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Nombre del Proyecto:
IMPACTO CLINICO, SOCIAL Y ECONOMICO DE LA INFECCION
VIH/SIDA EN UNA CLINICA HOSPITALARIA
PROYECTO CONCYT 60-99
INFORME FINAL
UNIDADES EJECUTORAS:
Facultad de Ciencias Químicas y Farmacia, Universidad de San Carlos de Guatemala
EQUIPO DE INVESTIGACIÓN:
Investigadora Principal
Samayoa Blanca E , QB, MSPH 1,2 ,
Investigadores Asociados:
Arathoon Eduardo MD 2, Anderson Mathew,MD 3,Gordillo Claudia, MD 2,
Rivera Blanca E, 2, Cotton Lucy, QB 1,2,
Instituciones participantes:
Facultad de Ciencias Químicas y Farmacia, Universidad de San Carlos de Guatemala 1
Clínica Familiar “Luis Angel Garcia”/Hospital General San Juan de Dios, Asociación Salud Integral 2
Departamento de Medicina Familiar del Albert Einstein College of Medicine en el Bronx, New York 3.
Tiempo de Ejecución del proyecto: 12 meses
Guatemala, julio 3 de 2001
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INDICE
Pag
RESUMEN
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1. INTRODUCCIÓN
3
2. PALABRAS CLAVES
3
3. ANTECEDENTES
4
3.1. La infección del VIH/SIDA un problema de salud en Guatemala
4
3.2 El espectro de las enfermedades asociadas al VIH/SIDA y su necesidad de
5
estudios sistemáticos
3.3 La clasificación VIH/SIDA por OPS/Caracas como una posible solución al
5
estudio sistemático del impacto clínico del VIH/SIDA en Guatemala
3.4 La infección VIH/SIDA y la economía de los guatemaltecos
6
3.5 El impacto social negativo del VIH/SIDA
7
3.6 La Clínica Familiar “Luis Angel García” y la determinación del impacto clínico
7
y socioeconómico de la infección VIH/SIDA.
4. OBJETIVOS
9
5. METODOLOGIA
10
6. RESULTADOS
15
7. DISCUSIÓN DE RESULTADOS
26
8. CONCLUSIONES
40
9. RECOMENDACIONES
41
10. REFERENCIAS
42
11. ANEXOS
47
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RESUMEN
Introducción: La infección por VIH representa más del 5% de los pacientes
hospitalizados y más de 3000 consultas externas en los servicios de un centro
hospitalario urbano guatemalteco. El siguiente informe ilustra el impacto clínico,
económico y social en un grupo de personas viviendo con VIH/SIDA que acuden a a
una clínica urbana hospitalaria manejada por una ONG (Organización No
Gubernamental).
Metodología: Estudio descriptivo en una muestra consecutiva de 105 nuevos
pacientes con VIH/SIDA que acudieron a la Clínica Familiar Luis Ángel García, Hospital
General San Juan de Dios, del 01/03/00 al 31/01/01. La participación fue voluntaria y
luego de consentimiento informado, a todos los pacientes se les efectuó entrevistas
seriadas con respecto a información demográfica, estado económico y social ,
situaciones de riesgo y diagnósticos psicológicos. Datos con respecto evolución clínica
y problemas asociados fueron extraídos de historias clínicas. El análisis de los datos
exploró las variables asociadas al impacto clínico, social o económico y su relación con
el estado VIH/SIDA. Para estos análisis se usó el paquete estadístico EPI-INFO versión
6.
Resultados: La distribución por género fue: hombres 67 (64%) y mujeres 38 (36%),
en un rango de edad de 18 a 56 años. La mayoría indicó provenir o vivir en ciudad
capital (84%). El 66% informó la tenencia de hijos y más de la mitad de estas personas
eran analfabetos o con estudios primarios. De las conductas asociadas a la infección
VIH cabe mencionar: un 83% de los usuarios indicó ser heterosexual; 32% informaron
tener pareja VIH positivo; un 45% de los participantes masculinos utilizaba los servicios
de trabajadore(a)s del sexo y un 45% haber padecido de alguna infección de
transmisión sexual. La tasa de mortalidad global del grupo fue de un 19%, mientras una
de las infecciones más frecuentes fue la tuberculosis tanto en pacientes hospitalizados
como ambulatorios. Los salarios de los participantes se vieron reducidos en un 34%
por estancia hospitalaria o visitas ambulatorias. Durante el estudio solamente 13 de los
participantes tuvieron acceso a medicamentos antiretrovirales. Los costos de atención
fueron reducidos cuando los pacientes fueron atendidos ambulatoriamente.
Conclusiones: La infección VIH/SIDA se encuentra bien establecida en el grupo
heterosexual joven de la población estudiada por lo tanto es indispensable: 1)
Fortalecer los programas de prevención y tratamiento que integren ITS/VIH/SIDA y 2)
Promover el diagnóstico temprano de la infección VIH/SIDA.
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1. INTRODUCCION
La epidemia del VIH/SIDA continua expandiéndose en el ámbito mundial especialmente
en las áreas mas populosas, donde la infraestructura para una respuesta efectiva es
subdesarrollada. La considerable heterogeneidad de las tasas de prevalencia en los
distintos países y la diferencia en la presentación de la epidemia pueden ser atribuidas
a los factores de riesgo asociados a la transmisión del VIH. Estos patrones incluyen
migración, inestabilidad económica, uso de drogas intravenosas, bajos niveles de
educación y pobreza.
Desafortunadamente Guatemala no escapa a estas
características.
La infección por VIH representa más del 5% de los pacientes hospitalizados y
más de 3000 consultas externas en los servicios de un hospital público de referencia
urbano.
Como consecuencia la infección VIH/SIDA está teniendo un impacto
importante en los centros hospitalarios estatales capitalinos.
estatales no se cuenta con
En los hospitales
acceso regular a los tratamientos antivirales o de las
infecciones oportunistas producidas por el VIH/SIDA o con un servicio regular de
atención de esta enfermedad.
A pesar de estos retos , aún los países con recursos modestos han demostrado que la
epidemia puede ser estabilizada o revertida. En estos países el éxito de los programas
han incluido un fuerte y alto nivel de liderazgo a nivel político para programas de
prevención y tratamiento con cobertura nacional y además una fuerte integración de las
comunidades en estos programas a través de ONGs.
El siguiente informe ilustra la epidemia del VIH/SIDA y su impacto clínico, económico y
social en una muestra de personas que viven con VIH/SIDA y su manejo a través de
una ONG.
2. PALABRAS CLAVES:
VIH (Virus de la Inmunodeficiencia Humana), SIDA (Síndrome de infección inmunodeficiencia adquirida
), Impacto-clínico, Impacto-social, Impacto-económico, ONG, Organización No
Gubernamental, ITS, infección de transmisión sexual.
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3. ANTECEDENTES
3.1 LA INFECCIÓN DEL VIH/SIDA UN PROBLEMA DE SALUD EN GUATEMALA
La epidemia de VIH/SIDA es una de las catástrofes mas grandes del siglo XX. Se
estima hay mas de 14 millones personas muertas a causa del virus de SIDA y que
globalmente hay más de 33.4 millones de personas infectadas
(14).
En Guatemala,
hasta este momento el número de casos de SIDA ha sido relativamente bajo ( Fig 1).
Figura 1
Casos Reportados de SIDA
( Diciembre de 1999)
Honduras
8217
Guatemala
3411
2378
El Salvador
Panamá
1942
1580
Costa Rica
Nicaragua 182
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
Fuente: UNAIDS, WHO. Report on the Global HIV/AIDS Epidemic, June 2000.
El Programa Nacional de Control y Prevención del SIDA ha reportado
aproximadamente 4300 casos de SIDA desde el principio de la epidemia
(29).
Sin
embargo, estimaciones realizadas en 1995, indicaron que podría existir hasta un
subregistro del 80% por lo que se considera que el número real seria varias veces por
encima de la cifra informada oficialmente
(30).
Por otra parte los reportes
gubernamentales solamente estiman a personas que han desarrollado SIDA sin incluir
datos que orienten acerca de la dinámica de la infección del VIH en personas
sintomáticas y asintomáticas. Proyecciones del impacto socio económico del SIDA
para el año 2000, estimaron que la infección VIH habrá alcanzado 40,000 casos con un
incremento en la población de 19-30 años y que el patrón de transmisión en Guatemala
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sería básicamente heterosexual
(30).
Dadas las condiciones que prevalecen en
Guatemala y que favorecen la infección VIH/SIDA esta seguirá siendo una parte
importante de la realidad de la salud guatemalteca en el próximo siglo.
3.2 EL
ESPECTRO DE LAS ENFERMEDADES ASOCIADAS AL
VIH/SIDA
Y SU NECESIDAD DE
ESTUDIO SISTEMÁTICOS.
Muy pocos estudios existen acerca del espectro de las enfermedades asociadas a la
infección VIH/SIDA en forma sistemática en Guatemala.
En 1998, Morales et al,
estudiaron las características clínicas de 360 pacientes que acudieron a la clínica
Familiar Luis Angel García de 1996 a 1997, de ellos el 67% se presentaron con toda la
sintomatología asociada a SIDA. En este reporte se concluyó que la búsqueda tardía
de atención médica disminuyó la calidad de vida, el tiempo de sobrevivencia y que la
misma en algún momento aumentó la diseminación de la enfermedad
en 1995, realizado en esta misma clínica,
(24).
Otro estudio
comparó las diferentes infecciones
asociadas a SIDA de 1994 a 1995 en un total de 309 nuevos casos. Estos datos
indicaron que el modo de transmisión fue primariamente heterosexual y que este grupo
presentó un marcado incremento en la incidencia de tuberculosis (28%). Este estudio
también señala la búsqueda tardía de atención clínica
(3).
En 1996, Mejía et al,
analizaron las características epidemiológicas en 222 pacientes que acudieron , en el
lapso de 1990 a 1994 a otra clínica hospitalaria estatal urbana.
Las principales
infecciones oportunistas informadas en estos pacientes fueron tuberculosis (28%),
candidosis oral (27%) , toxoplasmosis cerebral (11.3%) y herpes mucocutáneo (9.6%)
entre otras. Un dato interesante en este estudio fue la detección de un 5% de cáncer
cervical en el grupo de mujeres que acudieron a la clínica
(23).
En conclusión pocos
estudios dejan entrever el problema de que de la infección VIH/SIDA no se maneja
comparando los cuadros clínicos por estadíos
que permitan
su estudio en forma
sistemática y la transferencia de esta información a otros sectores de atención clínica
en Guatemala.
3.3 LA CLASIFICACIÓN PROPUESTA POR OPS/CARACAS COMO UNA POSIBLE SOLUCIÓN AL
ESTUDIO SISTEMÁTICO DEL IMPACTO CLÍNICO DEL VIH/SIDA EN GUATEMALA
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Estudios realizados acerca de la historia natural del VIH/SIDA utilizando la clasificación
propuestas por OMS en 1990 y modificada por OPS/Caracas en 1993
(Anexo1),
han
demostrado que esta clasificación, basada en criterios clínicos de la enfermedad,
permite
comparaciones
acerca
de
tiempos
de
sobrevivencia
en
diferentes
comunidades, además de brindar información acerca de la progresión de los eventos
asociados a la enfermedad (35). El uso de este tipo de clasificación es justificada por las
siguientes razones: 1) Mucha de la información generada en países desarrollados
acerca de enfermedades endémicas, estado nutricional y acceso a tratamientos no
pueden extrapolarse a países pobres o en vías de desarrollo; 2) Estudios en África han
demostrado su integración y aplicación en los sistemas de salud como práctica
rutinaria; 3) El sistema se basa en estadíos relevantes clínicamente y refleja la
progresión y severidad de la enfermedad y 4) El sistema es aplicable, incluso en África
rural, con un apoyo mínimo de laboratorio
(25).
Si el método es globalmente adaptado,
un intercambio de información comparable podría facilitarse además de mejorar la
vigilancia epidemiológica.
3.4 LA INFECCIÓN VIH/SIDA Y LA ECONOMÍA DE LOS GUATEMALTECOS
Proyecciones de la epidemia del VIH/SIDA para el año 2000, determinaron que
casi la mitad de los casos SIDA se concentrarán en el sector laboral, y la persona con
SIDA perderá hasta 18 años de vida productiva; esto provocará una pérdida potencial
de vida productiva del 60%
(30).
Estas proyecciones también señalaron que el costo
futuro de atención a estos pacientes seria alrededor de los 18 millones dólares por año
(30).
El problema del SIDA empieza a tener un impacto importante en los centros
hospitalarios capitalinos.
La infección por VIH es la cuarta causa de ingresos al
servicio de medicina interna del Hospital Roosevelt (junto al Hospital General San Juan
de Dios los dos únicos grandes hospitales estatales en Guatemala) y representa el 5%
de los pacientes hospitalizados en los servicios de medicina interna del Hospital San
Juan de Dios. (Drs. Carlos Mejía y Matthew Anderson respectivamente, comunicación
personal).
En estos hospitales estatales no se cuenta con
acceso regular a los
tratamientos antivirales o de las infecciones oportunistas producidas por el VIH/SIDA.
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Tampoco se cuenta con datos que orienten el costo de los mismos a nivel estatal .
Datos provenientes del Instituto de Seguridad Social indican que de 807 pacientes
diagnosticados; aproximadamente 200 se encuentran en tratamiento con la triple
terapia antiviral a un costo de mil dólares al mes, aproximadamente 200 mil dólares
mensuales, (Dr. Paul Chinchilla, comunicación personal). Lamentablemente no existen
mas datos acerca del impacto económico de esta enfermedad en estos servicios y en
otros centros hospitalarios, así como las perdidas económicas por perdida de trabajo,
soporte familiar, etc. Por lo tanto los estudios que permitan visualizar intervenciones
tempranas ayudarían a mejorar las infraestructuras hospitalarias estatales así como la
planificación de la ayuda terapéutica necesaria para los pacientes que acuden a estos
centros.
3.5 EL IMPACTO SOCIAL NEGATIVO DEL VIH/SIDA
El estigma de estar infectado con VIH implica rechazo familiar, de amigos y
muchas veces maltrato por aquellos sin conocimiento de la enfermedad. El mismo
también afecta medidas de prevención secundaria como cambios en conductas de
riesgo que conllevan reinfecciones o diseminación de la enfermedad
(14).
En un estudio
de 4459 orientaciones para la prueba del VIH de la Asociación de Salud Integral
determinó que el riesgo de poseer una prueba positiva era de hasta 5 veces en parejas
discordantes
(2).
El impacto social del VIH/SIDA afecta a ambos géneros por igual. Sin
embargo las consecuencias son mas severas para las mujeres , quienes son culpadas
a pesar de que su único riesgo para adquirir la infección fue su compañero o esposo
(2,14).
Lamentablemente no existen mas datos acerca del impacto social que esta
enfermedad esta produciendo en la población guatemalteca. Por lo tanto su estudio
podría generar programas de ayuda social en forma estructurada y estratégicamente
planeadas.
3.6 LA CLÍNICA FAMILIAR ESTATAL LUIS ANGEL GARCÍA Y LA DETERMINACIÓN DEL IMPACTO
CLÍNICO Y SOCIOECONÓMICO DE LA INFECCIÓN VIH/SIDA
La Clínica familiar “ Luis Angel García” está situada en el Hospital General San Juan de
Dios en la ciudad de Guatemala. Fue fundada en 1989, por un grupo de personas
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voluntarias. La misma constituyó uno de los primeros proyectos de la Asociación de
Salud Integral , una organización no gubernamental y no lucrativa, la cual aún la apoya
logística y financieramente. Desde sus inicios la clínica ha ofrecido atención integrada
a los enfermos y sus familias. Brindó más de 4000 consultas en el año 2000, de las
cuales 15% fueron brindadas a nuevos pacientes. Globalmente sirve alrededor de 800
pacientes con VIH/SIDA. La clínica cuenta con un director médico (especialista en
enfermedades infecciosas), 3 médicos internistas, dos enfermeras profesionales y una
enfermera con atribuciones de orientadora en las pruebas de VIH. Se calcula que la
clínica aumenta de un 15 a un 25% su población cada año (Dr. Matthew Anderson,
comunicación personal) (13).
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4. OBJETIVOS
4.1 IMPACTO EN EVENTOS CLÍNICOS
4.1.1 Determinar el impacto clínico de la infección del VIH en los pacientes que
acuden a la clínica familiar " Luis Angel García", utilizando el sistema sugerido
por OMS/OPS/Caracas en 1993.
4.1.2 Determinar los factores asociados al impacto clínico de la infección VIH/SIDA
4.2 IMPACTO ECONÓMICO
4.2.1 Determinar los costos directos asociados a la enfermedad e indirectos como
pérdida de trabajo, prestaciones laborales, etc.
4.3 IMPACTO SOCIAL
4.3.1 Determinar la relación entre los factores asociados con la infección VIH y la
ocurrencia de discapacidad funcional.
4.3.2 Determinar el impacto psicológico de la VIH/SIDA
4.3.3 Determinar patrones de comportamiento que puedan influenciar la prevención
secundaria de la infección.
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5. METODOLOGIA
5.1 DISEÑO DEL ESTUDIO
Un estudio observacional transversal con entrevistas seriadas no comparativo.
El
mismo no consideró incluir otras entidades clínicas con fines comparativos basado en
el diseño epidemiológico y constricciones de presupuesto.
5.2 HIPÓTESIS
Epidemiológicamente los estudios transversales se plantean como generadores de
hipótesis que pueden ser consideradas en estudios futuros (18).
5.3 POBLACIÓN Y MUESTRA
El estudio propuesto fue una investigación descriptiva transversal que consistió de
observaciones repetidas y prospectivas. Se eligió una muestra consecutiva de nuevos
pacientes con VIH/SIDA que acuden a la Clínica Familiar “Luis Angel García”.
Población : Personas viviendo con la infección VIH/SIDA que acudieron a la Clínica
Familiar del Hospital General, en la ciudad de Guatemala.
Muestra: Personas viviendo con VIH/SIDA, que fueron atendidas por primera vez en la
Clínica Familiar “ Luis Ángel García “, durante el periodo del 01/03/2000 al 31/01/2001.
Una muestra consecutiva de la población elegible fue reclutada para el estudio. La
participación en el estudio fue voluntaria y confidencial.
Lugar de estudio: La clínica familiar “ Luis Ángel García” situada en el Hospital General
San Juan de Dios en la ciudad de Guatemala.
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5.4 PROCEDIMIENTOS
Reclutamiento de pacientes
Los pacientes fueron asignados en orden consecutivo conforme eran evaluados en la
clínica. Ingresaron todos aquellos pacientes diagnosticados con la infección del VIH y
que atienden por primera vez a la clínica. Luego de que los pacientes brindaron su
consentimiento en este estudio se les efectuó una evaluación clínica por parte del
personal médico y una encuesta epidemiológica por un asistente de investigación.
Esta información fue considerada como la línea basal, seguida de tres entrevistas cada
tres meses. Copias de estas encuestas se encuentran disponibles en el Centro de
Documentación de CONCYT.
Consentimiento del paciente
Luego que se obtuvo el consentimiento del paciente, se procedió a la entrevista
epidemiológica. El consentimiento del paciente fue obtenido a través de su firma o
huella digital.
Evaluación clínica
La evaluación clínica de los pacientes se llevó a cabo como parte de la rutina de la
clínica. Los médicos encargados recibían al paciente, llenaban la historia clínica y
decidían las evaluaciones que el paciente necesitaba ( laboratorios, biopsias, rayos X,
etc. ). Los pacientes fueron invitados a asistir a la clínica 3 veces al año para esta
misma evaluación.
Los
detalles de la evaluación médica fueron colectados en la
historia clínica de cada paciente. El formato para la colección de estos dato fue el
mismo que se utiliza en la Clínica Familiar "Luis Ángel García".
Clasificación de los estadíos usando las definiciones de la OMS/OPS/Caracas
Para cada visita, los participantes eran asignados a un estadio de acuerdo a sus
características clínicas, discapacidad funcional del sistema de estadios propuesto. El
estado inicial fue determinado en el momento de reclutar a los pacientes en este
estudio.
El estadio final fue determinado al 31 de diciembre del año 2000 (Anexo 1).
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Evaluación impacto económico social
En las distintas visitas también se incluyó una evaluación del estado económico social
y familiar de cada participante. Los participantes también podían visitar la clínica entre
las entrevistas si su estado clínico así lo requería.
Información de muertes,
enfermedades no reportadas, o pacientes que no pudieron acudir a la clínica fueron
obtenidos de los familiares o cuando era factible cuando el paciente regresaba a la
clínica. Los formatos para la colección de datos fueron los mismos que se utilizan en la
Clínica Familiar "Luis Ángel García".
Acceso a historias medicas personales
Las entrevistas epidemiológicas fueron ligadas a los expedientes médicos de cada
paciente, el equipo de investigación tuvo acceso a estos expedientes solamente
cuando se obtuvo el consentimiento del paciente.
Recolección de muestras sangre y otras muestras
Una enfermera profesional, miembro del equipo de la clínica, recolectó las muestras de
sangre
y otras muestras de pacientes ambulatorios u hospitalizados.
necesitaban otras muestras
Si se
que involucraran procedimientos especiales como:
biopsias, punción lumbar, toracéntesis, broncoscopía, etc., se refirió al paciente al
servicio adecuado.
Todas las muestras fueron procesadas en el laboratorio del
Hospital General San Juan de Dios como parte del seguimiento de rutina de los
pacientes.
Exámenes de laboratorio -conteos de linfocitos CD4Las muestras de sangre para conteos CD4 fueron extraídas siguiendo las precauciones
universales (uso de guantes, jeringas y agujas descartables, caja de seguridad para
material descartable) por la enfermera del estudio en la Clínica.
Las muestras
extraídas fueron entonces colocadas en caja plástica con tapadera de rosca, seguida
de una caja de cartón y hielera de poliestireno. Las muestra así empacadas fueron
colectadas por personal del Laboratorio Microbiológico de Referencia -LAMIR- de la
Universidad de San Carlos para su procesamiento.
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Los exámenes de rayos X fueron realizados por personal especializado con recursos
del hospital. El consentimiento para el mismo fue incluido en el consentimiento inicial
para participar en este estudio. Las jeringas y tubos para su envío fueron consideradas
en el costo de la prueba.
5.5 ENTREVISTA EPIDEMIOLÓGICA
Este estudio desarrolló una entrevista con las preguntas apropiadas y escalas en
acuerdo a las variables estudiadas. La estructura de esta entrevista fue la siguiente:
Demográficos: Esta sección incluyó preguntas acerca de edad, género, ocupación,
escolaridad, embarazo, etc.
Impacto clínico : En esta parte de la encuesta se colectó información acerca de la
historia clínica, eventos asociados a la infección factores de riesgo y la clasificación por
estadíos.
Impacto económico: En la misma se evaluaron costos directos asociados a la infección
como costos de medicamentos, laboratorios y otros procedimientos.
También se
consideraron aspectos de pérdida de trabajo, prestaciones e ingresos familiares.
Impacto Social:
Esta parte de la entrevista se desarrollo en base a la encuesta
utilizada en el Departamento de Medicina Familiar del Albert Einstein College of
Medicine en el Bronx , New York .
Los formatos de la entrevistas utilizados fueron los mismos utilizados en la Clínica
Familiar "Luis Ángel Garcia".
5.6 ANÁLISIS DE DATOS
Tamaño de muestra y fuerza del estudio
Con el objetivo de determinar el tamaño de muestra y el intervalo de muestreo se
obtuvieron datos de la Clínica Familiar Luis Angel García. La información obtenida de esta
fuente indicó que la clínica maneja alrededor de 1800 consultas y reconsultas al año. De las
cuales el 15% corresponden a consultas a nuevos pacientes. La siguiente formula fue
usada para el cálculo de los pacientes necesitados en el estudio :
2
2
2
n = Nz pq/ (d (N-1) + z pq )
Esta formula incluye lo siguiente:
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N= 1800 ( Número de pacientes atendiendo la clínica en un año ( N es tomado como el factor de corrección
de la población).
p = 0.15 (Medida basal: proporción de consultas de nuevos pacientes por año.
q= 0.85 (1-p)
z = 1.96 (95% confianza)
α= 0.05 d = 0.07 (Es deseada una precisión del 0.07%).
Usando esta fórmula, el tamaño de muestra fue de 97 sujetos al año. Ajustando un 10 por
ciento por no respuesta el número total aumentaría a 105. Se consideró un tamaño de
muestra de 107 pacientes. Esto produciría alrededor de un total de 420 entrevistas; de 42
a 84 entrevistas al mes y mas o menos 1-3 entrevistas al día. Estos números llenarían las
expectativas de carga de trabajo para el personal del estudio (18).
Colección de datos
Todos los datos resultantes de las revistas y de laboratorio fueron transferidas a una
base de datos (Epi-Info 6) por un asistente de investigación. Para ello se contó con el
acceso a la computadora de la clínica Familiar “ Luis Angel Garcia” durante el estudio.
La validación de las formas de colección de datos fue hecha a través de un estudio
simulado.
Finalmente el control de calidad de estas formas fue realizada por
evaluaciones periódicas.
Análisis de datos
Primeramente se verificó la exactitud y consistencia interna de los datos. También se
evaluó aquellos factores asociados al impacto clínico, social y económico por medio de
un análisis de frecuencias. Para estos análisis se usó el paquete epidemiológico EPIINFO versión 6.
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6. RESULTADOS
6.1 DESCRIPCIÓN DEMOGRÁFICA
Un total de 388 nuevos pacientes fue atendido durante el año 2000 en la Clínica
Familiar “Luis Angel García”. De este total, 105 pacientes participaron voluntariamente en
este estudio. La descripción demográfica de estos pacientes se observa en las Tablas 1 y
2. La distribución por género fue de hombres 67 (64%) y mujeres 38 (36%), en un rango
de edad de 18 a 56 años. La mayoría indicó provenir o vivir en ciudad capital (84%). Se
observa un alto porcentaje de personas que se identificaron como ladinos (77%); más de
la mitad estaban casadas o unidas (52%); el 66% informó tener hijos y más de la mitad de
estas personas eran analfabetos o solamente tenían estudios primarios. El 46% de ellos
practicaba una religión, específicamente la religión católica.
TABLA 1
CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS
CLÍNICA FAMILIAR “LUIS ANGEL GARCÍA” (N= 105)
Total n
(%)
Género
Hombres
Mujeres
67
38
64
36
Edad 1
18 – 30 años
30 –40 años
40 –56 años
49
33
23
47
31
22
Lugar donde vive
Capital
Fuera de la capital
88
17
84
16
1 Edad min = 18; max = 33; mediana = 30; promedio= 32 años; DS (desviación
estándar ) = 9 años
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TABLA 2
OTRAS CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS
CLÍNICA FAMILIAR “LUIS ANGEL GARCÍA” (N= 105)
Total n
(%)
Tienen hijos
Si
No
69
36
66
34
Etnia
Indígena
Ladino
24
81
23
77
Practica alguna religión
Si
No
Otra
48
44
13
46
42
12
Escolaridad
Analfabetos
Primaria ( 25% primaria completa)
Secundaria
Diversificado
Universidad
19
46
25
11
4
18
44
24
10
4
7.2 FACTORES ASOCIADOS A LA INFECCIÓN VIH/SIDA
Las conductas asociadas a la infección VIH en esta muestra se observan en la Tabla
3. De ellas cabe mencionar que en su mayoría la preferencia sexual informadas fue
heterosexual (83%);
Otros aspectos importantes de señalar en esta tabla son el
número de participantes con parejas positivas al VIH (43%); el porcentaje de usuarios,
del género masculino que contrataban trabajadora(e)s del sexo (53%) así como el
padecimiento de infecciones de transmisión sexual (40%).
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TABLA 3
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS EN LOS PACIENTES
CLÍNICA FAMILIAR “LUIS ANGEL GARCÍA, (N= 105)
Factores asociados
Preferencia sexual
Heterosexual
Homosexual
Bisexual
Desconocido
Mujeres
38 (%)
Hombres
67 (%)
88 (84.0.)
07 (07.0)
07 (07.0)
03 (02.0)
36 (95.0)
02 (05.0)
52 (78.0)
07 (10.0)
07 (10.0)
01 (02.0)
Conductas de riesgo
Uso de drogas intravenosas no
prescritas
La pareja usa drogas no prescritas
LA pareja VIH positiva
Trabajador(a) del sexo
Cliente de trabajadora del sexo
Por transfusiones recibidas
Servicio en grupos de seguridad
02 (2.5)
-
02 (02.5)
34 (43.0)
08 (10.0)
30 (38.0)
02 (02.5)
01 (01.5)
17 (77.0)
04 (18.0)
01 (05.0)
-
02 (03.50)
02 (03.50)
17 (29.80)
04 (07.00)
30 (52.60)
01 (01.80)
01 (01.80)
Padecimiento de alguna (ITS)1
42 (40.0)
06 (6.0)
36 (34.00)
1
7.3
Todos los
pacientes
105 (%)
Infección de Transmisión Sexual
IMPACTO
EN EVENTOS CLÍNICOS, CLASIFICACIÓN SEGÚN
OPS/CARACAS
Y OTRAS
CLASIFICACIONES.
La infección del VIH en los pacientes que acuden a la clínica familiar " Luis
Angel García", utilizando el sistema por estadíos de la OPS en 1994 y su comparación
con la clasificación CDC-recuento de células CD4 y observaciones clínicas directas, se
presentan en la Tabla 4. Si se utiliza la clasificación del CDC-recuentos células CD4,
como referencia, se observa una discrepancia de un 33% con respecto a un 20% de la
clasificación SIDA-OPS/Caracas y un 23% por observación clínica directa del personal
médico de la Clínica Familiar “Luis Angel García” .
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18
TABLA 4
COMPARACIÓN DE LA CLASIFICACIÓN POR ESTADIOS OPS/CARACAS, 1994
Y OTRAS CLASIFICACIONES
CLÍNICA FAMILIAR “LUIS ANGEL GARCÍA, (N= 105)
Clasificación en su primera visita
Clasificación 0PS/Caracas1
SIDA
(>= 10)
Sintomáticos
1-9
Asintomáticos
=0
Clasificación CDC2
Indicador SIDA (n = 100)
< 200 cel/ul
Sintomático
200 – 499 cel/ul
Asintomático
> 500 cel/ul
Observación clínica directa CFLAG
SIDA
Sintom{aticos
Asintomático
1,2
Total de
pacientes
105 (%)
Mujeres
38 (%)
Hombres
67 (%)
20 (19)
4 (10)
16 (24)
61 (57)
24 (63)
37 (55)
24 (24)
10 (26)
14 (21)
35 (33)
14 (39)
21 (33)
49 (47)
16 (44)
33 (51)
16 (15)
6 (17)
10 (16)
24 (23)
52 (50)
29 (28)
8 (21)
18 (47)
12 (32)
16 (24)
34 (51)
17 (25)
Ver las clasificaciones correspondientes en anexo 1
7.4 MORBILIDAD
Y MORTALIDAD EN LOS PACIENTES QUE ACUDEN A LA
CLÍNICA FAMILIAR
“LUIS ANGEL GARCÍA”.
La tasa de mortalidad global del grupo fue de un 19%, mientras que una de las
infecciones más frecuentes de atención fue la tuberculosis tanto en pacientes
hospitalizados como de consulta externa. El tiempo medio de sobrevivencia luego del
diagnóstico fue 5 meses ( min= 2 días; max =11 meses; DE= 4 meses). Con respecto
a género, las mujeres presentaron una tasa de mortalidad del 16%
con una
sobrevivencia promedio de 4 meses ( min= 6 días; max= 8 meses; DE= 3 meses). Los
pacientes de género masculino presentaron una tasa de mortalidad del 21% con una
sobrevivencia promedio de 5 meses ( min= 6 días; max= 8 meses; DE= 4 meses).
Otros datos que se incluyen fueron según los pacientes estuvieron hospitalizados o si
acudían a consulta externa en la Clínica Familiar “Luis Angel García” en las secciones
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19
posteriores.
7.4.1 Pacientes hospitalizados
Del total de 105 pacientes, 34 tuvieron 53 ingresos al hospital (min=1 admisión;
max = 4 admisiones y un promedio de 2 admisiones). Estos ingresos generaron a su
vez 99 visitas y consultas de seguimiento efectuadas por el médico de la Clínica
Familiar “Luis Angel García”. El 52% de 34 pacientes fueron diagnosticados durante su
estancia en el hospital y prácticamente todos los pacientes tenían algún síntoma
asociado a SIDA al momento de su ingreso. La tasa de mortalidad para las personas
hospitalizadas fue de un 12% (4/34).
La morbilidad observada en este grupo se presenta en la Tabla 5. El diagnóstico más
común entre estos pacientes fue la infección por Mycobacterium tuberculosis ( 22% de
las admisiones) seguidas de
toxoplasmosis, diarrea, candida y otras infecciones
fúngicas como las provocadas por Cryptococcus.
De las 53 admisiones que resultaron en egresos 49 (91%) regresaron a sus casas y 4
fallecieron (8%). Datos de la Clínica Familiar “LAG” indican que los pacientes VIH
representan un 5.8% del total de admisiones del hospital en el año 2000.
TABLA 5
CAUSAS MAS COMUNES DE EGRESO, MARZO 2000- FEBRERO 2001
CLÍNICA FAMILIAR “LUIS ANGEL GARCÍA,
( 53 ADMISIONES, 34 PACIENTES)
Causa de admisión
Tuberculosis pulmonar
Celulitis
Diarrea de posible origen
infeccioso
Cryptococcus/meningitis
Toxoplasma
Otras micosis
Candidiasis
Neumonía inespecífica
Total
Hombres
Mujeres
12
5
4
10
5
3
2
4
3
3
3
2
3
3
1
3
2
1
1
2
2
Tiempo de
estancia (días)
24
13
10
19
12
06
04
24
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7.4.2 Pacientes ambulatorios
La morbilidad observada en este grupo se observa en la Tabla 6. La misma presenta
los motivos más comunes de consulta en 418 visitas ( total = 619 visitas).
El
diagnóstico más común fue la infección por Mycobacterium tuberculosis ( 31% de las
visitas) seguidas de diarrea, infecciones por Candida spp, otras infecciones fúngicas y
meningitis. De las 619 , 570 (92%) pacientes regresaron a sus casas ; y el resto fue
referido a hospicio o sanatorio antituberculoso.
TABLA 6
MOTIVO DE CONSULTA MAS COMUNES EN EN 418 VISITAS AMBULATORIAS , MARZO 2000- FEBRERO 2001
CLÍNICA FAMILIAR “LUIS ÁNGEL GARCÍA,
(619 VISITAS, 95 PACIENTES)
Tuberculosis pulmonar y otras
micobacterias
Candidiasis
Diarrea de posible origen
infeccioso
Cryptococcus y otras micosis
Meningitis
Trastornos hematológicos
inespecíficos
Herpes
Sinusitis
Fiebre
Tos
Total
Total visitas
por pacientes
193
Hombres
Mujeres
111
82
39
35
22
23
17
12
40
32
30
37
14
17
3
18
13
15
12
11
11
418
12
3
8
7
254
3
9
3
3
163
7.5 IMPACTO ECONÓMICO
7.5.1 Costos directos asociados a la enfermedad
La población hospitalizada en el estudio representó un total de 789 días de
estancia. Basado en el costo promedio de hospitalización en 1995 de Q623/día 1 por
día (aproximadamente US$ 80.00/dia); la hospitalización de estos pacientes alcanzó un
total de Q 488.549.80 (US$ 63,120.00/día).
El tiempo promedio de estancia
hospitalaria de un paciente fue 14 días (min=1 día; max= 61 días; DE=12 días).
En las 53 admisiones se efectuaron 5 tomografías axiales computarizadas (TAC); 5
1
Tasa de cambio de Q7.74 x Q1.00, año 2001
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punciones lumbares; 2 endoscopías; 4 biopsias, 9 placas de rayos X y 4 aspirados de
médula ósea.
Se efectuaron un total de 48 estudios de laboratorio.
Durante su
estancia los pacientes recibieron 40 tratamientos de infecciones oportunistas y 21
tratamientos diferentes a infecciones oportunistas. El detalle de los costos de estos
procedimientos se presenta en la Tabla 7.
Un total de 97 pacientes ambulatorios fue atendido en la Clínica Familiar “Luis
Ángel García”, durante el período de estudio. Esta atención representó un total de 619
visitas de los pacientes del estudio. El costo de atención de cada una de estas visitas,
en un hospital público, fue estimado en Q25.00 (US$3.25) 1 , Es decir que la atención
médica sin incluir costos de procedimientos, medicamentos y laboratorios
alcanzó
Q15,475.00 (US$1,999.35; 619* Q25.00) 1. El promedio de visitas por paciente fue 6
(min=1; max=38; DE= 5.84 visitas) lo que hace un costo de Q150.00 (US$19.38) 1.
En las 619 visitas se efectuaron 18 tomografías axiales computarizadas (TAC); 17
punciones lumbares; 4 endoscopías; 7 biopsias, 64 placas de rayos X; 24 estudios de
PPD para detección de contacto con tuberculosis y 19 aspirados de médula ósea. Se
efectuaron un total de 237 estudios de laboratorio.. Durante su visita los
pacientes recibieron 495 tratamientos de infecciones oportunistas y 247 tratamientos
diferentes a antiretrovirales y oportunistas. El detalle de los costos se presentan en la
Tabla 7. Es de hacer notar que las consultas ambulatorias de estos pacientes fueron
efectuadas a través de la Clínica Familiar “Luis Ángel García”. La cual proporcionó en
forma gratuita, el 60% de los tratamientos para eventos oportunistas y otros
tratamientos diferentes a antiretrovirales.
Al efectuar una comparación de los costos por tipo de paciente y tratamiento
antiretroviral en la Tabla 8 se observa que el costo individual de un paciente se reduce
si es manejado como paciente ambulatorio versus los pacientes hospitalizados. Los
pacientes que recibieron terapia antiretroviral presentaron los más altos costos.
1
1
Tasa de cambio de Q7.74 x Q1.00, año 2001
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TABLA 7
COMPARACIÓN DEL COSTO MEDICO
PACIENTES HOSPITALIZADOS Y DE CONSULTA EXTERNA
CLÍNICA FAMILIAR “LUIS ANGEL GARCÍA,
(N= 105 PACIENTES)
Costos 1
Procedimientos efectuados
Tomografías
Punción lumbar
Endoscopias
Biopsias
Rayos X
Médula osea
Otros
Total
Laboratorios efectuados
Tratamientos
Antiretrovirales
Infecciones o Afecciones
Oportunistas
Otros tratamientos
1
Paciente hospitalizado
n= 34
Q 500.00 (
Q 1,000.00 (
Q 1,600.00 (
Q 2,000.00 (
Q 180.00 (
Q 8,000.00 (
Q 1,380.00 (
Q14,660.00 (
5)
2)
2)
4)
9)
4)
20)
46)
$ 64.60
$ 129.20
$ 206.72
$ 258.40
$ 23.26
$ 1,033.59
$ 178.29
$ 1,894.06
Pacientes de consulta externa
n=95
Q 9,000.00 ( 18)
Q 8,500.00 ( 17)
Q 3,200.00 ( 4)
Q 3,500.00 ( 7)
Q 1,280.00 ( 64)
Q38,000.00 ( 19)
Q 6,348.00 ( 20)
Q69,828.00 (149)
$1,098.19
$ 413.44
$ 452.20
$ 165.37
$4,909.56
$ 820.16
$9,021.71
Q5,370.00 ( 48)
$ 693.80
Q29,458.00 (237)
$3,805.94
Q30,754.00( 40)
$3,973.39
Q42,7693.00 ( 12)
Q43,3229.00(495)
$55,257.49
$55,972.74
Q11,206.00( 33)
$1,447.80
Q80,079.00 (247)
$10,346.12
Tasa de cambio de Q7.74 x Q1.00, año 2001
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TABLA 8
COMPARACIÓN GLOBAL Y PROMEDIO DEL COSTO MEDICO
PACIENTES HOSPITALIZADOS Y DE CONSULTA EXTERNA
CLÍNICA FAMILIAR “LUIS ANGEL GARCÍA,
(N= 105 PACIENTES)
Costos1
Paciente hospitalizado
n= 34
Número de visitas
Número de admisiones
Dias de estancia
99
53
789
Costo total de estancia
hospitalaria (789 visitas
Q623.00/dia)
Costo total de visita ambulatoria
(619 * Q25.00)
Q488,548.00
Pacientes de consulta externa
n= 95
619
-
$63,119.90
Q15,475.00
$1,999.35
-
-
Costo paciente hospitalizado
Costo total
Costo promedio 14 dias de
estancia
Q551,058.00 (34)
$71,196.12
Q9,778.00
$1,263.31
Costo Total paciente ambulatorio
(sin incluir antiretrovirales)
Costo Individual paciente
ambulatorio
Con antiretrovirales (incluyendo
laboratorios de monitoreo y
seguimiento por 5 meses)
Sin antiretrovirales ( 6 visitas
promedio)
1
$136,403.36
Q1,055,762.00
Q 39,935.00
$5,159.56
Q1,023.30
$132.21
Tasa de cambio de 7.74 quetzales por un dólar, 2001
7.6 COSTOS INDIRECTOS
ASOCIADOS A LA INFECCIÓN POR VIH
Los ingresos económicos percibidos por los participantes en el estudio así como
los días promedio de trabajo perdidos por enfermedad y gastos de entierro son
considerados en la Tabla 9. En la misma se observa que el porcentaje de personas
con salarios formales o no, apenas alcanzan un tercio (33%), además que más del 90%
aportan este ingreso a gastos del hogar. Con respecto a los días perdidos por paciente
hospitalizado (14 días) estos representan una reducción del 46% de su salario o aporte
mensual mientras los pacientes que visitan la clínica ambulatoriamente pierden hasta
un 22% de sus salarios. Acerca de las pérdidas familiares, el costo de un entierro para
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un paciente fallecido se calculó en una cantidad mínima de Q 2,000.00
TABLA 9
INGRESOS PERCIBIDOS Y EGRESOS ECONÓMICOS
CLÍNICA FAMILIAR “LUIS ANGEL GARCÍA,
(N= 105 PACIENTES)
Característica
Estado ocupacional
Asalariados
No tiene salario formal
No trabaja
16 (15%)
19 (18%)
70 (67%)
Ingreso mensual
Min= Q150.00 (US$19.38 ); Max= Q3,500.00
(US$452.20 ); DE=Q726.00 (US$93.80);
Mediana 1000.00(US$129.20 );
Promedio= Q1120.00 (US$144.70);
35 (35%)
Aporte mensual
Min= Q50.00 (US$ 6.46);.; Max= Q2,500.00
(US$323.00); DE=Q613.00 (US$79.20 );
Mediana 600.00 (US$77.52 );
Promedio= Q806.00 (US$104.13 );
32 (30%)
Costo promedio de días productivos perdidos
por paciente
Paciente hospitalizado
14 días estancia promedio hospitalaria
Salario promedio mensual = Q1,120.00/30=
Q37.00 (US$ );
Porcentaje de perdida por hospitalización
Paciente ambulatorio
Visitas promedio ambulatorias
Salario promedio mensual = Q1,120.00/30=
Q37.00 (US$ );
Porcentaje de perdida por hospitalización
Costo mínimo por entierro
1
Q 518.00 (US$66.93)
46%
Q 222.00 (US$28.68)
20%
Q2,000.00 (US$258.40 );
Tasa de cambio de 7.74 quetzales por un dólar, 2001
7.7 IMPACTO SOCIAL
El impacto social de la infección fue observado a través de la discapacidad disfuncional
(evaluada por la escala de Karnosfky, (Anexo 2) se presentan en la Tabla 10, mientras el
impacto psicológico, número de huérfanos, entierros, parejas concordantes (ambas VIH
positivo), parejas discordantes (uno de ello(a)s era VIH positivo), así como la
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25
transmisión vertical son presentados en la Tabla 11.
TABLA 10
DISCAPACIDAD FUNCIONAL
CLÍNICA FAMILIAR “LUIS ANGEL GARCÍA,
(N= 105 PACIENTES)
Caracteristica
Total
n (%)
Discapacidad funcional por visita ambulatoria
(n=584)
Total de visitas
0-40
Incapaz de cuidar de sí mismo, requiere
de
cuidados
hospitalarios
o
institucionales, la enfermedad progresa
rápidamente
50-70
Capaz de vivir en casa y cuidar de la
mayoría de las necesidades personales, la
cantidad de asistencia variada
80-100
Capaz de ejecutar actividades normales,
no necesita cuidados especiales
Genero
Masculino
Femenino
584 (100%)
369 (63%)
215 (37%)
9 (2%)
4 (1%)
5 (2%)
264 (45%)
197 (53%)
67 (31%)
311 (53%)
168 (46%)
143 (67%)
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26
TABLA 11
PROBLEMAS PSICOLÓGICOS Y OTROS FACTORES SOCIALES ASOCIADOS
CLÍNICA FAMILIAR “LUIS ANGEL GARCÍA,
(N= 105 PACIENTES)
Total
n (%)
Genero
Algún diagnóstico psicológico (n= 104)
41
Masculino
n=67
25
Tipo de problema psicológico
Depresión
Ansiedad
Alcohol
Drogas
Psicosis
Stress
18
11
11
6
2
16
8
5
7
3
2
10
10
6
4
3
Tienen hijos
Total de hijos dependientes
Huérfanos
61
14
30
6
31
8
Parejas concordantes (ambos participantes
VIH positivo participaron en el estudio)
8
8
8
Parejas discordantes (un miembro de la
pareja VIH participo en el estudio)
7
3
3
Mujeres embarazadas
6
-
6 (15%)
Diagnósticos psicológicos
Femenino
n=38
16
6
7. DISCUSIÓN DE RESULTADOS
El virus de la inmunodeficiencia humana como enfermedad transmitida por fluidos
corporales y de transmisión sexual posee patrones variables de transmisión e impacto
entre las regiones del mundo. Afecta desproporcionadamente a las personas
marginalizadas y especialmente viviendo en pobreza. A finales de 1999 había causado
aproximadamente 20 millones de muertes, a la fecha se estima que 36 millones están
infectadas a nivel mundial. Para Guatemala las cifras acumuladas de personas con
SIDA había alcanzado un total de 4321 casos a febrero del año 2001. Los grupos de
edad más afectados en la epidemia del VIH en Guatemala se encuentran entre los 20 y
49 años de edad.
Entre los participantes en el estudio se encontraron jóvenes adultos infectados
entre 18 a 30 años (49%) y el resto fue menor a los 56 años de edad (Tabla 1). Es
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27
decir, que la mayoría se encontraba en el grupo de población económicamente activa
que podía contribuir al crecimiento del país. Más del 80% indicó su residencia en la
capital, aunque menos del 20% había nacido en ciudad capital (dato no mostrado).
Esto podría indicar cuatro situaciones: 1) Los servicios de la clínica no sólo se prestan
a personas de la capital sino que se extienden a personas que acuden de los
departamentos, a causa de que el hospital es un centro de referencia a nivel nacional;
2) La escasez y centralización de los recursos de salud; 3) La falta de capacitación del
personal de salud fuera de la ciudad capital y 4) Los patrones de migración de la
población para asentamiento en el área de la capital (Tablas 1,2 ).
Con respecto al estado marital, el 52% de las personas, respondieron estar
casadas o unidas. Esto indica que un número considerable de participantes tenían
parejas estables con hijos. A su vez el 66% de los entrevistados indicó la tenencia de
hijos. Esta cifra pone de manifiesto un problema social futuro, al involucrar núcleos
familiares expuestos a la infección (Tablas 1,2).
De las personas participantes en el estudio un 77% se consideraron ladinas y 23%
personas indígenas. Aunque este porcentaje que se identifica asi mismo como de ladino
podría incluir un sesgo por la transculturización que sufren los indígenas al migrar a los
grandes centros urbanos. Aunque la etnia indígena solamente representaba menos de la
cuarta parte (23%) de los casos, esto podría ser explicado por las diferencias culturales y
falta de acceso a los servicios de salud. En lo que se refiere a la practica de alguna
religión, el 46% respondió practicar la religión católica. La alta influencia de las iglesias en
las políticas de prevención que incluyen educación sexual y el uso del preservativo podría
bloquear o disminuir la efectividad de estos programas (Tablas 1,2).
Con respecto a la escolaridad de los pacientes se encontró que el 18% de ellos no tenía
ninguna escolaridad. El 44% de ellos acudieron solamente a la escuela primaria, aunque
es importante mencionar que solamente el 25% de ellos completó la primaria. El 26.76%
cursaron secundaria y/o diversificado y solamente un 10% llegaron a la Universidad. En
los países en desarrollo, la epidemia VIH/SIDA, ha sido asociada a factores como los
niveles de analfabetismo, pues estos hacen los programas de prevención más difíciles de
implementar (Tabla 1,2).
7.1 CONDUCTAS
ASOCIADAS A LA INFECCIÓN VIH/SIDA
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28
Las conductas asociadas a la infección VIH en esta muestra se observan en la Tabla
3.
En su mayoría la preferencia sexual de los participantes fue indicada como
heterosexual (84%). El número de participantes con parejas VIH positivo (32%) indican
que los programas de prevención secundaria son imperativos en parejas discordantes
o impares.
El porcentaje de usuarios, del género masculino, que utilizan trabajadora(e)s del sexo
(45%) , así como el padecimiento de infecciones de transmisión sexual (40%)
principalmente en hombres, podrían explicar el alto porcentaje de casos acumulados de
VIH/SIDA en este grupo
(5).
Factores culturales también podrían estar asociados a
estas conductas. En Guatemala, en los varones, el inicio temprano de la actividad
sexual, es considerada culturalmente aceptable entre los niños de 11 a los 14 años de
edad. Muchos de estos jóvenes inician su actividad con trabajadores del sexo. Por
otra parte es reconocido que muchas jovencitas se están integrando al comercio sexual
como una forma de lidiar con las precarias condiciones económicas del país
(15)..
Las
trabajadora(es) del sexo, especialmente las del género femenino se encuentran en alto
riesgo para la infección con el VIH y sus clientes o usuarios pueden actuar como el
puente de transmisión hacia la población en general.
Por lo tanto la vigilancia
epidemiológica entre estos trabajadores es esencial pues ayudan a monitorear la
expansión de la epidemia a la población en general y también es un grupo vulnerable
que debe ser población blanco para intervenciones de prevención, lo antes posible(11).
Un punto importante con respecto a las parejas seroconcordantes y discordantes
es el hecho de que muchos de los compañeros no informan a sus parejas femeninas
de su estado de VIH positivo.
En un estudio en Italia en donde se describen los
factores de riesgo asociados a un grupo, previo a recibir terapia antiretroviral, de 1629
personas heterosexuales, se determinó que más mujeres (48.5%)
que hombres
heterosexuales (25.1%) (p <0.001), no usadores de drogas, habían sido infectadas por
sus compañeros regulares VIH positivo, cuyo estado era desconocido para ellas (12).
Las intervenciones de prevención de la infección por VIH deben incluir tanto
hombres como mujeres. Un estudio reclutó participantes en alto riesgo en 37 clinicas
de atención de enfermedades de transmisión sexual en los Estados Unidos.
La
evaluación del costo utilidad mostró que en hombres la intervención fue costo ahorro
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(costo ajustado por calidad de vida fue menos de $0.00 dólares); mientras en las
mujeres el mismo fue costo-efectivo (costo ajustado en calidad de vida estimado en
$20,000). Esto sugiere que los esfuerzos en poblaciones de alto riesgo puede alcanzar
grandes beneficios especialmente en la población masculina que debe ser apoyada
prioritariamente (16)..
7.2 IMPACTO
EN EVENTOS CLÍNICOS, CLASIFICACIÓN SEGÚN
OPS/CARACAS
Y OTRAS
CLASIFICACIONES.
Los estadios de la infección por VIH/SIDA, usando diferentes sistemas de
clasificación se presentan en la Tabla 4. Se puede observar una discrepancia del 14%
entre la clasificación OPS/Caracas y la recomendada por el CDC. La clasificación en
base a observación clínica directa, de la Clínica Familiar, también discrepa de esta
última en un 10%. Con estos datos es posible determinar que prácticamente el 33% de
los pacientes tenían SIDA cuando acudieron por primera vez a la Clínica Familiar en
base a sus recuentos de células CD4. Si bien, la clasificación por OPS/Caracas es
sugerida en contextos con menos facilidades de diagnóstico, según los datos
obtenidos, discrepa sustancialmente en la clasificación de los pacientes con SIDA y
sintomáticos. Las consecuencias de esto podrían reflejarse no solamente en el retraso
de atención clínica sino también en los sub-registros del número de casos reportados
oficialmente. Si bien la clasificación OMS por síntomas y signos había sido usada con
algún éxito en países africanos, su uso con las modificaciones OPS/SIDA Caracas,
aparentemente no representó ningún beneficio en la clasificación SIDA en este grupo
de pacientes. Esto probablemente a causa de que algunos pacientes en estadíos
sintomáticos o de SIDA eran en la práctica clínicamente indiferenciables.
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7.2.1 MORTALIDAD Y MORBILIDAD
EN LOS PARTICIPANTES EN EL ESTUDIO
El VIH/SIDA es la primera causa de muerte en Africa y la cuarta causa de
muerte a nivel mundial. En las ciudades más afectadas la expectativa de vida ha
disminuido hasta 10 años y las muertes infantiles se han duplicado. En muchos países
con altas prevalencias el impacto no es aun evidente pues mucho de los infectados
recien comienzan a presentar síntomas es por esto que es importante el diagnóstico
temprano de la enfermedad (33)..
La tasa de mortalidad global del grupo participante en este fue de un 19%, mientras el
tiempo medio de sobrevivencia luego del diagnóstico fue apenas de 5 meses. Esto
evidencia la inmediata necesidad de diagnósticos tempranos. Estudios hechos por la
Clínica Familiar "Luis Ángel García" en el uso de pruebas rápidas han reducido el
tiempo de espera del diagnóstico de 10 días a prácticamente 2 días con un aumento en
el retorno de 60 hasta un 89%.
La entrega rápida de resultados constituye un
importante factor en los ciclos de prevención de la infección del VIH, pues dirigen a las
personas infectadas hacia tratamientos tempranos y con mejor calidad de vida y las
personas con resultados negativos y factores de riesgo quedan sensibilizadas para
cambios de conducta oportunos
(31)..
Estudios en Africa han determinado una
reducción de costos hasta de un 17.5% en el diagnóstico del VIH
(27)..
Es por esto que
urge la implementación de programas de diagnóstico temprano del VIH en forma
descentralizada y con acceso a todos los sectores que así lo requieran.
En las familias la pérdida de uno o de ambos padres o miembros de una familia
a causa del VIH puede producir la disminución del aporte económico, ausentismo
escolar, aumento en el número de niños trabajadores o de la calle, desintegración de
los núcleos familiares y de los sistemas de apoyo social. Por ejemplo en Zambia se ha
visto afectada por la falta de maestros de escuela al morir estos afectados por la
infección del VIH y al no contar con personal capacitado que pueda reemplazarlos (33).
Con respecto a las infecciones oportunistas, una de las infecciones más
frecuentes en el grupo de estudio fue la aparición de tuberculosis tanto en pacientes
hospitalizados como ambulatorios, seguida de diarrea y de infecciones por hongos
como Cryptococcus (Tablas 5 y 6). De estas infecciones la más importante para su
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discusión es la presencia de tuberculosis y su interrelación con con VIH/SIDA.
En países en desarrollo, la tuberculosis es la infección oportunista mas
frecuente.
Para el año 2000, se estima un incremento global en la tuberculosis
atribuido a la infección por VIH de 1,400,000 casos. La tuberculosis es endémica en la
mayoría de países de Latinoamérica, su prevalencia
se vio aumentada con el
surgimiento de la epidemia del SIDA. En un estudio realizado en Brasil, se evaluó el
impacto de la tuberculosis en la historia natural de la infección por HIV. Se realizaron
observaciones mensuales de un grupo de pacientes con HIV e inmunodeficiencia
avanzada, registrando el diagnóstico de infecciones indicadoras de SIDA y muerte. La
tuberculosis fue la infección más frecuente en todos los períodos estudiados (33,17).
La tuberculosis prolonga la activación celular inmune que acelera la replicación
del VIH. Estudios retrospectivos en países en desarrollo han mostrado que existe una
aceleración de la infección por el VIH en pacientes con tuberculosis.
Estudios en
Uganda demostraron aumentos en las cargas virales del VIH, a pesar de la terapia
antituberculosa.
La sobrevivencia de estos pacientes había disminuido pero este
efecto fue solamente notado en pacientes con más de 200 células CD4/ul. Estudios
similares fueron reportados en Senegal. Presuntamente este efecto de la tuberculosis
no es detectado en pacientes con SIDA avanzado
(22)..
Dos estudios (1994 y 1997)
realizados en un municipio de Río de Janeiro, mostraron que la tasa de co-infección de
TB/HIV estaba entre el 10 al 12%. Ante este cuadro epidemiológico, se discutió la
necesidad de realizar pruebas de HIV a todos los pacientes con tuberculosis atendidos
en los servicios públicos de salud.
(28).
En un estudio de casos y controles, realizado en
Brasil, se analizaron las características epidemiológicas de pacientes HIV+ coinfectados con tuberculosis.
El "caso" fue definido como los pacientes HIV+ que
presentaban tuberculosis como única infección oportunista. Los tres grupos controles
fueron definidos como: los casos notificados de HIV+ que no presentaban infección
oportunista, los casos que presentaban tuberculosis asociada a otras infecciones
oportunistas y que presentaran otras infecciones oportunistas excepto tuberculosis. Se
estudió la asociación de tuberculosis con escolaridad, forma de exposición, sexo,
período de diagnóstico e indicador social. Se encontró una diferencia estadísticamente
significativa entre casos y controles con respecto a las variables de sexo, escolaridad,
forma de exposición y el indicador social. Se concluyó que la presencia de tuberculosis
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como infección oportunista, unida a los otros factores de vulnerabilidad estudiados en
pacientes HIV positivos, los colocaban en mayor riesgo de desarrollar la infección (20).
Con estos datos es importante que los programas de prevención, diagnóstico y
tratamiento de la tuberculosis sean fortalecidos junto con los programas VIH/SIDA a
nivel gubernamental.
7.3 IMPACTO ECONÓMICO
7.3.1 Costos directos asociados a la enfermedad
Al efectuar una comparación de los costos por tipo de paciente hospitalizado y
ambulatorio sin antiretrovirales (Tablas 7 y 8) se observa que el costo individual de un
paciente se redujo al ser manejado como paciente ambulatorio en la Clínica Familiar
“Luis Angel García”. La experiencia de los médicos es un factor asociado como una de
las formas más económicas en el cuidado de pacientes de VIH.
En un estudio
realizado en Boston, Massachussets; el costo del cuidado de pacientes con VIH fue
aproximadamente 50% más bajo que los pacientes cuidados de forma similar en una
clínica no especializada en VIH. Aunque pocas hospitalizaciones fueron vistas, los
tiempos de estancia fueron reducidas de 11.00 a 6.92 días (p < 0.01). Estos datos
continúan apoyando el concepto del cuidado de pacientes VIH en clínicas
especializadas médicas. Estos datos son similares a los observados en un estudio
africano donde el fallo de terapia antiretroviral fue de 14% manejada por un médico
especializado versus 46% cuando el tratamiento fue administrado por un médico de los
centros de salud (p< 0.01) (34).
En las tablas 7 y 8 también se observa que el número de procedimientos
efectuado por el personal de la Clínica Familiar es prácticamente el doble de los
efectuados en los pacientes hospitalizados. Estos datos refuerzan el hecho de que la
atención ambulatoria constituye una de las mejores alternativas en cuanto a la atención
a personas viviendo con VIH/SIDA por varias razones: 1) Manejo eficiente de los
recursos en cuanto tiempo y entrega de diagnósticos versus tiempo de espera
hospitalaria prolongada para los mismos procedimientos; 2) Menor pérdida de días de
trabajo y 3) Conservación de los núcleos familiares sin remoción de uno los miembros
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por períodos prolongados por hospitalizaciones.
En estas mismas tablas es anotado el uso de antiretrovirales por 13 pacientes
durante 5 meses en el estudio. Si bien su costo es excesivamente alto en comparación
con el costo de los pacientes ambulatorios y hospitalizados es la intervención más
efectiva para personas infectadas con VIH.
Aunque el precio de estas drogas ha
disminuido, haciendo el tratamiento accesible para la mayoría de las personas las
infraestructuras permanecen inadecuadas
y necesitan su fortalecimiento como lo
muestran los siguientes estudios (33).
Un estudio en Italia, examino los costos de tratamiento ambulatorio y mostró que
prácticamente el 74.7% de los costos fueron atribuibles al uso de antiretrovirales,
10.1% a hospitalizaciones y 15.2% a diagnósticos. El costo atribuible al cuidado diario
y hospitalizaciones declinó dramáticamente durante el seguimiento de los pacientes y
además los otros tratamientos diferentes a los antiretrovirales
(07).
En Brasil, el acceso
universal a las terapias antiretrovirales con medicamentos genéricos ha hecho
disponible estos tratamientos a 87,000 pacientes, desde 1997. Un estudio retrospectivo
ha sugerido que la reducción en la mortalidad ha disminuido en un 50% y ha evitado
alrededor de 146,000 hospitalizaciones en un período de dos años alcanzando un
ahorro de 420 millones de dólares. La evaluación gubernamental ha señalado esto
como una inversión viable. (8).
7.3.2 COSTOS INDIRECTOS ASOCIADOS A LA ENFERMEDAD
La pérdida de salarios por la infección se estimo en un 33% el grupo de estudio (Tabla
9).
Estos datos muestran la preocupante situación de las personas que estan
afectadas por la infección. Al observar el salario mensual promedio (Q1120.00) menos
del 35% tienen recursos económicos para lidiar con el (Q1120.00) gasto económico de
la enfermedad. En Guatemala, las familias dependen regularmente de uno de sus
miembros regularmente ambos o uno los padres. La pérdida potencial de ingresos
consecuencia a los demás miembros del núcleo familiar.
También el hecho de ausentarse de los lugares de trabajo influencia la productividad.
Este efecto de la infección VIH en los lugares de trabajo, fue evaluado en un estudio en
Sur Africa, durante un período de 7 años. Se usaron costos estimados de VIH a partir
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de compañias de seguros, clínicas, hospitales y bases de datos de una finca con 400
agricultores donde el 26.% estaban infectados.
El costo más significativo para la
industria fueron las pérdidas de trabajo, reemplazo de trabajadores y pérdida de la
productividad año (26).
Aunque no fueron estimados en el presente otros costos que disminuyen los pocos
ingresos de las personas que viven con VIH/SIDA. En un estudio en Holanda, se
examinaron los costos fuera de los servicios médicos en 2322 personas en 22 centros
de atención entre mayo de 1998 a diciembre de 1999. De las personas VIH/SIDA, 46%
respondieron gastar dinero extra en comida, medicamentos no prescritos, viajes y
actividades de la familia para asistir a las citas. EL gasto promedio fue de 43 dólares
(Q5.56 )por mes y algunos con mas del 29% de esto. Según estos datos el gasto extra
del bolsillo de los pacientes fueron moderados en un sistema donde el cuidado médico
es gratuito, de calidad y accesible a todos y además se cuenta con un excelente
servicio de transporte público.
Muy pocos participantes requirieron financiamiento
adicional (10)..
Con respecto a los entierros, se estimó un valor mínimo de Q2000.00
(US$258.39). En este grupo la tasa de mortalidad fue de un 19%. Observando que
solamente el 33% tienen ingresos y que el promedio de este ingreso se acerca a los
Q1200.00 quetzales (US$155.04),
muerte por VIH/SIDA
es obvio que un evento como la enfermedad y
acaba con los ahorros familiares.
En muchos casos otros
familiares fuera del núcleo familiar tienen que hacerse cargo de estos gastos y en
mucha situaciones de los huérfanos.
En los ambientes de trabajo esto también
repercute en la moral de los empleados, muchos empleados se ausentan para cuidar
del familiar enfermo, acudir a citas médicas o acudir a funerales.
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7.4 IMPACTO SOCIAL
El impacto social de la infección fue observado a través de la discapacidad disfuncional
(Tabla 10). Los resultados de está evaluación se presentan en Tabla 10. Estos indican
globalmente que el 45% de las personas participantes en el estudio eran capaces de
vivir en casa y cuidar de la mayoría de los quehaceres pero no podían trabajar
formalmente para la generación de ingresos (Karnosfky = 50-70). Esta discapacidad se
observó principalmente en hombres. En la mayoría de sus visitas las mujeres llegaron
en mejores condiciones que los hombres.
La discapacidad funcional de los pacientes con VIH se hace evidente en una
encuesta en 332 familias en Mumbai India, que mostró que los hombres pierden su
capacidad de trabajo y por lo tanto de salarios, mientras las mujeres tienen límites para
tomar su papel a causa de su propia infección y sus responsabilidades para la familia.
La disminución en los salarios adversamente afecta la educación de los niños en forma
significativa (32)..
Tanto el impacto psicológico, número de huérfanos, parejas concordantes
(ambas VIH positivo), parejas discordantes (uno de ello(a)s es VIH positivo), así como
la transmisión vertical son presentados en la Tabla 11.
En los participantes se determinó que 41 de ellos presentaron algún diagnóstico
psicológico. El más importante de ellos fue la depresión seguido de estrés, ansiedad y
alcohol. Los hombres fueron más afectados por el estrés mientras las mujeres se
percibieron a si mismas más deprimidas. Un evento importante en esta serie de datos
es la posible negación del uso de bebidas alcohólicas. Esto podría estar explicado por
el hecho de que parte de la población práctica la religión evangélica (dato no
mostrado), la cual prohibe el consumo de bebidas alcohólicas (Tabla 11). .
Con respecto a la depresión, un estudio realizado en Estados Unidos demostró
que el propósito de la vida fue el mayor predictor de los síntomas depresivos que la
severidad de la misma enfermedad. Los resultados de este estudio recomiendan que
la depresión debe evaluarse rutinariamente en estos pacientes (21)..
El estrés fue otro de los diagnósticos que con más frecuencia se presentó en
este grupo. En un estudio realizado en Zambia, una de las causas de estrés en las
parejas VIH positivo era el número de hijos. En algunos de los casos éste estuvo
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asociado a la transmisión de la infección o a dejar un gran número de niños huérfanos.
Para algunas de las personas que participaron en este estudio la sensación de control
limitado no sólo sobre la fertilidad sino también por la situación económica y ambiental
eran motivo de ansiedad y estrés. A pesar de estos resultados y la ansiedad del SIDA
en sus comunidades, muchos de los entrevistados
siempre asociaron el acto de
concebir niños como una decisión que no influenciaba sus conductas actuales y el
tamaño de la familia (4).
El número de huérfanos encontrado al terminar el estudio fue de 14 (Tabla 10).
Sin embargo, se debe notar que el número total de niños en este grupo fue de 61. Si
se considera que muy pocos de los participantes en algún momento podría tener
acceso a medicamentos antiretrovirales, se podría considerar esta cifra como un
número potencial de huérfanos a futuro. El incremento en el número de huérfanos
desatendidos implicará que aumente los niños trabajadores y probablemente niños de
la calle. El costo de atención y crecimiento de estos niños podría ser absorbido por
otros familiares en algunos casos o por el sector público, sin embargo es difícil estimar
el costo total de esta carga. Un ejemplo de cómo las familias se ven afectadas se
evidencia en un estudio
comparando 300 familias afectadas por la infección VIH
comparada con un número similar de familias no afectadas en Tailandia, mostraron una
reducción en el 71% del aporte total de la familia. Las estrategias de las familias
afectadas para superar este problema fueron: migración para la búsqueda de otros
trabajos, retiro de los niños de la escuela, delegación de las responsabilidades en otros
miembros de la familia o la comunidad para su asistencia.
Los efectos de estas
estrategias especialmente en la población joven será devastadora y no reversible (19).
En la Tabla 11 también se aprecia el número de parejas sero concordante y
discordante.
Estos números son elevados para una muestra tan pequeña de la
población. Alguno de los factores que podrían explicar esta situación es el estigma
social asociado a la infección por VIH en muchas culturas combinado con dificultades
de proveer tratamiento y otros servicios para las personas infectadas. Personas que
se pueden beneficiar del conocimiento de su estado del VIH frecuentemente rechazan
la orientación y los exámenes pues temen el ser conocidos con VIH positivos,
especialmente por sus parejas. Otras barreras las constituyen la falta de recursos de
cuidado y tratamiento y el sentido de que nada es ganado al saberse VIH positivo. Por
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lo tanto los programas de prevención deben ir acompañados
por esfuerzos que
apoyen el cuidado y tratamiento de las personas viviendo con VIH/SIDA (33)..
Otras barreras que facilitan el contagio entre parejas discordantes son factores
culturales como “machismo” en la que se refleja una alta promiscuidad masculina y la
ausencia de poder de la mujer en las relaciones sexuales; el uso del preservativo o la
infidelidad de su pareja (5)..
El número de embarazos en las mujeres participantes en el estudio fue de un
15% (6/38) (Tabla 11). Este porcentaje es alarmante comparado con el 1.5% reportado
a nivel nacional
(1)..
Las mujeres participantes en el estudio fueron diagnosticadas a
través del tamizaje de su embarazo por considerarse algún factor de riesgo; como por
ejemplo una pareja positiva.
Las mujeres en edad reproductiva constituyen aproximadamente la mitad de los 30
millones de adultos que viven con VIH/SIDA alrededor del mundo. La transmisión
madre-hijo durante el embarazo, el parto y la lactancia materna son señalados como
las mayores rutas de infección en niños de los cuales se estima de 1600 a 16,000
nuevas infecciones por año alrededor del mundo, la mayoría de ellas viviendo en los
países en desarrollo (9). La implementación de programas como el uso de la zidoduvina
y tratamientos cortos con nevirapina en el periodo preparto presentan dos alternativas
para reducir la transmisión madre-hijo en países en desarrollo si los cuidados
prenatales, obstétricos y postnatales están asegurados. Con respecto a la lactancia
materna, esta debe ser considerada de acuerdo a las situaciones locales y la decisión
individual de las madres. Sin embargo, las actuales recomendaciones de la OMS,
indican que el uso de sustitutos de la lactancia materna desde el nacimiento o el cese
temprano de la lactancia deben ser promovidos en las mujeres VIH positivo,
especialmente si ellas tienen beneficios con la terapia antiretroviral cerca del parto
Los principales impedimentos a solucionar
(1).
son la falta de servicios prenatales,
obstetricos y postnatales para las poblaciones en las que la prevalencia de media a
alta. En muchos lugares el tamizaje prenatal parece ser el peor de los impedimentos
para la utilización de terapias antiretrovirales
a gran escala y alternativas para la
lactancia materna en mujeres VIH positivo. El temor a conocer su estado de VIH en las
mujeres desalienta la búsqueda de los exámenes del VIH y retornar por sus resultados
y por lo tanto a estas mujeres no se les puede ofrecer ninguna intervención
(36)..
Al
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recordar que los limites de la epidemia de VIH pediátrico pueden ser reducidos no
solamente a través de la reducción de la transmisión madre-hijo sino también por la
prevención de la transmisión del VIH en mujeres en edad reproductiva y reduciendo los
embarazos entre las mujeres VIH positivo es indispensable mejorar estos servicios a
las mujeres embarazadas.
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8. CONCLUSIONES
8.1 DEMOGRÁFICOS
1. La infección VIH/SIDA se encuentra bien establecida en el grupo heterosexual
joven de la a población estudiada.
2. La mayoría de personas infectadas tienen un nivel educacional minimo
3. Aparentemente existe un triangulo de contagio del VIH entre los clientes
masculinos- trabajadores(as) del sexo- mujeres heterosexuales.
4. Uno de los principales riesgos para las mujeres de contraer VIH/SIDA es el
seroestado positivo de sus parejas regulares.
8.2 IMPACTO CLÍNICO
1. El uso de la clasificación de las personas con SIDA a través de la evaluación
clínica o la Clasificación OPS/Caracas puede incidir en el subregistro de los
casos SIDA a nivel nacional.
2. La tasa global de mortalidad en este grupo fue del 19% con un tiempo de
sobrevivencia de 5 meses luego del diagnóstico inicial.
3. La infección oportunista más frecuente observada en los participantes
hospitalizados y ambulatorios es la tuberculosis.
8.3 IMPACTO ECONÓMICO
1. El costo del cuidado por paciente se ven disminuidos al tratarse en forma
ambulatoria.
2. Es necesario contar con clínicas especializadas en el manejo de la infección
VIH/SIDA para el manejo eficiente de los recursos disponibles.
3. Urge la necesidad de acceso universal a tratamientos antiretrovirales.
4. Los salarios de los participantes se ven aproximadamente reducidos en un 33%
por estancia hospitalaria o visitas ambulatorias.
5. La necesidades económicas de las familias estan siendo afectadas por la
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infección VIH/SIDA.
8.4 IMPACTO SOCIAL
4. La discapacidad funcional provocada por la infección VIH/SIDA indica que el
45% de los participantes en este estudio están discapacitados para encontrar un
trabajo estable.
5. La depresión y el estrés son los diagnósticos más comunes informados por los
participantes.
6. El número de huérfanos en el estudio se verá aumentado y con ello, niños
posiblemente infectados, niños trabajadores o de la calle, cuyo costo social será
difícil calcular.
7. El número de parejas heterosexuales seroconcordantes (14) y discordantes (6)
son elevadas para esta población en indican la invasión de la enfermedad en los
núcleos familiares guatemaltecos.
8. El número de mujeres embarazadas (6), representa un alto porcentaje y
probablemente un indicador de la subestimación de la prevalencia del VIH/SIDA
en la mujeres en Guatemala.
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9. Recomendaciones
1. Fortalecer los programas de prevención que integren ITS/VIH/SIDA con la
importancia del número de parejas sexuales, retraso de inicio en las relaciones
sexuales, promoción del uso del condón tomando en cuenta las barreras culturales
de los usuarios y como usuarios de los trabajadores sexuales.
2. Promover y fortalecer programas de prevención y de vigilancia epidemiológica en
trabajadores del sexo, asegurando sus derechos como personas y grupos
vulnerables.
3. Establecer programas de prevención culturalmente apropiados en parejas
heterosexuales seroconcordantes y discordantes, en cuanto a la infección de
ITS/VIH/SIDA y embarazos.
4. Establecer clasificación a través de recuentos de células CD4 y/o buscar una
clasificación más apropiada para asegurar el registro correcto de los casos SIDA y
su manejo clínico.
5. Promover la orientación y pruebas rápidas de diagnóstico voluntario, respetando la
confidencialidad de las personas, de manera accesible a la población general.
6. Establecer programas que ayuden a las personas a lidiar con las barreras para
hacerse una prueba de diagnóstico del VIH.
7. Promover programas conjunto de detección de VIH/SIDA y prevención-tratamiento
de la tuberculosis.
8. Estimular y fortalecer investigaciones epidemiológicas y clínicas para diseñar
propuestas de investigación futuras y con impacto en Salud Pública.
9. Capacitar a personal para el tratamiento especializado de la infección VIH/SIDA.
10. Establecer programas gubernamentales de acceso universal a tratamientos
antiretrovirales.
11. Integrar programas de ayuda psicológica en atención médica de las personas
viviendo con VIH/SIDA.
12. Ofrecer la prueba de diagnóstico del VIH como componente del panel de pruebas
en mujeres embarazadas.
13. Establecer y fortalecer la capacitación de personal en cuanto al manejo de los
diagnósticos VIH/SIDA.
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11. ANEXOS
ANEXO 1: Sistemas de clasificación VIH/SIDA
Pag 48-50
ANEXO 2: Escala de Karnosfky
Pag 51
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