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INFECCIONES EN VIH 1 INFECCIONES OPORTUNISTAS EN PACIENTES CON VIH/SIDA EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL CARIBE. 2012-2014 JENNY ALEJANDRA PÉREZ GUZMÁN UNIVERSIDAD SAN BUENAVENTURA CARTAGENA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE BACTERIOLOGIA CATAGENA 2015 INFECCIONES EN VIH 2 INFECCIONES OPORTUNISTAS EN PACIENTES CON VIH/SIDA EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL CARIBE. 2012-2014 JENNY ALEJANDRA PÉREZ GUZMÁN Trabajo de investigación para optar al título de Bacteriólogo. Asesora Marta Mora García Esp. UNIVERSIDAD SAN BUENAVENTURA CARTAGENA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE BACTERIOLOGIA CATAGENA 2015 INFECCIONES EN VIH 3 AGRADECIMIENTOS A DIOS nuestro señor quien me ha permitido cumplir con mis metas A mis familiares quienes permanecieron fieles con su acompañamiento y apoyo. A mis profesores, amigos y en especial a mis asesores. INFECCIONES EN VIH 4 TABLA DE CONTENIDO RESUMEN .......................................... ¡Error! Marcador no definido. 1. PROBLEMÁTICA .............................. ¡Error! Marcador no definido. 1.1 Planteamiento del problema y su justificación. .. ¡Error! Marcador no definido. 2. JUSTIFICACIÓN .............................. ¡Error! Marcador no definido. 3. OBJETIVOS .................................... ¡Error! Marcador no definido. 3.1 Objetivos general. ...................... ¡Error! Marcador no definido. 3.2 Objetivos específicos. ................. ¡Error! Marcador no definido. 4.0 MARCO TEORICO .......................... ¡Error! Marcador no definido. 4.1 Investigaciones previas. .............. ¡Error! Marcador no definido. 4.2 Bases Teóricas. .......................... ¡Error! Marcador no definido. 4.2.1 EL virus de la inmunodeficiencia humana VIH. ............. ¡Error! Marcador no definido. 4.2.2 Epidemiologia sobre el VIH. . ¡Error! Marcador no definido.0 4.2.3 Infecciones oportunistas en pacientes con VIH. ........... ¡Error! Marcador no definido.1 4.3 Definición de Términos.............. ¡Error! Marcador no definido.1 5.0 DISEÑO METODOLÓGICO............. ¡Error! Marcador no definido.3 5.1 Tipo de Investigación. ............... ¡Error! Marcador no definido.3 5.2 Delimitaciones. ........................ ¡Error! Marcador no definido.3 5.2.1 Espacial y temporal. ............ ¡Error! Marcador no definido.3 5.2.2 Población y Muestra. ........... ¡Error! Marcador no definido.3 5.3 Fuentes................................... ¡Error! Marcador no definido.4 5.3.1 Fuentes Secundarias. .......... ¡Error! Marcador no definido.4 5.4 Etapas. ................................... ¡Error! Marcador no definido.4 5.4.1 Solicitud de permiso a las directivas del Hospital Universitario del Caribe. ................................. ¡Error! Marcador no definido.4 5.4.2 Recolección de la información. ............... ¡Error! Marcador no definido.4 5.4.3 Tabulación y Análisis de resultados ........ ¡Error! Marcador no definido.4 5.5 Consideraciones Éticas .............. ¡Error! Marcador no definido.5 INFECCIONES EN VIH 5 5.6 Métodos para el diagnostico de IO ............... ¡Error! Marcador no definido.5 5.6.1 Métodos serológicos ............ ¡Error! Marcador no definido.5 5.6.2 Métodos directos ................ ¡Error! Marcador no definido.8 5.7 Operacionalización de variables. . ¡Error! Marcador no definido.0 6.0 RESULTADOS. ............................ ¡Error! Marcador no definido.3 6.1 Discusión ................................ ¡Error! Marcador no definido.5 7.0 LIMITACIONES ....................................................................... 48 8.0 CONCLUSIONES...................................................................... 49 9.0 ADMINISTRACIÓN DEL PROYECTO ¡Error! Marcador no definido.1 9.1 Cronograma ............................ ¡Error! Marcador no definido.1 9.2 Presupuesto ............................ ¡Error! Marcador no definido.2 ANEXOS. ......................................... ¡Error! Marcador no definido.3 BIBLIOGRAFIA. ................................ ¡Error! Marcador no definido.5 INFECCIONES EN VIH 6 LISTAS DE TABLAS Tabla 1. Métodos diagnósticos y etiología de infecciones oportunistas, HUC 2012-2014.........................................................................44 INFECCIONES EN VIH 7 LISTA DE ANEXOS ANEXO 1 Carta de solicitud para trabajar en el Hospital universitario del Caribe de la Ciudad de Cartagena...................................................53 ANEXO 2 Instrumento para la recolección de la información...............54 INFECCIONES EN VIH 8 RESUMEN Introducción: Desde el inicio de la pandemia del VIH, las infecciones oportunistas (IO) han marcado su pronóstico. El acceso a la terapia antirretroviral supone cambios significativos en la historia natural de la enfermedad. El Identificar las infecciones oportunistas en pacientes con VIH/SIDA en el Hospital Universitario del Caribe fue el objetivo de esta investigación. Materiales y métodos: Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo. Se incluyeron pacientes adultos hospitalizados con diagnóstico de VIH/SIDA durante 2012 a 2014. Un total de 152 pacientes cumplieron los criterios de selección. Los datos se procesaron en SPSss versión 20. Resultados: El promedio de edad fue de 40,6 años; el 77,6% fueron hombres. Los hallazgos más frecuentes fueron coccidiosis (40.6%), tuberculosis (16%), Hepatitis B (13.2%) y toxoplasmosis (8.4%). Conclusión: A pesar de los avances en el manejo del VIH/SIDA, en colombiana la mayoría de pacientes se hospitalizan por IO. La IO más frecuente fue Coccidiosis. Palabras clave: VIH, sida, Infecciones oportunistas, perfil epidemiológico, Agentes patógenos. INFECCIONES EN VIH 9 1. PROBLEMÁTICA 1.1 Planteamiento del problema. El virus de inmunodeficiencia humana (VIH) es un virus (subfamilia Lentiviridae) de la familia de retrovirus que presenta dos variantes, VIH1 y VIH-2 que se diferencian por su genoma y su antigenicidad1; es considerado una enfermedad infectocontagiosa, caracterizada por un defecto de la inmunidad celular, asociada a infecciones y determinadas neoplasias2. La enfermedad se presenta más en hombres (63%), con edades de 20 a 30 años donde la heterosexualidad ocupa el (78%) en la transmisión de la infección siendo el sexo femenino menos afectado3, en los países latinoamericanos la vía de contagio que predomina es la sexual4; Colombia es un país donde la vía de transmisión se desconoce en un 16.6% de los casos reportados5. La pandemia de VIH/SIDA continúa en aumento y el número de casos estimados a finales de 2013, llegó a 35 millones en el mundo6 utilizando para su diagnóstico el algoritmo donde se requiere de tres pruebas Elisa, dos de tamizaje y una confirmatoria7. En Colombia se reportaron 75.620 casos de infección por VIH/SIDA entre 1985 y 20128. La enfermedad alcanza prevalencias superiores al 5% (Barranquilla: 13.6%, Cartagena: 10.0%, Medellín: 9.1%, Pereira 5.6%, Bogotá: 15.0%, Cali: 24.1% y Cúcuta: 10.9%9) que supera el 1.0% promedio internacional estimado para el año 201310; con respecto a la edad el grupo que presenta un incremento significativo a través de los años es el de mayor de 60 años, teniendo relación con el aumento de los casos con respecto al género; la INFECCIONES EN VIH 10 relación de hombre a mujer infectados por VIH pasó en el mundo de 10:1 en la década de los noventa a 2:1 en 201311. Por otra parte, los pacientes infectados con VIH están predispuestos a ser huésped de agentes infecciosos que aprovecha el estado de inmunosupresión para intervenir en el curso de esta enfermedad afectando la eficiencia del tratamiento y causando deterioro en la calidad de vida12; la introducción de terapias antirretrovirales altamente efectivas, han generado una disminución significativa en las tasas de hospitalización por la enfermedad pero han aumentado tasas de hospitalización por otras causas13, en los países desarrollados ha venido cambiando el perfil de las causas de muerte debidas al síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), anteriormente las causas más frecuentemente observadas eran la tuberculosis y la neumonía, en la actualidad estas han sido desplazadas por enfermedades hepáticas, renales y enfermedad isquémica del corazón14, convirtiéndose las IO en uno de los problemas más importantes en los pacientes infectados por el VIH/SIDA y que hasta ahora están asociadas con una alta mortalidad15. Lamentablemente muchas de estas enfermedades pasan desapercibidas pues se presentan estandarización de sin síntomas, protocolos esto y se debe a la desconocimiento falta del de perfil epidemiológico de IO en esta población16, Dentro de los agentes infecciosos causantes de infecciones oportunistas se destacan virus, hongos y bacterias23 que ocupan un papel importante en la morbimortalidad de los pacientes con VIH17; dentro de los virus encontramos hepatitis B, hepatitis A y hepatitis C aunque las evidencias acerca del efecto de estas infecciones sobre el desarrollo clínico de la retrovirosis son menos claras. Algunas publicaciones, indican que tienen impacto negativo sobre la progresión a SIDA y la respuesta INFECCIONES EN VIH 11 inmunológica y virológica a la terapia antirretroviral de alta eficacia 18, entre otros como Citomegalovirus, Herpes simple; en pacientes con antecedente de exposición previa a Toxoplasma gondii podemos encontrar anticuerpos que nos indiquen si tienen riesgo de desarrollar enfermedad severa por reactivación de este agente19. Estos pacientes están predispuestos a infecciones fúngicas su principal agente Cándida albicans20; además de infecciones por bacterias como Streptococcus pneumoniae (41 %) y Enterobacterias (28 %), entre otras; sin dejar de lado la presencia de parásitos como Amebas, Protozoos y Helmintos21. Si bien estos pacientes pueden presentar múltiples complicaciones por su estado de inmunosupresión el contar con un diagnóstico temprano puede facilitar el cuidado de los pacientes con guías de seguimiento y tratamiento apropiados para mejorar su calidad de vida22; asegurando así un mejor servicio de atención al paciente evitando la aparición de complicaciones, contribuyendo a una excelente calidad de vida siendo este el objetivo principal del proyecto educativo Bonaventuriano sin dejar a un lado el compromiso en la búsqueda de soluciones a diversos problemas23. Teniendo en cuenta la importancia de conocer que infecciones oportunistas afectan con mayor frecuencia a los pacientes con VIH/SIDA del Hospital Universitario se plantea el siguiente interrogante. ¿Qué infecciones oportunistas presentan los pacientes con VIH positivo en el Hospital Universitario del Caribe durante el 2012-2104? INFECCIONES EN VIH 12 2. JUSTIFICACIÓN Este estudio es factible dado que en el Hospital Universitario del Caribe se presenta gran flujo de pacientes y el laboratorio clínico cuenta con las herramientas necesarias y personal capacitado para llevar acabo los procedimientos que se requieran. El trabajo surgió por la necesidad de conocer el Perfil epidemiológico de las IO en los pacientes con VIH, el tener conocimiento de los agentes causales nos impulsa a dimensionar el impacto que generan en el tratamiento que deben recibir estos pacientes, teniendo en cuenta que en Colombia se requiere actualmente contar con información sobre las causas de hospitalización de los pacientes con VIH/SIDA y el comportamiento de las IO permitiendo mejorar la práctica médica a través del diagnóstico temprano y un tratamiento apropiado de esta condición y sus complicaciones24, logrando que los pacientes sean directamente beneficiados. El incentivar una evaluación integral que al combinar la identificación de cuadro clínico, datos de laboratorio, estado inmunológico, información demográfica y terapia medicamentosa pueda mejorar la progreso del tratamiento y el curso de la infección25, impacta de manera positiva en la sobrevida y la evolución clínica de los enfermos; lo importante de conocer las infecciones oportunistas que afectan con mayor frecuencia esta población en riesgo es brindar un apoyo al fortalecimiento de los programas de promoción y prevención para generar un impacto significativo en la morbimortalidad de pacientes VIH/SIDA logrando contribuir en la planificación de acciones y estrategias dirigidas a las políticas públicas de control de la infección26. INFECCIONES EN VIH 13 Esta investigación permite a investigadores, participar activamente en propuestas que manejan enfermedades de salud pública y trabajar articuladamente en trabajos de enfoque retrospectivos, que den manejo y utilización a la información existente en pro de una mejor organización del sistema de Salud en Colombia. En consecuencia, es muy importante para el médico clínico, en particular el infectólogo, conocer el comportamiento de las infecciones que afectan a este grupo de pacientes para enfocar protocolos sobre las pruebas de laboratorio que se deben utilizar en el seguimiento de la enfermedad y contribuir a mejorar la calidad de vida de estos pacientes27. INFECCIONES EN VIH 14 3. OBJETIVOS 3.1 Objetivos general. Identificar la etiología de las infecciones oportunistas en pacientes con VIH/SIDA que asistieron al Hospital Universitario del Caribe, en el período comprendido entre junio de 2012 a junio del 2014. 3.2 Objetivos específicos. Determinar la frecuencia de características sociodemográficas en la población de estudio. Describir la frecuencia de IO mediante marcadores serológicos en la población de estudio. Analizar la frecuencia de agentes infecciosos mediante examen directo en la población de estudio. INFECCIONES EN VIH 15 4. MARCO TEORICO 4.1 Investigaciones previas. Agudelo-González S, Murcia-Sánchez F, Salinas D, Osorio J. Infecciones oportunistas en pacientes con VIH en el hospital universitario de Neiva, Colombia. 2007-2012. Infectio. 2015; 36: 1-8. Esta investigación se enfoca en los cambios significativos que ha tenido la enfermedad del VIH por el uso de terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) y el describir las características de la IO en los pacientes con VIH internados en el Hospital Universitario de Neiva (HUHMP) fue el objetivo que este estudio observacional, descriptivo, retrospectivo se planteó. En él se incluyeron pacientes adultos hospitalizados con diagnóstico de VIH/SIDA e IO durante 2007 a 2012; se excluyeron gestantes dando un total de 286 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión. Los datos se procesaron en Epi info7. Los resultados obtenidos son: El promedio de edad fue de 38,6 años; el 72,7% fueron hombres; el 76,5% tenían diagnóstico de VIH previo al ingreso y el 45,6% no recibían TARGA. Al ingreso, el 39% de los pacientes presentaban leucopenia, el 15%, falla renal, el 70%, conteos de linfocitos TCD4+ < 200 cel/mm3, y el 64%, viremia > 100.000 copias/mm3. Los diagnósticos de egreso más frecuentes fueron toxoplasmosis cerebral (52%), candidiasis mucocutáneas (35%) y tuberculosis (31%). La mortalidad hospitalaria fue del 13%. Los autores llegaron a la conclusión que a pesar de los avances en el manejo del VIH/SIDA, en la región sur colombiana la mayoría de INFECCIONES EN VIH 16 pacientes se hospitalizan en estadios avanzados por IO y no reciben TARGA. La visión del panorama de las infecciones oportunistas que presenta la investigación soporta este estudio al enfatizar en la importancia de conocer el comportamiento de las IO en pacientes con VIH para contribuir a mejorar el diagnóstico oportuno y lograr dar inicio a un tratamiento adecuado que mejore la calidad de vida de los pacientes; cuenta también con la metodología que se empleó para el desarrollo de dicha investigación lo cual sirve como guía para la visualización del panorama de la infecciones oportunistas que asechan a esta población de estudio. Coniel E, Acosta N, Linares M, Alcalde C. Infecciones oportunistas de origen bacteriano más frecuentes en pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Rev Ciencias Médicas. 2010; 14(1): 72-78. El objetivo de este estudio descriptivo, fue conocer los aislamientos bacterianos más frecuentes en pacientes con diagnóstico de VIH/SIDA, que asistieron a la consulta externa en el Hospital Abel Santamaría Cuadrado, en el período comprendido entre enero a diciembre de 2007. Se encontró que el mayor número de aislamientos fue a partir de muestras de esputo y el microorganismo más aislado de todas las muestras fue Pseudomonas aeruginosa en un 28,5 %. En la sangre la bacteria aislada con mayor frecuencia fue Staphylococcus epidermidis (48,5 %). En la orina, el microorganismo uropatógeno más frecuente encontrado fue Escherichia coli (43,5 %). INFECCIONES EN VIH 17 Por tal motivo se incorpora a la investigación el estudio descriptivo que realizaron en este artículo porque destacan el impacto que tienen las coinfecciones bacterianas en el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA); a pesar que el estudio se limitó a los agentes biológicos manejaron variables que se trabajaran en este proyecto. Pérez C, Cerón I, Fuentes G, Zañartu C, Balcells E, Ajenjo C, et al. Coinfecciones por virus hepatitis B, virus hepatitis C, Treponema pallidum y Toxoplasma gondii en la cohorte de pacientes VIH positivos en control en la Pontificia Universidad Católica de Chile. Rev. méd. Chile. 2009; 137(5): 641-648. En esta revisión retrospectiva de base de datos de pacientes con diagnóstico de infección por VIH-1 confirmada por el Instituto de Salud Pública de Chile, incluyeron todos aquellos que registraran más de una atención médica en la Pontificia Universidad Católica de Chile, entre el año 1990 y junio de 2007. La cohorte de pacientes estudiada involucro a beneficiarios de FONASA y del sistema de ISAPRES, provenientes de la Región Metropolitana u otras regiones de Chile. Registraron datos demográficos, vía de adquisición de infección por VIH, recuento basal de CD4 y etapa VIH. Respecto al análisis de coinfección, se registraron los siguientes marcadores de laboratorio: 1) para hepatitis B: HBsAg e IgM/IgG anti-HBc; 2) para hepatitis C: anticuerpos anti-VHC; 3) para sífilis: RPR y/o VDRL, y 4) para toxoplasmosis: ELISA IgG Toxoplasma gondii. Para todos los marcadores, salvo RPR/VDRL, se consideró sólo la primera determinación registrada en la base de datos independiente del resultado. Los datos fueron analizados utilizando el programa SPSS 13.0. Se utilizó descriptores estadísticos habituales (promedio, rango y mediana). Para INFECCIONES EN VIH 18 análisis de significación estadística se utilizó test de Chi2 y Fisher Exact, considerando significación estadística valor p <0,05. Se analizó información correspondiente de 395 pacientes con VIH/ SIDA, de los cuales 359 (90,9%) son de sexo masculino, con un promedio de edad de 40,9 años (rango: 16-89 años). Las principales características clínicas de la población estudiada se detallan en Respecto a coinfección con virus de hepatitis B (VHB), 78,7% de los pacientes. Dicha investigación sirve como base para el proyecto ya que fundamenta la frecuencia de coinfecciones que pueden presentar los pacientes con VIH en el transcurrir de su patología que involucra el manejo del tratamiento de estos pacientes, también comparten variables y método estadístico para el análisis de los datos. Llenas-García J, Rubio R, Hernando A, Fiorente S, Maseda D, Matarranz M, et al. Características clínico-epidemiológicas de los pacientes inmigrantes con infeccione por VIH: estudio de 371 casos. Enferm infecc Microbiol Clin. 2012; 30(8): 441-451. El estudio analiza como su nombre lo indica a inmigrantes infectados con VIH que residen en la ciudad de España, tuvo como objetivo la necesidad de conocer las características clínico-epidemiológicas de dicha población entre 1992 y 2009 pues es considerada problema de salud pública, para ello utilizaron datos procedentes de historias clínicas considerando el estudio retrospectivo. Los resultados arrojaron una amplia distribución de la enfermedad a nivel mundial según procedencia de dichos pacientes y se encontró que INFECCIONES EN VIH 19 la tuberculosis fue la infección que más predomino en la población de estudio, también se destacó la hepatitis B, Toxoplasma gondii, Treponema pallidum entre otro. El enfoque que presenta el trabajo es de gran importancia pues le da soporte a este trabajo porque resalta la importancia de conocer las características de los agentes infecciosos que aquejan la población de estudio y sirve de referencia sobre como es el comportamiento de dichas infecciones en los pacientes con VIH. CRUZ CHOAPPA R; HERMAN RODRIGUEZ P; NOVOA ARIAS R. Micosis mucocutáneas en pacientes con VIH-Sida de la ciudad de Valparaíso, Chile. Rev. argent. dermatol., Ciudad Autónoma de Buenos Aires. 2013, dic; 94 (4). Este estudio evaluó 100 pacientes adultos con diagnóstico de VIH con el fin de identificar que micosis mucocutáneas es más frecuentes en pacientes atendidos en el Hospital Van Buren de Valparaíso, Chile, durante los años 2011 y 2012. De los 100 pacientes estudiados, en 78 se diagnosticó infección en 1 localización, 20 presentaron 2 y 2 pacientes 3. La localización más frecuente fue la uña de pie (36%), seguido de la cavidad oral (27%) y tronco (22%). No se encontró asociación estadísticamente significativa entre el sexo y localización de la micosis, solo en pitiriasis versicolor de tronco la mayor frecuencia en hombres fue significativo. Teniendo en cuenta la variabilidad de coinfecciones que afectan a los pacientes con VIH es necesario relacionar las enfermedades oportunistas que más afectan a esta población generar deterioro en el procedimiento INFECCIONES EN VIH 20 terapéutico de dichos pacientes y así mejorar la calidad de vida; es por ello que esta investigación tiene pertinencia con el proyecto ya que abarca variables que se analizaran ofreciendo un aporte a esta investigación. 4.2 Bases Teóricas. 4.2.1 EL virus de la inmunodeficiencia humana VIH. El virus pertenece a la familia retrovirus, de la subfamilia lentivirus; altera las células del sistema inmunitario interfiriendo o anulando su funcionamiento. La infección produce un deterioro progresivo del sistema inmunitario, denominada "inmunodeficiencia"28. Se han identificado dos tipos de virus; el más frecuente, que conduce al síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y a la muerte es el VIH-1; el VIH-2 afecta principalmente a habitantes o visitantes del África Occidental es transmitido con menor frecuencia, pero también termina en SIDA y muerte. Ambos tipos son de estructura viral y genómica muy similar29. 4.2.2 Epidemiologia sobre el VIH. La situación epidemiológica actual del VIH en el mundo presenta una heterogeneidad en adultos (personas de entre 15 y 49 años, según ONUSIDA30). Según las últimas estimaciones realizadas, en el mundo hay aproximadamente 34 millones de personas que padecen el VIH/SIDA y se produjeron 2,6 millones de nuevas infecciones durante el año 201131. El Caribe y Latinoamérica son dos de las regiones con mayor tasa de prevalencia de VIH/ SIDA en adultos. Se aducen como razones de las diferencias entre los índices de prevalencia de estas INFECCIONES EN VIH 21 regiones factores religiosos, culturales, sociales, económicos y políticos (entre otros) que influyen sobre la conducta sexual así como en el nivel de desarrollo32. Considerando los índices de prevalencia, se han establecido que Colombia hace parte del grupo que presenta una prevalencia media (entre 2,5 y 4,4/1.000 habitantes) en comparación con países como Panamá, El Salvador y Honduras que reportan prevalencias altas (entre 4,5 y 6,4/1.000 habitantes)33. En Colombia actualmente según reportes de ONUSIDA la prevalencia de VIH llega a los 109.000 infectados en la ciudad de Cartagena de Indias, conocida como atractivo turístico de la costa norte colombiana los reportes del año 2008 mostraron que el 67% de los casos correspondió a hombres y el 33% a mujeres34, Por tanto, se precisa el desarrollo de investigaciones y la implantación de programas de prevención del VIH y enfermedades de transmisión sexual en estos países que tengan en cuenta estos factores y se focalicen en esta población. Por otro lado, se resalta que la elevada prevalencia de VIH/SIDA en varones que tienen relaciones sexuales con varones se relacionaría también con el desconocimiento del tamaño de este grupo lo cual explicaría la baja o nula existencia de políticas públicas preventivas dirigidas a este sector35. 4.2.3 Infecciones oportunistas en pacientes con VIH. 4.2.3.1 Infecciones virales. Hepatitis C. La hepatitis es un proceso inflamatorio del hígado causado predominantemente por los virus de hepatitis A, B y C36. La frecuencia INFECCIONES EN VIH 22 es característicamente alta; las tasas encontradas varían entre 14 y 45%, siendo más altas en hombres que tienen sexo con hombres y usuarios de drogas intravenosas. Los reportes de co-infección varían dependiendo de la región y de la población37. El VHC y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) comparten vías de transmisión y características epidemiológicas. En los coinfectados VHC/VIH, la evolución de la hepatitis se ve acelerada y la infección por VHC agrava el curso clínico de la infección por VIH, por esto, la coinfección por VHC es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en los pacientes VIH (+), por lo que se considera una infección oportunista38. La situación actual de la Hepatitis con respecto a la población afectada en Latinoamérica, se evidencia por los estudios de prevalencia en pacientes infectados con VIH. En Argentina se encontró 13,51% de coinfección Hepatitis-C/ VIH en una cohorte de pacientes hemofílicos; además se detectó una mayor prevalencia de infección en pacientes con mejor pronóstico clínico y menor riesgo de progresión a SIDA39; en países industrializados es de aproximadamente 0,2 a 2%, alcanzando en regiones de alta incidencia (Asia) valores cercanos a 12%, lo que se traduce en 170 millones de infectados por VHC en el mundo 40. En Chile se describen prevalencias en donantes de sangre de 0,22 a 0,3%41. En mujeres en edad fértil la prevalencia en E.U.A. es de aproximadamente l%42. En países desarrollados la hepatitis C es la principal etiología de hepatopatía crónica en niños, infección que previo al cribado en bancos de sangre se transmitía por transfusiones, pero actualmente es adquirida mayoritariamente por vía vertical43. Un estudio reciente demostró que la infección por VHC es más frecuente que la infección por VHB en la población femenina no embarazada, situación INFECCIONES EN VIH 23 que se invierte en las gestantes. En mujeres embarazadas portadoras de VIH en E.U.A., la co-infección con VHC alcanza cifras que varían desde 17 a 54%, valores muy por sobre las gestantes sin infección por VIH, quienes presentan una incidencia de 1%44. En Colombia, en un centro de referencia para enfermedades hepáticas en la ciudad de Medellín, de una población de 230 casos de pacientes infectados con el VHC, 17 (7,39%) presentaron coinfección con VIH45. Se acepta que la trasmisión sexual del VHC es baja en parejas no infectadas con VIH, el seguimiento de estas parejas a más de 10 años no ha mostrado aumento en el riesgo de transmisión del VHC46. Por el contrario, en los pacientes infectados con VIH el riesgo de infección por el VHC es más alto, y parece estar directamente relacionado con el número de parejas y las formas de práctica sexual47 y por ello se infiere que la presencia del VIH se considera una comorbilidad que genera un impacto negativo en la historia natural de la infección por el VHC. Los pacientes coinfectados con VIH tienen un riesgo mayor de rápida progresión de la enfermedad y mayor riesgo para desarrollar hepatocarcinoma48. Hepatitis B. La hepatitis B es reconocida mundialmente como un problema de salud pública importante, su diagnóstico etiológico se limita por lo general a la determinación del antígeno de superficie de hepatitis B (HBsAg) y tanto el cuadro clínico como el patrón de laboratorio inespecífico es similar al de hepatitis producida por otros virus49 se han estimado que aproximadamente unos 2.000 millones de habitantes se infectarán a lo largo de sus vidas, la mayoría ni siquiera lo sabe50. INFECCIONES EN VIH 24 La infección se ha incrementado durante las últimas décadas y es endémica en muchos países. La prevalencia a nivel mundial, según estudios analizados de la presencia de antígeno de superficie (HBsAg) y el VIH se debe a que estas patologías comparten vía de transmisión51; tiene una distribución mundial; se estima que existen más de 2.000 millones de personas, de los cuales, cerca de 300 a 350 millones de casos nuevos52, siendo estudiada en poblaciones con diferentes factores de riesgo como pacientes sometidos a hemodiálisis, con infección por VIH, usuarios de drogas psicoactivas por vía endovenosa y poblaciones con alta prevalencia de infección por VHB; además en pacientes con hepatopatía crónica criptogénica, donantes de sangre y en población general. Estos estudios han aportado resultados disímiles de prevalencias (0-90%) dependiendo de la población de estudio y de la sensibilidad y especificidad de la técnica utilizada para la detección del genoma de VHB, por lo que sus interpretaciones deben realizarse con precaución53. Aunque Centroamérica y Suramérica se consideran regiones de baja endemia, los países presentan un amplio rango de prevalencia; además, esta región incluye la cuenca amazónica que comparten Perú, Brasil, Colombia y Venezuela, reconocida como una región de muy alta endemia. En Latinoamérica, se calcula que existen, aproximadamente, seis millones de infectados crónicos54. En Colombia, para el 2008, la prevalencia de infección en la población general de 15 a 49 años se estimó entre 3,6% y 6,7%, lo que representa 160.000 personas, aproximadamente. La distribución de los casos de infección por el VIH, muestra una concentración en Bogotá, Antioquia, Valle, Atlántico, Risaralda, Santander y Norte de Santander, que dan cuenta de más del 80% del acumulado histórico de casos55. INFECCIONES EN VIH 25 Infección por virus herpes simplex tipos 1 El Virus Herpes simplex (HSV) o humano herpes-virus (HHV) es un miembro del Herpes virales, pertenece a la familia herpesviridae y genero exvirus56; el virus establece una infección latente en las neuronas sensoriales y ganglios durante toda la vida del huésped57; la infección es endémica en todas las poblaciones humanas y se estima que 60-95% de la población adulta está infectada por al menos una de las especies58. Los síntomas son generalmente auto limitada en individuos sanos, pero pueden ser extensas y prolongadas en individuos inmunocomprometidos las úlceras superficiales grandes y confluentes, dolorosas, pueden estar cubiertas de detritus o fibrina, lo que les otorga una apariencia blanquecina amarillenta sucia y plana59 en la boca se debe realizar el diagnóstico diferencial con la candidiasis orofaríngea que cursa con lesiones solevantadas, blancas, con aspecto de leche cortada; y con las aftas inflamatorias que son mucho más frecuentes, pequeñas, no confluentes y múltiples60. Las lesiones genitales se asocian a dolor, linfadenopatía Lesiones y pueden ulceradas tener grandes y descarga confluentes, uretral tanto ocasionalmente. en boca como genitales61. Citomegalovirus. El Citomegalovirus (CMV) compromete intensamente a pacientes portadores que presentan compromiso del sistema inmune. Su más importante manifestación clínica es la retinitis, es unilateral en 2/3 de los pacientes y de no mediar terapia, afecta ambas retinas en todos los pacientes62. La progresión de la enfermedad, una vez diagnosticada, es muy rápida y puede llevar a la pérdida visual total en períodos tan cortos como 10 a 21 días. Las lesiones retínales evaluadas por un oftalmólogo experimentado, junto con un contexto clínico claro, tienen INFECCIONES EN VIH 26 un valor predictor positivo de 95%. Se sabe desde hace mucho tiempo que el Citomegalovirus (CMV) actúa como cofactor en la progresión de la infección por el virus tipo 1 (VIH-1)63. Existen discrepancia entre informes de prevalencia e incidencia de la infección-enfermedad por CMV por esto se explica por factores como la raza, el Desarrollo Socioeconómico, el tipo de trasplante, los Métodos de detección utilizados, el Régimen y la Intensidad del Tratamiento inmunosupresor, el estatus serológico de donante receptor64. Los Centros de Control de diseases (CDC, Atlanta) Estiman Una prevalencia de la Infección Entre el 50-80% de para Adultos mayores de 40 años, y se cree la del que prevalencia alcanza 66% entre los donantes y receptores los adultos en Estados Unidos65. En Latinoamérica se han publicado muy pocos estudios sobre el tema y la un estudio colombiano se encontró una seroprevalencia del 66% CMV66 y en Otro estudio en 455 muestras en la misma ciudad se encontró la ONU Porcentaje de Infección de 89% en receptores de trasplante renal, el 81% en Donantes intrafamiliares, el 73% en Donantes cadavéricos y 74% en Individuos normales67. Epstein Barr (EBV) El virus de Epstein Barr (EBV) es un herpes virus humano tipo cosmopolita, subfamilia gamma, que se está extendido mundialmente y aproximadamente el 90 % de la población a los 30 años ya está seroconvertida68. La trasmisión de este virus ocurre primariamente por la saliva, y en menor grado por transfusiones de sangre y la principal vía de diseminación que es la saliva expulsada por estos pacientes seropositivos, constituyen del 15 al 25 % de la población general69.Esta primoinfección puede cursar sin síntomas generales ni locales. La reactivación suscita bajo estados de inmunodepresión70. INFECCIONES EN VIH 27 El virus de EBV presenta una incidencia alta en la población mundial. Se cree que 70% de la población se infecta antes de los 30 años. De este grupo, aproximadamente 40% de las embarazadas son susceptibles y entre 1 a 4% presentarán una primoinfección, y de este grupo el 40% de las mujeres gestantes transmitirán los virus al feto y casi un 60% de los pacientes infectados con VIH presentan esta patología71. 4.2.3.2 Infecciones Parasitarias. Enfermedad de Chagas. La enfermedad de Chagas en el VIH puede ser una patología frecuente en países donde las dos enfermedades son endémicas, un 70 % de los casos de Chagas crónico se reactivan en los pacientes infectados con VIH de sangre dando con mayor frecuencia lesiones a nivel del SNC con meningoencefalitis72. El tratamiento de estos casos de reactivación de la infección por T. cruzi es una urgencia para disminuir el alto riesgo de mortalidad debida a la asociación de las dos patología. La enfermedad de Chagas conocida también como tripanosomiasis americana es causado por un protozoario flagelado a la vez sanguíneo y tisular el Trypanosoma Cruzi, que pertenece al orden Kinetoplástida73. Sobre esta patología la Organización Mundial de la Salud reportó, en 2002, 16-18 millones de personas infectadas por el parásito, 300,000 casos nuevos por año y 21,000 muertes por año principalmente en niños. Puede estimarse que, considerando la distribución de los insectos vectores en el Continente y la población rural expuesta, aproximadamente 70-80 millones de personas se encuentran en riesgo de contraerla, lo cual destaca la necesidad de extender las estrategias de lucha contra la enfermedad74. INFECCIONES EN VIH 28 Toxoplasmosis. La toxoplasmosis es una zoonosis parasitaria de amplia distribución mundial, que infecta una gran proporción de poblaciones humanas y animales, producida por el parásito Toxoplasma gondii75. El diagnóstico se establece por un cuadro clínico compatible: cefalea, confusión, trastorno motor/sensitivo, crisis convulsivas y ocasionalmente fiebre 76. En la TAC de cerebro se pueden ver tres tipos de lesiones que ocurren en 1/3 de las veces cada una: lesiones solitarias, dos a cinco lesiones o múltiples lesiones77. La IgG para Toxoplasma gondii suele ser positiva, prácticamente en la totalidad de los pacientes infectados con VIH, de modo que observar un incremento en los títulos de esta inmunoglobulina respecto de un examen basal previo puede ser de utilidad78. La toxoplasmosis está presente alrededor de todo el mundo y su prevalencia en humanos y gatos es muy variable. Por razón de la cantidad de adultos que presentan una seropositividad, es decir, que contienen anticuerpos sanguíneos que demuestran el contacto con el parásito, se ha encontrado una elevada prevalencia en América Latina (México, América Central y del Sur)79, existe incluso en estas grandes áreas geográficas, una considerable variación de seroprevalencia, de acuerdo con la región, la edad, el sexo, el grupo étnico y las condiciones socioeconómicas y sanitarias, en especial el contacto con gatos y la tierra80; la prevalencia de la infección en la población es de 22 % (anticuerpos IgG positivos), los cuales aumentan con la edad. Sin embargo, los datos varían según regiones y población. Así, la seroprevalencia positiva entre mujeres embarazadas en París es de 67 %, y en algunas zonas del sur de Brasil la seroprevalencia en los niños alcanza el 98 %. La incidencia estimada de la retinocoroiditis INFECCIONES EN VIH 29 toxoplásmica (RCT) activa es de 0,4 casos/100 000 habitantes/año, con una prevalencia de unos tres casos por 100 000 habitantes81. En Colombia, según estudios realizados en diferentes regiones, las frecuencias van de 0,6 a 3 %. Actualmente el Ministerio de Protección Social en Colombia no tiene reglamentación para la realización de pruebas durante el embarazo para la toxoplasmosis, e igual situación ocurre en otros países de América Latina. En el resto del país, en ausencia de intervención terapéutica, entre 800 y 3 000 recién nacidos nacen infectados cada año. Así, en Sincelejo (Departamento de Sucre, Colombia) en 100 gestantes se encontraron dos seroconversiones, y entre los hijos de estas madres se presentó un mortinato82. 4.2.3.3 Infecciones Bacterianas Tuberculosis. La Tuberculosis es una infección bacteriana causada por el complejo Mycobacterium tuberculosis, entre las que se encuentran: Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium africanum, Mycobacterium canetti y Mycobacterium bovis. El primero de estos es el agente causal habitual, ya que los otros casi han desaparecido83. Esta enfermedad mantiene elevadas morbilidad y mortalidad en el mundo, por lo que constituye para la Organización Mundial de la Salud (OMS) una enfermedad de gran interés, que ha conducido a desarrollar un programa específico y ambicioso con el que se pretende su erradicación para el 205084; la TBC en infectados por VIH produce un deterioro inmunitario al comprometer los linfocitos CD4 y ocasiona una progresión del curso de la infección por VIH85. La tuberculosis pulmonar (TBC) es uno de los principales problemas de salud en el mundo, debido a que se estima que cerca de un tercio de la INFECCIONES EN VIH 30 población mundial está infectada con Mycobacterium tuberculosis86. En 2008, la incidencia estimada de tuberculosis por habitante era estable o decreciente en las seis regiones de la OMS (América, África, Mediterráneo Oriental, Asia Sudoriental, Europa, Pacifico Occidental), no obstante, esa lenta disminución está contrarrestada por el crecimiento de la población. Como consecuencia, sigue aumentando el número de nuevos casos por año a escala mundial y en las regiones de la OMS de África, el Mediterráneo Oriental y Asia Sur oriental87, se ha encontrado una elevada prevalencia en América Latina (México, América Central y del Sur), con la excepción de las áreas más meridionales y las islas caribeñas88. En el distrito de Cartagena para el año 2009 fueron diagnosticados e inscritos en el programa de control y prevención de tuberculosis, 240 personas con tuberculosis en todas sus formas, de estas 91% (218/240) fueron casos nuevos, y 96% (209/218) presentaron baciloscópias positivas, para una incidencia total de 24 casos por 100.000 habitantes y una incidencia de positivos de 21 por 100.000, siendo esta muy superior a la estimada en el Plan Colombia libre de Tuberculosis" 2006 – 201589. Infecciones por Mycobacterias no tuberculosas (MNT) Las presentaciones clínicas más habituales que padecen los pacientes seropositivos para VIH son las formas diseminadas y la pulmonar. Estas Mycobacterias atípicas son agentes ubicuos y que no se transmiten de persona a persona a diferencia de M. tuberculosis. Para el diagnóstico de la infección diseminada es requisito aislar el agente en sangre, nódulos linfáticos, médula ósea u otros fluidos estériles, y para la infección pulmonar se deben seguir los criterios definidos por la ATS/IDSA del año 200790. INFECCIONES EN VIH 31 Infecciones bacterianas respiratorias. Las infecciones bacterianas respiratorias son dos a tres veces más frecuentes en el paciente infectado con VIH y representan con frecuencia el debut de la etapa SIDA91. Las consideraciones respecto al agente etiológico, diagnóstico y tratamiento son prácticamente las mismas de los pacientes Inmunocompetentes, con algunas diferencias relevantes. Hay mayor incidencia de bacteriemia en la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) por Streptococcus pneumoniae >100 veces92, es más frecuente la presencia de Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus y los microorganismos atípicos como Legionella spp., Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia spp., son inhabituales, lo que debe considerarse el momento de las decisiones terapéuticas93. Debe hacerse el mayor esfuerzo por definir el agente etiológico, dada la mayor incidencia de TBC y la capacidad de coinfección con otros agentes que es más frecuente en el paciente seropositivo para VIH94. 4.3 Definición de Términos. VIH: El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) infecta a las células del sistema inmunitario, alterando o anulando su función. La infección produce un deterioro progresivo inmunitario, encuentra y destruye de manera del sistema particular los glóbulos blancos ocasionando "inmunodeficiencia"95. SIDA: Es considerado el estado avanzado de la enfermedad, sigla que significa síndrome de inmunodeficiencia adquirida y se define por la presencia de alguna de las más de 20 infecciones oportunistas o de cánceres relacionados con el VIH. INFECCIONES EN VIH 32 Sistema Inmunitario: corresponde al conjunto de estructuras y procesos biológicos en el interior de un organismo que le protege contra enfermedades, identificando y matando células patógenas y cancerosas96. Infección: proceso por el cual ingresan gérmenes a una parte susceptible del cuerpo y se multiplican, que indica la contaminación. Inmunodeficiencia: Estado patológico del sistema inmunitario que lo hace disfuncional. Por alteraciones en el funcionamiento del sistema inmunitario el organismo es vulnerable a infecciones y tiene mayor probabilidad de padecer cáncer. Epidemiologia: La epidemiología es el "estudio de las epidemias" es decir, de las "enfermedades que afectan transitoriamente a muchas personas en un sitio determinado", es decir, se refiere al estudio de las relaciones entre los diversos factores que determinan la frecuencia y distribución de las enfermedades en la población humana o animal97. Agente infeccioso: agente biológico patógeno es aquel elemento o capaz de producir algún tipo de enfermedad o daño en el cuerpo de un animal, un ser humano o un vegetal, cuyas condiciones estén predispuestas a las ocasiones mencionadas. Etiología: Es la ciencia cuyo objeto de estudio son las causas u orígenes de las cosas o fenómenos. INFECCIONES EN VIH 33 Huésped: Es aquel organismo que alberga a otro en su interior o que lo porta sobre sí mismo. 5.0 5.1 DISEÑO METODOLÓGICO Tipo de Investigación. Esta investigación es cuantitativa, el diseño del estudio es descriptivo, de corte transversal. Es cuantitativa pacientes VIH porque positivo, busca las utilizando frecuencias datos microbiológicas numéricos y uso en de herramientas estadísticas para su análisis. Es descriptivo porque se quiere describir un fenómeno sin pretender establecer una relación causal y de corte transversal porque los datos para el análisis se obtuvieron en una única medida sin ningún tipo de seguimiento. 5.2 Delimitaciones. 5.2.1 Espacial y temporal. La investigación se realizó en el Hospital Universitario del Caribe en la ciudad de Cartagena de Indias, utilizando bases de datos de pacientes atendidos en el periodo comprendido entre Junio de 2012 y Junio del 2014. 5.2.2 Población y Muestra. Dado que se tuvo acceso a la base de datos de WinSisLab de los casos de VIH, la población y muestra del presente estudio corresponde a 152 pacientes con prueba tamiz de VIH positivo confirmada con la prueba de INFECCIONES EN VIH 34 Wester Blott mayores de edad que ingresaron al Hospital durante el periodo de estudio. 5.3 Fuentes. 5.3.1 Fuentes Secundarias. Registros tomados a partir de la base de datos WinSisLab la cual utiliza el Laboratorio Clínico, del Hospital Universitario del Caribe. 5.4 Etapas. 5.4.1 Solicitud de permiso a las directivas del Hospital Universitario del Caribe. Se presentó por escrito ante el Comité de Docencia Servicio el proyecto de investigación para ser evaluado. Para obtener la autorización para ejecutar el proyecto, por medio de una carta formal y entrega presencial. (Ver Anexo 1. Carta de Autorización). 5.4.2 Recolección de la información. Se recogió la siguiente información al revisar las solicitudes médicas de exámenes clínicos ubicadas en la base de datos WinSisLab que utiliza el Laboratorio Clínico del Hospital Universitario Del Caribe, los resultados que arrojo fueron los siguientes: Edad, sexo, marcador serológicos como (HBsAg, IgG e IgM), agentes infecciosos como bacterias encontradas en orina, hemocultivos, parásitos y hongos. 5.4.3 Tabulación y análisis de resultados. Una vez recolectada la información, se procede a organizar e introducirla a la base de datos SPSss versión 20 y posterior a ello se analizó teniendo en cuenta los resultados obtenidos de las variables de estudio; INFECCIONES EN VIH 35 mediante análisis estadístico descriptivo por medio de frecuencias y porcentajes.; teniendo en cuenta aportes de la literatura revisada. 5.5 Consideraciones Éticas Durante todas las etapas del estudio se garantizó la confidencialidad de los datos obtenidos, se aplicaron las pautas internacionales para la revisión ética de estudios epidemiológicos, declaración de Helsinki98, y la normativa del Ministerio de Salud RESOLUCION N. 008430 DE 1993, por la cual se establece las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud; indica que no es necesaria la aplicación del consentimiento informado para la obtención de la información de los registros médicos debido a que no se violan los derechos o intereses de los pacientes99. Se aseguró la privacidad y el anonimato con la asignación de un código al momento de revisar y consignar la información. 5.6 Métodos para el diagnóstico de IO 5.6.1 Métodos serológicos. Técnica para la detección de Hepatitis B Técnicas ELISA específicas para la detección de antígeno de superficie de la Hepatitis B (HBsAg), utilizan un anticuerpo anti-HBsAg en fase sólida, que se une al antígeno presente en el suero del paciente, el cual reacciona frente a un conjugado marcado con una enzima, la que en contacto con un sustrato apropiado, desarrolla una reacción colorimétrica, la que puede ser leída visual o instrumentalmente 100. Para la interpretación de los resultados se tiene en cuenta que la reactividad de la muestra se determina relacionando la absorbancia de la muestra INFECCIONES EN VIH 36 respecto al valor cut-off; es decir, el cut-off es igual a CN + 0,060 D.O. donde CN es igual al promedio de las lecturas del Control Negativo. Muestras Reactivas: se consideran aquellas con absorbancias mayores o iguales al valor cut-off (>1.6 D.O). Las muestras inicialmente reactivas deben analizarse nuevamente por duplicado con el mismo método antes de su interpretación definitiva. Si uno o ambos duplicados resultaran reactivos la muestra debe considerarse repetidamente reactiva. Muestras no Reactivas: se consideran aquellas con absorbancias menores que el valor cut-off (<0.150D.O) 101 . Se encuentran unas definiciones operacionales para hepatitis B: Hepatitis aguda temprana: HBsAg positivo Hepatitis aguda: elevación de transaminasas asociado a HBsAg positivo e IgM anticore positivo, con normalización posterior de pruebas hepáticas y negativización del HBsAg Infección por VHB inactiva: IgG anti-HBc positivo y HBsAg negativo Hepatitis crónica: HBsAg positivo por más de 6 meses102 Técnica para la detección de Citomegalovirus (CMV) y Toxoplasma. Para la detección de los anticuerpos IgG, IgM las muestras clínicas son tomadas en ayunas (6:00 am y 8:00 am) y se utiliza utilizando IMMULITE 2.000 sistemas procesando un inmunoanálisis quimioluminiscente de macropartículas (CMIA) de dos pasos para la determinación cualitativa y semicuantitativa de anticuerpos IgG/IgM frente al virus en suero y plasma humanos. En el primer paso, se combinan la muestra, el diluyente del ensayo y las macropartículas paramagnéticas recubiertas con lisado del virus. El anticuerpo IgG INFECCIONES EN VIH 37 presente en la muestra se une a las macropartículas recubiertas con el lisado del virus. Después del lavado, se añade el conjugado de anticuerpos de ratón anti- IgG/IgM humano marcado con acridina para crear la mezcla de reacción. Las soluciones preactivadora y activadora se añaden a la mezcla de reacción, después de otro ciclo de lavado. La reacción quimioluminiscente resultante se mide en unidades reactivas de luz (URL). Existe una relación directamente proporcional entre la cantidad de anticuerpos IgG presente en la muestra y las URL detectadas por el sistema óptico del equipo Architec. La presencia o ausencia de anticuerpos IgG/IgM en la muestra se determina al comparar la señal quimioluminiscente de la reacción con la señal del punto de corte, determinada en una calibración previa. La interpretación de los resultados tiene variación según el tipo de inmunoglobulina y el virus que se analiza; pero se basan en un punto de corte para IgG anti-CMV las muestras con valores de concentración <6.0 AU/ml (unidades de absorbancia por mililitro) se consideran no reactivas, y se consideran reactivas cuando los valores de concentración son >6.0 AU/ml103; para IgM anti-CMV las muestra se considera no reactiva cuando los valores de concentración son <0.5 AU/ml (unidades de absorbancia por mililitro), y se consideran reactivas cuando los valores de concentración son >0.9 AU/ml104. En el caso de IgM anti-Toxoplasma el análisis indica que son reactivas aquellas muestras que sean >1.5 UI/ml y no reactivas las que indiquen valores < de 0.9; para la IgG anti-Toxoplasma las muestras no reactivas están por debajo de <1.0 v y reactivas > 1.7 UI/ml 105 Técnica para la detección de Epstein Barr y Herpes simplex. A las muestras se les realizó la determinación de anticuerpos IgM e IgG en suero, utilizando los kits comerciales de Elisa: (Enzygnost® anti virus INFECCIONES EN VIH 38 HSV/IgM) y (Enzygnost® anti virus HSV/ IgG). La técnica y lectura de las placas se empleó siguiendo las indicaciones del fabricante106. La interpretación de resultados resulta así: Para la IgG del virus Epstein Barr y IgG/ IgM Herpes simplex se considera muestra reactiva si el resultado es >11 UI/ml, estado dudoso cuando se encuentre entre 9-11 UI/ml y no reactiva si los niveles están <9 UI/ml107. 5.6.2 Métodos directos. Técnica parara la Ziehl-Neelsen modificado (ZN modificado). La técnica se usa para la visualización de parásitos que producen diarrea persistente y se basa en el comportamiento ácido-resistente de la cubierta de estos parásitos, los cuales se tiñen de rojo y destacan sobre un fondo verde o azul, dependiendo del colorante de contraste usado. Para llevar a cabo esta coloración se procede preparar la muestra realizar en una láminas portaobjetos con el estilete o aplicador un frotis de heces y dejar secar a temperatura ambiente, luego se fijar metanol o el uso de mechero pasando dos o tres veces por el fuego rápidamente para no quemar la muestra y se deja enfriar, luego se cubrir la lámina con la fucsina fenicada (previa agitación del frasco) por 5 minutos, lavar suavemente la lámina portaobjeto con agua corriente. Decolorar con alcohol-ácido, de 20-30 segundos, los quistes no se decoloran permanecen rojizos; quitar con agua. Colocar como colorante de contraste azul de metileno 1-1,4% durante 30 segundos, lavar la lámina suavemente con agua corriente y dejar secar a temperatura ambiente por ultimo observar al microscopio en objetivo de 100x108. INFECCIONES EN VIH 39 Técnica para el crecimiento de gérmenes comunes. Para el aislamiento de microorganismos bacterianos las muestras fueron tomadas de diferentes sitios anatómicos como sangre, heridas, líquidos biológicos, entre otros. Se realiza siembras en medios de cultivo que contienen nutrientes que favorecen el crecimiento de los agentes entre ellos el agar sangre, agar chocolate, agar EMB y agar Thio y Agar Cps especialmente para urocultivo, se incuban a 37°C por 24 horas; al obtenerse crecimiento se procede a realizar el montaje de panel o en su defecto pruebas bioquímicas que permitan determinar la bacteria que se encuentra en la muestra analizada109. El crecimiento en el medio de Löwestein-Jensen (LJ) para el complejo Mycobacterium tuberculosis. Descontaminación de las muestras de esputo a 3 ml de esputo se le añadió igual volumen de fosfato trisódico y centrifugar por 30 minutos a 3.000 rpm, el sobrenadante se decantó y del sedimento se tomó una porción de la muestra con dos escobillones estériles para luego resuspendió en 2 ml aproximadamente de NaOH, se contabilizan dos minutos y se procede a la siembre el procedimiento se realiza por duplicado, luego se incuban a 37 °C y fueron examinados de la semana 2 hasta la semana 8, para visualizar la morfología y la pigmentación110. Técnica de Rastreo de hongos. Las Levaduras que se buscan con el rastreo de hongo son Cándidas y las muestras son tomadas en los orificios del cuerpo humano (boca, ano, fosas nasales y oídos) estos hongos crecen en medios de cultivo como el agar sangre, agar chocolate y Sabouraud; pero para llevar a cabo el rastreo de hongos se utilizó medios de cultivo CHROMagar que permiten la identificación de especies de Cándidas y su categoría, para su INFECCIONES EN VIH 40 crecimiento se requiere incubación de 48 a 72 horas. El aspecto y color de las colonias varía según la especie se pueden observan rugosas, lisas, de color blanco, verdes o azules111. 5.7 Operacionalización de variables. CARACTERÍSTICAS SOCIO-DEMOGRAFICAS variable Definición teórica Definición operacional EDAD Es el tiempo transcurrido desde el nacimiento112. Número de años SEXO Se refiere a las características biológicas que definen a los seres humanos como hombre o muje113. Características físicas del paciente Tipo de variable Escala de medición Independiente Intervalo discreta Nominal Independiente dicotómica Unidad de medida < 20 20-40 40-60 >60 Masculino Femenino MARCADORES DE LABORATORIO MARCADORES SEROLOGICO variable Definición teórica Definición operacional Hepatitis B Es una infección hepática potencialmente mortal causada por el virus de la hepatitis B (VHB)114. la detección del antígeno superficial del virus de la hepatitis B (HBsAg) Es un virus que se encuentra en todo el mundo y es una forma de herpesvirus 116 . Tipo de variable Nominal Independiente Dicotómica 116 . HBsAg Reactivo: >1.5 No reactivo:<1,5 Reactivo: >6.0 la detección de IgG para Citomegalovirus Nominal Independiente de herpesvirus Unidad de medida (UI/ml) IgG Citomegalovirus Es un virus que se encuentra en todo el mundo y es una forma Escala de medición la detección de IgM para Citomegalovirus Dicotómica No reactivo:<6.0 IgM Reactivo: >0.9 No reactivo:<0.5 INFECCIONES EN VIH 41 variable Epstein barr Definición teórica Definición operacional Tipo de variable Es un virus de la familia de los herpesvirus y es la mayor causa de la mononucleosis aguda 117 infecciosa . la detección de IgG para Epstein barr Independiente Escala de medición Nominal Dicotómica Unidad de medida (UI/ml) IgG Reactivo: >11 Dudoso: 9-11 No reactivo:<9 IgG Herpes simplex Es un virus que puede encontrarse en las úlceras causadas y ser liberados por las mismas118. Reactivo: >11 la detección de IgG para Herpes simplex Dudoso: 9-11 Nominal Independiente Dicotómica No reactivo:<9 IgM Reactivo: >11 la detección de IgM para Herpes simplex Dudoso: 9-11 No reactivo:<9 Toxoplasmosis Es una enfermedad infecciosa ocasionada por el protozoo Toxoplasma gondii, un parásito intracelular obligado115. IgM la detección de IgM para Toxoplasma gondii Nominal Independiente Reactivo: >1.5 No Dicotómica reactivo:<0.9 Nominal Presencia de Coccidios en coloración de Ziehl-Neelsen modificado Métodos directos Parásitos Son pequeños microorganismos causantes de enfermedad intestinal que puede afectar tanto al hombre como a los animales119. Coccidios en muestra de muestra fecal Independiente Dicotómica Ausencia de Coccidios en coloración de Ziehl-Neelsen modificado Presencia Ausencia de Germenes comunes Son bacterias que causan cambios en el equilibrio normal del organismo120. Microrganismo que crecen en el medio de cultivo Nominal Independiente Dicotómica Escherichia coli, y Pseudomonas aeruginosa INFECCIONES EN VIH 42 Presencia Mycobacterias Bacterias aerobias y no móviles que tienen la característica de ser ácido-alcohol resistente122. Crecimiento de colonias en LöwesteinJensen Nominal Independiente Dicotómica para Cándida albicans Ausencia para Cándida albicans Hongos Es un género de hongos unicelulares también llamados levaduras. La especie de cándida más significativa por su importancia clínica género es Cándida albicans121. Presencia Levaduras encontradas en el rastreo de hongos Nominal Independiente Dicotómica para Cándida albicans Ausencia para Cándida albicans INFECCIONES EN VIH 43 6.0 RESULTADOS. En el hospital Universitario del Caribe entre Junio del 2012 y Junio del 2014 se revisaron 152 registros clínicos de pacientes, de los cuales 118 (77.6%) participantes pertenecieron al sexo masculino y el 34 (22.4%) al sexo femenino, el promedio de edad fue de 40 años (rango de 20-83 años), durante los años analizados se visualizó que los casos de VIH el año 2013 aumentaron de manera significativa alcanzando un 52% de la población estudiada. Se documentó etiología oportunista mediante pruebas microbiológicas y serológicas en el 70% de la población estudiada (tabla 1). La parasitosis por coccidios fue diagnosticada 43 veces mediante la técnica de ZiehlNeelsen modificado y la toxoplasmosis fue diagnosticada 9 veces por IgM-Toxoplasma; en 11 pacientes se hallaron niveles altos de IgGToxoplasma indicando contacto previo con el parásito. La infección por Mycobacterium tuberculosis se determinó en 16% de la población masculina y en un 2.9% de los pacientes de sexo femenino presentaron infección por Cándida albicans. Un hallazgo significativo presenta el grupo de edad >de 60 años donde la parasitosis por Coccidios se presentó en un solo individuo aunque la tuberculosis se diagnosticó en 11 pacientes adultos mayores, la frecuencia de Herpes Simplex afecto la población más joven. Aun cuando hubo una mayor prevalencia de infección entre hombres y mujeres (47.5% vs 22.5%) no se encontró diferencia estadística. INFECCIONES EN VIH 44 Tabla 1. Métodos diagnósticos y etiología de infecciones oportunistas, HUC 2012-2014. N° casos Citomegalovirus Toxoplasma Herpes Simplex Epstein Barr Hepatitis B Coccidios Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa Mycobacterium tuberculosis Cándida albicans 82 20 29 36 14 43 9 3 17 5 METODOS DIAGNOSTICOS IgG (%) 51.9 7.2 17.1 23.7 IgM (%) 2.8 8.4 2.8 HBsAg (%) 13.2 ZN Mod (%) 40.6 Cultivo (%) 8.5 2.8 16 4.7 INFECCIONES EN VIH 45 6.1 Discusión La infección por VIH/SIDA es un problema de salud mundial123, y para un país de medianos ingresos como Colombia es un problema de salud pública, de gran impacto económico124. La incidencia de IO ha disminuido en las últimas décadas en todo el mundo125; sin embargo, estas infecciones fueron las responsables del 73% de los ingresos de pacientes con VIH/SIDA a los servicios de atención de las instituciones de salud en el país126. El VIH, al igual que las IO, es más frecuentes en hombres que en mujeres, en relación 2.1, similar a otros reportes que han descrito una razón hombre/mujer de 2,8:1127. En el estudio, el promedio de edad (40 años) de los pacientes fue similar a reportes en Venezuela y países Europeos como Honduras, donde varía entre los 30 y 40 años128. La prevalencia que se halló de Citomegalovirus (CMV), virus Herpes simple tipo 1 (VHS-1) en los adultos infectados con VIH es más baja que la reportada en estudios realizados en ortos paises129; la presencia de los herpesvirus se debe a la participación de estos agentes como causa de enfermedad grave en la población VIH positivo130, Así mismo, existe la posibilidad de administrar terapia oportuna en los casos confirmados para optimizar el manejo del cuadro clínico lo que podría significar la sobrevida del paciente131. Respecto a hepatitis B, el porcentaje sobrepasa el 8% de coinfección VIH-VHB reportado por la cohorte EuroSIDA estudio realizado en Brasil donde emplearon la detección de HBsAg como indicador de infección132. En países latinoamericanos como Honduras la toxoplasmosis es una de las IO más frecuentes133; sin embargo, el comportamiento de esta parasitosis fue similar a lo que ocurre en países desarrollados donde los INFECCIONES EN VIH 46 cosos son menos frecuente134; Conocer la serología de T gondii alertar a los clínicos respecto de la indicación de profilaxis y de insistir en el trato de mascotas, principalmente felinos y hábitos alimentarios en dichos pacientes135. En cuanto a la presencia de Coccidioides tiene gran impacto en dicha población; la presencia de coccidios intestinales es más agresiva en aquellos pacientes que presentan inmunosupresión donde generalmente causa diarrea severa provocando deshidratación y deteriorando su estado de salud según lo reporta el estudio de Cazorla, et al 2012.J 136 . Entre los factores de riesgo asociados se encuentra el tiempo de hospitalización y tener de base la enfermedad del VIH; mientras que la edad ≥40 años se puede considerar un factor protector para dicha parasitosis datos revelado en el estudio de Chincha et al, 2009137. Esta parasitosis es considerada parasitosis tropical que afectan principalmente países en vías de desarrollo y constituyen un problema de salud pública138, relacionado muchas veces con la falta de sistema de salud eficiente, pero también acentuadas por enfermedades de base como VIH, que afectan asimismo a los países desarrollados139. La literatura describe que Cryptosporidium spp, Isospora belli y Cyclospora cayetanensis son los parásitos más frecuentemente asociados con diarrea persistente y con pérdida de peso, en casos avanzados de pacientes con VIH140. La candidiasis, la tuberculosis son consideradas unas de las infecciones oportunistas más frecuentes en este tipo de pacientes; la población estudiada demostró que la tuberculosis impactó de manera significativa lo que indica que el comportamiento de dicha infección en esta institución no es como lo expone el estudio de González 2009141; La INFECCIONES EN VIH 47 inmunosupresión que causa el VIH se asocia con una variedad de enfermedades oportunistas que se presentan en la piel y las mucosas. Por tal razón resulta importante conocer la patogenia, la evolución, las manifestaciones tempranas y las medidas de control y prevención de las patologías bucales más frecuentes en los pacientes con VIH/sida142. La tardanza en el diagnóstico podría obedecer también a la ausencia de sospecha clínica de la entidad, por parte del personal de salud. No es infrecuente encontrar pacientes que han sido atendidos en centros de salud en varias ocasiones, y no han sido diagnosticados de manera correcta ya sea por la no realización de los exámenes o simplemente por el corto tiempo que estos permanecen en la institución de salud como ocurre con algunos pacientes que no fueron incluidos en este proyecto143. Finalmente, el uso de protocolos clínicos estandarizados para evidenciar algunas de las infecciones oportunistas, es necesario para el diagnóstico de agentes infecciosos que pueden poner en riesgo la vida del paciente pues la principal causa de hospitalización de los pacientes con VIH/SIDA siguen siendo las infecciones oportunistas144. INFECCIONES EN VIH 48 7.0 LIMITACIONES Para la elaboración del proyecto no se acceso a las historias clínicas de dichos pacientes por ende solo se sometió a una descripción de los resultados de laboratorios encontrados en la base de datos de la institución, además no se tuvo en cuenta el recuento de CD4 ya que los pacientes no contaban con la información. INFECCIONES EN VIH 49 8.0 Uno de los factores de CONCLUSIONES riesgo más importantes asociado a la morbimortalidad en pacientes infectados con el VIH, es el estado de inmunosupresión que con lleva a ser huésped de organismos que pueden desencadenar infecciones que alteran el estado de salud de estos pacientes145. Sin embargo, a pesar de los avances en el tratamiento de la infección por el VIH, el diagnóstico y el desarrollo terapéutico, oportunistas estos microorganismos permanecen como causantes una de las importante infecciones causa de morbimortalidad en aquellos individuos que tienen un acceso limitado a los servicios de salud, a la terapia antirretroviral altamente efectiva o a los fármacos146. Por otro lado, un diagnóstico efectivo depende de un alto índice de sospecha clínica, acompañado de una buena práctica de laboratorio147. La ausencia de signos y síntomas sugestivos de una infección en particular en estos pacientes, a menudo hace difícil realizar un diagnóstico certero, principalmente en los estadios tempranos de la infección, lo cual interfiere con el adecuado manejo de los pacientes infectados146. Así, un diagnóstico erróneo tiene importantes implicaciones en términos de costos, efectos adversos a drogas, morbilidad y mortalidad. Por otro lado, el diagnóstico de las infecciones oportunistas en pacientes de países con escasos recursos está ampliamente basado en los métodos convencionales, tales como la demostración directa del microorganismo, la histopatología y el cultivo, lo cual conlleva a una demora innecesaria en el diagnóstico148. Muchos factores infieren en el proceso diagnóstico, como son el estadio o la forma clínica de la enfermedad, la recolección apropiada de la muestra clínica, el procesamiento y las técnicas utilizadas en el laboratorio149. Es por esto que, en algunos casos, para el diagnóstico definitivo de una infección INFECCIONES EN VIH 50 oportunista, el aislamiento repetido del microorganismo del mismo sitio, o el mismo microorganismo de múltiples sitios (según la presentación clínica de la enfermedad), es esencial para diferenciar entre un estado de colonización y una enfermedad activa147. Finalmente, el cumplimiento de los protocolos clínicos estandarizados diagnóstico de algunos agentes infecciosos. es necesarios para el INFECCIONES EN VIH 51 9.0 9.1 ADMINISTRACIÓN DEL PROYECTO Cronograma INFECCIONES EN VIH 52 9.2 PRESUPUESTO Cantidad Valor unitario Propio Valor global 24 40.000 X 960.000 Impresora 1 50.000 X 50.000 Computador 1 100.000 x 100.000 tamaño carta 2 12.000 x 24.000 Tinta negra 2 40.000 x 40.000 Tinta color 1 40.000 x 40.000 50.000 x 50.000 Materiales INSUMOS Transporte EQUIPOS PAPELERÍA Resma de papel Varios (carpetas, engrapadoras, lapiceros, copias) Total $ 1.264.000 INFECCIONES EN VIH 53 ANEXOS. ANEXO 1 Carta de solicitud para trabajar en el Hospital universitario del Caribe de la Ciudad de Cartagena Cartagena de Indias, febrero 18 del 2015. Señor FREDYC DIAZ CASTILLO Subgerente Científico de Investigación. Estimado doctor Jenny Alejandra Pérez estudiante de X semestre del programa de Bacteriología de la Universidad San Buenaventura está solicitando su valioso apoyo de otorgar el permiso para adelantar el proyecto de investigación titulado OPORTUNISTAS EN PACIENTES CON VIH/SIDA EN INFECCIONES EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL CARIBE 2012-2014, el cual tendrá como asesora temática a la Doctora Martha Mora García Docente asistencial. Para la realización de este trabajo se utilizará la base de datos WINSISLAB. Agradezco su cooperación para adelantar mi trabajo de grado. Agradezco la atención prestada. Cordialmente _____________________ Jenny Alejandra Pérez Cc. 1.110.459.962 ___________________________ Marta Mora García Cc. 35.520.256. INFECCIONES EN VIH 54 ANEXO 2 Instrumento para la recolección de la información. Edad: Nombre del paciente:___________________________ Sexo: Masculino: ___ Femenino: ___ METODOS SEROLÓGICOS IgG IgM HBsAg Citomegalovirus Toxoplasma Herpes Simplex Epstein Barr Hepatitis B Examen directo ZN Mod Coccidios Gérmenes comunes Mycobacterium tuberculosis Hongos BIBLIOGRAFÍA. Cultivo INFECCIONES EN VIH 55 1. Iragorry A. Demencia asociada con infección por VIH. Rev. colomb. psiquiatr. 2010; 37(1): 81-93. 2. Ávalos T, VIH/SIDA La mayor pandemia en la historia de la humanidad. Marzo 2009. 3. Restrepo M, Zapata F, Hernández A, Soto N. Caracterización y manejo de los pacientes con VIH/SIDA en su salud Medellín del año 2001 a junio de 2005. Internas Medicina Universidad CES. 2006 4. Bermudez P, Castro A, Gude F, Buela-Casal G. Relationship power in the couple and sexual double Standard as predictors of the risk of sexually transmitted infections and HIV: Multicultural and gender differences. Curr HIV Res 2010; 8: 172-8. 5. 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