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INDICACIONES DE LA TOMOGRAFIA POR EMISION DE POSITRONES
Dr JR Garcia
TOMOGRAFIA POR EMISION DE POSITRONES (PET)
CONCEPTOS GENERALES
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•
•
•
TECNICA DE MEDICINA NUCLEAR
METABOLICA (VIABILIDAD CELULAR) ≠ MORFOLOGICAS
ALTA SENSIBILIDAD / ACEPTABLE ESPECIFICIDAD
NO INVASIVA
CUERPO ENTERO
CUANTIFICACION ABSOLUTA / RELATIVA
COMPLEJIDAD - COSTE ELEVADO
DISPONIBILIDAD REDUCIDA
TOMOGRAFIA POR EMISION DE POSITRONES
PRODUCCION DE ISOTOPOS
DISPOSITIVOS DE PRODUCCION
CICLOTRONES
RADIONUCLIDOS
RADIONUCLIDOS EMISORES
EMISORES DE
DE
RADIACIONES
RADIACIONES IONIZANTES
IONIZANTES
INDICADOR
Trazador
Metabolismo
Síntesis proteica
Síntesis de DNA
Flujo sanguíneo
Hipoxia celular
Proliferación celular
18F-FDG
11C-Metionina
11C-Timidina
15O-Agua
18F-FMISO
18F-[FLT]
TOMOGRAFIA POR EMISION DE POSITRONES
18F-FLUORODEOXIGLUCOSA (FDG)
RADIOTRAZADOR ESTRELLA
CAPTACION FDG
VIABILIDAD CELULAR
CAPACIDAD PROLIFERATIVA
TOMOGRAFIA POR EMISION DE POSITRONES
TOMOGRAFO PET
REACCION
REACCION DE
DE ANIQUILACION
ANIQUILACION
DETECCION
DETECCION POR
POR COINCIDENCIA
COINCIDENCIA
TOMOGRAFIA POR EMISION DE POSITRONES
IMAGENES TOMOGRAFICAS
TOMOGRAFIA POR EMISION DE POSITRONES
CUANTIFICACION
SUV=
Indice captación tumor
---------------------------Dosis / Peso paciente
SUV > 2.5
SUV < 2.5
SUV = 1.0
SUV = 3,9
CONTRASTE LESIÓN / FONDO
Malignas
Benignas
AGÈNCIA D´AVALUACIÓ DE TECNOLOGIA I RECERCA MÈDIQUES
nº38 Enero de 2006
AGÈNCIA D´AVALUACIÓ DE TECNOLOGIA I RECERCA MÈDIQUES
nº38 Enero de 2006
AGÈNCIA D´AVALUACIÓ DE TECNOLOGIA I RECERCA MÈDIQUES
nº38 Enero de 2006
AGÈNCIA D´AVALUACIÓ DE TECNOLOGIA I RECERCA MÈDIQUES
nº38 Enero de 2006
AGÈNCIA D´AVALUACIÓ DE TECNOLOGIA I RECERCA MÈDIQUES
nº38 Enero de 2006
AGÈNCIA D´AVALUACIÓ DE TECNOLOGIA I RECERCA MÈDIQUES
nº38 Enero de 2006
AGÈNCIA D´AVALUACIÓ DE TECNOLOGIA I RECERCA MÈDIQUES
nº38 Enero de 2006
• DIAGNOSTICO INICIAL
• SOSPECHA DE RECIDIVA
• RESPUESTA A LA TERAPIA
•
•
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•
•
NODULO PULMONAR SOLITARIO
CANCER DE PULMON
CANCER DE ESOFAGO
CANCER COLORRECTAL
MELANOMA
LINFOMAS
TUMORES DE CABEZA Y CUELLO
TUMORES DE TIROIDES
CANCER DE MAMA
CANCER DE OVARIO
TUMORES DEL SNC
OTRAS INDICACIONES
AGENCIA EVALUACION TECNOLOGIAS SANITARIAS
nº46 Noviembre de 2005
98,1%
AGENCIA EVALUACION TECNOLOGIAS SANITARIAS
nº46 Noviembre de 2005
LINFOMAS
COLORRECTAL
PULMON
NPS
65%
NODULO PULMONAR SOLITARIO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Nódulo Pulmonar Solitario
TC
BENIGNO
INDETERMINADO
MALIGNO
NODULO PULMONAR SOLITARIO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Nódulo Pulmonar Solitario
TC
BENIGNO
Follow-up
INDETERMINADO
MALIGNO
NODULO PULMONAR SOLITARIO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Nódulo Pulmonar Solitario
TC
BENIGNO
Follow-up
INDETERMINADO
MALIGNO
Protocolo
Neoplasia Pulmón
NODULO PULMONAR SOLITARIO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Nódulo Pulmonar Solitario
TC
BENIGNO
INDETERMINADO
MALIGNO
Follow-up
Fibrobroncoscopia
(BAS/BAL)
PAAF (múltiples)
Biopsia Transbronquial
Biopsia Transtorácica
Toracotomía
Protocolo
Neoplasia Pulmón
NODULO PULMONAR SOLITARIO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Nódulo Pulmonar Solitario
Nódulo Pulmonar Solitario
INDETERMINADO
INDETERMINADO
Fibrobroncoscopia (BAS)
PAAF (Múltiples)
Biopsia Transbronquial / Transparietal
Toracotomía
TOMOGRAFIA
EMISION
POSITRONES
POSITIVO
PROTOCOLO
CÁNCER PULMÓN
NODULO PULMONAR SOLITARIO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Nódulo Pulmonar Solitario
Nódulo Pulmonar Solitario
INDETERMINADO
INDETERMINADO
Fibrobroncoscopia (BAS)
PAAF (Múltiples)
Biopsia Transbronquial / Transparietal
Toracotomía
TOMOGRAFIA
EMISION
POSITRONES
POSITIVO
NEGATIVO
PROTOCOLO
CÁNCER PULMÓN
FOLLOW-UP
NODULO PULMONAR SOLITARIO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
SENSIBILIDAD
ESPECIFICIDAD
97%
83,2%
COSTE-EFICAZ
$
• VALORACION LESIONES INDETERMINADAS POR TC
• DIFICIL DIAGNOSTICO HISTOLOGICO (PAAF)
• RIESGO DE CIRUGIA
ELEVADO VALOR PREDICTIVO NEGATIVO
Gould et al, JAMA / Lowe et al, JCO
CANCER DE PULMON “NSCLC”
DIAGNOSTICO DE EXTENSION
Cáncer de Pulmón no microcítico
TC Toraco/Abdominal
RNM craneal
Operable
Dudoso
Mediastinoscopia
Mediastinostomia
Videomediastinoscopia
Toracoscopia
Toracotomía
Neumectomía
No operable
CANCER DE PULMON “NSCLC”
DIAGNOSTICO DE EXTENSION
Cáncer de Pulmón no microcítico
TC torácico / PET
Operable
Mediastinoscopia
Mediastinostomia
Neumectomía
No operable
CANCER DE PULMON “NSCLC”
DIAGNOSTICO DE EXTENSION
Cáncer de Pulmón no microcítico
TC torácico / PET
Operable
Mediastinoscopia
Mediastinostomia
Neumectomía
No operable
CANCER DE PULMON “NSCLC”
DIAGNOSTICO DE EXTENSION
Prospectivo / 102 pacientes NSCLC (Est I/II)
(Histología: 97% niveles ganglionares mediastínicos)
Sensib
Especif
Accuracy
CT
75%
66%
69%
PET
91%
86%
87%
CT+PET
94%
86%
88%
Enfermedad diseminada en 11 pacientes
(10%)
Pietermann N Engl J Med 2000
CANCER DE PULMON “NSCLC”
DIAGNOSTICO DE EXTENSION
ESTRATEGIA DIAGNOSTICA EN NSCLC
ELEVADO VALOR PREDICTIVO NEGATIVO
PET negativo
Toracotomía
(adenopatías aumentadas de tamaño por TC)
PET positivo
Mediastinoscopia
(relativa baja especificidad de la PET)
CANCER COLORRECTAL
SOSPECHA DE RECIDIVA
Aumento Marcadores Tumorales
Sospecha recidiva
Cáncer Colorrectal
Colonoscopia
TC Abdominal / ECO abdominal
Rx Tórax
RNM Hepática / Pélvica
Laparoscopia
Negativo
CANCER COLORRECTAL
SOSPECHA DE RECIDIVA
Aumento Marcadores Tumorales
Sospecha recidiva
Cáncer Colorrectal
Colonoscopia
TC Abdominal / ECO abdominal
Rx Tórax
RNM Hepática / Pélvica
Laparoscopia
Negativo
3-6 meses
CANCER COLORRECTAL
SOSPECHA DE RECIDIVA
Aumento Marcadores Tumorales
Lesiones indeterminadas CDM
Aumento Marcadores Tumorales
Lesiones indeterminadas CDM
Sospecha recidiva
Cáncer Colorrectal
Sospecha recidiva
Cáncer Colorrectal
Colonoscopia
TC Abdominal
Rx Tórax
RNM Hepática / Pélvica
PET
Negativo
Negativo
Positivo
Cirugía
Quimioterapia
CANCER COLORRECTAL
SOSPECHA DE RECIDIVA
Aumento Marcadores Tumorales
Lesiones indeterminadas CDM
Aumento Marcadores Tumorales
Lesiones indeterminadas CDM
Sospecha recidiva
Cáncer Colorrectal
Sospecha recidiva
Cáncer Colorrectal
Colonoscopia
TC Abdominal
Rx Tórax
RNM Hepática / Pélvica
PET
Negativo
Negativo
Positivo
Cirugía
Quimioterapia
CANCER COLORRECTAL
SOSPECHA DE RECIDIVA
22 PACIENTES CON AUMENTO DE CEA
Positivo 17/22 (77%)
Negativo 5/22 (23%)
VPP
VPN
1 lesion (n=4)
>1 lesion (n=13)
Follow-up: 9-24 meses
89%
100%
Flanagan et al (Ann Surg 1998)
CANCER COLORRECTAL
SOSPECHA DE RECIDIVA
78 PACIENTES CON LESION UNICA RESECABLE POR TC
PET
Total:
25 (32%) diseminación múltiple
4 (8%) FP CT demostrado
29 (40%) mal estadificados
Cirugía innecesaria
P.Valk et al UCLA
LINFOMAS
ESTADIFICACION, RE-ESTADIFICACION
Enfermedad Recurrente
Enfermedad Metastásica
TC Toraco-abdominal
TC Cervical
Gammagrafía con 67Ga
Biopsias
Gammagrafía Osea
RNM craneal
PET
LINFOMAS
POST-TRATAMIENTO
Estudio de Extensión
Tto
Respuesta a la terapia
TC Toraco-abdominal
TC Cervical
Gammagrafía con 67Ga
Biopsias
Gammagrafía Osea
RNM craneal
PET
LINFOMAS
ESTADIFICACION, RE-ESTADIFICACION POST-TRATAMIENTO
Prospectivo comparando con TC/ Biopsia M.O
•
52 pac
27 LH
21 LNH intermedio-alto, 4 bajo
•
Análisis ROC: PET fue superior a la TC
•
PET detectó 26 lesiones adicionales
•
Motivó un cambio de terapia en 4 pac (8%)
Cancer 2001 Mar;91(5):889-99
LINFOMAS
ESTADIFICACION, RE-ESTADIFICACION POST-TRATAMIENTO
Curvas de
supervivencia
libre de
Enfermedad con
PET FDG positivo
o
PET FDG negativo
después de
1ciclo
de quimioterapia
CANCER DE MAMA
SOSPECHA DE RECIDIVA
Aumento Marcadores Tumorales
Lesiones radiológicas indeterminadas
Sospecha recidiva
Cáncer Mama
Mamografía / RNM mama
TC Torácico
Ecografía Hepática
Gammagrafía ósea / RNM ósea
Positivo
Quimioterapia
Cirugía
CANCER DE MAMA
SOSPECHA DE RECIDIVA
Aumento Marcadores Tumorales
Lesiones indeterminadas CDM
Sospecha recidiva
Cáncer Mama
Mamografía / RNM mama
TC Torácico
Ecografía Hepática
Gammagrafía ósea / RNM ósea
Positivo
Quimioterapia
Negativo
Cirugía
6 meses
CANCER DE MAMA
SOSPECHA DE RECIDIVA
Aumento Marcadores Tumorales
Lesiones indeterminadas CDM
Sospecha recidiva
Cáncer Mama
Estudio Extensión
Negativo
PET
Quimioterapia
Cirugía
NEOPLASIA DE ORIGEN DESCONOCIDO
BUSQUEDA DE TUMOR PRIMARIO
Varón, 57a, neuropatía sensitiva asimétrica, ataxia, nistagmus y disartria
Ac AntiHU y AntiRi +
TC Tóraco-abdominal -
Toracotomía: Ca. pulmonar de células pequeñas
RESPUESTA A LA TERAPIA
RECOMENDACIONES EORTC
PROGRESION
Aumento del SUV > 25%
ESTABILIDAD
Aumento del SUV< 25% o descenso del SUV < 15%
RESPUESTA PRECOZ
Descenso del SUV entre 15-25% tras el primer ciclo de QT
RESPUESTA PARCIAL
Descenso del SUV > 25% al finalizar el tratamiento
RESPUESTA COMPLETA
Captación en el tumor similar a la del tejido adyacente
Young et al Eur J Cancer 1999
RESPUESTA A LA TERAPIA
TIMING
FINAL
1-2 semanas tras finalizar QT
PRECOZ
1 –2 ciclo
QUIMIOTERAPIA
FINAL
3 meses tras finalizar RT
Cambios inflamatorios
Pseudocápsula
fibrótica
RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA
Cellular stunning
Flare phenomenon
Amthauser EJNM 2004
Spaepen EJNM 2003
RESPUESTA PRECOZ A LA TERAPIA
CANCER DE ESOFAGO
40 pacientes
Valoración respuesta a la poliquimioterapia
Correcta opción terapéutica
¿?
Weber JCO 2001
RESPUESTA AL TRATAMIENTO DE INDUCCION
CANCER DE PULMON
Nov 03
SUV: 15.3
No operable
Feb 04
SUV: 3.4
QT
Operable
METASTASIS OSEAS
CANCER DE MAMA
“FLARE”
GO
D
D
Control
7 meses QT
PET
D
REMISIÓN
D
METASTASIS OSEAS
CANCER DE PULMON
REACCIÓN
REPARADORA
GO
D
D
Control
8 meses QT
PET
D
REMISIÓN
D
GLEEVEC
GIST
Febr 03
Abril 03
IRESSA
NSCLC
AGENCIA EVALUACION TECNOLOGIAS SANITARIAS
nº46 Noviembre de 2005
96,2%
92,3%
AGENCIA EVALUACION TECNOLOGIAS SANITARIAS
nº46 Noviembre de 2005
88,1%
75,9%
78,5%
FUSION DE IMAGENES
PET/RM
FUSION DE IMAGENES
PET/TC
EQUIPO HIBRIDO PET/TAC
CONCEPTOS GENERALES
EQUIPO HIBRIDO PET/TAC
CONCEPTOS GENERALES
TAC
FUSION
PET
EQUIPO HIBRIDO PET/TAC
VENTAJAS
HECHOS
OPINIONES
CUESTIONES
PET/TC reduce tiempo adquisición
Mejora localización de las lesiones
Increased patient throughput
“Planning” de radioterapia
Biopsia
Improved treatment resulting in inproved outcome
Costo-eficaz
Improved diagnostic accurancy?
EQUIPO HIBRIDO PET/TAC
UTILIDAD CLINICA
LOCALIZACION TUMOR PRIMARIO
Atelectasia
Tumor viable
EQUIPO HIBRIDO PET/TAC
UTILIDAD CLINICA
CARACTERIZACION ADENOPATIAS
TAC
Ganglios > 1 cm
PET/TAC
Captación FDG
EQUIPO HIBRIDO PET/TAC
PLANNING RADIOTERAPIA
Guiado por CT
Guiado por PET CT
EQUIPO HIBRIDO PET/TAC
PLANNING RADIOTERAPIA
EQUIPO HIBRIDO PET/TAC
PLANNING RADIOTERAPIA
PLANIFICACIÓN TC
PLANIFICACIÓN PET-TC
EQUIPO HIBRIDO PET/TAC
PLANNING RADIOTERAPIA
Cambios en el manejo RT: 26%-100% NSCLC
Cambios PTV: Disminución 21%-36%
Aumento 15%64%
Reducción de la toxicidad del tejido normal
(menos frecuencia de neumonitis)
17-27% disminución 20 Gy (V20)
Paulino SNM 2003; 33(3)_238-430
INDICACIONES NEUROLOGIA
DIAGNOSTICO PRECOZ DEMENCIAS
EA de inicio
EA severa
INDICACIONES NEUROLOGIA
LOCALIZACION DEL FOCO EPILEPTOGENO
INDICACIONES CARDIOLOGIA
ESTUDIO DE VIABILIDAD CELULAR
13NH
3
FDG
Reducción Flujo
Metabolismo conservado
< Mismatch >
• Viabilidad miocárdica
(Miocardio Hibernado)
Tejido recuperable
INDICACIONES CARDIOLOGIA
ESTUDIO DE VIABILIDAD CELULAR
Reducción Flujo
Reducción Metabolismo
< Match
>
• Lesión cicatricial
Tejido no recuperable
INVESTIGACION / EXPERIMENTACION
MICROPET
INVESTIGACION / EXPERIMENTACION
MICROPET
18F-FLT
Actividad proliferativa
18F-FDG
Actividad glicolítica
13N-NH4
Perfusión tumoral