Download 7.Balance AB de la dieta en ERC def. Dra Michelle López

BALANCE ÁCIDO BASE DE LA DIETA EN LA
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC)
ÁCIDOS
BASES
Michelle López de Liendo
Hospital de Niños JM de los Ríos
Caracas, Venezuela
[email protected]
Carga ácida de la Dieta y ERC
Aunque la acidosis metabólica es una complicación tardía de la
ERC, su forma subclínica probablemente se inicia en etapas
tempranas de la ERC, pero puede permanecer oculta por los
mecanismos amortiguadores intracelulares y esqueléticos.
La dieta es un determinante importante de la carga ácida
que debe ser excretada por el riñón para mantener el
equilibrio ácido base.
Cargaácida
ácidadede
Dieta
y ERC
Carga
la la
Dieta
y ERC
•
C Hacker et al. La ingesta de proteínas causa una disminución de la VFG en
el riñón remanente, mediada por acidosis metabólica y por los receptores
de endotelina. Kidney International (2008) 73, 192–199
•
Wesson E. La retención de ácido durante la falla renal induce la
producción de endotelina y aldosterona que lleva a una disminución
progresiva de la VFG, situación contrarrestada por una dieta alcalina.
Kidney Int(2010) 78, 1128–35
•
Wesson D et al. Los receptores de angiotensina II median el aumento de
acidificación distal causada por la retención de ácido. Kid Int;2012) 82:
184–119
•
Raphael K et al. Los niveles más bajos de bicarbonato sérico, aún dentro
de los rangos normales, también se asocian con una progresión de la
enfermedad renal más acelerada. Kidney Int 2010;79(3):356-362.
Mecanismos propuestos para explicar la asociación entre
la carga ácida de la dieta y la progresión de la ERC
• La toxicidad tubular de la concentración elevada
de amonio en la médula renal, a consecuencia de la
mayor demanda de excreción de ácido para las
nefronas remanentes.
• Activación del Sistema Renina-Angiotensina y
aumento de la angiotensina II, aldosterona y
endotelina-1 que promueven la excreción de H.
Carga ácida
de la dieta
Catabolismo
muscular
Amoniogénesis
pH cortical
Estabilización
del pH y HCO3
Concentración
medular de NH3
Activación de
complemento
Excreción neta
de ácido
Activación
SRA
Fibrosis intersticial
Sarcopenia
Resorción
ósea
Endotelina
Densidad
mineral
ósea
Enfermedad renal progresiva
Adaptado de: Goraya N, Wesson D. Clin Nephrology 2013; 22:193-197
CONSECUENCIAS DE LA ACIDOSIS
METABÓLICA
• SOBRE EL METABOLISMO PROTEICO:
– Aumenta la degradación de
proteínas en el músculo
esquelético
– Disminuye la síntesis de
proteínas
Balance
nitrogenado
negativo
Efecto de la acidosis metabólica sobre la
proteolisis muscular como mecanismo homeostático
Aminoácidos
Aminoácidos + O2
Urea + CO2 + H2O
NH4 + HCO3
NH3
H+
H
Glutamato
Glutamina
acidosis
Acidosis
metabólica
metabólica
NH4
CONSECUENCIAS DE LA ACIDOSIS METABÓLICA
SOBRE EL METABOLISMO ÓSEO
• Efecto directo del H+ en
la disolución del mineral
óseo
• Aumento de la actividad
osteoclástica
• Disminución de la
actividad osteoblástica
Formación ósea
por osteoblastos
Resorción ósea
por osteoclastos
Remodelación
del hueso
Excreción urinaria de ácidos y pH sanguíneo
pH sanguíneo 7.38
pH sanguíneo 7.42
Frassetto et al.
Am J Physiol. Renal Physiol 2007
Carga Ácida Potencial Renal (PRAL)
•
En 1912 Sherman & Gettler sugirieron la posibilidad de estimar los
efectos de la alimentación sobre el estado ácido-base en humanos
simplemente determinando la acidez o alcalinidad de las cenizas de
estos alimentos. J Biol Chem 1912
elementos aniónicos
formadores
de ácidos
(S + P + Cl)
Elementos catiónicos formadores
de bases
–
(Mg + Ca + K + Na)
[SO4] [PO4]
Estos componentes de la dieta (SO4) provenientes de los amino
ácidos sulfurados también representan los elementos más
Excreción Neta de Ácidos
importantes del Ionograma urinario
En un estado de equilibrio metabólico, la excreción urinaria
de minerales formadores de ácidos y de bases
(SO4 + PO4 + Cl) - (Mg + Ca + K + Na)
traduce la absorción y metabolización de los respectivos
nutrientes
Los conceptos modernos del balance ácido-base – en
contraste con la hipótesis inicial de las cenizas ácidos,
considera no sólo la composición química de la dieta sino
también:
- Metabolismo de los ácidos orgánicos
- Grado de disociación iónica a un pH sanguíneo de 7.4
- Absorción intestinal de minerales y proteínas
PRAL*
*Potential Renal Acid Load = Carga Ácida Potencial Renal (CAPR)
Carga Ácida Potencial Renal (CAPR)
elementos
aniónicos
formadores
de ácidos
elementos
catiónicos
formadores
de bases
S + P + Cl
SO4 + PO4
Mg + Ca + K + Na
Carga Ácida Potencial Renal (PRAL) de
distintos alimentos
Quesos frescos
Grasas y aceites
Quesos madurados
Frutas y
Granos, arroz,
hortalizas
pasta
Yemas de huevo
Leche, yogurt
Carnes, aves,
carne
lentejas
pescados
Pasas
Espinaca
Producción de ácido
Producción de base
PRAL(mEq/100 g)
Carga Ácida Neta para algunos alimentos
Productores de carga ácida neta
Productores de carga básica neta
CAPR (mEq/100 kcal)
CAPR (mEq/100 kcal)
Pescado
14,6
Nueces
-1,1
Carne
12,4
Frutas
-5,2
Aves
7,8
Tubérculos
-5,4
Huevo
7,3
Mariscos
7,3
Hongos
-11,2
Quesos
3,3
Vegetales de raíz
-17,1
Leche
1,3
Tomate
-17,5
Vegetales
-23,4
NEUTROS
Leguminosas
CAPR (mEq/100 kcal)
-0,4
Frassetto L.A. et al. J Nephrol. 2006 Mar-Apr;19 Suppl 9:S33-40.
REQUERIMIENTOS DIARIOS DE
PROTEÍNAS
EDAD
FAO 2007
(g/kg/día)
Food & Nutrition
Board 2005
(g/kg/día)
Nestlé Nutrition
Worskhop 2006
(g/kg/día)
Guía Dietética
Americana 2010
(g/día)
1-3 meses
1,5
3-6 meses
1,3
6-12 meses
1,3
1,0
1-3 años
1,0
0,87
3-10 años
0,9
0,76
11-15 años
0,9
0,76
34
15-18 años
0,8
0,73
46 (M); 56 (H)
> 18 años
0,66
46 (M); 56 (H)
Embarazo
0,88
Lactancia
1,05
1,43
13
0,91
19
Consumo actual de proteínas en niños
EDAD
(años)
g/día
g/kg/día
2
40
3.5
3
60
3
13-15
> 100
3-5
EDAD
(años)
Niñas
g/día
Niños
g/día
2-3
55±14
55±14
4-8
66±14
66±14
9-13
81±18
67±15
14-18
96±25
68±17
Prentice A et all. Energy and nutrient dietary
reference values for children in Europe:
methodological approaches and current nutritional
recommendations
British J of Nutrition 2004; 92: S83-S146.
Victor L Fulgoni. Current protein intake in America:
analysis of the National Health and Nutrition
Examination Survey, 2003–2004
Am J Clin Nutr 2008 87: 5 1554S-1557S
ESTUDIOS
NACIONALES
Consumo actual de proteínas en niños.
Estudios nacionales
Autor
Edad
Consumo de proteínas
Díaz-Argüelles (2003)
Lactantes
5 g/kg/día
Portillo (2004)
6 años
46 g/día
Del Real (2007)
6-7 años
56 g/día
Moya –Sifontes (2000)
6-7 años
71 g/día
Moya –Sifontes (2000)
9 años
100 g/día
Arteaga y López (2008)
Lactantes
3-5 g/Kg/día
Blanco-Cedres (2003)
12-15 años
108-112 g/día
Moya –Sifontes (2000)
17 años
127 g/día
López, Bernal, López (2012)
2-6 años
2,6 g/kg/día
Ingesta proteica en niños con ERC
• Servicio de Nefrología. Hospital de Niños JM
de los Ríos: 17 niños entre 2 y 12 años (13
varones, 4 niñas)
• Ingesta proteica promedio: 2,6 g/Kg/día.
• 70,6 % tuvieron una ingesta proteica mayor a
los requerimientos recomendados
• Adecuación proteica: 181,1±100,4% (80-470%).
Moreno G, Campos I. Arch Venez Puer Ped 2011;74:17-24
Evidencias que demuestran que el tratamiento
alcalinizante confiere protección renal
De Brito-Ashurst I et al. La suplementación con bicarbonato
enlentece la progresión de la ERC y mejora el estado nutricional.
J Am Soc Nephrol. 2009;20(9):2075-2084.
Scialla J et al. La ingesta de proteínas de origen vegetal está asociada con
disminución del factor de Crecimiento de Fibroblasto 23 y aumento del
bicarbonato sérico en pacientes con ERC: Estudio de Cohorte de ERC.
J Ren Nutr 2012;22:379-388
Goraya N et al. El aumento de la ingesta de frutas y vegetales puede
disminuir la excreción neta de ácido un tercio aproximadamente y
fue comparable con la administración de 0.5 mEq/kg/día de
bicarbonato de sodio. Kidney Int. 2012;81(1):86-93
Goraya N et al. El tratamiento de la acidosis metabólica en pacientes con
ERC estadío 3 con frutas y vegetales o con bicarbonato reduce el
angiotensinógeno urinario y preserva la velocidad de filtración glomerular.
Kidney Int, 2 Abril 2014
Ingesta de frutas y hortalizas.
Estudios internacionales
Ingesta de Energía y macronutrientes y patrones dietéticos en
escolares en Bahrain: estudio transversal.
Gharib y col. Nutr J. 2011 Jun 5;10:62.
Sólo el 22 % de los niños y adolescentes estudiados consumían
adecuadas cantidades de frutas y hortalizas
Patrones sociodemográficos de factores de riesgo de enfermedades no
trasmisibles en la India rural.
Sanjay K y col. BMJ. 2010; 341
Alrededor del 75 % de la población consumía deficiente cantidad de
frutas y hortalizas
Diferencias en la ingesta de frutas y vegetales y sus determinantes en
escolares de 11 años entre 2003 y 2009.
Fisher C y col. Int J Behav Nutr Phys Act 2011. 8:141
Menos del 15% de los niños de 11 años consumen cantidades apropiadas de
frutas y hortalizas
Actividad física, hábitos sedentarios y dietéticos en adolescentes de Arabia
Saudita en ralación a edad, sexo y región
Al Hazzaa HM y col. Int J Int J Behav Nutr Phys Act 2011 8:140
Sólo el 25 y el 10 % de los adolescentes consumen diariamente
vegetales y frutas respectivamente.
Ingesta de frutas y hortalizas.
Estudios regionales
Patrón de ingesta de vegetales y frutas en adolescentes en el área metropolitana
de Buenos Aires
Castañola, Juana; Magariños, Mirta; Ortiz, Susana.
Arch argent pediatr;102(4):265-270,2004
Sólo 25 % de los adolescentes ingerían frutas o vegetales diariamente
Consumo de vegetales y frutas en escolares
costarricenses en zona rural
Ureña, Marisol y Villalobos, Glenda.
Avances en Seguridad Alimentaria y Nutricional Rev
Rev Univ Costa Rica 2012
Sólo 19 % de los adolescentes ingerían frutas o vegetales
diariamente
López, M y col. Carga Ácida Potencial renal en niños de 2 a 6
años. Arch Venez Puer Ped. 2013
El consumo de vegetales y frutas fue deficiente en el
75 y 90 % de los niños, respectivamente.
CARGA ÁCIDA POTENCIAL RENAL DE
LA DIETA EN NIÑOS DE 2 A 6 AÑOS
• La CAPR fue positiva en 96,2% de los niños y se
correlacionó positivamente (p <0,05) con el
consumo de energía, proteínas, grasas, carnes y
lácteos
• El consumo de proteínas estuvo elevado en 46,15%
de los niños
• El consumo de vegetales y frutas fue deficiente
en el 75 y 90 % de los niños, respectivamente.
López M, Bernal J, López M. Arch Venez Puer Pediat 2012;75;68-74
Estimación de la excreción neta de ácidos con dietas de
alta (A) o baja (B) Carga Ácida Potencial Renal (PRAL)
Dieta A
Alimento
Dieta B
Alimento
Ingesta
g/día
Energía
Kcal/día
Proteína
g/día
PRAL
mEq/d
7.0
Pan Harina
de trigo
200
466
12.4
7.0
43.8
19.0
Pollo
200
214
43.8
19.0
343
48.3
28.0
Tomates y
zanahoria
500
116
3.1
-14.0
120
410
14.4
8.0
Papas
400
300
8.4
-16.0
102
753
0.4
0.0
Aceite
Mantequilla
147
1085
0.5
0.0
2.200
119.3
62.0
2.200
68.2
-4.0
Ingest
a
g/día
Energía
Kcal/día
Proteína
g/día
PRAL
Pan Harina
de trigo
200
466
12.4
Pollo
200
214
Queso
350
Pasta
Aceite
Mantequilla
TOTAL
mEq/d
Excrec urinaria de ácidos orgánicos
44.0
44.0
Excreción neta de ácidos
106
40.0
CONCLUSIONES
• En el contexto de la ERC, una elevada carga ácida de la dieta
puede resultar en una ácidosis sub-cínica de bajo grado, a pesar
de un bicarbonato sérico normal.
• La carga ácida de la dieta está determinada por el balance de
alimentos formadores de ácido (carnes, huevos, quesos y
cereales) y alimentos formadores de bases (frutas y vegetales).
• La pérdida de masa ósea y muscular, así como la disminución de
la VFG producidas por los mecanismos amortiguadores para
mantener un pH sanguíneo estable, pueden ser mitigados por el
aporte de álcali.
CONCLUSIONES
• Una mayor ingesta de frutas y hortalizas y una menor ingesta de
cereales puede disminuir la carga ácida de la dieta sin la
necesidad de grandes restricciones de proteínas ni de altas dosis
de alcalinizantes
• La reducción de la carga ácida de la dieta debe considerarse
como una medida de reno-protección potencialmente efectiva, de
bajo costo y de fácil administración que puede añadirse a las
estrategias reno-protectoras recomendadas actualmente.
Gracias