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Estrategias de detección precoz
y reducción del riesgo en
portadoras de mutaciones
BRCA1 y BRCA2
José Ignacio Mayordomo Cámara,
Raquel Andrés Conejero
HOSPITAL CLINICO UNIVERSITARIO
LOZANO BLESA. ZARAGOZA.
Introducción
Factores Etiológicos del Cáncer de Mama
Predisposición Genética
•
•
BRCA 1, 2
Otros genes
Vida reproductiva
•
•
•
•
•
Menarquia temprana
Nuliparidad
Hijos tardíos
Ausencia de lactancia materna
Menopausia tardía
Estilo de vida
•
•
•
•
Dieta (carnes rojas y grasas)
Sobrepeso, obesidad
Alcohol
Poca actividad física
Exposición a agentes físicos
•
•
•
•
Radiaciones ionizantes
Campos electromagnéticos
Agentes químicos (formaldehido)
Agentes biológicos (virus)
Hormonas
. Nivel basal de estrógenos
.
.
.
.
Edad
Contraceptivos orales
Terapia hormonal sustitutiva
Componentes hormonales
. Dieta
. Ambiente
Xenohormonas (pesticidas)
Introducción
Cáncer de mama
Factores Exógenos
Factores Genéticos
Esporádico
Hª Familiar
70 - 80 %
15 - 20 %
¿Otros genes?
¿Poligénica?
¿Recesiva?
Hereditario
5 - 10 %
BRCA1, 2, etc.
Introducción
Cáncer de mama
Gen
BRCA1
Contribución al cáncer de
mama hereditario (%)
20 – 40
BRCA2
10 – 30
TP53
<1
PTEN
<1
Genes desconocidos
30 - 70
Introducción
ESTIMACION DEL RIESGO DE CANCER
PARA PORTADORES DE MUTACIONES
BRCA1
Ca de mama 65 - 85% (70 años)
Ca de ovario 39 - 45% (70 años)
Cáncer de mama bilateral: 40-60%
Otros cánceres:
-páncreas (RR 2.2)
-ca de cervix (RR 2.6)
-ca endometrio (RR 3.7)
BRCA1
Introducción
ESTIMACION DEL RIESGO DE CANCER
PARA PORTADORES DE MUTACIONES
BRCA2
Ca de mama 45 - 85% (70 años)
Ca de ovario 11 - 27% (70 años)
Ca de mama en el varón 6%
Otros cánceres:
-páncreas (RR 3.5)
-próstata (RR 4.6)
-ca vías biliares (RR 4.9)
-ca gástrico (RR 2.5)
- melanoma (RR 2.5)
BRCA2
Opciones para la población de alto riesgo
Modificación factores
epidemiológicos generales
Terapia génica
Vigilancia
exhaustiva a lo largo
de la vida
Cirugía reductora
de riesgo
Quimioprofilaxis
Diagnóstico precoz
en portadoras de mutación en los genes BRCA1 y BRCA2
Estrategias para reducción del riesgo
en BRCA+
Prevención Primaria
Estrategias para reducción del riesgo
en BRCA+
Prevención Primaria
Prevención Secundaria
Recomendaciones para el seguim.
de individuos portadores de mutación
en los genes BRCA1 y BRCA2
Autoexploración mamaria mensual.
Exploración clínica cada 6-12 m. a partir de los
25-35 a. (o 5 años antes del dx mas joven).
RMN anual a partir de los 25-35 años.
Ecografía Transvaginal y Ca 125 cada 6-12 m.
a partir de 25-35 a.
(Burke et al, 1997; Eisinger et al, 1998, Gralow et al 2008)
Autoexploración mamaria
 Estudios en población general
no han demostrado que sea una
medida eficaz para disminuir la
Mortalidad por CM.
 Con frecuencia en portadoras de
Mutación en BRCA, el diagnóstico
se ha realizado por autoexploración.
Autoexploración mamaria
Se recomienda la autoexploración mamaria mensual
para establecer un hábito regular y permitir
familiarizarse con las características normales del tejido
mamario.
(Cancer Genetics Consortium, Burke et al, JAMA 1997)
Mamografia
Screening poblacional: reducción de
la mortalidad del 25%-30%.
En mujeres que inician screening
entre 40-49 a. se ha observado una
reducción del 17% a los 15 años de
iniciar el screening.
No hay eº randomiz. en portadoras.
Screening con Mamografía en BRCA+
Nº BRCA
194
Nº CM
DX MX (S)
Nº BRCA
128
13 (6,7%)
Nº CM
9 (7%)
5 / 13 (38%)
DX MX (S)
5 / 9 (55%)
Nº CA.INTERV. 6 / 13 (46%)
ESTADIO
79% EST I
21% EST II
0% EST III/ IV
Scheuer et al,J Clin Oncol 2002.
F-U 2-3a.
Nº CA.INTERV 4/ 9 (44%)
N+
5/ 9 (56%)
T≤1 CM
2/ 9 (22%)
Brekelmans et al. , J Clin Oncol 2001.
Alta tasa de detección de cáncer de mama
Alta tasa de cáncer de intervalo en BRCA+
Baja sensibilidad del cribado con Mamografía
Causas de la baja sensibilidad del Screening con
mamografía en BRCA+
Edad joven en cribado
Densidad mamaria importante.
S mama adiposa = 98%
S mama densa = 84%
CM BRCA1+ y BRCA2+
1)Baja sospecha
Radiológica.
2)Crecimiento
Expansivo
CM ESPORADICO Y
CM NO- BRCA+
1) Nódulos espiculados de
bordes irregulares
2) Crecimiento Infiltrativo
(Tilanus-Linthorst et al, 2002; Kaas R et al, 2004)
Resonancia Magnética Mamaria
No irradia
No limitada por densidad mamaria
Coste elevado
Tiempo exploración: 60min
Claustrofobia
Implantes metálicos
Dx diferencial benigno-malignidad
(patrón y cinética de captacióon de contraste,
margenes de la masa, grado de sospecha clinica BI-RADS,
intensidad de señal T2).
Comparison of Breast Magnetic Resonance Imaging, Mammography
and Ultrasound for Surveillance of women at high risk for Hereditary
Breast Cancer. Warner et al. J Clin Oncol 19:3254-3531,2001
N=196 mujeres, 26-59 a. BRCA1/2 + o hª familiar importante
Detección de 6 CM
BRCA1
E.F.
-
MX.
+
ECO RMI
+
+
DENSIDAD
Baja
BRCA1
-
+
+
+
Baja
BRCA1
-
-
-
+
Alta
BRCA1
-
-
-
+
Alta
BRCA2
+
-
no
+
Alta
Hª fam.
+
-
+
+
Alta
MRI SCREENING FOR BREAST CANCER IN WOMEN AT RAISED
GENETIC RISK. RESULTS FROM THREE MAJOR STUDIES.
Screening with magnetic resonance imaging and mammography of a UK population at
high familial risk of breast cancer: a prospective multicentre cohort study (MARIBS)
Lancet , 2005
Estudios prospectivos No Randomizados comparan RMI y Mx para el screening
MARIBS
Lancet 2005
WARNER et al (Toronto)
JAMA 2004
KRIEGE et al.(Dutch)
NEJM 2004
La RMI es más sensible que la mamografía
en la detección de cáncer de mama infiltrante
en mujeres con una predisposición hereditaria.
INDEPENDIENTE DE LA EDAD
Recomendación ASCO 2007
59 a. BRCA1+.
Screening with magnetic resonance imaging and mammography of a UK population at high familial
risk of breast cancer: a prospective multicentre cohort study (MARIBS)
The Lancet, Volume 365, Issue 9473, 21 May 2005-27, Pages 1769-1778
CÁNCER DE OVARIO
Riesgo de Cáncer de Ovario
en BRCA1 y BRCA2+
39% (18-54%)
Riesgo de Cáncer de Ovario
10 años después del CM:
12.7% BRCA1
6.8% BRCA2
11% (2,4%-19%)
25% de la mortalidad tras CM
estadio I será por un CO posterior.
Ooforectomía en BRCA+ tras el
Dx de CM estadio I.
(Metcalfe et al. 2005)
Riesgos de otras Neoplasias Ginecológicas
asociadas a BRCA+
 Carcinoma Tubárico (RR 100) ; LR= 3%.SOBP
 Cancer endometrial (RR=2.65,95%CI:1.69-4.16)
 Cancer cervical (RR=3.72;95%CI:2.26-6.10)
 Carcinoma peritoneal primario (RR=45-100)
((Brose et al, 2002;Thompson and Easton,2002; Lavie et al,2004)
Cáncer de Ovario
 El CO en estadios iniciales
es asintomático.
 Supervivencia a 5 años:
*Estadio I
90%
*Estadio III-IV
15-25% .
Recomendaciones para screening
de cáncer de ovario en portadoras de
mutación en los genes BRCA1/BRCA2
Exploración pélvica,
Ecografía transvaginal y Ca 125 cada 6-12 meses,
a partir de 35 a. (o 5 años antes del diagnóstico más
joven en la familia).
NIH Consensus Development Panel on Ovrian Cancer, 1995
NIH consensus conference. JAMA.
Rasgos clínicos de las cánceres descubiertos
en salpingo-ooforectomía profiláctica
y durante el screening
Olivier et al, 2006. Gynecologic Oncology
n=312
Age at diagnosis
(years)
BPSO en 152 BRCA+ (3,2% CO)
Mutation
CA125
TVU
Complaints
FIGO
stage
Occult cancers at BP(S)O
1
33
BRCA1
27
Normal
None
IA
2
49
BRCA1
19
Normal
None
IIIB
3
45
BRCA1
138
Normal
None
IV
4
47
BRCA1
5
Normal
None
IC
5
37
BRCA1
24
Normal
None
IA
Multilocular cyst
>6 cm
Multilocular cyst
>6 cm
Echogenic mass
Abdominal pain
IIIB
Bloated feeling
IV
Abdominal pain + bloated
feeling
IC
Unilocular cyst
<6 cm
Abdominal pain
IV
Cancers found during screening
6
50
BRCA1
105
7
52
BRCA1
217
8
49
HBOC
inconclusive
9
32
BRCA1
1562
82
¿Es efectivo el screening para
el Cáncer de Ovario Hereditario?
 No evidencia de que screening con ECOTV y Ca 125 permitan un
dx precoz y una reducción de la mortalidad por CO.
 Son necesarios más estudios con un seguimiento largo de estas
mujeres para determinar si el screening aporta beneficios.
 El screening del CO con ECO y Ca 125 es:
Ineficiente (Falsos +, y gran nº visitas)
Ineficaz (estadio avanzado al diagnóstico del CO)
 Investigación: Proteomica. Nuevos Biomarcadores.
(Al Oei et al, Br J Ca, 2006
Surveillance of women at high risk for Hereditary Ovarian Cancer is inefficient.).
Conclusiones I
Cribado del Cáncer de Mama en BRCA
La RMI es el método más sensible para detectar CM
en mujeres de alto riesgo.
La mayor S se obtiene con la combinación de Mx y RMI.
No se ha demostrado que reduzca mortalidad por CM.
Estimaciones del impacto en la mortalidad a partir del
estadio al diagnóstico y grado.
Coste-eficacia
Calidad de vida
¿Cómo aplicar la RMI
en el cribado?
1) Necesidad de un equipo implicado para mejorar
resultados y rendimiento.
2) Proporcionar un fácil acceso
3) Incorporar biopsia dirigida
4) Nivel de Riesgo (AR, RM)
5) Intervalo edad apropiada
6) Incrementar frecuencia de screening.
Mx y RMI alternos c/6 meses.
Conclusiones II
Cribado del Cáncer de Ovario en BRCA
Al no disponer de una estrategia de screening eficaz
que permita un diagnóstico precoz, y el mal pronóstico
del cáncer de ovario, la Salpingo-Ooforectomía Bilateral
Profiláctica parece una estrategia atractiva para la
prevención del cáncer de ovario.
Quimioprevención
Quimioprevención
BIOLOGIA DEL CANCER DE MAMA HEREDITARIO
Asociado a mutaciones en BRCA1:
Alto grado, alto índice proliferativo
RE: negativo, RP: negativo
HER-2: negativo
Fenotipo epitelial basal:
peor pronóstico
15% de los cánceres esporádicos
marcadores mioepiteliales/basales: citoqueratinas 5/6 y 14 y p-cadherina
Asociado a mutaciones en BRCA2:
Alto grado, alto índice proliferativo
RE y RP: positivo.
Her-2: negativo
Crit Rev Oncol Hematol. 2006 Jul;59(1):27-39. Mod Pathol. 2005 Oct;18(10):1305-20. Natl Cancer Inst. 2003 Oct 1;95(19):1482-5.
Quimioprevención
¿Puede la quimioprevención reducir el riesgo de cáncer
de mama en mujeres sanas?
Edad > 60 años
Hiperplasia atípica, CDIS
Test de Gail: 1.66% a 5 años
Estudios de
quimioprevención
ect.
Mut BRCA 1/2
Estudios casos-controles
¿Puede la quimioprevención reducir el riesgo de cáncer de
mama en mujeres portadoras de mutación en BRCA1/2?
ENSAYOS RANDOMIZADOS
Quimioprevención
“La quimioprevención en mujeres
portadoras de mutación en
BRCA1/2 no es una opción
estándar y sólo debe ofrecerse
dentro de ensayos clínicos”
Quimioprevención: tamoxifeno
Estudio genético de BRCA 1/2 en las mujeres que
desarrollaron cáncer de mama del estudio NSABP-P1
Placebo
Tamoxifeno
RR (IC 95%)
Mut BRCA1
3
5
1.67 (0.32-10.70)
Mut BRCA 2
8
3
0.38 (0.06-1.56)
182
87
____
Total
Reducción del riesgo de CM del 62% en portadoras de BRCA2
Incidencia de CM RH +: 76% en BRCA2
17% en BRCA1
King MC. JAMA 2001;286:2251.
Quimioprevención: tamoxifeno
Estudios caso-control
Reducción del riesgo de ca de mama contralateral en mujeres
portadoras de mutación diagnosticadas de ca de mama
Estudio
Narod SA (1)
N
Mutación
Reducción del riesgo de
CM contralateral
209 CM bl
384 CM ul
BRCA 1
BRCA 2
62% (RR=0.38, 95% CI 0.19-0.74)
37% (RR=0.63, 95% CI0.20-1.50)
Gronwald J (2) 285 CM bl
751 CM ul
BRCA 1
BRCA 2
50% (RR=0.50, 95% CI 0.30-0.85)
58% (RR=0.42, 95% CI 0.17-10.2)
(1): Lancet 2000 Dec 2;356(9245):1876-81.
(2): Int J Cancer 2006 May 1;118(9):2281-4
Quimioprevención
Conclusiones del tratamiento de
quimioprevención con SERMs (I)
1.- El tamoxifeno reduce el riesgo de cáncer de mama
invasivo en un 49% y de cáncer de mama no invasivo en
un 50% en mujeres con alto riesgo de cáncer de mama
(Nivel de evidencia I).
2.- El tamoxifeno aumenta el riesgo de cáncer de
endometrio, eventos cardiovasculares y cardiopatía
isquémica y reduce el riesgo de fracturas osteoporóticas
(Nivel de evidencia I).
3.- El tamoxifeno reduce el riesgo de cáncer de mama en
portadoras de mutación BRCA1/BRCA2 (Nivel de
evidencia II-2).
Quimioprevención
Conclusiones: tratamiento de
quimioprevención con SERMs (II)
4.- El raloxifeno y el tamoxifeno son igual de eficaces en
prevenir la aparición de cáncer de mama invasivo en
mujeres con alto riesgo de cáncer de mama (Nivel de
evidencia I).
5.- El raloxifeno es menos eficaz que tamoxifeno en prevenir
la aparición de cáncer de mama no invasivo en mujeres
con alto riesgo de cáncer de mama (Nivel de evidencia I).
6.- El raloxifeno produce menos cáncer de útero, TVP-EP y
cataratas que tamoxifeno (Nivel de evidencia I).
Quimioprevención
Conclusiones: tratamiento de
quimioprevención con SERMs (III)
7.- Ambos producen iguales tasas de fracturas
osteoporóticas y accidentes cardiovasculares (Nivel de
evidencia I).
8.- El efecto de raloxifeno sobre portadoras de mutación en
BRCA1/2 es desconocido.
Quimioprevención
INHIBIDORES DE AROMATASA
Anastrozol
Estudio ATAC en pacientes con CM
Estudio IBIS-II de quimioprevención en población de alto riesgo
Exemestano
Estudio IES en pacientes con CM
Estudio Apres de quimioprevención en población de alto riesgo
Letrozol
Estudio MA. 17 en pacientes con CM
Quimioprevención: IA
Ensayos randomizados de IA vs
tamoxifeno en pacientes con CM
Ensayo Clínico
Reducción del riesgo de CM
contralateral
ATAC (anastrozol) vs
tamoxifeno
42% (HR= 0.58, IC 95%: 0.38–0.88)
IES (exemestano) vs
tamoxifeno
44% (HR= 0.56, IC 95%, 0.33-0.98)
MA 17 (letrozol)
37.5% (HR=0.63, IC 95%, 0.18-2.21)
Quimioprevención: IA
Riesgo de CM
contralateral
47% de reducción del
riesgo con tamoxifeno
40% de reducción
adicional del riesgo con
IAs
Quimioprevención: IA
Ensayos randomizados con IAs de quimioprevención
IBIS-II
IBIS-II (Anastrozole)
Double-Blind. Placebo controlled Study of Anastrozole
to prevent breast cancer in post-menopausal high
risk women.
• Phase III, multicentre, double-blind, ramdomized,
placebe-controleled study
Quimioprevención: IA
Conclusiones del tratamiento de
quimioprevención con inhibidores de
aromatasa (I)
• Los inhibidores de aromatasa reducen el riesgo de
cáncer de mama contralateral en aproximadamente la
mitad en pacientes diagnosticadas de cáncer de mama
en comparación con tamoxifeno (Nivel de evidencia I).
• No disponemos de resultados de ensayos
randomizados de quimioprevención con IA en mujeres
sanas.
Cirugía reductora de riesgo
• Cáncer de mama
• Cáncer de ovario
Introducción
¿Y si nunca voy a tener un cáncer de
mama?
¿Porqué una mastectomía para prevenir
un cáncer mamario que usualmente puede
tratarse con técnicas conservadoras?
¿Están extirpando mamas sin razón
alguna?
¿Reduce el riesgo de cáncer la mastectomía
profiláctica?
¿Existen medicamentos que puedan
sustituir a la cirugía?
¿Porqué operaciones tan traumáticas?
Preguntas que se
realizan las pacientes
Cirugía reductora de riesgo
de cáncer de mama
• ¿La cirugía reduce el riesgo de cáncer de
mama?
• ¿Qué técnica es de elección?
• ¿A que edad realizarla?
Cirugía reductora de riesgo
de cáncer de mama
¡¡LA CIRUGÍA REDUCE EL RIESGO DE
CÁNCER DE MAMA !!
Pacientes con mayor masa mamaria tienen mayor riesgo de
Ca. (Morrison AS. J Nat Cancer Inst 1988; 80:1540-1547)
Pacientes con mayor densidad radiológica mamaria tienen
mayor riesgo de Ca. (Boyd NF. J Nat Cancer Inst 1984;72:1253-1259)
Pacientes intervenidas de mastectomía subcutánea por
enfermedad benigna tienen un menor riesgo de padecer Ca.
Mamario. (Pennisi VR. Ann Plast Surg 1984; 12:340-351)
Pacientes intervenidas de reducción de masa mamaria
(mamoplastia de reducción) tienen una menor incidencia de
Ca. mamario. (Lund K. Scand J Plast Reconstr Surg 1983; 1087:21:209-213)
Cirugía reductora de riesgo
de cáncer de mama
Teoría biológica
La disminución de la cantidad de tejido
mamario reduce el riesgo de cáncer de
mama.
Mamoplastia de reducción,
- mas de 1000 mujeres,
- hasta 28 años de seguimiento,
- disminución del riesgo del 61%.
A mas tejido extirpado mayor reducción del
riesgo
(Baasch 1996)
(Brinton 2001)
Cirugía reductora de riesgo
de cáncer de mama
No existen ensayos controlados
aleatorizados ni no aleatorizados
La mayoría son series de casos o estudios
de cohortes.
Grandes limitaciones metodológicas
(diferencias entre los grupos)
Se incluye cualquier tipo de cirugía
(subcutánea, total, radical o simple)
Se incluye cualquier tipo de riesgo
Cirugía reductora de riesgo
de cáncer de mama
SERIE RETROSPECTIVA DE LA CLINICA MAYO
639 mujeres con alto riesgo de CM sometidas a mastectomía bilateral profiláctica.
Reducción significativa (90%) de la incidencia de CM.
Duración del efecto protector 14 años (todo el periodo de seguimiento)
18 pacientes portadoras de mutación BRCA1/2. Estimación de la reducción del
riesgo: 89 – 100%.
Hartmannn LC. Et al. N Engl J Med 1999; 77-84
Cirugía reductora de riesgo
de cáncer de mama
ESTUDIO DE COHORTES PROSPECTIVO EN PORTADORAS DE BRCA 1/2
(Meijers-Heijboer)
Mastectomía bilateral profiláctica
n
Cáncer de mama
Sí
76
0
No
63
8
(p=0.003)
Meijers Heijboer: N Engl J Med, Volume 345(3).July 19, 2001.159-164
Cirugía reductora de riesgo
de cáncer de mama
ESTUDIO DE COHORTES PROSPECTIVO EN PORTADORAS DE BRCA ½
(Rebbeck)
483 portadoras
95% riesgo de ca de mama
90% riesgo de ca de mama en
mujeres con SOB.
Rebbeck et al. J Clin Oncol Vol 22, No 6 (March 15), 2004: pp. 1055-1062
Cirugía reductora de riesgo
de cáncer de mama
Lo que mas preocupa a la paciente y al
médico:
Grado de profilaxis
Resultado estético
Técnica quirúrgica de elección
•A mayor cantidad de tejido resecado mayor grado de
prevención.
•La eliminación completa de todo el tejido mamario es
un objetivo inalcanzable Necesidad de seguimiento.
•Necesidad de reconstrucción inmediata.
Cirugía reductora de riesgo
de cáncer de mama
Tipo de mastectomía
Resultado estético
• Mastectomía subcutánea:
elimina todo el tejido mamario
excepto CAP.
• Skin-sparing mastectomy:
elimina todo el tejido mamario
incluyendo CAP pero conserva
piel.
• Mastectomía total:
elimina todo el tejido mamario,
CAP y piel de la mama.
Eficacia profiláctica
Cirugía reductora de riesgo
de cáncer de mama
MASTECTOMIA SUBCUTÁNEA
Elimina demasiado poco tejido mamario
No elimina el CAP ni el tejido subyacente
Buen resultado estético
En general no recomendada como profiláctica
Cirugía reductora de riesgo
de cáncer de mama
MASTECTOMIA TOTAL
• Extirpa > 95 % de tejido mamario
¡ Nunca el 100 % !
• Quedan focos microscópicos:
En dermis de piel conservada
Fascia del músculo pectoral
Línea media torácica
Pared abdominal
• Menos tejido residual en riesgo
• Supone una cirugía muy radical
Cirugía reductora de riesgo
de cáncer de mama
MASTECTOMIA “SKIN-SPARING”
• Variante de mastectomía radical:
Incisión de mamoplastia de reducción
“Ahorra” piel
Complejo areola-pezón como injerto libre
• Extirpa > 95 % de tejido mamario
¡ Nunca el 100 % !
• Menos tejido residual en riesgo
• Mejor resultado estético (reconstrucción
inmediata)
Cirugía reductora de riesgo
de cáncer de mama
Mastectomía subcutánea
Cirugía reductora de riesgo
de cáncer de mama
r
Skin sparing mastectomy
Vista preoperatoria
Imágenes cedidas por Dr. A Güemes.
Vista postoperatoria
Imágenes cedidas por Dr. A Güemes.
Cirugía reductora de riesgo
de cáncer de mama
Mastectomía bilateral profiláctica en mujeres
portadoras de mutación diagnosticadas de cáncer
de mama
ca mama 50a
71a
BRCA2 -
Araceli, 46a
ca mama 42a
BRCA2 +
BRCA2 -
BRCA2 -
Mª Antonia, 43a
BRCA 2 +
FAMILIA RIOS GARCIA
Carmen 73a
BRCA2 -
BRCA2 -
Ana Isabel, 41a
BRCA 2+
Mª Pilar
BRCA2 +
9a
Pedro Luis, 20a
BRCA2 -
María, 62a
BRCA2 -
Jesús
BRCA2 -
Emeterio, ca pulmón
10a
Natalia, 25a
BRCA2 -
Mariano 36a
BRCA2 +
Cirugía reductora de riesgo
de cáncer de mama
•Tasa de cáncer de mama ipsilateral en portadoras sometidas
a tratamiento conservador de cáncer de mama:
Portadoras
(n= 160)
Controles
(n= 445)
10 años
12%
9%
15 años
24%
17%
P=0.19
•Tasa de cáncer de mama contralateral en portadoras:
Portadoras
(n= 160)
Controles
(n= 445)
10 años
26%
3%
15 años
39%
7%
P<0.0001
Pierce. J Clin Oncol 2006;24(16):2437-43.
Cirugía reductora de riesgo
de cáncer de mama
Eficacia de la mastectomía profiláctica en mujeres
diagnosticadas de cáncer de mama
Reducción de la mortalidad por CM en un 43%.
Reducción de la tasa de CM contralateral.
Herrinton. J Clin Oncol. 2005 Jul 1;23(19):4275-86
Cirugía reductora de riesgo
de cáncer de mama
CONCLUSIONES: Cirugía reductora de riesgo
de cáncer de mama (I)
1.- La mastectomía bilateral profiláctica reduce el riesgo
de cáncer de mama en portadoras de mutación en
BRCA1/2 en más de un 90% (nivel de evidencia II-2).
2.- No se recomienda la realización de mastectomía
subcutánea como profiláctica puesto que no elimina
suficiente tejido mamario (nivel de evidencia III).
3.- La “skin sparing mastectomy” consigue un buen
resultado estético y el grado de profilaxis es similar a la
mastectomía total. Esta técnica está teniendo un gran
desarrollo en la actualidad.
Cirugía reductora de riesgo
de cáncer de mama
CONCLUSIONES: Cirugía reductora de
riesgo de cáncer de mama (II)
4.- En mujeres portadoras previamente diagnosticadas
de cáncer de mama y sometidas a cirugía
conservadora la realización de mastectomía profiláctica
es una opción a considerar con la finalidad de reducir el
riesgo de cáncer de mama contralateral (Nivel de
evidencia III).
Cirugía reductora de riesgo
de cáncer de ovario
Salpingo-oforectomía bilateral
¿Es eficaz en reducir el riesgo de cáncer de
ovario?
¿Reduce también el riesgo de cáncer de
mama?
¿Cuál es la técnica de elección?
Cirugía reductora de riesgo
de cáncer de ovario
Predisposición a cáncer en portadoras de
mutación en BRCA 1/2
• Cáncer de mama, RH positivos:
BRCA 1: 10 – 24%
BRCA 2: 65 – 79%
• Cáncer de ovario (a la edad de 70 años):
BRCA 1: 34 – 46%
BRCA 2: 10 – 27%
Cirugía reductora de riesgo
de cáncer de ovario
Eficacia de la SOB en reducción del riesgo de
CM y CG en portadoras de mutación BRCA1/2
Reducción del riesgo de CG
(HR, IC 95%)
Reducción del riesgo de CM
(HR, IC 95%)
Kauff
NEJM 2002
85% (0.15, 0.02-1.31)
68% (0.32, 0.08-1.2)
Rebbeck
NEJM 2002
96% (0.04, 0.01-0.16)
53% (0.47, 0.29-0.77)
Rutter
JNCI 2003
71% (0.29, 0.12-0.73)
___
Eisen
JCO 2005
___
56% (0.44, 0.29-0.66)
89% (0.11, 0.03-0.47)
64% (0.36, 0.20-0.67)
Domcheck
Lancet Oncol 2006
Cirugía reductora de riesgo
de cáncer de ovario
Reducción del riesgo de cáncer de ovario: 71 - 96%.
Persiste un riesgo de carcinoma peritoneal primario.
Reducción del riesgo de cáncer de mama: 53 - 68%.
Tasa de cáncer de ovario oculto: 2 - 3%.
4% de complicaciones postoperatorias (8-17% en H +
SOB).
Mayor beneficio tanto en reducción del riesgo de CM
como CO cuanto más precoz es su realización.
Cirugía reductora de riesgo
de cáncer de ovario
Reducción del riesgo de cáncer estratificado por
subgrupos de edad
Edad de la SOB
Ca ginecológico
Ca mama
61% (RR=0.39,
CI 95% 0.15-1.04)
< 35 años
35 – 50 años
99.7% (RR=0.03,
95% CI <0.01-0.20)
51% (RR=0.49,
CI 95% 0.26-0.90)
> 50 años
89% (RR=0.11,
95% CI 0.02-0.76)
48% (RR=0.52,
CI 95% 0.10-2.70)
Rebbeck. N Engl J Med. 2002, May 23:1616-22.
Cirugía reductora de riesgo
de cáncer de ovario
 871 mujeres, edad > 30 años
 2 estudios prospectivos: Kauff NEJM 2002,
PROSE study group
 Seguimiento mínimo de 6 meses.
 Elijen entre realizar SOB o seguimiento
BRCA1
Diagnóstico CM
SOB
n= 546
64%
No SOB
N= 325
61%
59%
46%
Kauff N. ProcASCO 2006 Ab. Nº 1003
Cirugía reductora de riesgo
de cáncer de ovario
↓ del riesgo: 89%
↓ del riesgo: 47%
Kauff N. ProcASCO 2006 Ab. Nº 1003
Cirugía reductora de riesgo
de cáncer de ovario
Kauff N. ProcASCO 2006 Ab. Nº 1003
Cirugía reductora de riesgo
de cáncer de ovario
Kauff N. ProcASCO 2006 Ab. Nº 1003
Cirugía reductora de riesgo
de cáncer de ovario
Kauff N. ProcASCO 2006 Ab. Nº 1003
Cirugía reductora de riesgo
de cáncer de ovario
Principal problema de la SOB: menopausia quirúrgica
 Riesgo cardiovascular
Osteoporosis
Alteraciones lipídicas
Sofocos
Disfunción sexual
…
Tratamiento hormonal sustitutivo
No aumenta el riesgo de cáncer de mama en mujeres sometidas previamente a SOB
Rebbeck. J Clin Oncol 2005, 23(31):7804-7810
Cirugía reductora de riesgo
de cáncer de ovario
Riesgo de CM tras salpingo-oforectomía bilateral.
Estratificación según la realización de THS
Rebbeck. J Clin Oncol 2005, 23(31):7804-7810
Cirugía reductora de riesgo
de cáncer de ovario
Conclusiones: Cirugía reductora de riesgo
de cáncer de ovario (I)
1.
La salpingo-oforectomía bilateral reduce el riesgo de
cáncer de mama (RH positivos) y ovario (Nivel de
evidencia II-2).
2.
Cuanto más precoz es su realización el efecto
protector que tiene es mayor (Nivel de evidencia II-3).
3.
Se recomienda realizarla en mujeres ≥ 35 años
siempre que haya sido completado el deseo de
descendencia (Nivel de evidencia III).
Cirugía reductora de riesgo
de cáncer de ovario
Conclusiones: Cirugía reductora de riesgo
de cáncer de ovario (II)
4.
Incluye la extirpación de ovarios y trompas de
Falopio, sin realización de histerectomía (Nivel de
evidencia III).
5.
Se recomienda la vía laparoscópica por la menor
tasa de complicaciones (Nivel de evidencia III).
6.
Se debe realizar estudio anatomopatológico por la
presencia de cánceres ocultos (Nivel de evidencia
II-2).
Opciones para la población de alto riesgo
Modificación factores
epidemiológicos generales
Terapia génica
Vigilancia
exhaustiva a lo largo
de la vida
Cirugía profiláctica
Quimioprofilaxis
Modificación de factores
epidemiológicos generales






Evitar tabaco
Evitar alcohol
Realizar ejercicio físico regularmente
Evitar radiaciones
Evitar agente carcinógenos químicos
Dieta:
• Evitar exceso de grasas.
• Evitar dietas hipercalóricas.
• Alimentación rica en fibra.
Modificación de factores
epidemiológicos generales
Estatinas y reducción del riesgo de cáncer de
mama
Kochhar. Pro ASCO Meeting 2005. Abstact nº 514
Modificación de factores
epidemiológicos generales
Agradecimientos
• Unidad de mama del Hospital
Clínico Universitario Lozano
Blesa
Dr. R Abusada
Dr. F Aisa
Dra. M Bernal
Dr. E Fabre
Dr. A Güemes
Dr. J Hergueta
Dr. F Lamata
Dra. P López
Dr. JI Mayordomo
Dr. S Navarrete
Dr. JM Sainz
Dr. R Sousa
• Laboratorio de Consejo
Genético
Dr. J Godino
Pilar Tabuenca
Laura Asín
Dra. Berta Saez
Iván Marcos
• Servicio de Oncología Médica
Prof. A. Tres
Dra. P Escudero
Dra. D Isla
Dr. A Saenz