Download evaluación de las variantes anatómicas en el complejo osteomeatal

ARTÍCULO ORIGINAL
EVALUACIÓN DE LAS VARIANTES ANATÓMICAS
EN EL COMPLEJO OSTEOMEATAL CON TOMOGRAFÍA MULTICORTE.
Dra. Cinthya Poma Rivas*, Dr. Fernando Contreras Molina **.
* Médico Otorrinolaringólogo.
** Médico Radiólogo Hospital Obrero Nº 1 CNS.
RESUMEN
ABSTRACT
Es por todos conocida la importancia de los reparos anatómicos en
It is well know how important is the knowledge of the anatomical repairs
la cirugía de los senos paranasales: el proceso unciforme, el ostium
related to the surgery of paranasal sinuses: the uncinate process ,
del seno maxilar, la bulla etmoidal, las celdillas de agger nasi, etc. Sin
the maxillary sinus ostia, the etmoid bulla , agger nasi cells , etc.
embargo en la literatura se consiguen muy pocos datos acerca de las
However, in medical publications, very few references are found about
variantes anatómicas de dichas estructuras y casi nulos en nuestra
the anatomical variants of those structures, and actually none about our
población. Se realizó una evaluación retrospectiva a todos los pacientes
population. At present time, we have got a Multidetector CT device,with
a quienes se les efectuaron tomografía de senos paranasales en el
multiplanar reconstructions capability, which is extremely helpful for the
Hospital Obrero Nº 1 de la CNS de marzo a octubre del 2006 haciendo
study of general anatomy, and in this case of the complex osteomeatal
un total de 61 pacientes 25 hombres y 36 mujeres. La variedad en
anatomy. This article is a retrospective study of all the patients who had
los rangos de las mediciones del ostium del seno maxilar nos puede
Paranasal Sinuses CT Scans at CNS Obrero Hospital , from March to
explicar el porqué algunos pacientes son más propensos a las
October , 2006, The patients number were 61, 25 male, and 36 female.
infecciones crónicas.
The wide variations obtained doing mensurations of maxillary sinus
ostia, can explain why some patients are prone to develop infections.
El análisis morfométrico del complejo osteo meatal incluye los
The morfometric analysis
siguientes parámetros: Inserción proceso uncinado, orientación
includes the following parameters: Uncinate Process Insertion and
proceso uncinado, medición del proceso uncinado y medición ostium
Orientation,uncinate Process and Maxilary Ostium mensuration.So,
maxilar. Proponemos así utilizar estos datos de variantes anatómicas
we intend to use this classification of the anatomical variants as a
como base para la cirugía endoscópica en la resección del proceso
basement in order to perform Unciform Process Endoscopic Resection
unciforme, así podrían evitarse complicaciones, planear una cirugía y
accurately,to prevent complications ,to plan surgery and to prepare the
contar con el instrumental adecuado para cada individuo.
appropriate instrumental for each individual case
PALABRAS CLAVES
KEY WORDS
Complejo Osteo Meatal Variantes
Ostiomeatal variants. Ostiomeatal complex.
INTRODUCCIÓN
La anatomía de la pared orbitosinusal es altamente
inconstante, varía de un individuo a otro e incluso de un
lado a otro del mismo paciente. Messerklinger aportó
importantes conceptos en el estudio de la fisiología
mucociliar y también redescubrió la compleja anatomía
de la pared lateral nasal (1), de gran importancia en la
fisiopatología de la sinusitis crónica es el meato medio,
donde drena el seno maxilar, etmoides anterior y seno
frontal (2 ,5).
En este trabajo proponemos la evaluación del complejo
osteomeatal in vivo mediante el uso de tomografía
computarizada multicorte y la reconstrucción multiplanar
con cortes de 0,75 mm., siendo una herramienta más
para el otorrinolaringólogo y en especial para el cirujano
endoscopista (3).
En este espacio se localiza la apófisis unciforme,
la cual es un proceso óseo angulado que en su borde
posterior tiene un espacio bidimensional hacia la bula
etmoidal para formar lo que se conoce como hiato
semilunar.
made of the osteomeatal complex,
La terminología utilizada será la del grupo de
terminología anatómica reunido en 1995, encabezado
por el Dr. David Kennedy con el fin de unificar un lenguaje
internacional.
El complejo osteomeatal del cual existen muchas
definiciones pero que en realidad es una entidad
funcional del etmoides anterior donde confluyen el
28 Revista de Diagnóstico por Imágenes Volumen 3 Número 1
drenaje y ventilación de los senos maxilares, frontales y
celdillas etmoidales anteriores.
El proceso uncinado es un hueso muy delgado en
forma de gancho tiene una orientación sagital y se dirige
de la porción ánterosuperior a posteroinferior, se adhiere
por medio de espículas óseas al proceso perpendicular del
hueso palatino y al proceso etmoidal del cornete inferior,
su porción más ánterosuperior termina generalmente
sobre la lámina papirácea, pero en ocasiones lo hace
sobre la base del cráneo o medialmente en la parte
superior del cornete medio.
Figura Nº 1
Tipos de variantes anatómicas de
la inserción superior del proceso unciforme(1) .
semilunar nos referimos en general al hiato semilunar
inferior existe el hiato semilubnar superior en forma de
media luna entre la bula etmoidal y el cornete medio
este hiato semilunar es el acceso al receso suprabular
y retrobular.
El receso frontal es la parte más ánterosuperior del
laberinto etmoidal y es la comunicación al seno frontal,
este no es sinónimo de conducto nasofrontal.
En cortes sagitales el receso frontal tiene la forma
de embudo invertido cuando se observa junto con el
infundíbulo frontal toman la forma de un reloj de arena
siendo el punto mas estrecho el ostium natural del seno
frontal.
Las fontanelas nasales son dehiscencias óseas, la
mucosa del seno maxilar y la del meato medio están
separadas por una capa de periostio la fontanela anterior
es anteroinferior al proceso uncinado y la fontanela
posterior es superior a la rama horizontal del proceso
uncinado.
También son importantes las precámaras que son
donde se encuentra el ostium de los senos dependientes
estas se encuentran y forman parte del etmoides anterior
son el infundíbulo etmoidal y el receso frontal, en ellos se
abren el ostium natural del seno maxilar y el ostium del
seno frontal.
El Agger nasi cuyo nombre quiere decir montículo
nasal, se encuentra en la parte ánterosuperior de
la inserción del cornete medio. El agger nasi puede
neumatizarse y alcanzar lateralmente la fosa lagrimal y
estrechar el receso frontal.
La Bula etmoidal es una de las principales referencias
anatómicas en la cirugía endoscópica del etmoides ya
que es la celdilla más grande y constante.
Si la neumatización de la segunda cresta
etmoidoturbinal alcanza el techo del etmoides, la bula
etmoidal formará la pared posterior del receso frontal,
pero si no lo hace se forma el receso suprabular el
espacio entre la bula y la base del cráneo.
Existen muchas variantes anatómicas de senos
paranasales, en general podemos dividirlas en dos
grandes grupos las que pueden favorecer la sinusitis y
cefalea rinógena (4, 5, 6) y las que pueden predisponer
a una iatrogenia quirúrgica, esta división no es absoluta
ya que una misma variante puede estar en las dos
clasificaciones. Algunas de ellas se reconocen al realizar
una endoscopía diagnóstica en el consultorio y todas
a través de la tomografía computarizada de la nariz y
senos paranasales por lo que es muy importante analizar
cuidadosamente la tomografía computarizada en el
preoperatorio.
El complejo osteomeatal (COM) se encuentra
en el meato medio y es un espacio reducido donde
desembocan, antes de llegar a la cavidad nasal, los
senos etmoidales anteriores, los maxilares y el frontal. El
infundíbulo es el espacio del COM que se congestiona
fácilmente y provoca el desarrollo de la sinusitis.
El Hiato semilunar e infundíbulo etmoidal en su parte
superior puede terminar en un saco ciego, receso terminal,
cuando el proceso unciforme se dobla lateralmente y se
inserta en la lámina papirácea, pero cuando se inserta en
la base del cráneo o medialmente con el cornete medio se
conecta con el receso frontal, cuando se habla del hiato
Sociedad Boliviana de Radiología
29
Figura Nº 2
Con la ayuda de esta opción es posible realizar
modificaciones en diferentes posiciones, de este modo se
obtienen cortes oblicuos coronales que son los indicados
para evaluar el proceso uncinado en toda su extensión
desde su inserción inferior hasta la superior.
Se anotaron cada uno de los sitios de inserción
superior y las diferentes variantes anatómicas, una
vez identificado el proceso unciforme se delineó con el
cursor para obtener su longitud, en cortes coronales, del
mismo modo se evaluó el ostium maxilar efectuando sus
mediciones.
RESULTADOS
De los 61 pacientes estudiados 36 eran mujeres que
corresponde al 59 % y 25 eran varones (40 %).
MATERIAL Y MÉTODOS
El objetivo general del estudio fue describir la
biometría de parte del complejo osteomeatal, en
relación al proceso uncinado y el ostium meatal y sus
variantes anatómicas de estas dos estructuras mediante
reconstrucción multiplanar.
Si bien nuestro universo eran 61 pacientes a los
cuales se les efectuó TC helicoidal, los pacientes que no
cumplieron el protocolo de TC helicoidal fueron 20.
Figura Nº 3
TC HELICOIDAL
Este estudio es descriptivo, tipo serie de casos con
tomografía Computarizada helicoidal y reconstrucción
multiplanar, Se realiza una evaluación retrospectiva
a todos los pacientes a quienes se les efectuaron
tomografía de senos paranasales en el Hospital Obrero
Nº 1 de la CNS de marzo a octubre del 2006 haciendo un
total de 61 pacientes, 25 hombres y 36 mujeres.
Se realizaron 61 Tomografías de senos paranasales
procesadas en tomógrafo Philips Brillance Multidetector
de 10 con los siguientes parámetros:
Parámetros Técnicos:
Protocolo SPN Head.
Espesor Corte: 1 mm.
Espacio entre cortes 0,5 mm.
Pitch 0,7
mAs/slice 250.
High Resolution.
Colimación 10x0,75
Tiempo rotación 0,75
FOV 200 mm.
Filtro Hueso.
Número de cortes aproximado 250 por estudio.
Las tomografías fueron ordenadas asignándoles un
número a cada paciente, posteriormente en la estación
de trabajo se realizó el post-proceso, con la opción
multiplanar y con ventana intermedia pudimos evaluar
en la pantalla cortes axiales y coronales.
El análisis morfométrico del complejo osteo meatal
incluye los siguientes parámetros: inserción, orientación
y medición del proceso uncinado, medición del ostium
maxilar.
De los 40 pacientes pudimos analizar 80 inserciones,
las mismas que clasificamos según el tipo de inserción
del proceso uncinado encontrando los siguientes
resultados:
Inserción proceso uncinado.
Orientación proceso uncinado.
Medición longitud del proceso uncinado.
Medición ostium maxilar.
Inserción: de los 40 pacientes pudimos analizar 80
inserciones.
Tipo 1: Inserción al cornete medio 27,5 % ( 22
sitios).
Tipo 2: Inserción a la lámina papirácea 35 % (28
sitios).
Tipo 3: Doble inserción, a la lámina papirácea y a
30 Revista de Diagnóstico por Imágenes Volumen 3 Número 1
la unión del cornete medio con la lámina cribiforme (0
sitios).
Tipo 4: Inserción a la unión del cornete medio con la
lámina cribiforme 10 % (8 sitios).
Tipo 5: Inserción a la base del cráneo 27,5 % (22
sitios).
La orientación la clasificamos en su forma más simple
en vertical y horizontal.
Derecha: encontramos horizontales 24 (30%) y 16
verticales (20%).
Izquierda: encontramos horizontales 24 (30%) y 16
verticales (20%).
Figura Nº 4
Medición del diámetro latero lateral
Figura Nº 5
Medición Longitud Proceso Uncinado
Se evaluaron en los cortes oblicuo-coronales:
inserción, orientación y medición del proceso uncinado.
La longitud del proceso unciforme en ambos lados
tuvo un rango entre 13,7mm a 35 mm., con promedio de
25,93 mm.
La diferencia del lado derecho con el izquierdo fue
de 3,5 mm.
La diferencia entre ambos senos fue de 0,3 mm.
Seno derecho la medición varía entre 1,0mm y
2,9mm con un promedio de 1,6mm.
Seno izquierdo la medición varía entre 0,8mm y
2,7mm con un promedio de 1,9mm.
Figura Nº 6
Medición del diámetro latero lateral del ostium
maxilar.
DISCUSIÓN
Para el estudio del complejo osteomeatal podemos
utilizar reconstrucción multiplanar tomográfica con más
información que la tomografía convencional, a su vez
los cortes oblicuos coronales dan una imagen completa
de la longitud completa del proceso unciforme y de las
estructuras anatómicas.
La variedad en los rangos de las mediciones del
ostium del seno maxilar nos puede explicar el porque
algunos pacientes son más propensos a las infecciones
crónicas.
Proponemos así utilizar nuestra clasificación de
las variantes anatómicas como base para la cirugía
endoscópica en la resección del proceso unciforme,
así podrían evitarse complicaciones, podremos planear
una cirugía y contar con el instrumental adecuado para
cada individuo, así esperamos que nuestro trabajo sea
un estudio piloto base de nuevas investigaciones a nivel
nacional.
Sociedad Boliviana de Radiología
31
1.
REFERENCIAS
Earwaker J, Anatomic Variants in Sinonasal CT1 FRACR RadioGraphics 1993; 13: 381-415.
2.
How-Ming Tan & Vincent FH Chong CME CT of the paranasal sinuses: normal anatomy, variants and pathology
Radiology 2001; 2(3):120-125.
3.
R Eliashar, J-Y Sichel, M Gross, E Hocwald, I Dano, A Biron, A Ben-Yaacov, A Goldfarb Image guided navigation
system—a new technology for complex endoscopic endonasal surgery, J Elidan Postgrad Med J 2003;79:686–690.
4.
Aires de Araújo S., NetoI Paulo de Sá Leite MartinsII, Soares A S, Elias Baracat IV E, NanniV. Anatomic Variants of Paranasal
Sinuses and Chronic Sinusitis Iran. J. Radiol., June 2005, 2(3,4) The role of osteomeatal complex anatomical variants in chronic
hinosinusitis Radiol Bras 2006; 39 (3)
5.
Sibbald A., Rinosinusitis pediátrica * Arch.argent.pediatr 2005; 103(3).
6.
Anthony J. Scuderi,1 H. Ric Harnsberger,1 and Richard S. Boyer2.Pneumatization of the Paranasal Sinuses:
Normal Features of Importance to the Accurate Interpretation of CT Scans and MR Images AJR 1993;160:11O1-O4.
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