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RedaCCIón : CADIME
Escuela Andaluza de Salud Publica
1 • Utilización de Medic ament os
Ot itis media aguda en pedi atría. ¿Son siempre necesarios
los ant ibióticos?
Aptdo. 2070 . 18080 Granada. Espana.
Tfno(958) 161044, Fax (958) 161204
La otitis media aguda es una infeccion pediátricafrrcuentc ql/e suele du rar
pocos días, incluso sin tratamiento; si bien, la utilimcion de anti bioticos
pu ede acortar la duraci án de los sintoma s y prevenir las co mp licaciones.
2 • Tribuna Terapéu t ica
Disfun ción sexual por antihipertensivos
Los ant íhipe rtensivos son frecuent eme nte asociados COII la apa rici án de cfe :»
10.1' ad versos sobre lufuncí.ín sexual, al) e.mr de tlue los est udios disponibles
110 siempre lo corrobo ran.
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Utilización de Medicamentos
Otitis media aguda
en pediatría. ¿Son
•
•
siempre necesarios
los antibióticos?
La otitis media aguda es una enfe rme dad fre cuente en la
infancia que cursa generalmente COIl dolor, fi ebre y pérdida
auditiva.suele resol verse en po cos días , incluso sin trata miento; aunque en ocasion es suele complica rse y evolucionar hacia una otitis media serosa. Las bacterias más frecu entes implicada s son Streptococcus pueumoniae, Haem ophilus
influenzae y Moraxella catarrhalis. En la literatura se presenta la controversia existente sobre la neces idad de instaurar () !1O Ull tratamiento antibiótico; adici onalm ente, tampoco
existe uniform idad de criterios sobre el antib i ático de elección, ni en cuanto a la duraci ón de l tratamiento,
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Laotitismedia aguda (DMA) es una de lasenfermedadesmás frecuentes de la pnrnera infancia. Aproximadamente un 40 % de losniños
menores de 10 añoshan tenido algún episodio. Se manifiesta con síntomasespecíficoscomodolor, irritabilidad, fiebrey pérdidaauditiva; quepueden ecornpenarse, especialmente en niños pequeños, de síntomas inespecificos comovómitosydisminución delapetito.Generalmenteduraunos
pocos días, Incluso sin un tratamiento eficaz (1). Cuando la infección se
difunde puede originar mastoidítis, laberintitis o meningitis; y mas raramente seextiendeycausa infección intracranealo parálisisdel nervo facial.
la complicación más frecuente de la DMA es la otitis media serosa (2).
La DMA esconsecuencia de una infección bacteriana agudade la
mucosa del oído medio. Los dos factores más importantes de su patogénesiS son la disfu nción de la trompade Eustaquio y lasinfecciones viraJesy bacterianas. Los niños tienen una mayor predisposición a padecerla, debido a diferencias anatómicasen la trompa de Eustaquio que favorecen la obstrucción. Enlosniños se suele preceder o acompañar de una
ínfección del tracto respratono supenor (1).
Losgérmenesque con mayor frecuencia causan laDfv1A son Streptococcus pneumcáae, Haermphilus inflU€flZa€ y Moraxella catarrhalfo; (2-6).
Eldiagnóstico se basaen la clínicay en la otoscopia. ta mayoria de
las DMA infantiles cursan con otelqia intensa y fiebre; pero hay casos,
especialmente en lactantes, sin otalgia aparente. El estudio otoscópico
revela inioalrnents un tímpano hiperémicoseguidode unapérdidade los
contornosdel manilla. con abombamiento del mismo en ocasiones(2,4).
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TRATAMIENTO: LANTIBIOTICOS?
· ESCUELA. AIIOAlUU Di" J \ LU D 'UILICA
El tratamiento de la OMA tiene como objetivos: aliviar el dolor y
el malestar, tratar la infección bacteriana y evitar las complicaciones y
El interéspor la utilización de
lasnuevascefalosporinas orajes (cefaciar, cefixima,cefuroximaaxetilo) se
AMOXICILlNA
CQ ·AM OXICLAV CO-TRIM OXAZü l
CEFACLOR
CEFIXIMA
ha despertado como consecuencia
delaincidenciadecepas deH.influenActiv idad antibacteriana-'
S. pneumoniae
±
±
+
+
+
zae y M. catarrhalis productoras de
H. influenzae
betalactamasas. Se han evaluado
~-Lactamasa positivo
±
±
+
+
comparativamente frente a amoxi~-Lactamasa negativo
±
+
+
+
+
cilina, co-amoxidav u otras cefalosM. catarrhalis
porinas sin que se hayan detectado
~-Lactamasa positivo
±
+
+
+
~-Lactamasa negativo
+
+
+
+
+
grandes diferencias enlamayoría de
losestudios, si bien algunosestudios
BC
25- 100
Dosis diarra to tal (mglkg)
20-4 0 b
20 -40
8
se realizaron en un escaso número
Int ervalo de do sis (h)
8
12
12- 24
B
B
de pacientes (1).
La eritromicina es el macróTolerancia
Efectos adversos comunes
lido que cuenta con una mayo r
Efectos gastroinstestinales
ti
!/ II
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experiencia clínica, pero se ha desI
Erupci ón maculopapular
I
I
crito una escasa actividad frente al
Otros efect os adversos
H. inf/uenzae en la otítis medía.
import ant es
Discrasias Reacción semejante
sanguíneas
a la enfermedad
Otros macrólidos más modernos
del suero
como azitromicina y claritromicina
han mostradomayoractividad frente a H. influenzae y M. catarrha/is,
Tabla 1
(Tomada de 5, 74)
ofreciendo algunas ventajas resa Bacterras que co n m ayo r trecuenc a causan otitis media aguda.
b DOSISd e co -arno xrctev expresada en amox icilin a (pro po rción : 4 mg de amoxicilin al1 m g d e ácid o d svulá mco).
pecto a eritromicina en cuanto a la
c Dosis d e co- tr imox azol expresada en trimetopri m a (proporción : 1 mg de tri met op rima/5 mg de su lfa me toxazo l).
absorcióny alperfildeefectosadverNilios > 2 meses.
sos (1). Sin embargo, aunque en
un ensayo clínico comparativo la
Símbolos: (+) el rnedicarnonto ge neralment e tiene actividad in vitro frente al orga n ismo .
azitromicina se mostró superior a
(-) el medicamento gener alme nte no t iene actividad in vitro frent e al organ ismo.
(:1:) el medicam ento tiene actividad in vitre variab le frent e al org anismo
amoxicilina en el tratamiento de la
(1) las reacciones adversas ocurren aproximada men te en 5 10% de los pacientes.
OMA (8), Y en otro presentó una
(11) las reacc.on cs adversas ocurren en > 10% de los pacientes.
eficacia similar a penicilínaV (fenoxirretil-penkilina) en el tratamienrecidivas (1,2). Aunque la OMA generalmente
Según los datos disponibles sobre resis- to de otras infecciones otorrinolaringológicas
desaparece sin tratamiento, es frecuente pres- tenoas a antibióticos en España, el 35 % de los (9), la experiencia clínica disponibleesaún insucribir un analgésico junto a un antibiótico. El
H. influenzae son productores de betalacta- ficiente para evaluar esteantibiótico comparaparacetamo\ por vía oral disminuye el dolor y masas, y un 5,2% son resistentes a penicilinas tivamente con otros mejor estudiados en esta
reduce la pirexia. Los antibi óticos mejoran los por mecanismos no enzirnéticos. Con respec- situación c1inica.
síntomas en un tiempo brevey acortan el curso
to al S. pneumoniae, en un futuro el nivel de
El co-trimoxazol es de utilidad en el trade la enfermedad. Sin embargo, causan efec- resistencia a penicilinas en España puede ser tamiento de la OMA en pacientes con hipertos adversos tales como diarrea (que con algupreocupante; además, se observa un número
sensibilidad a laspenicilinas, pero su uso se ha
importante de cepas resistentes a trimetopri- asociado a reacciones adversas graves (1).
nosde ellosllega hasta e120% en niños) y puema-sulfametoxazol (co-trimoxazol), tetraciclina
den originar resistencias (2).
Existen opiniones a favor y en contra de
y c1oramfenicol. Últimamente se observa un
Losdescongestionantes, orales y locales,
la utilizacó n de amoxicilina, así algunos autoy 105 antihistamínicos son administrados con el aumento de la incidencia de OMA por cepas
res la recomiendancomo fármaco de primera
objetivo de acelerarla resolución del procesoy
de Moraxella catarrhalis productoras de betaelección en la mayoría de los niños, a pesarde
prevenirla otitis media serosa, 51 bien no sehan
lactamasas (4).
la creciente prevalencia de patógenos resisEn el tratamiento de la OMA se han utipublicado ensayosdinicoscontrolados que justentes(1-3,6); ya que es activa frente a losgérlizado antibióticos betalactámicos (penicilinas y
tifiquen esta utilización (2).
menesque suelen causar estaenfermedad, ha
En la bibliografía se recogen diferentes cefalosporinas),macrólidosy co-trimoxazol, aun- demostrado su eficacia en diferentesestudios,
opiniones sobre la conveniencia de tratar la
que en los estudios realizados no se han mos- y además, suele causar pocos efectos advertrado diferencias en cuanto a eficacia clínica sos(1). Enlos pacientes en tratamiento recienOMA no complicada. Para algunos autores, la
utilización de un tratamiento antimicrobiano
entre ellos (1).
te con amoxicilinao que viven en un área con
puedeacortar laduración de 105 síntomasy preLa amoxicilina continúa utilizándoseen el
unaelevada incidencia de resistencias por betavenircomplicacionescomo mastoiditisy menin- tratamiento empírico de la OMA, ya que los
lactamasas se recomienda utilizar un tratagitis (3). Por el contrario, para otros, la apari- estudiosclínicos que lacomparancon otrosantimiento alternativo con co-amoxiclav o co-tribióticosmásrecientes quepresentan unamayor moxazol (3).
cíón de secuelas tras la OMA es poco frecuente, aduciendo además, que no existen estudios resistencia a laacción delasbetalactamasasconSinembargo, otrosautoreshandejadode
con suficiente validez estadística que sustenten
tinúandemostrando suutilidadeneltratamiento considerar la amoxicilina como tratamiento de
de esta enfermedad, a pesar dela creciente incique el tratamiento de rutina de la OMA no
elección, probablementecomoconsecuencia del
complicada tenga algún efecto sobre la inCidenoa de cepas de H. influenzae y M. catarr- alto porcentaje de resistencias observadas, yen
ha/¡s productorasdebetalactamasas(1).En nues- sulugarrecomiendan distintos antibióticos como:
dencia de dichas secuelas(5).
tro medio se dá un alto porcentaje de cepas co-amoxiclav (10-13), cefaclor (13), cefuroxima
ANTlBIOTlCOS: ¿CUAL?
resistentes productoras d e betalactamasas. axetilo (7,11,13), cefixima o ampicilinacon sulLa amoxicilina-<Javulánico(co-amoxidav)pre- baetam(11);y los macrólidos (11,13),cefixima
Existen muchos antibióticos disponibles
para el tratamiento de la OMA, pero la oecen- senta una mayor resistencia a laacción de lasbeta- o ceftibuteno como alternativas (13).
te prevalencia de gérmenesresistentes esun prolac1amasas, mostrando una eficaoa baeleriolágiEnlaTabla 1se compara laactividadantiblema a tener en cuenta a la hora de elegir el
casuperior a amoxicilina, bacampicilina y cefaclor
bacteriana, la eficacia y la tolerancia de alguadecuado (1). La importancia de las resistencias en la OMA causada por M catarrhalis sinque se nos de los antibióticos más utilizadosen el trabacterianas en el tratamientode laOMA no está
hayapodidodemostrar que este hecho representamiento de la OMA.
te un benefkioclíniCO (1). Por otra parte, las reacclara; ya que, cuando los sintomas persisten, a
La duración del tratamiento antibiótico
menudo se debe a una infección VIral concu- ciones adversas gastrointestinalessuponenun pro- resulta también un temacontrovertido; confreblema (1) que puededificultarel cumplimiento de cuencia, en losestudiospublicados secitan perírrente, y cuenco la Infección recurre, el germen
causal suele ser una nueva cepa bacteriana (3). este tratamiento (7).
odos de 10-14 días de tratamiento sin que se
COMPARACJON DE ALGUNOS ANTIBIOTICOS UTIl.lZADOS EN El TRATAMIENTO DE LA OTITIS MEDIA AGUDA
22 JJrJ/ .7.'F ANDAL
1995; 11 (6)
justifique el motivo, ya que períodos de tratamientos más cortos pueden ser eficaces (1).
CONCLUSiÓN
En el tratamiento de la OMA no existe
un agente antimicrobiano perfecto. Muchos
autores consideran la amoxicilina el fármacode
elección en la mayorla de 105 pacientes, mientras que otros,debido al elevado porcentaje de
resistencias, recomiendan el co-amoxiclav o las
nuevas cefalosporinas.
El médico, paraseleccionar el antibiótico
a utilizar, deberá considerar la prevalencia de
cepas resistentes en su ámbito de actuación y
105 resu ltados clínicos obtenidos habitualmenteen 10 5 tratamientos conamoxicilina .Teniendo
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en cuenta que si la incidencia de cepas resistentes a este antibiótico es elevada, deberían
utilizarsealguna de las alternativas propuestas .
EJIlJUIX,RAFiA
I-Acureoritisrredia in r:f¡iHm. MetecB"~ 1 993; 4(3).~ 11.
2- ,~ I of acule 06tis medoa aro glue ea, ()fVg
¡¡.". fA¡/! 1995, 33(2)12 ·5
3- D1.g; for traa1mer'1of acure 061i!; meiia in chil:Jrffl. Med
Letr D1.g; T/'g 1994; 36(917)'1"-21.
4· Her7a fll ndin 8 y cos LasotitisIT1ffflil5en . rendón ,o';.
ma!ia ped¡dt1O. Aten Prim 1993, 12(2)'102-8
5- ClífYGli <n:e<taKl1ydJWsphannacoec()(](YOC ~ I
01otnis !n<Osa ~. D1.g; T/'g ~ 1995, 5(1) 14-<5.
6-HamrrJ HC OJikiI'1:»JODtismafia U.~1s1"E"'I. Aust
Preia 1994; 17(4)84·7
7· Gómezcam¡xJerá lA Inlro:iaJesotorrioo/af'ngoI(x¡GJs
en la infanda: Pa;elde la azjtrol1UO'lO en e!lf¡¡ramiento de
/asmare: Aa PedEsp 1995; 53: 488-494.
8· ,\1ohs E el al A ror.p¡rali.-estlKo/ of az,rtvomJCflaro
arro>t'¡OiIin r1 paed¡atJic pdriencs wi!h acure o&1J5 m€dia 1
Ant>miuobChemJlher 1993;3 1(FStwf).'735-795 lAb5IJact
r1 MedJine CORCM 5iII€f Flarter1'J 1993. AN 93374697).
"- HarrJ J lv1u/1:icEnue€%3lua6onof azjtl'fom¡Ollarorm'
oIin V in rhe t1&l&rmr cf acure 51Ieprococcal pf1ar¡r9t1S
aro toroi'1JS '" uJ!kfren. C4bsUacl in Med/ine COROM5<w
FlattM"> 1993, AN. 93374699).
ID-Gor1lák?z Sár-.:hez MY m'¡, ¿CuJ/es e!lf¡¡ramiento de
eIe<OOJ en la otitis medd ~uda ? AtenI'M11995,'1 5(1)84
l1- SarlfordJP. GulddeTerap?uOCaantirniaobiand. MinrtJ:
Díazde5<Y1ros. 5A 1994
12- Mffis¡¡ ) y mis. Guia de TerapévOCEJ anlilTiúotJiana
Ban:'eIJna' Mm:n 5.A, 1995.
13- ~ ~M ymls.AnrirnkroéJi<lros enaren ­
OOri r:ffl'¡iJria.lJarrebna·Federadón Espdoola de5ooedades
de Medicina General 1995.
14- 8enit? WE er al The PedÚ¡1nC dncg haodbook. 51.
LO<Jis: Mosby. 1995.
Disfunción sexual por
antihipertensivos
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ÚJsantihipertensivos estándentrode losgmpos de medicamentos flUÍSfrecuentemente implicados COI/ lO
CCULm de apariciónde disfuncionsexual,si bienal revisar la bibliografíadisponible sobreel temasecomprueba que losdatospresentan¡UIOS valoresde incidencia queparecenpococoncluyentes; tampoco está
definitivamente establecida la responsabilidad que puedetener la propiahipertensión. No obstante. los
diuréticos tiazidicos parecen los aruihipertensivos masfrecuentemente implicados en este efecto adverso. mientras que la informacion disponible parootrosantihipertensivos es más escasa, si bienLos antagonistasdel calcio y sobre todo los IECAsse suelen considerar los más seguros, por su menosfrecuente implicación en la aparicián de disfuncion sexual.
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Numerosos medicamentos de
usohabitual hansidoimplicados
como causa de disminución de la
libido e Interferencia con la erección, y algunos
estudios publicados presentan la impotencia
Inducidapor medicamentos como un hallazgo
relativamente frecuente (1),
Para evaluarde formacorrecta losefectos
adversos de los medicamen tossobre la función
sexualesimportante considerar previamente que
muchos de 10 5 fármacos implicados se utilizan
paratratarenfermedades queporsímismas pueden afectar dicha función (2), Entre 105 factores
que pueden contribuir a la aparición de disfunción sexual seincluyen la edadavanzada, intervenciones quirúrgicas en lazonagenital yenfermedades como diabetes, insuficiencia renal o
alteraoones endocrinas, Es necesario realizar una
cuidadosa historia farmacológica y sexual del
paciente parapoder determinar si la disfunción
esconsecuencia del tratamien to (3).
Los efectos adversos de 105medicamentos
sobre la funciónsexual, que ya fueron tratados
con anterioridad en estas páginas (Bol Ter Andal
1987; vol 4:19-20), son generalmente predecibles y explicables sobre bases farmacológicas y
suelen ser dosis-dependientes (2), Engeneral, la
disfunción sexual inducida por los medicamentos revierte al cesar el tratamientoo disminuir la
dosis(3). No obstante, constituye una importante causa de incumplimiento del tratamiento (4) y
también seasocia estrechamente con la disminución de la calidad de vida del paciente (5).
ESTUDIOS SOBRE LA FUNCION
SEXUAL
La hipertensión es una enfermedad frecuente
(afecta al 40% de 105 hombres mayores de 60
años en EE, UU,),y 105 antihipertensivos sonel
grupo de medicamentos más frecuentemente
relacionados con la impotencia (1). Mantener
el cumplimiento esde gran importancia c1lnica
en el tratamiento de la hipertensión, por lo que
hay que considerar la posibilidad de que el
paciente lo abandone por causa de un efecto
adverso que afecte su capacidad sexual (6),
La mayoría de 105 antihipertensivos han
sido implicados como causa de alteraciones de
la función sexual, si bien esmenosconocida la
incidencia de disfunción sexual en hipertensos
frente a la población general, por causa de la
propiaenfermedad(6,7), En estesentido, yaunquedebemosconsiderarlo solodemaneraOrien tativa, en varios artículos que tratan este tema
sepresentan 105 datos de un estudio realizado
en 105 años 70, en el que seobservó una incidencia de irnpotenca del 6.9% en individuos
normotensos, del 17.1% enhipertensosno tra·
tados y del 24.6% en pacientes tratados con
antihioertensivos(1,5,7,8),
En un ensayo clínico a doble ciego randomizado seencuestaron 463 hipertensosbajo
tratamiento o previamente tratadoscon antihipertensivos frente a 163 hipertensos no tratados. La encuesta valoraba la disfunción sexual
en relación concuatroaspectos concretos:deseo
sexual, capacidad para alcanzar la erección,
capacidad para mantener la mismay eyaculación. El 57.9% de los pacientes tratados con
antihipertensivos (pnncipalmente diuréticos y
bloqueantes betaadrenérgicos) notificarondisfunción sexual relacionada con al menos uno
de 105 aspectos encuestados. Este porcentaje
fue del 44.2% entre 105 hipertensos no tratados. Desa fortunadamente el estudio no inclu-
yóindividuos normotensos paracomparar estos
resultados (6),
En un ensayo clínico a doble ciego randornizado multicéntrico seestudiaron 105 efectos de los antihipertensivos sobre la función
sexual y lacalidad de vidaen 697 pacientes con
hipertensión y sobrepeso, que fueron tratados
con atenolol, c1ortalidona o placebo y una de
tres dietas (dieta normal, dieta para reducción
de peso, o dieta baja en sodio y rica en potasio). Entre 10 5 varones bajodietanormal senotificaron alteraciones de la función sexual en el
28% de 10 5 tratados con c1ortalidona, frente al
11 % de 10 5 tratados con atenolol y al 3% del
grupo placebo. Estos efectosadversos mejoraron sustancialmente cuando estos pacientes
fueron sometidos a dieta para reducción de
peso . y dehechoelgrupoconmenor incidencia
de disfunción sexual fue el tratado con c1 ortalidona y dieta para reducción de peso, siendo
además el grupo en que sealcanzó una mayor
reducción de la presión sangulnea. Esto contrasta conlasugerencia hechapor algunos autores, de que el efecto adverso sobre la función
sexual es una consecuencia general de la disminución de la presión sanguínea. Si bien no
arroja ninguna luz sobre el mecanismo por el
que la c1ortalidona afecta con mayor frecuencia la función sexual, ni indica como la pérdida
de pesopuede mejorar dicha interferencia (9).
En general la estimación de la incidencia
de disfunción sexual asociada a 10 5 medicamentospuedeverseampliamenteafectada por
la manera en que se recaba la información.
Como ejemplo, en un estudiorealizado a finales de losaños60 seobservó una incidencia del
10 % en cae.entes tratados con antihiperten-
7io/7er AN DA L 1995; 11 (6) 23
El interés por la utilización de
lasnuevas cefalosporinas orales (cefaciar, cefixima, cefuroximaaxetilo)se
A M OXICILlNA
CO -AMO XICLAV CO -TRIM OXAZO L
CEFACLOR
CEFIXIM A
ha despertado como consecuencia
delaincidencia decepas deH. influenActividad antibacterianaa
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se realizaron en un escaso número
12-24
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de pacientes (1).
La eritromicina es el macróTolerancia
Efectos adversoscomunes
lido que cuenta con una mayor
Efectos gastroinstestinales
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experiencia clínica, pero se ha desI
Erupción maculopapular
!
crito una escasa actividad frente al
Otros efectos adversos
H. influenzae en la otitis media.
importantes
Discrasias Reacción semejante
sanguíneas a la enfermedad
Otros macrólidos más modernos
del suero
como azitromicina y c1aritromicina
hanmostradomayoractividad frente a H. influenzae y M. catarrhalis,
Tabla 1
(Tomada de 5, 14)
ofreciendo algunas ventajas resa Bacterias que con mayor frecuencia causanotitis media aguda.
pecto a eritromicina en cuanto a la
b DOSISde co-amoxiclav expresada en amoxicil'na (proporción: 4 m9 de amoxicilrna!l mg de ácido clavulánico).
c Dosis de co-trirr oxazol expresada en trimetoprima (proporción: 1 mg de trimetoprima/5 rng de sulIemetoxazol).
absorción y alperfildeefectosadverNiños > 2 meses.
sos (1). Sin embargo, aunque en
un ensayo clínico comparativo la
Símbolo>: (+) el medicamento generalmente tiene actividad in vitro frente al organismo
azitromicina se mostró superior a
H el medicamento generalmente no tiene actlvidad in vitro frente al organismo.
(±) el medicamento tiene actividad In vitre variable frente al organismo.
amoxicilinaen el tratamiento de la
(!) las reaccionesadversas ocurren aproximadamente en <; 10% de los pacientes.
OMA (8), Y en otro presentó una
(! !) las reaccionesadversas ocurren en > 10% de los pacrentes.
eficacia similar a penicilina V (fenoximetil-penicilina) en el tratamienrecidivas (1,2). Aunque la OMA generalmente
Según los datos disponibles sobre resis- to de otras infecciones otorrinolaringológicas
desaparece sin tratamiento, es frecuente pres- tencias a antibióticos en España, el 35 % de los (9), la experienciaclínicadisponibleesaún insucribir un analgésico Junto a un antibiótico. El
H. influenzae son productores de betalactaficiente para evaluar este antibiótico comparaparacetamol por vía oral disminuye el dolor y
masas, y un 5,2% son resistentes a penicilinas tivamente con otros mejor estudiados en esta
reduce la pirexia . Los antibrótrcos mejoran los por mecanismos no enzirnáticos. Con respecsituación clínica.
síntomas en un tiempo brevey acortan el curso to al S. pneumoniae, en un futuro el nivel de
El co-trimoxazol es de utilidad en eltra·
de la enfermedad. Sin embargo, causan efecresistencia a penicilinas en España puede ser
tamiento de la OMA en pacientes con hipertos adversos tales como diarrea(que con algupreocupante; además, se observa un número
sensibilidad a laspenicilinas, pero su uso se ha
nosde ellosllega hastae120% en niños) y pueimportante de cepas resistentes a trirnetopri- asociado a reacciones adversas graves (1).
den originar resistencias (2).
ma-sulfametoxazol (co-trimoxazol), tetraciclina
Existen opinionesa favor y en contra de
Los descongestionantes, oralesy locales, y c1oramfenicol. Últimamente se observa un
la utilización de amoxicilina, asíalgunos autoy losantihistamínicosson administradoscon el aumento de la incidencia de OMA por cepas res la recomiendan como fármaco de primera
objetivo de acelerar la resolución del proceso y
de Moraxella catarrhalis productoras de betaelección en la mayoríade los niños, a pesarde
prevenir la otitis media serosa, sibien no sehan
lactamasas (4).
la creciente prevalencia de patógenos resispublicadoensayosc1ínícos controladosquejusEn el tratamiento de la OMA se han utitentes(1-3,6); ya que esactiva frente a losgérlizadoantibióticos betalactámicos (penkih nas y
tif iquen esta utilización (2)
menesque suelen causar esta enfermedad, ha
En la bibliografia se recogen diferentes cefalosporinas), macrólidos y co-trimoxazol,aun- demostrado su eficacia en diferentesestudios,
opiniones sobre la conveniencia de tratar la que en los estudios realizados no se han mos- y además, suele causar pocos efectos adverOMA no complicada. Para algunos autores, la
trado diferencias en cuanto a eficacia clínica
sos (1). En los pacientes en tratamiento recienutilizaci ór de un tratamiento antirnicrobiano entre ellos (1)
te con arnoxicilina o que viven en un área con
puedeacortar la ouraci ón de lossintomasy preLa amoxicilina continúa utilizándose en el
unaelevada incidencia de resistencias por betavenircomplicacion escomo rnastoiditisy menin- tratamiento empirico de la OMA, ya que los lactamasas se recomienda utilizar un tratagitis (3). Por el contrario, para otros, la apari- estudios clínicos que lacomparancon otros antímiento alternativo con co-amoxiclav o co-trición de secuelas tras la OMA es poco frecuen- bióticosmásrecientes que presentan unamayor moxazol (3).
te, aduciendoademás, que no existenestudios resistenciaa laacciónde las betalactamasasconSinembargo,otrosautoreshan dejadode
con suficiente validez estadística que sustenten
tinúandemostrandosuutilidadeneltratamiento
considerar la amoxicilina como tratamiento de
que el tratamiento de rutina de la OMA no
de estaenfermedad, a pesar de lacreciente incielección, probablementecomoconsecuenciadel
complicada tenga algún efecto sobre la inci- denca de cepas de H. influenzae y M. catarr- alto porcentaje de resistencias observadas. y en
denoa de dichassecuelas (5).
halis productoras debetalactamasas (1).Ennues- sulugar recomiendandistintDsantibióticoscomo:
tro medio se dá un alto porcentaje de cepas co-amoxiclav (10-13), cefador (13),cefuroxima
ANTlBIOTlCOS: ¿CUAL7
resistentes producto ras de betalactamasas . axetilo (7,11,13), cefixima o ampicilina con sulEXisten muchos antibióticos disponibles
La amoxiCllina-eJavulánico (co-amoxidav)pre- bactarn (11); Y los macrólidos(11,13), cefixima
senta unamayorresistenca a laacoóndelas betapara eltratam ento de la OMA, pero la crecieno ceft.buteno como alternativas (13).
te preva lenciade gérmenes resistentes esun prolaetamasas, mostrando una efícacia bacteriológiEnlaTabla 1secomparalaactividadanticasuperior a amoxicilina, bacamplcilina y cefaclor
blema a tener en cuenta a la hora de elegir el
bacteriana, la eficacia y la tolerancia de alguadecuado (1 ). La irnportarxia de las resistencias en la OMA causada por M. catarrha/is sin que se
nos de losantibióticos más utilizados en el trabacterianas en el tratami ento de la OMA no está
haya podido demostrar que este hecho representamiento de la OMA.
ciara; ya que, cuando los sintomas persisten, a
te un beneficio clínico (1) Por otra parte, las reacLa duración del tratamiento antibiótico
menudo se debe a una infecCión w al concucionesadversasgastrointestina!essuponenun pro- resulta también un tema controvertido; con frerrente, y cuando la infección recurre, el germen
blema(1) que puededificultar elcumplimento de cuencia, en losestudiospublicados secitan pericausal suele ser una nueva cepa bacteriana (3).
este tratamiento (7)
odos de 10-14 díasde tratamiento sin que se
COMPARAClON DE ALGUNOS ANTlBIOnCOS UTILIZADOS EN El TRATAMIENTO DE LA OTmS MEDIA AGUDA
22 Bo! .7..,,. A NDAL 1995;
11 (6)
sivos, valor que subió al 26% cuando los mismos pacientes fueron preguntados directamente. Otro trabajo más reciente estimó una
incidencia de impotencia por antihipertensivos
del 28% obtenida mediante la realización de
un cuestionario directamente a los pacientes,
mientras que esta incidencia ascendió hasta el
47% cuando estos mismos pacientes rellenaron el cuestionario en su domicilio (8).
En cualquier caso y aunque parece que
no hay duda de que los antihipertensivos pueden causar alterac ionesde la función sexual (9),
esdifícil establecer camparacionesdeunosfrente a otros en este sentido, ya que como se ha
apuntado en algunas revisiones, las marcadas
diferencias metodológicas entre los distintos
estudios realizados sobre el tema no permiten
realizar comparacionesválidas . Como ejemplo
ilustrativo, basta observar algunos de los resultados de dichos estudios, que prese ntan unos
valoresde incidencia de impotencia que varían
del2 0 a180% para metildopa, del 5-43% para
propranolol y del 4-32% para tiazidas (7).
Por tanto, y como se desprende de lo
anteriormente expuesto, parece claro que los
datos sobre incidencia son poco concluyentes
y solo deben tomarsecomo orientativos; a continuación revisaremos brevemente los mecanismos propuestos de interferencia con la función sexual para los distintosantihipertensivos,
desde una perspectiva cualitativa, No obstante, los mecanismos precisos siguen sin establecersedefinitivamente.
D ,URETlCOS
Previamen teseatribuyólahípopotasemia
o la dísminución de volumen como causas de
la disfunción sexual por diuréticos. Con posterioridad se ha observado un efecto directo, de
las tiazidas en particular, sobre la musculatura
lisa, que puede comprometer la dilatación vascular y sinusoidalesencialespara la erección (1).
Algunosautores proponencomomecanismo la
disminución de la resistencia periférica(6).
Aunquela mayoría de los estudios disponibles no cuentan con grupo control, los mejores trabajos muestran que la administración de
diuréticos produce una mayor incidencia de disfunción erectil frente al placebo, mientras que
esto no ocurre con otros antihipertensivos. La
función sexual puedemejorarconlainstauración
de un tratamiento dietético para adelgazar (5).
Sin embargo, para algunos autores, aunque los diuréticos tiazídicos estan asociadoscon
laaparición dedisfunciónsexual, noparecenafectar otros aspectos de la calidad de vida, por lo
quelossiguenconsiderando eficacesparalamayoriade lospacientesconhipertensión leveque no
experimentanalteración delafunción sexual (10)
SIMPAncouncos
La erecció n requiere la acción coordinada del sistema nervioso autónomo, por tanto
lainhibición simpáticaqueproducen estosmedicamentos explica la interferencia. Los simpati -
colíticos de acción central (clonidina, metildopa, reserpina) interfieren principalmente con el
mecanismo de deturnescenda y tienen menos
efectos sobre la eyaculación; mientras que los
de acción periférica (guanetidina, reserpina,
alcaloides de rauwolf ía) parecen ínterferir a
ambos niveles (1).
BETABLOQUEANTES
Aunque el mecanismo escomplejo y permanece insuficientemente aclarado, en trabajos recientes seha descrito que todos los betabloqueantesdisminuyen la testasterana sérica,
efecto que es más pronunciado con el propranolol. En estudiosrealizadosen animaleslaalteración delcomportamiento sexual parecemediada por receptores serotoninérgicos (1) .
Aunque losbloqueantesbeta adrenérqicos han sido relacionados con la aparición de
disfunción sexual, lamayoríade losestudiosno
lo corroboran, aunque hay excepciones (5)
VASOlJItATAOOfIES (HlDRAI.AZINA. MiNOXIOIL)
Presentan una acción directa de relajación de la musculatura lisa vascular y, generalmente seasocian a unabala frecuencia deefectos adversos sobre la función sexual (7).
ANTAGOtllSTAS DEL CALOO
A pesarde que el calcio intracelular tiene
una relación crucial con los aspectos neuroendocrinosy los procesos mecánicosy secretores
necesarios para la respuesta sexual normal, la
información publicada sobre la actuación de
estos medicamentosa nivelde la función sexual
esmuy escasa, lo que sugiere que no son causa
frecuente de este típo de efectos adversos (7)
Por el contrario seha notificado la mejora
en la función sexual en paoentes hipertensos
sometidos a tratamiento con nifedipino y cñtiazern. aunque los datos no son concluyentes por
el escaso número de pacientes estudiados (11).
INHIBIDORES
ENZIMA CONVERTlOORA
(IECAs)
No parecen tener un efecto Significativo
sobre la función sexual (1,2,4), posiblemente
por su ausencia de efecto directo sobre el sistema nervioso autónomo (8), y como se ha
corroborado en algunosestudios realizados en
este sentido con captopnl (10) Ylisinopnl (11)
DE LA
DE AN<;lDTENSINA
ALGUNAS MEDIDAS
En la práctica clínica habitual, los profesionales de la salud y los pacientes a menudo
encuentran dificultades para abordar los problemas queafectan a la función sexual. Se debe
preguntar directa mente a los pacientes tratados con antihipertensivos sobre estos posibles
efectosadversos(8), y mantener unseguimiento
adecuado que permita detectar la aparición de
síntomas relacionados (6).
La disfunción sexual por antihipertensivos puede mejorarse reduciendo la dosis del
medicamento, especialmente cuando se trata
CoHs<xJ DERfDACOON Manaro Aquayo Canela.
Programa del Servicio Andaluz de
Salud dirigido por la Escuela
Andaluza de Salud Pública
ViGe< E oI ~ a r Gahano, Juan RamOn C.3>1,1I0
Ferrando. J<'Mer Galra"" MiJ(1lnel, PabloG",,,,
CONSEJODE REDACCION
REDACTOR JEFE: Jos é M" Re<alde Manrique.
SECRET . REDA(((ON : An tomo Matas Hoces
Redacción CADIME . VICtor ia J¡rnénez
Esp inela. Maria del M ar t amez Sánchez.
Aotoruo Mal oSHoces, Maria Teresa Nieto
Rcd rlquez. JoséMaria Recald. Monrjque
tcoez. Ralael Angel G,I Riv"5, Mana ¡", bel
t ucona Goozález, Migcel Morque,;de Tores ,
Francisco Martlnez Romero. Antonio Peinado
ANo,el , JU/IO Remero González, Manuel de la
Rosa f raile, Jeu 5ánchel Morollo
lllSEIlO GRAFlCO ' Pablo Gallego Córdoba
FOTOCOMPOSIClON : Por ta d a. S L Granada
IMPRES10N : ( opangfaf. Gr,}nada.
24 1í,,/ ler ANDAL 1995; 11 (6)
de propranolol o espironolactona, o utilizando
otro agente antihrpertensivo con una menor
frecuenciadeaparición de esta alteración Entre
las alternativas terapéuticas que sesuelen citar
en la literatura, por tener menos efectosadversos sobre la función sexual, están: captoprü.
minoxidil, hidralazina, prazosina, furosemida y
otrosdiuréticos. De estos agentes, el captopril,
los IECAsen general (1,2,4),y el rnmoxidíl parecen no afectar significativamente la función
sexual, mientras que sobre losrestantes no hay
suficiente información al respecto (8).
CONCLUSiÓN:
La mayoria de los medicamentos anti hipertensivos han sido relacionados con la apark i óndeefectosadversos sobrela función sexual
masculina, particularmente con impotencia.
Aunque no sepuedeestablecer una comparación correcta en cuanto a la Incidencia, generalmente se considera a los IECAs como los
menospropensos a producirdisfunción sexual.
Conocer la historia de la función sexual
del paciente antes de instaurar el tratamiento
antihiperter-sivo, y realizar un seg uimiento adecuado, sonmedidasfundamentalespara poder
detectar una posible alteración causada por
estos medicamentos.
Cuando se produce, ignorar o dejar sin
tratar la disfunción sexual inducida por antihipertensvospuede ocasionar desdela drsrmnoeó n en la cal idad de vida hasta dificultadespsicosociales parael paciente o llevar al incumplimiento del tratamiento, con las posibles consecuencias negatívas sobre su salud
BIBL/CGRAFiA
1- Brock GBet al. Drug-induced rnale sexual d}srLinction An u¡x!ate Drug S<Jfe ~J 1993; 8.41426
2- Beeley L. Drug-iOOuced sexual d}sfunction and
infert¡lity in DaviesDM. Textbook ot Adrter.5e Drug
Reactions, 4th ed . ex/ard' Ox/ord UniversJty Press.
1991.773-87.
3-8uffum 1 P!larmacosexdcgy updite. Presaiptkx1
drugs and sexual iurctio» . 1 P5ychaactM! Drugs
1986, 1897-106.
4- Warot O et al. Les troubles S€Xuel; d 'or.igine
médicamenteuse. Rev Prese 1986; 6 '22-<5
5- Prisant LMet al Sexual dysfunction with anOh)4
penensivedrugs.Areh ln temMed 1994,' 150'1'73036
6- CroogSH et al. sexual symptomsIn nypertensive patJents. A c"n.'cal mal af antJhypertensive
medicatioos.ArchlntemMed 1988; 148:788-94.
7- Smith PI el al. sexual dysfunaion vith antihyperrensive and antipsJIChotic agents. Oin Pharm
1986; 5:3 73-84.
8- Calvin 0.: Drug-indueed sexual dy:,f unaion
(Drug Cansult) In Gelman CR el al. Dw gdex
Information5ystem, EnglfMVOd: MlCrornedex, vol
84, 1995.
9.- Wassertheil-5mo1ler 5 el al. Efta, af antihypertensive5 en sexual function aOO quality af life:
TAJM study,Ann lntem Med 199 1; 114.6 13-620
10- Chang 5W et al. The impact af diurrotic the>rapy on reported se<wl iorak»: Areh Intem 1'v1ed
1991; 15 1:2402-E.
11- Kroner8A et al- Effectof frequently presa ibed c:ardiO\05Cu/ar medicalions on sexual func:tico: A pi/at study Ann Pnarmacatherapy 1993;
27./ 329-31.
--..