido por un determinado t u m o r , sea aquélla que relaciona
este trabajo diagnóstico con un g r u p o de
riesgo para este t u m o r previamente definido. En este g r u p o m u y probablemente
se concentrarán la mayoría de diagnósticos y, en consecuencia, la relación costo/beneficio de la inversión en recursos
técnicos y humanos sea más ventajosa.
Será por lo tanto tarea primordial inicial entresacar de la población general mediante cuestionario —realizable si se quiere en
consulta de Enfermería— aquel g r u p o de
individuos que reúnan en sus circunstancias personales unas determinadas condiciones de riesgo. Mientras que para la población normal la reiteración de la revisión
no parece producir ventajas en t é r m i n o s
de diagnóstico, es probable que con los
grupos de riesgo sea beneficioso trabajar
de manera continuada: revisiones periódicas según protocolos, realizadas por invitación mediante carta c o n cita y con seguimiento activo. Abrir un fichero de grupos de riesgo en la Asistencia Primaria, y
trabajar activamente sobre ellos, según las
pautas que se diseñen, c o n ayuda de la
Asistencia Social —seguimientos, pérdidas de control, información— no parece
Introducción
Los países c o n amplia y antigua experiencia en prevención del cáncer basan sus
programas en la capacidad asistencial que
al respecto posee su red de asistencia primaria: se acerca al ciudadano la solución
de un problema que en definitiva es de salud básica y se saca del Hospital una demanda q u e le sobrecarga y le resta recursos técnicos y h u m a n o s necesarios para
cubrir patologías de mayor entidad.
La asistencia primaria debe afrontar esta
responsabilidad evidentemente no de manera aislada sino en el contexto de una Sanidad integrada, con buena y fluida conexión c o n los niveles asistenciales superiores que reciben así d e m a n d a ya filtrada y
c o n v e n i e n t e m e n t e encauzada.
Se proponen en este trabajo pautas de actuación en prevención del cáncer ginecológico, genital y m a m a , para la asistencia
primaria, en un intento de sistematización
práctica en la lucha contra un grupo de t u mores malignos que constituye la primera causa de mortalidad por este tipo de patología en la m u j e r .
18
*
Policlínica F e m e n í a .
Palma de Mallorca.
21
tarea excesivamente complicada y, sin
e m b a r g o , sanitariamente m u y rentable.
pueden y d e b e n ser aplicadas, en un primer nivel, en Asistencia Primaria.
Prevención Primaria
El primer escalón no es el diagnóstico precoz: ya hay lesión; el primer escalón debe
ser evitar la aparición de la lesión neoplásica evitando el c o n t a c t o con el agente
cancerígeno conocido: el 60 % aproximado de los t u m o r e s malignos que sufre el
ser h u m a n o está producido por causas
identificadas. Modificar los hábitos y las
c o n d u c t a s que nos relacionan con estas
causas debe ser tarea sanitaria de primera necesidad en Asistencia Primaria: educación sanitaria usando t o d o s los recursos
disponibles, orales (charlas, coloquios) o
escritos (folletos, prensa), cuidando bien
el mensaje, acentuando sus aspectos positivos e incidiendo en la p r o m o c i ó n del
hábito sano en contraposición al tóxico.
4. V a l o r a c i ó n d e l s í n t o m a d e a l a r m a
El m é d i c o de Asistencia Primaria recibe
con frecuencia la primera consulta de un
enfermo que ha presentado algún trastorno y que acaba siendo diagnosticado de
cáncer. Esta primera consulta es importantísima. Valorar adecuadamente el síntoma
y saber dirigir el procedimiento diagnóstico por y hacia los cauces pertinentes
evita, si el e n f e r m o tiene un t u m o r maligno, d e m o r a s diagnósticas que en la
mayoría de los casos c o m p r o m e t e n sustancialmente el pronóstico final de la enfermedad.
Siguiendo este esquema propuesto de niveles de posible actuación en Asistencia
Primaria, v e a m o s cuales son las pautas al
respecto aplicables en el c a m p o de los
cánceres ginecológicos, genital y m a m a .
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3. P r e v e n c i ó n S e c u n d a r i a
(Diagnóstico precoz)
En algunos tumores es posible efectuar un
diagnóstico precoz eficaz. Para que esto
sea posible deben darse, entre otras, unas
condiciones principales a saber:
— T u m o r frecuente.
— Historia natural del t u m o r c o n o c i d a ,
con precursores identificables.
— Técnica de diagnostico fiable (sensible
y específica), c ó m o d a y sencilla para
quién la practica y para quien la recibe, y barata.
— Tratamiento de las lesiones descubiertas menos agresivo y más barato que
el t u m o r invasor.
Estos son aspectos sumamente importantes que deciden la validez o no de la búsqueda de un t u m o r en una población general. En el área ginecológica, en algunos
t u m o r e s se dan todas las condiciones (tumores escamosos del tracto genital bajo,
cérvix, vagina y vulva), en algunos, algunas (endometrio, mama) y en otro (ovario)
prácticamente ninguna. De ahí la gran diferencia de la eficacia de la actuación preventiva: m u y buena, regular o mala, respectivamente.
Algunas técnicas de diagnóstico precoz
Cánceres escamosos del tracto
genital bajo: Cérvix. Vagina. V u l v a
Consideraciones generales
La variedad escamosa representa algo
más del 90 % de los cánceres de cérvix,
vagina y v u l v a .
Desde el asentamient o de la tesis de su origen en la infección
por el virus del papiloma h u m a n o , una enf e r m e d a d de transmisión s e x u a l , se entienden c o m o una e n f e r m e d a d regional y
multicéntrica, sincrónica o diacrònica: una
de cada tres enfermas c o n un t u m o r esc a m o s o en una de las tres localizaciones
tiene, ha tenido o tendrá otro similar en
alguna de las otras d o s .
Especialmente en los últimos años se ha
cuestionado por algunos autores la necesidad de continuar c o n la tarea de diagnóstico precoz del cáncer de cérvix, dada
la baja mortalidad que p r o v o c a . No parece razonable plantear una cuestión semejante: países que bajaron la guardia en
este c a m p o han visto c o m o a u m e n t a b a n
sus tasas de mortalidad por este t u m o r ,
especialmente y de f o r m a espectacular en
mujeres j ó v e n e s . ' Por otro lado, no hay
2 6 , 3 1
5
2 0 ,
2 2
6
1
3
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3 0
alta mortalidad por cáncer de cérvix porque se diagnostican muchísimos casos de
neoplàsia intraepitelial, lesión precursora,
especialmente en gente j o v e n . Dejemos
de hacerlo y rápidamente subirá la mortalidad por cáncer de cérvix. Desgraciadam e n t e , hay ya al respecto referencias en
la l i t e r a t u r a .
de imágenes m u y similares), d a d o ,
c o m o ya se ha dicho, el altísimo porcentaje de lesiones imperceptibles a
simple vista.
2. Población general
Deben ser seguidas las recomendaciones
al respecto publicadas y c o n s e n s u a d a s .
La pauta podría ser:
— Dos citologías seguidas anuales normales a partir del m o m e n t o de inicio de
relaciones sexuales.
— Citología b¡ o trianual hasta los 35 años.
— Citología cada 5 años hasta los 65 años.
De cualquier forma debe ser facilitado control anual a la mujer que lo solicite.
El médico de Asistencia Primaria puede
perfectamente asumir la tarea de la t o m a
de la citología y de la valoración de su inf o r m e , según el cual remitirá a la paciente al ginecólogo o continuará con su seguimiento.
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33
30
Grupo de riesgo
M u y preciso, d a d o nuestro buen conocimiento de la historia natural del t u mor:
— Inicio precoz de relaciones sexuales, antes de los 20 años.
— Infección condilomatosa previa o actual, propia o en el c o m p a ñ e r o sexual.
— Neoplàsia intraepitelial previa.
— Tabaquismo.
— No revisiones previas.
Prevención primaria
— Fomento de la contracepción de barrera masculina (condón). El virus del papiloma h u m a n o es, c o m o ya se ha indicado, de transmisión sexual; por otro
lado, la infección en el varón es m u y
f r e c u e n t e m e n t e asintomática: el 80 %
de los varones infectados por el virus
del papiloma h u m a n o no tienen lesiones apreciables a la exploración clínica y el 90 % de los compañeros sexuales de enfermas infectadas por el virus
del papiloma h u m a n o están infectados.
— Lucha contra el t a b a q u i s m o .
V a l o r a c i ó n del s í n t o m a de a l a r m a
El cáncer invasor de cérvix produce c o n
frecuencia síntomas hemorrágicos de características banales: g o t e o hemorrágico,
hemorragias leves postcoitales, flujo sanguinolento...,' por lo que la exploración genital no debe ser nunca obviada ante consultas de este tipo. Un 10 % de enfermas
con este t u m o r maligno sufre una d e m o ra diagnostica superior al a ñ o . La orientación inicial hacia un descarte de diagnóstico de t u m o r maligno de tracto genital
bajo por parte del m é d i c o de Asistencia
Primaria es m u y importante, especialmente si la enferma tiene entre 40 y 60 años,
edad de máxima incidencia del cáncer invasor de c é r v i x .
El cáncer de vulva tiene un s í n t o m a guía
inicial típico: el prurito. El axioma clásico
de la oncología ginecológica t o d o prurito
p e r s i s t e n t e d e v u l v a en la p o s t menopausia debe ser explorado para descartar un carcinoma, sigue vigente. A veces no es fácil, en Asistencia Primaria y
por razones obvias en nuestro medio, conseguir visualizar una vulva de una paciente de más de 65 años, edad a la que e m pieza a aumentar la frecuencia de este t u mor; pero hay que hacerlo y, desde luego,
7
2
Diagnóstico precoz
1: Grupo de riesgo
— Citología cérvicovaginal y colposcopia simultánea anual. Estas mujeres deben ser controladas por su ginecólogo,
en conexión con el m é d i c o de Asistencia Primaria, que ha etiquetado el
riesgo.
— Control a d e c u a d o por especialista
entrenado al respecto del c o m p a ñ e r o
sexual de la mujer. Es imprescindible
realizar penescopia
(equivalente en
pene de la colposcopia f e m e n i n a , realizada con igual técnica a la búsqueda
7
23
no caer en la práctica desgraciadamente
habitual de los tratamientos ciegos sintomáticos, q u e provocan que más de la mitad de las enfermas con cáncer invasor de
vulva sufran demoras diagnósticas de más
de año y m e d i o .
suficiente, asumible por el médico de Asistencia Primaria. En consecuencia:
— Evitar aporte estrogénico no balancead o c o n gestágenos. El t r a t a m i e n t o activo de la menopausia, tan recomendab l e , debe ser siempre estro/progestágeno. Tratamientos
únicamente
estrogénicos han provocado aumentos
en pico de la incidencia de adenocarc i n o m a de e n d o m e t r i o .
Este tratam i e n t o , asumible por el m é d i c o de
Asistencia Primaria, deberá contar previamente c o n el descarte por parte del
especialista de patología estrógenodependiente, principalmente mamaria y/o
uterina, a m é n de otras no genitales a
cargo del p r o p i o m é d i c o generalista,
vasculares en especial.
— Corrección de obesidades, f u e n t e por
reconversión andrógeno-estrógeno en
tejido adiposo de hiperestrogenismo
endógeno.
7
8
A d e n o c a r c i n o m a del e n d o m e t r i o
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Consideraciones generales
Nueve de cada diez tumores malignos del
cuerpo uterino son adenocarcinomas del
e n d o m e t r i o . De ellos, a p r o x i m a d a m e n te tres de cada cuatro están bien o m o d e radamente diferenciados y están m u y posiblemente relacionados de alguna manera
en su génesis con estados hiperestrogénicos.
En conjunto, son t u m o r e s de aparente
buen pronóstico. No obstante su porcentaje de curación es m u y similar a los del
cérvix y las curvas de sobrevida permanecen prácticamente estables desde hace
treinta a ñ o s ,
por lo que es necesario un
esfuerzo en la doble dirección de una mejor prevención y diagnóstico precoz y una
mejor estrategia terapéutica. En la primera de eílas, la Asistencia Primaria puede
desarrollar una importante labor.
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Diagnóstico precoz
1: Grupo de riesgo
Filiado por el m é d i c o de Asistencia Primaria, su control mediante técnicas especializadas (tomas para citología/histología endometrial ambulatorias, test de gestágenos) debe correr a cargo del ginecólogo.
2: Población
general
Es probable q u e no esté justificado el
screening de este t u m o r en población general, aún a pesar de que algún estudio
de p r e s t i g i o encuentre algún beneficio.
1 , 7
Grupo de riesgo
Relativamente amplio, traduciendo nuest r o mediano conocimiento de la historia
natural del t u m o r :
— Hiperplasia endometrial previa, especialmente lli, atípica, no tratada y/o
controlada.
— Cáncer de m a m a en seguimiento, en
especial si está siendo tratado con antiestrógenos.
— Hiperestrogenismo exógeno.
— Hiperestrogenismo endógeno (obesidad).
— No revisiones previas.
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Valoración del síntoma de alarma
9 de cada 10 adenocarcinomas de endometrio debutan clínicamente por una metrorragia; 9 de cada 10 adenocarcinomas
de e n d o m e t r i o se dan en mujeres m a y o res de 45 años, 7 de cada 10 en postmenopáusicas. Por lo tanto, el médico de
Asistencia Primaria no debe demorar el establecimiento del procedimiento diagnóstico (histología endometrial a tomar por ginecólogo) ante toda enferma con síntomas
metrorrágicos en la segunda mitad de la
vida. El consejo debe ser claro: no tratamientos sintomáticos sin d o c u m e n t a c i ó n
histológica endometrial, acuda U d . a su g¡7
Prevención primaria
No c o n o c e m o s el factor de inducción o n cogénica primario para este t u m o r , pero
la corrección de los ambientes hiperestrogénicos parece labor preventiva con base
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necólogo. La actitud contraria (tratamientos ciegos) provoca intervalos diagnósticos que en algunas series publicadas alcanzan, para un tercio de las enfermas, el
año y m e d i o o más.
A señalar que la citología cérvico-vaginal
tiene' una sensibilidad media del 30 %
para adenocarcinoma de e n d o m e t r i o , por
lo que carece de valor práctico para el
diagnóstico de esta patología.
conducta tendentes a evitar el c o n t a c t o
con el factor de inducción neoplásica no
conocido.
Diagnóstico precoz
Esfuerzos actuales con técnicas de imag e n , reforzada con punción aspiración
con aguja fina en algún c a s o , o el uso
de marcadores t u m o r a l e s , no están consolidados c o m o para poder ser recomendados en la práctica habitual, y mucho menos c o m o técnica de screening aplicable
en población general.
3 2
4
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Cánceres epiteliales de ovario
Consideraciones generales
El 90 % de los cánceres de ovario son epiteliales; constituyen un g r u p o de t u m o r e s
de histología diversa, pero unidos por una
serie de características: dispersión en su
edad de presentación, aunque concentrándose alrededor de los 50-60 años la mayoría; d e s c o n o c i m i e n t o de su historia natural inicial (factor de i n d u c c i ó n , factores
de promoción...); carencia de una técnica
con las características exigibles para un
adecuado diagnóstico precoz. En consecuencia, g r u p o de riesgo d e s c o n o c i d o ,
prevención primaría imposible, diagnóstico precoz m u y problemático. T o d o ello
acarrea unos resultados m u y pobres en el
manejo de estos t u m o r e s : curamos únicamente una de cada tres enfermas, entre
otras cosas y f u n d a m e n t a l m e n t e porque
tres de cada cuatro son diagnosticadas en
estadios d i s e m i n a d o s . '
No obstante, algunas cosas pueden hacerse. Y algunas de ellas pueden llevarse a
cabo en el nivel asistencial primario.
7
Valoración del s í n t o m a de alarma
Se dijo antes que tres de cada cuatro enfermas con cáncer de ovario se diagnostican con el t u m o r diseminado. Dos razones básicas para tal hecho: la falta de síntomas iniciales en los primeros m o m e n t o s
de desarrollo t u m o r a l , dada la localización
pélvica profunda del ovario, y la inespecificidad de los síntomas cuando aparecen:
distensión a b d o m i n a l , peso y/o dolor h¡p o g á s t r i c o . Por t o d o ello, una única act i t u d debe ser recomendada, en especial
en Asistencia Primaria, para evitar d e m o ras diagnósticas: t o d a t u m o r a c i ó n anexial
debe ser inmediatamente sometida a estudio diagnóstico especializado; a t o d a
mujer, especialmente en la edad de máxima incidencia del cáncer de ovario —
50/60 años— con sintomatología aparent e m e n t e banal de localización abdominal
baja, se le debe descartar, dentro del protocolo de estudio de sus problemas, la
existencia de una t u m o r a c i ó n anexial genital: m u y probablemente, una ecografia
sea el m é t o d o más fiable, c ó m o d o y sencillo y, por lo tanto, más r e c o m e n d a b l e .
7
2 5
Grupo de riesgo
Se han descrito asociaciones familiares.
Otras características presumiblemente de
riesgo (nuligravidad, inferitilidad) descritas
no parecen contar c o n el soporte epidemiológico suficiente para ser consideradas
c o m o tales. Por lo t a n t o : desconocimient o del g r u p o de riesgo para cáncer epitelial de ovario.
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Cáncer de m a m a
Consideraciones generales
Es el t u m o r maligno más frecuente en la
mujer y el que más muertes produce. En
la mujer de media edad constituye la primera causa de mortalidad. Una de cada
trece o catorce mujeres van a tener un
cáncer de m a m a a lo largo de su v i d a .
Prevención primaria
Al desconocer la historia natural inicial del
t u m o r , no p o d e m o s establecer pautas de
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25
Estos datos sitúan el problema en su enorm e importancia sanitaria. Conocemos m u cho de la biología del cáncer de m a m a ,
pero d e s c o n o c e m o s algunos hechos capitales, c o m o el factor de inducción primario, aunque hemos reconocido algunos
factores verosímilmente básicos en su desarrollo, c o m o el terreno (determinadas
mastopatías) o factores hormonales (hiperestrogenismos). Las tasas de prevalencia
siguen una curva de ligero a u m e n t o , quizás más llamativo en mujeres en el tercer
decenio de la v i d a , pero la máxima frecuencia sigue concentrándose en dos m o mentos: la peri-menopausia y los setenta
años, probablemente por razones de a m biente hormonal. Los últimos avances, incuestionables, en planificación terapéutica (quimioterapia adyuvante) parece que
no mejoran la supervivencia a largo plazo, sino que alargan significativamente, lo
que no es poco, el intervalo de r e c i d i v a ,
por lo que realmente s e g u i m o s curando,
prácticamente, al m i s m o número de enfermas que hace tres decenios.
En consecuencia, otra vez la prevención
primaria y el diagnóstico precoz serán la
mejor baza; y, otra vez, la Asistencia Primaria desempeña aquí un importantísimo
papel.
9: Hiperestrogenismo e x ó g e n o .
10: Edad superior a 50 años.
1 1 : No revisiones previas.
Prevención primaria
Modificar el terreno en d o n d e supuestam e n t e c o n más facilidad se desarrolla el
cáncer (tratamiento de las mastopatías) y
corregir los disbalances hormonales que
pueden favorecer su desarrollo, p u e d e n ,
en cierto m o d o , ser consideradas técnicas
de prevención primaria del cáncer de
mama.
En el primer caso, el diagnóstico exacto
y el tratamiento de las mastopatías es tarea de especialista; no así el reclutamient o , mediante historia clínica precisa y exploración, de la enferma con sospecha de
mastopatía. Es imprescindible que el médico de Asistencia Primaria incorpore el interrogatorio sobre síntomas mamarios y la
exploración de las m a m a s a su p r o t o c o l o
de actuación básica de rutina.
En el segundo caso, el tratamiento hormonal i n c u m b e al especialista, pero la prescripción de dietas adecuadas y la vigilancia del peso son tareas q u e encajan perf e c t a m e n t e en la labor diaria del m é d i c o
de Asistencia Primaria.
1 6
16
Diagnóstico precoz
A s u m i b l e en primer escalón por el m é d i co de Asistencia Primaria, siempre en buena conexión con un g r u p o especializado
que recibirán a las enfermas a las que se
haya detectado algún p r o b l e m a .
— Autoexploración
mamaria^
según técnica descrita, postmenstrual, con periodicidad:
— Grupo de riesgo: mensual.
— Población general: intervalos no superiores a tres meses.
—
Mamografía-?
— Primera (imagen de base), sobre los 45
años.
— A partir de los 50 años, anual.
— Ecografia, ^
de utilidad en el diagnóstico y seguimiento de mastopatías en
mujeres jóvenes, c o n m a m a s densas,
en d o n d e la m a m o g r a f í a pierde m u c h a
sensibilidad y no d e b e ser utilizada.
Grupo de riesgo
Dos grupos de factores de riesgo: uno primero (del 1 al 3), que pueden ser considerados factores «mayores»; otro, los restantes, factores «menores». Las mujeres
con riesgo «mayor» deben recibir una vigilancia sanitaria si cabe más activa y precisa.
1: Cáncer de mama contralateral en seguimiento.
2: Mastopatía proliferativa en seguimiento y/o lesión mamaria previa no filiada con
precisión.
3: A n t e c e d e n t e s familiares directos de
cáncer de m a m a .
4: Dieta rica en grasas, hipercalórica.
5: Nuligravidad.
6: Primer hijo después de los 30 años.
7: Cáncer de endometrio en seguimiento.
8: Hiperestrogenismo e n d ó g e n o .
2
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Valoración del s í n t o m a de alarma
8 de cada 10 mujeres con cáncer de mama
se descubren ellas m i s m a s el t u m o r ; la
mastodinia carece de valor semiológico
o n c o l ó g i c o , en especial si es cíclica, bilateral y simétrica, pero cuidado con las
mastodinias focales, asimétricas y acíclicas; sólo 1 de cada 100 secreciones mamarias es un cáncer; sólo 1 de cada 100
cánceres d e b u t a por una s e c r e c i ó n . Es
decir: más probablemente será un cáncer
si tiene un t u m o r , pero cualquier signo o
síntoma mamario puede ser el d e b u t clínico de un cáncer de m a m a .
Son datos que d e b e n orientar la actitud
del m é d i c o que recibe la primera consulta, el de Asistencia Primaria m u y a m e n u do. Un signo o un s í n t o m a mamarios no
serán posiblemente un cáncer; pero si lo
es, hay que saberlo cuanto antes: ninguna dilación diagnóstica está justificada, por
lo que la remisión para estudio al g r u p o
adecuado debe ser inmediata.
El m é d i c o de Asistencia Primaria si interroga sobre la m a m a y la explora adecuad a m e n t e , si está bien c o n e c t a d o c o n un
buen g r u p o de atención especializada,
puede contribuir a elevar el porcentaje de
diagnósticos de t u m o r e s pequeños, abordables terapéuticamente con técnicas conservadoras, curables en un 90 % de casos.
n i ó n Científica A n u a l d e la S o c i e d a d Española de Citología. Santiago de Compostela, 28/01/1990.
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