Download Características del cáncer de mama heredado - medicina

Dr. Baptista
Resumen: Abigail González y Helberth Montero
Organización de la Clase:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Epidemiologia
Factores de Riesgo
Prevención y tamizaje
Diagnóstico
Estadiaje
Tratamiento:
a. Enfermedad Temprana
b. Enfermedad Metastásica o Recurrente.
7. Supervivencia y Vigilancia
8. Futuro
1. Epidemiología





Es la neoplasia más común entre mujeres
en el mundo.
o En CR hay alrededor de mil casos
por año.
Es la neoplasia más común de hecho
(descartando piel).
El
cáncer
de
mama
representa
aproximadamente un 23% de todos los
cánceres diagnosticados.
o En el mundo hay alrededor de 1.4
millones de casos por año.
Se presenta un 14% (500K) de mortalidad
Figura 1. Tendencia de incidencia y mortalidad por cáncer de mama femenina en
por cáncer. Esta es una mortalidad
costa Rica.
intermedia.
o La incidencia y mortalidad han disminuido en los países desarollados.
En Costa Rica la incidencia de cáncer de mama ha aumentado, no así la mortalidad (Ver Figura 1).
2. Factores de riesgo y tamizaje
1. Edad: Pese a que esta es una enfermedad que se puede ver en gente muy joven, la mayoría de los casos se
presentan en pacientes mayores de 60 años. El riesgo relativo (RR) es de 7.
2. Género femenino: (RR=100) Esto no quiere decir que no existe el cáncer de mama en hombres.
3. Aproximadamente un 12% de toda la población en EUA tiene cáncer de mama en algún momento de su vida.
4. Historia familiar de cáncer de mama u ovario: Es especialmente importante la familia en 1er grado. Si hay un
familiar en primer grado con cáncer el riesgo para la paciente es entre 2 y 7 veces mayor (depende del número
de familiares afectados y la edad de aparición; mientras más temprana sea la aparición, mayor riesgo).
o
Ejemplo: Independientemente de BRCA, si la mamá de una chiquita tuvo cáncer de mama bilateral antes
de los 35 años, el riesgo de que esa niña tenga cáncer de mama también es por lo menos del 30%. Se
deben ponderar otros factores de riesgo.
Características del cáncer de mama heredado:
 Cáncer de mama < 50
 Bilateral
 Cáncer de ovario o peritoneo familiar
 Cáncer de mama masculino: Si un paciente masculino con cáncer de mama tiene hijas, es importante hacer
un estudio por BRCA ya que con alguna frecuencia esas hijas van a tener un trastorno genético.
 Etnia Ashkenazi
5. Presencia de síndromes genéticos conocidos: Genotipos de alta penetrancia asociados con riesgo de cáncer de
mama y otros (ovario, primario de peritoneo, falopio, sarcoma, tiroides, endometio, SNC y cáncer gástrico
difuso).
o BRCA. El gen BRCA tiene que ver con proliferación y reparación del ADN. Representa entre un 5-10% de
las causas de cáncer de mama. RR=10-30.
MUTACIONES BRCA 1 Y 2.
 Es el defecto de línea germinal más común.
 Función normal: Genes supresores de tumor que actúan como protectores de la estabilidad cromosómica
facilitando la recombinación homóloga luego de quiebres de doble hélice. Ayuda a reclutar enzimas
esenciales en la reparación de estos defectos.
 Su mutación es autosómico/dominante.
 2.5% de toda la población de judíos Ashkenazi son (+) para esta mutación.
 El riesgo de cáncer de mama cuando esta mutación se presenta es de 50-75%. El riesgo de cáncer
contralateral es de un 40-60%.
Cuadro #1. Comparación de mutaciones BRCA1 y 2.
Mutaciones BRCA1
Mutaciones BRCA2
Asociado con un aumento de: cáncer de Asociado con un mayor riesgo de CA de:
ovario (30-40%) además de mama y este se Ovario (10-20%)
presenta unos 10 años después de que se Próstata a edad temprana
presentó el cáncer de mama.
Páncreas
Melanoma
Vías biliares
Difuso gástrico
Mama masculino
Cáncer de mama triple negativo
o
o
Cáncer de mama Luminal B: Hormonodependiente.
Li-Fraumeni. RR=1.5-6. Se caracteriza por la presencia de múltiples neoplasias. Es menos frecuente. Se
presenta por una mutación en el anti-oncogen p53.
Cowden. RR=2-4. También presenta múltiples tumores.
6. Etnicidad: Ashkenazi, judíos europeos. Presentan BRCA hasta en un 15% de las ocasiones como causa de su
cáncer de mama. RR=1.4.
7. Diagnóstico previo de cáncer de mama.
8. Dieta. RR=1. Hay estudios a favor y hay estudios en contra.
o
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Uno de los estudios a favor más importante tuvo como grupo de estudio a las japonesas. No está claro
porque pero las japonesas tienen una incidencia de cáncer de mama muy baja. Después de la 2da guerra
mundial las japonesas migraron. Dos generaciones después se observó un aumento en la incidencia de
cáncer de mama en esta población adquiriendo valores similares al de la mujer caucásica anglicana, pero
no está claro si este cambio se dio porque empezaron a comer McDonald’s o porque se mezclaron.
ETOH moderado (1xdía). RR=1.1-1.2. El riesgo aumenta con la cantidad. Se ha especulado que tiene relación con
el metabolismo del estrógeno.
Presencia de densidad en la mamografía. RR=2.2-5.3
Obesidad: Aumenta el riesgo de cáncer de mama. Hay alteraciones en el metabolismo de estrógenos.
Factores endocrinos endógenos.
o Edad de menarca: Mientras más temprano hay presentado la paciente la menarca, mayor el riesgo
relativo.
o Edad de primer embarazo.
o Nuliparidad: Factor de riesgo importante.
o Edad de menopausia: A mayor tiempo de exposición estrogénica, mayor el riesgo de cáncer de mama.
Por lo tanto una menopausia tardía aumenta el riesgo de Ca de mama.
Factores hormonales exógenos.
o Anticonceptivos orales: Si la composición del ACO posee una concentración de estradiol menor de 50µg
el riesgo relativo no aumenta. Algunas personas afirman que en ´paciente BRCA mutadas si hay un
aumento del riesgo pero esta es una afirmación especulativa.
o TRH (>10 años): Posee un riesgo relativo mayor que el de los anticonceptivos. Reversible luego de 2
años y se ha asociado con el desarrollo de cáncer hormono-sensible ER(+).
o Estrógeno y progesterona.
Cambios benignos en mama. Hiperplasia ductal con atipia (HDA) y carcinoma lobulillar in situ (LCIS). El RR de
presentar Ca de mama con alguno de estos cambios es muy alto, de 4-5 veces.
o No se conoce de manera clara si los cambios proliferativos SIN atipia son un factor de riesgo para Ca de
mama. Ejemplo: Mastopatía fibroquística.
o Hay un 29% riesgo de desarrollar Ca de mama en 25 años si la paciente presenta hiperplasia atípica o
cáncer lobulillar in situ.
Obesidad (IMC > 30). RR=2.5.
Radiación terapéutica. RR=35. Este presenta el riesgo relativo más alto.
Ejercicio. RR=0.6. Este se considera un FACTOR PROTECTOR.
Modelos de valoración de riesgo
A continuación se muestran algunos de los modelos que se utilizan hoy día para valoración de riesgo de cáncer
de mama y los aspectos que cada uno de ellos valora.
Cuadro #2. Modelos de valoración de riesgo en Ca de mama.
GAIL MODIFICADO.
CLAUS.
BRCAPRO
IBIS (modelo TyrerCuzick)
Edad, edad menarca, edad de primer embarazo, # de bx mama, Hiperplasia atípica, #
miembros de familia con cáncer de mama, raza.
Edad, familiares de 1 y 2 relación con Ca mama, edad de cáncer de mama u ovario en
familiares, historia oncológica paterna.
Edad, # de familiares 1 y 2 realción con Ca Mama, edad de ca mam en familiares, ca mama
bilateral en familiares, ca ovario en familiar, ca mama masculino en familiar.
Edad, IMC, edad de menarca, edad de pirmer embarazo, edad de menopausia, TRH, # de bx
mama, hiperplasia atípica, LCIS, # de familiares 1 y 2 relación con Ca mama, edad de ca mama
Algoritmo de análisis
de incidencia y
estimación de
portador de cáncer
de mama y ovario.
(BOADICEA)
en familiares, ca ovario en familiar, ca mama bilateral en familiar.
Edad, # familiares 1, 2 y 3 relación con ca mama, edad de presentación en esos casos,
presencia de ca mama bilateral en familiares, ca ovario en familiar, ca mama masculino en
familiar.
El más conocido de estos métodos es la escala de Gail Modificada, pero es importante tener claro que fue
diseñada basándose en el modelo de la mujer norteamericana caucásica. En el siguiente link se puede tener acceso a
este modelo de valoración: http://www.cancer.gov/bcrisktool Es importante cnocer cada uno de los aspectos que esta
escala evalúa, ya que dicho método es fiable para ponderar la necesidad de aplicar tratamiento preventivo, como lo
sería el raloxifeno o tamoxifeno (bloqueadores estrogénicos). El tratamiento preventivo disminuye en un 50% la
aparición del Ca de mama en pacientes que presenten un riesgo calculado según Gail de 17% en 5 años o más de 1,3%
por año.
Ensayos clínicos de Quimoprevención de Cáncer de Mama
Estudio STAR
Utilizó aproximadamente 20mil mujeres con un RR calculado según Gail superior a 1,3% por año. Se comparó la
utilización de raloxifeno vs. Tamoxifeno. El estudio fue diseñado para evaluar la protección contra osteoporosis pero se
obtuvieron resultados igualmente útiles para Ca de mama. El riesgo relativo para Ca de mama disminuyó a favor de
Tamoxifeno en un 1,24.
Un subgrupo del estudio STAR utilizó tamoxifeno vs. Placebo. Hubo una reducción del RR para Ca de mama de
un 22-25% favoreciendo al Tamoxifeno.
De estos estudios se puede concluir que el uso de 5 años de Tamoxifeno redujo la aparición de Ca de mama en
un 39%.
3. Prevención y Tamizaje





SOB reduce el riesgo de cáncer de ovario en 85% y de cáncer de mama en 40-60% en mujeres con mutación de
BRCA mutado si se hace antes de los 50 años.
Mastectomía bilteral reduce el riesgo de cáncer de mama en 90% en mujeres con BRCA mutado, pero no
disminuye el riesgo de que la paciente fallezca por cáncer. Los sistemas de tamizaje son eficientes y
normalmente permiten el diagnóstico en un estadío temprano que propicia la curación. Por lo tanto no se ve
una diferencia real en cuanto a disminución de la mortalidad, solo se disminuye el riesgo de padecer el cáncer
como tal.
5 años de Tamoxifeno o Raloxifeno reduce el riesgo de cáncer de mama invasivo en 40%. No afecta
supervivencia, no mejora la posibilidad de curación.
Exemestane podrá ser aún más eficaz pero la evidencia está por concretarse.
Cambios de estilo de vida:
o 2-3hras/semana de ejercicio reducen la mortalidad en 40-67% (mortalidad total) y la recurrencia de Ca
de mama en sobrevivientes.
o
o
Ejercicio puede reducir la incidencia de Ca mama en 20-30%. Recordemos que las pacientes con
sobrepeso tienen más riesgo de padecer cáncer de mama, esto está asociado con el metabolismo
estrogénico.
Dieta y pérdida de peso: No hay evidencia DIRECTA CONCLUYENTE de que las dietas de algún tipo o
reducción de peso incidan en cáncer de mama o su mortalidad. Los estudios muestran resultados
contradictorios.
Población de riesgo promedio
Mamografía
En teoría, es un cribaje que detecta la enfermedad pre-clínica y por lo tanto disminuye mortalidad.
Sin embargo, esto es muy controversial ya que hay estudios plagados de imágenes de pobre calidad, de diseño
malo, mala ejecución y poco seguimiento.
En términos generales se dice que hay una disminución del 22% en la mortalidad.
Cuadro #3. Disminución de mortalidad acorde con el grupo etario producto del tamizaje mamográfico.
Grupo etario (mujeres)
Disminución de la mortalidad (%)
40-49
NO HAY ESTUDIOS que
demuestren de manera
contundente si hay una mejoría
en la tasa de sobrevivencia si se
efectúan mamografías en este
rango etario.
50-59
14
60-69
32
Fuente: Annals InternMed. 2009; 151:629.





La sensibilidad del estudio aumenta con la edad y la disminución de la densidad mamaria.
El tamizaje debe ser anual desde los 40 años hasta los 71, pese a que se estima que el beneficio es superior en
personas mayores de 50 años.
Un análisis publicado de 8 estudios aleatorizados mostró una reducción de 15% en la mortalidad en mujeres de
39 a 49 al efectuarles mamografías. Esto ha sido contestado.
En edades >70años la información es menos consistente. Sin embargo una meta-análisis demostró que el valor
predictivo positivo aumenta con la edad.
Los estudios parecen demostrar que el periodo de intervalo ideal para efectuar la mamografía es el bienal. En
Europa se tiene la práctica de tamizar anualmente entre los 50-59 años, posteriormente el tamizaje se efectúa
de manera bienal.
Ultrasonido
 El US se utiliza únicamente para detectar lesiones ambiguas vistas en mamografía o palpables. No es efectivo
como tamizaje.
 Diferencia lesiones quisticas de sólidas.
 Dirige biopsias en lesiones no palpables.
 Detecta ganglios linfáticos axilares o sub/supraclaviculares.
 No se utiliza como método de tamizaje porque se pueden dar muchos falsos positivos y tiene muy baja
especificidad. Genera biopsias innecesarias.
RMN



Es más específica.
Uso rutinario no se recomienda por el alto costo, la poca disponibilidad y los falsos positivos excesivos.
Este es el estudio indicado en pacientes de alto riesgo para su tamizaje. Ejemplo: Pacientes BRCA +
Población de alto riesgo
Las recomendaciones de la American Cancer Society incluye RMN anual en mujeres de alto riesgo:
1. Portadoras de BRCA
2. Familiares de primera generación de portadoras de BRCA (sin examen).
3. Síndromes Li Faumeni o Enf. de Cowden.
4. Mujeres superviventes de radioterapia tipo manto.
5. Mujeres con riesgo de cáncer de mama >20% calculado con el esquema de Gail, por ejemplo.





Exámenes en portadoras “genéticas” deben iniciar a los 25 años. Algunos indican que la mamografía y la RMN
deben alternarse cada 6 meses (al Dr. esto le parece un poco exagerado).
La mamografía tiene una sensibilidad baja (25-59%).
Mamografía + RMN aumenta la sensibilidad hasta un 80-100%.
La especificidad de la combinación es MENOR que la de la RMN sola (73 vs 93%).
Un examen anual en pacientes BRCA(+) detecta más
cáncer temprano y disminuye la presencia de ganglios
positivos. Es por esto que la mastectomía profiláctica
en estas pacientes no representa una ventaja en la
sobrevivencia.
4. Diagnóstico
Manejo de la Masa Mamaria
Hay una diferencia entre mujeres pre y post
menopáusicas. En la mujer pre-menopáusica se debe efectuar
el examen después del período menstrual, en los primeros
días post-regla. Si la masa persiste después del período
menstrual se puede considerar una aspiración (Ver figura 2).
El Dr. discrepa un poco con este criterio y considera
preferible efectuar en este caso 1ero un US y no una
aspiración.
Figura 2. Algoritmo de masas palpables en el seno.
Si el US detecta una masa sólida con características
sospechosas el Dr. recomienda efectuar una BAAF como paso
siguiente (obviando la indicación de mamografía indicada en el
algoritmo a mano derecha).
La aspiración no tiene una alta sensibilidad. Si la lesión fuera
quística la aspiración sería importante para efectuar una
citología o para observar si la lesión desaparece post-aspirado. Si
la lesión desaparece, es un signo indirecto de que estábamos
tratando con un quiste simple; por lo tanto es benigno.
Figura 3.Algoritmo para el manejo de quistes.
Manejo del Quiste Mamario




Si tras la extracción de líquido no hay masa residual no es necesario efectuar otro procedimiento.
Si hay re-acumulación se debe repetir la aspiración.
Si el aspirado es sanguinolento debe efectuarse una biopsia directamente.
Si el quiste es complejo (tiene un componente sólido) debe efectuarse biopsia directamente (Ver Figura 3).

Sólo 60% de las lesiones palpables son malignas, aunque depende de la situación clínica: en una mujer joven la
mayor parte de las lesiones palpables son benignas, en las mujeres mayores esto se invierte.
El diagnóstico definitivo se hace con la biopsia. Esta nos proporcionará detalles fundamentales para definir el
tratamiento y el pronóstico.
o El aspirado solo debe efectuarse en el estudio de lesiones quísticas y para confirmar la sospecha de una
lesión ganglionar
o La biopsia por aguja “gruesa” puede obtenerse por palpación, guía con US, estereotácticamente. Menos
frecuentemente se usarán métodos quirúrgicos como ROLL o guiados por alambre. Debe dejarse
marcado el sitio de donde se tomó la biopsia.

Anatomía
Se puede producir cáncer en tres lugares distintos de la mama:
- Ductal:
o El más común, 70%.
o In situ o invasivo dependiendo de si infiltra la membrana basal hacia el
estroma.
- Lobulillar
-
Estroma y tejido linfático:
o Menos del 5%, sarcomas y linfomas mamarios.
Figura 4. Anatomía normal de la mama.
Mamografía: Patrones característicos de cáncer.


Masa densa, irregular de más de 1,5 cm, de bordes
“estrellados”.
Microcalcificaciones agrupadas.
Figura 5. Patrones mamográficos característicos de cáncer de mama.
Una de las maneras utilizadas para categorizar US y
mamografía es el sistema de Bi-RADS (Breast Imaging
Reporting and Data System). Nos permite universalizar la
Figura 6. Categoría Mamográficas de Bi-RADS.
comunicación. Ver Figura 6. Es sumamente importante conocer la clasificación de BiRADS, el Dr. leyó el cuadro punto por punto.
RMN
Es muchísimo más sensible y específica. Se evidencia la presencia de tejido
anormal de manera clara con bordes irregulares, similares a los hallazgos Figura 7. Lesiones en RMN características de
característicos de la mamografía.
Ca de mama.
Manejo de mamografía alterada

Es importante recordar que cualquier mamografía con
un Bi-RADS 4 implica toma de biopsia. El Dr. no se
detuvo mucho en este aspecto, ver figura 8 para
conocer el manejo.
Drenaje linfático
Recordemos que la mama se divide en 4 cuadrantes:
superior externo, superior interno, inferior interno e inferior
externo. La mayoría de los cánceres se desarrollan en el
cuadrante superior externo.
Figura 8. Algoritmo de manejo de la mamografía.
90% de los cánceres mamarios van a drenar a la axila y a
ganglios sub-claviculares. Sólo alrededor de un 10% drenan a la mamaria
interna. El inconveniente de esto es que no podemos ubicar lesiones
palpables por su ubicación retro-esternal.
5. Estadiaje
En general tenemos 4 estadíos: (el 0 sería in-situ, no invasivo)
Figura 9. Drenaje ganglionar de la Mama.
Figura 10. Estadíos del Cáncer de mama.
I.
II.
III.
Cáncer de mama no invasivo: enfermedad temprana (o mínima), tumores de menos de 2 cm y ganglios
axilares no comprometidos.
La enfermedad mide de 2 a 5 cm y los ganglios axilares están comprometidos sin que constituyan un
conglomerado ganglionar (N1). Si tiene ganglio positivo ya entra en este estadio, aunque mida menos de 2
cm.
Localmente avanzada: Con una de las siguientes características ya entra dentro de esta clasificicación:
a. Más de 5 cm
IV.
b. Compromiso ganglionar en conglomerado
c. Compromiso ganglionar supraclavicular.
d. Características de enfermedad localmente avanzada: satelitosis,
ulceración, edema de piel, fijación a tejidos profundos y carcinoma
inflamatorio.
e. Carcinoma inflamatorio (T4D) es un cáncer donde no se detecta
una masa predominante, pero se observa un edema y eritema
generalizado de la mama. Hay infiltración subtérmica del tumor. Si
se efectúa una biopsia de la mama se va a encontrar embolia de los
vasos linfáticos.
Enfermedad metastásica.
Trabajo diagnóstico de extensión inicial
T3= Lesión >5cm
T4= Incluye características de
enfermedad localmente
avanzada: satelitosis,
ulceración, edema de piel,
fijación a tejidos profundos y
carcinoma inflamatorio.
N2= Conglomerado ganglionar
axilar fijo (contrario a un
ganglio o ganglio sueltos).
Trabajo diagnóstico de extensión inicial básico
N3= Compromiso supra o
 Examen físico
infraclavicular, o si se puede
 Imágen de mama
determinar, de la mamaria
 PFH + fosfatasa alcalina.
interna.
 En este momento NO se solicitan marcadores tumorales, no es necesario ni
conveniente solicitarlos en este momento.
 Tampoco se deben solicitar imágenes de mayor extensión corporal si estamos lidiando con una enfermedad
temprana. La posibilidad de que ocurra un falso positivo en estas circunstancias es mayor a que sea un
verdadero positivo. No soliciten por lo tanto ni Gammas, ni TAC, ni US, etc.
o Sin embargo, cuando estamos tratando con una enfermedad estadío II sí es necesario hacer un TAC de
tórax y abdomen y un gamma óseo.
o En una enfermedad HER2 positiva, o enfermedad triple negativa es importante obtener imágenes de
extensión porque con alguna frecuencia va a tener enfermedad metastásica asintomática. Es
especialmente importante obtener imágenes del SNC ya que los HER2 positivos y los triple negativos
hacen con más frecuencia metástasis ahí.

NO SON NECESARIOS:
o PET-TAC o marcadores tumorales.
6. Indicadores de Pronóstico
Factores predictivos y de pronóstico más importantes
La diferencia entre pronóstico y predicción es que el primero es independiente del tratamiento, es cómo le va a ir
al paciente, mientras que el segundo lo que predice es la respuesta tumoral al tratamiento.
Factores pronósticos
 Estadio clínico-patológica.
o Presencia de ganglios positivos o no: Es el factor pronóstico de enfermedad localizada más importante.
 Edad: Más agresivo entre más joven.
 Subtipo molecular.
o ER, PR, HER-2, uPA, PAI-1.
 Los subtipos HER-2+ o triple negativo, son los que tienen peor pronóstico dejados sin
tratamiento.
 Presencia de invasión linfo-vascular: Mismo valor que tener un ganglio positivo.
 Grado histológico
 Ki67
Factores Predictivos
 Subtipo molecular: Este predice el resultado del tratamiento.
 Firmas de expresión genética
o OncotypeDx: Este cuantifica la actividad de diferentes oncogenes presentes en el tumor y tiene un
importante valor predictivo.
o Mammoprint
 Ki67: es un marcador muy inespecífico que tiene que ver con proliferación. Mientras más lato esté este valor,
mayor proliferación. Está muy relacionado con el grado histológico. A mayor grado histológico, mayor
proliferación.
Factores Pronósticos y Predictivos de Tipo Histológico
Los factores pronóstico/predictivos de tipo histológico se caracterizan por la presencia de marcadores para:



Receptores de estrógeno y progesterona
Ausencia de los mismos
Presencia de marcadores para HER-2
Estos son los tres subtipos que en este momento se están manejando.
7. Tratamiento
En general cuando hablamos de estadio I y II estamos hablando de enfermedad temprana. El estadio III es
enfermedad localmente avanzada y estadio IV es enfermedad metastásica.
Enfermedad temprana
El enfoque es curar, para lo cual se ocupa control local y sistémico. La curabilidad tiene más que ver con
tratamiento sistémico, sin embargo, hay mejoría de supervivencia con adecuado tratamiento local. Esto se debe a la
relación de recaída local con recaída sistémica. En aquellos cánceres que son receptor de estrógeno positivo el
tamoxifeno o cualquier bloqueador hormonal reduce el riesgo de recaída en 50% de cáncer loco-regional y contralateral.
La quimioterapia reduce la recaída loco-regional en 33%. La escogencia e intensidad del tratamiento sistémico
adyuvante depende de las características moleculares del cáncer y los factores pronóstico asociados.
Hay 5 tipos de cáncer según las características-marcadores moleculares
1. Receptor de hormona positivo, HER2 negativo: También se le llama luminal A.
2. Receptor de hormona positivo, HER2 negativo: Se diferencia en que tienen un mayor índice proliferativo que
los tipo 1. Esto se mide con el Ki67, si este se expresa en más de 14% en la biopsia se considera altamente
proliferativo. Se llama luminal B
3. HER2 positivo, receptor de hormona positivo: Si el HER2 está sobrexpresado es una célula muy proliferativa,
agresiva y con gran capacidad de metástasis.
4. HER2 positivo, receptor de hormona negativo: Recientemente gracias al trastuzumab que bloquea el receptor
HER2 estos tipos (3 y 4) de cáncer pasaron de ser de mal pronóstico a los de mejor manejo.
5. Triple negativo: No tiene receptores de progesterona, estrógeno o HER2. Constituye un monton de subtipos. El
basaloide es el más agresivo, son poco diferenciados, hacen metástasis temprana y a cerebro.
Nota: Creo que esta clasificación no es por números, si no que nada más se habla de las características de cada uno,
en todo caso no estoy seguro de si los tipo 3 y 4 son así o viceversa.
-Tratamiento adyuvante
Consiste en tratamiento médico (sistémico) que depende del subtipo de cáncer de mama y radioterapia. Se
asocia a la cirugía y pretende dos cosas: 1) Mejorar la posibilidad de curarse. 2) Mejorar la posibilidad de control local de
la enfermedad. Se habla de los dos puntos por separado ya que por ejemplo puede haber recaída local pero de igual
manera se puede curar otra vez y de esa manera no se afecta la supervivencia.
-Cirugía
No solamente ha variado la extensión de la cirugía si no el tipo. Cada vez son menos frecuentes las mastectomías
radicales y cada vez más hay cirugía conservadora. El otro aspecto de la cirugía es como se trata la axila, si no hay
ganglios palpables o visibles por US se realiza el procedimiento del ganglio centinela. Si el ganglio centinela esta negativo
no se hace disección axilar. Antes no se hacía el ganglio centinela por lo que todas sufrían las morbilidades de la
disección axilar: linfedema, dolor e inmovilización del hombro.
Enfermedad localmente avanzada
Hoy en día es preferible utilizar tratamiento neo-adyuvante, es decir el mismo tratamiento adyuvante se aplica
antes de la cirugía con el objetivo de convertir la cirugía radical a una conservadora. No está clara la ventaja entre
tratamiento adyuvante y neo-adyuvante en términos de curación. Sin embargo el tratamiento neo-adyuvante tiene la
ventaja que permite ver en vivo la respuesta al tratamiento médico, lo cual es una condición pronóstica muy importante
en cáncer de mama, quizás la más importante. A veces hay que esperar hasta 6 meses para realizar la cirugía cuando se
utiliza tratamiento neo-ayuvante pero esto no afecta la posibilidad de curar a la paciente.
Enfermedad metastásica
Es una mezcla de tratamiento sistémico y local (médico, radioterapia y cirugía) que pretende fundamentalmente
preservar la calidad de vida, este es el objetivo principal. El segundo objetivo es mejorar la supervivencia. Comúnmente
se clasifica el tratamiento según la respuesta clínica y supervivencia pero aquí el objetivo es la calidad de vida ya que
estas pacientes tienen la posibilidad de vivir varios años.
Cáncer de mama in situ: estadío 0
El Ca de mama nace en las membranas o sea las mucosas, puede ser lobulillar o ductal. La forma ductal
constituye el 75-80% de todo Ca de mama. Hay dos tipos lobulillar y ductal
Carcinoma lobulillar in situ
El nombre carcinoma implica que si no se hace nada va avanzar y matar a la paciente y que si se quita de mal
manera ahí mismo va tener una recaída, estos dos puntos no se cumplen con el carcinoma lobulillar in situ. Es decir es
una lesión marcadora de riesgo de enfermedad o premaligna, y su tratamiento es quirúrgico. Se dice que es marcador de
riesgo ya que aun quitándolo lo que indica es que puede haber un alto riesgo de recaída en otro sitio. La cirugía es
mucho menos agresiva que el ductal y el riesgo de recidiva en ese mismo sitio es mucho menor (10-15). Lo que se puede
hacer es dar tamoxifeno o raloxifeno como quimioprevención lo cual reduce en un 40% la posibilidad de recaída.
Carcinoma ductal in situ
Esta si es una verdadera lesión premaligna, que si se deja casi siempre va a evolucionar a una lesión invasiva en
el sitio donde se hace el diagnóstico. Es aproximadamente 25% de todos los cánceres de mama en EU.
Aproximadamente 25-50% eventualmente progresan a enfermedad invasiva.
Características pronósticas:
-
Tamaño de la lesión.
Subtipo histológico: comedocarcinoma o carcinoma poco diferenciado (peor pronóstico) versus otros.
Necrosis central (se asocia con comedocarcinoma).
Grado citológico
-
Presencia o no de receptores de estrógeno. Es mejor si tienen receptores
Por definición el ductal in situ no requiere disección ganglionar axilar, y teóricamente tampoco ganglio centinela,
porque si es in situ no ha pasado la membrana basal. Sin embargo <1% de pacientes presentan microinvasión por lo que
sí podría estar afectada la axila.
En algunos casos la mastectomía simple es el tratamiento indicado sin embargo en la mayor parte de los casos
solo se ocupa tumorectomía. Si tiene algunas de las características de alto riesgo se debe asociar la radioterapia. Cuando
recaen no siempre lo hacen de manera invasiva, un 50% de recaídas locales son in situ y el otro 50% son invasivos. El
tratamiento no modifica la supervivencia, la cual es muy buena, 96-98% a los 10 años. En casos donde hay receptores de
estrógenos el tamoxifeno reduce en un tercio el riesgo de recaída. Cuando es HER2 + no se sabe que hacer ya que en
este momento no hay tratamiento indicado para carcinomas ductales in situ con esta característica. La mastectomía
simple sin disección axilar tiene un riesgo de 1% de recaída local. Ese riesgo es de 6 a 16% cuando se hace tumorectomía
seguido de radioterapia.
En este también se puede utilizar tratamiento de prevención para evitar recaídas.
Características diferenciales de ductal y lobulillar
-
-
-
CLIS
CDIS
El CDIS comparte características con el carcinoma
ductal invasor en la mamografía. El CLIS puede no
verse en la mamografía y solamente ser un
hallazgo histológico cuando se realiza biopsia o
puede inclusive palparse y aun así ser in situ.
La presencia o ausencia de E-cadherina diferencia
cualquier Ca ductal de un lobulillar, no solo los in
situ. Tiene que ver con el proceso apoptótico.
Si hay CLIS hay riesgo de cualquier tipo de cáncer
en otro lado.
En el CLIS no importa si es positivo para receptor
de estrógenos igual se da quimioprevención, en
CDIS sí importa.
Cirugía en cáncer de mama
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Mastectomía radical y radical modificada: en esta última se quita la mama y el pezón sin quitar los músculos. Ya
casi nunca se hace una radical.
Cirugía conservadora: Lumpectomía (tumorectomía) y Cuadrantectomía.
La supervivencia en cirugía conservadora es igual a la radical, la decisión depende de factores relativos a la
paciente, la mama y el tumor. Si es una mama pequeña y un tumor grande no se va poder hacer cirugía conservadora. La
localización también es importante si compromete pezón o no. No tiene que influir en la decisión entre conservadora y
radical si es triple negativo ni tampoco la edad de la paciente. La disección axilar se hace solamente si hay ganglios
palpables o positivos en US o si el ganglio centinela es positivo. Si no hay ganglios palpables o positivos en US se realiza
el ganglio centinela el cual se basa en la teoría que las metástasis se van a ocurrir primeramente a 1 de 3 ganglios
específicos de axila. Entonces lo que se utiliza es un radioisótopo que se inyecta ya sea en el tumor o pezón y mediante
un contador Geiger se detecta cuál ganglio absorbe el radioisótopo y se extrae ese ganglio y dos ganglios a la par, una
vez extraídos se valoran en histología y si está positivo se realiza la disección axilar. También se puede utilizar colorantes
como el azul de metileno sin embargo esto es más complementario al radioisótopo.
Hay un nuevo tipo de cirugía conservadora que es cuando se realiza una mastectomía subcutánea con
preservación de pezón, es la mejor desde el punto de vista estético. Sin embargo solo debe hacerse en circunstancias
muy específicas, que el tumor sea menor de 2 cm y tumores alejados del pezón. En mamas pequeñas generalmente no
hay suficiente distancia. Hay que acordarse de que puede haber recaída hasta un 10% en pezón.
Contraindicaciones de cirugía conservadora
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Preferencia de la paciente. Generalmente prefieren la mastectomía subcutánea.
Relación del tamaño de la lesión versus el tamaño de la mama.
Márgenes positivos (2mm).
Lesión multicéntrica (todo la mama). No confundir con multifocal (dentro de un cuadrante
Radioterapia previa.
Colagenopatía con compromiso de la piel, específicamente escleroderma.
No son contraindicaciones:
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Edad.
Presencia de carcinoma ductal in situ extenso, ya que de igual manera se van a irradiar.
Enfermedad ganglionar.
Secuelas de la cirugía
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Cuando se hace disección axilar alrededor de un tercio de los pacientes pueden desarrollar linfedema. Cuando
se hace ganglio centinela 3% lo presenta. El linfedema duele e incómoda mucho
Parestesias.
Disminución de la movilidad del hombro, se previene movilizando el hombro tempranamente.
Impacto psicosocial, quizás más por el hecho de ser sobreviviente de cáncer que por la parte estética
Algunos pacientes reportan sensación de mama fantasma.
Radioterapia en cáncer de mama
Externa a toda la mama es la más frecuente y el estándar de oro. 50Gys al tumor con “boost” en caso de cirugía
conservadora. En caso de axila ganglio (+) y/o enfermedad de alto volumen (T3, T4) se dará RT aún con mastectomía. Se
utiliza RT a axila o áreas supraclaviculares en caso de ganglios (+). Existe la radioterapia acelerada hipofraccionada (aprox
42Gys) que es más rápida y puede usarse en pacientes con cáncer que no sea de alto grado, no hay en la caja.
Tratamiento adyuvante médico
Hormono
sensible
Uno ve las características, si hay receptor estrogénico positivo y HER2 negativo, si es un tumor de bajo estadiaje
o localmente avanzado para decidir cuál de estas terapias utilizar. En enfermedad de bajo riesgo, de menos de medio
centímetro, no hay evidencia de que ningún tratamiento adyuvante sea necesario. Sin embargo se puede utilizar
tamoxifeno como prevención. Si es pre menopaúsica se utiliza tamoxifeno y si no se utilizan inhibidores de la aromatasa.
La quimioterapia se utiliza cuando hay ganglios positivos, pacientes jóvenes, en el luminal B y cuando presentan ciertos
genes que tienen que ver con proliferación celular aun con ganglios negativos.
En el caso de las lesiones locales, con o sin invasión de ganglios: tratamiento adyuvante endocrino más
quimioterapia puede usarse. Es el caso típico de una mujer joven con ganglios negativos, receptor estrogénico positivo,
donde uno utilizaría uno de los métodos genéticos para decidir si además de hormonoterapia necesita quimioterapia.
En la localmente avanzada deben utilizarse las dos.
En el caso de una paciente HER2 + siempre debe darse quimioterapia más trastuzumab. Si es triple positivo,
necesita las 3 cosas: endocrino, QT y trastuzumab. La hormonoterapia se da por 5-10 años. Raloxifeno solo es para
prevención para el tratamiento y prevención se utiliza el tamoxifeno.
Triple negativo
HER 2+
En el estudio de Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group se demostró claramente el beneficio de tamoxifeno y QT. A los 15
años hay una mejoría de casi el 15% en supervivencia y recurrencia tanto para QT como para tamoxifeno. Estos son datos muy
confiables.
El propósito del tratamiento en enfermedad avanzada es mantener la calidad de vida. En aquellas pacientes
sintomáticas se persigue agresivamente, hormonoterapia, QT y cirugía o radioterapia cuando hay enfermedad local
como por ejemplo cuando hay metástasis a hueso se puede tratar con radioterapia. Cuando hay metástasis hepática se
debe tratar con QT agresiva pero el mantenimiento se realiza con solo un medicamento. Se debe utilizar
hormonobloqueadores cuando sea posible. Se debe tener una secuencia, no entrar con todo de una sola vez. El
tratamiento de enfermedad avanzada es una cuestión de arte más que científica.