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Drs. José Ramón García y Francisco Lomeña
CETIR UNITAT PET
01-04-2009
USO CLÍNICO DE LA PET CON 11C - COLINA
El cáncer de próstata es una neoplasia muy frecuente en hombres,
constituyendo una entidad de gran impacto social, sanitario y económico en los
países desarrollados (1). Las técnicas de imagen son de gran utilidad para
establecer el diagnóstico inicial del cáncer de próstata, en la definición del
volumen de la enfermedad prostática, en el estudio de extensión y en la reestadificación tras una recaída. El conocimiento de estas situaciones clínicas
es fundamental para establecer la terapia más adecuada.
Actualmente, el diagnóstico precoz del cáncer de próstata se basa esencialmente
en medir en el suero el antígeno prostático específico (PSA) y en el tacto rectal.
Tras la sospecha clínica y/o analítica de un cáncer de próstata, son la ecografía
transrectal y la biopsia prostática, las que permiten confirmar su presencia. La
biopsia prostática representa el patrón oro en la caracterización tumoral (2).
La estadificación en la enfermedad previa al primer tratamiento se basa en
la combinación de diferentes exámenes diagnósticos. La afectación ganglionar
se evalúa mediante TAC o RMN, con una sensibilidad aproximada del 60-70%
(3). Esta sensibilidad no demasiado alta se debe al hecho de que el diagnóstico
radiológico depende de criterios morfométricos, básicamente el tamaño de los
ganglios. Las metástasis óseas se evalúan mediante gammagrafía ósea, con
una alta sensibilidad, pero con una baja especificidad, aproximadamente del
50% (4). La imagen de RMN es superior a la de la gammagrafía ósea, pero la
exploración de cuerpo completo no se practica rutinariamente.
La estrategia terapéutica, con finalidad paliativa o radical, que se empleará
en un cáncer de próstata, dependerá de la agresividad tumoral local (escala
de Gleason) y la extensión (TNM, PSA, fórmula de Roach).
Tras el tratamiento radical del cáncer de próstata, cuando se sospecha
recurrencia de enfermedad por clínica o por elevación de PSA, varios
procedimientos diagnósticos se realizan para localizar y determinar la diseminación
de la enfermedad, que definirá la nueva estrategia terapéutica a seguir en estos
pacientes. Como en la estadificación del tumor primitivo, la gammagrafía ósea
y la TAC son usadas para establecer la enfermedad metastásica en hueso y
adenopatías, respectivamente. La ecografía se usa para guiar la biopsia en el
lecho prostático y también para evaluar adenopatías (5). La RMN tiene un
rendimiento parecido al de la TAC, aunque su exactitud puede aumentarse
añadiendo la espectroscopia (6).
En algunos pacientes, y a pesar de practicarse todos los procedimientos
diagnósticos disponibles, la enfermedad no puede localizarse y por tanto no
puede definirse su extensión real.
Hara et al introdujeron la metil - 11C - Colina (11C - Colina) como nuevo
trazador para exploraciones PET en patología oncológica (7). La 11C - Colina
tiene alta afinidad por los tejidos neoplásicos. Su mecanismo de captación
está relacionado con la biosíntesis de fosfolípidos, que son un componente
esencial de las membranas celulares (8). Puesto que la carcinogénesis se
caracteriza por una mayor proliferación celular, en los tejidos tumorales existirá
una elevada concentración de fosfolípidos y en consecuencia, habrá mayor
captación de 11C - Colina (8). La presencia de transportadores de Colina
parece que también juega un papel en el mecanismo de captación de 11C Colina, si bien su participación exacta está aún en investigación. Se ha descrito
que la 11C - Colina es útil en la visualización mediante PET de varios tipos de
tumores, con una elevada señal tumor/fondo, incluso en los tumores de
crecimiento lento y/o bien diferenciados, como es el caso del cáncer de próstata,
carcinoma broncoalveolar, glioma de bajo grado y meningioma, que pueden
ser negativos para el PET con 18F-fluoro-2-desoxiglucosa (18FDG) (9). Además
con 11C - Colina la elevada señal lesión/fondo se mantiene en los tumores
localizados en la pelvis, debido a que la actividad fisiológica es baja, por la
ausencia de 11C - Colina en la luz de vías urinarias (10, 11, 12), al contrario
que la 18FDG, cuya eliminación urinaria enmascara la región prostática.
Varios estudios han mostrado, en pacientes con cáncer de próstata, captación
de 11C - Colina en el tumor primitivo y en sus metástasis (7, 10, 11, 12, 13,
14, 15, 16, 17, 18). De todas formas, en el tumor primitivo de próstata los
resultados son controvertidos (10, 13), ya que la 11C - Colina es captada por
el tejido prostático normal. Hara et al sugieren que la semicuantificación,
empleando el SUV (Standard Uptake Value), mejora la exactitud de la PET ya
que encuentra siempre valores de SUV superiores en el cáncer de próstata si
los comparamos con los SUV del tejido prostático normal o del tejido patológico
benigno hiperplasiado (10). Estos hallazgos no han sido replicados en otras
series de pacientes (13).
Hay experiencia que demuestra una buena eficacia del PET con 11C - Colina
para la detección de adenopatías o metástasis óseas, durante el estudio de
extensión del tumor primitivo prostático (10, 11, 15, 17). En un amplio estudio
prospectivo de pacientes con afectación adenopática, Jong et al describen una
sensibilidad, especificidad y exactitud de la PET con 11C - Colina del 80%,
96% y 93%, respectivamente. En su serie la sensibilidad de la PET con 11C
- Colina fue superior a las de la TAC y RMN (15). Las metástasis óseas del
cáncer de próstata suelen visualizarse con la gammagrafía ósea convencional,
aunque se han descrito algunos casos de metástasis en médula ósea con
gammagrafía ósea negativa y con PET positivo con 11C - Colina PET (19).
Después del tratamiento radical de un cáncer de próstata, la PET con 11C
- Colina puede tener mucho interés cuando existe sospecha clínica de recurrencia
debido a una elevación mantenida del PSA. Este interés alcanza necesidad
clínica cuando los métodos de diagnóstico por imagen convencionales son
negativos o no concluyentes en la localización de la recaída. La ausencia de
tejido prostático permite detectar mejor las recurrencias locales y las metástasis.
La PET con 11C - Colina se ha mostrado útil en aquellos pacientes en los que
hay sospecha de recurrencia, no localizada por los procedimientos convencionales
de imagen (17).
Una cuestión aún en discusión es la relación entre la sensibilidad de detección
de enfermedad recurrente de la PET con 11C - Colina y los niveles séricos de
PSA. Algunos autores consideran que la sensibilidad es aceptable con cifras
de PSA mayores de 10 ng/ml. Entre 4 y 10 ng/ml los resultados son controvertidos.
Aún no está establecido cual puede ser el umbral de PSA que determine una
alta probabilidad de positividad para la PET con 11C - Colina (17).
En la localización y re-estadificación de una recurrencia de un cáncer de
próstata ya tratado, un PET con 11C - Colina positivo, obliga al diagnóstico
histológico y permite la instauración de la terapia más apropiada. Un PET con
11C - Colina negativo sustenta un seguimiento clínico y de diagnóstico por la
imagen.
El principal inconveniente de la 11C - Colina es el corto tiempo de vida media
radiactiva del 11C (20 minutos), que limita su uso a los centros PET que
disponen de ciclotrón (20, 21).
El empleo de los nuevos equipos PET/TAC aumenta sensiblemente la confianza
diagnóstica y el rendimiento clínico, al permitir localizar los depósitos de 11C
- Colina y establecer sus límites anatómicos, reduciendo los falsos positivos
(22).
Una última aplicación de la PET/TAC con 11C - Colina puede ser la planificación
de los volúmenes para radioterapia, de especial interés para las nuevas técnicas
de irradiación, como son la radioterapia modulada y la tomoterapia.
En conclusión, las indicaciones clínicas de la PET con 11C - Colina son:
1. Estudio de extensión en pacientes diagnosticados de cáncer de próstata
de alto riesgo, con alta probabilidad de metástasis (T3-4 y/o Gleason
8-10 y/o PSA >20 ng/ml y/o probabilidad mayor del 25% de metástasis
ganglionares según la fórmula de Roach).
2. Pacientes a los que se ha efectuado tratamiento radical de un cáncer
de próstata, que presentan elevación mantenida de PSA y exploraciones
convencionales de imagen negativas o no concluyentes.
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