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Localización y valoración ecográfica de los nervios
periféricos y plexo braquial.
Poster no.:
S-0066
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
M. E. Banegas Illescas, M. Y. Torres Sousa, M. L. Rozas
Rodríguez, E. Domínguez Ferreras, R. M. Fernández Quintero, A.
Pinar Ruiz; Ciudad Real/ES
Palabras clave:
Localización, Ultrasonidos, Neurorradiología nervio periférico,
Extremidades, Anatomía
DOI:
10.1594/seram2012/S-0066
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Objetivo docente
Describir la apariencia normal, localización y relaciones anatómicas de los principales
nervios periféricos y plexo braquial que faciliten su identificación mediante ecografía.
Revisión del tema
Tanto la RM como la ecografía permiten el estudio de las estructuras nerviosas. En
estos últimos años, probablemente debido a la alta resolución de los nuevos equipos,
la ecografía está cobrando mayor importancia en la valoración de la anatomía normal y
patología de los nervios periféricos (NP).
El NP está constituido por un conjunto de fascículos en cuyo seno se distribuyen las
fibras nerviosas (el axón y sus células de Schwann satélites). A su vez, el fascículo
se encuentra limitado por el perineuro, constituido por capas de células perineurales
de origen fibroblástico separadas por fascículos de colágeno. Los fascículos nerviosos
se reúnen en un tejido conjuntivo laxo denominado epineuro, el cual se encarga de la
fijación y el deslizamiento del nervio entre las estructuras adyacentes y contiene la red
vascular y linfática
La apariencia ecográfica de los NP corresponde a un patrón fascicular y se
correlaciona estrechamente con la estructura histológica nerviosa tanto en las imágenes
transversales como longitudinales; aparecen normalmente como estructuras tubulares
marcadamente ecogénicas (debido al tejido conectivo) con segmentos discontinuos
hipoecogénicos que corresponden a los fascículos ó grupo de fascículos (Fig. 1 on page
7). En una visión transversal los NP aparecen como estructuras hiperecogénicas
en cuyo interior se delimitan áreas redondeadas hipoecoicas correspondientes a los
fascículos nerviosos (Fig. 2 on page 7).
Este patrón característico permite diferenciarlos fácilmente de los tendones adyacentes
por su diferente ecoestructura y su relativa inmovilidad.
ANATOMÍA Y LOCALIZACIÓN ECOGRÁFICA DE LOS NERVIOS DEL MIEMBRO
SUPERIOR:
1.
PLEXO BRAQUIAL.
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El plexo braquial se forma en la mayor parte de los pacientes de las ramas primarias
anteriores de las raíces nerviosas C5 a T1 y transcurre por el la región lateral del cuello
entre el escaleno anterior y medio, profundo al esternocleidomastoideo y detrás de la
carótida y vena yugular interna. Las ramas anteriores de las raíces C5 y C6 se unen
formando el tronco primario superior, la séptima raíz cervical va a formar el tronco
primario medio y por último la raíz C8 junto con las contribuciones de T1 van a constituir
el tronco primario inferior (Fig. 3 on page 8).Estos troncos los podemos identificar
con relativa facilidad en la región media-inferior de la cara externa del cuello como tres
estructuras ovoideas, hipoecogénicas que se disponen una encima de la otra entre los
vientres musculares del escaleno anterior y medio respectivamente (Fig. 4 on page 9
y Fig. 5 on page 10); para ello el paciente debe posicionarse en decúbito supino con
la cabeza lateralizada al lado contrario. Colocaremos la sonda (lineal de alta frecuencia
10-15 MHz) transversal al eje longitudinal al cuello (Fig. 4 on page 9).Es importante
tomar como estructuras anatómicas de referencia la carótida común y vena yugular
interna, anteriores .
Estos tres troncos se dirigen hacia la axila siguiendo un trayecto lateral y caudal, pasando
por encima de la primera costila, por detrás de la arteria subclavia y entre ambos
músculos escalenos (Fig. 6 on page 11 y Fig. 7 on page 12 ); en el borde lateral de
la primera costilla e inmediatamente por encima y detrás del tercio inferior de la clavícula
los troncos experimentan una división primaria: las divisiones anteriores y posteriores,
por lo que podemos visualizar varias imágenes hipoecogénicas correspondientes a las
ramas nerviosas que se encuentran agrupadas en forma de "racimo" (Fig. 8 on page
13).
En la parte inferior de la axila, los nervios se distribuyen alrededor de la arteria. El nervio
mediano es anterolateral, el cubital es anteromedial y el nervio radial es posterior. Para
visualizar estas estructuras colocaremos al paciente en decúbito supino con el brazo
en abdución 90º y flexión del antebrazo. Colocaremos la sonda lineal a nivel del hueco
axilar, transversal al eje longitudinal del brazo (Fig. 9 on page 14).
2. NERVIO MUSCULOCUTÁNEO.
Se trata de un nervio sensitivo-motor que se forma a partir de fibras de C5 y C6, aunque
algunas pueden proceder de C7. Brinda inervación motora a los músculos flexores del
antebrazo (coracobraquial, bíceps y braquial) y finaliza como nervio cutáneo externo del
brazo para el lado radial del antebrazo.
En su origen se sitúa por encima y por fuera del nervio mediano y la arteria axilar. Puede
identificarse, con la abdución y rotáción externa, en el aspecto interno del tercio proximal
del brazo como una imagen ovalada, hipoecogénica entre el vientre muscular del bíceps
y coracobraquial (Fig. 9 on page 14 y Fig. 10 on page 15).
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Así cruza oblicuamente hasta la parte lateral del brazo; en el brazo distal es muy difícil
de visualizar debido a que sus ramas distales son muy delgadas y desparecen entre las
fascias musculares.
3. NERVIO MEDIANO.
Las fibras motoras del nervio mediano proceden de C6-T1 (inerva los músculos
pronadores del antebrazo, todos los músculos ventrales superficiales a excepción del
cubital anterior y todos los ventrales profundos, menos la mitad cubital del flexor común
de los dedos), y sus fibras sensitivas de C6-C8 (inerva la piel de la cara palmar del pulgar,
la mitad externa de los dedos índice, medio y anular, y el extremo distal de estos).
Desde su formación desciende por el lado interno del brazo dentro del conducto o
canal braquial, antero lateral a las arterias axilar (Fig. 9 on page 14) y braquial.
A nivel del codo, el nervio mediano se encuentra situado por dentro de los vasos y
desciende verticalmente hacia la cara anterior de la tróclea. Entra en el antebrazo entre
los vientres del pronador redondo y cruza la arteria cubital de su aspecto medial a lateral.
En el antebrazo desciende por la línea media, profundo y adyacente al músculo flexor
superficial de los dedos (Fig. 11 on page 16 y Fig. 12 on page 17).En la muñeca
sólo está cubierto por la aponeurosis antebraquial y es muy accesible ecograficamente,
localizándose entre el flexor superficial de los dedos y el flexor radial del carpo (Fig. 13
on page 18), aunque a este nivel la similitud ecográfica con la de los tendones es el
principal problema para su visualización.
4. NERVIO CUBITAL.
Se forma a partir de fibras de C8 y T1. En la muñeca da inervación motora al músculo
cubital anterior y flexor común profundo de los dedos. En la mano inversa todos los
músculos que están situados por debajo y por dentro del t. flexor largo del pulgar. Da la
sensibilidad para la piel del meñique y la mitad interna de la mano y dedo anular.
Nace en la axila por delante del músculo subescapular y se encuentra interno a la arteria
axilar (Fig. 9 on page 14). En la parte superior del brazo, el nervio presenta las mismas
relaciones con la arteria braquial que con la axilar, situándose entre la arteria y la vena
en el paquete vasculonervioso, por lo que es muy fácilmente reconocerlo. En la unión del
tercio superior con los dos tercios inferiores del brazo aparece el tabique intermuscular
interno y el nervio cubital pasa por detrás de este tabique al compartimento posterior.
Así, sigue un trayecto descendente hasta la parte posterior del codo donde se aloja en
el canal epitrocleooclecraneano (Fig. 14 on page 19) y rodea de atrás hacia adelante
la diáfisis del cubito y desciende hacia la muñeca donde se hace superficial (pasa por
debajo del tendón flexor del carpo y luego se divide). En el tercio proximal y medio del
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antebrazo se puede identificar con facilidad debido a la estrecha relación con la arteria
cubital (Fig. 15 on page 20).
5. NERVIO RADIAL.
Nace en la axila y corre por la parte posterior del paquete vasculonervioso (Fig. 9 on
page 14).
En la cara posterior del brazo, cruza oblicuamente la cara posterior del húmero y corre en
contacto con el hueso en un surco por debajo del canal infra deltoideo. La arteria humeral
profunda está situada encima y fuera del nervio. En la proximidad de la interlínea del
codo se divide en dos ramas terminales: superficial y profunda (Fig. 16 on page 21).
La rama superficial desciende adyacente a la arteria radial hasta el tercio inferior del
antebrazo. Da inervación motora a los músculos supinadores del antebrazo y mano, e
inervación sensitiva a la cara externa del brazo y cara posterior del antebrazo hasta
muñeca así como cara dorsal de la mitad radical de la mano hasta la articulación IFD.
ANATOMÍA Y LOCALIZACIÓN ECOGRÁFICA DE LOS NERVIOS DEL MIEMBRO
INFERIOR:
La localización de los NP de la extremidad inferior es más compleja debido a la mayor
profundad, la interposición de grandes volúmenes musculares y secundariamente a la
necesidad de utilizar sondas de baja frecuencia en la mayor parte de los casos.
No obstante, podemos reconocer con relativa facilidad dos grandes troncos nerviosos:
el nervio femoral y el nervio ciático.
1. NERVIO FEMORAL.
Es la rama más voluminosa del plexo lumbar. Es un nervio mixto que proporciona fibras
motoras a los músculos de la cara anterior del muslo, fibras sensitivas para la piel de
la región antero-interna de toda la extremidad inferior y fibras articulares para la porción
anterior de la articulación de la cadera y cara interna de la articulación de la rodilla.
Se origina de las raíces anteriores de L2-L3-L4 que se reúnen en el espesor del músculo
psoas.
El nervio femoral sale del psoas por su parte externa y desciende por el canal formando
entre éste y el músculo ilíaco. Al llegar al arco femoral este canal desaparece y el nervio
se coloca delante del psoas, se aplana y pasa por debajo del arco femoral, por fuera
de la arteria (de la que se encuentra separado sólo por la cintilla ilio-pectínea); a esta
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altura puede identificarse el nervio crural colocando al paciente en decúbito supino con
la pierna en posición neutra: pondremos la sonda (normalmente lineal de alta frecuencia
10-15 MHz), paralela 2-3 cm. por debajo del pliegue inguinal (Fig. 17 on page 22).
Debajo del arco femoral el nervio se sitúa en un plano anterior e interno al psoas-ilíaco
y por fuera de la vena y arteria femoral.
2. NERVIO CIÁTICO.
Única rama del plexo sacro, el ciático es el nervio más largo y voluminoso del organismo.
Nace de la cuarta y quinta raíces lumbares (por medio del tronco lumbosacro), de la
primera raíz sacra y de una parte de la segunda y tercera sacra: L4-L5-S1-S2-S3. La
unión de estas raíces en un único tronco tiene lugar en el borde superior de la estatura
ciática mayor. Inmediatamente después de su origen el nervio ciático sale de la pelvis
por la parte inferior de la escotadura ciática mayor por donde entra en la nalga; a este
nivel es aplanado. Desciende por la región glútea y penetra por debajo de la porción
larga del bíceps femoral (Fig. 18 on page 23), por donde desciende por la región
posterior del muslo hasta el hueco poplíteo donde se divide en dos ramas terminales: el
nervio peroneo ó ciático poplíteo externo y el nervio tibial ó ciático poplíteo interno (Fig.
19 on page 24).
2a. NERVIO TIBIAL/CIÁTICO POPLÍTEO INTERNO.
Se origina del Nervio Ciático en el vértice superior de la fosa poplítea y desciende en línea
media lateral al la vena poplítea; en la mitad de la linea media del hueco poplíteo puede
identificarse como una estructura hiperecogénica y ovalada que discurre anterior y lateral
al paquete vascular (Fig. 20 on page 25). Se encuentra rodeado de la fascia poplítea
que lo separa del nervio sural. En el borde inferior del hueco poplíteo se encuentra
posterior al músculo poplíteo y anterior a la arcada del músculo sóleo.
2b. NERVIO PERONEO/CIÁTICO POPLÍTEO EXTERNO.
Es la rama lateral terminal del nervio ciático y nace en la parte superior del hueco
poplíteo. Desciende oblicua y lateralmente a través del borde medial del vientre muscular
y tendón del bíceps femoral. Al dejar el hueco poplíteo, el nervio se hace superficial y
discurre sobre el gemelo externo. Atraviesa la cabeza del peroné (Fig. 21 on page 26)
y pasa al compartimento anterior de la pierna, donde se divide en dos ramas terminales,
superificial y profunda.
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Images for this section:
Fig. 1: Esquema y correlación de la sección transversal de un nervio periférico.Puede
verse la diferencia en la ecoestructura nerviosa con respecto a la de un tendón adyacente
(izquierda).
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Fig. 2: Esquema y correlación de la sección transversal de un nervio periférico. Nótese
la diferente ecoestructura entre el nervio y los tendones profundos.
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Fig. 3: Esquema de formación del plexo braquial y relaciones anatómicas del cuello con
marcaje del lugar de insonación para su identificación.
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Fig. 4: Identificación del plexo braquial en la región lateral del cuello. Relaciones
anatómicas: por delante hemos de identificar la carótida común (C) y vena yugular interna
(Y) como estructuras de referencia. En amarillo se marcan los nervios frénico (F) y vago
(V). Entre los músculos escaleno anterior y medio se identifican los tres troncos del plexo
braquial (círculo amarillo).
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Fig. 5: Los troncos del plexo braquial se pueden visualizar como tres estructuras
hipoecogénicas ovaladas (tronco superior (S),medio(M) e inferior(I))localizadas entre
los vientres musculares del escaleno anterior (EA) y medio (EM), por debajo del
esternocleidomastoideo (EMC)
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Fig. 6: Localización del plexo braquial en la región supraclavicular.
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Fig. 7: Localización y relaciones anatómicas del plexo braquial (PB)a nivel
supraclavicular: AS (arteria subclavia), EA (escaleno anterior) y EM (escaleno medio).
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Fig. 8: División del plexo braquial.
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Fig. 9: Modelo en abdución y rotación externa del brazo con flexión del codo para la
localización de las principales ramas del plexo braquial. Tomamos como estructura de
referencia la arteria axilar (A) alrededor de la cual se identifican los nervios mediano
(M), cubital(C) y radial (R). Superior a ella y fuera de la fascia se identifica el nervio
musculocutáneo (MC) entre los vientres del biceps y coracobraquial respectivamente.
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Fig. 10: El nervio musculocutáneo aparece como una pequeña estructura ovoidea de
ecogenicidad heterogénea (estructura fascicular) entre el biceps y el coracobraquial.
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Fig. 11: Localización del nervio mediano en línea media de la cara anterior del antebrazo.
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Fig. 12: Localización y relaciones anatómicas del nervio mediano en el antebrazo.
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Fig. 13: Localización del nervio mediano en el aspecto volar de la muñeca y relaciones
anatómicas en la imagen ecográfica.
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Fig. 14: Localización del nervio cubital en el antebrazo e identificación del nervio cubital
en el canal epitrocleo-olecraniano. TFRC (Tendón flexor radial del carpo), TFLP (Tendón
flexor largo del pulgar), TFSD (Tendón flexor superficial de los dedos), TFPD (Tendón
flexor profundo de los dedos).
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Fig. 15: Posicionamiento y localización del nervio cubital en el borde interno distal
del antebrazo. Relaciones anatómicas identificables en la imagen ecográfica. MFSD:
Músculo Flexor Superficial de los dedos.
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Fig. 16: Localización del nervio radial el el margen externo y distal del antebrazo
como tronco único y a nivel de su división en las ramas superficial y profunda (flechas
amarillas).
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Fig. 17: Localización del nervio femoral. Relaciones anatómicas del nervio femoral con
la arteria y vena femorales.
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Fig. 18: Localización del nervio ciático en el margen superior de la cara posterior del
muslo. Se visualiza como una imagen ovalada e hiperecogénica (flecha amarilla) entre
las grandes masas musculares de esa zona (bíceps, semimembranoso y aductor mayor).
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Fig. 19: División del nervio ciático en una rama externa, el nervio peroneo que señala
la flecha amarilla, y en una rama interna, el nervio tibial al que señala una flecha verde.
Subyacente se encuentra la arteria poplítea (AP) y la vena del mismo nombre, que se
encuentra colapsada.
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Fig. 20: Representación esquemática del recorrido del nervio ciático (NC) y sus ramas
peroneal (VP) y tibial (NT). Correlación de la localización del transductor (línea azul) con
la imagen ecográfica donde se identifica el nervio tibial rodeado por flechas amarillas,
anterior y lateral al paquete vascular, unicamente representado por la arteria poplítea
(AP) debido al colapso de la vena.
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Fig. 21: Representación esquemática del recorrido del nervio ciático (NC) y sus ramas
peroneal (VP) y tibial (NT). Correlación de la localización del transductor (línea azul)
con la imagen ecográfica donde se identifica el nervio peroneo, estructura rodeada por
flechas amarillas, que discurre sobre la masa muscular del gemelo externo y adyacente
al tendón de la cabeza corta del bíceps femoral (TCCB). En profundidad se distingue
la cabeza del peroné.
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Conclusiones
La ecografía es una técnica barata y accesible en la mayor parte de los centros. Un
adecuado conocimiento de la anatomía de los principales nervios periféricos permite
una valoración dinámica y rápida de trayectos nerviosos relativamente largos en
comparación con la RM.
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