Download Prevención del Cáncer de Mama

Prevención del Cáncer de Mama
Dr E. Ciruelos
Hospital Universitario 12 de Octubre
Servicio de Oncología Médica
Epidemiología
Fuente:: Sistema Nacional de Salud
Fuente
Salud,, 2010
Fuente:: Sistema Nacional de Salud
Fuente
Salud,, 2010
INCIDENCIA DE CÁNCER DE MAMA
EN DIFERENTES PAÍSES DEL MUNDO
Paises
Riesgo acumulado
EEUU
12.5%
España
8.9%
China
3%
Mejoría en la Supervivencia por
Cáncer de Mama
I id
Incidencia
i E
España:
ñ
51 casos/100.000 hab
hab// año = 16.000 nuevos casos / año
Supervivencia a 5 años España:
1990-94: 76%
19902002--06: 84%
2002
Media UE: 79%
Supervivencia Comunidad de Madrid:
5 años: 87%
10 años: 76%
Detección
e ecc ó p
precoz
eco
Avances en tratamiento
Supervivencia
p
a 5 años en Europa
p p
por
cáncer de mama (EUROCARE 4)
Detección Precoz
Autoexploración de la mama
Autoexploración de la mama
Exploración mensual (después de cada regla)
1
1.
2.
3
3.
4.
5
5.
6.
Bulto o dureza en la mama o axila
Inversión o cambio en la forma del pezón
Arrugas o hoyuelos en la piel
piel, relieves
Líquido procedente del pezón (excepto embarazo/lactancia)
Cambios perfil o tamaño de la mama
Incomodidad, escozor o dolor nuevos en la mama
Autoexploración de la mama
Exploración mensual (después de cada regla)
1
1.
2.
3
3.
4.
5
5.
6.
Bulto o dureza en la mama o axila
Inversión o cambio en la forma del pezón
Arrugas o hoyuelos en la piel
piel, relieves
Líquido procedente del pezón (excepto embarazo/lactancia)
Cambios perfil o tamaño de la mama
Incomodidad, escozor o dolor nuevos en la mama
CONSULTA MÉDICA
P
Pero
muchas
h veces ell cáncer
á
d
de mama
no produce síntomas…
Importancia de los programas de cribado
•Mamografía
M
fí
•Ecografía
•Biopsia
Bi
i
Detección precoz: Mamografía
Objetivo primario:
“Garantizar la existencia y continuidad en el tiempo de
programas de cribado con carácter poblacional para mujeres
entre 50 y 69 años, sobre la base de una mamografía
bilateral en doble proyección y con una periodicidad bienal”
Plan Integral de Control de Cáncer de la Comunidad de Madrid
Enero 2007
DEPRECAM
Programa regional en la Comunidad de
Madrid para la detección precoz del Cáncer de Mama
• Desde 1999
• Mujeres entre 50 y 69 años
• Derivación
D i
ió a h
hospitales
it l d
de casos sospechosos
h
• Sistema de recitación a los 6 meses en casos ausentes
• 7 Unidades móviles regentadas con AECC
• 7 Unidades fijas concertadas
• Población diana 385.825 mujeres
• Elevado nivel de satisfacción
DEPRECAM
Programa regional en la Comunidad de
Madrid para la detección precoz del Cáncer de Mama
• 3.629 casos detectados en 10 años
• 70% estadios localizados (59% si otros métodos de
detección)
d t
ió )
• Necesaria coordinación (At Primaria, Radiología y
Unidades Interdisciplinarias en hospitales)
• Procesos integrados
• Guías de actuación conjunta
DEPRECAM
Programa regional en la Comunidad de
Madrid para la detección precoz del Cáncer de Mama
CRÍTICA: ¿Rango de edad adecuado?
Factores de Riesgo
FACTORES ESTABLECIDOS DE RIESGO
DE CÁNCER DE MAMA
Factores no modificables
• Género
Factores modificables
• Aporte hormonal
• Edad
exógeno
• Factores endocrinos
• Índice de masa corporal
• Patología benigna de la • Dieta
mama
• Alcohol
• Historia familiar/
• Ejercicio físico
Susceptibilidad genética
• Raza
• Densidad mamográfica
mamográfica?
?
FACTORES ESTABLECIDOS DE RIESGO
DE CÁNCER DE MAMA
Factores modificables
• Aporte hormonal
exógeno
• Índice de masa corporal
• Dieta
• Alcohol
• Ejercicio físico
Número de prescripciones de Tratamiento Hormonal
Sustitutivo
S tit ti en lla menopausia
i all año
ñ en US
PREVALENCIA DE LA OBESIDAD EN
ESPAÑA
Fuente:: Sistema Nacional de Salud
Fuente
Salud,, 2010
PRÁCTICA HABITUAL DE ACTIVIDAD FÍSICA
Fuente:: Sistema Nacional de Salud
Fuente
Salud,, 2010
CONSUMO DE ALCOHOL EN ESPAÑA
Fuente:: Sistema Nacional de Salud
Fuente
Salud,, 2010
FACTORES MODIFICABLES:
RECOMENDACIONES
• Ejercicio físico
• Dieta sana
• Evitar obesidad
• Evitar alcohol
• Evitar en lo p
posible aporte
p
exógeno
g
FACTORES ESTABLECIDOS DE RIESGO
DE CÁNCER DE MAMA
Factores no modificables
• Género
• Edad
• Factores endocrinos
• Patología benigna de la
mama
• Historia familiar/
Susceptibilidad genética
• Raza
• Densidad mamográfica
mamográfica?
?
TIPO DE CM EN 13,239 MUJERES SEGÚN LA
RAZA
Raza
ER+/PR+
ER+/PR
ER+/PR--
ERER-/PR+
ERER-/PR/PR-
Blanca (no
hispánica))
hispánica
59%
15%
6%
20%
Hispánica
58%
12%
8%
22%
Negra
g
44%
14%
7%
35%
Gapstur SM et al. Cancer 1996;77:14651996;77:1465-1471
DENSIDAD MAMOGRÁFICA Y RIESGO
RELATIVO DE CM
Santen RJ et al. EndocrineEndocrine-Related Cancer 2007;14:169
2007;14:169--187
OTROS FACTORES DE RIESGO:
PATOLOGÍA MAMARIA
Lesión
CDIS
CLIS
Hip. atípica
Localización
Ipsilateral
Bil t l
Bilateral
Bilateral
Otros
Irradiación tórax
Bilateral
Riesgo estimado
~7% a 10 años
25--30% hasta
25
h t 70 años
ñ
30
30--40% hasta 80 años
~30% 30a. tras RT
Arpino G et al. Ann Intern Med.
Med. 2005;143:4462005;143:446-57
Travis LB et al. J Natl Cancer Inst.
Inst. 2005;97:14282005;97:1428-37
Riesgo Familiar
Síndromes de cáncer de mama hereditarios
(SCMH) y S. hereditario mamamama-ovario (SCMOH)
Ca mama hereditario
BRCA1
10%–
10%
–15%
BRCA2
10%–
10%
–15%
TP53 (Li(Li-Fraumeni
Fraumeni))
<1%
PTEN (S Cowden
Cowden))
<1%
STK--11 (Peutz
STK
(Peutz--Jeghers
Jeghers))
1%
<1%
ATM (Ataxia(Ataxia-Telangiectasia)
Telangiectasia)
<1%
Genes sin identificar
60%–
60%
–80%
GENES ASOCIADOS A RIESGO DE CÁNCER
DE MAMA
Santen RJ et al. EndocrineEndocrine-Related Cancer 2007;14:169
2007;14:169--187
RIESGO AJUSTADO POR EDAD DE CÁNCER DE MAMA Y
OVARIO EN PORTADORES DE LA MUTACIÓN BRCA1/2
Probabilidad de desarrollar un cáncer
de mama y de ovario en un plazo de
10 años
Riesgo de cáncer de mama
BRCA1: 50% - 80%
BRCA2: 40% - 70%
Contralateral BR : ~60%
Riesgo
g de cáncer de ovario
BRCA1: 40% - 60%
BRCA2: 15% - 20%
Robson M et al N Engl J Med 2007;357:1542007;357:154-162
CUÁNDO REFERIR A UNA PACIENTE A UNA
UNIDAD DE CONSEJO GENÉTICO
|
En caso de padecer cáncer de mama y cumplir al menos uno de los
siguientes
siguientes:
g
:
|
Edad joven ( < 30
30--40 años
años,, según el fenotipo)
fenotipo)
|
Cáncer de mama bilateral < 40 años
|
Doble diagnóstico de cáncer de mama y ovario en la misma
mujer
|
2 casos de cáncer de mama en familiares de 1º
1 o 2º
2 de la
misma línea < 50 años
|
1 caso de cáncer de mama < 50 años y 1 caso de cáncer de
ovario en familiares de 1º o 2º
|
2 casos de cáncer de ovario en familiares de 1º o 2º
|
> 3 casos de cáncer de mama en familiares de 1º o 2º
|
1 caso cáncer de mama en varón y 1 caso de cáncer de
mama u ovario en familiares 1º o 2º
UCAFAM
2ª visita
UCAFAM
1ª visita
Primaria y
Especializada
Identificar
individuos
en riesgo
i
Acceso a
Asesoram test genético
y consentim.
y
valoración Informado si
está
del riesgo
indicado
Comunicar
el resultado
del test
Asesoram.
post--test y
post
el p
plan de
seguimiento
ad hoc
UCAFAM visitas
sucesivas
PREVENCIÓN Y REDUCCIÓN DEL RIESGO EN
PORTADORES DE LA MUTACIÓN EN BRCA
Detección precoz
| Mamografía, RMN, Exploración física +/
+/-US
| Ecografía transvaginal
transvaginal,, CA125
Cirugía profiláctica
| 90%
90%↓
↓ Mastectomía bilateral
| >90%
>90%↓
↓ Anexectomía bilateral
Quimioprevención
| Tamoxifeno
Tamoxifeno?
? Otros ttos hormonales
hormonales?
?
| Control y consejo de la natalidad
SENSIBILIDAD DEL CRIBADO POR IMAGEN EN MUJERES DE
RIESGO ALTO (BRCA
BRCA+
+ O HISTORIA FAMILIAR)
Estudio
Stoutjesdijk
2001
Nº cáncer
Examen
físico
13
Mamo
RMN
93%
100%
Warner
2001
7
29%
43%
86%
Kriege*
Kriege*
2004
44
18%
33%
90%
Sardanelli
2007
18
50%
59%
94%
33%
100%
Kuhl
2000
9
*sólo invasivos
invasivos,, 6 casos DCIS no incluidos
Cortesía de D Dershaw
Cáncer de mama en portadores de mutación
BRCA1/2 con y sin mastectomía profiláctica
Rebbeck TH et al. J Clin Oncol 2004;22:10552004;22:1055-1062.
REDUCCIÓN DEL RIESGO DE CÁNCER DE MAMA
ASOCIADO A BRCA TRAS OOFORECTOMÍA
PROFILÁCTICA
Mutación
Hazard
Ratio
95% CI
P value
BRCA1 or
BRCA2
BRCA1
0.53
0.29 - 0.96
0.036
0.61
0.30 - 1.22
0.160
BRCA2
0.28
0.08 - 0.92
0.036
Kauff ND et al. J Clin Oncol. 2008:21;13312008:21;1331-1337
Quimioprevención
QUIMIOPREVENCIÓN:
DEFINICIÓN
La quimioprevención o
quimioprofilaxis es la utilización de
sustancias químicas para prevenir
la aparición de una enfermedad
QUIMIOPREVENCIÓN:
ESTUDIO IBIS
IBIS--I
Mujeres de alto riesgo
35--70 años
35
(N=7,154)
OBJETIVOS::
OBJETIVOS
R
A
N
D
O
I
Z
A
C
I
Ó
N
Pi
Primario:
Primario
i :
Tamoxifeno
(N=3579)
Mediana seguimiento 96 meses
Pl
Placebo
b
(N=3575)
I id
Incidencia
i de
d cáncer
á
d mama
de
Secundario: Otros tumores
Secundario:
tumores,, mortalidad
mortalidad,, efectos
adversos
Cuzick J, JNCI 2007
QUIMIOPREVENCIÓN:
ESTUDIO IBIS
IBIS--I
Grupo
HR
95% CI
P-value
(aparición de
ca. mama)
Placebo
Ref
-
-
Tamoxifeno
0 73
0,73
(0 58(0.58
58-0.91)
0 91)
0 004
0.004
REDUCCIÓN DEL RIESGO 27%
RR trombosis 2,26 durante el tratamiento
y riesgo
g de Ca endometrio
Mayor
†Ajustado
por edad
edad,, BMI y densidad mamográfica basal
No interacción con edad
edad,, estado menopaúsico
menopaúsico,, densidad
mamográfica o patología benigna
Cuzick J, JNCI 2007
QUIMIOPREVENCIÓN:
ESTUDIO STAR
Mujeres de alto riesgo
(N=19.747)
Mediana edad 58,5a
Ri
Riesgo
aumentado
t d
cáncer de mama
OBJETIVOS::
OBJETIVOS
R
A
N
D
O
I
Z
A
C
I
Ó
N
Primario::
Primario
Tamoxifeno
x 5 años
RR 1,02
R l if
Raloxifeno
x 5 años
Mayor riesgo Ca endometrio
y eventos tromboembólicos
con Tamoxifeno
Incidencia de cáncer de mama
Secundario: Otros tumores
Secundario:
tumores,, mortalidad
mortalidad,, efectos
adversos
Vogel VG, JAMA 2006
QUIMIOPREVENCIÓN:
ESTUDIO STAR
Mujeres de alto riesgo
(N=19.747)
Mediana edad 58,5a
Ri
Riesgo
aumentado
t d
cáncer de mama
R
A
N
D
O
I
Z
A
C
I
Ó
N
Tamoxifeno
x 5 años
RR 1,02
R l if
Raloxifeno
x 5 años
Mayor riesgo Ca endometrio
y eventos tromboembólicos
con Tamoxifeno
Mujeres que hay que tratar para prevenir 1 caso de
cáncer de mama:
- Con Tamoxifeno
Tamoxifeno:: 303
- Con Raloxifeno
Raloxifeno:: 323
Vogel VG, JAMA 2006
QUIMIOPREVENCIÓN:
ESTUDIO IBIS
IBIS--II
Mujeres de alto riesgo
(N=6.000)
40 – 70 años
Hª familiar
f ili
Otros factores de
riesgo histológico
R
A
N
D
O
I
Z
A
C
I
Ó
N
Anastrozol
x 5 años
R l
Reclutamiento
i
abierto
bi
Pl
Placebo
b
x 5 años
Hasta Dic 2010
Reclutadas 5480 mujeres
OBJETIVOS::
OBJETIVOS
Primario::
Primario
Incidencia de cáncer de mama
Secundario: Otros tumores
Secundario:
tumores,, mortalidad
mortalidad,, efectos
adversos
QUIMIOPREVENCIÓN:
ESTUDIO EXCEL (NCI CTG, GEICAM)
Mujeres de alto riesgo
(N=4.560)
40 – 70 años
Hª familiar
f ili
Otros factores de
riesgo histológico
OBJETIVOS::
OBJETIVOS
R
A
N
D
O
I
Z
A
C
I
Ó
N
Primario::
Primario
Placebo
x 5 años
R l
Reclutamiento
i
Finalizado Marzo 2010
E
Exemestano
t
x 5 años
Incidencia de cáncer de mama
Secundario: Otros tumores
Secundario:
tumores,, mortalidad
mortalidad,, efectos
adversos
Para recordar…
Población sana
• Evitar factores de riesgo, “vida sana”
- Evitar obesidad y alcohol
- Ejercicio físico
• Autoexploración mamaria mensual (> 20 años)
• Exploración especializada periódica (> 40 años)
• Cribado mamográfico bienal (50 – 69 años)
• Consulta inmediata ante signos de alerta
• Pacientes de alto riesgo:
- Unidades
U id d especializadas
i li d C
Consejo
j G
Genético
éti
- Seguimiento estricto / RMN
- Valorar cirugía profiláctica
- Ensayos de quimioprevención
Pacientes
• Mejoría clara en la supervivencia
- Detección precoz / Estadíos tempranos
- Mejora en el conocimiento de diferentes
ti
tipos
d
de cáncer
á
d
de mama
- Individualización de factores de riesgo y
predictivos de respuesta
- Mejora en tratamientos
Cirugía
g
Radioterapia
Quimioterapia
Bi ló i
Biológicos
E l ió d
Evolución
de lla supervivencia
i
i a 5 años
ñ en di
distintos
ti t ttumores
En Europa (EUROCARE 2003)
GRACIAS