Download tratamiento del dolor: secretos

Definiciones
Ronald Kanner, MD, FAAN, FACP
Capítulo 1
I. VISIÓN GENERAL
1. ¿Qué es el dolor?
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor define el dolor como: «Una experiencia
sensorial y emocional desagradable asociada con daño tisular potencial o real, o descrito
en términos de dicho daño». Algunos diccionarios definen el dolor como: «Una sensación
desagradable, que se presenta con diferentes grados de gravedad, como consecuencia de
una lesión, una enfermedad o un trastorno emocional». En ambas definiciones subyace
el concepto de que en el dolor siempre existe un componente subjetivo. Se trata tanto de
una sensación fisiológica como de una reacción emocional a dicha sensación. En algunos
casos puede no existir daño tisular, pero no por ello el dolor es menos «real». En términos
clínicos, Margo McCaffrey (una experta sobre el dolor reconocida a nivel internacional) ha
definido el dolor de un modo más conciso y apropiado: «Todo aquello que el paciente dice
que duele».
2. ¿Cuál es la diferencia entre el dolor y el sufrimiento?
El dolor es una sensación más la reacción a dicha sensación. El sufrimiento es un concepto más
global, un sentimiento negativo global que afecta a la calidad de vida del que sufre. En el sufrimiento se ven implicados de modo activo aspectos físicos y psicológicos, y el dolor en sí mismo
puede ser sólo un componente menor. En algunos casos, el dolor puede ser una expresión del
sufrimiento (v. «Enfermedades somatoformes» en el cap. 29, Síndromes psicológicos).
3. ¿Cuál es la diferencia entre trastorno y discapacidad?
El trastorno es un concepto médico; la discapacidad es un concepto legal o social. El trastorno
consiste en la pérdida o en la alteración de la estructura o la función anatómica, fisiológica o
psicológica. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la discapacidad se debe a un
trastorno; es toda limitación o falta de capacidad para realizar una actividad de un modo o dentro
de los límites considerados normales para el ser humano. En términos gubernamentales, en
ocasiones se utiliza la expresión limitación funcional para referirse a la discapacidad. Otra definición para discapacidad es limitación (como resultado de un trastorno o alteración funcional) que
dificulta o impide el cumplimiento de una función que es normal para un individuo (dependiendo
de la edad, el sexo, y factores sociales y culturales). Esta definición se corresponde con la que
la OMS describe la invalidez.
4. ¿Qué quiere decir el término fisiopatología inferida?
Raramente podemos definir con certeza los mecanismos fisiopatológicos subyacentes a un síndrome doloroso específico. Sin embargo, un grupo específico de síntomas puede llevarnos a
pensar que un síndrome doloroso se debe con mayor probabilidad a una lesión nerviosa (dolor
neuropático), una lesión ósea o muscular (dolor nociceptivo somático), o a una enfermedad
de los órganos internos (dolor nociceptivo visceral). Esta fisiopatología inferida implica que
conocemos los mecanismos básicos que subyacen en los síndromes dolorosos, y guían la
clasificación fisiopatológica de los mismos (v. cap. 2, Clasificación del dolor). Esta clasificación
puede ser muy autocomplaciente ya que sólo podemos inferir, y muy raramente verificar, el
mecanismo verdadero.
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5. ¿Cuál es la definición de nocicepción?
La nocicepción consiste en la activación de un nociceptor mediante un estímulo con potencial
para dañar el tejido (nocivo). Es el primer paso en la vía del dolor.
6. ¿Qué es un nociceptor?
Un nociceptor es un receptor neurológico especializado que es capaz de diferenciar entre los
estímulos inocuos y los nocivos. En el ser humano, los nociceptores son las terminaciones
indiferenciadas de las fibras A-delta y C, que se corresponden con las fibras mielínicas de menor
calibre y las amielínicas, respectivamente. Las fibras A-delta también se denominan mecanorreceptores umbral alto. Responden principalmente a estímulos mecánicos de intensidad nociva.
7. ¿Cuál es la diferencia entre umbral del dolor y tolerancia al dolor?
El umbral del dolor es la mínima intensidad a la que un estímulo dado es percibido como doloroso; es relativamente constante entre sujetos para un determinado estímulo. Por ejemplo, la
mayoría de las personas definen un estímulo térmico como doloroso cuando alcanza alrededor
de 50 °C. De modo similar, salvo en condiciones patológicas, la presión mecánica produce dolor
aproximadamente a la misma cantidad de presión entre diferentes sujetos. El umbral del dolor,
relacionado con la sensibilidad a la presión, se mide con un algómetro.
La tolerancia al dolor, por el contrario, es el nivel máximo de dolor que una persona es capaz
de tolerar. La tolerancia es muy variable entre sujetos y depende de la medicación pautada.
Clínicamente, la tolerancia al dolor es mucho más importante que el umbral del dolor (en el cap. 6,
Medición del dolor, se expone una discusión más detallada sobre umbral y tolerancia).
8. Usted toca una zona de piel aparentemente normal y el paciente salta de dolor.
¿Por qué?
Esta reacción es un ejemplo de alodinia, una situación anómala en la que un estímulo inocuo
es percibido como doloroso. Es frecuente en muchos trastornos de dolor neuropático, como
la neuralgia postherpética, el síndrome de dolor regional complejo y otras neuropatías. Se han
descrito dos tipos diferentes de alodinia: térmica y mecánica. En la alodinia térmica, una inocua
brisa, templada o fría, puede percibirse como dolorosa. En la alodinia mecánica, el más ligero
roce (como el de la ropa sobre la piel) puede resultar sumamente doloroso, mientras que la
presión más firme no.
En los casos de alodinia secundarios a lesiones neurológicas, la superficie cutánea puede
parecer normal. También puede observarse alodinia en la piel sensibilizada por quemaduras o
inflamaciones, pero en estos pacientes la piel afectada es visiblemente anómala.
9. ¿Qué se entiende por analgesia?
La analgesia consiste en la ausencia de dolor a pesar de la presencia de estímulos normalmente
dolorosos. La analgesia puede producirse periféricamente (en el lugar de daño tisular, receptor,
o nervio) o centralmente (en la médula espinal o en el cerebro). En general, los fármacos antiinflamatorios no esteroideos y otros analgésicos menores actúan principalmente en el lugar de
daño tisular, mientras que los opioides y los fármacos adyuvantes actúan principalmente en la
médula espinal o a nivel cerebral.
10. ¿Cuál es la diferencia entre analgesia y anestesia?
La anestesia implica la pérdida de muchas modalidades sensoriales, dejando el área «insensible». La analgesia se refiere específicamente al alivio de la sensación dolorosa.
11. ¿Qué se entiende por parestesia?
La parestesia es cualquier sensación anómala. Puede ser espontánea o provocada. La parestesia más
común es la sensación de que un miembro «se queda dormido» cuando se comprime un nervio en dicho miembro; también es conocida como «hormigueo». Las parestesias no son siempre dolorosas.
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12. ¿Qué es una disestesia?
Una disestesia es una parestesia dolorosa. Por definición, la sensación es desagradable. Algunos ejemplos incluyen la sensación de quemazón en los pies en los pacientes con neuropatía
periférica alcohólica o el dolor espontáneo que sienten en el muslo los pacientes con amiotrofia
diabética.
13. ¿Qué es la hipoestesia?
La hipoestesia consiste en la disminución de la sensibilidad a la estimulación. Esencialmente, se
trata de un área de entumecimiento relativo y puede deberse a cualquier tipo de lesión nerviosa.
Las infiltraciones de anestésicos locales producen áreas intencionadas de hipoestesia.
14. ¿Qué es la formicación?
La formicación es un tipo de parestesia en la que el paciente tiene la sensación de que tiene
insectos reptando por su cuerpo. Es una sensación alucinatoria frecuente en pacientes con
delirium tremens. El término deriva del latín formicae, que significa «hormigas».
15. ¿Qué es la anestesia dolorosa? Un ejemplo.
La anestesia dolorosa es un síndrome en el que se siente dolor en un área entumecida o desensibilizada. Ocurre con frecuencia tras lesiones nerviosas parciales y es una complicación típica
de la termocoagulación por radiofrecuencia del nervio trigémino.
Los pacientes con neuralgia intratable del trigémino en ocasiones son tratados mediante
lesión del nervio con radiofrecuencia percutánea (v. cap. 18, Neuralgia del trigémino). En cierto
porcentaje de los pacientes, el dolor original de la neuralgia del trigémino es sustituido por un
dolor espontáneo en un área ahora denervada. Lo paradójico es que una zona por lo demás
insensible es dolorosa.
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16. ¿Qué se entiende por neuralgia?
Neuralgia es un término clínico descriptivo que se refiere al dolor en la distribución de uno o más
nervios. La enfermedad conocida como «ciática» puede deberse a la lesión del nervio ciático,
pero con mayor frecuencia es debida a la compresión de la raíz del nervio espinal (a nivel de las
vértebras L5 o S1); el dolor se percibe en la distribución del nervio ciático (irradiándose hacia
abajo por la parte posterior de la pierna). La neuralgia del trigémino, una de las neuralgias primarias más frecuentes, se caracteriza por un dolor punzante en una o más de las distribuciones
del nervio trigémino. El dolor neurálgico es muy característico, ya que se parece a una descarga
eléctrica.
17. ¿Qué es la hiperpatía?
La hiperpatía hace referencia a un dolor anormalmente intenso en respuesta a estímulos repetitivos. Generalmente, el área de piel hiperpática no es sensible a un único estímulo, pero responde
de modo excesivo a estímulos múltiples. Por ejemplo, puede que un único pinchazo con un
alfiler no se sienta, pero los pinchazos repetidos producen un dolor intenso. La hiperpatía se
denomina en ocasiones disestesia por sumación.
18. ¿Qué son las sustancias algógenas?
Las sustancias algógenas, cuando son liberadas en los tejidos lesionados o tras su inyección
subcutánea, activan o sensibilizan nociceptores (algos = dolor). La histamina, la sustancia P, el
potasio, y las prostaglandinas son ejemplos de sustancias algógenas.
19. ¿Qué se entiende por sensibilización?
La sensibilización es un estado en el que un receptor periférico o una neurona central responden
a un estímulo de un modo más intenso de lo que lo harían en condiciones basales, o responden a
un estímulo al que en condiciones normales no serían sensibles. La sensibilización se produce
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tanto en el nociceptor periférico como en la neurona de segundo orden, en la médula espinal (v.
cap. 3, Mecanismos básicos).
En la periferia, el daño tisular puede convertir un mecanorreceptor de umbral alto (que normalmente respondería sólo a estímulos mecánicos nocivos) en un receptor que responde a estímulos suaves como si fuesen nocivos. A nivel central, las neuronas de segundo orden (en las que
sinaptan las aferencias primarias) también se vuelven hiperexcitables. Cuando las neuronas de la
médula espinal se vuelven hiperexcitables, pueden descargar de modo espontáneo, dando lugar
a cuadros de dolor espontáneo. Este suele ser el caso tras la desaferenciación (v. pregunta 21).
20. ¿Qué es un dolor lancinante? ¿Qué implica su presencia?
Lancinante literalmente significa «cortante». Se trata de un dolor agudo, punzante, que a menudo se asocia con síndromes neuropáticos. Este término casi nunca es utilizado por los pacientes,
pero los especialistas del dolor lo emplean con frecuencia.
21. Defina desaferenciación.
La desaferenciación implica la pérdida de las aferencias normales de las neuronas sensoriales
primarias. Puede producirse tras cualquier tipo de lesión nerviosa. La desaferenciación es especialmente frecuente en la neuralgia postherpética y en las lesiones nerviosas traumáticas. La
neurona central en la que debería sinaptar la aferencia primaria puede volverse hiperexcitable.
22. Describa la teoría de la puerta-control del dolor.
Las premisas básicas de la teoría de la puerta-control del dolor se fundamentan en que la actividad en las fibras de gran calibre (no nociceptivas) puede inhibir la percepción de la actividad en
las fibras de pequeño calibre (nociceptivas) y en que la actividad descendente del cerebro puede
también inhibir dicha percepción. Según lo expuesto, es fácil comprender por qué la desaferenciación puede causar dolor. Si la lesión afecta principalmente a las fibras de gran calibre, no se
producirá la inhibición normal en la percepción del dolor.
23. ¿Qué significa dolor «irruptivo»?
El dolor irruptivo consiste en una exacerbación aguda del dolor en un paciente con un buen control previo del mismo mediante un tratamiento analgésico estable. A menudo se presenta al final
de un intervalo terapéutico debido a la caída de los niveles de analgésicos. El dolor «incidental»
es un tipo de dolor irruptivo que se presenta con una maniobra que normalmente exacerbaría
el dolor (cargar peso sobre una extremidad con una metástasis ósea) o con una exacerbación
repentina de una enfermedad (hemorragia, fractura o expansión de una víscera hueca).
El dolor debido a la caída de los niveles de analgésicos se controla mejor aumentando la
dosis o reduciendo los intervalos entre las dosis. El dolor incidental, por el contrario, se trata
mejor administrando una dosis extra del analgésico antes de la actividad que pueda exacerbar
el dolor.
24. ¿Qué es el dolor tabético?
El dolor tabético fue descrito por primera vez en la tabes dorsal, una complicación de la sífilis.
Se trata de un dolor agudo, fulgurante. También se conoce como dolor lancinante, y es uno de
los dolores neuropáticos más frecuentes.
25. Verdadero o falso: el dolor central sólo se produce cuando el desencadenante
es central.
Falso. El término dolor central se utiliza cuando el origen del dolor se encuentra en la médula espinal o en el cerebro. El desencadenante puede haber sido periférico (lesión nerviosa
o neuralgia postherpética), pero el dolor se mantiene por mecanismos centrales. El proceso
básico puede ser la sensibilización central. El dolor central también puede ocurrir tras lesiones
centrales, como ictus o lesiones medulares. El dolor tiende a estar mal localizado o presentar
características de tipo quemazón.
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26. ¿Qué se entiende por dolor referido?
El dolor referido es el dolor que se presenta en una región alejada de la zona de lesión tisular.
Los ejemplos más frecuentes son el dolor en el hombro que acompaña al infarto de miocardio,
el dolor de espalda asociado a las enfermedades pancreáticas, y el dolor en el hombro derecho
que acompaña a las enfermedades de la vesícula. El mecanismo propuesto es que las fibras
aferentes del área de lesión tisular acceden a la médula espinal en el mismo nivel en que lo hacen
las fibras aferentes del área a la que se refiere el dolor. Esta región conjunta de la médula espinal
resulta en la percepción errónea de que el dolor se origina en el área referida.
27. Describa el dolor fantasma.
El dolor fantasma es aquel que se percibe en una parte del cuerpo que ha sido amputada quirúrgicamente. Es frecuente que los pacientes refieran una sensación fantasma en el postoperatorio;
es decir, tras la amputación de una extremidad el paciente siente como si la extremidad siguiera
presente. Esta sensación la presentan casi todos los pacientes sometidos a una amputación.
Suele desaparecer a lo largo de días o semanas. Un pequeño porcentaje de pacientes sufren
un cuadro de dolor fantasma verdadero en una extremidad, que puede ser muy persistente y
resistente al tratamiento.
28. ¿Qué es la meralgia parestésica?
La meralgia parestésica es un síndrome en el que aparecen molestias de tipo hormigueo (disestesias) en un área de lesión de un nervio, más frecuentemente el nervio femorocutáneo lateral. Se
caracteriza por una zona de disminución de la sensibilidad en la región lateral del muslo; es un área
disestésica. La meralgia parestésica puede deberse a una compresión más proximal del nervio.
29. ¿Cuál es la diferencia entre el dolor rápido y el dolor lento?
El dolor rápido es un dolor relativamente bien localizado y bien definido, que viaja a través
del tracto neoespinotalámico. El dolor lento es más difuso y peor localizado, y se cree que es
vehiculado a través del tracto paleoespinotalámico. En la periferia, las fibras C son generalmente
las que vehiculizan el dolor lento y las fibras A-delta, el dolor rápido.
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30. ¿Cuál es la diferencia entre los síndromes de dolor primario y secundario?
En los síndromes de dolor primario la enfermedad es el propio dolor. Como ejemplos pueden
mencionarse la migraña, la neuralgia del trigémino y la cefalea en racimos. El síndrome de
dolor secundario es debido a una causa estructural subyacente; por ejemplo, una neuralgia del
trigémino debida a un tumor que comprima el nervio craneal. Uno de los principales aspectos
diagnósticos en cualquier síndrome de dolor primario es descartar una etiología destructiva
subyacente (tumoral o infecciosa).
31. ¿Qué son los cuidados paliativos?
La OMS define los cuidados paliativos como «el cuidado total de los pacientes, controlando el
dolor y minimizando los problemas espirituales, sociales y emocionales en el momento en el que
la enfermedad no responda al tratamiento activo». En un sentido más amplio, hace referencia al
alivio de los síntomas cuando la enfermedad primaria no pueda ser controlada. En la actualidad
el concepto se ha extendido para incluir el manejo de los síntomas en las etapas iniciales de las
enfermedades terminales.
32. Cite algunas de las definiciones publicadas del término adicción.
Según el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) de la American
Psychiatric Association, una adicción es una «enfermedad neurobiológica crónica, primaria, en
la que existen factores ambientales, psicosociales y genéticos que influyen sobre su desarrollo y
sus manifestaciones. Se caracteriza por conductas que incluyen una o más de las siguientes características: pérdida de control sobre el uso de la droga, consumo compulsivo, uso continuado
a pesar del daño y deseo apremiante».
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Según la OMS, la adicción es «un estado psíquico, y en ocasiones físico, que resulta de la
interacción entre un organismo vivo y una droga, caracterizado por respuestas conductuales y
de otro tipo, que siempre incluyen la compulsión por consumir la droga de modo continuo o periódico, con el fin de lograr sus efectos psíquicos, y en ocasiones para evitar las consecuencias
desagradables de su ausencia. La tolerancia no siempre está presente».
33. ¿Cuál es la definición de dependencia física?
La dependencia física es un estado de adaptación que se manifiesta por el síndrome de retirada
frente a una clase específica de droga, que puede deberse a la interrupción brusca, la disminución rápida de la dosis, la disminución de los niveles séricos del fármaco y/o la administración
de un antagonista.
34. ¿Cuál es la definición de tolerancia a un fármaco?
La tolerancia a un fármaco es un estado de adaptación en el que la exposición a un fármaco
induce cambios que resultan en la disminución de uno o más de los efectos de la droga a lo
largo del tiempo.
35. ¿Cuál es la definición de seudoadicción?
La seudoadicción es un síndrome iatrogénico de conducta anormal que se produce como consecuencia directa de un tratamiento inadecuado del dolor. Las estrategias terapéuticas incluyen
establecer confianza entre el paciente y el equipo de profesionales de la salud y proporcionar
analgésicos de modo apropiado y oportuno para controlar el nivel de dolor del paciente.
P U N T OS CLAVE
1. Resulta fundamental reconocer las diferencias entre nocicepción, dolor y sufrimiento para
evaluar y tratar correctamente a los pacientes.
2. Las parestesias pueden ser o no ser dolorosas.
3. Es importante conocer el dolor irruptivo para proporcionar al paciente un control óptimo del
dolor.
4. Resulta fundamental reconocer las diferencias entre adicción, seudoadicción, dependencia
física y tolerancia para pautar de modo eficaz un tratamiento analgésico a los pacientes con
dolor crónico.
Bibliografía
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chronic pain patients. Journal of Pain and Palliative Care Pharmacotherapy 17(1):15-29, 2003.
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4. Portenoy RK, Kanner RM: Definition and assessment of pain. In Portenoy RK, Kanner RM, editors: Pain management: theory and practice, Philadelphia, 1996, F.A. Davis, pp 3-18.