Download A vances Cardiológicos - V olumen 34, Número 2, 2014 Volumen 34

ISSN 0798-0957
Depósito legal:pp.77-0132
EDITORIAL
• ¿Son reales los valores de prevalencia de hipertensión
y otros factores de riesgo reportados para Venezuela en
estudios recientes?
ARTÍCULOS ORIGINALES
• Extrasístoles ventriculares en pacientes con diagnóstico
de hipertensión arterial sistémica
•
Desaturación nocturna de oxígeno en pacientes con
hipertensión arterial sistémica y obesidad
•
Factores de riesgo cardiovascular y estilo de vida de la
Gran Maracaibo, parte II
•
Comparación de la ecocardiografía convencional y el
método Strain en la evaluación de la cardiotoxicidad por
agentes antineoplásicos
•
Una aproximación a conocer la prevalencia de hipertensión
arterial, factores de riesgo cardiovascular y estilo de vida
en Venezuela
•
Efecto de una llamada al teléfono móvil sobre la frecuencia
cardíaca y la presión arterial en jóvenes de 15 a 25 años
de edad
ARTÍCULOS ESPECIALES
• Enfermedad cardiovascular en la mujer. ¿Qué debemos
saber?
REVISIÓN CONTEMPORÁNEA
• Soporte nutricional en pacientes complicados de cirugía
cardiovascular
•
Apnea obstructiva del sueño desde la perspectiva del
cardiólogo clínico
IMAGEN EN CARDIOLOGÍA
• Calcificación caseosa del anillo mitral. Una variante de la
calcificación del anillo mitral
•
Perforación tardía de marcapaso
Volumen 34, Número 2, 2014
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Avances Cardiológicos Volumen 34, número 2, 2014
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Contenido
AVANCES CARDIOLÓGICOS
Revista Venezolana de Cardiología
Volumen 34, número 2, junio 2014
CONTENIDO
EDITORIAL
¿Son reales los valores de prevalencia de hipertensión y otros factores de riesgo reportados para
Venezuela en estudios recientes?
Dr. Rafael Hernández Hernández97
ARTÍCULOS ORIGINALES
Extrasístoles ventriculares en pacientes con diagnóstico de hipertensión arterial sistémica
Drs. Carla G. Roa S., Edson Hernández, Ricardo Granero101
Desaturación nocturna de oxígeno en pacientes con hipertensión arterial sistémica y obesidad
Dr. Vicente J. Finizola-Flores107
Factores de riesgo cardiovascular y estilo de vida de la Gran Maracaibo, parte II
Drs. Roberto López Nouel, Dollys Hurtado, Luis Enrique López Gómez, Eglee Castillo, Julio Acosta
Martínez, Juan José Amaro, Rubén Darío Rincón, Leonardo Soto114
Comparación de la ecocardiografía convencional y el método Strain en la evaluación de la
cardiotoxicidad por agentes antineoplásicos
Drs. Eugenio F. Ionescu-Silva, Hildemari T. Espinosa-Viamonte, Juan J. Pérez-Terán119
Una aproximación a conocer la prevalencia de hipertensión arterial, factores de riesgo cardiovascular
y estilo de vida en Venezuela
Drs. Roberto López Nouel, Dollys Hurtado, Luis López Gómez, Julio Acosta Martínez, Gerardo
Chazzin, Eglee Castillo, Juan Marques128
Efecto de una llamada al teléfono móvil sobre la frecuencia cardíaca y la presión arterial en
jóvenes de 15 a 25 años de edad
Drs. Andrés L. Fuenmayor W., Ricardo A. Villet M., Luis E. España R., Abdel J. Fuenmayor A
135
ARTÍCULO ESPECIAL
Enfermedad cardiovascular en la mujer. ¿Qué debemos saber?
Drs. José Brito, Ingrid Márquez, Josefina Feijoo140
REVISIÓN CONTEMPORÁNEA
Soporte nutricional en pacientes complicados de cirugía cardiovascular
Lic. Sol Cedres De Nobrega, Drs. José L. Martínez Pino, David Gentili148
Apnea obstructiva del sueño desde la perspectiva del cardiólogo clínico
Dra. Raquel González Hormostay158
IMAGEN EN CARDIOLOGÍA
Calcificación caseosa del anillo mitral. Una variante de la calcificación del anillo mitral
Drs. Neftalí Almonte +, Elizabeth Hirschhaut, María Luisa Pellino, Luis Ramírez, Mariangel Millan,
Téc. Lisbeth Caraballo, Nataly Winkel, Lic. José Pernia, Yarelis Viera167
Perforación tardía de marcapaso
Drs. Carlos Rodríguez-Artuza, Oscar Donquiz, Agustín Payares, Jorge VanGrieken169
Revista indizada en LILACS, LIVECS y LATINDEX
Avances Cardiol
91
AVANCES CARDIOLOGICOS
Venezuelan Journal of Cardiology
Volume 34, number 2, June 2014
CONTENT
EDITORIAL
Are values of prevalence of hypertension and other risk factors reported for Venezuela in recent
studies real?
Dr. Rafael Hernandez Hernandez97
ORIGINAL ARTICLES
Ventricular extrasystoles in patients with diagnosis of systemic arterial hypertension
Drs. Carla G. Roa S., Edson Hernandez, Ricardo Granero101
Nocturnal oxygen desturation in hypertensive and obese patients
Dr. Vicente J. Finizola-Flores107
Cardiovascular risk factors and life style of the Great Maracaibo, part II
Drs. Roberto Lopez Nouel, Dollys Hurtado, Luis Enrique Lopez Gomez, Eglee Castillo, Julio Acosta
Martinez, Juan Jose Amaro, Ruben Dario Rincon, Leonardo Soto114
Comparison of conventional echocardiography and Strain method in the evaluation of cardiotoxicity
by antineoplastic agents
Drs. Eugenio F. Ionescu-Silva, Hildemari T. Espinosa-Viamonte, Juan J. Perez-Teran119
An approach in determining the prevalence of hypertension, cardiovascular risk factors and lifestyle
characteristics in Venezuela
Drs. Roberto Lopez Nouel, Dollys Hurtado, Luis Lopez Gomez, Julio Acosta Martinez, Gerardo
Chazzin, Eglee Castillo, Juan Marques128
Mobile call effect on heart rate and blood pressure in 15-25 year-old subjects
Drs. Andres L. Fuenmayor W., Ricardo A. Villet M., Luis E. España R., Abdel J. Fuenmayor A
135
SPECIAL ARTICLE
Cardiovascular disease in women. What should we know?
Drs. Jose Brito, Ingrid Marquez, Josefina Feijoo140
CONTEMPORARY REVIEW
Nutritional support in complicated cardiovascular surgery patients
Lic. Sol Cedres De Nobrega, Drs. Jose L. Martinez Pino, David Gentili148
Obstructive sleep apnea from a perspective of the clinical cardiologist
Dra. Raquel Gonzalez Hormostay158
CARDIOLOGY IN IMAGE
Caseous calcification of the mitral annulus. A variant of mitral annulus calcification
Drs. Neftali Almonte +, Elizabeth Hirschhaut, Maria Luisa Pellino, Luis Ramirez, Mariangel Millan,
Tec. Lisbeth Caraballo, Nataly Winkel, Lic. Jose Pernia, Yarelis Viera167
Delayed lead perforation
Drs. Carlos Rodriguez-Artuza, Oscar Donquiz, Agustin Payares, Jorge VanGrieken169
Journal indexed in LILACS, in LIVECS and in LATINDEX
92
Vol. 34, Nº 2, junio 2014
Normas de publicación para Avances Cardiológicos
Avances Cardiológicos es una revista científica que publica
artículos relacionados con las enfermedades cardiovasculares,
principalmente en el área de la investigación experimental,
observacional, de ensayos clínico-epidemiológicos conducidos
en humanos o desarrollados en laboratorios. Como
publicación oficial de la Sociedad Venezolana de Cardiología
publica también los resúmenes de las comunicaciones sobre
investigaciones originales que se presentan en los congresos
y reuniones organizados por la sociedad.
Avances Cardiológicos se encuentra indexada en las bases de
datos LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en
Ciencias de la Salud), en LIVECS (Literatura Venezolana en
Ciencias de la Salud) y en LATINDEX.
CÓMO CONTACTAR A AVANCES CARDIOLÓGICOS
Editor Avances Cardiológicos
Sociedad Venezolana de Cardiología
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Mohedano piso 4 Of 4-D
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Sitio Web: www.svcardiologia.org
E-mail: [email protected]
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La recepción de un artículo para Avances Cardiológicos implica
que es original y no ha sido publicado. La correspondencia
se enviará al editor, a la dirección electrónica o la sede de la
Sociedad Venezolana de Cardiología. Todos los artículos serán
revisados por el Comité Editorial de la revista. De ser aceptado
queda en propiedad de la Sociedad Venezolana de Cardiología
y su reproducción total o parcial, deberá ser convenientemente
autorizada.
ASPECTOS ÉTICOS
Los autores firmantes de los artículos aceptan la responsabilidad
definida por el Comité Internacional de Editores de Revistas
Médicas (www.icmje.org). Por lo tanto, los trabajos deben
haberse elaborado respetando las normas internacionales sobre
investigación clínica (Declaración de Helsinki de la Asociación
Médica Mundial www.wma.net/e/policy). Asimismo, existe
conflicto de interés cuando los autores responsables (o la
institución a la que los autores pertenecen) o miembros del
Comité Editorial, tengan relaciones o posiciones financieras o
personales que potencialmente puedan influenciar sus acciones
o juicios de manera inapropiada. La ausencia o existencia de
conflicto de intereses debe ser comunicada en carta aparte al
Editor.
QUÉ ARTÍCULOS PUBLICA AVANCES
CARDIOLÓGICOS
Avances Cardiológicos publica una serie de artículos donde
se incluyen investigaciones originales, revisiones de diversa
índole y varias secciones especiales. A continuación se describe
brevemente cada una de ellas:
Editoriales:
El editor solicitará todos los editoriales pertinentes. Tendrán
Avances Cardiol
una extensión máxima de 1 200 palabras y 15 referencias.
Las instrucciones particulares para el autor son incluidas en
la solicitud.
Artículos originales:
Se considera para publicación todo tipo de manuscrito de
investigación original y especialmente, los correspondientes a
las áreas de mayor interés, como la epidemiología y prevención
cardiovascular, enfermedad arterial coronaria, hipertensión
arterial, cardiología pediátrica, cirugía cardiovascular,
cardiología intervencionista, imaginología y otros métodos
de exploración, arritmia y estimulación cardíaca, insuficiencia
cardíaca, miocardiopatías, valvulopatías y enfermedad vascular,
entre otros.
Artículos de revisiones:
1. El manuscrito de “Revisión Contemporánea”, está enfocado
en el tópico de interés del investigador y que usualmente
se considera material no solicitado por el editor.
2. El manuscrito “Tema del Momento”, es fundamentalmente
una actualización, por invitación y a solicitud del editor.
Pone énfasis en las aplicaciones prácticas de la medicina
cardiovascular, sobre todo en los nuevos métodos
diagnósticos y terapéuticos. También se ocupa de desarrollar
tópicos controversiales en cardiología.
3.Las “Contribuciones de Posgrado”, son un material
comúnmente solicitado por el editor, que permite un enlace
entre los posgrados de Cardiología del país y la Sociedad
Venezolana de Cardiología.
Secciones especiales:
1.Artículo especial: incluyen artículos con información
general enfocada primordialmente en el área de las políticas
de salud, temas de ética médica, leyes y datos de interés
para la editorial de Avances Cardiológicos y la Sociedad
Venezolana de Cardiología.
2. Historia de la Cardiología: A solicitud o no del editor, se
recoge material que le permite al cardiólogo contemporáneo,
conocer el pasado de la cardiología como la ven o han
vivido sus propios protagonistas, a nivel nacional e
internacional.
3. Imágenes en Cardiología: Estos manuscritos deben estar
dirigidos a ilustrar imágenes de la cardiología clásica, de
lo novedoso en la patología cardiovascular, de los métodos
diagnósticos y también, de los nuevos avances terapéuticos.
Se pone énfasis en lo anormal o inusual, sin olvidar lo
tradicional.
4.Noticias del Corazón: Artículos informativos sobre el
acontecer de la cardiología nacional e internacional.
5. Reporte de Casos: Esta sección le permite al clínico mostrar
los hallazgos de relevancia que se observan en la práctica
diaria y que sobresalen de lo clásico y convencional.
6. Cartas al Editor: Sección que contiene comunicaciones al
editor sobre artículos recientemente publicados en Avances
Cardiológicos. Del mismo modo, los autores de los artículos
originales que han sido citados, serán invitados a replicar.
7. Bioética: Sección con contenido de manuscritos relacionados
con la ética y la cardiología. Se rige igual que los artículos
especiales.
93
INSTRUCCIONES PARA LA PREPARACIÓN DEL
MANUSCRITO
PRINCIPIOS GENERALES
Los artículos enviados para publicar deben ajustarse a las
siguientes normas:
1. Deben enviarse los manuscritos (incluyendo figuras y
tablas) en versión electrónica al E-mail de la revista
Avances Cardiológicos, [email protected] [email protected] y debe guardarse una copia
de todo lo que se envía.
2. Redactar a doble espacio desde el título, resumen, texto,
referencias, leyendas de figuras, y hasta las tablas. Los
textos deben aparecer por una sola cara, en papel tamaño
carta (no use A4) dejando márgenes de 2 cm como mínimo.
Esto permite una impresión adecuada, de ser necesario.
3. Los formatos de escritura preferibles son los de Word (.doc),
o slides de Power Point (.ppt) para figuras e imágenes
insertas. También se aceptarán figuras tipo gráfico,
adjuntadas en el texto y elaboradas en Excel.
4. Se evitará en lo posible el uso de abreviaturas que en todo
caso, han de ser definidas la primera vez que se empleen.
Se usarán las unidades de medida del Sistema Internacional
de Unidades SI (ver Avances Cardiol 1996;16:52-60).
PRINCIPIOS ESPECÍFICOS
De los artículos originales:
1.Siguiendo las características generales, los artículos
originales tienen un extensión de hasta 5 000 palabras
desde la página frontal, hasta el final incluyendo las tablas
y referencias. Los manuscritos que describan un ensayo
experimental en humanos, debe contar con el aval del comité
de bioética de la(s) institución(es) donde se realizó.
2. Se encuentran estructurados de la siguiente manera:
a) Página frontal; b) Resumen en castellano e inglés en formato
IMRAD http://www.dlsi.ua.es/~mlf/ceptc/notas.html c)
Palabras claves; d) texto; e) referencias bibliográficas; f)
Pie de figuras; g) figuras y h) Tablas.
3.Página frontal: debe contener: a) título completo en
castellano e inglés, b) nombre de los autores, estructurado
en: primer nombre e inicial del segundo, primer apellido y
cuando se use segundo apellido, preferiblemente separado
por un guión, c) afiliación de los autores debidamente
identificados, en caso de pertenecer a una sociedad o
fundación colocar las siglas de la misma, al igual que el
grado académico en un máximo de dos por autor, d) autor
corresponsal donde se indique la dirección con datos
completos: calle, ciudad, código postal, correo electrónico,
teléfono y fax. e) declaración de conflicto de interés, f)
agradecimiento.
4.Resumen: En castellano y traducción idéntica al inglés
incluyendo la traducción de las palabras claves. Una
extensión máxima del resumen de 250 palabras cada uno,
sin incluir referencias. Formato IMRAD para el texto:
Introducción y objetivos, Método, Resultados, Análisis y
Discusión. Se evitan las abreviaturas más que, las unidades
de medida tradicional. Incluye de 3 a 5 palabras clave al
94
final del mismo, las cuales deben seleccionarse a partir de
la lista derivada del Medical Subject Headings (MeSH)
[Encabezamientos de temas médicos] de la National Library
of Medicine, disponible en http://www.ncbi. nlm.nih.gov/
entrez/query.fcgi?db=mesh
5.Texto: Estructurado con el formato IMRAD. En la
introducción exprese el propósito del artículo y el
fundamento lógico de la investigación. En la sección de
métodos describa con detalle el diseño del estudio donde
quede claro la forma y criterios de selección de los sujetos
estudiados. En los ensayos clínicos experimentales con
humanos, deberá mencionarse en la metodología que los
mismos dieron su consentimiento informado. También debe
incluirse el procedimiento del estudio y descripción de los
instrumentos utilizados en el mismo. Mencione el paquete
estadístico utilizado y describa los métodos estadísticos con
detalle, sin olvidar los medios utilizados para enmascarar las
observaciones si el caso lo amerita (método ciego). Presente
los resultados siguiendo una secuencia lógica. No repita
en el texto los datos de las tablas o gráficas, resumiendo
las observaciones más importantes. En el análisis haga
hincapié en lo nuevo, relevante y de las conclusiones que
se derivan únicamente de los resultados. Absténgase de
hacer afirmaciones generales o emitir conclusiones que no
estén respaldadas por los datos obtenidos en la investigación.
En la discusión resalte el significado de los hallazgos y sus
limitaciones, así como, las implicaciones en investigaciones
futuras. En la discusión sólo proponga nuevas hipótesis
cuando haya justificación para ello y cuando sea apropiado
incluya recomendaciones. Finalmente, las abreviaturas
deben ser identificadas al mencionarse por primera vez.
6. Referencias: Siguiendo las pautas generales, serán citadas
en el texto en formato superíndice y listadas en secuencia
numérica de acuerdo al orden de aparición en el texto. Han
de incluirse los nombres de todos los autores cuando estos
no excedan de seis. Si son siete o más, se anotará el nombre
de los primeros seis y se añadirá ¨et al¨. Las abreviaturas
de los nombres de las revistas se ajustarán a la forma en
que aparecen en “Index Medicus: List of Journals Indexed”
en el número de enero de cada año. Las comunicaciones
personales y las observaciones no publicadas, no son
referencias legítimas por lo que no deben aparecer en la
lista de referencias. Las mismas pueden aparecer citadas
en el texto entre paréntesis, como “data no publicada”,
con el nombre del autor y año. Los “abstracts” pueden ser
citados si son la única referencia e identificados en la lista
como “abstract”.
A continuación se dan algunos ejemplos no utilizando
otros signos de puntuación que los indicados. Para mayor
información sobre la construcción de referencias, debe
consultar la página web http://www.nlm.nih.gov/bsd/
uniform_requirements.html u obtener información en la página
de la sociedad Venezolana de Cardiología en su sección de
Avances Cardiológicos (http://www.svcardiologia.org/svc/
svciavancescardiologicosdocumentos.php)
Vol. 34, Nº 2, junio 2014
Ejemplos para algunas de las referencias:
Revistas
Artículo ordinario:
Gaasch WH, Levine HJ, Quiñones MA, Alexander JK. Left
ventricular compliance: Mechanisms and clinical implications.
Am J Cardiol. 1976;38:645-653.
Si el volumen de la revista no tiene la paginación continua,
debe agregar el mes y número de la misma.
Artículo colectivo:
The ESPRIT Investigators. Novel dosing regimen of eptifibatide
in planned coronary stent implantation (ESPRIT): a randomized,
placebo-controlled trial. Lancet. 2000;356:2037-2044.
Para señalar el tipo de artículo cuando se requiera: abstract, carta, tesis de grado u otro:
Michalis LK, Papamichail N, Katsouras C. Enoxiparin Versus
Tinzaparin in the Management of Unstable Coronary Artery
Disease (EVERT Study) [abstract]. J Am Coll Cardiol. 2001;
37 suppl: 365a.
Ordoñez G. Características morfológicas y comparación
entre la orejuela izquierda de ratas genéticamente hipertensas
(SHR/N) y ratas no hipertensas (SPRAGUE-DAWLEY) [tesis
de grado]. Barquisimeto: Universidad Centro-Occidental
“Lisandro Alvarado”; 2006.
Libros
Editor/es y autores son la misma persona:
Bergmeyer HE. Methods in enzymatic analysis. New York:
Academic Press, 1963:6.
Capítulo de libro:
Trimble AS. Late results of homograft aortic valve replacement:
A clinical hemodynamic evaluation. En: Ionescu MI, Ross DN,
Woller GH, editores. Biologic tissue in heart valve replacement.
London: Butterworth; 1972.p.349-370.
Material electrónico:
Ingelsson E, Schaefer Ej, Cantois JH, McNamara JR, Sullivan
L, Keyes MJ, Rencina MJ, Schoonmaker C, Wilson PW,
D´Agostino RB, Vasan RS. Clinical utility of different lipid
measures for prediction of coronary heart disease in men and
women. JAMA. 2007 Aug 15;298(7):776-85. [Citado en
PubMed] PMID: 17699011
Diccionarios y otros semejantes
Diccionario de Epidemiología. 2da ed, 1ra ed (español).
Barcelona: Salvat Editores; 1988. Riesgo atribuible; p. 15051.
7. Pie de figuras: Se confeccionarán en hoja aparte. Al final
de cada leyenda se identificarán las abreviaturas empleadas
por orden alfabético.
8. Figuras: Toda imagen gráfica (incluyendo dibujo, cuadro,
foto y algoritmo entre otros) se identificará como figuras,
las cuales deben confeccionarse de tamaño suficiente
para poder identificarlas con claridad al ser reducidas.
Las letras dentro de las imágenes gráficas que tenga un
tamaño ≥8 puntos. Todas las reproducciones deben ser
de alto contraste. Las figuras no deben incluir datos que
identifiquen al paciente ni de la institución de procedencia.
Si una persona identificada aparece en alguna figura, al
editor se le enviará el documento de consentimiento de su
uso, firmado por la persona fotografiada (Solicitar al editor
Avances Cardiol
Cardiol
el formato de consentimiento firmado).
9. Tablas: cada tabla en página separada y se clasificarán con
números arábigos en el orden de aparición en el texto. Se
incluirá un título en su parte superior. En la parte inferior se
describirán las abreviaturas empleadas, por orden alfabético.
Emplee el tamaño de las letras igual que en las figuras.
De los artículos de revisión:
Se enviarán una versión electrónica del manuscrito, así como
de las tablas y figuras, confeccionando el texto en el orden
siguiente: a) página frontal; b) resumen en castellano; c)
resumen en inglés; d) texto; e) tablas y figuras; f) referencias.
Los detalles de la estructura de estos manuscritos, es similar
a lo descrito para artículos originales a excepción del texto,
que queda modificado en base al contenido de la revisión. Se
debe incluir una sección que describa el método de búsqueda,
selección y síntesis de los datos reflejados en el manuscrito.
De los artículos especiales y de historia de la cardiología:
Estarán confeccionados como los artículos de revisión, con una
extensión no mayor de 3 000 palabras, resumen en castellano
e inglés, con un máximo de 5 figuras o tablas y 30 referencias
como tope para los artículos especiales y sin límite, para los
artículos de historia de la cardiología.
De los reportes de casos y cartas al editor:
De los reportes de caso se enviará una versión electrónica al
correo [email protected] de la Sociedad Venezolana
de Cardiología. El texto debe ser confeccionando en el orden
siguiente: 1) página frontal con los datos que se solicitan para
un artículo original; 2) resumen en castellano con un máximo
de 150 palabras; 3) resumen en inglés de igual extensión; 4)
introducción; 5) presentación del caso; 6) comentarios y 7)
referencias. Tendrán una extensión máxima de 1 500 palabras,
admitiéndose un máximo de 3 figuras y de 10 citas bibliográficas
como máximo.
De las cartas al editor, se enviará una versión electrónica
a la dirección de la Sociedad Venezolana de Cardiología y
confeccionadas en: a) página frontal; b) texto; c) figuras y d)
referencias de 5 como máximo. Tendrán una extensión límite
de 800 palabras desde la página frontal a las referencias.
De las imágenes en cardiología:
Se enviará una versión electrónica en formato Word (.doc),
Power Point (.ppt) o formato documento portable (.pdf).
Debe estar estructurada en: a) hoja frontal con el título menor
a 10 palabras, identificación del autor(s) e institución bajo las
normas ya descritas; b) imágenes en un máximo de tres y c)
texto del artículo que describe lo relevante de las imágenes, en
una corta descripción de la historia del paciente, curso clínico,
tratamiento si lo recibió y datos de su último seguimiento.
Cuando se incluya más de una imagen y hasta tres, deben
identificarse como “panel A, B y C” respectivamente. No se
incluyen referencias. El texto tendrá una extensión de 150
palabras como máximo.
Para información adicional se recomienda consultar: CIDRM.
Requisitos uniformes para preparar los manuscritos enviados a
revistas biomédicas. Avances Cardiol. 1996;16(1):18-28.
*Normas de publicación en Avances Cardiológico aprobadas por la Junta directiva
de la Sociedad Venezolana de Cardiología, en fecha de agosto 23, 2007.
95
AVANCES CARDIOLÓGICOS
Revista Venezolana de Cardiología
Volumen 34, número 2, junio 2014
Sociedad Venezolana de Cardiología
Calle Los Chaguaramos con Av. Mohedano, Centro Gerencial Mohedano piso 4 Of 4-D
La Castellana, 1060 Caracas - Venezuela.
Tel: +58-251-267.87.04 / +58-212-263.57.87 / +58-212-263.30.60 Fax: +58-212-263.45.30
e-mail: [email protected] • [email protected] • [email protected]
• www.svcardiologia.org ISSN: 0798-0957 • Depósito Legal pp. 77.0132. • Tiraje: 1.200 ejemplares. Periodicidad de
4 números ordinarios al año (trimestral) y un suplemento anual del Congreso Venezolano de Cardiología
JUNTA DIRECTIVA
Período 2013 - 2014
Presidente
Dr. Gabriel d’Empaire Yanes
Director del Programa de Entrenamiento Avanzado en Imágenes. Heart and Vascular Institute. Cleveland Clinic. Cleveland, Ohio. 44195. EE.UU.
Dra. Carmen Terzic
Secretario General
Profesora Asistente de Medicina Interna. Directora Asociada de Rehabilitación Cardiovascular, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, EE.UU.
Dr. Andreas Wielgosz
Dr. José Miguel Torres Viera
Profesor de Medicina, Epidemiología y Medicina de la Comunidad, Universidad de Ottawa, Canadá.
Tesorero
Dra. Susana Blanco Sobrino
Secretaría de Educación
Dr. Juan Simón Muñoz Rodríguez
Secretaría de Organización
Dr. Heliodoro Rodríguez Hidalgo
Secretaría de Relaciones Interinstitucionales
Dra. Norka Antepara Amador
Secretaría de Publicaciones
Dr. Igor Morr
Delegado Internacional
Dr. Iván José Mendoza Mujica
Delegado de Red de Soc. Científ
Dra. Martha Sánchez Zambrano
Vocales
Dr. Dámaso Vásquez Salazar
Dr. Leonardo Soto Navarro
Dr. Gerardo Chazzim Loreto
Dra. Josefina Feijoo Iglesias
Dr. Carlos Guillermo Cárdenas Dávila
Dr. Guillermo Villoria Caramés
Página Web
Dra. Onelia Greatty
96
EDITORES CONSULTORES
Dr. Igor F. Palacios
Dr. L. Leonardo Rodríguez.
Dr. Eleazar García Díaz
Dr. Jose Andrés Octavio Mejías
Profesor del Posgrado de Cardiología UCLA-Ascardio y Adjunto Médico de la Unidad de Cuidados Coronarios Ascardio, Barquisimeto,
RB de Venezuela.
Profesor Asociado de Medicina. Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard. Director de Cardiología Intervencionista, Massachusetts
General Hospital. Boston, Massachusetts, EE.UU.
Presidente Electo
Comité de Credenciales
EDITOR JEFE
Dr. Leonardo Saavedra
EDITORES ASOCIADOS
Dr. Adalberto Lugo, Maracaibo
Dr. Agustín Payares, Coro
Dr. Pedro Mendez, Porlamar
Dr. Francisco Tortoledo, Caracas
CONSEJO EDITORIAL
Dr. Carlos Rodríguez, Maracaibo
Dr. Luis Rodríguez Plaza, Caracas
Dr. Oscar Camargo, Valencia Dr. Bartolomé Finizola, Barquisimeto
Dr. Iván Mendoza, Caracas
Dr. Israel Centeno, Ciudad Bolívar
Dr. Roberto Curiel, Caracas Dr. Eduardo Morales, Caracas
Dr. Carlos Ponte, Caracas Dra. Ximena Madrid, Puerto Ordaz
Dr. Abdel Fuenmayor Arocha, Mérida
Dra. Josefina Feijoo, Caracas
EDITOR PASADO INMEDIATO
Dr. Kaduo Arai Higuera
Profesor del Posgrado de Cardiología UCLA-Ascardio y Coordinador Médico de la Unidad de Cuidados Coronarios
Ascardio, Barquisimeto, RB de Venezuela
DELEGADOS DE LOS POSGRADOS DE CARDIOLOGÍA
ANTE EL COMITÉ EDITORIAL
Dr. Agustín Payares Loyo, Coro Dra. Andrea Rovaina, Caracas
Dra. Liankys López, Barquisimeto
Dra. Raiza Román, Valencia
Dr. Angelo Sparano Di Cola, Caracas Dr. José Gregorio Rosales, San Cristóbal
Dr. Luis Chirinos Sivira, Caracas
Dr. Ramiro Falcón, Barquisimeto
Dra. Cecilia Febres Ollarves, Caracas
Dr. Tulio Núñez, Mérida
Dra. María Luisa Pellino, Caracas
Dra. Zenaida Morillo, Maracaibo
Dr. Carlos Esis, Maracaibo
Dra. Hylse Mardomingo Briceño, Caracas
Dr. Matheus Lempira Guevara, Caracas
Dra. Ingrid Márquez, Caracas
Dr. Henry Rodney, Ciudad Bolívar Dra. Siham Rassy, Aragua
Dr. Néstor González, Acarigua
Dr. Marcial Amaro Durán, Barquisimeto
DELEGADOS ANTE EL COMITÉ EDITORIAL DE LAS ORGANIZACIONES ALIADAS
DE LA SOCIEDAD VENEZOLANA DE CARDIOLOGÍA
Dr.
Julio Acosta
Dr. Jesús Isea
Fundación Venezolana de Endotelio
Fundación Venezolana de Cardiología
Dr.
Gustavo Anzola
Preventiva
Fundación Venezolana de Cardiología
Dr. Carlos Torrealba Di Prisco
Dra. Egleé Castillo González
Sociedad Venezolana de Cirugía
Fundación Venezolana de Insuficiencia
Cardiovascular-SVCCV
Cardíaca
Dr. Francisco Rosa Alemán
Dr. Pedro Hidalgo Useche
Asociación Venezolana de Aterosclerosis-AVA
Sociedad Venezolana de Cardiología
Dr. Leonardo Soto Navarro
Intervencionista (SOVECI)
Fundación Jornadas Occidentales de
Dr. Jesús López Rivera
Cardiología, Funda-JOC
Sociedad Venezolana de Hipertensión
Arterial
Edición y Administración: Ateproca C.A.
Teléf: (+58-212) 793.5103 - (016) 938.4594 Fax: (+58-212) 781.1737
www.ateproca.com • e-mail: [email protected]
Vol. 34, Nº 2, junio 2014
HERNÁNDEZ R
EDITORIAL
Avances Cardiol 2014;34(2):97-100
¿Son reales los valores de prevalencia de hipertensión y otros factores
de riesgo reportados para Venezuela en estudios recientes?
Are values of prevalence of hypertension and other risk factors reported for Venezuela in
recent studies real?
Dr. Rafael Hernández Hernández1 SM
1
Unidad de Hipertensión y Riesgo Cardiovascular, Barquisimeto- RB de Venezuela.
Determinar la prevalencia de la hipertensión o
más ampliamente el conjunto de factores de riesgo
cardiovasculares en una población determinada,
son terminantes para producir las políticas de salud
de una región o país; pero sus resultados deben ser
lo más cercanos posible a la realidad, evitando la
sobre valoración de resultados. Para ello se requiere
tomar un subconjunto de la población objetivo,
llamada muestra, y que la misma sea un reflejo de
la población; esto es, que sea representativa. Una
muestra es representativa cuando es un reflejo de
ella; esto es, que esa muestra, tiene las características
principales de la población a estudiar; en el caso
en referencia debe tener un número similar de
sujetos de estudios por cada grupo de edad y sexo;
además el tamaño de la muestra debe ser suficiente
CORRESPONDENCIA:
Dr. Rafael Hernández Hernández
Unidad de Hipertensión y Factores de Riesgo Cardiovascular,
Decanato de Ciencias de la Salud. Universidad Centroccidental
Lisandro Alvarado, Ave. Libertador con Ave. Andrés Bello,
Barquisimeto- RB de Venezuela
E-mail: [email protected]
Tel: +58-251-259.18.38
DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE
LOS AUTORES
Sin conflicto de interés.
Recibido en: junio 18, 2014
Aceptado en: junio 18, 2014
Avances Cardiol
para luego proyectar los resultados a la población
general y que, en lo posible, no exista sesgo en
la participación de los sujetos en el estudio, todo
ello requiere un diseño metodológico adecuado.
Además los estudios deben ser repetidos cada cierto
tiempo para valorar los cambios en las tendencias
epidemiológicas y los resultados de los programas
instrumentados para tratar el problema propuesto.
En Venezuela, en general, se han realizado
diversos estudios epidemiológicos para determinar
la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular
y más concretamente de hipertensión arterial;
sin embargo, los mismos han sido realizados
bajo metodologías disímiles que los hacen poco
comparables; este mismo componente ocurre cuando
se trata de contrastar resultados de diversos estudios
Latinoamericanos. Uno de los pocos estudios
Latinoamericanos representativos realizados con
una metodología similar con puntos de cortes de
acuerdo a las guías internacionales, en 7 ciudades
Latinoamericanas ha sido el estudio CARMELA (1).
En Venezuela se realizó en la ciudad de Barquisimeto
con un tamaño muestral de 1 848 sujetos, entre 25
y 64 años, donde cada grupo de edad y sexo estuvo
representado por una muestra de unos 180 sujetos;
de tal manera, que cada grupo de edad y sexo tuvo
un mismo peso estadístico. Allí se encontró una
prevalencia ponderada general de hipertensión de
24,7 % (22,7–26,8) para el grupo etario 25 a 64 años
edad, con un incremento de acuerdo a la edad, de tal
97
VALORES DE PREVALENCIA DE HIPERTENSIÓN Y OTROS FACTORES DE RIESGO
manera, que el mayor grupo de edad la prevalencia
de hipertensión alcanzó un 59,9 (53,9–66,0) en el
sexo femenino (2). Este estudio corroboró un estudio
previo hecho en la misma ciudad en 15 000 sujetos,
en visitas casa por casa; en ese caso el rango de
edad fue de 20 a 80 años (3).
En el estudio publicado en este número de
Avances, titulado: “Una aproximación a conocer
la prevalencia de hipertensión arterial, factores
de riesgo cardiovascular y estilo de vida en
Venezuela” (4). Se reporta un estudio que tiene
por objeto “Establecer la prevalencia aproximada
de hipertensión arterial (HTA), otros factores de
riesgo cardiovascular (FRCV) y características
de estilo de vida en una muestra representativa de
Venezuela” realizado en tres ciudades venezolanas
con una muestra total de 900 sujetos, que recoge tres
publicaciones previas correspondiente a Caracas (5),
Maracaibo (6) y Valencia (7), según los autores todos
ellos estudios descriptivos de corte transversal,
“semi-probabilísticos” aleatorios, estratificados
por sexo, edad y nivel socio-económico. Ellos
evaluaron 900 personas tomados de 900 hogares.
Al revisar el estudio realizado en la Gran
Maracaibo en Venezuela, no se logra conocer los
detalles de la muestra, entre ellos el tamaño de la n
de cada grupo de edad y sexo, el rango de edad a que
se refiere el estudio; tampoco los detalles de cómo
fueron seleccionados los hogares ni cómo fueron
seleccionados el o los individuos dentro de cada
hogar (se supone 1 sujeto por cada hogar). Tampoco
se reportan, el grado de rechazo de los sujetos
seleccionados, ni se aclararon los parámetros para
determinar el nivel socio-económico de los sujetos
entre otros detalles de importancia fundamental para
evaluar un estudio epidemiológico y determinar su
validez.
La toma de la presión arterial en estos estudios
fue realizada por personal entrenado, utilizando
un equipo digital (Omron, HEM-742INT) en
dos oportunidades y sus valores promediados en
posición sentada. Se incluyeron aquellos sujetos
con cifras de presión arterial por encima de 140/90
mmHg y “se incluyeron también aquellos pacientes
que conocían ser hipertensos, tratados o no; aun
y cuando, su presión arterial fuera normal en el
(5-7)
98
momento de la evaluación”. Este último aspecto
induce un sesgo, que posiblemente sobre-estima
la prevalencia de hipertensión como tal; ya que, la
mayoría de los estudios epidemiológicos excluyen
aquellos sujetos que dicen ser hipertensos, pero
afirman no tomar tratamiento antihipertensivo y
tienen cifras de presión arterial normales para el
momento de la toma de la presión arterial durante
el estudio.
La determinación de química sanguínea capilar
se logró utilizando equipos portátiles convencionales
(Accutrend plus Roche) determinando glicemia
capilar. Para la determinación de Hb-glicosidada
se utilizaron equipos sugeridos por la Asociación
Americana de Diabetes (8) (Nycocard Reader II
Axis Shield”). Sin embargo, no se precisa el rango
de ayuno para la toma de la muestra sanguínea;
factor este esencial tanto para la determinación de
los lípidos como los de glucosa en sangre. No se
reportan los resultados de HDL colesterol ni LDLcolesterol, triglicéridos a pesar de estar señalados
en la metodología y presentar sus puntos de corte.
La Tabla 1, presenta los datos comparativos
entre los estudios arriba señalado para los factores
de riesgo, hipertensión, lípidos, diabetes, tabaco y
obesidad. Las dos primeras columnas están referidas
al estudio CARMELA, con el análisis para lípidos
según la ATP-III (9) y la ESH/ESC guías 2007 (10);
la tercera columna reportadas por el estudio de las
3 ciudades venezolanas.
La prevalencia de dislipidemia analizada de
acuerdo a los criterios del ATP III para Barquisimeto
fue de un 59,6 %, donde la hipercolesterolemia
tiene una prevalencia de un 5,7 %, elevación
de LDL colesterol de un 9,3 % y bajo HDL
colesterol en un 52,2 %, la hipertrigliceridemia
en un 20,2 %. Si tomamos en cuenta los criterios
de la Sociedad Europea, entonces la prevalencia
de algún grado de dislipidemia alcanza hasta el
81,7 %. El estudio de las 3 ciudades venezolanas
reporta solo la hipercolesterolemia en un 18,7 %,
no permitiendo analizar los otros valores por no
haber sido reportados.
La prevalencia de uso de tabaco es equivalente
en ambos estudios, de un 25,4 % y un 22,4 %. La
Vol. 34, Nº 2, junio 2014
HERNÁNDEZ R
Tabla 1. Prevalencia de lípidos, hipertensión arterial, uso de tabaco, diabetes mellitus y prediabetes, en el estudio CARMELA y 3 ciudades
venezolanas.
Riesgo
CARMELA
CARMELA
Barquisimeto 2,11Barquisimeto 12
(Venezuela)
(Venezuela)
N= 1 840
N= 1 840
Criterio ATP-III
Criterio SH/ESC
Lopez-Nouel et al
3 ciudades 3
(Venezuela)
N= 900*
Lípidos
Dislipidemia
59,6 %
81, 7 %
NR
Colesterol Total
5,7 %
29,7 %
18,7 %
LDL-colesterol
9,3 %
33,1 %
NR
HDL-colesterol
52,2 %
66,0 %
NR
Triglicéridos
20,2 %
66,6 %
NR
Presión Arterial
Hipertensión
24,7 %
24,7 %
34,23 %
Tabaco
25,4 %
25,4 %
22,4 %
Obesidad (IMC)
25.1 %
25,1 %
29,8 %
Obesidad (CA)
29,2 % &
29,2 %
47,9 % (H) &&
46,5 % (M)
Diabetes Mellitus
6,0 %
6,0 %
14,25 %
Prediabetes por Hb-glicosilada
NR
NR
49,7 %
& Criterios: Hombres ≥ 102 cm; Mujeres:≥ 88 cm
&& Criterios: Hombres: ≥ 94 cm; Mujeres: ≥ 92 cm
obesidad medida por el índice de masa corporal
(valores de corte: 30 kg/m2 para ambos estudios se
encuentra entre 25,1 % y 22,4 %. Sin embargo,
existe importante diferencia en la obesidad
abdominal; 29,3 % para CARMELA y un 47 %
para las 3 ciudades venezolanas. Aquí existe
una diferencia sustancial en los puntos de corte,
mientras CARMELA usa 102 cm para hombres y
88 cm para mujeres, el estudio de las 3 ciudades
venezolanas, utiliza valores reportados de 94 y 92
cm respectivamente.
La prevalencia de diabetes mellitus, fue de un
6,0 % para los datos del CARMELA, y de 14,25.%
para el estudio de las 3 ciudades, tomando un criterio
similar de punto de corte. En el último estudio de
nuevo se desconoce el rango de edad de la muestra y
las horas de ayuno para su toma. La prevalencia de
prediabetes por hemoglobina glicosilada reportada
solo en el estudio de las 3 ciudades en valores muy
cercano a 50 %. La prevalencia de diabetes reportada
en el estudio de las 3 ciudades es la mayor para
toda Latinoamérica, tal como recientemente fue
reportado en el Consenso Latinoamericano (13). La
Avances Cardiol
Tabla 2 muestra cómo se incrementa la prevalencia
de diabetes con la edad en el estudio CARMELA (14).
La prevalencia de hipertensión fue de
24,7.% (ponderada) para el estudio Barquisimeto
en el CARMELA, mientras que el estudio de
las 3 ciudades, reporta un 34,23 %, de nuevo
desconocemos el rango de edad del estudio de las 3
ciudades y este estudio sobre-estima la prevalencia
al incluir aquellos sujetos quienes dicen ser
hipertensos, no cumplir tratamiento y tener valores
normales de presión arterial al momento de la toma
de la presión arterial. En la Tabla 2 se muestra como
la prevalencia de presión arterial se incrementa con
la edad sus variaciones en relación al sexo.
La prevalencia de diabetes, hipertensión,
hipercolesterolemia y obesidad valorada de acuerdo
a la circunferencia abdominal, pareciera estar
sobre-estimada en el estudio de las 3 ciudades
venezolanas, sin embargo, la prevalencia del uso
de tabaco y la obesidad utilizando el IMC como
medida de valoración son similares.
99
VALORES DE PREVALENCIA DE HIPERTENSIÓN Y OTROS FACTORES DE RIESGO
Tabla 2. Prevalencia de hipertensión y diabetes mellitus de acuerdo a grupo etario y sexo (hipertensión) en estudios reportados para Venezuela.
Riesgo
25-34 años
35-44 años
45-54 años
55-64 años
Hipertensión
H: 13,5 %
H:29,6 %
H: 39,5 %
H: 54,7 %
CARMELA
M: 5,5 %
M: 17,9 %
M: 38,0 %
M: 59,9 %
Hipertensión
H: NR
H: NR
H: NR H: NR
3 ciudades*
M: NR
M: NR
M: NR
M: NR
Diabetes
CARMELA
2,2 %
5,7 %
7,2 %
16,9 %
Diabetes
3 ciudades*
NR
NR
NR
NR
* No reportado grupo etario o rango de edad.
General
H: 27,5 %
M: 22,9 %
H: 31,7 %
M: 36,46 %
6,0 %
14,25 %
Lo ideal sería contar con una metodología
estándar, con puntos de cortes precisos, un
plan de análisis de datos adecuado, métodos de
laboratorio validados hechos en base a una muestra
representativa de ciudades y medio rural y que la
misma se repita en el tiempo. Estos estudios siguen
siendo una tarea pendiente para Venezuela.
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Vol. 34, Nº 2, junio 2014
ROA C, ET AL
ARTÍCULO ORIGINAL
Avances Cardiol 2014;34(2):101-106
Extrasístoles ventriculares en pacientes con diagnóstico de hipertensión
arterial sistémica
Ventricular extrasystoles in patients with diagnosis of systemic arterial hypertension
Drs. Carla G. Roa S.1, Edson Hernández1,2 MASVC, Ricardo Granero3,4 MHSc
Cardiólogo clínico, Centro Cardiovascular Regional ASCARDIO, Barquisimeto-RB de Venezuela. 2Electrofisiólogo,
Centro Cardiovascular Regional ASCARDIO, Barquisimeto- RB de Venezuela. 3Médico Epidemiólogo, ASCARDIO,
Barquisimeto- RB de Venezuela. 4Ministerio del Poder Popular para la Salud, Programa Cardiovascular Estado Lara.
Barquisimeto- RB de Venezuela.
1
RESUMEN
La prevalencia de extrasístoles ventriculares es mayor en
pacientes con hipertensión arterial sistémica que en sujetos
normotensos o en aquellos con hipertensión arterial sistémica
controlada existiendo pocos estudios válidos al respecto en
Venezuela. El presente es un estudio de corte transversal sobre
una muestra de 93 pacientes adultos con PA≥140/90 mmHg a
su ingreso en una consulta de cardiología general a quienes
se practicó Holter de 24 horas. Se excluyeron pacientes con
embarazo, nefropatía o patología cardiovascular (valvular,
isquémica, congénita, enfermedad pericárdica). La mediana
de edad fue 53 años, rango inter-cuartilar 48 a 68 años;
59 % del sexo femenino; sin diferencias significativas entre
los géneros en relación con la edad. La mayoría (82,7 %)
presentó hipertensión arterial sistémica Estadio 1 y 17,3 %
Estadio 2. No hubo diferencia significativa en género en la
distribución por Estadio de hipertensión arterial sistémica. La
prevalencia general de extrasístoles ventriculares fue 82,7.%
siendo la masculina (92,1 %) significativamente superior a la
CORRESPONDENCIA:
Carla Gabriella Roa Sucre
ASCARDIO, Carrera 17 con Calle 11. Barquisimeto-RB de
Venezuela.
Tel: +58-414-482-14-81
E-mail: [email protected]
CONFLICTO DE INTERÉS:
Los autores no tienen conflicto de interés que declarar.
Recibido en: junio 04, 2013
Aceptado en: mayo 16, 2014
Avances Cardiol
femenina (76,4 % Chi2 3,9 P=0,048; Fisher exacto = 0,04).
La prevalencia de extrasístoles ventriculares resultó similar en
pacientes con hipertensión arterial sistémica Estadio 1 y 2, con
81,8 % y 87,5 % respectivamente. La categoría de extrasístoles
ventriculares ocasional “1a”, según criterios Lown y “poco
frecuente”, según criterio ASCARDIO, fue la más prevalente,
sin diferencias en la distribución de extrasístoles ventriculares
por género. No hubo diferencias en la distribución categórica
de extrasístoles ventriculares por estadio de hipertensión
arterial sistémica. Los resultados de nuestro estudio indican
que la ocurrencia de extrasístoles ventriculares es común e
independiente del grado de hipertensión arterial sistémica.
Aunque sin significancia estadística, se observó extrasístoles
ventriculares más complejas en los pacientes con mayor grado
de hipertensión arterial sistémica.
Palabras clave: hipertensión arterial sistémica, extrasístoles
ventriculares, Holter.
SUMMARY
The prevalence of ventricular extrasystoles is higher in patients
with high blood pressure (HBP) than in normotensives or
patients with controlled high blood pressure, however the
evidence in Venezuela is scarce. This is a cross sectional
study of a sample of 93 adult patients with high blood
pressure (≥140/90 mmHg) evaluated in a general cardiology
outpatient clinic and undergoing 24 hour Holter monitoring
for arrhythmia. Patients with pregnancy, renal disease and
cardiovascular pathology (valvular, ischemic, pericardial and
congenital diseases) were excluded. The median age was 53
interquartile range 48 to 68 years and 59 % were female with
no significant differences on age by gender. Most (82.7 %),
101
EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES
had high blood pressure Stage 1 and 17.3 % Stage 2. There
was no significant difference on high blood pressure stage
distribution by gender. The ventricular extrasystoles overall
prevalence was 82.7 % with a male predominance (92.1 %)
significantly higher than female (76.4 %, Chi2 3.9 P=0.048;
Fisher exact = 0.04). There was no significant difference of
ventricular extrasystoles prevalence by high blood pressure
Stage (Stage 1 81.8 % vs. Stage 2 87.5 %). The ventricular
extrasystoles category “Occasional 1a” by Lown criteria,
and “Non frequent” by ASCARDIO criteria, were the most
predominant without difference by gender or categorical
distribution of ventricular extrasystoles. The results of our
study indicate that the occurrence of ventricular extrasystoles
is common and independent of the degree of hypertension.
Although not statistically significant, complex ventricular
extrasystoles was observed in higher degrees of hypertension.
electrofisiológicas y que en parte puede explicar
la aparición de EV que finalmente incrementa el
riesgo de muerte súbita (6-8).
Es conocido que a las enfermedades
cardiovasculares (ECV) se les atribuye un tercio
de la mortalidad general en Venezuela en los
últimos 40 años; siendo la primera causa de
muerte en la población en general y en particular
de las personas a partir de la cuarta década de la
vida (1). Dentro de las ECV, la hipertensión arterial
sistémica (HTA) es uno de los factores de riesgo de
mortalidad y morbilidad por ECV más frecuentes,
no solo como causa “principal” de muerte sino
como causa “contribuyente”, términos que se
manejan en certificados de defunción (CDD) (2). La
HTA es un problema de salud pública por su alta
prevalencia, la cual ha sido estudiada desde 1987
en el Estado Lara, Venezuela (3) en el marco del
sistema de vigilancia epidemiológico denominado
“Estudio de Salud Cardiovascular del Estado Lara”
(ESCEL), se encontró en 2008 una prevalencia
de HTA, superior en hombres (30,8 % vs 23,7 %;
P=0,003), siendo la prevalencia global 30,8 % (4) y el
estudio CARMELA determinó la prevalencia expresada
en porcentaje de HTA en hombres correspondiente
a 27,5 % y en mujeres 22,9 % (5). La elevación de
presión arterial intra-ventricular per se puede ser
una causa de extrasístoles ventriculares (EV) (6).
La HTA sostenida genera hipertrofia ventricular
izquierda (HVI) y consecuentemente isquemia y
fibrosis miocárdica lo que promueve alteraciones
Se ha postulado que la EV es una complicación
frecuente y en ocasiones letal de la HTA. Es así
como pacientes con HTA con HVI secundaria tienen
una prevalencia de EV significativamente mayor
que los pacientes sin HVI o normotensos (7,9). En el
Estudio ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities
Study), una cohorte prospectiva de 15 792 adultos
con edades entre los 45 a 64 años, se observó que
los participantes con HTA tenían 46 % más riesgo
de presentar EV en el EKG de 2 minutos que los
sujetos normotensos (OR 1,46 IC 95 % 1,32-1,59).
Adicionalmente, la presencia de HTA conferían 23 %
más riesgo de EV (OR 1,23 IC 95 % 1,07-1,9) siendo
el riesgo conferido por HTA independiente de otros
factores directamente implicados en la ocurrencia de
EV como edad avanzada, presencia de enfermedad
cardíaca, frecuencia del pulso elevada, raza negra
y género masculino (10). Hallazgos similares se
han observado en poblaciones de edad avanzada;
en el estudio SHEP (“Systolic Hypertension in the
Elderly Program”) en donde 67 % de los pacientes
con HTA sistólica aislada presentaron más de 10
EV en 24 horas, condición que se observó en solo
52 % de los controles normotensos (P<0,009). En
concordancia con lo observado en el Estudio ARIC,
el Estudio SHEP identificó a la edad avanzada, el
género masculino y la presencia de enfermedad
isquémica del corazón como factores de riesgo
independiente para la presencia de EV en pacientes
con HTA (11). La persistencia de valores de PA
elevados durante 24 horas parece incrementar el
riesgo de EV en sujetos con HTA sin tratamiento.
En este sentido, pacientes sin descenso nocturno de
presión arterial (non dipper) tienen casi 3 veces el
riesgo de presentar EV clase Lown ≥2 que aquellos
con descenso nocturno normal o dippers (OR 2,86;
IC 95 % 1,2-7,0) (12). El valor pronóstico de la EV en
pacientes con HTA varía dependiendo de la muestra
y diseño del estudio; un estudio encontró que 16 %
de los pacientes con HTA y EV Lown Clase ≥3
experimentaron muerte súbita luego 10 años de
seguimiento, contra 0 % en pacientes con HTA y
Lown Clase ≤2 (13). Finalmente, se ha observado
que el control de la HTA puede producir 21 % de
102
Key words: Ventricular extrasystoles, high blood pressure,
Holter.
INTRODUCCIÓN
Vol. 34, Nº 2, junio 2014
ROA C, ET AL
reducción absoluta de riesgo de EV (14). En Venezuela
hay poca información respecto a la ocurrencia de
EV y su severidad en pacientes con HTA.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio “serie de casos” con una
muestra seleccionada a conveniencia que consistió
de 134 pacientes, mayores de 18 años con PAS
≥140 mmHg y PAD ≥90 mmHg al momento de
su ingreso a la consulta externa de Cardiología del
CCR ASCARDIO entre enero y marzo de 2011. Se
excluyeron embarazadas y pacientes con patologías
valvulares, isquémicas, pericárdicas, congénitas y
renales. El diagnóstico de HTA se efectuó mediante
la medición de presión arterial (PA) al ingreso en
la consulta siguiendo las recomendaciones del The
Seventh Report of the Joint National Committee on
Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of
High Blood Pressure (JNC 7) (15). Para la medición
de la PA se utilizaron esfigmomanómetros de
mercurio (Hg) marca RIESTER NOVA previamente
calibrados. Para medir la PA, el participante se
ubicaba en posición sentada con su brazo derecho
reposando en una superficie plana a nivel del
corazón. El personal se colocaba frente a la columna
de Hg de modo que sus ojos estuviesen a la altura
del menisco, luego localizaba el pulso braquial y
colocaba el brazalete adecuado a las dimensiones
del brazo del paciente, dos centímetros por encima
de la fosa cubital, la campana del estetoscopio
se ubicaba sobre la arteria braquial. Luego se
inflaba el brazalete hasta 20 mmHg sobre el nivel
de desaparición del pulso radial, seguidamente se
desinflaba el brazalete 2 mmHg por cada latido.
Se determinó la PAS al escuchar el primer ruido
de Korotkoff y la PAD al escuchar la quinta fase
de Korotkoff. Los pacientes fueron clasificados en
Estadio I o II según lo pautado por en JNC 7 (15).
A los fines de determinar la presencia de EV,
a cada paciente se le realizó un Holter de arritmia
en el Servicio de Electrofisiología de ASCARDIO,
usando equipo de captura y lectura marca HILLMED, de 7 cables, serial 7H7144. Solo a 93
pacientes se les realizó el estudio Holter de arritmia
Avances Cardiol
analizado por especialistas en arritmia. Cada estudio
de Holter se analizó para determinar la presencia y
el tipo de EV. Las EV se clasificaron de dos formas:
I) según los criterios de Lown: “0” cuando no se
comprobó EV alguna; “1” EV ocasionales (“1a”
menos de 30 EV por hora o menos de 1 EV por
minuto; “1b” más de 1 EV por hora); “2” frecuentes
más de 30 EV por hora; “3”EV multiformes; “4” EV
repetitivas (“4a” EV en parejas; “4b” EV en salvas)
y “5” R sobre T(15). II) según la clasificación del
Servicio de Electrofisiología del CCR ASCARDIO
(Criterio ASCARDIO) que se basa en la frecuencia
de EV: “Poco frecuente” menos de 10 EV por hora;
“Frecuente” entre 10 y 30 EV por hora y “Muy
frecuente” más de 30 EV por hora. La prevalencia
de EV se expresó en porcentajes, y las diferencias en
la distribución de las variables se analizaron con el
estadístico Chi cuadrado y la prueba exacta de Fisher
estableciéndose el nivel de significancia en 0,05.
Por otra parte se recopiló información mediante
la revisión de las historias clínicas, incluyendo
resultados de ecocardiograma transtorácico con
menos de 1 año de antigüedad.
RESULTADOS
Se admitieron en este estudio 93 pacientes,
mediana 53 años, rango intercuartilar 48 a 68
años; 59.% del sexo femenino; no se evidenciaron
diferencias significativas entre los géneros en
relación a la edad. En la Tabla 1 se presentan las
características de los pacientes ingresados al estudio
y el resultado del análisis del Holter. La mayoría
de los pacientes (82,7 %) presentó diagnóstico
de HTA Estadio 1, mientras que 17,3 % presentó
diagnóstico de HTA Estadio 2; no se evidenció
diferencia significativa basada en género en la
distribución de los pacientes por Estadio de HTA.
La prevalencia general de EV fue 82,7 % siendo la
masculina significativamente mayor (92,1 %) que la
femenina (76,4 %) Chi2 3,9 P=0,048; Fisher exacto
= 0,04. La prevalencia de EV resultó similar en
pacientes con HTA Estadio 1 y 2, 81,8 % y 87,5 %
respectivamente.
En la Tabla 2 se presenta la distribución
103
EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES
Tabla 1. Perfil demográfico de la muestra, estadio de hipertensión arterial sistémica y grado de extrasístoles ventriculares, según género
Total MujeresHombres
N (%)
93
55 (59%)
38 (41%)
Edad en años. Mediana (ric)
53 (48 a 68)
52 (47 a 65)
55 (49 a 70)
Hipertensión arterial
sistémica1
Estadio 1 (n, %)
77 (82,7%)
29 (76,3%)
48 (87,3%)
Estadio 2 (n, %)
16 (17,3%)
9 (23,7%)
7 (12,7%)
Extrasístoles
ventriculares por Holter
Presentes
77 (82,8%)
35 (76,4%)
42 (92,1%)2
Ausentes
16 (17,2%)
13 (23,6%)
3 (7,9%)
Rango inter cuartilar (ric). (1) Hipertensión arterial sistémica según estadio The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. (2) Prevalencia de extrasístoles ventriculares por Holter masculina (92,1 %)
superior a la femenina (76,4 %) Chi2 3,9 P=0,048; Fisher exacto = 0,04.
de los pacientes que presentaron EV según el
criterio usado para clasificarlas. La categoría
ocasional “1a” resultó ser la más frecuente tanto
en mujeres (65,7.%) como en hombres (76,2 %),
no encontrándose pacientes con EV categorías
“4b” o “5”. En concordancia, la categoría “poco
frecuente”, según criterio ASCARDIO, resultó la
más prevalente tanto en mujeres (85,7 %) como en
hombres (71,4 %), sin diferencias en la distribución
EV por género según el Criterio ASCARDIO ni
Lown. Además, no se evidenció diferencia en
la distribución de EV por estadio de HTA. La
revisión de las historias clínicas permitió analizar
resultados de ecocardiogramas transtorácicos en
Tabla 2. Distribución de pacientes con extrasístoles ventriculares según género y criterio (Lown y ASCARDIO)
Total
Mujeres
Hombres
Estadio 1
Estadio 2
Total n(%)
77
35(45,5%)
42(54,5%)
63(81,8%)
14(19,2%)
Criterio
1 a
55(71,4%)23(65,7%)32(76,2%) 47(74,6%) 8(57,1%)
1 b
6(7,8%)2(5,7%)4(9,5%) 5(7,9%) 1(7,1%)
Lown
2
12(15,6%) 7(20%) 5(11,9%) 9(14,3%) 3(21,4%)
(&)
3
1(1,3%) 1(2,9%) 0(0%) 0(0,0%) 1(7,1%)
n(%)
4 a
3(3,9%)2(5,7%)1(2,4%) 2(3,2%) 1(7,1%)
4 b
0(0%)0(0%)0(0%)0(0,0%)
0(0,0%)
5
0(0%)0(0%)0(0%)0(0,0%)
0(0,0%)
Poco
61(79,2%)25(71,4%)36(85,7%) 52(82,5%) 9(64,3%)
ASCARDIO frecuentes
($)
Frecuentes
12(15,6%)8(22,9%) 4(9,5%) 9(14,3%) 3(21,4%)
n(%)
Muy
frecuentes 4(5,2%)2(5,7%)2(4,8%) 2(3,2%)2(14,3%)
(&) Criterios de Lown: 0: ninguna; 1: ocasionales (1a: <30/h; <1/m;1b: > 1/h); 2: frecuentes>30/h; 3: multiformes; 4: repetitivas (4a: parejas;
4b: salvas); 5: R sobre T.
($)Criterios del Servicio de Electrofisiología de ASCARDIO: poco frecuentes entre 1 a 10 eventos por hora; frecuentes de 11 a 30 eventos por
hora; y muy frecuentes >30 eventos por hora.
104
Vol. 34, Nº 2, junio 2014
ROA C, ET AL
solo 53 pacientes (57 % de la muestra); de ellos,
2 pacientes (4 %) presentaban función diastólica
normal del ventrículo izquierdo (VI), y 49 pacientes
(92,5 %) presentaban disfunción diastólica leve.
En 20 pacientes (37,7 %) la geometría del VI se
reportó como normal, remodelado concéntrico
en 9 pacientes (17 %), hipertrofia concéntrica en
12 pacientes (22,6 %) y en 12 pacientes (22,6 %)
hipertrofia excéntrica.
DISCUSIÓN
La HTA es un problema de salud pública
importante por su alta prevalencia y por afectar
múltiples órganos diana, siendo el corazón uno
de los órganos más perjudicados por los efectos
directos e indirectos (9). Las EV tienen una mayor
frecuencia en la población hipertensa respecto a
la población general. Esto se pudo constatar en
el Estudio de Corazón de Framingham, en el cual
entre el 10 % y 28 % de los pacientes con HTA sin
HVI pueden presentar EV (17); la presencia de HVI
se asoció con mayor prevalencia de EV (18), siendo
el riesgo de muerte súbita mayor en pacientes con
HTA (12). En el presente estudio la prevalencia
general de EV fue 82,7 % y la prevalencia de EV
masculina (92,1 %) resultó significativamente
superior a la femenina (P: 0,048), como reportado
en los estudios ARIC y SHEP. Los resultados
indican que la ocurrencia de EV es independiente
del grado de HTA. En tal sentido, la prevalencia
de EV resultó similar en todos los estadios de la
HTA. Aunque sin significancia estadística, se
observó EV más complejas en los pacientes con
mayor grado de HTA, lo que pudiese aumentar el
riesgo de muerte súbita arrítmica. En otro estudio
similar la HTA, HVI y/o disfunción diastólica se
correlacionó positivamente con la presencia de EV (r
= 0,552; P< 0,0001) (19). Como limitación, no todos
los hipertensos seleccionados se realizaron Holter
y/o ecocardiograma. Este conjunto de evidencia
aporta basamento para incluir el descarte de EV
en el algoritmo de evaluación usual de pacientes
con HTA (14), por lo que se recomienda fomentar
la revisión periódica de las guías de hipertensión
arterial sistémica para el manejo óptimo y así evitar
Avances Cardiol
las complicaciones que se deriven de la misma.
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Vol. 34, Nº 2, junio 2014
FINIZOLA V
ARTÍCULO ORIGINAL
Avances Cardiol 2014;34(2):107-113
Desaturación nocturna de oxígeno en pacientes con hipertensión arterial
sistémica y obesidad
Nocturnal oxygen desturation in hypertensive and obese patients
Dr. Vicente J. Finizola-Flores1
1
Médico Cardiólogo-UCLA. Fellow de Hemodinamia – CCR-ASCARDIO, Barquisimeto, RB de Venezuela.
RESUMEN
Se ha demostrado la asociación entre trastornos del sueño
y enfermedad cardiovascular. En este sentido, se determinó
la frecuencia de desaturación nocturna de oxígeno de forma
ambulatoria en 106 pacientes con hipertensión arterial y
obesidad con edad promedio de 54,2 ± 11,33 años, 61,3 %
masculinos, de la consulta externa de cardiología del CCR
ASCARDIO entre enero 2011- agosto 2012. El 40,6 %
presentó desaturación nocturna de oxígeno (DNO). Solo 1
de cada 10 pacientes con hipertensión arterial controlada
(56,6 %) presentaron DNO. La frecuencia de DNO aumentó
a 78,3 % al considerar pacientes con HTA no controlada.
De cada 3 pacientes obesos e hipertensos no controlados, 2
presentaron DNO; mientras que en pacientes con hipertensión
no controlada y obesidad grado II o III la proporción fue de
9 de cada 10 (93,3 %).
Palabras clave: Desaturación nocturna de oxígeno,
hipertensión arterial, obesidad, apnea de sueño, oximetría
de pulso nocturna.
CORRESPONDENCIA:
Vicente J. Finizola Flores
Ascardio, barrio La Feria. Barquisimeto, RB de Venezuela.
Tel: +58-251-252.25.92
E-mail: [email protected]
DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE
LOS AUTORES:
No declarado.
Recibido en: junio 27, 2013
Aceptado en: mayo 29, 2014
Avances Cardiol
SUMMARY
Association between sleep disorders and cardiovascular disease
has been demostrated. Accordingly, the frequency of nocturnal
oxygen desaturation (NOD) in 106 patients with hypertension
and obesity, mean age 54.2 ± 11.33 years, 61.3 % male, of the
outpatient clinic of cardiology in the Cardiovascular Center
ASCARDIO was determined in an ambulatory fashion between
January 2011- August 2012. A 40.6 % had NOD. Only 1 of
10 patients with controlled hypertension (56.6 %) had NOD.
The frequency of NOD increased to 78.3 % when considering
patients with non controlled hypertension. From each 3 obese
and non-controlled hypertensive patients 2 had NOD while
in individuals with grade II or III obesity and non-controlled
hypertension, the proportion of NOD was 9 of 10 (93, 3 %).
Key words: Nocturnal oxygen desaturation, hypertension,
obesity, sleep apnea, nocturnal pulse oximetry.
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades cardiovasculares representan
la primera causa morbimortalidad a nivel mundial y
nacional. Existe un creciente interés en el estudio
de la asociación de diferentes trastornos del sueño
con la incidencia de múltiples enfermedades
cardiovasculares y cerebrovasculares. A pesar de
tener alta prevalencia en la población general, los
individuos en mayor riesgo son poco estudiados a
través de los métodos diagnósticos disponibles (1).
Numerosas publicaciones de investigaciones
107
DESATURACIÓN NOCTURNA DE OXÍGENO
desarrolladas a nivel internacional abordan el
tema (1,4,7,9); sin embargo, luego de una exhaustiva
búsqueda no se encontraron publicaciones de
estudios desarrollados a nivel nacional, regional
o local. Por tanto, la identificación de la relación
entre las alteraciones respiratorias del sueño y las
enfermedades cardiometabólicas representa un
aporte novedoso el estudio integral del paciente
con cardiopatía. En este sentido, se conoce que la
hipertensión arterial sistémica (HTA) y la obesidad
son entidades patológicas de elevada prevalencia
a nivel mundial, consideradas factores de riesgo
importantes para el desarrollo de enfermedades
cardiovasculares y cerebrovasculares, que a su
vez constituyen un importante problema de salud
pública por su alta morbimortalidad. Se estima
que la prevalencia de HTA a nivel mundial es de
un billón de personas y más de 50 % de los casos
están asociados a obesidad (2). Esta condición
de comorbilidad, está asociada con alteraciones
del sueño, específicamente la apnea del sueño
(AS). Entre los mecanismos fisiopatológicos que
comparten se incluyen la activación simpática, estrés
oxidativo, inflamación sistémica, hiperleptinemia,
resistencia a la insulina y peroxidación lipídica (2).
En cuanto a la HTA, se ha descrito que la
AS participa en sus mecanismos etiológicos
neurales, predisponiendo no solo a su desarrollo
sino al aumento en el riesgo de presentar sus
complicaciones (2,3). En este orden de ideas, para
el diagnóstico de AS se considera como principal
criterio el índice de apnea/hipopnea, que refleja
el número de eventos de desaturación nocturna
de oxígeno (DNO) por hora de sueño, con punto
de corte de 5 eventos de hipopnea y/o apnea por
hora de sueño (4,5). Para evaluar este parámetro
se utiliza la polisomnografía, que consiste en el
registro simultáneo de variables neurofisiológicas
y respiratorias, la cual es considerada la prueba de
oro o de referencia (6). Sin embargo, este método es
poco accesible por su costo elevado, complejidad y
necesidad de equipos y personal especializado. Esto
ha fomentado la utilización de métodos alternativos
más sencillos y de menor costo, que permitan ofrecer
a los pacientes una opción de mayor accesibilidad.
Uno de esos métodos alternativos es la poligrafía
108
respiratoria (análisis de variables respiratorias y
cardíacas) (6). Otro método que da respuesta a esta
necesidad de la población general, es la oximetría
nocturna de pulso, que determina la saturación de
oxígeno arterial y es utilizada por su accesibilidad.
Los oxímetros de pulso son pequeños, de bajo costo,
fácil uso y con alta sensibilidad (96 % - 98,2 %) y
valor predictivo negativo (94 % - 97 %), mientras que
su especificidad es ampliamente variable (47,7.%
- 96 %), al igual que su valor predictivo positivo
(61.% - 99 %) (6-8). En CCR ASCARDIO se atiende
alrededor de 70 000 consultas/año de las cuales
aproximadamente 70 % son pacientes hipertensos
y 50 % obesos, por lo que estas dos condiciones
son de alta frecuencia en esta consulta (10). Con
este basamento, se propuso esta investigación para
dar aportes en la evaluación integral de pacientes
con HTA y obesidad. El objetivo del estudio fue
determinar la frecuencia de desaturación nocturna
de oxígeno en pacientes con HTA y obesidad que
acuden al Servicio de Consulta de Cardiología del
CCR ASCARDIO en el lapso enero 2011 – agosto
2012
METODOLOGÍA
La presente investigación fue de tipo descriptiva
transversal, ya que presenta la frecuencia de
desaturación nocturna de oxígeno en un momento
determinado. La población estuvo conformada por
la totalidad de los pacientes obesos e hipertensos
mayores de 18 años de la Consulta de Cardiología
del Centro Cardiovascular Regional Ascardio en el
lapso enero 2011 a agosto 2012. La muestra fue de
tipo no probabilístico intencional.
Los criterios de inclusión fueron: pacientes
masculinos y femeninos mayores de 18 años, con
antecedente de HTA y obesidad, que acudieron a la
Consulta de Cardiología del Centro Cardiovascular
Regional ASCARDIO en el lapso enero 2011 y
agosto 2012. Los criterios de exclusión fueron:
pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, insuficiencia respiratoria, cardíaca, hepática
o renal. Se identificó a los pacientes que respetaran
los criterios de inclusión y exclusión en la consulta de
Vol. 34, Nº 2, junio 2014
FINIZOLA V
Cardiología Clínica. Luego de acceder a participar
en el estudio, se firmó el consentimiento informado
y se entregó al paciente el oxímetro de pulso modelo
SAT-3000 y el diario de oximetría. El oxímetro de
pulso fue el dispositivo utilizado para determinar el
índice de apnea/hipopnea. Se explicó al paciente
como colocarse y retirarse el dispositivo así como la
información que era necesaria registrar en el diario.
Esta explicación se repitió tantas veces como fue
necesario, hasta comprobar que el paciente entendió
el procedimiento.
Tabla 1. Características basales
Características Valores
basales
Sexo masculino Edad: promedio (DE)
HTA controlada n (%)
HTA no controlada n (%)
Obesidad Grado I n (%)
Obesidad Grado II n (%)
Obesidad Grado III n (%) DNO presente n (%)
65 (61,3)*
54,2 ± 11,33**
60 (56,6)*
46 (43,4)*
48 (45,2)*
33 (31,2)*
25 (23,6)*
43 (40,6)*
n=106, * Número y porcentaje, **Promedio y desviación estándar.
Análisis de datos y métodos estadísticos
Los datos obtenidos a través del instrumento
de recolección de datos y el registro oximétrico
fueron procesados mediante el paquete estadístico
SPSS versión 15.0. Para el análisis se utilizaron
estadísticos descriptivos (distribución de frecuencias
y porcentajes) y el análisis se realizó según los
objetivos planteados, así como los elementos
teóricos revisados con el fin de sustentar las variables
del estudio. Los resultados fueron presentados en
cuadros estadísticos, finalmente se elaboraron las
conclusiones y las recomendaciones pertinentes.
RESULTADOS
Las características basales de los pacientes que
constituyeron la muestra se presenta en la Tabla
1. Se obtuvo una edad promedio de 54,15 ± 11,33
años, con 61,3 % de sexo masculino. Además,
40,6 % presentaron DON. Del total de pacientes
con HTA controlada, 53,3 % presentaron obesidad
grado I; mientras que en el grupo de pacientes con
HTA no controlada, 34,8 % presentó obesidad
grado I. (Figura 1). Al evaluar la distribución de
los pacientes según HTA controlada o no controlada
y DNO, se evidenció que 88,3 % de los pacientes
con HTA controlada tuvo DNO ausente; mientras
que 78,3% de los pacientes con HTA no controlada
tuvo DNO presente (Tabla 2).
En relación con la saturación de oxígeno
basal, se evidenció que existe una diferencia
estadísticamente significativa (P: 0.05) entre los
Avances Cardiol
Figura 1. Distribución de pacientes según grado de obesidad e
hipertensión arterial sistémica.
Tabla 2. Distribución de pacientes por hipertensión arterial y
desaturación de oxígeno nocturna
Desaturación HTA HTA no
de oxígenocontroladacontrolada
nocturna
N°%
N°%
Presente
Ausente
Total
7 11,7
5388,3
60100,0
36 78,3
1021,7
46100,0
individuos con DNO ausente y presente, siendo el
promedio del primer grupo de 92,6 % (IC95 91,7 –
93,6) y en el segundo 94,9 % (IC95 94,5 – 95,4.%).
En la Figura 3 se representa el promedio de tiempo de
109
DESATURACIÓN NOCTURNA DE OXÍGENO
IC95: 1,7 - 2,9). Al evaluar la distribución según el
tiempo bajo el umbral de desaturación, se observó
entre los pacientes con 5 minutos o menos 77,8 %
presentaron hipertensión arterial controlada. Por
otra parte, entre los pacientes entre 10 y 15 minutos
la proporción de hipertensión arterial no controlada
fue de 75,6 %, siendo aún mayor en pacientes con
más de 15 minutos bajo el umbral de desaturación;
específicamente de 90,5 % (Figura 4).
Figura 2. Promedio e Intervalo de Confianza 95 % de la saturación
de oxígeno basal en pacientes con desaturación nocturna de oxígeno.
Figura 4. Distribución de los pacientes hipertensos controlados
o no controlados según el tiempo bajo el umbral de desaturación
nocturna de oxígeno.
sueño expresado en minutos e Intervalo de Confianza
95.% que demuestra una diferencia estadísticamente
significativa (P: 0,05) entre los individuos con
DNO presente (16,6 minutos; IC95: 12,6 - 21,2)
y los individuos con DNO ausente (2,0 minutos
Los datos de presión arterial sistólica (PAS) y
diastólica (PAD) según la desaturación nocturna de
oxígeno se presentan en la Figura 5. En el primer
grupo (DON presente), se observó promedio de
PAS y PAD de 145,1 ± 9,4 mmHg y 87,3 6,3 mmHg
respectivamente. Por su parte, en los pacientes con
DON ausente se observaron promedios de PAS
y PAD de 124,9 ± 9,7 mmHg y 77,8 ± mmHg,
respectivamente. En la Figura 6 se presentan los
resultados del IMC en los grupos de pacientes con
DON presente y ausente. En el primer grupo, se
registró el promedio de 38,9 ± 3,2 kg/m2. Por su
parte, en el grupo de pacientes con DON ausente,
el promedio fue de 35,5 ± 2,4 kg/m2. Al evaluar
la frecuencia de desaturación nocturna de oxígeno
110
Figura 3. Promedio e Intervalo de Confianza 95 % del tiempo total
de eventos de desaturación nocturna de oxígeno en pacientes con
desaturación nocturna de oxígeno.
Vol. 34, Nº 2, junio 2014
FINIZOLA V
Figura 5. Promedios, percentiles y rango de presión arterial sistólica
y diastólica según desaturación nocturna de oxígeno.
(DNO) según severidad de obesidad e hipertensión
arterial sistémica; se observó que entre los pacientes
con hipertensión arterial controlada, la frecuencia
de DNO aumentó de 6,3 % entre los pacientes
con obesidad grado I a 30 % en los pacientes
con obesidad grado III. Entre los pacientes con
hipertensión arterial no controlada, la frecuencia de
DNO entre los pacientes con obesidad grado III fue
de 93,3 % (Figura 7). En la Figura 8 se presenta la
frecuencia de pacientes con desaturación nocturna
de oxígeno (DNO) según obesidad e hipertensión
arterial sistémica (HTA) controlada o no controlada,
según género. En el sexo femenino (Panel A), se
evidenció en el grupo con HTA controlada como la
frecuencia de pacientes con DNO aumentó de 10 %
entre los pacientes con obesidad grado I a 30 % entre
los pacientes con HTA controlada y obesidad grado
III. En este mismo grupo, la frecuencia de DNO
fue de 33 %, 87,5 % y 88,9 % entre los pacientes
con HTA no controlada y obesidad grado I, II y III
respectivamente. En el sexo masculino (Panel B)
se observó DNO presente entre los pacientes con
HTA controlada en 20 % de pacientes con obesidad
grado III. En este mismo grupo, presentaron
DNO 61,5 %, 85,7 % y 100 % de los pacientes
con HTA no controlada y obesidad grado I, II y III
respectivamente.
Avances Cardiol
Figura 6. Promedios, percentiles y rango de índice de masa corporal
según desaturación nocturna de oxígeno.
Figura 7. Frecuencia de desaturación nocturna de oxígeno según
grupo de obesidad e hipertensión arterial controlada o no controlada.
111
DESATURACIÓN NOCTURNA DE OXÍGENO
Figura 8. Frecuencia de desaturación nocturna de oxígeno según obesidad e hipertensión arterial sistémica, según sexo. Panel A sexo femenino.
Panel B sexo masculino.
DISCUSIÓN
Como objetivo principal de esta investigación
se planteó la determinación de la frecuencia de DNO
en el grupo de paciente incluídos en la muestra.
Se observó que 40,6 % de los pacientes presentó
DNO. Entre los pacientes con hipertensión arterial
controlada, solo 11,7 % tuvo DNO presente, mientras
que entre los pacientes con hipertensión arterial
no controlada 78,3 % tuvo desaturación nocturna
presente. Esto permite concluir que de cada 3
pacientes obesos e hipertensos no controlados, 2
presentan DNO.
Se observó como la proporción de pacientes
con DNO es mayor entre los pacientes con
hipertensión arterial no controlada y mayor grado
de obesidad (Grado II y III), en comparación con
los pacientes con hipertensión arterial controlada
y menor grado de obesidad. Este comportamiento
fue independiente del análisis por sexo.
CONCLUSIONES
Los resultaron permiten plantear también que el
grado de severidad de DNO estuvo más relacionado
con la hipertensión arterial no controlada que con
el grado de severidad de obesidad.
Los trastornos de sueño están íntimamente
relacionados con el aumento de riesgo de enfermedad
cardiovascular. En el grupo de pacientes incluidos en
este estudio descriptivo, se evidenció una proporción
de desaturación nocturna de oxígeno entre los
pacientes con hipertensión arterial no controlada
más de 6 veces mayor con respecto al grupo de
pacientes con hipertensión arterial controlada. Se
evidenció una importante relación entre el grado
de severidad de obesidad, hipertensión arterial no
controlada y presencia de desaturación nocturna de
oxígeno. En el grupo de pacientes con obesidad
grado I e hipertensión arterial controlada, solo 6.%
desaturación nocturna de oxígeno, mientras que
en el grupo de pacientes con obesidad grado III e
112
Además del número de eventos de DNO, es
importante evaluar el tiempo bajo el umbral de
desaturación. En esta investigación, entre los
pacientes que se mantuvieron 5 minutos o menos
bajo el umbral, 22,2 % presentaron hipertensión
arterial sistémica no controlada, mientras que entre
los que más de 15 minutos, presentaron hipertensión
arterial no controlada mayor de 90 %.
Vol. 34, Nº 2, junio 2014
FINIZOLA V
hipertensión arterial no controlada, 93,3 % presentó
este trastorno de sueño. Este comportamiento
fue similar independientemente del género de los
pacientes.
Estaría justificado el estudio de presencia de
DNO en todo paciente con obesidad grado III e
hipertensión arterial sistémica así como desarrollar
el estudio de los trastornos de sueño en pacientes
con factores de riesgo cardiovascular o enfermedad
cardiovascular incluidos métodos de tamizaje de
mayor precisión diagnóstica como la poligrafía
ambulatoria. La información aportada se debe
correlacionar con observaciones de otros métodos de
estudio entre los que se incluyen la Monitorización
Ambulatoria de Presión Arterial (MAPA), Holter
de 24 horas y ecocardiografía.
REFERENCIAS
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pulse oximetry for sleep-disordered breathing in adults:
A review. Chest. 2001;120:625-633.
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and vascular disease. Chest. 2008;133:793-804.
3. Nieto FJ, Young TB, Lind BK, Shahar E, Samet JM, Redline
S, et al. Association of sleep-disordered breathing, sleep
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Sleep Heart Health Study. JAMA. 2000;283:1829-1836.
Avances Cardiol
4. Durán J, Puertas F, Pin G, María J. Consenso Nacional
sobre el síndrome de apneas-hipopneas del sueño. Grupo
Español del Sueño. Archivos de Bronconeumonología.
2005;41:1-110.
5. Somers VK, White DP, Amin R, Abraham WT, Costa
F, Culebras A, et al. Sleep apnea and cardiovascular
disease: an American Heart Association/american College
Of Cardiology Foundation Scientific Statement from the
American Heart Association Council for High Blood
Pressure Research Professional Education Committee,
Council on Clinical Cardiology, Stroke Council, and
Council On Cardiovascular Nursing. In collaboration with
the National Heart, Lung, and Blood Institute National
Center on Sleep Disorders Research (National Institutes
of Health). Circulation. 2008;118:1080-1111.
6. Durán J, Esnaola S, Rubio R, Iztueta A. Obstructive
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population-based sample of subjects aged 30 to 70 yr.
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suspected sleep apnea hypopnea syndrome. Ann Intern
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Brambilla C. Accuracy of oximetry for detection of
respiratory disturbances in sleep apnea syndrome. Chest.
1999;109:395-399.
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sleep apnoea hypopnoea syndrome: A method to reduce
the number of polysomnographies? Thorax. 1999;54:968971.
10. Estadísticas del Centro Cardiovascular Regional Ascardio.
2010. Barquisimeto – Venezuela.
113
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Y ESTILO DE VIDA
ARTÍCULO ORIGINAL
Avances Cardiol 2014;34(2):114-118
Factores de riesgo cardiovascular y estilo de vida de la Gran Maracaibo,
parte II
Cardiovascular risk factors and life style of the Great Maracaibo, part II
Drs. Roberto López Nouel1 MTSVC,MASEC,ESC,SVMC, Dollys Hurtado2, Luis Enrique López Gómez3
MTSVMI, MTSVC, ACP, Eglee Castillo4 MASVC, Julio Acosta Martínez5 MTSVC, FCP, Juan José Amaro5
MASVC, SVMI, ACC, Rubén Darío Rincón6 MASVC, AVA, Leonardo Soto6 MTSVC
Médico Cardiólogo clínico, Jefe del Departamento de Medicina del Centro Médico Docente la Trinidad (CMDLT)
Director de Medicina Comunitaria y Programas Sociales del CMDLT. 2Soc. Lic. Gerente de la Dirección de Medicina
Comunitaria y Programas Sociales CMDLT. Consultor independiente en Responsabilidad Social, Doctorado en Gerencia
Pública y Política Social. Caracas-RB de Venezuela. 3Médico Internista, expresidente de la Sociedad Venezolana de
Medicina Interna. 4Médico Cardiólogo. Valencia- RB de Venezuela. 5Médico Cardiólogo. Caracas- RB de Venezuela.
6
Médico Cardiólogo. Maracaibo- RB de Venezuela.
1
RESUMEN
Objetivo: Establecer las características del estilo de vida en una
muestra representativa de la Gran Maracaibo en relación con:
actividad física, hábito tabáquico, consumo de vegetales, frutas,
gaseosas (normales, ligeras y energizantes), alcohol y nivel de
estrés. Material y métodos: Estudio aleatorio, descriptivo,
de corte transversal, basado en encuestas realizadas en
300 personas cara a cara en 300 hogares de los municipios
Maracaibo y San Francisco estratificados proporcionalmente
por edad, género y nivel socioeconómico. Resultados: El estilo
de vida se caracterizó por una prevalencia de: sedentarismo
65,9 %, tabaquismo 21,8 %, consumo inadecuado de vegetales,
CORRESPONDENCIA:
Roberto López Nouel
Centro Médico Docente la Trinidad, Av intercomunal al Hatillo
la Trinidad Caracas 1080-A, RB de Venezuela.
Tel: +58-414-321-09.09
E-mail: [email protected]
DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE
LOS AUTORES:
Los autores declaran no tener conflictos de interés.
AGRADECIMIENTO:
FARMA; CMDLT; LUZ ESTUDIANTES.
Recibido en: septiembre 09, 2013.
Aceptado en: noviembre 19, 2013.
114
frutas y gaseosas: 20,6 %, 64,9 % y 38 % respectivamente. El
55,9 % de la muestra nunca había ingerido alcohol y solo el
34 %, refirió sufrir de estrés significativo. En los hombres, el
hábito tabáquico, alcohólico y el consumo de vegetales y frutas
en forma inadecuada fue más prevalente en forma significativa
que en las mujeres. Los hombres declararon ser más activos
físicamente y estar sometidos a menor grado de estrés que la
mujer. Conclusiones: En la población analizada se encontró
una alta prevalencia de estilos de vida no adecuados. Se
pone de manifiesto el potencial problema de salud pública
y de productividad que pudiera representar en un futuro por
un perfil de riesgo cardiovascular adverso y la necesidad de
concientizar a la población sobre modificaciones del estilo
de vida.
Palabras claves: Factores de riesgo cardiovascular, estilo de
vida, actividad física, tabaquismo.
SUMMARY
Objective: To approach lifestyle characteristics in a representative
sample of the population of the Great Maracaibo regarding: physical
activity, smoking habit, consumption of vegetables, fruits, soft
drinks (regular, diet and energizing), alcohol and stress level.
Methods: A randomized, descriptive, cross-sectional study, based
on face to face surveys of 300 individuals of 300 households of the
Maracaibo and San Francisco counties stratified proportionally
by age, gender and socioeconomic status. Results: Lifestyle was
characterized by a prevalence of sedentary lifestyle 65.9 %, smoking
Vol. 34, Nº 2, junio 2014
LÓPEZ R, ET AL
21.8 % and inadequate intake of vegetables, fruits and soft drinks:
20.6 %, 38.7 %y 38 % respectively. 55.9 % of the sample had never
consumed alcohol and only 34 %, referred to suffer from significant
stress. In men, smoking, alcohol and unsuitable vegetable and fruit
consumption was significantly more prevalent than in woman. Men
declared to be more physically active and be under less stress than
women. Conclusions: In the selected population, a high prevalence
of unsuitable lifestyles was encountered. This highlights a potential
public health problem along with productivity set back in the near
future because of an adverse cardiovascular risk profile and the need
to raise public awareness of lifestyle modification.
Key words: Cardiovascular risk factors, lifestyle characteristics,
physical activity, smoking habit.
INTRODUCCIÓN Y ANTECEDENTES
En nuestro país existen solo algunos estudios
epidemiológicos que se han aproximado a establecer
el perfil de riesgo cardiovascular y estilo de vida de
su población o de algunas de sus regiones. Estos
han incluido el registro de data antropomórfica,
hallazgos del examen físico y datos de laboratorio.
En el año 2006 la Junta Directiva de la Sociedad
Venezolana de Cardiología en ejercicio y con el
objetivo de aproximarse a una data confiable y
actualizada, conformó equipo con una empresa
experta en selección de muestras representativas
de población y llevó a cabo un estudio denominado
ENAFAR I SVC (Encuesta Nacional de Factores de
Riesgo de la Sociedad Venezolana de Cardiología)
(1)
. En esta encuesta se aplicó un cuestionario
cerrado, utilizado desde hacía varios años por la
Dirección de Medicina Comunitaria y Programas
Sociales del Centro Médico Docente la Trinidad
(DMCPSCMDLT) y su Observatorio Venezolano
de Riesgo en Salud (OVRES), el cual permitió
establecer el perfil de riesgo cardiovascular y otros
aspectos relacionados con el estilo de vida del
venezolano. Posteriormente, en el año 2009 este
estudio fue repetido (2), con la finalidad de evaluar
variaciones, luego de tres años y se denominó
ENAFAR II.
Más recientemente fueron publicados los
resultados de un estudio epidemiológico cuyo
acrónimo es CARMELA (3), llevado a cabo en
las principales capitales latino-americanas con
la finalidad de establecer el perfil de riesgo
Avances Cardiol
cardiovascular de las poblaciones de estas ciudades y
su estilo de vida. El mismo reportó una prevalencia
de hipertensión arterial en promedio de 16,3 %, con
un rango entre 8 % en la Ciudad de Quito a 29 %
en la ciudad de Buenos Aires y a su vez reportando
una prevalencia en Barquisimeto capital del Estado
Lara de 24,7 %, ciudad participante por Venezuela.
En el año 2009, por iniciativa de un grupo
multidisciplinario de especialistas, se llevó adelante
el estudio de prevalencia declarada de factores
de riesgo y estilo de vida de la Gran Caracas (4),
utilizándose para el mismo una metodología similar
a la que se usó en las encuestas ENAFAR I y II. En
esta oportunidad un equipo entrenado por personal
médico y técnico de la DMCPSCMDLT, OVRES, se
encargó del registro de talla, peso, (para el cálculo del
índice de masa corporal), circunferencia abdominal,
presión arterial y pulso. En este estudio se reportó
una prevalencia de hipertensión arterial del 29 %.
Posteriormente en el año 2011 fue adelantado en
la Gran Maracaibo un estudio de prevalencia de
riesgo y estilo de vida, esta vez se llevaron adelante
mediciones en sangre capilar de: glicemia, colesterol
total, triglicéridos y hemoglobina glicosilada.
Se reportó en el mismo una prevalencia de
hipertensión arterial de 34,7 %. Esta contribución
ya fue publicada en Avances Cardiológicos en su
primera parte y esta comunicación corresponde
a una segunda parte reportando los resultados de
características de estilo de vida (5).
Objetivo
En la Gran Maracaibo, no existe a nuestro
conocimiento data actualizada, representativa,
que reporte las características del estilo de vida de
la población. En este sentido, el objetivo de este
estudio se centró en establecer las características
del estilo de vida en una muestra representativa
de esa población en lo relativo a: actividad física,
tabaquismo, consumo de vegetales, frutas, refrescos
(normales, ligeros y energizantes), alcohol y nivel
de estrés.
Metodología
Se trata de un estudio descriptivo de corte
transversal, llevado a cabo en una muestra de 300
hogares, distribuidos en el territorio de la Gran
115
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Y ESTILO DE VIDA
Maracaibo, municipios Maracaibo y San Francisco
del Estado Zulia, donde se incluyeron personas de
sexo femenino y masculino mayores de 18 años y
de estratos socio-económicos A/B, C, D, y E. A
su vez la muestra fue obtenida por método semiprobabilístico, aleatorio, estratificado por sexo edad
y estrato socio-económico, con un error muestral
calculado de 5,19 % y un nivel de confianza de 95.%.
Se utilizó un cuestionario de respuestas cerradas,
como herramienta para la recolección de data
demográfica, (data recolectada en el año 2011) (5).
Los pacientes fueron categorizados para el
análisis de acuerdo a los siguientes criterios:
Sedentarios los que ejercitaban menos de 3 días
a la semana y activos los que lo hacían tres o más
días a la semana por media hora o más.
Fumadores los que declararon fumar y los que
tenían menos de dos años de haber dejado el hábito,
exfumadores los que tenían más de dos años sin
fumar y no fumadores los que nunca lo habían hecho.
Los que consumían frutas o vegetales menos
de 4 días a la semana al menos una porción, se
catalogaron como con consumo no adecuado.
Los consumidores de gaseosas normales, ligeros
o energizantes, cuatro o más veces por semana fueron
catalogados como altos consumidores.
La variable estrés se estableció formulando una
pregunta cerrada de tres posibilidades en la que se
indagaba si la persona considerada que no sufría de
estrés en su vida diaria, si era moderado o mucho.
diferencia no significativa. Ejercitan regularmente
el 34 % de la muestra, 36,5 de los hombres y 21,5.%
de las mujeres, diferencia significativa en base
al error muestral. La prevalencia de tabaquismo
fue de 17,5.% siendo más prevalente en hombres
que en mujeres (26,2 vs 9,2 %). Se proclamaron
exfumadores el 9 % de la muestra (6,2 % hombres y
11,8 % mujeres), en ambos escenarios hay diferencia
significativa de la condición entre hombres vs
mujeres. El consumo de vegetales con la frecuencia
adecuada fue en la muestra de un 79,4 % (75,3 %
hombres vs 83,6 % mujeres) en cambio el consumo
adecuado de frutas estuvo presente solo en el 35,1 %
de la muestra (31,5 % hombres vs 38,7 % mujeres)
existiendo en ambos casos diferencia significativa
a favor del sexo femenino. La ingesta de gaseosas
normales, ligeras o energizantes se encontró en el
38 % de la población escogida, (39,3 % hombres
vs 36,6 % mujeres). En cuanto al nivel de estrés, el
35 % de la muestra reportó un alto nivel de estrés
siendo este significativamente mayor en la mujer
(44,74 % vs 25,8 %). Por último en cuanto a la
ingesta de alcohol, el 55,9 % de la muestra declaró
no haber ingerido bebidas alcohólicas nunca. (33.%
hombres vs 77,6 % mujeres). El 32,7 % de la muestra
ingiere alcohol al menos una vez a la semana, pero
al hacerlo la mayoría ingiere más de 14 unidades,
principalmente cerveza (Tabla 1).
DISCUSIÓN
Se utilizó una base de 297 encuestas y
evaluaciones con datos completos. Para resultados
y análisis se descartaron 3 encuestas por data
incompleta. En relación con los hábitos de ejercicio
fueron catalogados como sedentarios el 65,9 %
de la muestra, hombres 63,5 % y mujeres 69,4 %,
En una reciente revisión del espectro global de
enfermedades en las que influyen algunos factores
de riesgo (6), los primeros 3 de los 67 factores que
predominan como causantes de enfermedades líderes
en 21 países que son responsables de una importante
carga de no productividad por discapacidad o
muerte prematura medida en forma de “DALYs”
(Disability Adjusted Life Years) son: Hipertensión
arterial 7 % del DALYs global; tabaco incluyendo
fumador pasivo 6,35 % del DALYs global; y uso
de alcohol 5,5 % del DALYs global. Asimismo el
sedentarismo es responsable del 10.% de DALYs
globales y hay riesgo aumentado por dieta baja
en frutas e ingesta elevada de sal. Los resultados
de nuestro estudio muestran que, a excepción del
116
El hábito de ingerir bebidas alcohólicas se
interrogó de acuerdo a si ingerían o no, si lo hacían,
con qué frecuencia lo hacían en la semana y el día
o días que lo hacían cuanto alcohol ingerían.
RESULTADOS
Vol. 34, Nº 2, junio 2014
LÓPEZ R, ET AL
Tabla 1. Estilo de vida en la Gran Maracaibo: Resultados globales (Base 297 personas encuestadas)
FACTOR DE RIESGO
P-VALOR
EVALUADO
TOTAL (%)
HOMBRES (%)
MUJERES (%)
DIFERENCIA
SIGFICATIVA
PREVALENCIA
TABAQUISMO
17,526,2 9,2 0,0000 SI
HÁBITO DE ALCOHOL
32,7
66,9
23
0,0000
SI
HÁBITOS DE
EJERCICIO
(SEDENTARISMO)65,9 63,5 69,4 0,3772 NO
HÁBITO DE INGESTA
VEGETALES
79,475,3 83,6 0,2555 NO
HÁBITO DE INGESTA
DE FRUTAS
35,1
31,5
38,7
0,1372
NO
HÁBITO DE INGESTA
DE REFRESCOS
NORMALES Y
ENERGIZANTES 38 39,3 36,60,5931NO
NIVELES DE ESTRÉS
35
25,8
consumo de vegetales, la prevalencia de hábitos y
estilos de vida no deseables en la gran Maracaibo es
elevada, lo cual, unido a la prevalencia de factores de
riesgo reportada en la primera parte de este estudio
(5)
representa un serio problema de salud pública
con importante repercusión en la productividad y
economía del estado en vista del perfil de riesgo
cardiovascular adverso que en forma global esto
representa.
El estudio INTERHEART Latinoamérica (7)
realizado en Argentina, Brasil, Chile y Colombia,
reporta los siguientes hábitos de vida: 38,4 % de
la muestra fuma o ha fumado; el consumo diario
de frutas y vegetales fue solo de 40,5 %, el grado
de estrés fue estimado en 28,1 % y se ejercitaba
regularmente solo un 22 %. Datos que coinciden
con lo reportado en el INTERHEART global (8) y
consistentes también con estos resultados. Los
resultados del estudio también dejan ver, que excepto
por ser más activos desde el punto de vista físico
y declarar estar sometidos a menos estrés, el estilo
de vida del hombre es menos conveniente que el
de la mujer.
Avances Cardiol
44,74
0,0001
SI
Es lamentable que solo un bajo porcentaje de
la población general sigue las recomendaciones
de hábitos de vida saludable vigentes y más aún
cuando lo mismo ocurre en pacientes ya afectos
de enfermedad cardiovascular. El estudio PURE(9),
reportó que en el grupo de pacientes del estudio
en situación de prevención secundaria (7 519
pacientes), tres variables referentes al estilo de
vida persistían en un porcentaje no adecuado. Así
el 18,5 % continuaba fumando, solo el 35 % hacia
ejercicio y el 39 %, cumplía con una dieta saludable,
respectivamente, con el agravante de que estos
estilos de vida no adecuados estaban relacionados
con estratos socioeconómicos bajos y países pobres.
Los presentes resultados deben ser interpretados
considerando las limitaciones que tiene el lograr
esta información a través de una indagatoria
cuya respuesta es puramente subjetiva por parte
del entrevistado. Finalmente, como principal
conclusión, este estudio demuestra la imperiosa
necesidad de concientizar a la población de la Gran
Maracaibo en lo que se refiere modificaciones de
su estilo de vida. Esto como parte de la estrategia
117
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Y ESTILO DE VIDA
de modificar lo relativo a los factores de riesgo
cardiovascular.
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Vol. 34, Nº 2, junio 2014
IONESCU E, ET AL
ARTÍCULO ORIGINAL
Avances Cardiol 22014;34(2):119-127
Comparación de la ecocardiografía convencional y el método Strain
en la evaluación de la cardiotoxicidad por agentes antineoplásicos
Comparison of conventional echocardiography and Strain method in the evaluation
of cardiotoxicity by antineoplastic agents
Drs. Eugenio F. Ionescu-Silva1, Hildemari T. Espinosa-Viamonte2, Juan J. Pérez-Terán3
Cardiología, Medicina Interna, Servicio de Cardiología, Hospital “Dr. Miguel Pérez Carreño”. Caracas, RB de
Venezuela. 2Cardiología, Servicio de Cardiología, Hospital “Dr. Miguel Pérez Carreño”. Caracas, RB de Venezuela.
3
Cardiología, Ecocardiografía, Jefe del Laboratorio de Estudios No Invasivos, Servicio de Cardiología, Hospital “Dr.
Miguel Pérez Carreño”. Caracas, RB de Venezuela.
1
RESUMEN
Objetivo: Determinar la utilidad del Strain en la detección
de cardiotoxicidad por antineoplásicos comparado con la
evaluación de función sistólica del ventrículo izquierdo
evaluada por el método de Simpson y la evaluación de la
función diastólica a través de la relación E/E´. Método: Se
trata de un estudio prospectivo, longitudinal y descriptivo,
en el cual se realizaron 4 evaluaciones ecocardiográficas
durante 3 meses que incluyeron Strain longitudinal, función
sistólica del ventrículo izquierdo evaluada por método de
Simpson y la relación E/E´´ para evaluar función diastólica.
Se incluyeron a pacientes con diagnóstico de neoplasias
de cualquier tipo que asistieron al Servicio de Cardiología
del Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño de Caracas para la
realización de un ecocardiograma transtorácico previo al
inicio de quimioterapia con antraciclinas y/o Trastuzumab.
CORRESPONDENCIA:
Eugenio F. Ionescu-Silva
Hospital “Dr. Miguel Pérez Carreño”, Caracas, RB de
Venezuela.
E-mail: [email protected]
Tel: +58-414-645.13.39 / 426-510.40.11
DECLARACIÓ0N DE CONFLICTO DE INTERÉS DE
LOS AUTORES:
No se declara ningún conflicto de interés por parte de los autores.
Recibido en: diciembre 12, 2013
Aceptado en: mayo 19, 2014
Avances Cardiol
Resultados: Se reclutaron 28 pacientes, 75 % de sexo femenino,
57 % con cáncer de mama y el 100 % recibió antraciclinas
o sus derivados; 43 % presentaron cardiotoxicidad, con una
disminución estadísticamente significativa de la fracción de
eyección del ventrículo izquierdo evaluado por el método de
Simpson biplano del 10,29 %. De estos, 50 % presentaron
una disminución >10.% del Strain longitudinal global durante
su seguimiento. No se evidenció un deterioro de la función
diastólica definida por un aumento del valor de la relación
E/E´ durante el seguimiento. Conclusiones: El Strain
longitudinal global es una herramienta sensible y específica
para la detección de cardiotoxicidad. La fracción de eyección,
es un método útil para la evaluación de la función sistólica
del ventrículo izquierdo y vigilancia de cardiotoxicidad por
agentes antineoplásicos.
Palabras clave: Strain longitudinal, cardiotoxicidad, agentes
antineoplásicos.
SUMMARY
Objective: To determine the utility of Strain in detecting
antineoplastic cardiotoxicity compared with the evaluation of
left ventricular systolic function assessed by Simpson method
and assessment of diastolic function by E/E’ ratio. Method:
This is a prospective, longitudinal and descriptive study in which
four echocardiographic evaluations were performed during 3
months that included longitudinal strain, left ventricular systolic
function evaluated by Simpson and determination of the E/E’
ratio to assess diastolic function. Patients with a diagnosis
of malignancy of any kind who attended the Department of
Cardiology of Dr. Miguel Pérez Carreño Hospital of Caracas
119
COMPARACIÓN DE LA ECOCARDIOGRAFÍA CONVENCIONAL Y EL MÉTODO STRAIN
for a transthoracic echocardiogram prior to initiation of
chemotherapy with anthracyclines and/or Trastuzumab were
included. Results: 28 patients were recruited, 75 % female,
57 % with breast cancer and all of the patients received
anthracyclines or their derivatives; 43 % of patients developed
cardiotoxicity with a statistically significant decrease left
ventricle ejection fraction of 10.29 % assessed by biplane
Simpson´s method. Of these, 50 % showed a decrease >10.%
of global longitudinal Strain during monitoring. Impaired
diastolic function, demonstrated by an increase of E/E’ ratio
during follow-up was not evidenced. Conclusions: The overall
longitudinal Strain is a sensitive and specific tool for the
detection of cardiotoxicity. The ejection fraction is a useful
method for the assessment of left ventricular systolic function
and monitoring cardiotoxicity by antineoplastic agents.
Key words: Longitudinal Strain, cardiotoxicity, antineoplastic
agents.
INTRODUCCIÓN
La nueva era de drogas antineoplásicas ha
aumentado la tasa de éxito en el tratamiento del
cáncer y ha elevado el número de sobrevivientes a
esta enfermedad. Estos pacientes deben enfrentar las
complicaciones producto del uso de la radioterapia
y quimioterapia (1). Una de las más frecuentes y
considerada por muchos oncólogos la más relevante
es la cardiotoxicidad por agentes antineoplásicos,
ya que si no se detecta y corrige a tiempo, puede
llegar a ser irreversible, afectando sustancialmente
el pronóstico y deteriorando la calidad de vida del
paciente.
La intención del presente estudio es comparar
la utilidad de las técnicas ecocardiográficas
convencionales con el método Strain bidimensional
en el diagnóstico de la cardiotoxicidad que se
produce en pacientes que reciben tratamiento con
antineoplásicos del tipo antraciclinas y trastuzumab.
El Strain evalúa la deformidad de la fibra miocárdica,
una de las funciones que se ve alterada de manera
más temprana con el uso de cualquier medicamento
cardiotóxico y por tanto puede ser útil para evaluar
la lesión miocárdica que ocurre en estos pacientes,
antes de evidenciarse alteraciones en parámetros
ecocardiográficos convencionales como la fracción
de eyección del ventrículo izquierdo (2).
La cardiotoxicidad de las antraciclinas, piedra
angular en el tratamiento de múltiples neoplasias,
120
es bien conocida, describiéndose una incidencia
global de insuficiencia cardíaca sintomática de entre
el 2,2 % y el 5,1 %. La miocardiopatía inducida
por antraciclinas se ha asociado con un pronóstico
desfavorable, con una mortalidad a 2 años de hasta
un 60 % (3). Mientras con Trastuzumab, droga
utilizada en un subgrupo de pacientes con cáncer
de mama, la insuficiencia cardíaca sintomática se
da hasta en un 4 % de los casos y en un 10 % de los
mismos, se produce una reducción asintomática de
la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (4).
La cardiotoxicidad potencial de estos agentes exige
una monitorización estricta de la función cardíaca
antes, durante y después de su uso en búsqueda
de signos de deterioro de la misma. Es allí donde
el ecocardiograma transtorácico se ha convertido,
por su accesibilidad y valiosa información acerca
de la función ventricular izquierda tanto sistólica
como diastólica, en el método de elección para su
valoración.
Las técnicas ecocardiográficas clásicas usadas
en la evaluación del ventrículo izquierdo han sido
ampliamente validadas y son de uso rutinario
en la valoración de los pacientes sometidos a
quimioterapia. La técnica bidimensional a través del
método de Simpson modificado, permite medir la
fracción de eyección, asimismo, técnicas derivadas
del Doppler como la relación E/E´ nos permiten
evaluar la función diastólica ventricular izquierda (5).
A pesar de su amplia difusión, ambos métodos
tienen limitaciones como lo son la variabilidad
intra e interobservador y más importante aún, el
ser parámetros que se alteran tardíamente cuando
la cardiotoxicidad se encuentra instalada y es
irreversible. Las nuevas técnicas ecocardiográficas
como el Strain bidimensional parecen ser
prometedoras como instrumento para identificar
cardiotoxicidad por antineoplásicos. Permitiría
detectar alteraciones tempranas de la deformación
miocárdica, que constituye una fase más prematura
de cardiotoxicidad previo a la disfunción sistólica
evidenciada por los métodos convencionales (2),
convirtiéndose en una herramienta útil, que reduciría
su incidencia y la morbimortalidad asociada a su
aparición.
Nousiainen y col. (6), en un estudio de pacientes
Vol. 34, Nº 2, junio 2014
IONESCU E, ET AL
con linfoma no Hodgkin tratados con doxorrubicina
describieron una reducción significativa de la
fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI)
a dosis acumulativas bajas que luego predeciría la
posterior aparición de cardiotoxicidad manifiesta.
Por otra parte Yoon y col. (7), estudiaron pacientes
que recibieron tratamiento con antraciclinas y
Trastuzumab en la Universidad de Stanford desde
octubre 2005 al 2007 mediante ecocardiografía
antes y después de la terapia encontrando que 40.%
presentó una disminución de la FEVI a valores
menores del 50 % después del tratamiento. Se ha
demostrado que, en contraste a la ecocardiografía
convencional y las medidas de la velocidad
miocárdica, los parámetros de la deformidad
miocárdica (Strain) permiten detectar cambios
en la función radial y longitudinal del ventrículo
izquierdo posterior al uso de doxorrubicina
liposomal (8). Igualmente existe evidencia de
disfunción miocárdica temprana evaluada por
el método de Strain y Strain rate antes que los
parámetros convencionales y secuenciales de FEVI
en pacientes con cáncer de mama en tratamiento con
Trastuzumab (9). Fallah-Rad y col. (10), concluyeron
que tanto el Doppler tisular como las imágenes
de Strain son susceptibles a determinar cambios
preclínicos en la función sistólica del ventrículo
izquierdo antes de los cambios convencionales en
la fracción de eyección en pacientes con cáncer de
mama HER 2 tratados con trastuzumab. El aumento
en la concentración de troponina en plasma y la
disminución de más de 10% del Strain longitudinal
son los principales predictores de cardiotoxicidad
en pacientes con cáncer de mama tratados con
antraciclinas y Trastuzumab (11).
Los objetivos del presente estudio son
determinar la utilidad del Strain bidimensional en
la detección de cardiotoxicidad por antineoplásicos
comparado con la evaluación de función sistólica
global del ventrículo izquierdo (FSVI) evaluada
por el método de Simpson biplano y determinar la
utilidad del strain bidimensional en la detección de
cardiotoxicidad por antineoplásicos comparado con
la evaluación de la función diastólica a través de
imágenes dependientes del Doppler, específicamente
de la relación E/E´.
Avances Cardiol
MÉTODOS
Se trata de un estudio prospectivo, longitudinal y
descriptivo con un grupo único auto-comparable (12).
Se practicaron 4 evaluaciones ecocardiográficas a
cada paciente en un período de tiempo de 3 meses
que incluyeron una evaluación basal de Strain
longitudinal, FSVI evaluada por método de Simpson
biplano y la determinación de la relación E/E´´, con
tres determinaciones seriadas posteriores: una a la
semana del inicio de la quimioterapia, luego un mes
después del inicio y finalmente a los 3 meses. Se
incluyeron a todos los pacientes con diagnóstico
reciente de neoplasias de cualquier tipo, mayores de
15 años, que asistieron al laboratorio de estudios no
invasivos del Servicio de Cardiología del Hospital
Dr. Miguel Pérez Carreño para la realización de un
ecocardiograma transtorácico previo al inicio de
quimioterapia con antraciclinas y/o Trastuzumab, en
el período comprendido entre febrero y noviembre
de 2012. Se excluyeron del estudio a los pacientes
con diagnósticos establecidos de cardiopatía
estructural, a los paciente con fracción de eyección
<50 % evidenciada en el ecocardiograma basal y
los que recibían de manera regular fármacos con
cardiotoxicidad demostrada.
Se contó con la aprobación del comité de ética
del Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño. A todos
los pacientes incluidos se les explicó el protocolo
de investigación y se les solicitó la firma de un
consentimiento voluntario informado. Para el
análisis descriptivo de las variables se utilizó
distribución de frecuencias absolutas y porcentuales,
tablas de contingencia de doble entrada, comparación
de medias, medianas y dispersión por grupos en
evaluación; para el análisis de significación los
contrastes propuestos fueron diferencia de medias
y diferencia de proporciones, con significación
(según el caso del contraste) basada en t-Student,
Mann Whitney, Chi cuadrado y Normal; todos los
contrastes de hipótesis se realizaron con un α =
0,05, es decir, una confianza del 95 %; los contrastes
fueron significativos cuando P<0,05 (12-15).
Los ecocardiogramas transtorácicos fueron
realizados en el Laboratorio de Estudios No Invasivos
121
COMPARACIÓN DE LA ECOCARDIOGRAFÍA CONVENCIONAL Y EL MÉTODO STRAIN
del Servicio de Cardiología del Hospital Dr. Miguel
Pérez Carreño con equipo Vivid 7 (GE Healthcare)
con vistas convencionales de los diferentes ejes
por parte de 2 operadores del equipo investigador.
Cada paciente fue seguido por el mismo operador
en sus 4 visitas para evitar el error interobservador.
La FEVI fue calculada por el método de Simpson
biplano a través del trazado del borde endocárdico
en las vistas de 4 y 2 cámaras; la relación E/E´ fue
calculada a través de la relación entre la velocidad
promedio de la onda E del flujo transmitral en 3
latidos con la velocidad promedio de al menos 3
latidos de la onda E´ del Doppler tisular (velocidad
del anillo mitral) evaluada a nivel septal. Para las
mediciones del Strain miocárdico longitudinal se
obtuvieron imágenes en escala de grises en 2D en
la vistas apical 3 cámaras (eje longitudinal largo
del ventrículo izquierdo), 4 cámaras y 2 cámaras,
el tiempo de eyección del ventrículo izquierdo se
estableció a través de la determinación de la apertura
y cierre de la válvula aórtica con el trazo de la
onda del Doppler continuo en la válvula aórtica.
El pico sistólico global del strain longitudinal fue
calculado a través del promedio de los valores del
strain sistólico pico de todos los segmentos del eje
longitudinal largo, del 4 cámaras y del 2 cámaras. La
evaluación y cálculo de la fracción de eyección por
el método de Simpson biplano fue revisada en data
posprocesada por un ecocardiografista experto. La
evaluación y determinación del Strain longitudinal
fueron realizadas en el momento de cada visita por
el operador perteneciente al equipo investigador
utilizando el software integrado al Vivid 7.
RESULTADOS
El 64 % no tenían factores de riesgo para
desarrollar enfermedad cardiovascular y el 29 %
de los pacientes eran hipertensos (Tabla 3).
Tabla 1. Distribución de pacientes según género
Género
Femenino
Masculino
Total casos
CasosPorcentajes
2175
725
28 100
Fuente: Tabla general de datos
Tabla 2. Distribución de pacientes según grupos de edad
Grupos de edad
Menos de 30
30 - 39
40 - 49
50 - 59
60 y más
Total casos
Casos
3
6
8
6
5
28
Porcentajes
11
21
29
21
18
100
Fuente: Tabla general de datos.
Tabla 3. Distribución de pacientes según presencia de factores de
riesgo para enfermedad cardiovascular
Factores de riesgo
HTA
HTA + tabaco
Sin factores de riesgo
Total casos
Casos
Porcentajes
829
2
7
18 64
28 100
Fuente: Tabla general de datos.
Se incluyeron en el estudio 28 pacientes, de los
cuales el 50 % completaron el seguimiento de tres
meses, el 39 % de los mismos no lograron completar
el seguimiento en el tiempo establecido y el 11 %
de los pacientes fallecieron antes de concluir el
estudio. De los 28 pacientes, 75 % pertenecían al
sexo femenino y 25 % al sexo masculino (Tabla 1).
El 11 % de estos tenían menos de 30 años, el 21 %
entre 30 y 39 años, el 29 % entre 40 y 49 años, el
21 % entre 50 y 59 años y el 18 % 60 años o más
(Tabla 2).
Dentro del grupo de los pacientes hipertensos,
67 % recibían tratamiento con antagonista de
receptores de angiotensina II (ARA II), 16 % con
inhibidores de enzima convertidora de angiotensina
(IECA) y 17 % la combinación de ARA II con
betabloqueantes. Según el diagnóstico oncológico,
el 59 % de los pacientes tenían cáncer de mama,
19 % linfomas, 8 % leucemias mieloides agudas
(M3), 7 % mieloma múltiple y 7 % adenocarcinoma
gástrico (Figura 1).
122
Vol. 34, Nº 2, junio 2014
IONESCU E, ET AL
Figura 1. Distribución de pacientes según diagnóstico oncológico
Fuente: Tabla general de datos.
Con base en el tratamiento antineoplásico,
el 100 % de los pacientes recibió antraciclinas o
sus derivados y solo un 7 % la combinación de
antraciclinas con Trastuzumab (Figura 2). Dentro
del grupo de paciente que recibió antraciclinas solo
un 4 % de los pacientes recibió cardioxane durante
todo su esquema de tratamiento.
Durante el seguimiento de la evolución de la
FE en el tiempo establecido de 3 meses el 43 % de
los pacientes que recibían antineoplásicos presentó
cardiotoxicidad, definida como una disminución de
más del 10 % de la FEVI independientemente de
la presencia de síntomas de insuficiencia cardíaca,
evidenciándose un descenso promedio de 10,29.%
con respecto a la FE basal (Figura 3 y Tabla 4).
Durante el seguimiento se evidenció una
disminución de la relación E/E´ de 2,63 % (Tabla 5).
Figura 3. Distribución de pacientes según presencia de cardiotoxicidad
por FEVI.
Fuente: Tabla general de datos.
Tabla 4. Evolución de la fracción de eyección
FE (Basal) FE 2
FE 3
FE 4
Límite inferior 95 %
61,4
61,8
56,6
53,5
Promedio
64,2 65,961,6 57,6
Límite superior 95 % 66,9
70,1
66,6
61,6
Variación porcentual
Seguimiento vs basal
-2,72 % 3,96 % 10,29 %
Fuente: Tabla general de datos.
Análisis de varianza de una vía (Anova) 95 % de confianza, P-valor=
0,014.
En cuanto a la evaluación del Strain, 50 % de
los pacientes presentaron una disminución >10.%
a los 3 meses comparado con su valor basal; con
una variación porcentual de 0,94 % del Strain
longitudinal promedio de todos los segmentos que
conforman el eje apical de 4 cámaras, del 4,4 % de los
Figura 2. Distribución de pacientes según medicación oncológica.
Fuente: Tabla general de datos.
Avances Cardiol
123
COMPARACIÓN DE LA ECOCARDIOGRAFÍA CONVENCIONAL Y EL MÉTODO STRAIN
Tabla 5. Evolución de la relación E/E´
E/E´ (Basal)E/E´2
4,1
E/E´ 3
E/E´ 4
3,5
4,7
Límite inferior 95 %
6,3
Promedio
9,0 8,28,58,8
Límite superior 95 %
11,8
12,4
13,5
12,9
Variación porcentual
Seguimiento vs basal
del 83 % y especificidad del 75 % para el método.
Con un valor predictivo positivo del 71 % y un valor
predictivo negativo del 86 % (Tabla 6 y Figura 5),
valores comparables a los descritos en la literatura
(11)
. El 60 % de los pacientes que recibían tratamiento
con betabloqueantes y/o IECA no presentaron
criterios de cardiotoxicidad durante el período de
seguimiento (Figura 6).
9,01 % 5,53 % 2,63 %
Fuente: Tabla general de datos.
Análisis de varianza de una vía (Anova) 95% de Confianza, P-valor=
0,842.
segmentos que conforman el eje apical de 3 cámaras
(APLAX), 11,87 % del apical de 2 cámaras y del
5,98 % cuando se comparó el Strain longitudinal
global basal con el control a los 3 meses posterior
al inicio de quimioterapia (Figura 4).
Tabla 6. Comparación de FE < 10 % con STRAIN GLOBAL < 10 %
∆ STRAIN GLOBAL ∆ FE >10 %
<10 %
Total
general
>10 %
5
1
6
<10 %
2
6
8
Se evidenció que el 50 % de los pacientes
que presentaron cardiotoxicidad, tuvieron una
disminución >10 % del Strain longitudinal global
durante su seguimiento a los 3 meses, punto de
cohorte reconocido como significativo para definir
disfunción ventricular izquierda en el uso de
antineoplásicos (8-11). Se establece una sensibilidad
Total general
7
7
14
Figura 4. Distribución de pacientes según disminución de >10 %
del Strain longitudinal global a los 3 meses.
Fuente: Tabla general de datos.
Figura 5. Comparación cantidad de pacientes con FE < 10 % y
STRAIN GLOBAL< 10 %
Fuente: Tabla general de datos.
124
Fuente: Tabla general de datos.
Predictor
Sensibilidad Especificidad VPP
VPN
STRAIN GLOBAL
< 10 %
5/6
6/8
(83 %)
(75 %)
5/7
6/7
(71 %) (86 %)
Vol. 34, Nº 2, junio 2014
IONESCU E, ET AL
longitudinal, a su vez se encontraban en control
regular con tratamiento a base de IECA, ARA II
o la combinación de ARA II más betabloqueantes,
medicamentos que han demostrado su efectividad en
la prevención de la disfunción ventricular izquierda
inducida por quimioterapia (16).
Figura 6. Comparación de USO DE MEDICACIÓN con STRAIN
GLOBAL < 10 %.
Fuente: Tabla general de datos.
DISCUSIÓN
En el presente estudio se pudo concluir el
seguimiento al 50 % de los pacientes incluidos en el
mismo, esto posiblemente motivado a que un grupo
de los pacientes que iniciaron el protocolo eran de
localidades foráneas al centro de investigación, lo
cual dificultaba el traslado y cumplimiento de los
ecocardiogramas en el tiempo establecido. Otra
de las causas fue la presencia de complicaciones
inherentes a su enfermedad de base, ameritar
hospitalizaciones en otros centros durante el
seguimiento y fallecimiento después de iniciar
el protocolo de estudio, ocurrido en 3 pacientes
posterior a recibir el primer ciclo de quimioterapia,
no lográndose obtener información precisa sobre
la causa del fallecimiento sin poder descartar la
posibilidad de complicaciones cardiovasculares
secundarias al uso de antineoplásicos.
Se evidenció un porcentaje significativamente
mayor de pacientes del sexo femenino (75 %),
esto relacionado al número superior de paciente
con el diagnóstico inicial de cáncer de mama. La
mayoría de los pacientes (64 %) no presentaban
factores de riesgo para el desarrollo de enfermedad
cardiovascular previo al inicio del estudio, lo cual
elimina el sesgo de la presencia de enfermedades
que pudieran muy bien contribuir a causar deterioro
de la función ventricular izquierda y alteraciones
en el Strain. El 29 % de los pacientes padecían
hipertensión arterial sistémica, sin embargo, estos
pacientes tenían un ecocardiograma basal normal
con función sistólica conservada, función diastólica
normal y sin evidencia de alteraciones en el Strain
Avances Cardiol
El porcentaje más significativo de los
pacientes dentro de la población estudiada tenían
el diagnóstico de cáncer de mama, a pesar de este
hecho solo el 13 % del grupo recibieron tratamiento
con trastuzumab, lo que representa el 7 % del total
de la población. Esto puede estar relacionado
a una baja prevalencia de cáncer de mama con
HER2 positivo en la población estudiada, sin
ignorar la poca disponibilidad de la prueba para
su determinación. La totalidad de los pacientes
incluidos recibió antraciclinas o sus derivados
en el esquema de tratamiento antineoplásico, lo
que hace que el estudio tenga mayor influencia
en las recomendaciones sobre este grupo de
medicamentos. No se pudo confirmar el uso regular
del medicamento dexrazoxane (Cardioxane®) en el
86 % de los pacientes, fármaco que ha demostrado
ser beneficioso en la prevención de la toxicidad por
antraciclinas (17).
En el presente estudio 43 % de los pacientes
presentaron cardiotoxicidad, con una disminución
estadísticamente significativa del 10,29 % (P:
0,014) en la fracción de eyección del ventrículo
izquierdo por el método de Simpson biplano en la
evaluación ecocardiográfica al final de los tres meses
de seguimiento, valor que se encuentra por encima
del punto de corte para definir cardiotoxicidad por
antineoplásicos, según las guías actuales (18,19). Como
se puede evidenciar el porcentaje de paciente que
presentaron cardiotoxicidad fue significativamente
mayor que lo reportado por otras series (6-8,11), sin
embargo, en el presente estudio no se tomó en cuenta
la dosis acumulada de antraciclinas en la cual los
pacientes comenzaban a presentar disminución de
la FE, correlación que ya se encuentra establecida
y que pudiera explicar por qué se evidenció tanta
cardiotoxicidad.
Dentro de los múltiples factores que pueden
explicar la mayor sensibilidad del Strain comparado
con la determinación de la fracción de eyección por
125
COMPARACIÓN DE LA ECOCARDIOGRAFÍA CONVENCIONAL Y EL MÉTODO STRAIN
Simpson, se encuentra que la disfunción de algunos
segmentos miocárdicos pudieran ser compensados
por otros, conllevando esto a una preservación de
la fracción de eyección global. Otro factor que
contribuiría sería la variabilidad del método, esto
debido a que las mediciones del Strain, envuelven
el promedio de las medidas semiautomatizadas
de los 17 segmentos establecidos, mientras que la
fracción de eyección evalúa solo el trazado de la
cavidad ventricular en dos planos ortogonales, en
este sentido la variabilidad del strain longitudinal
pudiera ser menor.
Las fallas en la definición del borde endocárdico,
la carencia de medios de contraste en nuestro país,
la conocida subestimación de los segmentos del
ápex en el método bidimensional, la afectación de
zonas “silentes” para el método de Simpson biplano
como son las que conforman el plano apical de 3
cámaras (el septo anterior y la cara inferolateral),
que no son tomadas en cuenta en este método a
la hora del cálculo de la fracción de eyección y
que en nuestro estudio mostraron un descenso
del strain del 4,4 % y finalmente una mejor y más
fisiológica evaluación de la mecánica ventricular y
del movimiento de la banda muscular helicoidal que
conforma ambos ventrículos, podrían explicar las
ventajas demostradas por el Strain bidimensional,
particularmente en los casos de uso de fármacos
con conocido potencial cardiotóxico, donde la
determinación de cambios sutiles y precoces de la
función ventricular, son de suprema importancia a
la hora de la toma de decisiones.
No se evidenció un aumento en los valores de
la relación E/E´ (P: 0,842), parámetro utilizado en
la evaluación inicial de la función diastólica del
ventrículo izquierdo, pudiendo estar este hallazgo
en relación con el corto período de seguimiento de
los pacientes, a pesar de que algunos autores han
reportado aumento significativo de la relación E/E´
en períodos de seguimiento corto, principalmente
por disminución de los valores de la velocidad
tisular diastólica temprana (20).
Un hallazgo de valor agregado lo representa que
en la población estudiada, el 60 % de los pacientes
que recibían tratamiento con betabloqueantes y/o
IECA, fármacos utilizados en el tratamiento de
126
la cardiotoxicidad ya establecida, no presentaron
criterios de la misma dentro del período de
seguimiento y que pudiera estar en relación con un
efecto “protector” derivado de su administración
previa y que podría constituir motivo de estudios
subsiguientes.
El presente estudio tiene la limitación de tener
una muestra relativamente pequeña de pacientes
en un tiempo de seguimiento corto, de los cuales
solo la mitad completó el protocolo establecido.
Adicionalmente no se incluyeron otros parámetros
para establecer el diagnóstico definitivo de
cardiotoxicidad, tales como biopsia endomiocárdica,
resonancia magnética y biomarcadores cardíacos. A
pesar de ello se considera que el modelo de estudio
para la detección de cardiotoxicidad subclínica, es
altamente atractivo y promisorio, ya que permitiría
identificar, intervenir precozmente y con la intención
de prevenir los desenlaces cardíacos adversos
que ocurren en los pacientes que reciben drogas
antineoplásicas y las conocidas complicaciones
cardíacas crónicas que se derivan del deterioro de
la función sistólica cardíaca.
Futuras direcciones
Se evidenció que el Strain bidimensional no
se afecta homogéneamente en todo el ventrículo,
ya que no todos los segmentos ecocardiográficos
se alteran en la misma magnitud, observando un
mayor deterioro en los segmentos correspondientes
al plano apical de 2 cámaras (11,87 %). Asimismo
se observó que la cardiotoxicidad subclínica
fue menos frecuente en aquellos pacientes que
recibían previamente IECA o betabloqueantes,
estos hallazgos observacionales constituyen el
punto de partida para estudios futuros que valoren
la utilidad del Strain regional en la valoración de
cardiotoxicidad y el uso de medicamentos para
prevenirla.
CONCLUSIONES
El Strain longitudinal global bidimensional
es una herramienta sensible y específica para la
detección de cardiotoxicidad por antraciclinas
Vol. 34, Nº 2, junio 2014
IONESCU E, ET AL
y Trastuzumab, mejorando el seguimiento de la
función sistólica ventricular izquierda, al permitir
una mejor y más exacta valoración de la misma.
La fracción de eyección evaluada por método
Simpson biplano, sigue siendo un método útil,
práctico y reproducible para la evaluación de función
sistólica del ventrículo izquierdo y vigilancia
de cardiotoxicidad por antineoplásicos. No se
evidenciaron alteraciones tempranas de la función
diastólica evaluada a través de la relación de E/E´
inducida por antraciclinas y Trastuzumab durante el
período de seguimiento. En la cardiotoxicidad por
antineoplásicos, el estudio del Strain bidimensional
regional y el uso de fármacos para prevenirla,
constituyen un tema de estudio a futuro.
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127
PREVALENCIA DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL
ARTÍCULO ORIGINAL
Avances Cardiol 2014;34(2):128-134
Una aproximación a conocer la prevalencia de hipertensión arterial,
factores de riesgo cardiovascular y estilo de vida en Venezuela
An approach in determining the prevalence of hypertension, cardiovascular risk factors and
lifestyle characteristics in Venezuela
Drs. Roberto López Nouel1 MTSVC/MASEC/MAESC, Dollys Hurtado1, Luis López Gómez1
MTSVMI,MTSVC,ACP, Julio Acosta Martínez2 MTSVC,AVA, Gerardo Chazzin3 MTSVC, Eglee Castillo3
MASVC, Juan Marques4 FACC, FESC, MTSVC
Dirección de Medicina Comunitaria y Programas Sociales del Centro Médico Docente La Trinidad, Caracas –RB
de Venezuela. 2Policlínica Metropolitana, Caracas –RB de Venezuela. 3Clínica la Viña, Caracas –RB de Venezuela.
4
Instituto de Medicina Experimental, Universidad Central de Venezuela Caracas –RB de Venezuela.
1
Observatorio Venezolano de Riesgo en Salud
RESUMEN
Objetivos: Establecer la prevalencia aproximada de
hipertensión arterial, otros factores de riesgo cardiovascular y
características de estilo de vida en una muestra representativa de
Venezuela. Métodos: Data de tres de las ciudades más pobladas
de Venezuela. Agrupación de estudios descriptivos de corte
transversal, semi-probabilísticos, aleatorios, estratificados por
sexo, edad y estrato socio-económico evaluando 900 personas
de Caracas, Maracaibo y Valencia. Data obtenida mediante
cuestionario de preguntas cerradas, registro de presión arterial,
frecuencia de pulso, data antropomórfica, glicemia capilar,
Hb glicosilada y colesterol. Resultados: La prevalencia
CORRESPONDENCIA:
Roberto López Nouel
Centro Médico Docente la Trinidad, Av intercomunal al Hatillo
la Trinidad Caracas 1080-A, RB de Venezuela.
Tel: +58-414-321-09.09
E-mail: [email protected]
DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE
LOS AUTORES:
Sin conflictos de interés ninguno de los autores
de hipertensión arterial fue de 34,23 %, hombres 31,7 % y
mujeres 36,4 %. El 17 % desconocía ser hipertenso, 68 %
recibía tratamiento, 50,7 % bajo medicación no controlados
incluidos 42 % adheridos al tratamiento. La prevalencia
de hipercolesterolemia fue 18,7 %, disglicemia en ayunas
38,95.%, diabetes mellitus 14,25 % y prediabetes mediante Hb
glicosilada 40,7 %. La prevalencia de hipertensión arterial,
hipercolesterolemia, disglicemia y diabetes mellitus resultó
mayor en la mujer. La prevalencia de obesidad por índice de
masa corporal resultó 29,8 %, obesidad abdominal 47,9 %
en hombres y 46,5 % en mujeres,fumadores activos 20,7 %,
sedentarismo 60,7 %, ejercitaban regularmente 35 %, consumo
inadecuado de vegetales o frutas 30 % y 45 % respectivamente,
alto consumo de gaseosas 31,6 % e ingesta de alcohol 41,3.%.
Conclusiones: La prevalencia de hipertensión arterial en
Venezuela es de las más altas de Latinoamérica y junto a
hipercolesterolemia y disglicemia mayor en mujeres. Solo
68.% recibe tratamiento, la mitad no controlados incluyendo
42 % adheridos al tratamiento. El estilo de vida es mayormente
inadecuado. Indica un importante problema de salud pública
y el esfuerzo requerido para control de factores de riesgo
cardiovascular y cambios en el estilo de vida.
Palabras clave: Hipertensión arterial, prevalencia, factores
de riesgo cardiovascular, estilo de vida
SUMMARY
Recibido en: diciembre 17, 2013
Aceptado en: junio 05, 2014
Objectives: To establish the approximate prevalence of
hypertension, other cardiovascular risk factors and lifestyle
characteristics in a representative sample of Venezuela.
Methods: Data of the three most populated cities of
128
Vol. 34, Nº 2, junio 2014
LÓPEZ R, ET AL
Venezuela. Pool of descriptive cross-sectional studies with
semi - probabilistic, randomized sample stratified by sex,
age and socio-economic status evaluating 900 persons of
Caracas, Maracaibo and Valencia. Data was obtained through
a closed questionnaire, recording of blood pressure, pulse
rate, anthropomorphic data, capillary glucose, glycosylated
hemoglobin and cholesterol. Results: The prevalence of
hypertension was 34.23 %, men 31.7 % and women 36.46.%.
17 % were unaware, 68 % medicated, 50.7 % of those not
controlled including 42 % adherent to treatment. The prevalence
of hypercholesterolemia was 18.7 %, dysglycemia 38.95 %,
diabetes mellitus 14.25 % and prediabetes by glycosylated Hb
40.7 %. The prevalence of hypertension, hypercholesterolemia,
dysglycemia and diabetes mellitus was higher in women.
Prevalence of obesity by BMI was 29.8 %, abdominal obesity
47.9 % in men and 46.5 % in woman, active smokers 20.7 %,
sedentary lifestyle 60.7 %, 35 % exercise regularly, inadequate
consumption of vegetables or fruit 30 and 45 % respectively,
high consumption of soft drinks 31.6 % and alcohol intake
41.3 %. Conclusions: The prevalence of hypertension in
Venezuela is one of the highest in Latin America and along with
hypercholesterolemia and dysglycemia higher in woman. Only
68 % receive treatment, half remain uncontrolled including 42.%
adherent to treatment. The lifestyle is mainly inappropriate.
These results are indicative of a major public health problem
and effort required to control of cardiovascular risk factors
and lifestyle changes.
Key words: Hypertension, prevalence, cardiovascular risk
factors, lifestyle characteristics.
Antecedentes
Al revisar la literatura en relación con la
prevalencia de hipertensión arterial (HTA), factores
de riesgo cardiovascular (FRCV) y estilo de vida
en Venezuela, es evidente que hasta recientemente
no existía data consistente. A finales del año 2005
la Sociedad Venezolana de Cardiología (SVC)
adelantó una encuesta de prevalencia declarada de
factores de riesgo cardiovascular a nivel nacional,
contando para esto con el apoyo de expertos en
este tipo de herramienta (Datanálisis), encuesta
nacional Ómnibus 2005 (1). Esta Encuesta Nacional
de Factores de Riesgo (ENAFAR 2006), estimó
la prevalencia de HTA declarada y corregida de
acuerdo a la regla del 50 % (50 % de los hipertensos
no están en conocimiento de ser hipertensos) en
23,4.%. Más recientemente esta encuesta fue
repetida, ENAFAR 2009 (2) obteniéndose una
prevalencia estimada de la misma manera de 28.%,
lo que significa que probablemente en nuestro
Avances Cardiol
país en ese período de tiempo de 3 años hubo un
incremento en la prevalencia de HTA de 4,5 %. Estas
aproximaciones a la prevalencia de HTA en el país
fueron seguidas por el estudio CARMELA(3), llevado
cabo en siete importantes ciudades y/o capitales de
América Latina. En Venezuela el mismo se efectuó
en Barquisimeto, capital del Estado Lara y reportó
una prevalencia de HTA de 24,7 %.
Objetivo
Latinoamérica sufre cambios epidemiológicos
dinámicos (4,5) relacionables a nuevos estilos de vida
determinados por migraciones de la población al
ámbito urbano, que se traducen en un nuevo perfil
de riesgo de enfermedades cardiovasculares en lo
relativo a HTA, hipercolesterolemia, tabaquismo y
diabetes causantes del 75 % de las enfermedades
cardiovasculares (6). La necesidad de registrar estos
FRCV y evaluarlos para al conocerlos poder influir
en controlarlos a través de programas de salud
pública y educación junto con la no existencia de data
actualizada representativa de Venezuela, determinó
que el objetivo fundamental de este estudio fuera
aproximarse a establecer la prevalencia de HTA,
FRCV, estilo de vida y perfil antropomórfico en una
muestra poblacional representativa de país.
MATERIAL Y METODOLOGÍA
Se usó la data de tres de las ciudades más
importantes y pobladas de Venezuela: Caracas (7),
Maracaibo (8) y Valencia (9), conformándose un pool
de estudios descriptivos de corte transversal, semiprobabilísticos, aleatorios, estratificados por sexo,
edad y nivel socio-económico. Fueron evaluadas
900 personas en 900 hogares. La data se obtuvo
a través de un cuestionario de preguntas cerradas,
registro de tensión arterial, frecuencia de pulso,
determinación del peso, talla, medida de la cintura
abdominal (base 900 personas), determinación
en sangre capilar de glicemia, Hb glicosilada y
colesterol (base 600 personas). El error muestral
promedio fue 5,46 %, nivel de confianza 95 %.
Se contó para llevar a cabo este estudio con un
129
PREVALENCIA DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL
grupo conformado por la Dirección de Medicina
Comunitaria y Programas Sociales del Centro
Médico Docente la Trinidad, docentes y estudiantes
de las Universidades del Zulia y Carabobo.
Medida de la presión arterial
Un equipo técnico entrenado por el Observatorio
Venezolano de Riesgo en Salud (OVRES)
de la Dirección de Medicina Comunitaria y
programas sociales del Centro Médico Docente
la Trinidad, registró la presión arterial siguiendo
las recomendaciones de las Guías de Hipertensión
Arterial de la Sociedad Europea de Hipertensión y
Cardiología (10).
Dicho registro se practicó estando el paciente
en posición sentada, con la espalda apoyada y
ambos pies puestos en el suelo, se utilizaron
monitores digitales marca Omron modelo HEM742INT validados en adultos y adolescentes (11,12).
Se tomaron dos medidas de presión arterial (PA) y
frecuencia de pulso (FP) separadas por 5 minutos,
estas lecturas fueron promediadas. Se utilizó para
categorizar a los pacientes la clasificación de la
Sociedad Europea de Cardiología (ESC), Sociedad
Europea de Hipertensión Arterial (ESH)(13). Se
definió HTA como PA igual o mayor a 140 mmHg
para la PA sistólica (PAS) y/o igual o mayor de 90
mmHg para la PA diastólica (PAD). Se incluyeron
también aquellos pacientes que conocían ser
hipertensos, tratados o no, aun y cuando su PA
fuera normal en el momento de la evaluación (14).
Medida de la frecuencia de pulso
Se utilizó la medición de las dos lecturas
tomadas también con el equipo digital Omron, al
tiempo de tomarse la PA y se clasificó arbitrariamente
el resultado en las siguientes categorías: Bradicardia
< 60/min, Normal 60-75/min, normal alta entre
76-85/min, alta 86-99/min, taquicardia ≥100/min.
Considerándose como valor normal de acuerdo a
los últimos lineamientos para Latino América 92
cm para la mujer 94 cm para el hombre (15).
Determinación de química sanguínea capilar
Utilizando equipos portátiles convencionales
(Accutrend plus Roche) se determinó glicemia
capilar, colesterol y triglicéridos. Para la
determinación de Hb glicosidada se utilizaron
equipos sugeridos por la Asociación Americana de
Diabetes (16) Nycocard Reader II Axis Shield. Los
resultados se categorizaron de la siguiente manera:
Colesterol total (17)
• Se consideraron hipercolesterolémicos todos
aquellos que declararon que lo eran, aun y
cuando al hacer la determinación lo tuvieran en
el rango normal tomando o no medicación para
su control.
• También todos aquellos que lo tuvieran mayor
a 200 mg/dL categorizándolos en los diferentes
rangos que se muestran en la tabla:
Valor normal:
Intermedio alto:
Alto riesgo:
<200 mg/ dL
entre 200 y 239 mg /dL
> 240 mg/dL
Triglicéridos (18)
Esta medición se practicó aun y cuando los
pacientes no estuviesen en ayunas de 12 horas,
fueron categorizados de acuerdo a los resultados
como sigue:
• Nivel óptimo por debajo de 100 mg/dL en ayunas
• Menos de 150 mg/dL en ayunas, normal
• Normal no en ayunas de 12 horas menos de 200
mg/dL
Medidas antropométricas
• Limítrofe 150 a 159 mg/dL, en ayunas
Todos los pacientes fueron objeto de mediciones
antropométricas por parte de personal entrenado
para este fin, a saber: peso, estatura, para cálculo de
índice de masa corporal y circunferencia abdominal.
• 200 a 499 mg/dL alto, en ayunas
• Más de 500 mg/dL muy alto
130
Vol. 34, Nº 2, junio 2014
LÓPEZ R, ET AL
LDL colesterol
Factores de riesgo, hábitos y estilo de vida
• Óptimo ≤100 mg/dL
• Bajo riesgo 101 a 130 mg/dL
• Moderado riesgo 131/160 mg/dL
• Alto riesgo 160 mg/dL
RESULTADOS
HDL colesterol
• Valor normal Hombre ≥45 mg/dL
• Mujeres normal ≥55 mg/dL
Glicemia(16)
Normal:
Intolerancia a la glucosa:
Diabetes:
Diabetes
Se indagó acerca de hábito tabáquico, consumo
de alcohol, vegetales, frutas, bebidas gaseosas
incluyendo dietéticas, hábitos de ejercicio,
adherencia al tratamiento antihipertensivo y nivel
de estrés.
<100 mg/dL en ayunas
De 100 a 125 mg /dL
> 126 mg/ dL en ayunas
≥ 200 mg/dL en cualquier situación
de ayuno o no
Hemoglobina glicosilada (16)
Normal:
Prediabetes:
Diabetes:
Diabético bien controlado:
Diabéticos con control suficiente:
Diabéticos mal controlados:
entre 2,2 % a 4,8 %
5,7 % a 6,4 %
igual o mayor de 6,5 %
entre 2,5 % y 5,9 %
entre 6 % a 8 %
más de 8 %
La prevalencia de HTA (Figura 1) categorizada
de acuerdo a las guías de la ESC fue en promedio para
ambos sexos de 34,23 %, hombres 31,7 % y mujeres
36,46 %. El 17 % de los hipertensos desconocía ser
hipertenso. Declararon recibir tratamiento solo el
68 % de los que conocían ser hipertensos y de este
grupo tratado el 50,7 % persistían aún en rango de
hipertensión arterial. Igualmente el 42 % de los
considerados adheridos al tratamiento (definida esta
categoría como los que cumplían del tratamiento
≥5 días por semana semana).
La prevalencia de hipercolesterolemia total fue
de 18,7 %. Disglicémicos en ayunas el 38,95 %,
diabetes mellitus (DM) 14,25 % y con prediabetes
por Hb glicosilada el 40,7 % de los evaluados. La
prevalencia de estos FRCV resultó particularmente
más elevada en los hombres que en las mujeres
(Figura 2).
Figura 1. Prevalencia de HTA.
Avances Cardiol
131
PREVALENCIA DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL
La prevalencia de obesidad por Índice de
masa corporal (IMC) fue de 29,8 %, la de obesidad
abdominal o central fue de 47,9 en hombres y
de 46,5.% en mujeres de acuerdo a los criterios
establecidos para Latinoamérica (hombres con
cintura abdominal ≥94 cm y mujeres con cintura
abdominal ≥92 cm) (10) (Figura 3).
Figura 2. Otros factores de riesgo cardiovascular.
Figura 3. Obesidad.
132
Vol. 34, Nº 2, junio 2014
LÓPEZ R, ET AL
En cuanto a otros factores de riesgo y estilo
de vida, la prevalencia de tabaquismo fue 22,4 %,
sedentarismo 60,7 % y ejercitaba regularmente el
35 % (3 o más días a la semana por al menos 30
minutos). El 30 % de los evaluados reportaron un
consumo no suficiente de vegetales y el 45 % de
frutas (≤ 3 días a la semana). Se evidenció un alto
consumo de bebidas gaseosas regulares o dietéticas
(≥ 4 días a la semana) en el 31,6 % y el consumo
de alcohol en diferentes grados se promedió en
41,3.% solo el 4,74 % declarando un consumo
semanal de 4 o más días. En relación a la pregunta
“cuantas unidades o tragos toma el día que ingiere
alcohol” el 60 % declaró ingerir 14 o más unidades
o tragos. La bebida más frecuentemente ingerida
fue la cerveza (más de 60 %).
DISCUSIÓN
La prevalencia de HTA en Venezuela, el
factor de riesgo más importante confirmado en
estudios recientes (19), es una de las más altas de
los países latinoamericanos (3). Solo el 68 % de
los hipertensos recibe tratamiento y de estos aún
la mitad permanecen hipertensos incluyendo un
42.% de los considerados adherentes al tratamiento.
La prevalencia de HTA, hipercolesterolemia y
disglicemia es alta en ambos sexos, sin embargo,
mayor en las mujeres, lo cual especulativamente,
pudiera ser debido a cambios en el estilo de vida
reciente de las mujeres, quienes durante los últimos
años han cambiado o complementado las labores
del hogar con el trabajo formal fuera del mismo. A
pesar de la importante prevalencia de FRCV en el
venezolano y el predominio de un estilo de vida que
no adecuado, la anamnesis referente a la ocurrencia
de eventos cardiovasculares previos es positiva solo
en 11,3 %. Esto último puede ser explicado por el
predominio de edades no avanzadas en el grupo
etario seleccionado proporcionalmente. Se aprecia
la necesidad de implementar políticas de salud para
controlar estos FRCV, quizá utilizando estrategias
que copien experiencias exitosas ya publicadas (20)
e inducir cambios en el estilo de vida, haciendo
especial énfasis en la mujer.
Avances Cardiol
CONCLUSIONES
Los resultados son indicativos del importante
problema de salud pública que actualmente
representa la HTA y la prevalencia de otros FRCV
en Venezuela y lo que a mediano plazo, al aumentar
la edad de la población expuesta, potencialmente
representa. Se requieren esfuerzos para disminuir
los FRCV y lograr modificaciones del estilo de vida.
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Vol. 34, Nº 2, junio 2014
FUENMAYOR A, ET AL
ARTÍCULO ORIGINAL
Avances Cardiol 2014;34(2):135-139
Efecto de una llamada al teléfono móvil sobre la frecuencia cardíaca
y la presión arterial en jóvenes de 15 a 25 años de edad
Mobile call effect on heart rate and blood pressure in 15-25 year-old subjects
Brs. Andrés L. Fuenmayor W.1, Ricardo A. Villet M.1, Luis E. España R.1, Dr. Abdel J. Fuenmayor A.2
MTSVC
Unidad Educativa Teresa Titos. Mérida- RB de Venezuela. 2Sección de Electrofisiología y Arritmias. Instituto de
Investigaciones Cardiovasculares “Dr. Abdel M. Fuenmayor P”. Universidad de Los Andes. Mérida- RB de Venezuela.
1
RESUMEN
Antecedentes: Los teléfonos móviles (TM) son de amplio uso
en la actualidad. Si un sujeto recibe una llamada al teléfonos
móviles, en un ambiente donde no puede contestarla, se puede
generar estrés y ocurrir cambios en la frecuencia cardíaca,
en su variabilidad, o en la presión arterial. Investigar esta
hipótesis fue el objetivo de este estudio. Métodos: Previo
consentimiento escrito del sujeto y su representante, incluimos
25 jóvenes sanos, (7 femeninos y 18 masculinos), de 17,5 ± 1,9
años, con una estatura de 170,9 ± 7,7 cm y un peso de 66 ± 9,6
kg. Antes de iniciar las medidas, el sujeto reposó acostado en
una camilla por 10 minutos en un ambiente con temperatura
controlada a 20 °C. Seguidamente, medimos la presión arterial
(PA) y se le realizaron dos electrocardiogramas consecutivos de
12 derivaciones, cada uno de 90 segundos. Durante el registro
del segundo electrocardiograma se le realizó una llamada al
teléfono móvil que se le impedía contestar y, a continuación,
CORRESPONDENCIA:
Abdel Fuenmayor
Urbanización Los Cortijos, calle 3, N° 42, La Pedregosa Norte.
Mérida, 5101, RB de Venezuela.
Tel: +58-414.374.26.47
E-mail:[email protected]
DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE
LOS AUTORES:
No existen conflictos de interés.
Recibido en: febrero 03, 2014
Aceptado en: abril 29, 2014
Avances Cardiol
volvimos a medir la presión arterial. Resultados: Luego de la
llamada, se demostró un incremento pequeño pero significativo
en la presión arterial sistólica. No se encontraron diferencias
significativas en la frecuencia cardíaca, en la desviación típica
de los intervalos R-R ni en la presión arterial diastólica.
Conclusión: La llamada al teléfono móvil que no puede ser
contestada puede producir un aumento significativo en la
presión arterial sistólica que no parece estar mediado por
activación simpática.
Palabras clave: Frecuencia cardíaca. Variabilidad de la
frecuencia cardíaca. Presión arterial. Teléfono Móvil.
Electrocardiograma.
SUMMARY
Background: Mobile phones (MP) are widely used nowadays.
If a subject receives a call in an environment where mobile
phones are not allowed, she/he could develop stress, changes
in heart rate, in heart rate variability and in blood pressure.
The investigation of this hypothesis is the subject of the present
research. Methods: 7 females and 18 males, 17.5 ± 1.9-yearold healthy subjects took part in the study. Their height was
170.9 ± 7.7 cm and their weight was 66 ± 9.6 kg. Before
recording the variables, the subjects rested for 10 minute in
supine position in a 20 °C room. Blood pressure was measured,
and 2 consecutive 90-second 12-lead electrocardiograms were
recorded. During the second electrocardiogram recording, the
subjects received a mobile phones call, but they were instructed
not to answer. The blood pressure was measured again.
Results: After the mobile phones call, a small but significant
systolic blood pressure increase was observed. Diastolic blood
pressure, heart rate and heart rate variability did not show
135
EFECTO DE UNA LLAMADA AL TELÉFONO MÓVIL
any significant changes. Conclusion: When a healthy subject
receives a mobile phones call but is not allowed to answer, a
small but significant blood pressure increase may occur that
does not seem to be mediated by sympathetic activity increase.
Key words: Heart rate, heart rate variability, blood pressure,
mobile phone, electrocardiogram.
INTRODUCCIÓN
Los dispositivos tecnológicos tienen un uso
masivo a lo largo de la vida cotidiana, y algunos de
ellos tienen la potencialidad de influir en la función
del organismo. Entre los dispositivos tecnológicos
de muy amplio uso en la población, se encuentran los
teléfonos móviles (TM). De acuerdo con la Cellular
Telecommunications & Internet Association, el
número de TM que están en uso en Estados Unidos
aumentó de 48,7 millones de unidades en junio de
1997 a 321,7 millones en junio de 2012, lo que
implica que hay más teléfonos que personas (1). En
los últimos 15 años se realizaron muchos estudios,
como el INTERPHONE que es un estudio detallado
diseñado para determinar si existe relación entre el
uso de los teléfonos móviles y la aparición de gliomas
y meningiomas en adultos (2). Este no demostró
asociación pero las investigaciones continúan.
Dada la generación de ruido por las llamadas, la
posibilidad de interferencia con otros dispositivos,
motivos de seguridad y otros factores, hay muchas
circunstancias y ambientes en los que se ha prohibido
el uso de TM. En estas condiciones, si un sujeto
acostumbrado al uso de TM recibe una llamada y no
la puede contestar, podría generarse estrés emocional
que conduzca a cambios en los indicadores de
actividad del sistema cardiovascular como los son
la frecuencia cardíaca (FC) y la presión arterial
(PA). No encontramos antecedentes bibliográficos
donde esta hipótesis fuera investigada. En esta
investigación nos propusimos estudiar el efecto
que tiene sobre la FC, su variabilidad, y sobre la
PA, una llamada hecha al TM cuando el usuario no
puede contestarla.
136
MATERIALES Y MÉTODOS
Población: Se incluyeron jóvenes usuarios de
TM de 15 a 25 años, estudiantes de secundaria y
universitarios, de ambos sexos, sin enfermedades
cardíacas, que viven en el Estado Mérida, en
Venezuela. Se les explicó que estudiaríamos los
efectos del TM sobre la PA y la FC y se les describió
detalladamente el procedimiento que se emplearía en
la investigación antes de solicitar el consentimiento
escrito de los participantes y sus representantes
legales. Para conservar el factor de sorpresa, no se
les indicó que se les haría una llamada telefónica
durante la evaluación.
Procedimientos y medidas: El sujeto fue
interrogado y examinado por un cardiólogo en
un ambiente de temperatura controlada a 20 °C.
Se acostó en decúbito supino en una camilla de
examen, se le dejó descansar por 10 minutos y se
le pidió que mantuviera su TM en el bolsillo o en
el cinturón pero que no contestara el teléfono si se
producía alguna llamada.
Transcurridos 10 minutos de reposo, se midió
y se anotó la PA por el método auscultatorio con un
esfigmomanómetro calibrado. Luego, se conectó el
paciente al sistema de cables de un electrocardiógrafo
HM CardioMD® que permite el almacenamiento
digital del ECG. Se realizó el registro de ECG
con las 12 derivaciones convencionales (6 estándar
y 6 precordiales, en forma simultánea) por un
período de 90 segundos. Este trazado se etiquetó
como registro de control (PRE). Seguidamente, se
reinició el registro electrocardiográfico y, sin que
el sujeto se percatara, desde un ambiente anexo, se
le realizó una llamada al TM. Nuevamente, se le
indicó no responder a la llamada. Transcurridos
los 90 segundos, se detuvo el registro del ECG,
se midió la PA y se identificaron como registros
POST. Terminado el procedimiento, se le entregó
al sujeto una copia de su ECG con el resultado de
la evaluación médica.
Se midieron y almacenaron en una hoja de
cálculo de Excel los intervalos R-R de los primeros
60 segundos de cada trazado que no tuviesen
artefactos de registro que pudieran interferir con
Vol. 34, Nº 2, junio 2014
FUENMAYOR A, ET AL
las medidas. Con la hoja de Excel se efectuó el
cálculo del promedio y la desviación típica de dichos
intervalos. Con los resultados se determinaron la FC
y su variabilidad en situación de control (PRE) y al
realizar la llamada telefónica (POST). En la misma
hora se almacenaron los valores de PA sistólica y
diastólica para su análisis posterior.
Análisis estadístico: Se expresaron los
valores como promedio con su desviación típica,
o porcentaje. Luego de comprobar que los datos
se agruparan según una distribución normal, se
analizaron con pruebas de T apareada. Para las
variables cualitativas se hicieron pruebas de Chi
cuadrado o test exacto de Fisher. En un trabajo
de investigación realizado en el Estado Mérida, en
sujetos normales con edad comparable a la edad
definida en nuestra investigación, se midió la FC y
su variabilidad y se encontró que el promedio de la
FC era de 68 latidos por minuto y la desviación típica
de 9 (3). Dados estos datos, se planteó detectar una
diferencia de 5 latidos por minuto en la frecuencia
cardíaca admitiendo una probabilidad de error por
azar del 5 %. Utilizando el paquete de software
estadístico StatgraphicsR, se calculó una muestra
mínima de 9 sujetos.
tampoco se presentó ninguna diferencia significativa
en la FC ni en su variabilidad.
Tabla 1. Promedios de frecuencia cardíaca, desviación típica, presión
arterial sistólica y diastólica
Pre
Pos
Valor de P
F.C.
DESV R-R
P.A.S
P.A.D
72,8 ± 10,8
72,7 ± 39,2
110,9 ± 11,6
68,7 ± 9,1
73,5 ± 10,1
71,1 ± 38,4
116,0 ± 10,4
69,7 ± 9,2
0,16
0,38
0,01
0,24
F.C.= Frecuencia cardíaca en latidos por minuto. DESV R-R=
Desviación típica del intervalo R-R en milisegundos. P.A.S= Presión
arterial sistólica. P.A.D= Presión arterial diastólica.
Analizamos por separado el comportamiento
de los varones y de las hembras, y encontramos
mayor consistencia del aumento de la presión
arterial sistólica en el grupo femenino (Tabla 2), sin
embargo, al analizar estos resultados con la prueba
de Fisher, en términos de la diferencia por sexos,
no se encontraron diferencias significativas entre
el grupo de las mujeres y de los hombres.
RESULTADOS
Entrevistamos e incluimos 25 pacientes (7
del sexo femenino) de 17,52 ± 1,96 años,con una
estatura de 170,9 ± 7,7 cm y un peso de 66 ± 9,6
kg. No se presentó ningún tipo de complicaciones
al momento de realizar el estudio.
En la medición efectuada luego de realizar la
llamada, se encontró un aumento pequeño pero
significativo en la PA sistólica (Tabla 1). En el
análisis de los datos no se encontraron diferencias
significativas en los valores de la FC, la desviación
típica de los intervalos R-R, ni en la PA diastólica.
Considerando la posibilidad de que el efecto de
la llamada fuera corto, repetimos los análisis
evaluando solamente los primeros 30 segundos
tanto en la situación de control (PRE) como en el
momento de realizar la llamada telefónica (POST).
Restringiendo el análisis a los primeros 30 segundos,
Avances Cardiol
Tabla 2. Variación de la presión arterial sistólica según el género.
Hombres
Aumentó
No aumentó
Mujeres
106
8
1
Tabla de 2 x 2 para el análisis del comportamiento de presión
arterial sistólica comparando hombres y mujeres. El aumento es
más consistente en los sujetos femeninos pero la diferencia no es
estadísticamente significativa.
DISCUSIÓN
En el diseño del estudio, el factor de sorpresa
frente a la llamada se conservó por cuanto no se le
dijo al sujeto que los investigadores realizarían una
137
EFECTO DE UNA LLAMADA AL TELÉFONO MÓVIL
llamada a su teléfono. La advertencia podría inducir
en el sujeto experimental la sospecha de que se le
podría hacer una llamada, sin embargo, el hecho de
no poder tomar el teléfono y no poder contestar la
llamada, preservan el efecto de no saber quién llama
y, lo que es más importante, mantienen el estímulo
de tener la señal auditiva y/o vibratoria del teléfono
(que se mantenía encendido) y no poder contestar.
En un estudio realizado por Lin I-Mei y Peper
Erik, los autores reportaron que el envío de mensajes
de texto con el TM puede producir un aumento de
la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria,
la conductancia de la piel y la electromiografía de
superficie del pulgar y del hombro. El objetivo de
nuestra investigación no era estudiar el efecto de los
mensajes de texto sobre las variables anteriormente
mencionadas pero el hallazgo sobre la conductancia
de la piel y las variaciones electromiográficas
pudieran interpretarse como el resultado de un
incremento en la actividad muscular (4).
En la muestra de pacientes examinada en esta
investigación, en sujetos jóvenes, sin enfermedad
cardiovascular, no encontramos cambios en la
frecuencia cardíaca ni en su variabilidad al recibir
una llamada telefónica en un ambiente en que no
puede ser contestada. En un trabajo precedente,
Barutcu y col. (5) estudiaron la variabilidad de
frecuencia cardíaca en registros de corto plazo de
pacientes que portaban TM apagados, encendidos
y en modo llamada (5). Estos investigadores no
encontraron variaciones significativas de dicha
variabilidad y concluyeron que estas modalidades
de uso del TM no afectan la regulación autonómica
cardíaca.
de la presión arterial en respuesta a las diferentes
situaciones hemodinámicas que continuamente
cambian en el individuo. Sin embargo, los sujetos
se encontraban en un ambiente de temperatura
controlada, en decúbito supino, sin variación de la
ingesta de líquidos ni de la postura corporal. Los
sujetos fueron su propio control (antes y después
de la llamada) y se hizo un análisis estadístico
(prueba de T apareada de dos colas) y dicho
análisis arrojó una probabilidad menor del 5 %
de que la diferencia encontrada fuese producto
del azar. También puede influir en el resultado la
variabilidad en la medición de la presión arterial
que pueda ser inherente a las medidas hechas
por un mismo observador o las efectuadas por
distintos observadores (variabilidad intra en interobservador). Sin embargo, pensamos que este tipo
de variabilidad no deba tener mayor efecto sobre
los resultados por cuanto dicha variabilidad y el
efecto que ella produzca se aplicaron de un modo
uniforme a las medidas realizadas. Este tipo de
factores deben ser corroborados en investigaciones
ulteriores.
Cabe resaltar que la población seleccionada para
el estudio es joven y sin enfermedad cardiovascular,
por tanto, si se realizara el estudio en una población
de mayor edad o que sufra de alguna enfermedad
cardiovascular, los efectos podrían ser diferentes.
CONCLUSIONES
En esta muestra de sujetos jóvenes, sin
enfermedad cardiovascular, al analizar el efecto
de una llamada al teléfono móvil que no puede ser
contestada, encontramos un aumento discreto pero
significativo de la PA sistólica. No observamos
cambios estadísticamente significativos de la
frecuencia cardíaca, de su variabilidad ni de la PA
diastólica.
El incremento significativo en la presión arterial
sistólica puede obedecer a múltiples factores no
evaluados en la presente investigación y que podrían
no estar directamente relacionados con la activación
simpática que pueda expresarse en la frecuencia
cardíaca. Por ejemplo, es factible que el aumento
de tono muscular, que ya ha sido reportado por
Lin y Peper, pudiera producir un incremento del
retorno venoso por la compresión de las venas y, de
esa forma, producir un incremento en la expulsión
ventricular y en la presión sistólica(6). Otra posible
explicación pudiera ser la variabilidad continua
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139
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN LA MUJER
ARTÍCULO ESPECIAL
Avances Cardiol 2014;34(2):140-147
Enfermedad cardiovascular en la mujer. ¿Qué debemos saber?
Cardiovascular disease in women. What should we know?
Drs. José Brito1, Ingrid Márquez1 MASVC, SVMI, ECOSIAC, Josefina Feijoo1,2 MTSVC, ECOSIAC
Unidad de Cardiología. Hospital “Dr. Domingo Luciani”. Caracas, RB de Venezuela. 2Vicepresidenta del capítulo
de la mujer de la SVC, Vocal de la directiva de la SVC.
1
RESUMEN
La información actual demuestra que la principal causa de
muerte entre las mujeres son las enfermedades cardiovasculares
y que además son más severas al compararse con los hombres.
En este sentido las particularidades en la fisiopatología y
clínica de las enfermedades cardiovasculares en las mujeres
hacen que el cálculo de riesgo, el enfoque diagnóstico y a
veces terapéutico sean distintos en relación con los hombres.
Sin embargo; la falta de asimilación de estos datos por los
profesionales de salud ha originado una menor atención y
tratamiento en este grupo de pacientes.
Palabras clave: Enfermedades cardiovasculares, mujer, riesgo
cardiovascular.
SUMMARY
Current information shows that the main cause of death among
women are cardiovascular diseases and also are more severe
when compared with men. In this respect the particularities
in the pathophysiology and clinical cardiovascular disease in
women make the calculation of risk, the diagnostic approach
and therapeutic sometimes are different in relation to men.
However, the lack of assimilation of these data by health
professionals has resulted in less attention and treatment in
this patient group.
Key words: Cardiovascular diseases, woman, cardiovascular
risk.
INTRODUCCIÓN
Recibido en: octubre 08, 2013
Aceptado en: diciembre 11, 2013
“Cuando pensamos en enfermedades del
corazón, es común que se nos venga a la mente la
imagen de un adulto mayor, pasado de kilos, fumador
y con predilección por las comidas grasosas”. Es,
al menos, la imagen que mediáticamente se nos
vende como la de los afectados por un problema
que, según cifras de la Organización Mundial de la
Salud, origina 17,3 millones de muertes en el mundo
cada año (1,2). “Lo que el grueso del ciudadano
común desconoce es que ya el cáncer de origen
ginecológico, no es la primera causa mundial de
muerte entre las féminas, sino las complicaciones
140
CORRESPONDENCIA:
Dr. José Angel Brito
Hospital “Dr. Domingo Luciani”, final Av. Río de Janeiro, El
Llanito. Caracas, 1073, RB de Venezuela.
Tel:+58-416-383.50.71
E-mail: [email protected]
DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE
LOS AUTORES:
Sin conflicto de interés declarado.
Vol. 34, Nº 2, junio 2014
BRITO J, ET AL
derivadas por problemas cardiovasculares” (1).
La cita al inicio de este artículo fue escrita hace
6 años en una revista no científica; sin embargo,
llama la atención que entre los profesionales de
la salud todavía no se acepte esta información,
ya que solo el 8 % de los médicos generales,
13 % de los ginecólogos y apenas 17 % de los
cardiólogos reconoce que las mujeres mueren más
por enfermedades del corazón que los hombres (3)
(Figura 1) y en los estudios clínicos las mujeres
representan solo el 27 % de la muestra en el mejor
de los casos (4); de manera tal que la mayoría de
los médicos al igual que la población general,
erróneamente sigue pensando que las enfermedades
cardiovasculares son una afección principalmente
del sexo masculino.
se registran causas de fallecimiento específicas
que actualmente no serían señaladas como tales
sino como accidentes; como es el caso de muertes
por beber agua fría, por descarga eléctrica de un
rayo; e incluso otras que para nuestros días serían
inverosímiles como muerte por dentición (5). Para ese
mismo tiempo no se señala la cardiopatía isquémica
como causa de muerte, y no porque no existiera,
sino por ser una enfermedad poco conocida (6).
Cuando se compara la mortalidad entre 1900
y 2010 se observa como actualmente han quedado
solo dos causas principales de muerte: cáncer y
enfermedades del corazón; observando un aumento
de 300 % de las muertes por cáncer y de 28 % de
enfermedades del corazón (7); tal vez es por esto
que el 19 % del presupuesto del sistema de salud
de Estados Unidos está orientado al tratamiento
del cáncer y solo 4 % para el tratamiento de las
enfermedades del corazón. Sin embargo, esta
última sigue siendo la primera causa de muerte a
nivel mundial y aunque en los últimos años se ha
evidenciado una discreta disminución de la tasa de
mortalidad; desafortunadamente esta disminución
no ha sido equitativa para ambos sexos.
Estadísticas
Figura 1. Porcentaje de médicos según especialidad que reconocen
que las mujeres mueren más que los hombres por enfermedades
cardiovasculares cada año.
Fuente: Reporte especial de la Asociación Americana del Corazón.
“Estudio nacional del conocimiento médico y la adherencia a las
guías clínicas de prevención de enfermedades cardiovasculares”.
Circulation. 2005;111:499-510.
Esto en parte se debe a la persistencia del
pensamiento tradicional que la mujer está más
protegida contra las enfermedades cardiovasculares,
pero la historia nos ha demostrado que el
conocimiento científico es algo cambiante, por
ejemplo, hace 200 años las principales causas de
muertes eran muy distintas a las actuales, incluso
Avances Cardiol
Según los registros estadísticos para 1979 en
Estados Unidos las enfermedades cardiovasculares
eran más frecuentes entre hombres que en mujeres;
no obstante, no se puede descartar que esto se trate
de un subregistro de la morbimortalidad en el sexo
femenino o a la poca influencia para dicho tiempo
de algunos factores de riesgo más recientes como el
uso de anticonceptivos, en especial los estrógenos
sintéticos. Sin embargo, los registros muestran una
inversión de la mortalidad cardiovascular según el
sexo a partir de 1985; con un repunte importante
en ambos sexos desde 1995 y posterior descenso
desigual entre sexos a partir de 2000; persistiendo
un predominio en el sexo femenino en relación al
sexo masculino (8) (Figura 2).
Estos datos concuerdan con los reportados en
el Reino Unido para 1989, donde se señala que
la mortalidad por enfermedad coronaria por cada
100 000 habitantes era mayor en el sexo femenino;
141
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN LA MUJER
siendo en las mujeres de más de 55 años similar a
la de los hombres 10 años mayores (9) (Figura 3).
4) en la población femenina estadounidense
las enfermedades cardiovasculares en conjunto
causaban 5 veces más muerte en mujeres que las
enfermedades pulmonares crónicas o el cáncer de
pulmón y 9,5 veces más muertes que el cáncer
de mama (10); y aunque podríamos pensar que
esto pudiera ser algo particular de la población
norteamericana o británica, resulta que no es así.
Figura 2. Muerte por enfermedad cardiovascular según género.
Estados Unidos 1979-2008.
Fuente: National Center for Health Statistics. Cardiovascular disease
mortality trends for males and females (United States: 1979–2009).
Figura 4. Principales causas de muerte en mujeres norteamericanas
2008.
Fuente: National Center for Health Statistics. Unpublished NHLBI
tabulation of 2008 mortality data.
Figura 3. Mortalidad anual por enfermedad cardíaca coronaria en
hombres y mujeres en el Reino Unido 1989.
Fuente: Annual death rates from coronary heart disease in men and
women in the UK, effects of age. WHO. 1989.
Según el registro de mortalidad para 2008 a nivel
mundial la principal causa de muerte de mujeres
eran las enfermedades cardiovasculares (2) (Figura
5) y además; el porcentaje de fallecimientos por
enfermedad cerebrovascular era mayor en mujeres
que en los hombres.
Otros datos más recientes demuestran que
la principal causa de muerte en mujeres son las
enfermedades del corazón. Para 2008 (Figura
En Venezuela la realidad no es diferente, si
bien es cierto que las enfermedades del corazón
son la primera causa de muerte en los hombres
con un 19,26 % del total de fallecimientos en este
sexo, en la mujeres también es la principal causa
de muerte pero en un porcentaje mayor de 22,82 %;
además, mientras en los hombres las enfermedades
142
Vol. 34, Nº 2, junio 2014
BRITO J, ET AL
grupo de pacientes tengan peores resultados que
las mujeres de raza caucásica en algunos países (14).
El riesgo cardiovascular según el sexo
Figura 5. Causas de muerte según el sexo para el año 2008 en el
mundo. Registro mundial de morbi-mortalidad.
Fuente: Global burden disease 2008. WHO (Modificado por Brito J.).
cerebrovasculares están en el quinto lugar con 6,11.%
y las enfermedades hipertensivas no aparecen entre
las 10 primeras causas de muerte, en las mujeres
las enfermedades cerebrovasculares están en el
tercer lugar y las enfermedades hipertensivas si se
encuentran entre las 10 primeras causas de muerte (11).
Y si esto no parece preocupante, veámoslo
así: 1 mujer muere por causa cardiovascular
cada minuto en EE.UU (12); 1 mujer muere por
causa cardiovascular cada 6 minutos en Europa
(13)
y 1 mujer muere por causa cardiovascular
cada 30 minutos en Venezuela (11). Las mujeres
tienen más angina que los hombres y el doble de
morbimortalidad. Luego de un infarto la mortalidad
al año y a los 5 años es mayor en mujeres que en
hombres con 23 % vs 18 % y 22 %-32 % vs 15.%27 % respectivamente. En las mujeres jóvenes
sometidas a cirugía de derivación arterial coronaria,
la morbimortalidad es el doble que en los hombres
y presentan el doble de incidencia de insuficiencia
cardíaca; además de mayor mortalidad por esta
causa (56,3 % vs 43,7 %). Estas disparidades se
ven agravadas en las mujeres por la discriminación
racial y de las minorías étnicas, haciendo que este
Avances Cardiol
A pesar de todo lo señalado; es interesante que
según el score de Framingham la probabilidad para
cualquier evento cardiovascular a 10 años sea mayor
en el sexo masculino que en el femenino para el
mismo grupo etario y mismo puntaje (15). Incluso
hasta los 80 años, más de tres cuartas partes de
las mujeres son consideradas de “bajo riesgo” (16).
Por otro lado, es conocido que algunas pruebas de
evaluación de la cardiopatía isquémica en la mujer
como la prueba de esfuerzo son menos precisas (17);
sin embargo, cerca de 64 % de las mujeres con muerte
súbita no presentan ningún tipo de síntoma previo
(18)
. Otro punto importante es que según algunos
estudios la hipertrigliceridemia (el cual es un factor
no considerado en el score de Framingham) es un
predictor de riesgo cardiovascular independiente
en la mujer (19).
Es por esta razón que se ha sugerido utilizar
otras escalas de riesgo cardiovascular como la
Reynolds, la cual pareciere ser más precisa para
ambos sexo, pero en especial para las mujeres (20)
y tiene como punto a favor que no solo aplica a la
raza caucásica sino que también se ha demostrado
su utilidad en otras razas (21).
Por otro lado, según The National Health and
Nutrition Examination Survey (NHANES) ciertos
factores de riesgo como dislipidemia, diabetes y
obesidad parecieran ser más frecuentes en mujeres;
en especial en hispanas y afroamericanas (12).
En cuanto a hipertensión arterial, pareciera no
haber diferencias en su incidencia según el sexo;
pero si existen ciertos factores como los hormonales
y los psicosociales que influyen en la aparición
de esta patología en las mujeres. En un estudio
donde se evaluaron a los niños sobrevivientes al
asedio de Leningrado durante la segunda Guerra
Mundial; se encontró que durante su etapa adulta este
grupo de individuos presentaban una incidencia de
hipertensión arterial, aterosclerosis y nefroesclerosis
mayor que sus contemporáneos que no estuvieron
143
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN LA MUJER
sometidos a dicha situación (22). En el caso de las
mujeres es conocido que son las principales víctimas
de violencia doméstica y abuso sexual. En un estudio
reciente se demostró que las mujeres sometidas a
abuso emocional grave tuvieron un aumento de
24 % de la frecuencia de hipertensión arterial en
comparación con las mujeres no expuestas al abuso
emocional (23).
Tratando de entender la fisiopatología
Como ya se ha mencionado, existen varios
factores que podrían explicar la diferencia en
la prevalencia de la enfermedad cardiovascular
según el sexo; siendo uno de los más importantes
el factor hormonal. Es así como durante toda su
vida y especialmente luego de la pubertad, las
mujeres pasan por una serie de etapas dadas por
cambios hormonales que son mucho más frecuentes
y marcadas que en el hombre. Estos cambios están
dados principalmente por las hormonas sexuales
que como sabemos son esteroides, las cuales se
ha demostrado que tiene efectos cardiovasculares
importantes y donde sobresalen los progestágenos
y los estrógenos. Los estrógenos actúan sobre 2
receptores, los ER-alfa y ER-beta; con igual afinidad
por los esteroides y que ejercen su acción a través
de dos vías: la genómica y la no genómica. La vía
genómica es en la cual los esteroides ejercen su
acción directamente sobre el núcleo de la célula y
sobre la síntesis de proteínas; la no genómica es en
la cual la acción se realiza a través de los receptores
de membrana de la célula y es la responsable de
la producción de óxido nítrico y la consiguiente
vasodilatación. Sin embargo, no todos los análogos
de los receptores de esteroides tienen el mismo
efecto; en especial los anticonceptivos orales
(ACOS).
Los ACOS se introdujeron para uso comercial
en la década de los 60 y los de primera generación
tenían una concentración 6 veces mayor a los ACOS
actuales; sin embargo, aún así los niveles séricos de
estrógenos originados por estos últimos son mucho
mayores a los estrógenos endógenos. Además, el
efecto de las hormonas endógenas y las exógenas
son diferentes; mientras los estrógenos endógenos
144
produce vasodilatación, disminuyen la oxidación y
depósito de lipoproteínas de baja densidad (LDL),
aumentan los niveles de triglicéridos, promueve
el crecimiento de las células endoteliales, inhibe
la proliferación del músculo liso, inhiben la
agregación plaquetaria y aumenta la actividad de
la ciclooxigenasa 2; el etinilestradiol principal
componente estrogénico de los ACOS disminuye
los niveles de lipoproteína de alta densidad (HDL) y
de antitrombina III; a la par que aumenta la presión
arterial, incrementa los niveles de proteína C reactiva
(PCR), proteína C reactiva ultrasensible (PCRus)
y los niveles de trombina.
En cuanto a la disfunción endotelial, el
efecto de los ACOS según los estudios científicos
son contradictorios; algunos señalan un efecto
perjudicial y otros señalan que la administración
de ACOS mejora la disfunción relacionado con
niveles bajos de estrógenos.
Las hormonas sexuales también tienen efecto
sobre el sistema de conducción cardíaco; por un lado
los andrógenos (principal hormona masculina, pero
también presente en la mujer) evitan la prolongación
del intervalo QT y por otro, los estrógenos endógenos
y los ACOS afectan los canales de potasio y
prolongan el intervalo QT (24).
A parte de lo antes expuesto, los ACOS
parecieran tener un efecto “protector” en las
pacientes con síndrome de ovario poliquístico,
una patología que también está asociada a mayor
probabilidad de desarrollar diabetes mellitus,
hipertensión arterial y aumento del colesterol y por
tanto mayor riesgo de tener enfermedades cardíacas
o cerebrovasculares; así los ACOS mejorarían
no solo el cuadro ginecológico, sino también el
cardiovascular en estas pacientes (24,25).
El efecto cardiovascular de los progestágenos
endógenos es menos conocido; en cuanto a los
sintéticos, el levonorgestrel (LNG) disminuye
los niveles de HDL, aumentan la presión arterial,
aumentan el peso, y acorta el QT. Otro progestágeno
sintético, la rosperinone, disminuye el peso y
la presión arterial; pero también disminuye la
tolerancia a la glucosa (24).
Por lo antes expuesto, se puede decir que el
Vol. 34, Nº 2, junio 2014
BRITO J, ET AL
factor hormonal es bastante complejo en la mujer
y algunos datos resultan contradictorios; pero para
simplificar un poco utilizaremos la evidencia clínica
y de acuerdo a un estudio reciente se demostró
que el etinilestradiol, uno de los componentes
estrogénicos más utilizado en los ACOS, a dosis
mayores de 20 µg día estaba relacionado con
eventos cardioembólicos(26). En cuanto a la terapia
de reemplazo hormonal (TRH) los estudios Women´s
Health Initiative Study (WHI) (27) y el Heart and
Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS)
demostraron que no había beneficio cardiovascular
con el uso de esta terapia y aún podría ser
perjudicial (28,29).
Además actualmente la mujer cumple doble
rol: en la casa y en su sitio de trabajo. Esto le ha
cambiado sus hábitos de vida y en consecuencia,
es más sedentaria, más fumadora y obesa lo cual
la lleva a desarrollar más tempranamente diabetes
mellitus, hipertensión arterial, trastornos de los
lípidos sanguíneos y esto, a su vez, la lleva a la
enfermedad coronaria, al accidente cerebrovascular
y la enfermedad arterial periférica (30).
Enfoque diagnóstico según el sexo
Como ya se señaló anteriormente el enfoque
diagnóstico de la enfermedad cardiovascular
también pareciera estar sesgado hacia el sexo
masculino; ya como la mayoría de los sujetos
incluidos en los estudios clínicos son hombres; los
resultados obtenidos de estos son más dirigidos a este
sexo. Así por ejemplo, aunque el ecocardiograma y
cardiorresonancia con estrés farmacológico tienen
valor diagnóstico en ambos sexos (31,32); otras pruebas
no invasivas son menos precisas en las mujeres como
es el caso ya señalado de la prueba de esfuerzo;
pero también la prueba de perfusión miocárdica
(ejercicio o farmacológica) con radionucleótido es
menos sensible y específica en mujeres (33). Otro
punto fundamental que tiene relación con lo anterior,
es el hecho que la mujer presenta menor carga de
enfermedad arterial coronaria epicárdica pero una
mayor presencia de enfermedad microvascular
coronaria; lo que pudiera explicar las discrepancias
entre los estudios invasivos y no invasivos para
Avances Cardiol
evaluación de cardiopatía isquémica; esto además
conlleva a síntomas menos típicos, más insidiosos
y poco específicos; lo que causa confusión en el
manejo, prolongando el tiempo para llegar a un
diagnóstico, generando en la paciente más ansiedad
y depresión; que como ya sabemos son factores que
empeoran la evolución clínica (25).
Todo esto tal vez se vea resumido en la mayor
incidencia de la miocardiopatía de Takotsubo
(The “broken heart syndrome”) en mujeres
posmenopáusicas; lo que claramente indica que
las mujeres y en especial las posmenopáusica
presenta una mayor predisposición de enfermedad
cardíaca isquémica pero sin afectación de las arterias
epicárdica (34). Es por lo anterior que algunos autores
han propuesto cambiar el término de enfermedad
arterial coronaria por enfermedad isquémica del
corazón en el caso de la mujer (25).
¿Debe ser igual el enfoque terapéutico?
Las guías de la práctica clínicas actuales (guías
para paciente asintomático y las guías de prevención
cardiovascular en la mujer) no señalan diferencias en
el abordaje entre hombres y mujeres; resaltando solo
la distinción en la indicación del uso de aspirina en
prevención primaria (35) y la rehabilitación cardíaca
al igual que en los hombres está indicada en toda
mujer que ha presentado un síndrome coronario
agudo reciente, ha sido sometida a una intervención
coronaria o pacientes con angina de pecho, siendo
una indicación clase I, nivel B (30,35).
Desafortunadamente esto no se cumple en
la práctica y aun se da menos importancia a la
enfermedad cardiovascular en el caso de las mujeres.
Según un estudio realizado en el Hospital de Faro en
Portugal que incluyó 1 578 pacientes con síndrome
coronario sin elevación del ST y donde se evaluaron
las diferencias según género; se encontró que las
mujeres con cardiopatía isquémica eran menos
atendidas; reciben menos tratamiento, presentan
menos enfermedad arterial coronaria epicárdica,
tienen peor evolución; presentan más insuficiencia
cardíaca y mayor mortalidad intrahospitalaria y a
los 6 meses (36).
145
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN LA MUJER
En relación al tratamiento con fármacos se
han observado algunas diferencias de resultados
según el sexo; al comparar el efecto de la aspirina
en prevención primaria y secundaria según género;
existe una tendencia a un menor beneficio en las
mujeres para eventos cardiovasculares mayores tanto
para prevención primaria como secundaria; siendo
el mayor beneficio en la prevención primaria de
ECV isquémicos(37). En relación con los inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina, según
el estudio WISE (Women’s Ischemia Syndrome
Evaluation) estos fármacos mejoran la disfunción
microvascular y los síntomas en mujeres con angina,
pero sin enfermedad arterial coronaria obstructivas
pero con disfunción microvascular (38).
CONCLUSIÓN
Después de revisar la evidencia existente es
sin duda indispensable, no solo para el cardiólogo
o cualquier otro profesional de la salud; sino
también para la población general entender que
definitivamente las mujeres están más expuestas a
las enfermedades cardiovasculares que los hombres;
que además suele ser más severa, causando mayor
incapacidad, insuficiencia cardíaca y muerte; pero
sobre todo que existen diferencias en el enfoque
diagnóstico en especial en la cardiopatía isquémica
donde los síntomas son menos específicos en el sexo
femenino, las pruebas de inducción de isquemia
son menos precisos y en los estudios invasivos
presentan menos enfermedad arterial coronaria
epicárdica pero se ha demostrado mayor incidencia
de enfermedad microvascular. Todo esto se resume
en la frase de Sir William Osler: “Si no fuera por
la gran variabilidad entre individuos, la medicina
sería solo ciencia y no arte” (“The Principles and
Practice of Medicine”, Sir William Osler, 1892).
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147
SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
REVISIÓN CONTEMPORÁNEA
Avances Cardiol 2014;34(2):148-157
Soporte nutricional en pacientes complicados de cirugía cardiovascular
Nutritional support in complicated cardiovascular surgery patients
Lic. Sol Cedres De Nobrega1,4, Drs. José L. Martínez Pino2,4 MTSVMC, FACCP, David Gentili3,4
Directora de la Unidad de Soporte Metabólico. 2Coordinador de Posgrado-UCI. 3Coordinador de UCI. 4Policlínica
Metropolitana, Caracas- RB de Venezuela.
1
RESUMEN
Publicaciones científicas documentan que la nutrición enteral
debe considerarse la primera ruta de elección en nutrición, ya
que reduce complicaciones infecciosas y estancia hospitalaria
en pacientes críticamente enfermos. Sin embargo, no es
clara la seguridad de su uso en situaciones de compromiso
hemodinámico o bajo flujo visceral. Los pacientes de cirugía
cardíaca presentan alteraciones en la perfusión de los tejidos,
condicionando estados de hipoperfusión y bajo flujo esplácnico,
que podrían desencadenar disfunción gastrointestinal
posoperatoria. Considerando todas las complicaciones del
estado de bajo flujo, cabe preguntarse si el soporte nutricional
enteral incrementaría tales complicaciones o por el contrario,
aumentaría el flujo sanguíneo protegiendo la mucosa intestinal.
Diversos estudios sugieren que la nutrición enteral temprana
CORRESPONDENCIA:
Lic. Sol Cedres
UCI. Policlínica Metropolitana. Caurimare, Caracas -RB de
Venezuela.
Tel: +58-212.908.03.30
E-mail: [email protected]
DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE
LOS AUTORES:
No hay conflicto de interés en ninguno de los autores.
Recibido en: octubre 29, 2013.
Aceptado en: mayo 30, 2014.
148
es tolerada con una respuesta hemodinámicamente intacta
en pacientes que requirieron soporte inotrópico después de
la cirugía cardiovascular. La misma, después de períodos
de hipotensión, podría reducir la permeabilidad intestinal,
respuesta al stress, sepsis, o tendencia a falla multiorgánica. En
tiempos de amplia disponibilidad de fórmulas especializadas,
evaluando la respuesta fisiológica de los nutrientes en el
intestino pobremente perfundido, podemos inferir sobre la
óptima formulación para una administración de nutrición
enteral segura y eficaz. Futuras investigaciones son necesarias
para dilucidar la respuesta fisiológica de diversos nutrientes
dentro del intestino pobremente perfundido y durante
hipoxia para optimizar el soporte metabólico nutricional sin
incrementar el riesgo de isquemia intestinal.
Palabras clave: nutrición, cirugía cardiovascular, hipoperfusión
esplácnica, flujo mucosal, bypass cardiopulmonar
SUMMARY
Scientific publications confirm that enteral nutrition should
be considered as first choice in nutrition, since it reduces
infective complications and hospital stay in critically ill
patients. However, the effectiveness this method is in situations
of hemodynamic impairment or visceral low flow is not clear.
Cardiac surgical patients show alterations in tissue perfusion
giving rise to a hypoperfusion state and low splacnic flow
originating postoperative gastrointestinal dysfunction.
Vol. 34, Nº 2, junio 2014
CEDRES S, ET AL
Considering all complications of low flow states, we should
question if enteral nutritional support could increment such
complications or conversely increase blood flow and in doing so,
protect the intestinal mucosa. A variety of studies suggest that
early enteral nutrition is tolerated with normal hemodynamic
response in patients with inotropic support after cardiovascular
surgery. The same route, during hypotensive periods, could
reduce the intestinal permeability in response to stress, sepsis or
multiorgan failure. In times of wide availability of specialized
formulas, evaluating the physiological response of nutrients
in the poorly perfused intestine, can aid in the use optimal
formulas in order to give secure and efficacious enteral nutrition.
Future investigations are needed to clarify the physiological
response to several nutrients in the poorly perfused intestine
o during hypoxia for optimal nutritional metabolic support
without increasing the risk of intestinal ischemia.
Key words: nutrition, cardiovascular surgery, splanchnic
hypoperfusion, mucosal flow, cardiopulmonary bypass.
Motivación y fundamentos teóricos
Ha sido demostrado clínicamente que la
nutrición enteral temprana puede reducir las
complicaciones infecciosas y la estancia hospitalaria
en pacientes críticamente enfermos bajo diferentes
condiciones clínicas y con diversos grados de
estrés (1,2). Sin embargo, tal evidencia no siempre
es fácilmente trasladada a la práctica clínica. A
pesar de los múltiples beneficios de la nutrición
enteral, permanece sin definirse con claridad su
seguridad y eficacia durante estados de inestabilidad
hemodinámica o de bajo flujo visceral. Existen
diversos reportes en la literatura que datan de
comienzos de los años 60 en donde se observó
algunos casos de necrosis intestinal en pacientes con
inestabilidad hemodinámica asociada con el inicio
agresivo y precoz del soporte nutricional enteral (3).
Algunos autores señalan que en individuos sanos,
la presencia de alimentos en el intestino incrementa
el flujo sanguíneo local. Contrariamente, en los
pacientes sometidos a shock hipovolémico, existe
hipoperfusión gastrointestinal la cual persiste a
pesar de la adecuada resucitación sistémica, por
tanto, la presencia de alimento en el intestino puede
incrementar las demandas de oxígeno más allá de
disponibles con la entrega del flujo sanguíneo (4-8).
Los pacientes con cirugía cardíaca tienen
riesgo de alteraciones en la perfusión de los tejidos,
Avances Cardiol
pudiendo ser un desencadenante de la disfunción
gastrointestinal posoperatoria (9,10). El posoperatorio
de la cirugía de bypass cardiopulmonar (BCP) es
exitoso en la mayoría de los pacientes, sin embargo,
las complicaciones están asociadas con una alta
mortalidad (11-13). La frecuencia de complicaciones
gastrointestinales después de cirugía de BCP se
encuentra en rangos de 0,6 % al 2 %. La incidencia
de mortalidad asociada varía ampliamente y va
del 12 al 67 %. Esta tasa probablemente refleja
diferencias en las poblaciones de pacientes y en las
definiciones de disfunción gastrointestinal.
El concepto de hipoperfusión esplácnica peri
y posoperatoria está correlacionado (en datos
experimentales) con la frecuente presencia de
acidosis de la mucosa gástrica e incremento de
la extracción de oxígeno esplácnico. Diversos
factores pueden contribuir con la disminución
del flujo sanguíneo con hipoperfusión esplácnica:
Falla cardíaca, hipovolemia, infarto, hipotermia,
redistribución inadecuada del flujo sanguíneo,
ateroesclerosis e incremento de las demandas
metabólicas posoperatorias por inflamación
sistémica. La hipovolemia peri y posoperatoria
puede inducir una caída del volumen de sangre y
del flujo esplácnico ya que esta región participa
en la regulación del volumen sanguíneo circulante
y de la presión sanguínea sistémica (14-16). El
incremento del flujo sanguíneo con cargas de
volumen perioperatorio para prevenir o mejorar la
acidosis de la mucosa y sus consecuencias no evita
la disminución del flujo sanguíneo de la mucosa
gástrica (17). La patogénesis y las consecuencias
clínicas funcionales de la hipoperfusión esplácnica
poscirugía cardíaca son pobremente entendidos.
Los métodos para la evaluación clínica de la
hipoperfusión esplácnica no están universalmente
disponibles y son de fundamental importancia
la interpretación de la tonometría, el monitoreo
de la saturación de oxígeno de la vena hepática
y la medida de intercambio de lactato. Las
condiciones fisiopatológicas relevantes después
de cirugía de bypass cardiopulmonar incluyen: una
vasorregulación alterada, hipotermia, hemodilución,
respuesta neuroendocrina e inflamación sistémica.
149
SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Regulación del flujo sanguíneo esplácnico
En condiciones normales, el lecho vascular
esplácnico representa aproximadamente el
30.% del volumen sanguíneo circulante y recibe
aproximadamente el 25 % del gasto cardíaco.
Cuando se estudia el flujo sanguíneo de la mucosa
y visceral es importante entender el concepto de
3 circulaciones paralelas: una de la mucosa, otra
de la submucosa y una tercera de la muscularis,
teniendo cada una de ellas sus propios mecanismos
de regulación extrínsecos e intrínsecos. Los cambios
funcionales en el flujo sanguíneo desde la muscularis
y la submucosa hasta la mucosa son observados
durante el proceso de absorción de nutrientes. El
mecanismo que da lugar a estos cambios se cree que
puede estar parcialmente influenciado por diversos
factores entre ellos, los efectos del óxido nítrico (18)
el cual está involucrado en la vasorregulación
de la región hepatoesplácnica manteniendo la
vasodilatación basal en los vasos mesentéricos y
en la arteria hepática (19).
La regulación intrínseca local del flujo sanguíneo
hacia diferentes porciones del tracto gastrointestinal
está principalmente dada por la presencia de
metabolitos de la digestión. Estos metabolitos
locales causan vasodilatación, permitiendo un
incremento del flujo sanguíneo regional local. En
estados posprandiales el flujo sanguíneo del tracto
gastrointestinal incrementa de 2 a 14 veces. El
mecanismo exacto que controla la distribución del
flujo en el estado posprandial es controversial. El
tracto gastrointestinal posee diversos mecanismos
endógenos de protección ante estados de hipoxia
incluyendo la vasodilatación compensatoria. La
hipoxia conduce a la acumulación de metabolitos
locales, los cuales inducen la vasodilatación local,
disminuyendo la resistencia vascular y por tanto
permitiendo un incremento del flujo sanguíneo de la
mucosa. El tracto gastrointestinal tiene la capacidad
de incrementar la extracción de oxígeno diez veces
por encima de los niveles basales. Sin embargo,
aunque la víscera tiene mecanismos compensatorios
es extremadamente vulnerable ante situaciones de
isquemia y estados de bajo flujo.
La regulación extrínseca consiste en el control
simpático en los que predominan el estímulo de los
150
receptores alfa. La actividad nerviosa simpática
reduce el flujo intestinal por aumento en la resistencia
vascular de arterias y arteriolas. Las catecolaminas
son las sustancias vasoactivas endógenas circulantes
más importantes que influencian el flujo sanguíneo
intestinal. La estimulación alfa-adrenérgica resulta
en vasoconstricción. Tal efecto es observado con el
uso de drogas vasopresoras como la neosynefrina.
La dopamina, es un agente adrenérgico comúnmente
utilizado y tiene efectos dosis dependientes, a
bajos niveles (< 5 µg/kg/min) causa vasodilatación
vía receptores dopaminérgicos y a dosis más
altas tiene efectos alfa-adrenérgicos y produce
vasoconstricción.
La mucosa y la submucosa es la parte
metabólicamente más activa de las paredes del
intestino y recibe el 90 % del flujo intestinal. Los
pequeños vasos están organizados de forma especial.
Las arteriolas se elevan al tope de la vellosidad y
diversas vénulas drenan la sangre hacia la base de
la vellosidad (20). La disposición en contracorriente
mantiene un gradiente osmolar entre el tope y la
base de la vellosidad, la cual es importante para la
reabsorción de compuestos nutricionales de alta
osmolaridad, tales como los mono y disacáridos
(21)
. En situaciones de bajo flujo el mecanismo
en contracorriente tiende a desviar la sangre de
las arteriolas centrales a las venas y capilares
subepiteliales (shunt), produciendo un déficit de
oxígeno en el tope de las vellosidades. Por tal
razón los problemas de absorción son el signo más
temprano de daño isquémico. La región esplácnica
puede incrementar la extracción de oxígeno hasta
en un 90 % y mantener durante un corto período
los procesos metabólicos a expensas de una elevada
extracción de oxígeno (22).
El bypass cardiopulmonar (BPC) altera la
homeostasis corporal y ha sido observado un
incremento progresivo en la resistencia vascular
sistémica después de la inducción de la circulación
artificial, la cual se extiende hasta la fase temprana
del posoperatorio (23-25). La consecuencia potencial
es una perfusión reducida de los órganos y un
aumento del trabajo del ventrículo izquierdo. El flujo
sanguíneo hepático total disminuye en un promedio
del 19 % durante el bypass cardiopulmonar (26) y
Vol. 34, Nº 2, junio 2014
CEDRES S, ET AL
el flujo sanguíneo arterial hepático de un 20 %
a un 45 % (27-29). El flujo sanguíneo hepático
puede ser mantenido con alto flujo de bomba e
hipotermia (27-29). El flujo sanguíneo gastrointestinal
puede incrementar durante el BCP (30,31), sin embargo,
los cambios en los grandes vasos sanguíneos
intestinales no reflejan los cambios hemodinámicos
en el lecho microvascular (32). El flujo sanguíneo
de la mucosa intestinal puede disminuir entre un
45 % y 50 % a pesar del flujo arterial incrementado
de la arteria mesentérica superior (32). La acidosis
marcada de la mucosa ha sido medida en la fase de
recalentamiento (33).
Respuesta neuroendocrina e inflamatoria del
bypass cardiopulmonar.
Toda injuria mayor desencadena una serie
de cambios adaptativos de tipo metabólico y
circulatorio definidos como síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica (SIRS). Este término engloba
la respuesta inespecífica del huésped frente a una
injuria de diferentes etiologías como trauma,
infección, inflamación, hipoperfusión, quemaduras
etc. que son capaces de inducir la aparición de un
estado de estrés metabólico. Durante el estrés
metabólico se activan una serie de mediadores
tanto del sistema neuroendocrino (hormonas como
el cortisol, catecolaminas, glucagón y hormona
del crecimiento) como del sistema modulador
microendocrino (factor de necrosis tumoral, y
citoquinas) (34). En el BCP, el flujo sanguíneo no
pulsátil resulta en un incremento de los niveles de
angiotensina II y aldosterona (35-43). La angiotensina
II es un potente vasoconstrictor esplácnico y la
concentración de vasopresina se incrementa y los
altos niveles persisten por varias horas durante el
posoperatorio (44-46). La concentración plasmática de
epinefrina se incrementa más que la de norepinefrina
durante la cirugía (47,48). La endotelina es otro potente
vasoconstrictor y sus niveles se incrementan durante
el BCP (49,50).
La respuesta inflamatoria sistémica está
asociada a un incremento de la permeabilidad
intestinal que puede ser consecuencia de cierto
grado de isquemia y daño por reperfusión (33,51,52).
Avances Cardiol
En líneas generales las alteraciones metabólicas
posteriores al BPC se deben a la hipoperfusión
esplácnica lo que conduce a la hiperlactatemia con
o sin acidosis (53,54). La circulación extracorpórea
expone a la sangre a membranas artificiales y
al daño mecánico de las células sanguíneas y
es responsable de la activación de la cascada de
coagulación y del complemento (55,56). El incremento
del metabolismo energético anaeróbico y de los
niveles de lactato plasmático durante y después de
la cirugía cardíaca se considera como el principal
marcador de hipoxia tisular permitiendo evaluar
la severidad del daño y predecir los resultados
clínicos (57). Está claro que la perfusión insuficiente
o marginal de los tejidos durante o después del
bypass cardiopulmonar es la principal causa del
incremento de lactato (58,59). Aunque otras causas
pueden conllevar a la hiperlactatemia, la perfusión
inadecuada casi siempre es considerada la primera.
Se ha observado hiperlactatemia en ausencia de
signos de hipoperfusión e hipoxia tisular (60). Las
citoquinas y especialmente el factor de necrosis
tumoral (FNT α) así como las endotoxinas ejercen un
efecto en la cadena respiratoria y en el metabolismo
hepático y los cambios en las concentraciones de
lactato pueden ser consecuencia de la condición
inflamatoria exclusiva (61,62).
Considerando todas las complicaciones
del estado de bajo flujo cabe preguntarse si el
soporte nutricional enteral incrementaría tales
complicaciones o si por el contrario incrementa
el flujo sanguíneo y protege la mucosa intestinal.
Los mecanismos involucrados en la regulación del
flujo sanguíneo de la mucosa son multifactoriales
y no están muy claros. El tracto gastrointestinal y
el hígado son muy susceptibles a isquemia durante
situaciones de bajo flujo. La isquemia intestinal
conduce a disrupción mitocondrial, acidosis
mucosal y destrucción celular progresiva. En
consecuencia existe controversias en torno a los
beneficios del soporte nutricional enteral temprana
y en especial en aquellos pacientes que reciben
drogas vasoactivas. Por otro lado, diversos estudios
han concluido que la nutrición enteral temprana es
tolerada con una respuesta hemodinámica intacta en
pacientes que requirieron soporte con inotrópicos
después de la cirugía cardiovascular. Sin embargo,
151
SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
es importante destacar que estos pacientes no
experimentaron vasoconstricción esplácnica
asociada, a diferencia de los pacientes con shock
que fueron adecuadamente resucitados (63).
En la actualidad con la gran variedad de fórmulas
especializadas disponibles, se puede evaluar si todos
los nutrientes de forma aislada ejercen el mismo
efecto en el intestino hipoperfundido o si por el
contrario existe una dinámica de absorción y de
efecto en el flujo sanguíneo local diferente para
cada tipo de nutriente, y en base a ello determinar
la óptima combinación de nutrientes para la
administración del soporte nutricional enteral. El
tema central está dirigido al conocimiento sobre
las alteraciones que producen ciertos nutrientes en
el metabolismo y en las demandas de oxígeno del
enterocito hipoperfundido. Tappenden (64) propone la
hipótesis de que las alteraciones están relacionadas
principalmente con 2 factores importantes:
1.El requerimiento del transporte activo para el
acceso al enterocito.
2.El grado de fosforilación y metabolismo que
ocurre en el enterocito.
Bajo esta hipótesis Tappenden y col. prueban
que los nutrientes que requieren transporte activo
para ganar acceso al ribete en cepillo y al enterocito
exacerbaría la condición hipóxica. Muchos son
los nutrientes que pueden ser metabolizados en
el epitelio mucosal y pueden alterar la función de
barrera de la mucosa y aumentar la hipoxia intestinal,
por tanto conducir a isquemia intestinal. Estas
investigaciones de nutrientes procesados por epitelio
mucosal ha demostrado que durante la deprivación
de oxígeno, el intestino tiene mecanismos
regulatorios adaptativos que ejercen efecto sobre
la función de ciertas proteínas. Comparado
con controles normóxicos, la actividad de los
cotransportadores sodio/glucosa, el SGLT1, fueron
alterados significativamente después de la hipoxia.
Por otro lado resultó interesante la observación
de que los transportadores de glutamina también
dependientes de sodio no resultaron afectados en
situaciones de hipoxia, indicando la existencia
de una regulación preferencial y selectiva de los
transportadores a nivel de membrana del ribete
152
en cepillo (65). La preservación del transporte de
glutamina indica que la célula es capaz de mantener
procesos de transporte activo para ciertos nutrientes,
se cree que el mantemiento de forma preferencial
probablemente se debe a que es sustrato oxidativo
principal del intestino delgado (67) o simplemente
debido a su naturaleza nitrogenada (66).
Kozar y col. (68) reportaron que mientras la
glucosa y la glutamina amplían el flujo sanguíneo
de la mucosa durante la injuria por isquemia o
por reperfusión, la alanina lo reduce (69). El efecto
vasodilatador de los macronutrientes también ha
sido observado, siendo los lípidos los que causan un
mayor incremento en el flujo sanguíneo intestinal,
seguido después por los carbohidratos y por último
las proteínas con el menor efecto vasodilatador. Estos
hallazgos, sin embargo, resultan controversiales
debido a que las investigaciones sobre los beneficios
de ciertos nutrientes durante la hipoperfusión se
han realizado en modelos animales, administrando
nutrientes en diferentes tiempos durante la injuria.
El objetivo de estas investigaciones no sería
sugerir la descontinuación de la nutrición enteral
en esta población de pacientes pero sí ampliar el
conocimiento de la función gastrointestinal en estado
crítico y en estados de bajo flujo, y de ésta forme
permitir la optimización del soporte nutricional en
este grupo de pacientes, sin incrementar el riesgo
de isquemia intestinal (70).
La tonometría ha sido propuesta como un
método importante para evaluar la oxigenación de
la mucosa gástrica. El pH de la mucosa gástrica
es un probable indicador de estados de bajo flujo,
la disminución del pH (acidosis) está asociado a
hipoperfusión esplácnica e hipoxia. Sin embargo,
los resultados obtenidos por tonometría son
controversiales, algunos autores reportan un pH
de la mucosa gástrica estable durante la cirugía de
bypass cardiopulmonar (71-74), pero otros autores
han encontrado un incremento de la acidosis de
la mucosa gástrica (36,75). La tonometría es una
técnica relativamente no invasiva que mide tanto
el pCO2 de la mucosa gástrica como intestinal por
equilibrio entre las presiones de CO2 del fluido del
balón tonométrico que se introduce vía nasoenteral
y del fluido intersticial de la mucosa. Esta técnica
Vol. 34, Nº 2, junio 2014
CEDRES S, ET AL
provee una medida indirecta de los cambios en
la concentración del CO2 de la mucosa. El tejido
normalmente genera CO2 durante el metabolismo de
O2 a una tasa determinada para mantener el cociente
respiratorio celular. En estados de hipoxia existe un
exceso en la producción de CO2 e hidrogeniones,
resultantes del metabolismo anaerobio lo cual
origina una disminución en el pH. Por tanto este
método monitorea el balance energético celular
durante estados de hipoxia, evaluando el incremento
de la producción de CO2. Sin embargo el uso de
este método para medir el grado de hipoxia tisular
resulta algo controversial (76).
Aunque la incidencia de isquemia intestinal
secundaria al soporte nutricional enteral es baja y
adicionalmente la nutrición enteral puede ser factible
en situaciones de bajo flujo, es importante considerar
los posibles riesgos y aplicar estrategias terapéuticas
que permitan la infusión de ciertos nutrientes al
tracto digestivo de forma segura y eficaz. Los
signos y síntomas iniciales de isquemia intestinal
no son específicos y pueden aparecer como simples
signos de intolerancia gastrointestinal (Tabla 1).
Típicamente los pacientes presentan náuseas,
diarrea, dolor abdominal, distensión abdominal, íleo,
Tabla 1. Presentación clínica de la isquemia intestinal en pacientes
que reciben nutrición enteral
Signos y síntomas
Dolor abdominal agudo
Distensión abdominal severa
Disminución de la motilidad intestinal (ausencia de evacuación) y
de la expulsión de flatos
Residuos gástricos elevados
Oliguria
Shock
Laboratorio
Desbalance electrolítico (potasio, fósforo, calcio)
Leucocitosis
Disminución de los niveles de bicarbonato
Elevación de la fosfatasa alcalina, CPK, LDH o lactato
Coagulopatía diseminada.
Hallazgos radiológicos
Asas intestinales delgadas y dilatadas, neumatosis
Aire en la vena portal
Aire en el espacio peritoneal.
CPK: creatinina fosfoquinasa; LDH: Deshidrogenasa láctica
Avances Cardiol
residuos gástricos elevados y acidosis metabólica.
Inicialmente, los valores de laboratorio pueden
reflejar simples cambios electrolíticos (hiperkalemia
e hiperfosfatemia), leucocitosis, bajos niveles
de bicarbonato, elevados niveles de lactato y la
acidemia. Aunque la tomografía computarizada
puede ser normal en el 25 % a 30 % de los pacientes
con isquemia intestinal, es importante buscar
evidencias de neumatosis intestinal, asas delgadas
dilatadas e íleo. El desarrollo de abdomen agudo y
abrupto deterioro del estado clínico y shock séptico
puede ser indicativo de la progresión de la isquemia
intestinal a infarto o perforación intestinal (77).
Selección de la formulación enteral y respuesta
intestinal
El daño del tope de la vellosidad intestinal
afecta su función absortiva, aún en ausencia de
isquemia franca, y los desórdenes de la absorción
de nutrientes suelen ocurrir de forma temprana. El
efecto osmótico de la fórmula intestinal conduce
a cambios de fluidos en el lumen intestinal. La
isquemia subclínica por sí misma puede reducir la
motilidad intestinal, conduciendo a sobrecrecimiento
bacteriano y a la fermentación de carbohidratos no
absorbibles. Las fórmulas con fibra pueden acelerar
este proceso por ser sustrato preferencial para las
bacterias. La distensión abdominal puede resultar
de una fermentación excesiva. Las fórmulas bajo
formas complejas o poliméricas incrementan
el flujo sanguíneo en mayor proporción que la
combinación simple de carbohidratos, proteínas
y lípidos. Idealmente se recomienda el uso de
fórmulas iso-osmolares de bajo residuo sin fibra y
se debe realizar un monitoreo riguroso que permita
evaluar la tolerancia del soporte nutricional enteral
una vez iniciado. Sin embargo, son necesarias
más investigaciones para dilucidar la respuesta
fisiológica a la provisión de nutrientes dentro del
intestino pobremente prefundido y durante la hipoxia
CONCLUSIONES
La nutrición enteral en pacientes críticamente
enfermos, sobre todo en etapas tempranas, ha
demostrado efectividad en diversas patologías
153
SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
con compromiso multiorgánico con elevado
consumo calórico por el estrés de la enfermedad
que comprometen el pronóstico y la estadía
hospitalaria. Entre ellos, los estados de sepsis
con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
son de los mejores ejemplos. Sin embargo, en
situaciones de compromiso hemodinámico con
bajo gasto cardíaco y falla de perfusión de órganos
por disminución importante del flujo sanguíneo
esplácnico como el posoperatorio complicado
de cirugía cardiovascular, se ha demostrado que
el inicio precoz del soporte nutricional enteral
con nutrientes especiales podrían mejorar el flujo
sanguíneo a estas áreas comprometidas a nivel
gastrointestinal. Esto adicionalmente podría
también prevenir la posibilidad de necrosis intestinal
y translocación bacteriana.
La hipoperfusión esplácnica en los períodos
posoperatorios se ha correlacionado con incrementos
en la extracción y consumo de oxígeno con presencia
de acidosis, disminución del pH a nivel de la
mucosa gástrica y muy posiblemente en el resto del
tracto gastrointestinal. Existen varios factores que
contribuyen a la hipoperfusión esplácnica incluidos
la hipovolemia, redistribución inadecuada del flujo
sanguíneo, falla cardíaca con estados de bajo gasto,
incremento de las demandas metabólicas en el
período trans y posoperatorio. En el posoperatorio
de la cirugía cardiovascular se suma la hipotermia,
el uso prolongado y los efectos de la circulación
extracorpórea, los eventos isquémicos cardíacos,
episodios de sangrado importante con grandes
cantidades de remplazo sanguíneo y la liberación de
factores humorales con efectos vasoconstrictores.
Las fórmulas poliméricas y las de formas
complejas incrementan, sin duda alguna, el flujo
sanguíneo en una proporción significativamente
mayor que cuando se utiliza la combinación
simple de carbohidratos, proteínas y lípidos. En
forma ideal, se recomendaría el uso de fórmulas
iso-osmolares de bajo residuo y sin fibras, ya que
estas últimas, al igual que los carbohidratos no
absorbibles, incrementan la distensión abdominal
y el sobrecrecimiento bacteriano debido a la mayor
fermentación de esos elementos. Es indudable que
se requieren estudios en esta parte de la nutrición
154
enteral con el propósito de obtener evidencias
más claras de la efectividad y el beneficio que
este tipo de alimentación pudiese beneficiar en
situaciones de hipoperfusión esplácnica, sobre todo
en los posoperatorios de cirugía cardiovascular o
condiciones similares.
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APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
REVISIÓN CONTEMPORÁNEA
Avances Cardiol 2014;34(2):158-166
Apnea obstructiva del sueño desde la perspectiva del cardiólogo clínico
Obstructive sleep apnea from a perspective of the clinical cardiologist
Dra. Raquel González Hormostay1
1
Médico Cardiólogo. CCR ASCARDIO. Barquisimeto- RB de Venezuela.
RESUMEN
La apnea obstructiva del sueño fue descrita en 1965 de
manera independiente por Gastaut y Jung y a principios de
la década de los 70, Lugaressi y Tassinari hacen el primer
reporte completo del síndrome incluyendo los primeros
correlatos cardiovasculares asociados a la apnea. La
apnea obstructiva del sueño, manifestada clínicamente por
ronquidos, agitación, asfixia, sueño fracturado, respiración
inadecuada y desaturación de O2, impide el estado de reposo
corporal nocturno y por ende la ausencia de descenso
fisiológico normal de la presión arterial, frecuencia cardíaca
y frecuencia respiratoria ocasionando, entre otros trastornos,
una hiperactividad del sistema nervioso simpático, que persiste
activo prácticamente las 24 horas del día. Además existe
una clara asociación entre apnea obstructiva del sueño y las
enfermedades cardiovasculares compartiendo varios factores
de riesgos y comorbilidades. Ambas entidades afectan de
forma importante la calidad y expectativa de vida y ambas
deben ser identificadas y tratadas independientemente de la
existencia de una posible relación “causa-efecto”. Finalmente,
se debe mantener un enfoque integral ante sujetos afectos de
apnea obstructiva del sueño manteniendo siempre presente
la posibilidad de enfermedades cardiovasculares si la apnea
obstructiva del sueño es identificada y tratada por médicos no
especialistas en enfermedades cardiovasculares y de manera
recíproca, considerar su presencia en la evaluación de pacientes
con enfermedades cardiovasculares manifiesta o factores de
riesgo para enfermedades cardiovasculares.
CORRESPONDENCIA:
Raquel González Hormostay
Ascardio. Carrera 17 con Calle 12. Barrio la Feria. Barquisimeto
3001. RB de Venezuela.
Tel: +58-424-5018240 - 414-3526709
E-mail: [email protected]
Palabras clave: Trastornos del sueño, apnea obstructiva de sueño,
ronquidos, enfermedad cardiovascular, arritmias, hipertensión
arterial.
SUMMARY
Recibido en: octubre 08, 2013
Aceptado en: mayo 30, 2014
Obstructive sleep apnea was first described independently by
Gastaut and Jung in 1965 and by the beginning of the 70´s,
Lugaressi and Tassinari made the first complete report of the
syndrome including the first communications of cardiovascular
disease and apnea. Obstructive sleep apnea, clinically recognized
by snoring, shaking, choking, sleep interruption, inadequate
breathing and O2 desaturation, prevents the onset of nocturnal
body rest and therefore, the lack of physiological decrease
of blood pressure, heart rate and respiratory rate, causing,
among other disarrangements, an overactive sympathetic
nervous system which ultimately remains activated practically
for 24 hours. In addition, there is a clear association between
158
DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE
LOS AUTORES:
Ninguno
AGRADECIMIENTOS:
Dr. Néstor González Ochoa; Dr. KaduoArai; Dr. Leonardo
Saavedra; Dr. Federico Arteta.
Vol. 34, Nº 2, junio 2014
GONZÁLEZ R
obstructive sleep apnea and cardiovascular disease sharing
several risk factors and comorbidities. Both entities affect
quality of life and life expectancy and bothshould be identified
and treated, regardless of the existence of a clear “cause and
effect” relationship. Finally, a comprehensive approach is
needed always entertaining the possibility of cardiovascular
disease if obstructive sleep apnea is identified and treated by
a non cardiovascular disease specialist and in a reciprocal
manner, the consideration of its presence in patients with overt
cardiovascular disease or cardiovascular disease risk factors.
Key words: Sleep disorder, obstructive sleep apnea, snoring,
cardiovascular disease, arrhythmias, hypertension.
En el sistema actual de Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño (ICSD-2) de la
Academia Americana de Medicina del Sueño se
describen 85 entidades divididas en ocho categorías:
los insomnios, los trastornos respiratorios
relacionados con el sueño, las somnolencias
diurnas excesivas (hipersomnias) de origen central,
los trastornos del ritmo circadiano del sueño,
los parasomnios, los trastornos del movimiento
relacionados con el sueño, los síntomas aislados que
son aparentemente variantes normales y aspectos
no resueltas, y otros trastornos del sueño (1,16).
La apnea obstructiva del sueño (AOS)
representa, una patología de actualidad, en la cual
un mayor conocimiento de la fisiopatología, ha
provisto un mayor dominio de la misma y a su
vez ha ampliado su conexión cardiovascular. Los
pacientes con AOS tienen mayor variación en la
presión arterial que en la frecuencia cardíaca, esto
se traduce en mayor riesgo cardiovascular y posible
daño a órgano blanco (2).
¿Cuál es la importancia epidemiológica de la
AOS en el mundo de la cardiología?
Se establece que al menos 1 de cada 5 adultos,
tiene apnea leve y más del 85 % de los pacientes
con apnea significativa no han sido diagnosticados,
conforme aumenta el índice de masa corporal
(IMC) se sabe que aumenta la aparición de AOS(3).
Sin embargo, a pesar de ser una patología común,
a la cual se asocian muchas condiciones, sigue
estando subestimada, contrariamente del impacto
Avances Cardiol
en morbilidad y mortalidad en la población general,
por lo que se hace necesario y pronto, reconocer los
factores de riesgos relacionados con esta patología (3).
Es importante para el clínico, saber si estos
pacientes mueren más y en efecto, así es, cuando se
asocia AOS y somnolencia, su supervivencia se ve
afectada, representando por ende esta patología una
situación única, porque de un problema mecánico
se desencadena a una serie de múltiples cascadas
fisiopatológicas, que terminan por ser funcional y
orgánicas, por todo esto, se hace necesario en un
inicio establecer la definición de algunos términos
importantes, como se refleja en la Tabla 1.
Mecanismos fisiopatológicos de la AOS
El síndrome de AOS consiste en la aparición
de episodios recurrentes de limitación al flujo del
aire durante el sueño, como consecuencia de una
alteración anatómico-funcional de la vía aérea
superior (VAS) que conduce a su colapso. La
fisiopatología de la AOS es compleja y todavía no
bien conocida, sin embargo, en los últimos veinte
años se ha avanzado en la compresión, aunque
retrospectiva muchas veces, de esta patología que
involucra diferentes sistemas en el ser humano, pero
con una repercusión el sistema cardiovascular que
se presenta a continuación (17).
La estabilidad en el calibre de la VAS depende
de la acción de los músculos dilatadores orofaríngeos
y abductores, que normalmente son activados de
forma rítmica durante cada inspiración. La VAS es
sometida a colapso cuando la fuerza producida por
estos músculos, para un área de sección determinada,
es sobrepasada por la presión negativa generada por
la actividad inspiratoria del diafragma y músculos
intercostales. La presión tisular inductora del
colapso es la llamada presión crítica de colapso
(Pcrit) (17). (Figura 1).
La VAS normal se caracteriza por una presión
crítica negativa. Esta Pcrit es más baja en sujetos
normales que en roncadores y en estos más baja
que en pacientes con AOS. El aumento dePcrit
puede ser debido a anomalías anatómicas o a una
disminución del tono de los músculos dilatadores.
159
APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
Tabla 1. Definición de términos.
Apnea: cesación del
flujo aéreo por más de 10
segundos.
Apnea obstructiva e
hipopnea: apnea o hipopnea
resultando de un colapso
parcial o completo de la
faringe durante el sueño
(3)
.
Hipopnea: reducción del flujo
aéreo (mas no cesación), en
menor del 50.% del valor normal,
usualmente en asociación con
una reducción en la saturación
de oxihemoglobina (3).
Índice apnea- hipopnea:
evalúa la frecuencia de
episodios de apnea e
hipopnea por hora de
sueño (3).
Desaturación de oxígeno:
reducción en la saturación de
oxihemoglobina, usualmente
como resultado de apnea o
hipopnea (3).
Síndrome de apnea del
sueño: al menos 10 a
15 apneas o hipopneas
por hora de sueño,
incluyendo ronquido,
sueño no reparador,
disnea nocturna, cefaleas
matutinas y excesiva
somnolencia durante el
día (3).
- La severidad de la apnea del
sueño se basa en el número de
episodios por hora de sueño:
-Leve: Índice menor a 20 / hora.
Moderada: Índice de 20 a 30
/ hora.
Severa: Índice mayor a 30 /
hora (3).
Aire
1 La faringe se obstruye
La causa de esta enfermedad es la obstrucción
mecánica de las vías respiratorias altas.
Esta obstrucción casi siempre se sitúa en la
orofaringe y/o hipofaringe, sus causas son poco
conocidas y suelen ser multifactoriales.
Apnea central: cesación de la
ventilación durante el sueño,
mayor o igual a 10 segundos de
pausa, no asociado a esfuerzo
respiratorio, también se incluye
más de 5 episodios por hora
asociado a micro despertares
y/o somnolencia diurna.
Sin embargo, el diagnóstico
definitivo no es clínico sino que
requiere polisomnografía (3).
Mandíbula
Maxilar
superior
Fosas
nasales
Lengua
Tráquea
Faringe
Obstrucción al
paso del aire
El aire no es capaz de pasar
2 Fallo muscular
Las apneas o hipopneas (disminución del flujo del
aire) se deben a un colapso inspiratorio de la faringe
favorecido por la pérdida del tono muscular de los
músculos faríngeos durante el sueño.
3
Un descanso interrumpido constantemente
Las pausas provocan frecuentes descensos de la oxigenación y despertares transitorios, dando lugar a un sueño fragmentado, poco reparador.
Figura 1. Mecanismo de la alteración anatomo-funcional del OAS. Reproducido con permiso de la Clínica Universidad de Navarra©.
Los factores que favorecen el colapso incluyen el
estrechamiento de la vía aérea superior (Factor
anatómico), una pérdida excesiva del tono muscular
(Factor muscular) y el defecto en los reflejos
protectores (Factor neurológico). Los factores
que reducen el calibre de la VAS comportan un
aumento de la resistencia con generación de una
presión negativa faríngea durante la inspiración
160
Vol. 34, Nº 2, junio 2014
GONZÁLEZ R
que predispone al colapso. Los factores anatómicos
además, tienen repercusión sobre los otros dos
(muscular y neurológico).
este es el síntoma primario, pero debemos destacar
que esta alteración solo es parte de algo más grave
y complejo (6).
La microangiopatía, por ejemplo, lleva la base
de la lengua hacia atrás y ello interfiere en la eficacia
muscular del geniogloso. Los obesos además
suelen tener menores volúmenes pulmonares
especialmente menor capacidad residual funcional,
hecho que influye negativamente en el tamaño de
vía aérea y su estrechamiento. Además, el depósito
graso entre las fibras musculares reduce su capacidad
contráctil.
Durante el ronquido se generan importantes
esfuerzos inspiratorios en contra de un orificio
estrecho con importantes variaciones de la presión
negativa intratorácica que se incrementa. El
incremento de la presión negativa intratorácica
aumenta la presión transmural en el ventrículo
izquierdo, y por ende la poscarga. La apnea
puede ocurrir durante la fase REM o No-REM
del sueño. Fisiopatológicamente se relaciona con
una disminución de los impulsos de las neuronas
noradrenérgicas y serotoninérgicas hacia las moto
neuronas que controlan los músculos faríngeos
durante el sueño REM, en particular el músculo
geniogloso lo cual facilita el colapso de la vía aérea
superior, sobre todo en los pacientes obesos. Se ha
descubierto que los pacientes que sufre de OAS
durante la fase REM del sueño presentan mayor
activación del simpático (6).
Los factores musculares juegan, asimismo,
un papel relevante en la fisiopatología de la OAS.
Estudios electromiográficos han demostrado una
reducción o desaparición de la actividad de los
músculos dilatadores durante el sueño, sobre todo
en pacientes con OAS. Por contra la actividad del
diafragma cambia muy poco durante el sueño, lo
que provoca un desplazamiento del equilibrio hacia
las fuerzas de cierre. Se ha demostrado claramente
la existencia de una excesiva distensibilidad, lo
que provoca que dicha vía sea más colapsable o
que precise menos presión negativa para hacerlo.
Los factores de la función muscular de la vía
aérea superior incluyen una actividad dilatadora
muscular anormal y una alteración la relación
de contracción diafragma- músculos dilatadores.
Defectos en la respuesta de esta musculatura
o incoordinación entre ella y el día estarían
importantemente involucrados.
La gravedad de la AOS y sus consecuencias
dependen de la duración y frecuencia de los episodios
y sus consecuentes alteraciones en el intercambio
gaseoso, el grado de desaturación de oxígeno y
saturación de CO2 y de qué manera interrumpa el
patrón normal del sueño. Los cambios gasométricos
encontrados y la fragmentación del sueño por los
reiterados despertares explican la diversidad clínica
de comorbilidad de la AOS. Hay creciente evidencia
que la AOS origina el desarrollo de hipertensión
arterial sistémica, hipertensión arterial pulmonar,
accidente cerebro vascular, infarto del miocardio y
muerte súbita. Los constantes despertares son los
responsables de la excesiva somnolencia diurna,
Avances Cardiol
Figura 2. Fisiopatología de AOS.
¿Cuáles son las conexiones entre apnea del sueño
obstructiva y enfermedad cardiovascular?
En el continuum cardiovascular, como
organigrama de la génesis de las enfermedades
cardiovasculares, comparte con la apnea, la
liberación de endotelina, aldosterona, interleukinas,
161
APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
citokinas, factor Kappa-Beta, activación leucocitaria,
resistencia a la insulina, estrés oxidativo y disfunción
endotelial, siendo la hipoxemia el sustrato o efecto
gatillo en común. Desde hace al menos 10 años, ya se
ha descrito que los cambios fisiopatológicos vinculan
la AOS con factores de riesgo cardiovasculares y
el desarrollo de enfermedades cardíacas, como por
ejemplo; fibrilación auricular, hipertensión y hay
evidencia que vincula directamente los eventos
mayores como infarto agudo al miocardio, evento
cerebrovascular y muerte cardiovascular, a la
misma (2).
En el paciente con AOS se implanta un
desarreglo hemodinámico y bioquímico, al igual
que decremento de la presión intratorácica, lo que
incrementa el retorno venoso, resultando en aumento
de la presión intraventricular, alteración del llenado
ventricular e incremento de la demanda miocárdica
de oxígeno con la consecuente isquemia, en adición,
se ha descrito cambios en la resistencia vascular
pulmonar, a esta alteración hemodinámico se suma
incremento del tono simpático por la estimulación
central y periférica de quimiorreceptores y
eliminación del reflejo de inhibición de la actividad
parasimpática (2,4).
Entonces, esta hipoxemia genera vasoconstricción y aceleración de la frecuencia cardíaca,
por ende una fluctuación de la presión arterial. Todos
estos cambios estimulan factores de transcripción
como el HIF- 1 y el factor nuclear kappa beta, el
cual regula la expresión de los genes que median
inflamación, este proceso genera radicales libres,
que consumen el óxido nítrico intravascular, el factor
nuclear kappa beta, genera la expresión de citokinas
y moléculas de adhesión como la ciclooxigenasa.
La hipoxia, promueve angiogénesis, que potencia
aterosclerosis, por estimulación de factores
inmunológicos de formación de placa aterosclerótica
(4)
.
Se puede establecer conexiones con algunas
patologías en particular, que son a continuación
mencionadas:
AOS e hipertensión
Para el Wisconsin Sleep Cohort Study: AOS
ha sido propuesta como un factor de riesgo para el
desarrollo de hipertensión arterial esencial, porque
puede precederla. Desde la publicación del quinto
reporte de Hipertensión del Colegio Americano, es
establecida como una causa de evaluar en pacientes
hipertensos. El 50 % de los pacientes con apnea
son hipertensos, inclusive los hipertensos non
dipper se relacionan más con apnea. Teniendo en
común la hipoxemia intermitente, estimulación
de quimiorreceptores y activación simpática, la
cual ya ha sido demostrada como un aumento de
la sensibilidad de las catecolaminas, por micro
Figura 3. Conexión de las enfermedades cardiovasculares con AOS.
162
Vol. 34, Nº 2, junio 2014
GONZÁLEZ R
neurografía. Los efectos de AOS en la hipertensión
son evidentes en el adulto de mediana edad,
comparado con adultos mayores, a predominio de
hipertensión arterial sistólica. Los pacientes con
AOS grave que reciben CPAP, la presión arterial
puede bajar entre 10-20 mmHg, en promedio y
por otra parte esta descrito hay mayor prevalencia
de eventos embólicos cerebrales en pacientes
hipertensos con AOS grave (3).
moderado o grave (IAH > 25), y observaron una
prevalencia de FA del 3 %, lo que representa una
prevalencia 3 veces mayor que la observada en
cohortes similares de población general. Los
pacientes con AOS tienen mayor prevalencia de
muerte súbita durante la noche, a diferencia de
la población general que por ritmo circadiano, lo
presentan en horario matutino (12).
AOS e hipertensión arterial inducida por el
embarazo (HTAIE): las vías respiratorias se tornan
más angostas en el embarazo, comparada con el
posparto. Los mecanismos a través de los que
la AOS promueve hipertensión no están del todo
dilucidados, sin embargo, la evidencia de estudios
experimentales en animales, apunta hacia la hipoxia
intermitente y activación simpática como sustrato
principal (3).
AOS e insuficiencia cardíaca
AOS y arritmias
Apnea del sueño está asociada con hipoxia,
desajuste autonómico y cambios estructurales, todo
esto siendo sustrato arritmogénico especialmente
en insuficiencia cardíaca que se asocia con asistolia
nocturna, bradiarritmias, bloqueo AV, taquicardia
supra ventricular y taquicardia ventricular no
sostenida. El paciente con apnea tiene mayor
tendencia a la extrasístolia, sea supra o ventricular,
pudiendo en la actualidad establecerse esto último
como un patrón característico, dentro del tamizaje
del paciente con sospecha de AOS. En el estudio
“Sleep Heart Health Study se demostró que el riesgo
de fibrilación auricular (FA) en pacientes con apnea
es 4 veces mayor que en los que no la padecen. En
AOS, el remodelado auricular izquierdo, disfunción
diastólica, el incremento del tono autonómico,
mediadores inflamatorios y la hipertensión son
factores que coinciden para amplificar el riesgo
de FA, ahora bien los pacientes con FA y apnea
son más propensos a episodios recurrentes, tras la
cardioversión. Uno de los primeros estudios que
analizó la prevalencia de FA en pacientes con AOS
separadamente del resto de las arritmias cardíacas es
el realizado por Guilleminault y col., que realizaron
un Holter de 24 horas a 400 pacientes con AOS
Avances Cardiol
Se establece una relación compleja puesto que
entre un 11- 37 % de los pacientes con IC tienen
AOS y la hipoxemia asociada a anemia se relaciona
con incremento de valores de BNP. El mayor nivel
de estimulación es inadaptado a un corazón que
ya no puede compensar la lesión a cardiomiocitos,
la desensibilización cardíaco beta-adrenérgicos y
anormalidades funcionales y estructurales. Los
pacientes en quienes se ha utilizado CPAP la fracción
de eyección mejora en comparación a controles
y algunos investigadores plantean una relación
etiología de insuficiencia cardíaca hacia AOS,
puesto que la primera genera edema de glotis y esto
exacerba la apnea no manifiesta. Estudios también
han demostrado que el aumento de la actividad
simpática se asocia con peores resultados en la IC.
La desaturación nocturna es un factor independiente
de relajación ventricular alterada (1,3,5,8,7).
AOS y enfermedad arterial coronaria
Se ha descrito cambios en el segmento ST
consistentes con isquemia en pacientes con AOS y la
presencia es proporcional a la severidad de la apnea,
pudiendo empeorar los cuadros de angina crónica
o de isquemia silente, sin embargo, estos cambios
están descritos más de forma experimental que
clínica, por lo que se amerita mayor investigación
en el área. Lo que sí es claro es el peor pronóstico
de aparición de apnea en presencia de enfermedad
arterial coronaria (3).
AOS y enfermedad cerebrovascular
La AOS es altamente prevalente en los
163
APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
pacientes con ataques isquémicos transitorios y
eventos cerebrovasculares (EVC). Pacientes de
la investigación rutinaria con ataques isquémicos
transitorios o ictus para la apnea del sueño es cada
vez más común. En los pacientes con EVC con
AOS, el tratamiento con presión positiva continua
de las vías respiratorias puede prevenir eventos
cardiovasculares posteriores y mejorar los resultados
neurológicos. Entre el 60 % a 80 % de pacientes con
EVC y AIT tenían un índice apnea-hipopnea mayor
a 10, además la incidencia de apnea obstructiva es
hasta 7 veces mayor, que la apnea central. Se ha
descrito una correlación entre ronquidos e infarto
cerebral (OR 2.13) (12,7).
AOS y hipertensión arterial pulmonar
Los pacientes con AOS tienen episodios
nocturnos de aumento de la presión de la arteria
pulmonar, consecuencia de la hiperreactividad
vascular a la hipoxia. Un estudio de 220 pacientes
consecutivos con AOS mostró una incidencia de
17.% de pacientes con ligera elevación de la presión
de arteria pulmonar (>20 mmHg), pero solo dos
tuvieron una presión >35 mmHg (6,15).
AOS y disfunción eréctil
Se ha propuesto que la AOS podría asociarse a
disfunción eréctil, teniendo en cuenta los posibles
nexos entre ambas entidades: alteraciones neurales
y hormonales y la disfunción endotelial. Esta
posible vinculación no ha podido ser comprobada.
Algunos autores afirman que el uso de sildenafil
aumentó el IAH en pacientes con AOS, lo que se
atribuyó a la congestión de la vía aérea, relajación
muscular y vasodilatación pulmonar que produce
el óxido nítrico (3,5).
AOS y enfermedad vascular subclínica
Un estudio de 202 pacientes que habían sido
sometidos a un estudio polisomnográfico en los
tres años previos a la realización de una tomografía
computada por rayos de electrones la presencia de
calcificaciones coronarias se asoció a la severidad
164
de la AOS, valorada por el IAH. En un estudio
llevado a cabo en 40 pacientes con AOS y 24
controles se encontró que los pacientes con AOS
tenían menor vasodilatación mediada por flujo,
mayor espesor íntima-media y mayor rigidez aórtica.
En un artículo del Sleep Heart Health Study se
encontró una asociación entre la presencia de placas
carotideas y el espesor íntima-media, y el IAH, en
985 pacientes sin historia previa de enfermedad
coronaria o stroke con estudios polisomnográfico y
vasculares, de los cuales 396 (40 %) tenían placas
carotideas. Sin embargo, esta asociación perdió
significado estadístico, cuando se realizó el análisis
multivariado teniendo en cuenta los otros factores
de riesgo cardiovascular presentes en la muestra.
En particular la prevalencia de placas carotideas
fue diez veces mayor en pacientes con IAH del
cuartil superior comparada con la de los pacientes
del cuartil inferior (OR no ajustado 10,7) (3,14).
AOS y alteraciones metabólicas
La severidad de apnea y en particular la
desaturación de oxihemoglobina está relacionada
con el incremento de factor de necrosis tumoral
alfa(TNF-α) e interleukinas, los cuales son citokinas
que están relacionadas con la hiperglucemia y el
aumento de la función beta de las células betas
pancreáticas, resistencia a la insulina y el desarrollo
de diabetes mellitus tipo 2. LA activación del sistema
simpático son responsables del aumento de Leptina y
por ende un aumento del hambre (por la deprivación
de sueño), que va a causar obesidad y favorecer la
aparición de diabetes mellitus, lo cual se traduce
en un círculo vicioso, por ende ya está claro que la
obesidad induce AOS. La AOS está asociada con
menor control de glicemia medida por HbA1-C,
algunos estudios de corte transversal han demostrado
relación entre la hiperlipidemia y AOS, con obesidad
como posible distractor, en algunos modelos
experimentales se ha demostrado una relación
directa entre hipoxia y elevación de colesterol total
y triglicéridos, por lo que AOS pudiera jugar un
papel en el desarrollo de la esteatosis hepática no
alcohólica. La AOS genera actividad espontánea
baja, alteración del metabolismo de glucosa ligado a
leptina y adiponectina, que en particular en mujeres
Vol. 34, Nº 2, junio 2014
GONZÁLEZ R
entorpece el control metabólico, sabiendo que la
leptina juega un papel importante en las alteraciones
vasculares y metabólicas con marcada elevación de
biomarcadores como proteína C reactiva (3).
AOS y valoración cardiovascular preoperatoria
Las herramientas de detección ayudan a
identificar los pacientes con mayor riesgo de AOS
en el preoperatorio, mediante la incorporación de los
mismos factores que influyen en el diagnóstico de
la patología, los cuestionarios desarrollados hasta la
actualidad, como el de Berlín, el cual se ha validado
como una proyección en la población quirúrgica,
puntuación ASA que combina la gravedad de la
AOS, invasividad de la cirugía y la anestesia y
postoperatorio de opioides requisitos para estimar
el riesgo perioperatorio global, el cuestionario Stop
Bang (ronquido, cansancio, apneas observadas,
elevada presión arterial y el índice de masa
corporal, la edad, circunferencia de cuello y género
masculino) que finalmente orientaran en conjunto
al cardiólogo a realizar una historia dirigida y
examen físico conénfasis en la identificación de
las vías respiratorias, los pacientes identificados
como de alto riesgo para AOS, deberían conseguir
un especialista en “medicina de sueño” para una
evaluación adicional y tratamiento. La decisión de
proceder directamente a la cirugía o para derivar a un
paciente para su posterior evaluación dependerá de
la urgencia relativa de la cirugía y debe hacerse en
consulta conjunta con el cirujano, además de esto,
el anestesiólogo, puede consultar con antelación,
pero cuando esto no sea posible, el manejo debe
ser como aquellos pacientes ya conocidos como
portadores de AOS (18).
Una vez operado el paciente, la hipoxemia e
hipercapnia son las principales preocupaciones en
el posoperatorio, recomendándose mayor atención
en las primeras dos horas, con una posición semi
vertical para reducir al mínimo la obstrucción de las
vías respiratorias superiores y su permeabilidad, por
tanto la aplicación de un sistema CPAP actúa como
férula neumática, para mantener las vías respiratorias
superiores permeables, y los pacientes que ya usaban
este dispositivo, es obvio la importancia de explicar
Avances Cardiol
al paciente que debe trasladarlo al centro asistencial,
se debe tener extrema precaución en el uso de
opioides prefiriéndose los AINES (18,19).
¿Hasta dónde llega el cardiólogo clínico en el
manejo de la apnea del sueño?
Se genera una alta expectativa en biología
molecular, fisiopatología, clínica y manejo del
paciente con AOS, sin embargo, se hace necesario
profundizar y esperar un mayor nivel de evidencia
en las indicaciones de los estudios necesarios para
reducir la morbimortalidad por AOS.
Sin embargo, es ineludible que el AOS
representa un reto para el clínico en general y el
cardiólogo clínico, en particular, donde impera
la visión holística de la enfermedad, con un
conocimiento que busque constituir cascadas
fisiopatológicas que nos aproximen al diagnóstico
etiológico, más que tratar síntomas, como es
demostrado en los casos clínicos presentados,
donde en particular las afectaciones del sistema de
conducción (fibrilación auricular) era manifestación
de, y no el problema principal, implica entonces un
reto al igual que cualquier área de la cardiología
donde debemos funcionar en integración a un equipo
multidisciplinario.
El cardiólogo debe entender que aunque no
manejamos la terapéutica directamente de la AOS,
la mayoría de los pacientes de la consulta y práctica
cardiológica tienen AOS. Y se debe incluir dentro
del interrogatorio cardiovascular. Por lo que se hace
necesario establecer un triángulo en el manejo de
AOS: donde la sospecha se siga de una despistaje y
finalmente de una prueba definitiva. La sospecha, se
sustenta en base a los factores de riesgo (obesidad,
cuello corto, ronquidos, prognatismo, hipertensión
arterial de difícil manejo) asociado a cuestionarios
diagnósticos como el cuestionario de Berlín, que
en particular explora, aspectos básicos pero no
menos importantes como lo son: si la persona
ronca (severidad y frecuencia), la presencia de
somnolencia durante el día, presencia o no de
hipertensión de difícil manejo, todo esto finalmente,
en una segunda fase permitirá el screening con la
poligrafía nocturna y finalmente la prueba definitiva
165
APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
como la polisomnografía.
Se establece como pilares del tratamiento en
AOS leve, la pérdida de peso , el control del consumo
de alcohol u otras sustancias, los cambios posturales
y en adelante el CPAP, prótesis dentaria y/o cirugía
serían la opción para apneas graves.
Además representa un reto para el cardiólogo
clínico el seguimiento, la vigilancia de la pérdida
de peso en particular, el uso correcto de la máscara.
Finalmente el reto es hacer consciente al
médico general, de familia, al pediatra, internista
y cardiólogo de la enfermedad e implementar un
mayor uso de las escalas y destacar la importancia
del síntoma monitor, que es el ronquido nocturno,
sensible pero no específico, aunado a la aplicación
de las escalas como la STOP- BANG que se une al
cuestionario de Berlín o la escala de Epworthque
en conjunto nos aproximan a la valoración de este
síndrome.
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Vol. 34, Nº 2, junio 2014
ALMONTE N, ET AL
IMAGEN EN CARDIOLOGÍA
Avances Cardiol 2014;34(2):167-168
Calcificación caseosa del anillo mitral. Una variante de la calcificación
del anillo mitral
Caseous calcification of the mitral annulus. A variant of mitral annulus calcification
Drs. Neftalí Almonte†1, Elizabeth Hirschhaut2, María Luisa Pellino2 MTSVC, Luis Ramírez2 MASVC,
Mariangel Millan2 MASVC, Téc. Lisbeth Caraballo3, Nataly Winkel3, Lic. José Pernia4, Yarelis Viera4
Residente de Ecocardiografía, Departamento de Cardiología Hospital Militar de Caracas “Dr. Carlos Arvelo”.
Caracas-RB de Venezuela. 2Adjunto de Cardiología, Departamento de Cardiología Hospital Militar de Caracas “Dr.
Carlos Arvelo”. Caracas- RB de Venezuela. 3Técnico Cardiopulmonar de Cardiología, Departamento de Cardiología
Hospital Militar de Caracas “Dr. Carlos Arvelo”. Caracas-RB de Venezuela. 4Licenciado en Enfermeríade Cardiología,
Departamento de Cardiología Hospital Militar de Caracas “Dr. Carlos Arvelo”. Caracas- RB de Venezuela.
1
RESUMEN
La calcificación del anillo mitral es un hallazgo frecuente en
los estudios ecocardiográficos y en las autopsias. Sin embargo
la calcificación caseosa del anillo mitral es una variante poco
frecuente y poco conocida. Presentamos el caso de un paciente
femenino de 74 años en quien se diagnosticó esta patología.
Palabras clave: Masa intracardiaca, calcificación caseosa
anillo mitral, valvulopatía mitral.
SUMMARY
Mitral annulus calcification is a common finding in autopsies
and echocardiographic studies; however caseous calcification
of the mitral annulus is an unusual finding and not so known. We
report aa case of a female patient, aged 74, who wasdiagnosed
with this disease.
CORRESPONDENCIA:
Dra. Elizabeth Hirschhaut
Hospital Militar de Caracas “Dr. Carlos Arvelo”. Caracas-RB
de Venezuela.
E-mail: [email protected]
DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE
LOS AUTORES:
Los autores declaran no tener conflictos de interés.
Recibido en: marzo 08, 2012
Aceptado en: junio 02, 2014
Avances Cardiol
Key words: intracardiac mass, caseous calcification of the
mitral annulus, mitral valve.
La calcificación del anillo mitral (CCAM) un
proceso degenerativo que se observa en ancianos,
hipertensos, diabéticos, enfermos renales y pacientes
con alteraciones del metabolismo del calcio.
Esta afecta el anillo fibroso de la válvula mitral,
generalmente involucrando el anillo posterior.
Es fácilmente reconocible por ecocardiograma y
además es uno de los hallazgos más comunes en
las necropsias.
Sin embargo, la CCAM es una condición
benigna, asintomática y poco descrita, poco conocida
y poco frecuente (el 0,068 % de la población
general). La CCAM se puede observar como una
masa ecogénica, redondeada, de bordes definidos,
concentro ecolucente, que se ubica mayormente en
el anillo posterior mitral. Está compuesto de un
combinado de ácidos grasos, colesterol y calcio.
Es de comportamiento dinámico, ya que puede
modificar su tamaño o revertir con el tiempo. La
importancia de conocer esta entidad radica en que
puede confundirse con un tumor o absceso del
anillo, que incluso ha llevado, en algunos casos, a
la realización de cardiotomía exploratoria de manera
167
CALCIFICACIÓN CASEOSA DEL ANILLO MITRAL
innecesaria. El tratamiento para esta entidad es
observación.
Se trata de paciente femenina de 74 años con
antecedentes de hipertensión arterial sistémica
que acude a consulta de cardiología para control
médico anual.
La paciente se encontraba asintomática
cardiovascular y al examen físico ápex visible y
palpable en 5to Espacio intercostal con línea media
clavicular izquierda, ruidos cardíacos rítmicos y
regulares, soplo holosistólico de regurgitación en
foco mitral II/IV y un soplo mesosistólico eyectivo
en foco aórtico I/IV. Los exámenes de laboratorios
dentro de los parámetros normales.
Ecocardiograma transtorácico presentó
crecimiento auricular izquierdo leve; ventrículo
izquierdo presenta hipertrofia ventricular concéntrica
leve con fracción de eyección conservada (FE:
60.%). En la base del anillo posterior de la mitral
se observa una imagen redondeada, de 22 mm de
diámetro con centro ecolucente y bordes definidos
y calcificados (Panel A), sin evidencia de flujo, que
corresponde a la calcificación caseosa del anillo
mitral; con regurgitación leve. En este paciente se
indicó observación.
La calcificación caseosa de la válvula mitral
debe ser considerada como diagnóstico diferencial de
los tumores cardíacos, sobre todo los de localización
en el anillo de la válvula mitral. Generalmente
estos cursan con un pronóstico benigno, pero el
paciente si debe tener un seguimiento en los casos
que desarrolle nuevos síntomas.
Es importante conocer esta entidad médica
para evitar diagnósticos incorrectos y tratamientos
innecesarios.
Figura 2. Se evidencia en ecocardiograma transtorácico vista eje
largo para esternal, imagen redondeada de bordes calcificados y
centro ecolúcido en anillo mitral posterior, y regurgitación mitral leve.
Figura 1. Panel A. Se evidencia en ecocardiograma transtorácico vista eje largo para esternal, una imagen redondeada de bordes calcificado
y centro ecolucido en anillo mitral posterior. Panel B. Se evidencia en ecocardiograma transtorácico vista apical cuatro cámara, imagen
redondeada de bordes calcificado y centro ecolúcido en anillo mitral posterior.
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Vol. 34, Nº 2, junio 2014
RODRÍGUEZ C, ET AL
IMAGEN EN CARDIOLOGÍA
Avances Cardiol 2014;34(2):169-170
Perforación tardía de marcapaso
Delayed lead perforation
Drs. Carlos Rodríguez-Artuza1 MTSVC, Oscar Donquiz1, Agustín Payares1 MTSVC, MSEC, MESC, Jorge
VanGrieken1
1
Cardiólogo. Hospital Universitario Dr. Alfredo Vangrieken, Coro- RB de Venezuela.
Se trata de paciente femenina de 78 años de edad
quien acudió a la consulta cardiológica de rutina por
fiebre prolongada. Tenía el antecedente de implante
de marcapaso VVI desde hace 7 años e implante
de nuevo sistema DDDR INSIGNIA GUIDANT
desde hace 3 años debido a disfunción del electrodo
ventricular. Al realizar una radiografía de tórax
se sospechó en perforación tardía de marcapaso,
motivo por lo que se solicitó tomografía de tórax.
En la Figura 1 correspondiente a reconstrucción
tomográfica de tórax, se logra observar trayecto
de electrodo abandonado en hemitórax derecho
con electrodos auricular y ventricular derecho
CORRESPONDENCIA:
Dr. Carlos Rodríguez A.
Centro Clínico La Sagrada Familia. Prolongación vial Amparo,
Las Lomas com avenida 63, Centro Comercial La Sagrada
Familia. Maracaibo. RB de Venezuela.
Tel:+58-261-790.08.00 / Fax: +58-261-790.08.31
E-mail: [email protected]
DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE
LOS AUTORES:
Sin conflicto declarado.
Recibido en: junio 18, 2014
Aceptado en: junio 18, 2014
Avances Cardiol
Figura 1. Reconstrucción de tomografía de tórax mostrando trayecto
de electrodos.
de hemitórax izquierdo. En una segunda imagen
de reconstrucción tomográfica de tórax (Figura
2) se evidencia de manera inequívoca electrodo
ventricular derecho del sistema abandonado
totalmente fuera de la cavidad cardíaca. La
perforación tardía de electrodo, definida como
toda ocurrida luego de 1 mes del implante, es una
169
PERFORACIÓN TARDÍA DE MARCAPASO
complicación rara de dispositivos electrónicos
cardíacos implantables. Las formas de presentación
son variables, requiriendo alto índice de sospecha
pudiendo comprender desde el dolor torácico,
estimulación extra-cardíaca, hipopersistente,
disfunción de dispositivo, infección, derrame
pleural, derrame pericárdico pequeño hasta el
taponamiento cardíaco. La tomografía de tórax
es un método útil para confirmar el diagnóstico.
La conducta en la mayoría de los casos ameritará
extracción del sistema.
Figura 2. Reconstrucción de tomografía de tórax que confirma
electrodo fuera de cavidad cardíaca.
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Vol. 34, Nº 2, junio 2014