Download Volumen 31, Número 1, 2011 A vances Cardiológicos

ISSN 0798-0957
Depósito legal:pp.77-0132
EDITORIAL
• Registrar la enfermedad cardiovascular.
ARTÍCULOS ORIGINALES
• Fibrilación auricular en pacientes con diagnóstico
de chagas crónico procedentes de la zona norte del
estado Anzoátegui
ARTÍCULOS ESPECIALES
• II norma venezolana para el monitoreo ambulatorio de
presión arterial y auto medición de presión arterial
• Paris, su influencia en la medicina y la cardiología
venezolanas
REVISIÓN CONTEMPORÁNEA
• Uso de la genética en el diagnóstico de la
miocardiopatía hipertrófica familiar
• Dímero D. Su importancia en el tromboembolismo
venoso
CASOS CLÍNICOS
• Taquicardia ventricular incesante en una paciente con
miocardiopatía dilatada, a propósito de un caso
BIOÉTICA Y CARDIOLOGÍA
• Bioética e investigación en un mundo globalizado ,
¿es aplicable por igual en todos los países? Parte 1
• La declaración universal sobre bioética y derechos
humanos
IMAGEN EN CARDIOLOGÍA
• Origen y trayecto anómalo poco frecuente de la arteria
coronaria derecha
NOTICIAS DEL CORAZÓN
• XXIV Congreso sudamericano de cardiología
(Cardiosur 2010)
• XIV cátedra cardiológica Dr. Luís López Grillo
• VII Congreso interamericano de ecocardiografía
(ECOSIAC) 2010
• Programa de prevención primordial: “Un día con tu
corazón”
• Discurso del Dr. Eduardo Morales Briceño en la
toma de posesión de la presidencia de la fundación
interamericana del corazón
• Nuevas publicaciones
Volumen 31, Número 1, 2011
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Avances Cardiológicos Volumen 31, número 1, 2011
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Contenido
AVANCES CARDIOLÓGICOS
Revista Venezolana de Cardiología
Volumen 31, número 1, marzo 2011
CONTENIDO
EDITORIAL
Registrar la enfermedad cardiovascular.
Drs. Kaduo Arai, Rosa M. Finizola F
ARTÍCULOs ORIGINALES
Fibrilación auricular en pacientes con diagnóstico de Chagas crónico procedentes de la zona norte
del Estado Anzoátegui.
Drs. Oscar Geraldino, Fernando Rodríguez, Monique Suárez, Alicia Jorquera, Arleth Pozo
ARTÍCULOS ESPECIALES
II Norma venezolana para el monitoreo ambulatorio de presión arterial
y automedición de presión arterial
Drs. Rafael Hernández Hernández, Jesús A López Rivera, José Andrés Octavio Seijas
París, su influencia en la medicina y la cardiología venezolanas.
Dr. Federico Arteta
REVISIÓN CONTEMPORÁNEA
Uso de la genética en el diagnóstico de la miocardiopatía hipertrófica familiar
Drs. Rosalva Rodriguez Petit, Raul Padrón Crema
Dímero D. Su importancia en el tromboembolismo venoso
Dr. Carlos E. Torrealba
CASO CLÍNICO
Taquicardia ventricular incesante en una paciente con miocardiopatia dilatada, a propósito de un caso
Drs. Carlos Rodríguez Artuza, Cesar Perozo, Owal Berzares, Luis Suarez, Willian Suarez, Jose Rivera,
Domingo Dibrino, German Andrade, José Rubio, Ing. Manuel Melendez
BIOÉTICA Y CARDIOLOGÍA
Bioética e investigación en un mundo globalizado, ¿es aplicable por igual en todos los países? Parte 1
Dr. Juan Marques
La Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos
Dr. Gabriel D´Empaire
IMAGEN EN CARDIOLOGÍA
Origen y trayecto anómalo poco frecuente de la arteria coronaria derecha
Drs. Carlos Rojas, Alejandra Castillo, Elvia Valecillos, Yris Flores
NOTICIAS DEL CORAZÓN
XXIV Congreso Sudamericano de Cardiología (CARDIOSUR 2010)
Dra. Nedina Coromoto Méndez
XIV Cátedra Cardiológica Luis López Grillo
Dr. Ramiro Falcón
VII Congreso Interamericano de Ecocardiografía (Ecosiac) 2010
Drs. Adalberto Lugo, Yris Flores
Programa de prevención primordial: “un día con tu corazón”
Lic. Cándida Linares T, Prof. Fanny Yamileth Vivas
Discurso del Dr. Eduardo Morales Briceño en la toma de posesión
de la presidencia de la Fundación Interamericana del Corazón
Ing. Marielba Cordido
Nuevas publicaciones
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Revista indizada en LILACS en LIVECS y en LATINDEX
Avances Cardiol
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AVANCES CARDIOLOGICOS
Venezuelan Journal of Cardiology
Volume 31, number 1, March 2011
CONTENT
EDITORIAL
Registering cardiovascular disease
Drs. Kaduo Arai, Rosa M. Finizola F ORIGINAL ARTICLES
Atrial fibrillation in patients with a diagnosis of chronic chagas disease from the northern Anzoategui State
Drs. Oscar Geraldino, Fernando Rodriguez, Monique Suarez, Alicia Jorquera, Arleth Pozo
SPECIAL ARTICLES
II venezuelan norms for ambulatory monitoring of arterial pressure and self measurement of arterial
pressure
Drs. Rafael Hernandez Hernandez, Jesus A Lopez Rivera, Jose Andres Octavio Seijas
Paris, its influence on venezuelan medicine and cardiology
Dr. Federico Arteta
CONTEMPORARY REVISIONS
Use of genetics in the diagnosis of familial hypertrophic cardiomyopathy
Drs. Rosalva Rodriguez Petit, Raul Padron Crema
D-Dimer. Its importance in venous thromboembolism
Dr. Carlos E. Torrealba
CLINICAL CASE
Incessant ventricular tachycardia in patients with dilated cardiomyopathy, a case report
Drs. Carlos Rodriguez Artuza, Cesar Perozo, Owal Berzares, Luis Suarez, Willian Suarez, Jose Rivera,
Domingo Dibrino, German Andrade, Jose Rubio, Ing. Manuel Melendez
CADIOLOGY AND BIOETHICS
Bioethics and research in a global world, is equally applicable in all countries? Part 1
Dr. Juan Marques
Universal declaration on bioethics and human rights
Dr. Gabriel D´Empaire
CARDIOLOGY IN IMAGE
Origin and rare anomalous route of the right coronary artery
Drs. Carlos Rojas, Alejandra Castillo, Elvia Valecillos, Yris Flores
HEARTH NEWS
XXIV South American Cardiology Congress (CARDIOSUR 2010)
Dra. Nedina Coromoto Mendez
The 14th Luis Lopez Grillo Chair in Cardiology
Dr. Ramiro Falcon
VII Interamerican Congress of Ecocardiography (Ecosiac) 2010
Drs. Adalberto Lugo, Yris Flores
Primary prevention program: “a day with your heart”
Lic. Candida Linares T, Prof. Fanny Yamileth Vivas
The speech of Dr. Eduardo Morales Briceño upon taking possession of the presidency
of the Interamerican Heart Foundation
Ing. Marielba Cordido
New publications
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Journal indexed in LILACS in LIVECS and in LATINDEX
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Vol. 31, Nº 1, marzo 2011
Normas de publicación para Avances Cardiológicos
Avances Cardiológicos es una revista científica que publica
artículos relacionados con las enfermedades cardiovasculares,
principalmente en el área de la investigación experimental,
observacional, de ensayos clínico-epidemiológicos conducidos
en humanos o desarrollados en laboratorios. Como
publicación oficial de la Sociedad Venezolana de Cardiología
publica también los resúmenes de las comunicaciones sobre
investigaciones originales que se presentan en los congresos
y reuniones organizados por la sociedad.
Avances Cardiológicos se encuentra indexada en las bases de
datos LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en
Ciencias de la Salud) en LIVECS (Literatura Venezolana en
Ciencias de la Salud) y en LATINDEX.
CÓMO CONTACTAR A AVANCES CARDIOLÓGICOS
Editor Avances Cardiológicos
Sociedad Venezolana de Cardiología
Calle Los Chaguaramos con Av. Mohedano Centro Gerencial
Mohedano piso 4 Of 4-D
La Castellana, 1060 Caracas - Venezuela.
Tel: +58-251-267.87.04/ +58-212-263.57.87 Fax: +58-2512518398
Sitio Web: www.svcardiologia.org
E-mail: [email protected]
[email protected]
La recepción de un artículo para Avances Cardiológicos implica
que es original y no ha sido publicado. La correspondencia
se enviará al editor, a la dirección electrónica o la sede de la
Sociedad Venezolana de Cardiología. Todos los artículos serán
revisados por el Comité Editorial de la revista. De ser aceptado
queda en propiedad de la Sociedad Venezolana de Cardiología
y su reproducción total o parcial, deberá ser convenientemente
autorizada.
ASPECTOS ÉTICOS
Los autores firmantes de los artículos aceptan la responsabilidad
definida por el Comité Internacional de Editores de Revistas
Médicas (www.icmje.org). Por lo tanto, los trabajos deben
haberse elaborado respetando las normas internacionales sobre
investigación clínica (Declaración de Helsinki de la Asociación
Médica Mundial www.wma.net/e/policy). Asimismo, existe
conflicto de interés cuando los autores responsables (o la
institución a la que los autores pertenecen) o miembros del
Comité Editorial, tengan relaciones o posiciones financieras o
personales que potencialmente puedan influenciar sus acciones
o juicios de manera inapropiada. La ausencia o existencia de
conflicto de intereses debe ser comunicada en carta aparte al
Editor.
QUÉ ARTÍCULOS PUBLICA AVANCES
CARDIOLÓGICOS
Avances Cardiológicos publica una serie de artículos donde
se incluyen investigaciones originales, revisiones de diversa
índole y varias secciones especiales. A continuación se describe
brevemente cada una de ellas:
Editoriales:
Avances Cardiol
El editor solicitará todos los editoriales pertinentes. Tendrán
una extensión máxima de 1 200 palabras y 15 referencias.
Las instrucciones particulares para el autor son incluidas en
la solicitud.
Artículos originales:
Se considera para publicación todo tipo de manuscrito de
investigación original y especialmente, los correspondientes a
las áreas de mayor interés, como la epidemiología y prevención
cardiovascular, enfermedad arterial coronaria, hipertensión
arterial, cardiología pediátrica, cirugía cardiovascular,
cardiología intervencionista, imaginología y otros métodos
de exploración, arritmia y estimulación cardíaca, insuficiencia
cardíaca, miocardiopatías, valvulopatías y enfermedad vascular,
entre otros.
Artículos de revisiones:
1. El manuscrito de “Revisión Contemporánea”, está enfocado
en el tópico de interés del investigador y que usualmente
se considera material no solicitado por el editor.
2. El manuscrito “Tema del Momento”, es fundamentalmente
una actualización, por invitación y a solicitud del editor.
Pone énfasis en las aplicaciones prácticas de la medicina
cardiovascular, sobre todo en los nuevos métodos
diagnósticos y terapéuticos. También se ocupa de desarrollar
tópicos controversiales en cardiología.
3. Las “Contribuciones de Posgrado”, son un material
comúnmente solicitado por el editor, que permite un enlace
entre los posgrados de Cardiología del país y la Sociedad
Venezolana de Cardiología.
Secciones especiales:
1. Artículo especial: incluyen artículos con información
general enfocada primordialmente en el área de las políticas
de salud, temas de ética médica, leyes y datos de interés
para la editorial de Avances Cardiológicos y la Sociedad
Venezolana de Cardiología.
2. Historia de la Cardiología: A solicitud o no del editor, se
recoge material que le permite al cardiólogo contemporáneo,
conocer el pasado de la cardiología como la ven o han
vivido sus propios protagonistas, a nivel nacional e
internacional.
3. Imágenes en Cardiología: Estos manuscritos deben estar
dirigidos a ilustrar imágenes de la cardiología clásica, de
lo novedoso en la patología cardiovascular, de los métodos
diagnósticos y también, de los nuevos avances terapéuticos.
Se pone énfasis en lo anormal o inusual, sin olvidar lo
tradicional.
4. Noticias del Corazón: Artículos informativos sobre el
acontecer de la cardiología nacional e internacional.
5. Reporte de Casos: Esta sección le permite al clínico mostrar
los hallazgos de relevancia que se observan en la práctica
diaria y que sobresalen de lo clásico y convencional.
6. Cartas al Editor: Sección que contiene comunicaciones al
editor sobre artículos recientemente publicados en Avances
Cardiológicos. Del mismo modo, los autores de los artículos
originales que han sido citados, serán invitados a replicar.
7. Bioética: Sección con contenido de manuscritos relacionados
con la ética y la cardiología. Se rige igual que los artículos
especiales.
3
INSTRUCCIONES PARA LA PREPARACIÓN DEL
MANUSCRITO
PRINCIPIOS GENERALES
Los artículos enviados para publicar deben ajustarse a las
siguientes normas:
1. Deben enviarse los manuscritos (incluyendo figuras y
tablas) en versión electrónica al E-mail de la revista
Avances Cardiológicos, [email protected] [email protected] y debe guardarse una copia
de todo lo que se envía.
2. Redactar a doble espacio desde el título, resumen, texto,
referencias, leyendas de figuras, y hasta las tablas. Los
textos deben aparecer por una sola cara, en papel tamaño
carta (no use A4) dejando márgenes de 2 cm como mínimo.
Esto permite una impresión adecuada, de ser necesario.
3. Los formatos de escritura preferibles son los de Word (.doc),
o slides de Power Point (.ppt) para figuras e imágenes
insertas. También se aceptarán figuras tipo gráfico,
adjuntadas en el texto y elaboradas en Excel.
4. Se evitará en lo posible el uso de abreviaturas que en todo
caso, han de ser definidas la primera vez que se empleen.
Se usarán las unidades de medida del Sistema Internacional
de Unidades SI (ver Avances Cardiol 1996;16:52-60).
PRINCIPIOS ESPECÍFICOS
De los artículos originales:
1. Siguiendo las características generales, los artículos
originales tienen un extensión de hasta 5 000 palabras
desde la página frontal, hasta el final incluyendo las tablas
y referencias. Los manuscritos que describan un ensayo
experimental en humanos, debe contar con el aval del comité
de bioética de la(s) institución(es) donde se realizó.
2. Se encuentran estructurados de la siguiente manera:
a) Página frontal; b) Resumen en castellano e inglés en formato
IMRAD http://www.dlsi.ua.es/~mlf/ceptc/notas.html c)
Palabras claves; d) texto; e) referencias bibliográficas; f)
Pie de figuras; g) figuras y h) Tablas.
3. Página frontal: debe contener: a) título completo en
castellano e inglés, b) nombre de los autores, estructurado
en: primer nombre e inicial del segundo, primer apellido y
cuando se use segundo apellido, preferiblemente separado
por un guión, c) afiliación de los autores debidamente
identificados, en caso de pertenecer a una sociedad o
fundación colocar las siglas de la misma, al igual que el
grado académico en un máximo de dos por autor, d) autor
corresponsal donde se indique la dirección con datos
completos: calle, ciudad, código postal, correo electrónico,
teléfono y fax. e) declaración de conflicto de interés, f)
agradecimiento.
4. Resumen: En castellano y traducción idéntica al inglés
incluyendo la traducción de las palabras claves. Una
extensión máxima del resumen de 250 palabras cada uno,
sin incluir referencias. Formato IMRAD para el texto:
Introducción y objetivos, Método, Resultados, Análisis y
Discusión. Se evitan las abreviaturas más que, las unidades
de medida tradicional. Incluye de 3 a 5 palabras clave al
4
final del mismo, las cuales deben seleccionarse a partir de
la lista derivada del Medical Subject Headings (MeSH)
[Encabezamientos de temas médicos] de la National Library
of Medicine, disponible en http://www.ncbi. nlm.nih.gov/
entrez/query.fcgi?db=mesh
5. Texto: Estructurado con el formato IMRAD. En la
introducción exprese el propósito del artículo y el
fundamento lógico de la investigación. En la sección de
métodos describa con detalle el diseño del estudio donde
quede claro la forma y criterios de selección de los sujetos
estudiados. En los ensayos clínicos experimentales con
humanos, deberá mencionarse en la metodología que los
mismos dieron su consentimiento informado. También debe
incluirse el procedimiento del estudio y descripción de los
instrumentos utilizados en el mismo. Mencione el paquete
estadístico utilizado y describa los métodos estadísticos con
detalle, sin olvidar los medios utilizados para enmascarar las
observaciones si el caso lo amerita (método ciego). Presente
los resultados siguiendo una secuencia lógica. No repita
en el texto los datos de las tablas o gráficas, resumiendo
las observaciones más importantes. En el análisis haga
hincapié en lo nuevo, relevante y de las conclusiones que
se derivan únicamente de los resultados. Absténgase de
hacer afirmaciones generales o emitir conclusiones que no
estén respaldadas por los datos obtenidos en la investigación.
En la discusión resalte el significado de los hallazgos y sus
limitaciones, así como, las implicaciones en investigaciones
futuras. En la discusión sólo proponga nuevas hipótesis
cuando haya justificación para ello y cuando sea apropiado
incluya recomendaciones. Finalmente, las abreviaturas
deben ser identificadas al mencionarse por primera vez.
6. Referencias: Siguiendo las pautas generales, serán citadas
en el texto en formato superíndice y listadas en secuencia
numérica de acuerdo al orden de aparición en el texto. Han
de incluirse los nombres de todos los autores cuando estos
no excedan de seis. Si son siete o más, se anotará el nombre
de los primeros seis y se añadirá ¨et al¨. Las abreviaturas
de los nombres de las revistas se ajustarán a la forma en
que aparecen en “Index Medicus: List of Journals Indexed”
en el número de enero de cada año. Las comunicaciones
personales y las observaciones no publicadas, no son
referencias legítimas por lo que no deben aparecer en la
lista de referencias. Las mismas pueden aparecer citadas
en el texto entre paréntesis, como “data no publicada”,
con el nombre del autor y año. Los “abstracts” pueden ser
citados si son la única referencia e identificados en la lista
como “abstract”.
A continuación se dan algunos ejemplos no utilizando
otros signos de puntuación que los indicados. Para mayor
información sobre la construcción de referencias, debe
consultar la página web http://www.nlm.nih.gov/bsd/
uniform_requirements.html u obtener información en la página
de la sociedad Venezolana de Cardiología en su sección de
Avances Cardiológicos (http://www.svcardiologia.org/svc/
svciavancescardiologicosdocumentos.php)
Vol. 31, Nº 1, marzo 2011
Ejemplos para algunas de las referencias:
Revistas
Artículo ordinario:
Gaasch WH, Levine HJ, Quiñones MA, Alexander JK. Left
ventricular compliance: Mechanisms and clinical implications.
Am J Cardiol. 1976;38:645-653.
Si el volumen de la revista no tiene la paginación continua,
debe agregar el mes y número de la misma.
Artículo colectivo:
The ESPRIT Investigators. Novel dosing regimen of eptifibatide
in planned coronary stent implantation (ESPRIT): a randomized,
placebo-controlled trial. Lancet. 2000;356:2037-2044.
Para señalar el tipo de artículo cuando se requiera: abstract, carta, tesis de grado u otro:
Michalis LK, Papamichail N, Katsouras C. Enoxiparin Versus
Tinzaparin in the Management of Unstable Coronary Artery
Disease (EVERT Study) [abstract]. J Am Coll Cardiol. 2001;
37 suppl: 365a.
Ordoñez G. Características morfológicas y comparación
entre la orejuela izquierda de ratas genéticamente hipertensas
(SHR/N) y ratas no hipertensas (SPRAGUE-DAWLEY) [tesis
de grado]. Barquisimeto: Universidad Centro-Occidental
“Lisandro Alvarado”; 2006.
Libros
Editor/es y autores son la misma persona:
Bergmeyer HE. Methods in enzymatic analysis. New York:
Academic Press, 1963:6.
Capítulo de libro:
Trimble AS. Late results of homograft aortic valve replacement:
A clinical hemodynamic evaluation. En: Ionescu MI, Ross DN,
Woller GH, editores. Biologic tissue in heart valve replacement.
London: Butterworth; 1972.p.349-370.
Material electrónico:
Ingelsson E, Schaefer Ej, Cantois JH, McNamara JR, Sullivan
L, Keyes MJ, Rencina MJ, Schoonmaker C, Wilson PW,
D´Agostino RB, Vasan RS. Clinical utility of different lipid
measures for prediction of coronary heart disease in men and
women. JAMA. 2007 Aug 15;298(7):776-85. [Citado en
PubMed] PMID: 17699011
Diccionarios y otros semejantes
Diccionario de Epidemiología. 2da ed, 1ra ed (español).
Barcelona: Salvat Editores; 1988. Riesgo atribuible; p. 15051.
7. Pie de figuras: Se confeccionarán en hoja aparte. Al final
de cada leyenda se identificarán las abreviaturas empleadas
por orden alfabético.
8. Figuras: Toda imagen gráfica (incluyendo dibujo, cuadro,
foto y algoritmo entre otros) se identificará como figuras,
las cuales deben confeccionarse de tamaño suficiente
para poder identificarlas con claridad al ser reducidas.
Las letras dentro de las imágenes gráficas que tenga un
tamaño ≥8 puntos. Todas las reproducciones deben ser
de alto contraste. Las figuras no deben incluir datos que
identifiquen al paciente ni de la institución de procedencia.
Si una persona identificada aparece en alguna figura, al
editor se le enviará el documento de consentimiento de su
uso, firmado por la persona fotografiada (Solicitar al editor
Avances Cardiol
Cardiol
el formato de consentimiento firmado).
9. Tablas: cada tabla en página separada y se clasificarán con
números arábigos en el orden de aparición en el texto. Se
incluirá un título en su parte superior. En la parte inferior se
describirán las abreviaturas empleadas, por orden alfabético.
Emplee el tamaño de las letras igual que en las figuras.
De los artículos de revisión:
Se enviarán una versión electrónica del manuscrito, así como
de las tablas y figuras, confeccionando el texto en el orden
siguiente: a) página frontal; b) resumen en castellano; c)
resumen en inglés; d) texto; e) tablas y figuras; f) referencias.
Los detalles de la estructura de estos manuscritos, es similar
a lo descrito para artículos originales a excepción del texto,
que queda modificado en base al contenido de la revisión. Se
debe incluir una sección que describa el método de búsqueda,
selección y síntesis de los datos reflejados en el manuscrito.
De los artículos especiales y de historia de la cardiología:
Estarán confeccionados como los artículos de revisión, con una
extensión no mayor de 3 000 palabras, resumen en castellano
e inglés, con un máximo de 5 figuras o tablas y 30 referencias
como tope para los artículos especiales y sin límite, para los
artículos de historia de la cardiología.
De los reportes de casos y cartas al editor:
De los reportes de caso se enviará una versión electrónica al
correo [email protected] de la Sociedad Venezolana
de Cardiología. El texto debe ser confeccionando en el orden
siguiente: 1) página frontal con los datos que se solicitan para
un artículo original; 2) resumen en castellano con un máximo
de 150 palabras; 3) resumen en inglés de igual extensión; 4)
introducción; 5) presentación del caso; 6) comentarios y 7)
referencias. Tendrán una extensión máxima de 1 500 palabras,
admitiéndose un máximo de 3 figuras y de 10 citas bibliográficas
como máximo.
De las cartas al editor, se enviará una versión electrónica
a la dirección de la Sociedad Venezolana de Cardiología y
confeccionadas en: a) página frontal; b) texto; c) figuras y d)
referencias de 5 como máximo. Tendrán una extensión límite
de 800 palabras desde la página frontal a las referencias.
De las imágenes en cardiología:
Se enviará una versión electrónica en formato Word (.doc),
Power Point (.ppt) o formato documento portable (.pdf).
Debe estar estructurada en: a) hoja frontal con el título menor
a 10 palabras, identificación del autor(s) e institución bajo las
normas ya descritas; b) imágenes en un máximo de tres y c)
texto del artículo que describe lo relevante de las imágenes, en
una corta descripción de la historia del paciente, curso clínico,
tratamiento si lo recibió y datos de su último seguimiento.
Cuando se incluya más de una imagen y hasta tres, deben
identificarse como “panel A, B y C” respectivamente. No se
incluyen referencias. El texto tendrá una extensión de 150
palabras como máximo.
Para información adicional se recomienda consultar: CIDRM.
Requisitos uniformes para preparar los manuscritos enviados a
revistas biomédicas. Avances Cardiol. 1996;16(1):18-28.
*Normas de publicación en Avances Cardiológico aprobadas por la Junta directiva
de la Sociedad Venezolana de Cardiología, en fecha de agosto 23, 2007.
5
AVANCES CARDIOLÓGICOS
Revista Venezolana de Cardiología
Volumen 31, número 1, marzo 2011
Sociedad Venezolana de Cardiología
Calle Los Chaguaramos con Av. Mohedano, Centro Gerencial Mohedano piso 4 Of 4-D
La Castellana, 1060 Caracas - Venezuela.
Tel: +58-212-263.57.87 / +58-212-263.30.60 Fax: +58-212-263.45.30
e-mail: [email protected] • [email protected] • [email protected]
www.svcardiologia.org
ISSN: 0798-0957 • Depósito Legal pp. 77.0132. • Tiraje: 1.200 ejemplares
Periodicidad de 4 números ordinarios al año (trimestral) y un suplemento anual del Congreso Venezolano de Cardiología
EDITOR JEFE
JUNTA DIRECTIVA
Período 2010 - 2012Dr. Kaduo Arai Higuera.
Presidenta
Dra. Nedina Coromoto Méndez Amaya
Presidente Electo
Dr. Gabriel d’Empaire Yanes
Secretario General
Dr. Eleazar García Díaz
Tesorero
Dr. Alvaro Matheus Balbas
Secretaría de Educación
Dr. José Miguel Torres Viera
Dr. Heliodoro Rodríguez Hidalgo
Dr. Rafael Vicente Ascanio Morillo
Secretaría de Organización
Dr. Juan Simón Muñoz Rodríguez
Dr. Enrique Fermín Meneses
Dra. Susana Blanco Sobrino
Secretaría de Relaciones Interinstitucionales
Dr. Dámaso Vásquez Salazar
Dr. Leonardo Soto Navarro
Dr. Fernando José Rodríguez Urbaneja
Secretaría de Publicaciones
Dr. Tulio Núñez Medina
Dr. Kaduo Jesús Arai Higuera
Dr. Leonardo Saavedra Manzano
Delegado Fundaciones
Dr. Jaime Marín Carrillo
Delegado de Red de Soc. Científ
Dr. Emilio Valecillos La Riva
Secretaría de Relaciones Internacionales
Dr. Iván José Mendoza Mujica
Dra. Gloria Vergara de Márquez
Dr. José Andrés Octavio Seijas
Dr . Juan Alberto Marques Rodríguez
Dra. Marianela Rivas de Rosario
Vocales
Dr. Rafael Ascanio Morillo
Dra. Susana Blanco Sobrino
Dra. Marianela Rivas de Rosario
Dr. Fernando Rodríguez Urbaneja
Comité de Credenciales
Dr. Carlos Guillermo Cárdenas Dávila
Dr. Eduardo Morales Briceño
Dr. Guillermo Villoria Caramés
Página Web Dr. Leonardo Saavedra Manzano
6
Profesor del Posgrado de Cardiología UCLA-Ascardio y Coordinador Médico de la Unidad de Cuidados
Coronarios Ascardio, Barquisimeto, Venezuela.
EDITORES CONSULTORES
Dra. Carmen Terzic
Profesora asistente de Medicina interna y Directora asociada de Rehabilitación cardiovascular, Mayo
Clinic, Rochester, EE.UU
Dr. Andreas Wielgosz
Profesor de medicina, epidemiología y medicina de la comunidad, Universidad de Ottawa, Canadá.
EDITORES ASOCIADOS
Dr. Leonardo Saavedra, Barquisimeto.
Dr. Francisco Tortoledo, Caracas.
CONSEJO EDITORIAL
Dr. Oscar Camargo, Valencia
Dr. Iván Mendoza, Caracas
Dr. Roberto Curiel, Caracas
Dr. Carlos Ponte, Caracas
Dr. Abdel Fuenmayor Arocha, Mérida
Dr. Luis Rodríguez Plaza, Caracas
Dr. Bartolomé Finizola, Barquisimeto
Dr. Israel Centeno, Ciudad Bolívar
Dr. Eduardo Morales, Caracas
Dra. Ximena Madrid, Puerto Ordaz
Dra. Josefina Feijoo, Caracas
DELEGADOS DE LOS POSGRADOS DE CARDIOLOGÍA
ANTE EL COMITÉ EDITORIAL
Dr. Agustín Payares Loyo, Caracas
Dra. Liankys López, Barquisimeto
Dr. Angelo Sparano Di Cola. Caracas
Dr. Luis Chirinos Sivira, Caracas
Dra. María Luisa Pellino, Caracas
Dra. Cecilia Febres Ollarves
Dr. Gustavo Calmón
Dr. Matheus Lempira Guevara, Caracas
Dr. Néstor González, Acarigua
Dr. Henry Rodney
Dra. Isis Landaeta, Caracas
Dra. Raiza Román, Valencia
Dr. José Gregorio Rosales, San Cristóbal
Dr. Ramiro Falcón, Barquisimeto
Dr. Tulio Núñez, Mérida
Dra. Zenaida Morillo, Maracaibo
DELEGADOS ANTE EL COMITÉ EDITORIAL DE LAS ORGANIZACIONESALIADAS DE
LA SOCIEDAD VENEZOLANA DE CARDIOLOGÍA
Dr. Julio Acosta
Dr. Jesús Isea
Fundación Venezolana de Endotelio
Fundación Venezolana de Cardiología
Dr. Gustavo Anzola
Preventiva
Fundación Venezolana de Cardiología
Dr. Carlos Torrealba Di Prisco
Dra. Egleé Castillo González
Sociedad Venezolana de Cirugía
Fundación Venezolana de Insuficiencia
Cardiovascular-SVCCV
Cardíaca
Dr. Francisco Rosa Alemán
Dr. Pedro Hidalgo Useche
Asociación Venezolana de Aterosclerosis-AVA
Sociedad Venezolana de Cardiología
Dr. Leonardo Soto Navarro
Intervencionista (SOVECI)
Fundación Jornadas Occidentales de
Dr. Jesús López Rivera
Cardiología, Funda-JOC
Sociedad Venezolana de Hipertensión
Arterial
Edición y Administración: Ateproca C.A.
Teléf: (+58-212) 793.5103 - (016) 938.4594 Fax: (+58-212) 781.1737
www.ateproca.com • e-mail: [email protected]
Vol. 31, Nº 1, marzo 2011
ARAI K, FINIZOLA R
EDITORIAL
Avances Cardiol 2011;31(1):7-9
Registrar la enfermedad cardiovascular
Registering cardiovascular disease
Drs. Kaduo Arai1 MASVC, Rosa M. Finizola F2 MGRAAL-ASCARDIO
1
2
Editor Jefe de la Revista Avances Cardiológicos, órgano oficial de la SVC. Barquisimeto-RB de Venezuela.
Epidemiólogo Cardiovascular. Coordinadora de Proyectos Especiales. Ascardio. Barquisimeto-RB de Venezuela.
Son muchas las veces que hemos sentido
vergüenza ante la vulgar pregunta de ¿Cuál es la
mortalidad temprana del síndrome coronario agudo
en su país? Y más aun cuando te replican, -bueno
y ¿En su ciudad…., o que tal en su hospital?- y
no tienes una respuesta clara. Tal vez no sea la
respuesta de todos, pero es muy habitual en nuestro
país. Adolecer de las estadísticas necesarias
para conocer la evolución en el tiempo de una de
nuestras principales causas de mortalidad, es una
gran debilidad; no saber cómo se mueve esta ante el
cambio continuo de la ciencia, y como modificamos
su curso cada vez que introducimos nuevas
herramientas tanto diagnósticas como terapéuticas,
nos hace vulnerables y poco creativos a la hora de
hacer correctivos y establecer pautas locales.
¿Dónde está ubicado un “Registro” en la cadena
de investigación y aprendizaje? Es el penúltimo
eslabón de la cadena, pero de carácter indispensable
(Figura 1). Creo que aún no lo hemos entendido,
pero es una realidad. Primero son los ensayos
clínicos “randomizados o aleatorizados” (ECA)
contra placebo, para definir superioridad, o contra
otra droga o intervención, buscando superioridad
CORRESPONDENCIA
Dr. Kaduo Arai.
Ascardio. Carrera 17 con calle 12. Barrio la Feria. Barquisimeto
3001.
Edo. Lara. RB de Venezuela.
Tel: +58-414-522.81.51
E-mail: [email protected]
DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE
LOS AUTORES:
Sin nada que declarar.
Recibido en: enero 28, 2011
Aceptado en: febrero 13, 2011
Avances Cardiol
Figura 1. Los registros en el ciclo de ECA-Guías y práctica clínica.
7
EDITORIAL
o no inferioridad. Estos ECA generan un cúmulo
de conocimientos que se traducen en indicaciones
y que al ser estas consensuadas, se desarrollan las
guías para una conducta médica específica. Estas
guías se diseminan y son llevadas a la práctica por
el médico clínico. Luego de una guía aplicada es
entonces cuando viene un “registro” de lo que
hacemos, de cómo lo hacemos y que dejamos de
hacer. Saber si un médico, una institución o un
país, está aplicando lo que podemos denominar
“terapia óptima”, o si se mueve en un rango que
debería ir de la terapia óptima a la terapia mínima,
es una tarea pertinente a los registros. Definir estos
puntos y saber donde estamos, es lo que llamamos
UN REGISTRO.
¿Por qué es el penúltimo eslabón de la cadena?
Pues bien, el registro nos da una fotografía, un
momento un instante que nos permite ir a la fase
que podemos llamar “RE-RE”, que impulsa a un
investigador a “RE evaluar, RE plantear y RE
definir”, nuevas ideas e hipótesis para rediseñar
futuros ECA. Esto cierra el ciclo de nuestro
pensamiento. Los registros muestran la cara de lo
que los ECA no muestran y de las consecuencias
que se derivan de generalizar sus resultados. El
diferencial entre las “Guías-Práctica Clínica” lo
cierran los registros.
He tomado como ejemplo el SCA pero esto es
válido para muchas entidades clínicas que hoy por
hoy, sufre Venezuela. La carencia de registros tanto
en número como en calidad, es necesario superarla.
La calidad de un registro es evaluable y se puede
medir cuando de ellos se derivan índices de riesgo
tan buenos como los generados en los ECA. Un
ejemplo de estos son el índice de riesgo TIMI para
el SCA (1,2), el cual se deriva de dos ECA y el índice
de riesgo GRACE (3) el cual nace del registro de su
mismo nombre.
sin elevación del ST (SCA sin STE) publicado en
Circulation 2007 (4). Las recomendaciones clásicas
(clase I, IIa, IIb y III) para terapia anti-isquémica
y analgésica en el SCA sin STE basadas en los
niveles de evidencia tradicionales (Tipo A, B y
C), describe 9 recomendaciones de las cuales solo
2 están basadas en nivel de evidencia tipo “A”, 4
recomendaciones con nivel de evidencia tipo “B”
y 3 tipo “C”. En las recomendaciones clase IIa
y IIb no hay ninguna con nivel de evidencia tipo
“A” y en las recomendaciones clase III, solo 2 de 6
están basadas en nivel de evidencia tipo “A”. Este
ejemplo denota la falta de estudios de mayor calidad
para respaldo de las recomendaciones específicas.
Esto no significa en ningún momento que una
recomendación apoyada en evidencia B y C, sea
débil. Lo que significa es que no hay disponible
ECA, pero si, un “consenso” en la recomendación.
Esta carencia de grandes ECA a su vez, es un
estímulo al desarrollo de nuevas evidencias que
mejoren el nivel de recomendación.
En resumen, se requiere todo….., ECA, Guías y
registros. Los registros por evaluar la práctica, por
medir nuestro comportamiento y por inducirnos al
“RE-RE”, deberían ser OBLIGATORIOS.
Más allá de este planteamiento, considerando
el término registro, que deriva del latín regestum;
como la acción y efecto de registrar, es decir, anotar,
señalar o contabilizar, enumerar los casos reiterados
de alguna cosa o suceso; desde la perspectiva de
la información, se puede decir, que corresponde
al conjunto de datos relacionados entre sí, que
constituyen una unidad de información en una
base de datos.
Ahora el tema se hace más complejo cuando
tenemos varias guías que evaluar para un mismo
tema. ¿Deberían ser iguales las guías, si se usan
los mismos ECA para su desarrollo? ¿Cuántas
recomendaciones están basadas en los ECA y cuantas
en opinión de expertos? Cada opinión de experto es
una carencia de un ECA. Veamos un ejemplo tomado
de la guía de manejo del síndrome coronario agudo
Este enfoque, desde el punto de vista
epidemiológico, permite ampliar el alcance de
la aplicación y utilidad de los registros, ya que
no se limita a la expectativa del diseño de una
ficha de recolección de datos para reportar una
información puntual sobre algún fenómeno, sino
que incorpora el recurso tiempo, es decir, mantener
de manera continua e ininterrumpida la obtención
y almacenamiento sistematizado y digitalizado de
datos de buena calidad, que en cualquier momento
puedan ser analizados por parte de algún investigador
a quien le surja la inquietud de dar respuesta a su
8
Vol. 31, Nº 1, marzo 2011
ARAI K, FINIZOLA R
interrogante para conocer una situación determinada
respecto a un fenómeno o su comportamiento a
lo largo del tiempo, aun cuando algunos criterios
respectivos puedan variar.
Aunque es altamente probable que en el
mundo médico, tanto clínicos como epidemiólogos
y otros miembros del equipo de salud, tengan la
convicción de las bondades de contar con unidades
de información en bases de datos disponibles en
cualquier momento, otra es la realidad en cuanto
a la práctica diaria del esfuerzo que implica el
procedimiento adecuado y riguroso para registrar
la información que a diario se obtiene en cualquier
institución de salud, que finalmente corresponde a
esa valiosa herramienta para el conocimiento de la
situación en un momento determinado de cualquier
fenómeno o suceso.
Es por ello, que si bien los registros son una
herramienta muy importante en la epidemiología,
aplicable a cualquier campo, su disponibilidad y
calidad son tan susceptibles y vulnerables como
sea la disposición (aunada a la convicción) de la
persona que tenga en sus manos registrar los datos
correctamente, por lo que debemos pensar en la
importancia del registro no solo al momento de
necesitar una información, sino cuando estamos
frente al paciente u otra fuente de datos, con la
oportunidad de obtener todos los datos necesarios
que posteriormente necesitemos procesar.
Avances Cardiol
En este orden de ideas, uno de los principales
roles de las instituciones de salud en cuanto al ámbito
epidemiológico es fomentar y apoyar el desarrollo y
permanencia en el tiempo de registros de cada suceso
susceptible de registrar, así como facilitar y ofrecer
herramientas necesarias para que se puedan realizar;
de manera que en cualquier momento, los individuo
o grupos tengan al alcance la disponibilidad de una
base de datos para el procesamiento estadístico de
cualquier información.
REFERENCIAS
1. Antman E, Cohen M, Bernink P, McCabe CH, Horacek
T, Papuchis G, et al. The TIMI Risk Score for
Unstable Angina/Non-ST Elevation MI. A method for
prognostication and therapeutic decision making. JAMA.
2000;284:835-842.
2. Antman E, Fox K. Guidelines for the Diagnosis and
Management of Unstable Angina and Non-Q-Wave
Myocardial Infarction: Proposed Revisions. Am Heart
J. 2000;139:461-475.
3. Granger CB, Goldberg RJ, Dabbous O, Pieper KS, Eagle
KA, Cannon CP, et al. Predictors of hospital mortality in
the global registry of acute coronary events. Arch Intern
Med. 2003;163:2345-2353.
4. ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of
Patients with Unstable Angina/Non-ST-Elevation
Myocardial Infarction. Circulation. 2007;116:e148-e304.
9
FIBRILACIÓN AURICULAR
ARTÍCULO ORIGINAL
Avances Cardiol 2011;31(1):10-14
Fibrilación auricular en pacientes con diagnóstico de Chagas crónico
procedentes de la zona norte del Estado Anzoátegui
Atrial fibrillation in patients with a diagnosis of chronic chagas disease from the northern
Anzoategui State
Drs. Oscar Geraldino1 MTSVC SOVECI, Fernando Rodríguez2 MTSVC, Monique Suárez3, Alicia Jorquera4
MSc, Arleth Pozo5 MSc
Médico Cardiólogo Electrofisiólogo. Profesor Asociado Escuela de Ciencias de la Salud. Universidad de Oriente,
Núcleo de Anzoátegui. Venezuela. 2 Médico Cardiólogo, Jefe de la Unidad Cardiopulmonar del Hospital Universitario
¨Dr. Luis Razetti” Barcelona, Estado Anzoátegui. Venezuela. 3 Médico Cirujano. Escuela de Ciencias de la Salud.
Universidad de Oriente, Núcleo de Anzoátegui. Venezuela. 4 Lic. en Biología, MSc. en Inmunología. Coordinadora
de Centro Investigaciones en Ciencias de la Salud. Universidad de Oriente, Núcleo de Anzoátegui. Venezuela. 5 Lic.
en Bioanálisis. MSc. en Biología Aplicada. Investigadora del Centro de Investigaciones en Ciencias de la Salud.
Universidad de Oriente, Núcleo de Anzoátegui. Venezuela.
1
RESUMEN
La fibrilación auricular que acompaña a la cardiopatía
chagásica crónica constituye un mal pronóstico, dada su
asociación con la grave disfunción sistólica ventricular
izquierda y la formación de trombos auriculares con tendencia
a la embolización sistémica. Objetivo: Se analizó la fibrilación
auricular en pacientes chagásicos de la zona norte del estado
Anzoátegui. Se estableció la relación de la fibrilación auricular
con eventos cardíacos mayores como la enfermedad vascular
cerebral, la muerte cardiovascular y la hospitalización
por causas cardíacas no planificadas. Metodología: 98
CORRESPONDENCIA
Dr. Oscar Geraldino
Universidad de Oriente. Núcleo de Anzoátegui. Escuela de
Ciencias de la Salud, Departamento de Ciencias Fisiológicas.
Avenida Universidad. Barcelona, Estado Anzoátegui,
Venezuela
Telf: +58-281-286.55.00 / +58-414-824.14.36
Email: [email protected]
DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE
LOS AUTORES
Los autores declaran no tener conflicto de interés
Recibido en: noviembre 09, 2010
Aceptado en: enero 31, 2011
10
pacientes chagásicos 56 sexo masculino y 42 sexo femenino,
con edad promedio de 63,56 años fueron clasificados en los
grupos sero-positivo Ch I (electrocardiograma normal), Ch II
(electrocardiograma anormal) y Ch III (electrocardiograma
anormal e insuficiencia cardíaca) y evaluados por tres años
consecutivos para determinar la prevalencia de fibrilación
auricular y su asociación con los eventos cardíacos mayores.
Resultados: La prevalencia de fibrilación auricular en la
totalidad de los pacientes chagásicos fue 22,84 ± 2,76 %, con
una mayor frecuencia en el grupo Ch III (p = 0,0001). El 69,42
± 4,65 % de los pacientes sufrió uno o más eventos cardíacos
mayores (p = 0,06) con un riesgo relativo de 2,42 veces para
estos sucesos [RR 2,4 IC 95 % (0,9 – 6,54)]. La asociación
independiente entre fibrilación auricular y eventos cardíacos
mayores no demostró diferencias estadísticamente significativas
entre los grupos. Conclusiones: La fibrilación auricular no
se encontró asociada a la presencia de eventos cardíacos
mayores, pero su incidencia en los pacientes con cardiopatía
chagásica crónica es importante en los estadios avanzados
de la enfermedad, principalmente en aquellos pacientes que
presentan frecuencia ventricular izquierda deprimida.
Palabras clave: Fibrilación auricular, enfermedad de Chagas,
cardiopatía chagásica.
Vol. 31, Nº 1, marzo 2011
GERALDINO O, ET AL
SUMMARY
Atrial fibrillation that accompanies chronic chagasic
cardiomyopathy carries a poor prognosis, given its association
with severe left ventricular systolic dysfunction and the
formation of auricular thrombi with a tendency to systemic
embolization. Objective: Atrial fibrillation was examined in
patients with Chagas disease in the northern Anzoátegui State.
The relationship was examined between atrial fibrillation
and major cardiac events such as cerebral vascular disease,
death and non-elective hospitalization for cardiac causes.
Methodology: 98 patients chagásicos 56 male and 42 female
with average age of 63.56 were classified into a sero-positive
Ch I (normal electrocardiogram) group, a Ch II (abnormal
electrocardiogram) group and a Ch III (abnormal ECG and
heart failure) group and were followed for three consecutive
years to determine the prevalence of atrial fibrillation and
its association with the major cardiac events. Results: The
prevalence of atrial fibrillation in all the patients with Chagas
disease was 22.84 ± 2.76 %, found more frequently in the Ch
III group (p = 0.0001). There were 69.42 ± 4.65 % patients
who suffered one or more major cardiac events (p = 0.06)
with a relative risk of 2.42 for such events [RR 2.4 IC 95 %
(0.9 – 6.54)]. The independent association between atrial
fibrillation and major cardiac events showed no statistically
significant differences between groups. Conclusions: The
atrial fibrillation not found associated with the presence of
major cardiac events, but its impact the incidence of atrial
fibrillation in patients with chronic chagasic cardiomyopathy
is important in the later stages of the disease, mainly in those
patients who have depressed left ventricular function.
Key words: atrial fibrillation, Chagas disease, chagasic
cardiomyopathy
INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Chagas es una zoonosis del
continente americano que se encuentra en situación
de resurgimiento, constituyendo un serio problema
de salud pública (1-5). Estudios realizados en los
estados centro-occidentales y nororientales de
Venezuela han revelado una incidencia de 16,3 %,
siendo llamativo y preocupante que de 233 casos
analizados 6 (2,6 %) hayan resultado agudos, 90
(38,6 %) crónicos y 137 (58,8 %) diagnosticados
en fase inaparente (6). La enfermedad de Chagas
representa la principal causa de miocarditis de
origen infeccioso. La gran mayoría de los pacientes
adquieran la infección de forma silenciosa con
Avances Cardiol
progresión inadvertida hacia las etapas más
avanzadas en las que se instala la miocarditis
crónica (7). No obstante, durante el período agudo
también puede presentarse una miocarditis no
severa, que aun cuando es reversible en la mayoría
de los casos, puede conducir a la muerte en 1 a 5 de
cada 10 000 sujetos infectados (8). La presencia de
hipotensión arterial sistólica, fibrilación auricular
(FA), índice cardiotorácico aumentado y dilatación
ventricular izquierda son factores independientes
en el pronóstico de muerte (9).
La FA representa un tercio de las causas de
hospitalización por arritmia cardíaca (10). Puede
presentarse en el 40 % de los pacientes con
insuficiencia cardíaca y es dos veces más común
que las demás arritmias combinadas y seis veces
más frecuente que la taquicardia ventricular. Es
a menudo sintomática, pero produce accidentes
vasculo-cerebrales (AVC), afecta la capacidad de
ejercicio, reduce la función ventricular izquierda
(FVI) y puede llevar a la falla cardíaca, por lo tanto
constituye una entidad clínica con alto impacto en
la salud (11,12). La cardiopatía chagásica crónica
(CCC) se acompaña de trastornos de conducción y
arritmias con sus diferentes grados de complejidad
(13)
. En el presente estudio se evaluó la incidencia
de FA en la condición de CCC de un grupo de
pacientes de la zona norte del Estado Anzoátegui.
Su morbimortalidad se asoció con la ocurrencia de
eventos cardiovasculares mayores (ECM), como
AVC, mortalidad cardiovascular y hospitalización
por causas cardíacas no planificadas.
MÉTODOLOGÍA
Se realizó un estudio de corte longitudinal,
prospectivo y observacional sobre un universo
de 232 pacientes y una muestra no probabilística
de 98 pacientes portadores de Chagas crónico, 56
pacientes del sexo masculino y 42 pacientes de
sexo femenino con promedio de edad de 63,56
años, enrolados en un seguimiento clínico por 3
años consecutivos en la consulta de Chagas del
Servicio de Cardiología del Hospital Universitario
“Dr. Luis Razetti” Barcelona, Estado Anzoátegui.
11
FIBRILACIÓN AURICULAR
Durante las visita del paciente se efectuó su
valoración clínica mediante el examen físico,
electrocardiograma, Holter de Ritmo (Hillmed
Winner Vision versión 12.0) y Rx de tórax. Se
tomó una muestra de sangre para la evaluación
del estatus inmunológico del paciente con relación
a la presencia de anticuerpos anti-Tripanosoma
cruzi. Para esto se realizaron las pruebas de
ELISA (BIOSCHILE®) hemaglutinación indirecta
(Wiener Lab®). Los pacientes que resultaron
positivos para ambas pruebas se clasificaron en
tres grupos: Grupo Chagas I (Ch I) para aquellos
pacientes con alteraciones eléctricas mínimas,
como despolarizaciones ectópicas sin síntomas
clínicos; Grupo Chagas II (Ch II), para los pacientes
con bloqueo auriculoventricular de primer grado,
bloqueo de rama derecha y/o subdivisión anterior,
arritmias ventriculares o supraventriculares en
salvas y no sostenidas sin síntomas de insuficiencia
cardíaca (IC) y Grupo Chagas III (Ch III), con
electrocardiograma anormal y síntomas de IC.
A los efectos del análisis y la comparación
entre grupos, el ECM incluye: AVC, mortalidad
cardiovascular y hospitalización por causas
cardíacas no planificadas.
Para el análisis de las variables se utilizó
el programa SPSS para Windows, versión 15.0.
Se calcularon medidas de tendencia central y
de dispersión (media ± error típico), test de
Chi-cuadrado y para las variables continuas test
de ANOVA y de la t de Student. Se consideró
significancia estadística cuando las diferencias
numéricas de P fueron < 0,05.
RESULTADOS
El análisis de prevalencia de la FA durante el
período de estudio demostró que un 22,84 % (53
pacientes) de los 232 totales portadores de CCC
12
que fueron atendidos en la consulta de Chagas del
Servicio de Cardiología del Hospital Universitario
“Dr. Luis Razetti” resultaron portadores de FA
(Figura 1). Este evento estuvo solo presente en los
grupos Ch II y Ch III, con una frecuencia mayor en
este último (p= 0,0001) (Figura 2).
22,84 %
77,16 %
Figura 1. Fibrilación auricular (FA) en enfermedad de Chagas crónico.
% de pacientes
La confirmación de la Enfermedad de Chagas en los
pacientes se realizó mediante las pruebas serológicas
convencionales para la detección de anticuerpos
de la clase IgG anti-Trypanosoma cruzi (ELISA y
hemaglutinación indirecta).
Figura 2. Clasificación de la muestra de pacientes en los estadios de la
enfermedad de Chagas y su asociación con la fibrilación auricular (FA).
En la Tabla 1 se muestran los resultados de la
ocurrencia de ECM en la muestra de los 98 pacientes
portadores de CCC con seguimiento posterior
durante un período de 3 años. Los pacientes con
FA presentaron una mayor tendencia a ECM (69
± 4,65 vs 50 ± 5,05), para un valor de p=0,06
y una estimación del riesgo relativo superior al
doble [RR 2,4 IC 95 % (0,9 – 6,54)]. Como es de
apreciarse este análisis no demostró significancia
estadística en la comparación entre ambos grupos.
El análisis independiente de la ocurrencia de EVC
Vol. 31, Nº 1, marzo 2011
GERALDINO O, ET AL
entre pacientes con FA y sin FA no demostró
diferencias estadísticamente significativas, como
tampoco la muerte cardíaca y la hospitalización
por causas cardíacas no planificadas. Por otro
lado, en los pacientes chagásicos, la FA se presentó
preferencialmente en los casos con FVI deprimida.
Tabla 1. Eventos cardiovasculares mayores: enfermedad
vasculocerebral, muerte cardíaca y hospitalización en pacientes con
diagnóstico de Chagas crónico con o sin fibrilación auricular (FA)
Evento (n=98)
% FA (si)
% FA (no)
P
ECM
EVC
Muerte
Hospitalización
69,42
20,42
24,50
24,50
50,00
11,92
13,24
13,24
0,06
0,23
0,15
0,46
ECM: evento cardíaco mayor, EVC: evento vasculocerebral
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Estudios previos disponibles en la literatura
han afirmado que la FA es una arritmia frecuente,
la más común que el clínico afronta en la consulta
diaria, constituyendo un tercio de las causas de
hospitalizaciones por arritmia cardíaca (8). Nuestros
resultados demuestran una incidencia importante de
FA en los pacientes con CCC, preferencialmente con
FVI deprimida, con una alta prevalencia (43 %) en
el grupo de pacientes Ch III, lo cual concuerda con
hallazgos de estudios previos (11,14).
En nuestro estudio, la variable combinada
ECM mostró una mayor proporción en los pacientes
con FA, con un riesgo relativo de 2,4. Al analizar
cada variable por separado se observó que la
hospitalización contó con un número mayor de
episodios en los pacientes con FA, pero el análisis
estadístico no demostró diferencias significativas
entre los grupos. Este hecho podría asociarse
con la condición del presente estudio, en el que
los pacientes fueron hospitalizados por FA con
descompensación hemodinámica solo cuando
existió disfunción ventricular aguda. Nuestros
resultados difieren de los hallazgos encontrados por
Avances Cardiol
otros autores que afirman que el riesgo de EVC es
5,6 veces mayor en los pacientes con FA, cuando
se los compara con individuos de edad similar que
mantienen el ritmo sinusal (15). Aunque reconocemos
que el promedio de los pacientes que sufrieron EVC
fue mayor en el grupo con FA que en el grupo sin
FA, suponemos que los medicamentos prescritos en
estos grupos juegan un papel preponderante sobre
los resultados, por lo que consideramos la necesidad
de continuar este estudio con una muestra mayor de
pacientes para dilucidar el significado del análisis
estadístico realizado.
REFERENCIAS
1. Craig CF, Faust EC, Beaver PC, Jung RC, Cupp EW.
Parasitología Clínica. 3ª edición. México; 2003.
2. Becerril Flores MA, Romero Cabello R. Parasitología
médica: de las moléculas a la enfermedad. México; 2004.
3. Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo
DL, Jameson JL, et al. Harrison Principios de Medicina
Interna. 16ª edición. México; 2005.
4. Ramírez N, Silva LC, Demetrius K, Rodríguez AJ.
Enfermedad de Chagas en Venezuela: un bosquejo de
su impacto sobre la salud pública. Acta Cient Estud.
2004;2:148-156.
5. Sotelo NS, Fabre AR, Galvan M, Alonso JM. Enfermedad
de Chagas: situación actual en comunidades aborígenes
de Chaco y Formosa. Universidad Nacional del Nordeste.
Comunicaciones científicas y tecnológicas. 2004;
Resumen (M-045).
6. Rodríguez-Bonfante C, Amaro A, García M, Mejías
Wohlert LE, Guillen P, Antonio García R, et al.
[Epidemiology of Chagas disease in Andrés Eloy Blanco,
Lara, Venezuela: triatomine infestation and human
seroprevalence]. Cad Saude Pública. 2007;23:1133-1140.
7. Ramos K. El paciente chagásico en Zona Urbana (II):
“Chagas Indeterminado”. 4to. Congreso Virtual de
Cardiología. CETIFAC - Bioingeniería UNER. Argentina;
2005.
8. Elizari MV. [Chagasic myocardiopathy: Historical
perspective]. Medicina (B Aires). 1999;59:25-40.
9. Viotti R, Vigliano C, Lococo B, Petti M, Bertocchi
G, Alvarez MG, et al. [Clinical predictors of chronic
chagasic myocarditis progression]. Rev Esp Cardiol.
2005;58:1037-1044.
10. Cialzeta JR, Castillo IE, Lanari EA, Mendez GA, Sosa OA.
Fibrilación auricular: Nuestra Experiencia. Universidad
13
FIBRILACIÓN AURICULAR
Nacional del Nordeste. Comunicaciones científicas y
tecnológicas. (M-074). Argentina. 2004.
General. 5to. Congreso Virtual de Cardiología. CETIFAC
- Bioingeniería UNER. Argentina. 30 de noviembre.
11. Aliot E, Camm A, Hohnloser S, Singh B. Atrial
Fibrillation Compendium. Comment and analysis on the
key international literature on atrial fibrilation. Sanofi.
Londres, Reino Unido. 1998.p.387.
13. Mendez ZM. Miocardiopatía chagásica dilatada. Rev
Argentina Cardiol. 2002;70:69-87.
12. Sapag Durán AM, Justiniano EJ. Prevalencia de
fibrilación auricular en pacientes con insuficiencia cardíaca
congestiva en la Unidad Cardiológica de un Hospital
14
14. Botero D, Restrepo M. Parasitosis humanas. 4ª edición.
Colombia; 2003.
15. Keller L. El paciente con miocardiopatía chagásica crónica
(I): sospecha y estudio básico. Rol de electrocardiograma.
Argentina; 2005.
Vol. 31, Nº 1, marzo 2011
HERNÁNDEZ R, ET AL
ARTÍCULO ESPECIAL
Avances Cardiol 2011;31(1):15-34
II Norma venezolana para el monitoreo ambulatorio de presión arterial
y automedición de presión arterial
II venezuelan norms for ambulatory monitoring of arterial pressure and self measurement
of arterial pressure
Drs. Rafael Hernández Hernández1 MSVH – LASH, Jesús A López Rivera2 MSVH – LASH, José Andrés
Octavio Seijas3 MTSVC, SVH - LASH
Grupo de Trabajo y Redacción
José Andrés Octavio Seijas, Jesús López Rivera, Stella Pereira, Marco Serrano, Wilmer Zerpa, Rafael Peñuela, Belkys
Román, José Ramón Zapata Castillo, Leonardo Ramírez, Jesús Contreras, Elías Chuki, José Ramón Gómez Mancebo,
Rafael Hernández Hernández
Consulta de Hipertensión y Factores de Riesgo Cardiovascular, Unidad de Farmacología Clínica, Decanato de
Ciencias de la Salud. UCLA. Barquisimeto-RB de Venezuela. 2 Unidad de Hipertensión, Hospital General de San
Cristóbal-RB de Venezuela. 3 Facultad de Medicina. Universidad Central de Venezuela y Hospital de Clínicas Caracas.
Caracas-RB de Venezuela.
1
RESUMEN
Durante los últimos 30 años el monitoreo ambulatorio de
la presión arterial ha pasado de ser un método selectivo
de investigación farmacológica a ser un método invaluable
en el diagnóstico y valoración terapéutica del paciente
hipertenso. Sin embargo, ha habido una variedad de criterios
en la evaluación e interpretación de los resultados; de ahí la
necesidad de presentar el estado del arte en cuanto al uso de
CORRESPONDENCIA
Dr. Rafael Hernández H
Consulta de Hipertensión y Factores de Riesgo Cardiovascular,
Unidad de Farmacología Clínica, Decanato de Ciencias de
la Salud. Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado,
Avenida Libertador con Ave. Andrés Bello, Barquisimeto,
Venezuela
Email: [email protected]
Tel: +58-251-2591838
DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE
LOS AUTORES
Los autores principales no declaran conflicto de interés.
Disponibilidad en página web: www.svhipertension.org
Recibido en: enero 06, 2011
Aceptado en: febrero 16, 2011
Avances Cardiol
esta metodología en la práctica clínica.
Los valores de normalidad de la presión arterial medida a
través del monitoreo ambulatorio de la presión arterial se
diferencian de aquellos tomados en la consulta y en el hogar;
así como, si se hacen durante el período de vigilia o sueño.
La II Norma Venezolana para el Monitoreo Ambulatorio de la
Presión Arterial y Monitoreo de Presión en el Hogar reporta
los valores considerados normales; las indicaciones de su
uso; la interpretación de los resultados; los equipos validados
y recomendados en los ámbitos mundiales y nacionales; así
los datos mínimos que debe poseer el reporte del monitoreo
ambulatorio de la presión arterial.
Palabras clave: Hipertensión arterial sistémica, monitoreo
ambulatorio de presión arterial, guías.
SUMMARY
During the past 30 years ambulatory blood pressure monitoring
has gone from being a selective method of pharmacological
research to a valuable method for the diagnosis and therapeutic
assessment of patients with hypertension. However, there are
a variety of criteria for the evaluation and interpretation of
results; hence the need for a state of the art approach to the
15
MONITOREO AMBULATORIO DE PRESIÓN ARTERIAL
use of this methodology in clinical practice. Normal blood
pressure values measured by ambulatory blood pressure
monitoring are different from those obtained in the clinic and
in the home; as well as, during periods of wakefulness and
sleep. The II Venezuelan Standards for Ambulatory Monitoring
of Arterial Pressure and Monitoring of Pressure in the Home
provide normal values; indications for use; interpretation of
results; validated equipment as well as global and national
recommendations; and the minimum data that a report should
contain .
Key words: Systemic arterial hypertension, ambulatory blood
pressure monitoring, guidelines.
PREÁMBULO
Durante los últimos 30 años el monitoreo
ambulatorio no invasivo de la presión arterial
(MAPA), ha pasado de ser un método de investigación farmacológica y de escaso uso clínico a
un método invaluable en la práctica clínica diaria,
su mayor aporte estriba en función de que la toma
de la presión arterial es la base para el manejo,
la evaluación epidemiológica y estratificación de
riesgo, e investigación de la hipertensión arterial; y
desde luego esta decisión, se verá influenciada por
la mejor medida de presión que pueda realizarse.
Hoy existe una evidencia clara que el MAPA es
un método que permite no solo evaluar el perfil de
presión arterial, sino que en función del mismo ha
permitido dilucidar con mayor certeza la correlación de morbimortalidad cardiovascular que la
toma aislada de presión arterial de consultorio.
Por otra parte existe una gran cantidad de equipos
que pueden efectivamente cumplir la función de
tomar la presión arterial durante períodos de 24,
48 o 72 horas en forma sistemática; sin embargo,
no todos ellos han demostrado la validación de sus
mediciones.
En consecuencia el personal médico involucrado en la evaluación y tratamiento del paciente
hipertenso debería familiarizarse con el método, con
sus alcances y limitaciones; así como, de los equipos disponibles para entonces darle un adecuado y
racional uso en beneficio del paciente.
En los tiempos recientes otro método ha cobrado
progresivamente importancia en el manejo del
control de la presión arterial; este es, la toma de la
16
presión en el hogar, el cual está sujeto a múltiples
variables que pueden hacer al método muy útil para
el diagnóstico y vigilancia del control del paciente
hipertenso; siempre que el mismo sea hecho en las
condiciones adecuadas, con los equipos certificados
y siguiendo una metodología normalizada, que
permita una válida interpretación de esas tomas de
presión arterial.
Es entonces como parte de los objetivos de la
Sociedad Venezolana de Hipertensión, presentar
al gremio médico la II Norma Venezolana para el
Monitoreo Ambulatorio no invasivo de la Presión
Arterial (MAPA) y añadir la Norma para la Auto
Medición de Presión Arterial en el Hogar (AMPA)
Así; esta II Norma intenta homogenizar tanto la data
existente como la experiencia acumulada por el
grupo de expertos que participan en su elaboración.
Es pues el deseo del grupo que participó en esta
norma que la misma proporcione información de
fácil manejo y sea de utilidad en la difusión de
este extraordinario método que tanta información
permite evidenciar con la idea última de mejorar el
grado de control del paciente hipertenso.
INTRODUCCIÓN
La hipertensión arterial es un importante factor
de riesgo cardiovascular, responsable de al menos
50 % de la morbi-mortalidad cardiovascular y del
75 % de la cerebrovascular (1); así como, de un
buen porcentaje de la insuficiencia renal crónica,
después de la diabetes mellitus y de las diversas
manifestaciones, complicaciones y muertes
relativas a la aterotrombosis en general; de allí
que la hipertensión arterial es el factor número uno
relacionado con mortalidad adulta en el mundo,
tanto desarrollado como en vías de desarrollo (2).
Desde el inicio del programa nacional de Estados
Unidos de América de educación de la hipertensión
arterial, el Comité Nacional Conjunto para la
Detección, Evaluación y Control del paciente
hipertenso (JNC) (3), y de los programas y guías de
la Sociedad Europea de Hipertensión e Internacional
de Hipertensión; numerosos informes consecutivos
han delineado guías para orientar la evaluación
Vol. 31, Nº 1, marzo 2011
HERNÁNDEZ R, ET AL
del tratamiento del hipertenso. Sin embargo, y
a pesar de ello, según el séptimo JNC solo un
30 % de los pacientes hipertensos se encuentran
adecuadamente controlados, coincidiendo con
los datos arrojados por los informes de las guías
de la ESH/ECS del 2003 y 2007 (4,5). En nuestro
país, el estudio epidemiológico CARMELA
demuestran que el control de la hipertensión es
de aproximadamente el 20 % (6), en contrastes de
otros dos estudios epidemiológicos anteriores que
demostraban un control entre el 4,5 % y el 14,5 %
de control (7). Varias razones pudieran explicar este
control sub-óptimo, incluyendo la no adherencia
terapéutica por los pacientes como la complejidad
del régimen terapéutico; así como el costo de los
fármacos o la falta del médico a ser más insistente
en las indicaciones y uso de fármacos y a obligarse
a conseguir la meta de control de presión arterial
para instituir una terapia efectiva (8). En este último
aspecto uno de los problemas que el médico enfrenta es la precisión de la medida de presión arterial,
el método de la evaluación esfigmomanométrica de
consultorio pudiera limitar la fineza del diagnóstico
adecuado; así como, las dudas de si los valores que
él encuentra en el consultorio son los representativos de los que el paciente presenta en su vida diaria.
La esfigmomanometría convencional fue
introducida por Scipione Riva Rocci en 1896 y fue
modificada por Nocolai Korotkoff en 1905 (9). A
pesar de los avances en la calidad de los instrumentos médicos de toma de presión arterial la técnica
en sí misma permanece esencialmente igual desde
hace un siglo (10).
La esfigmomanometría convencional tiene
problemas en su interpretación como la lectura
de dígito terminal preferencial, las variaciones
intra-observador, e inter-observador, por técnica
inadecuada de toma de presión arterial o por los
cambios fisiológicos de la presión arterial, esta puede variar momento a momento por la respiración,
las emociones, la actividad física, las comidas, el
uso de tabaco, la distensión vesical, la temperatura
ambiente, la presencia de dolor; igualmente
variaciones durante las horas de vigilia y sueño (10-14).
Entonces, diversos factores inherentes a la toma en
sí misma y a las variaciones fisiológicas de presión
Avances Cardiol
hacen necesario afinar los métodos de evaluación
de la presión arterial. Análisis Bayesiano de las
medidas de presión arterial han sido propuestos
como una solución a los problemas de medición.
Usando este tipo probabilístico los investigadores
concluyen que en el 80 % de los pacientes pudieran
ser clasificados correctamente con series mayores
de 11 lecturas (15,16). Desde esta perspectiva entonces
el MAPA es un método extraordinario para obtener
este tipo de lecturas eficientemente; igualmente
la automedición de la presión arterial en el hogar
o domicilio del paciente (AMPA) permitiría un
número de lecturas, que hechas en forma adecuada
orienten a conocer el comportamiento manométrico
del paciente durante su día a día.
El pionero de la toma ambulatoria de presión
arterial fue Maurice Sokolow a finales de 1950 (17).
En los últimos 30 años el método se ha desarrollado
de manera impresionante con varias generaciones
de equipos semi-automáticos hasta los automáticos
programables que hoy en día conocemos (18-21). En
las pasadas dos décadas las aplicaciones del MAPA
en el diagnóstico y manejo de la hipertensión
arterial han sido bien documentadas, los resultados de numerosos estudios han recomendado el
uso del mismo no solo para el diagnóstico, sino
para el seguimiento, evaluación y tratamiento del
paciente hipertenso colocándolo por encima, para
la estratificación de riesgo y pronóstico, que la toma
casual de consultorio (22–27). En Venezuela en 1991 se
publicó la primera aproximación a la determinación
de valores normales de acuerdo a la edad en un
grupo de 66 sujetos (28). Por otra parte, han crecido
en forma exponencial los equipos con los que
disponen los pacientes para la toma y monitoreo
de la presión arterial en el hogar; unido al grado de
conocimiento de la importancia del control y del
monitoreo continuo que este método puede aportar,
con las facilidades tecnológicas actuales, el cual
puede permitir al médico tratante, el monitorear
la presión arterial cuando el paciente se encuentra
en su hogar, lo que finalmente conlleva a hacer las
indicaciones necesarias en el tratamiento para que
el control de la presión arterial sea el óptimo posible
en cada paciente.
Las posibilidades diagnósticas de la conjunción
17
MONITOREO AMBULATORIO DE PRESIÓN ARTERIAL
de estos métodos permite el diagnóstico adecuado
de cada paciente hipertenso, como puede apreciarse
en la Figura 1. Más allá de ello se debe agregar la
posibilidad del diagnóstico de las modificaciones
de la presión arterial durante el sueño, solo posible
mediante el uso del MAPA o AMPA.
puntos intermedios o subrogados que la toma casual
de consultorio. Esta correlación de riesgo y MAPA
está en relación directa con el comportamiento de
la presión arterial que es evaluada mediante esta
técnica a través de los elementos evidenciados como la variación circadiana: patrón “dipper” o “non
dipper”, la carga de presión arterial, la presión de
pulso ambulatoria, la variabilidad de presión
arterial.
El análisis del patrón circadiano de presión
arterial
Figura 1. Relación diagnóstica esquemática entre presión arterial en
consultorio, monitoreo ambulatorio de presión arterial y automedición
de presión arterial en el hogar.
Ambos métodos (MAPA y AMPA) tienen
ventajas, desventajas individuales e indicaciones
específicas; por ello, en primer lugar presentaremos la II Norma referente al monitoreo de presión
arterial ambulatoria (MAPA), para luego presentar
los lineamientos de la automedición de presión
arterial en el hogar (AMPA).
Significación y pronóstico del MAPA
Estudios cruzados prospectivos han evaluado
extensamente la relación existente entre medidas
y patrones de presión arterial por MAPA y puntos
intermedios de morbilidad cardiovascular:
incluyendo hipertrofia ventricular izquierda,
función sistólica y diastólica, cambios al fondo
de ojo, microalbuminuria, progresión del daño
renal, aterosclerosis, accidentes cerebrovasculares
y enfermedad multi-infarto cerebral, infartos
lacunares silentes (29-40). Estos hallazgos revelan
la correlación más estrecha entre el MAPA y los
18
Muchas variables fisiológicas están sujetas a
biorritmos circadiano, de ello no escapa la presión
arterial. Ella fluctúa sobre el período de 24 horas, con
valores más altos diurnos que los nocturnos (27,34,39).
La disminución de la presión arterial nocturna se
debe fundamentalmente a una disminución de la
actividad simpática. Desviaciones de este patrón
muestran importantes implicaciones pronósticas. El
descenso nocturno de la presión arterial esta entre un
10 % a 20 % de la presión arterial diurna, sistólica y
/ o diastólica y esta caída define el patrón de ritmo
circadiano normal o patrón “dipper”, cuando este es
menor al 10 % se refiere a un patrón non “dipper” o
aplanamiento del patrón circadiano (40-43). Cuando el
descenso nocturno es mayor 20.%, es un patrón “over
dipper”. Cuando ocurre una inversión del ritmo,
esto es incremento del promedio de las tomas de
presión arterial nocturna sobre la diurna se denomina
“Riser”. La distinción entre el patrón “dipper”
y “non dipper” es importante porque la ausencia
de la caída nocturna sugiere una causa secundaria
subyacente que contribuye a la hipertensión
arterial, como enfermedad renal, endocrina como
hiperaldosteronismo, hipertiroidismo; desórdenes
del sistema nervioso autónomo como en la neuropatía
diabética y apnea del sueño, hipertensión sodio
sensible y preeclampsia (43-48). Se ha demostrado
una alta prevalencia entre el patrón non “dipper”
e HVI y microalbuminuria (44-55). Incremento de
la resistencia arterial periférica se ha demostrado
en el patrón “non dipper” así como un incremento
del infarto lacunar cerebral (56-60). Ohkubo T y col.
(59)
, en la población de Ohasama, una población
rural al norte del Japón, reporta que el estado “non
Vol. 31, Nº 1, marzo 2011
HERNÁNDEZ R, ET AL
dipper” presenta un incremento en la mortalidad
cardiovascular con respecto a aquellos con patrón
“dipper”. Igualmente el estudio PIUMA, un estudio
prospectivo de morbi mortalidad cardiovascular en
hipertensos cuyo diagnóstico inicial y seguimiento
incluyó el MAPA, mostró un incremento en la
morbilidad cardiovascular en aquellos con estado
“non dipper” frente a los “dipper”, con un riesgo
relativo (RR) de 6,26. El SysEur trial, como
el Ohasama Trial, muestra la existencia de una
correlación lineal e inversa entre la mortalidad
cardiovascular y la no caída nocturna, igualmente
reporta que por cada 5 % de incremento de la
relación noche-día en la presión arterial sistólica o
diastólica se asocia a un 20 % de incremento del
riesgo de muerte cardiovascular (49-59). La presencia
del patrón “non dipper” o riser, obligarán a repetir el
estudio por lo menos siete días después con el objeto
de concluir tal patrón, dada la poca reproducibilidad
de la toma nocturna, y no ocurra que un “non dipper”
tenga una alteración del patrón del sueño y sea un
“non sleepper”. Siempre y cuando exista esta duda,
sin embargo, el descenso de la frecuencia cardíaca
durante la noche con un valor superior al 10 % del
promedio de la relación de frecuencia cardíaca
diurna/nocturna, sugerirá un patrón non dipper o
riser de aparecer así.
Estudios recientes (61) muestran una correlación independiente de riesgo cardiovascular con
un incremento de 2,4 veces más cuando la relación
de frecuencia cardíaca diurna/nocturna es menor al
10 %, es decir, que el no descenso de la frecuencia
cardíaca durante la noche incrementará el riesgo
cardiovascular; estableciendo un concepto del
patrón non dipper de frecuencia cardíaca como
riesgo cardiovascular.
La carga de presión arterial
La carga de presión arterial es una medida
integrada a las 24 horas de toma de presión arterial,
y sus valores diurnos y nocturnos definida como
el porcentual en exceso al valor normal de presión
arterial establecido; esto es, de cifras menores
a 135 mmHg la sistólica y menor a 85 mmHg la
diastólica y valores nocturnos de cifras sistólicas
Avances Cardiol
menores a 120 mmHg la sistólica y de 70 mmHg
la diastólica. La carga de presión arterial ha
mostrado su utilidad en diagnóstico de hipertensión arterial y ha demostrado su correlación con la
presencia de hipertrofia ventricular izquierda (41).
Se ha evidenciado un valor predictivo de HVI en
hipertensos no tratados con una sensibilidad del
90.% en los pacientes cuya carga sistólica fue
mayor al 50 % y de un 70 % de sensibilidad cuando
la carga diastólica fue de un 40 % (42). Sin embargo,
otros estudios muestran un punto de corte de
carga del 30 % para la remodelación del ventrículo
izquierdo en especial en mujeres (62).
La presión de pulso ambulatoria
La presión de pulso que no es más que la
diferencial entre la presión arterial sistólica y
diastólica ha mostrado un valor predictivo de
morbilidad cardiovascular y cerebrovascular,
el valor pronóstico de la presión de pulso fue
ampliamente evaluada en el estudio PIUMA (50),
en este más de 2 000 pacientes hipertensos inicialmente no tratados y no complicados, que fueron
seguidos en un promedio de 3,8 años mostraron
un incremento de eventos cardiovasculares al
incremento de la presión de pulso en 24 horas
siendo mayor de 53 mm en 24 horas, con un RR
de 4,92, luego de realizar un análisis multivariado
excluyendo hipertensión de bata blanca, distribución
circadiana, y carga de presión arterial.
Variabilidad de la presión arterial
Tanto la frecuencia como la severidad de
daño a órgano blanco ha sido demostrada en los
pacientes que muestran altos niveles de variabilidad
de presión arterial (64-69), Parati G (70) ha demostrado
en pacientes quienes presentan un promedio de
presión arterial mayor al promedio del grupo
mayor frecuencia y severidad de daño a órganos
blanco que aquellos cuyos valores estuvieron por
debajo al promedio, igualmente en aquellos cuyos
promedio de desviación estándar interhorarias
fueron superiores al grupo, cuando existe un
incremento en la morbimortalidad cardiovascular
19
MONITOREO AMBULATORIO DE PRESIÓN ARTERIAL
cuando el valor de desviación estándar sistólica
diurna es mayor a 15 mmHg (71-73). Existe correlación
de variabilidad de presión arterial sistólica diurna
con los cambios de remodelación del ventrículo
Izquierdo, estos hallazgos mostraron correlación
con el riesgo de remodelación cuando se sustrajo
de la variabilidad nocturna (74).
Indicaciones para realizar MAPA
Las siguientes son las indicaciones clínicas
para la realización de un monitoreo ambulatorio
de presión arterial:
• Sospecha de hipertensión de bata blanca
• Sospecha de hipertensión nocturna
• Evaluación del perfil de presión arterial (dipper,
non dipper, over dipper o riser) en pacientes de
alto riesgo cardiovascular.
bata blanca, que ocurre en cerca del 30 % de las
embarazadas (53), la evidencia de valores mayores
a los establecidos y la variabilidad elevada
puede predecir la preeclampsia. Hermida (63)
y colaboradores de la universidad de Vigo,
España han encontrado correlación estrecha en
la variabilidad de presión arterial así como en el
descenso nocturno en el primer trimestre de embarazo, encontrándolo como un fuerte predictor
de preeclampsia.
En pacientes no hipertensas con antecedentes
de hipertensión inducida por el embarazo se sugiere
la realización del MAPA.
A continuación (Tabla 1) se presentan los valores
de normalidad del MAPA durante el embarazo de
acuerdo con las Guías de la Sociedad Europea de
Hipertensión 2003 (64).
• Hipertensión resistente al tratamiento
• Hipertensión arterial en el paciente anciano
• Hipertensión durante el embarazo
• Evaluación de hipotensión
• Evaluación de disautonomía
• Evaluación de fármacos antihipertensivos
Existen otras situaciones en donde la realización
de un MAPA debe ser considerado:
• Variabilidad de presión arterial de consulta
elevada.
• Presión arterial elevada en consulta en individuos
de riesgo CV global bajo.
• Discrepancia importante entre la presión arterial
de consulta y de domicilio.
• Pacientes en múltiple terapia antihipertensiva y
control no óptimo
• Ocasionalmente durante el tratamiento
MAPA en el embarazo
Durante el embarazo el uso principal del
MAPA es la identificación de la hipertensión de
20
abla 1. Valores de presión arterial mediante MAPA durante
T
el embarazo
Semanas de gestación
9 - 17 18 - 25 26 - 32
33 - 40
Presión Diurna
Sistólica (mmHg)
115 ± 8 115 ± 8 116 ± 9
Diastólica (mmHg)
70 ± 7 69 ± 6 70 ± 7
Presión nocturna
Sistólica (mmHg)
100 ± 7 99 ± 8 101 ± 8
Diastólica (mmHg)
55 ± 5 54 ± 6 55 ± 6
119 ± 9
74 ± 7
106 ± 8
58 ± 7
MAPA en niños y adolescentes
Cada vez cobra más importancia la realización
de MAPA en niños y adolescentes, debido a que
más del 30 % de esta población presenta hipertensión de bata blanca, para ello es necesario disponer
de equipos validados adecuadamente para este
grupo de edad; con el uso de brazaletes adecuados.
Hasta no tener una adecuada práctica y pericia en
este grupo la Norma Venezolana recomienda la
lectura de la publicación presentada al respecto por
el Comité de la American Heart Association (75).
Vol. 31, Nº 1, marzo 2011
HERNÁNDEZ R, ET AL
Definición de hipertensión según MAPA
La definición de hipertensión arterial se
encuentra en función al riesgo de complicaciones y
muertes prematuras en el seguimiento de pacientes
a largo plazo. Los criterios de normalidad de los
valores de presión arterial por MAPA varían en
algún grado de acuerdo a las diversas guías a través
del tiempo; así podemos señalar como se describe
en la Tabla 2.
Las recomendaciones del grupo de trabajo
sobre Monitoreo de Presión Arterial de la Sociedad
Europea de Hipertensión (64) (Tabla 3) hace su
clasificación para la normalidad de la presión
arterial y severidad de la hipertensión arterial de
acuerdo al MAPA.
Tabla 2. Definición de hipertensión arterial según MAPA propuesto por diversas guías y consensos
Promedio de presión arterial
Guía
Sistólica (mmHg)
Diastólica (mmHg)
ISH /WHO
Promedio 24 horas: < 128
Promedio 24 horas: < 80
1999
Consensus Conference
on ABPM, 1999
Diurna: < 135
Nocturna: < 120
Promedio 24 horas: < 130
Diurna: < 85
Nocturna: < 70
Promedio 24 horas: < 80
ESH / ESC, 2003
Promedio 24 horas: < 125
Promedio 24 horas: < 80
JNC -7
Diurna: < 135
Nocturna: < 120
Diurna: < 85
Nocturna: < 75
ESH / ESC, 2007- 2009
24 horas: 125 – 130
Diurna: 130 – 135
Nocturna: 120
24 horas: 80
Diurna: 85
Nocturna: 70
Tabla 3. Recomendaciones de cifras de presión arterial, según severidad propuesta por la Sociedad Europea de Hipertensión
Normotensión mmHg
Baja
Normal
Limítrofe
Diurna
Sistólica
< 100 100 – 135
136 – 140
Diastólica
< 65
65 – 85
86 – 90
Nocturna
Sistólica
< 90 91 – 120
121 – 125
Diastólica
< 50
51 - 70
71 - 75
Esta tabla del grupo de la Sociedad europea
permite tener una aproximación de la severidad
de la hipertensión, utilizando los datos del MAPA,
pero requeriría mayores estudios para correlacioAvances Cardiol
Hipertensión mmHg
Leve
Moderada
Severa
141 – 155
91 – 100
156 – 170
101 - 110
> 170
> 110
126 – 135
76 - 85
136 – 150
86 - 100
> 150
> 100
nar los propios datos de las Guías Europeas en lo
que respecta a la clasificación de los niveles de
presión arterial en la consulta (normal, normal-alta,
hipertensión en sus tres grados) y en especial a la
aquí llamada “hipertensión limítrofe”.
21
MONITOREO AMBULATORIO DE PRESIÓN ARTERIAL
CRITERIOS DE LA NORMA VENEZOLANA PARA
EL MONITOREO DE PRESIÓN ARTERIAL
Los valores señalados en la Tabla 4 reflejan
aquellos valores reconocidos por la Norma
Venezolana para el Monitoreo de Presión Arterial,
tomando en consideración no solo los valores
promedio 24 horas, diurna (vigilia) y nocturna
(sueño); si no además todos aquellos parámetros
esenciales para una adecuada interpretación de un
estudio:
Tabla 4. Definiciones aceptadas por la II Norma Venezolana en los diferentes aspectos
a.- Valores de presión arterial promedios durante ciclo circadiano sueño y vigilia:
PA normal (Sistólica/diastólica) en mmHg
Frecuencia cardíaca (lpm)
Presión de pulso (mmHg)
Ciclo circadiano
Vigilia (diurna)
24 horas
< 130 / 80
< 130-135 / 85 60 - 86
< 53
60 - 90
Sueño
(norturna)
< 120 / 70
50 - 70
b.- Caída nocturna de presión arterial (Dipper / non-dipper) *
Característica
Definición
Dipper (Normal)
Caída del 10 % a 20 % del valor promedio de
presión arterial sistólica y/o diastólica diurna
Non-Dipper (Anormal)
Caída de < 10 % del valor promedio de presión
arterial sistólica y/o diastólica diurna
Dipper-Extremo (Anormal)
Caída de > 20 % del valor promedio de presión
arterial sistólica presión arterial diurna
RISER (Anormal)
Elevación nocturna de presión arterial sistólica y/o
diastólica en relación al valor promedio de presión
arterial diurna.
* Interrogar al paciente sobre la calidad del sueño durante la colocación del equipo.
c.- Carga de presión arterial
Característica
Definición
< 20
Baja carga (%) – Normal
Intermedia carga (%)
20 – 40
Alta carga (%) – Anormal
> 40
d.- Variabilidad
Característica Normal
Anormal
Variabilidad de la presión arterial sistólica< 15 mmHg
> 15 mmHg
(24 horas)
Variación de frecuencia cardíaca
Descenso nocturno
Descenso nocturno
(24 horas)> al 10 % de la FC diurna
< al 10 % de la FC diurna
Nota: No utilizar el término variabilidad de frecuencia cardíaca el mismo es un término de la semiología de Holter de arritmia, y es referido a la variación del
promedio de los intervalos RR, se sugiere utilizar el término variación de la frecuencia cardíaca, y hablar de patrón non dipper de frecuencia cardíaca
e.- Relación Valle-Pico (efecto de fármacos antihipertensivos)
Valor normal deseable: > 0,50 (50 % de mantenimiento del efecto al final del período evaluado).
f.- Índice de alisamiento o Smoothness index
Valor Normal > 1
22
Vol. 31, Nº 1, marzo 2011
HERNÁNDEZ R, ET AL
Tipos de equipos para realizar un MAPA
En el mercado existen una variada gama de
equipos para la realización del MAPA. Sin
embargo, solo se recomiendan aquellos que
sean avalados por la Sociedad Venezolana de
Hipertensión, y cumplan con los criterios de
validación de la Asociación Americana de Equipos
Médicos (AAMI) y de la Sociedad Británica de
Hipertensión (BHS). De los existentes en el mercado
a los momentos actuales solo 16 equipos reúnen las
condiciones establecidas por ambas asociaciones.
Los equipos pueden tomar la presión arterial
mediante el método auscultatorio y oscilométricos,
estos equipos son compactos, livianos, conformados
por piezas electromecánicas que permitan la
insuflación del brazalete de acuerdo al intervalo
programado como el registro y almacenamiento
de la data. El sistema auscultatorio utiliza un
micrófono y capta los valores de presión arterial
mediante los sonidos de Korotkoff, el sistema
oscilométrico sensa las oscilaciones de la pared
arterial y realiza el cálculo de los valores sistólico
y diastólico mediante la realización de un algoritmo
matemático preespecificado. Cada sistema tiene sus
ventajas, el sistema auscultatorio permite realizar
mayores actividades, sin embargo, es muy sensible
a los sonidos medioambientales que hacen a veces
el sensado inadecuado. El método oscilométrico
es el preferido por su menor margen de error, sin
embargo, su gran desventaja estriba en la actividad
física intensa produce valores inadecuados de
presión arterial. El brazalete que conecta a la
grabadora deberá llenar los requisitos establecidos
por el consenso de la AHA-ACC o de la ESH BP
Monitoring Guidelines 2003, que varían en el
diámetro y largo del brazalete y goma de acuerdo
al brazo del paciente, el mismo deberá ser colocado
siguiendo las mismas reglas establecidas en la buena
práctica de toma de presión arterial anteriormente
señaladas.
El software de estos equipos validados tienen los
requisitos mínimos que debe guardar todo informe
de MAPA como se presenta más adelante.
Los equipos adecuadamente validados por la
AAMI y BHS y que la Sociedad Venezolana de
Hipertensión avala son los siguientes (Tabla 5):
Tabla 5. Equipos para MAPA validados por AAMI y BHS, aceptados por la II Norma Venezolana para uso en Venezuela
Equipo, nombre registrado
Sistema de toma de presión arterial
AAMI
BHS
ACCUTRAKER II
CH-DRUK
DAYPRESS 500
DIASYS INTEGRA
ES-H531
MEDITECH ABPM-04
MOBIL O GRAPH
NISSEI DS-240
PROFILOMAT
QUIET-TRACK
SAVE 33
SPACELABS 90217
SPACELABS 90207
TM-2421
TAKEDA 2430
TENSIODAY
SCHILLER BR-102 PLUS
Auscultatorio
Auscultatorio
Oscilométrico
Auscultatorio/oscilométrico
Auscultatorio/oscilométrico
Oscilométrico
Oscilométrico
Oscilométrico
Auscultatorio
Auscultatorio
Oscilométrico
Oscilométrico
Oscilométrico
Oscilométrico
Oscilométrico
Oscilométrico
Auscultatorio / oscilométrico
Cumple
Cumple
Cumple
Cumple
Cumple
Cumple
Cumple
Cumple
Cumple
Cumple
Cumple
Cumple
Cumple
Cumple
Cumple
Cumple
Cumple
BC(a)
AA
AB
BA BB
AA BB
BB
AB
BA
BA
AA
BB
AA
BB
BA
AA
AA
AB AB
Avances Cardiol
23
MONITOREO AMBULATORIO DE PRESIÓN ARTERIAL
Los equipos validados se encuentran en
constante cambio con adiciones de equipos, por
ello se recomienda la consulta y entrar en la página
web: http://www.dableducational.org/ donde se pueden
consultar la lista de equipos validados por las dos
organizaciones encargadas de evaluar los estudios
de validación de estos equipos.
La Unidad de Hipertensión Arterial de
San Cristóbal, Estado Táchira, ha aplicado la
metodología de validación de acuerdo a la Sociedad
Británica de Hipertensión (BHS) de equipos; tales
como, el Mobil-O-Graph II, el cual cumplió con los
criterios AA; otros equipos están siendo evaluados
por la misma unidad, bajo el mismo criterio de la
Sociedad Británica, hasta disponer de los criterios
propios de la Sociedad Venezolana de Hipertensión.
Como realizar el MAPA
Los datos obtenidos del MAPA se aplican
al trabajo asistencial o como instrumento de
investigación. Se usan ya sea para establecer la
situación de un paciente o para analizar el efecto
de drogas sobre la presión arterial a lo largo de las
24 horas, en cualquier caso el procedimiento es el
mismo; sin embargo, el análisis de los datos puede
variar; o en el caso de la investigación de fármacos
puede extenderse el tiempo de monitoreo a 48 o
72 horas.
Se recomienda que el estudio sea realizado
por personal médico o paramédico adecuadamente
entrenados en la toma de presión arterial como en
el manejo del equipo de MAPA, el mismo deberá
estar certificado por la Sociedad Venezolana de
Hipertensión, en la destreza y manejo del método,
el tiempo de colocación usual será de 24 horas,
y se realizará ambulatoriamente procurando
mantener en lo posible las actividades cotidianas
del paciente, antes de colocar el equipo el mismo
deberá programarse para realizar las tomas de
presión arterial con intervalos de cada 15 minutos
en el día y de 20 minutos durante la noche (no
deben programarse menos de una toma cada 20
minutos en el día y menos de cada media hora
en la noche). El intervalo debe programarse en
nuestro medio entre las 06:00. Hasta las 22:00 y
24
nocturno desde las 22:00 hasta las 06:00 en función
a las actividades cotidianas del venezolano; sin
embargo, este criterio puede variar en función a los
hábitos particulares, pero se recomendará al paciente
cumplir en lo posible ese horario de vigilia y sueño.
Una vez programado se le colocará el equipo al
paciente, en el brazo no dominante siempre y cuando
la presión arterial del brazo opuesto (dominante) no
exceda de 10 mmHg en la presión arterial sistólica
o diastólica, si existiese tal diferencia se colocará
en el brazo de mayor presión. Se medirá luego la
presión arterial de manera simultánea en los dos
brazos y si la presión tuviese una variación mayor
de 20 mmHg en la sistólica y de 10 mmHg en la
diastólica se reposicionará el brazalete y se repite
la toma si persiste la diferencia más de 3 veces, no
se podrá entonces, realizar el procedimiento. Una
alternativa de validación, usada frecuentemente,
consiste en conectar el tubo del brazalete a un
manómetro de mercurio mediante un tubo en “Y” o
“T”, y realizar la toma con el equipo de monitoreo al
mismo tiempo que se auscultan con el estetoscopio
los ruidos de Korotkoff, con lo cual se tiene una
verdadera toma simultánea en el mismo brazo.
Una vez colocado se explicará al paciente
que debe realizar en lo posible sus actividades
cotidianas, debe ir al trabajo, realizar sus comidas
a las horas usuales; así como, realizar el resto de
actividades, sin embargo, deberá recomendársele
no bañarse, no retirar o movilizar el brazalete, ni
movilizar el panel de control, igualmente deberá
instruírsele que puede dormir con el aparato, sin
riesgo alguno, y si el paciente está bajo tratamiento
deberá recordársele la toma del mismo siguiendo
las instrucciones de su médico. Se proveerá de
un diario donde el paciente anotará los aspectos
relevantes de su actividad cotidiana, horas de
trabajo, algún elemento perturbador en el mismo,
horas de comidas, horas de siesta y de irse a la
cama, actividad física realizada, horas de tomas de
fármacos, y síntomas presentados.
Es importante informarle al paciente que
el equipo tiene una programación de tomas de
presión arterial y que realizará de acuerdo a ello
las insuflaciones del brazalete, advirtiéndole la
necesidad de relajar su brazo y evitar movimientos
Vol. 31, Nº 1, marzo 2011
HERNÁNDEZ R, ET AL
del mismo para permitir que se haga la toma
normalmente. Ha de recordársele que caso contrario el equipo repetirá las tomas de presión pudiendo
causarle incomodidad porque hará tomas con
presión cada vez mayores hasta que en su algoritmo
interno concluya que la toma es válida o elimine
la misma por considerarla incongruente. Una vez
instruido el paciente deberá apagarse u ocultarse en
la pantalla del equipo las lecturas de presión para
no inducir algún efecto de hiperreactividad presora
que contamine el estudio. Deberán tomársele sus
datos personales y proveérsele de algún sistema de
localización con el operador o tratante en caso que
ocurriese alguna anormalidad no prevista. Una vez
cumplido todos estos pasos el paciente se retirará
y deberá regresar a las 24 horas siguientes cuando
se procederá a retirar el equipo.
El MAPA no debe ser usado en pacientes que
presenten alguna de las siguientes condiciones:
• Arritmias frecuentes como en caso de fibrilación
auricular
• Pacientes con limitaciones físicas o cognitivas
severas
• Temblor de síndrome o enfermedad de Parkinson
• Brazo con fístula arterio-venosa
• Trastornos mentales o intolerancia al método
La realización de MAPA en pacientes
hospitalizados no se considera de utilidad para los
criterios en esta Norma establecidos, ya que no se
realiza en el ambiente natural del paciente y no es
como su nombre lo indica: ambulatorio.
Evaluación y análisis del informe
Una vez descargada la data, el análisis del
MAPA debe contener los siguientes parámetros (65):
1. Una figura global que contenga el perfil
de las 24 horas, donde se muestre el período
nocturno y diurno. Esta gráfica permite tener una
visión general de los valores obtenidos, de forma
Avances Cardiol
de visualizar la presencia de valores insólitamente
elevados o bajos en relación con la tendencia
general del resto de los valores. En caso de que
existan valores con estas características, debe
interrogarse al paciente sobre las circunstancias de
dichas tomas y su relación con eventos particulares
vividos durante el estudio por el paciente, síntomas o
modificaciones de la situación del brazalete, con el
objeto de ver si estos valores deben ser considerados.
Como complemento puede agregarse una figura de
promedios horarios en las 24 horas, la cual da una
idea general del comportamiento de los valores en
una forma “suavizada”.
El perfil de 24 horas permite tener una idea
de la presencia de cambios en los valores de
presión arterial y frecuencia cardíaca durante las
horas nocturnas. Debe obtenerse información,
interrogando al paciente, sobre las características
del sueño durante la noche del estudio (despertares,
abandono de la cama, pesadillas entre otras),
particularmente cuando el patrón de 24 horas
obtenido muestra un perfil atenuado (no “dipper”).
Es importante examinar los valores obtenidos
durante las primeras tomas (en el consultorio del
médico) y durante las horas finales (regreso al consultorio) y compararlos con el resto de los valores
obtenidos, lo cual permite saber si existe un efecto
de “bata blanca” en el estudio (57,58).
2. Valores diurnos y nocturnos.
Para establecer el período diurno y el nocturno
se pueden utilizar varios métodos.
Establecer en forma arbitraria dichos límites.
Este método requiere que se recomiende al paciente acostarse y levantarse a las horas previamente
establecidas. Este sistema, para ser adecuado,
depende críticamente de que el paciente siga en
forma estricta estas indicaciones.
Establecer los límites día - noche de acuerdo
al diario del paciente
Una modalidad particular consiste en eliminar
las horas alrededor de la hora de acostarse (22:00 –
00:00) y levantarse (06:00 – 08:00). Este método
obvia los valores transitorios de las horas diurnas
25
MONITOREO AMBULATORIO DE PRESIÓN ARTERIAL
y nocturnas y viceversa. Tiene el inconveniente de
la pérdida de registros para el cálculo global de las
24 horas, lo cual es importante cuando se hace el
estudio con fines de investigación farmacológica.
3. Valores calculados.
Promedio de los valores de 24 horas, de los
valores diurnos y de los nocturnos, sea para la
presión sistólica (PS 24h, PS Diurna, PS nocturna)
para la diastólica (PD 24h, PD diurna, PD nocturna),
así como para la frecuencia cardíaca (FC 24h, FC
diurna, FC nocturna). Debe tenerse en cuenta que
los valores del promedio de 24 horas pueden estar
sobreestimados, si el número de registros por hora
durante las horas diurnas es considerablemente
mayor (el doble o más) que durante las nocturnas,
particularmente si la caída nocturna es importante,
como ha sido demostrado por miembros de este
comité de redacción conjuntamente con el grupo
de la Universidad de Milán (59). En caso de que las
diferencias entre el número de registros horarios
del día resulten muy elevadas en relación con el
nocturno debe hacerse un promedio ponderado
(promedio de los promedios horarios).
Los valores obtenidos deben ser expresados
en forma numérica, aunque las gráficas de
barras dan una imagen visual de los mismos
que complementan la información.
4. Carga de presión (36-37), definida como el
porcentaje de valores anormales a lo largo de las
24 horas, del día y de la noche (Carga de 24 h,
diurna y nocturna), tanto para la PS como para la
PD. Puede expresarse también como gráfico de
barras o de “torta”.
5. Valores máximos y mínimos, durante las 24
horas, durante el día y durante la noche.
Sin embargo, ascensos matutinos muy prominentes podrían inducir a modificar el tratamiento con
el objeto de atenuar dicho ascenso; sin embargo no
existe un acuerdo internacional sobre la significación
e importancia de este valor.
7. Valores de la presión del pulso de las 24 horas
(PS24h – PD24h).
8. Cálculo de la variabilidad.
a. Circadiana. Caída nocturna de las presiones
sistólicas y diastólicas, así como de la frecuencia
cardíaca. Ellas pueden expresarse como
porcentaje de caída 100-(Promedio nocturno
x 100)/Promedio diurno, o como la relación
noche/día de valores. Ejemplos: una caída del
10 % equivale a una relación noche/día de 0,9,
una caída del 20 % corresponde a una relación
noche/día de 0,8. Una ausencia total de caída
nocturna corresponde a una relación noche/día
que se aproxima a 1. Es importante que se tenga
en cuenta, que lo valores de caída nocturna
tiene una reproducibilidad baja. Por tanto,
un paciente no “dipper” en un estudio podría
resultar “dipper” en un estudio subsiguiente. Una
aproximación que aumentaría la significación de
la presencia de un patrón no “dipper”, consiste en
repetir el estudio en los próximos días o semanas.
b. Dispersión de los valores (desviación estándar
DE). Debe calcularse por separado la DE de la
media de todos los valores (DE de las 24 horas)
del período diurno (DE diurna) y del nocturno
(DE nocturna). El cálculo de la DE debe hacerse
tanto para la presión sistólica. como para la
diastólica y para la frecuencia cardíaca. Debe
tenerse en cuenta que la DE de las 24 horas es
un parámetro que incluye diversos componentes
(70)
, algunos circadianos y otros de corto período,
por lo cual es un valor de poco significado, a
menos de que se realicen cálculos que excluyan el
componente circadiano, como ha sido propuesto
recientemente (71).
6. Cálculo del ascenso matutino (60). Aunque este
cálculo tiene interés en investigación, no se han
establecido sus límites normales, y no existe un
método universalmente aceptado para dicho cálculo.
c. Histogramas de distribución de los valores. Estos
dan una idea visual de la dispersión de los datos
26
Vol. 31, Nº 1, marzo 2011
HERNÁNDEZ R, ET AL
pero no agregan información cuantitativa que
pueda ser comparada con valores de significación
establecida.
d. El análisis de Fourier con una o varias armónicas,
así como el análisis cronobiológico del tipo del
Cosinor se utilizan fundamentalmente como
instrumentos de investigación, ya que los valores
que con ellos se obtienen no tienen puntos de
referencia o de corte para la comparación que
hayan sido universalmente establecidos. Lo
mismo puede decirse del análisis de sumas
acumuladas (CuSums).
e. Puede tomarse una variabilidad en presión arterial
sistólica como anormal o alta a aquella mayor o
igual a 15 mmHg.
9. Análisis del efecto de drogas. Este análisis
permite comparar los valores obtenidos antes
de la administración de una droga o durante un
estudio placebo y los valores obtenidos durante la
administración de la droga en estudio.
a. Relación valle-pico (72), la cual calcula el
cociente entre los valores de presión en las
horas previas a la administración de la siguiente
dosis (valle) y los valores de las 2 horas del
máximo efecto (pico), luego de la administración
del medicamento.
b. “Smothness index” (73) o índice de uniformidad,
el cual se obtiene calculando el cociente entre
el promedio de las diferencias entre los valores
horarios de presiòn del placebo y la droga, y la
desviación estándar de dicho promedio. Este
índice da una idea de la magnitud y la uniformidad
del efecto de una droga a lo largo de las 24 horas.
El estudio debe contener al menos un 75 % de
los registros programados. Debe obtenerse al menos
dos registros por cada hora diurna y un registro por
cada hora nocturna. Idealmente en el estudio no debe
haber más de 3 horas continuas sin registro durante
las horas diurnas y no más de 2 horas continuas sin
registros durante la noche (41). Estos criterios deben
ser estrictamente seguidos cuando se trata de datos
que serán usados en una investigación y pueden
Avances Cardiol
tomarse de una manera más flexible si se trata de
un estudio meramente asistencial.
Datos mínimos a contener el informe
El informe deberá estar estructurado de la
siguiente manera:
• Identificación del paciente
• Diagnóstico y motivo de indicación del estudio
• Tratamiento si lo hubiere
• Descripción breve del estudio y equipo utilizado
que incluya:
- Fecha y horas
- Promedio y DE de presión sistólica y
diastólica 24 horas
- Promedio y DE de presiones sistólica
y diastólica durante el período diurno
o de vigilia
- Promedio y DE de presiones sistólica y
diastólica durante el período nocturno o
sueño
• Patrón circadiano:
Dipper
Non-dipper
Dipper invertido
Riser
• Carga sistólica y diastólica 24 horas con el criterio
de anormalidad o no
• Variabilidad sistólica: 24 horas y diurna
• Variación de la frecuencia cardíaca
• Conclusión del estudio
• Recomendaciones
Si bien como se ha presentado el método
es de valor fundamental en la evaluación de la
presión arterial y su utilidad es invaluable en
27
MONITOREO AMBULATORIO DE PRESIÓN ARTERIAL
la aproximación de riesgo cardiovascular como
predictor de eventos, sin embargo, sus resultados
deberán ser analizados e interpretados en el
contexto del paciente, en el conocimiento del
mismo y su riesgo global cardiovascular, quienes
en conjunto dictaran junto con el adecuado juicio
clínico la decisión terapéutica que de seguro será
la más acertada y conveniente para el paciente.
AUTO MEDICIÓN DE LA PRESIÓN
ARTERIAL (AMPA)
Los primeros estudios sobre el valor de las
tomas de presión arterial en el hogar o automedición de la presión arterial en el hogar (AMPA) o
monitoreo de la presión arterial en las condiciones
usuales del paciente en su domicilio, se iniciaron
hace una década con el estudio PAMELA (76). Dicho
estudio mostró que las tomas de presión en el hogar,
al igual de los valores obtenidos con el MAPA,
permiten reconocer individuos con hipertensión
de “bata blanca” así como los que algunos años
después fueron llamados hipertensos enmascarados.
La AMPA, puede ser realizada mediante
tensiómetros de mercurio o aneroide, por personas
entrenadas adecuadamente. Sin embargo, en
los últimos tiempos ha habido una difusión muy
importante del uso de los equipos automáticos
para tomas de presión en el hogar encontrándose
en el mercado un sinnúmero de estos equipos, a
precios accesibles y ellos se han hecho cada vez
más populares. Es precisamente por eso, que se
ha hecho necesario la formulación de guías (77-78)
para la automedida de la presión arterial, de manera
que la utilización de ellos sea hecha de una manera
racional y siempre con la orientación del médico
para que de su utilización sea verdaderamente útil
para el diagnóstico y el manejo de la hipertensión
arterial.
Un sinnúmero de publicaciones (79-84), muestran que los valores de PA obtenido con la técnica
de o MPAH tiene un importante valor para el
diagnóstico preciso de la hipertensión arterial, así
como para su mejor control, y para el pronóstico
de la enfermedad hipertensiva.
28
Al igual que ocurre con los equipos de MAPA,
los equipos disponibles para la práctica de la
AMPA, deben haber sido sometidos a validación,
de acuerdo con las normas internacionales. Es
posible conocer dicha validación en la página Web:
dableducational.org, patrocinada por la Sociedad
Europea de Hipertensión Arterial, en la cual existe
una lista, permanentemente actualizada de los
equipos que se encuentran en el mercado y que
han sido aprobados para su uso de acuerdo con los
protocolos de validación existentes.
Las indicaciones para AMPA coindicen con
muchas de las indicaciones para la toma clínica y
muchas de las indicaciones para el MAPA, a saber:
• El hallazgo de presiones arteriales elevadas en
el ambiente clínico, en pacientes sin ninguna
evidencia de daño de órganos blancos
• El hallazgo de presiones elevadas en personas
en tomas casuales realizadas fuera del ambiente
clínico.
• El hallazgo de alteraciones habitualmente
relacionadas con el daño de órganos blanco
(hipertrofia ventricular, daño renal, enfermedad
coronaria entre otras) en personas en quienes las
presiones clínicas resulten normales
• El control de la presión arterial en pacientes en
tratamiento antihipertensivo.
• El hallazgo de valores muy variables de presión
arterial en diversas tomas clínicas
Recomendaciones para AMPA
Esta práctica debe ser siempre supervisada por
el médico, el cual debe instruir al paciente sobre
la forma correcta de practicar las mediciones. El
médico debe además insistir en la inconveniencia de
que el paciente modifique el tratamiento de acuerdo
a los valores de presión que obtenga en la AMPA,
sin consultar con su médico.
De acuerdo con las normas establecidas, para
el diagnóstico preciso de hipertensión arterial se
aconseja:
• Practicar las mediciones durante una semana
Vol. 31, Nº 1, marzo 2011
HERNÁNDEZ R, ET AL
• Realizar tres mediciones en las primeras horas de
la mañana y tres en las últimas horas de la tarde.
Anotar solo las dos últimas mediciones de cada
sesión, descartando el primer valor obtenido.
• Realizar las mediciones después de 5 minutos
de reposo.
• Las mediciones siempre deben ser realizadas
en la misma posición, usualmente en posición
sentada.
• Llevar un registro escrito de las mediciones
realizadas.
• Realizar un promedio de dichas medidas.
Algunos grupos aconsejan la no inclusión de
los valores del primer día en el cálculo de este
promedio; sin embargo, todos los valores deben
ser reportados al médico tratante.
Para aquellos pacientes en tratamiento, es
suficiente 3 tomas de presión arterial consecutivas
una vez a la semana. Puede aconsejarse realizarlo
con más frecuencia en pacientes quienes se observen variaciones muy importantes entre una toma
y otra asimismo en aquellos pacientes en quienes
se sospeche hipertensión resistente.
Es recomendable que el paciente lleve al
consultorio del médico el equipo que haya
adquirido para que este evalúe su operatividad.
Aquellos equipos con registro de memoria deben
ser llevados al médico para lectura de los registros.
En estos casos debe advertirse a los pacientes que
el equipo es de su uso exclusivo.
El médico debe recomendar aquellos equipos
que han sido validados internacionalmente.
Pueden usarse equipos de mercurio y aneroides,
por parte de personas entrenadas. Estos equipos
no son adecuados para automedidas. Los equipos
recomendables para la automedición son aquellos
automáticos, oscilométricos con brazalete para
el brazo. Los equipos de muñeca son menos
recomendables, salvo para el caso de las personas
obesas. En caso de uso de estos últimos, debe
instruirse al paciente sobre la necesidad de que
el aparato se coloque a la altura del corazón en el
Avances Cardiol
momento de la medición.
Valores de presión arterial durante la
determinación mediante AMPA
Los valores de automedición de la presión
arterial considerados, óptimos, normales o altos
(hipertensión), se pueden observar en la Tabla 6.
Tabla 6. Valores de presión arterial utilizando AMPA
Nivel de presión arterial (sistólica/diastólica)
Presión arterial óptima
≤120/80 mmHg
Presión normal
<130/80 mm Hg
Hipertensión
≥130/80 mm Hg
Ventajas de la automedición de presión arterial
(AMPA)
El uso adecuado del MPAH con el uso de los
equipos adecuados y la tomas estandarizada de la
presión arterial tiene importantes ventajas entre las
que se destacan las siguientes:
Relativo bajo costo.
Puede ayudar al diagnóstico adecuado de la
hipertensión y a la clasificación de hipertensión
reactiva o enmascarada.
Puede aumentar la adherencia al tratamiento,
al involucrar al paciente en el conocimiento de su
enfermedad.
Puede reducir la frecuencia de las vistas médicas
a hospitales y ambulatorios.
Cuándo indicar la toma en el hogar
El uso de equipos de automedición puede
hacerse en general a todo paciente hipertenso,
siguiendo las normas arriba indicadas, pero el
paciente debe cumplir los criterios de para su
indicación, el paciente debe tener la visión suficiente para la lectura del resultado (a menos que los
haga quien asiste al paciente en su domicilio); con
capacidad cognitiva suficiente; con la motivación
29
MONITOREO AMBULATORIO DE PRESIÓN ARTERIAL
para su autocontrol; y en general que cumpla
adecuadamente el tratamiento indicado.
Sin embargo, existe un grupo de pacientes en
quienes el uso del AMPA puede ser inconveniente;
por ejemplo en el caso de pacientes con déficit
físicos; personalidad obsesivas; tendencia a la
automedicación según los resultados; temblor;
arritmias importantes y en pacientes con cuadros
de aterosclerosis de arterias braquiales extremas
(pseudohipertensión).
Equipos
Los equipos para ser utilizados en el hogar deben
ser adecuadamente validados para garantizar que los
valores referidos tienen un valor muy aproximado a
los reales del paciente en las condiciones del hogar.
Existen en el mercado una serie de equipos pero
muchos de ellos no están validados o tienen validez
dudosa. Los equipos validados se encuentran
en constante cambio con adiciones de equipos, por
ello se recomienda la consulta y entrar en la página
web: http://www.dableducational.org/ donde se pueden
consultar la lista de equipos validados por las dos
organizaciones encargadas de evaluar los estudios
de validación de estos equipos.
Debe recordarse que una misma marca
comercial puede tener equipos validados y otros
que no lo son, por lo que es imperativo indicar o
recomendar al paciente el modelo de la marca a
elegir y no solo recomendar una marca comercial.
Por otra parte la mayoría de los equipos de toma
de presión arterial en la muñeca son de un valor
discutible con algunas pequeñas excepciones.
En general los equipos utilizados para AMPA
deben cumplir con una serie de aspectos entre ellos:
• Validación clínica adecuada y certificada
• Sencillez de uso
• Mínima intervención por parte del paciente o
familiar, salvo la colocación del equipo
• Medición a través del método oscilométrico
• Registro braquial
• Utilizar el brazalete recomendado de acuerdo a
la circunferencia braquial del paciente
• Memoria de registros
• Precio razonable
Idealmente, los equipos además pueden tener
la capacidad de enviar los resultados a través de
servicios de telemedicina o a través del sistema de
Internet, de tal manera, que el médico o personal
de salud pueda hacer el seguimiento del paciente
y ayudar en el monitoreo y control del paciente.
A continuación se presenta una pequeña lista
de equipos, a manera de orientación, pero de nuevo
es importante que el médico entre en la página web
(www.dableducacional.org) para tener una idea amplia
de los equipos disponibles, todos los equipos son
Tabla 7. Equipos para AMPA validados por AAMI, BHS y ESH, aceptados por la II Norma Venezolana para uso en Venezuela.
Equipo
Marca y Modelo
Modo
AAMI
BHS
A&D UA-787Oscilométrico
X
A&D UA-778Oscilométrico
X
X (B/A)
Hartmann Tensoval duo control
Oscilométrico y auscultatorio
X
X (A/A)
IEM Stabil-O-Graph
Oscilométrico
X (A/A)
Microlife BP 3BTO-A
Oscilométrico
X
X (A/B)
Microlife BP A100 Plus
Oscilométrico
Omron 705IT (HEM-759-E)
Oscilométrico
X
X (A/A)
Omron IA2 (HEM-7011-C1)
Oscilométrico
X
X (A/A)
Omron M4-I (HEM-752-E)
Oscilométrico
X
X (A/A)
Panasonic EW3109 y EW3106
Oscilométrico
Sensacare SAA-102 (Standard)
Oscilométrico
X
X (A/A)
UEBE Visomat Comfort Eco
Oscilométrico
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ESH
X
X
X
X
X
X
X
X
X
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HERNÁNDEZ R, ET AL
de toma de presión arterial en el brazo.
REFERENCIAS
1. Burt VL, Whelton P, Roccella EJ, Brown C, Cutler JA,
Higgins M, et al. Prevalence of hypertension in the US adult
population. Results from the Third National Health and
Nutrition Examination Survey, 1988-1991. Hypertension.
1995;25:305-313.
2. Kesteloot H, Sans S, Kromhout D. Dynamics of
cardiovascular and all-cause mortality in Western and
Eastern Europe between 1970 and 2000. Eur Heart J.
2006;27:107-113.
3. The sixth report of the Joint National Committee on
prevention, detection, evaluation, and treatment of high
blood pressure. Arch Intern Med. 1997;157:2413-2446.
4. European Society of Hypertension-European Society
of Cardiology Guidelines Committee. 2003 European
Society of Hypertension-European Society of Cardiology
guidelines for the management of arterial hypertension.
J Hypertens. 2003;21:1011-1053.
5. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R,
Fagard R, Germano G, et al. 2007 Guidelines for the
Management of Arterial Hypertension: The Task Force
for the Management of Arterial Hypertension of the
European Society of Hypertension (ESH) and of the
European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens.
2007;25:1105-1187.
6. Silva H, Hernandez-Hernandez R, Vinueza R, Velasco M,
Boissonnet CP, Escobedo J, et at. Cardiovascular risk
awareness, treatment, and control in urban Latin America.
Am J Ther. 2010;17:159-166.
7. Hernández R, Chacón L, Hernández A. Epidemiología
de la hipertensión arterial en una ciudad de Venezuela.
Manual de Hipertensión Arterial al Día. Estado de la
Hipertensión y la salud cardiovascular en Naciones
Latinoamericanas. Edit. Mc Graw- Hill Interamericana.
Venezuela. 2001:12-26.
8. Hyman DJ, Pavlik VN. Self-reported hypertension
treatment practices among primary care physicians:
Blood pressure thresholds, drug choices, and the role of
guidelines and evidence-based medicine. Arch Intern
Med. 2000;160:2281-2286.
9. O’Brien E, Beevers G, Lip GY. ABC of hypertension.
Blood pressure measurement. Part III-automated
sphygmomanometry: Ambulatory blood pressure
measurement. BMJ. 2001;322:1110-1114.
10. Patterson HR. Sources of error in recording the blood
pressure of patients with hypertension in general practice.
Br Med J (Clin Res Ed). 1984;289:1661-1664.
Avances Cardiol
11. Hla KM, Vokaty KA, Feussner JR. Observer error in
systolic blood pressure measurement in the elderly.
A case for automatic recorders? Arch Intern Med.
1986;146:2373-2376.
12. Wen SW, Kramer MS, Hoey J, Hanley JA, Usher RH.
Terminal digit preference, random error, and bias in
routine clinical measurement of blood pressure. J Clin
Epidemiol. 1993;46:1187-1193.
13. Beevers G, Lip GY, O’Brien E. ABC of hypertension:
Blood pressure measurement. Part II-conventional
sphygmomanometry: technique of auscultatory blood
pressure measurement. BMJ. 2001;322:1043-1047.
14. McKay DW, Campbell NR, Parab LS, Chockalingam A,
Fodor JG. Clinical assessment of blood pressure. J Hum
Hypertens. 1990;4:639-645.
15. Schechter CB. Sequential analysis in a Bayesian model
of diastolic blood pressure measurement. Med Decis
Making. 1988;8:191-196.
16. Chatellier G, Day M, Bobrie G, Menard J. Feasibility
study of N-of-1 trials with blood pressure self-monitoring
in hypertension. Hypertension. 1995;25:294-301.
17. Pickering T. Ambulatory blood pressure: An overview.
En: Pickering T, editor. Ambulatory blood pressure
measurement. Redmond, WA: SpaceLabs Medical
Inc; 1994.p.2-9. Disponible en: www.medscape.com/
viewarticle/434449_8
18. Hinman AT, Engel BT, Bickford AF. Portable blood
pressure recorder. Accuracy and preliminary use in
evaluating intradaily variations in pressure. Am Heart J.
1962;63:663-668.
19. Kain HK, Hinman AT, Sokolow M. Arterial blood
pressure measurements with a portable recorder in
hypertensive patients. I. Variability and correlation with
“casual” pressures. Circulation. 1964;30:882-892.
20. Sokolow M, Werdegar D, Kain HK, Hinman
AT. Relationship between level of blood pressure
measured casually and by portable recorders and
severity of complications in essential hypertension.
Circulation.1966;34:279-298.
21. Dart RA, Berg RL. The clinical utility of ambulatory blood
pressure monitoring in a multispecialty clinic setting.
Blood Press Monit. 1996;1:475-480.
22. Prasad N, Isles C. Ambulatory blood pressure monitoring:
A guide for general practitioners. BMJ. 1996;313:15351541.
23. Staessen JA, Beilin L, Parati G, Waeber B, White
W. Task force IV: Clinical use of ambulatory blood
pressure monitoring. Participants of the 1999 Consensus
Conference on Ambulatory Blood Pressure Monitoring.
Blood Press Monit. 1999;4:319-331.
24. Zanchetti A. The role of ambulatory blood pressure
31
MONITOREO AMBULATORIO DE PRESIÓN ARTERIAL
monitoring in clinical practice.
1997;10:1069-1080.
Lolli, et al. Ambulatory blood pressure monitoring to
screen for high-risk renal hypertensive patients. Contrib
Nephrol. 1994;106:141-147.
Am J hypertens.
25. Verdecchia P. Prognostic value of ambulatory blood
pressure: Current evidence and clinical implications.
Hypertension. 2000;35:844-851.
38. O’Brien E, Sheridan J, O’Malley K. Dippers and nondippers. Lancet. 1988;2:397.
26. Pickering T. Recommendations for the use of home (self)
and ambulatory blood pressure monitoring. American
Society of Hypertension Ad Hoc Panel. Am J Hypertens.
1996;9:1-11.
39. Shimada K, Kawamoto A, Matsubayashi K, Nishinaga
M, Kimura S, Ozawa T. Diurnal blood pressure variations
and silent cerebrovascular damage in elderly patients with
hypertension. J Hypertens. 1992;10:875-878.
27. O’Brien E, Coats A, Owens P, Petrie J, Padfield PL,
Littler WA, et al. Use and interpretation of ambulatory
blood pressure monitoring: Recommendations of the
British hypertension society. BMJ. 2000;320:1128-1134.
40. Kario K, Matsuo T, Kobayashi H, Imiya M, Matsuo M,
Shimada K. Nocturnal fall of blood pressure and silent
cerebrovascular damage in elderly hypertensive patients.
Advanced silent cerebrovascular damage in extreme
dippers. Hypertension. 1996;27:130-135.
28. López-Rivera J, Zapata J, Guardia R. Experiencia con
“holter” de presión arterial en 24 horas. Resultados
preliminares [abstract]. Avances Cardiol. 1991;XI:16.
29. Anwar YA, White WB. Ambulatory monitoring of
blood pressure. En: White WB, editor. Contemporary
cardiology: blood pressure monitoring in cardiovascular
medicine and therapeutics. Totowa, NJ: Humana Press;
2001.p.57-75.
30. Verdecchia P, Schillaci G, Guerrieri M, Gatteschi C,
Benemio G, Boldrini F, et al. Circadian blood pressure
changes and left ventricular hypertrophy in essential
hypertension. Circulation. 1990;81;528-536.
31. Rizzoni D, Muiesan ML, Montani G, Zulli R, Calebich
S, Agabiti-Rosei E. Relationship between initial
cardiovascular structural changes and daytime and
nighttime blood pressure monitoring. Am J Hypertens.
1992;5:180-186.
32. Kuwajima I, Suzuki Y, Shimosawa T, Kanemaru A,
Hoshino S, Kuramoto K. Diminished nocturnal decline in
blood pressure in elderly hypertensive patients with left
ventricular hypertrophy. Am Heart J. 1992;123:13071311.
33. Palatini P, Penzo M, Racioppa A, Zugno E, Guzzardi G,
Anaclerio M, et al. Clinical relevance of nighttime blood
pressure and of daytime blood pressure variability. Arch
Inter Med. 1992;152:1855-1860.
34. Schmieder RE, Rockstroh JK, Aepfelbacher F, Schulze B,
Messerli FH. Gender-specific cardiovascular adaptation
due to circadian blood pressure variations in essential
hypertension. Am J Hypertens. 1995;8:1160-1166.
35. Redon J, Liao Y, Lozano JV, Miralles A, Pascual
JM, Cooper RS. Ambulatory blood pressure and
microalbuminuria in essential hypertension: Role of
circadian variability. J Hypertens. 1994;12:947-953.
36. Bianchi S, Bigazzi R, Baldari G, Sgherri G, Campese VM.
Diurnal variations of blood pressure and microalbuminuria
in essential hypertension. Am J Hypertens. 1994;7:23-29.
41. Zachariah PK, Sheps SG, Ilstrup DM, Long CR,
Bailey KR, Wiltgen CM, et al. Blood pressure load--a
better determinant of hypertension. Mayo Clin Proc.
1988;63:1085-1091.
42. White WB, Dey HM, Schulman P. Assessment of the
daily blood pressure load as a determinant of cardiac
function in patients with mild-to-moderate hypertension.
Am Heart J. 1989;118:782-795.
43. Tun Y, Okabe S, Hida W, Kurosawa H, Tabata M, Kikuchi
Y, et al. Nocturnal blood pressure during apnoeic and
ventilatory periods in patients with obstructive sleep
apnoea. Eur Respir J. 1999;14;1271-1277.
44. Pankow W, Nabe B, Lies A, Becker H, Köhler U, Kohl
FV, et al. Influence of sleep apnea on 24-hour blood
pressure. Chest. 1997;112:1253-1258.
45. Chervin RD, Guilleminault C. Ambulatory monitoring of
blood pressure in patients with sleep-disordered breathing.
J Cardiovasc Risk. 1994;1:127-131.
46. Suzuki M, Guilleminault C, Otsuka K, Shiomi T. Blood
pressure «dipping» and «non-dipping» in obstructive sleep
apnea syndrome patients. Sleep. 1996;19:382-387.
47. Worsnop CJ, Naughton MT, Barter CE, Morgan TO,
Anderson AI, Pierce RJ. The prevalence of obstructive
sleep apnea in hypertensives. Am J Respir Crit Care Med.
1998;157:111-115.
48. Birkenhäger AM, van den Meiracker AH. Causes and
consequences of a non-dipping blood pressure profile.
Neth J Med. 2007;65:127-131.
49. Staessen JA, Thijs L, Fagard R, O’Brien ET, Clement
D, de Leeuw PW, et al. Predicting cardiovascular risk
using conventional vs ambulatory blood pressure in older
patients with systolic hypertension. Systolic Hypertension
in Europe Trial Investigators. JAMA. 1999;282;539-546.
37. Timio M, Venanzi S, Verdura C, Monarca C, Guerrini E,
50. Verdecchia P, Schillaci G, Borgioni C, Ciucci A, Pede
S, Porcellati C. Ambulatory pulse pressure: A potent
predictor of total cardiovascular risk in hypertension.
Hypertension. 1998;32:983-988.
32
Vol. 31, Nº 1, marzo 2011
HERNÁNDEZ R, ET AL
51. Asmar RG, Brunel PC, Pannier BM, Lacolley PJ,
Safar ME.
Arterial distensibility and ambulatory
blood pressure monitoring in essential hypertension.
Am J Cardiol. 1988;61:1066-1070.
52. Redon J, Campos C, Narciso ML, Rodicio JL, Pascual
JM, Ruilope LM. Prognostic value of ambulatory
blood pressure monitoring in refractory hypertension: A
prospective study. Hypertension. 1998;31:712-718.
53. Verdecchia P, Porcellati C, Schillaci G, Borgioni C,
Ciucci A, Battistelli M, et al. Ambulatory blood pressure.
An independent predictor of prognosis in essential
hypertension. Hypertension. 1994;24:793-801.
54. Staessen JA, Thijs L, Fagard R, O’Brien ET, Clement
D, de Leeuw PW, et al. Predicting cardiovascular risk
using conventional vs ambulatory blood pressure in older
patients with systolic hypertension. Systolic Hypertension
in Europe Trial Investigators. JAMA. 1999;282:539-546.
variability in normotensive pregnant women as a function
of parity, maternal age, and stage of gestation. Chronobiol
Int. 2005;22:321-341.
64. O’Brien E, Asmar R, Beilin L, Imai Y, Mallion JM,
Mancia G, et al. European Society of Hypertension
recommendations for conventional, ambulatory and home
blood pressure measurement. J Hypertens. 2003;21:821848.
65. O’Brien E, Asmar R, Beilin L, Imai Y, Mallion JM,
Mancia G, et al. European Society of Hypertension
recommendations for conventional, ambulatory and home
blood pressure measurement. J Hypertens. 2003;21:821848.
66. Verdecchia P, Schillaci G, Borgioni C, Ciucci A, Zampi
I, Gattobigio R, et al. White coat hypertension and white
coat effect. Similarities and differences. Am J Hypertens.
1995;8:790-798.
55. Verdecchia P. Prognostic value of ambulatory blood
pressure: Current evidence and clinical implications.
Hypertension. 2000;35:844-851.
67. Owens P, Atkins N, O’Brien E. Diagnosis of white coat
hypertension by ambulatory blood pressure monitoring.
Hypertension. 1999;34:267-272.
56. Kario K, Pickering TG, Matsuo T, Hoshide S, Schwartz
JE, Shimada K. Stroke prognosis and abnormal nocturnal
blood pressure falls in older hypertensives. Hypertension.
2001;38:852-857.
68. Octavio JA, Contreras J, Amair P, Octavio B, Fabiano
D, Moleiro F, et al. Time-weighted vs. conventional
quantification of 24-h average systolic and diastolic
ambulatory blood pressures. J Hypertens. 2010;28:459464.
57. Staessen JA, Fagard R, Thijs L, Celis H, Arabidze GG,
Birkenhäger WH, et al. Randomised double-blind
comparison of placebo and active treatment for older
patients with isolated systolic hypertension. The Systolic
Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators.
Lancet. 1997;350:757-764.
58. Ohkubo T, Hozawa A, Yamaguchi J, Kikuya M, Ohmori
K, Michimata M, et al. Prognostic significance of the
nocturnal decline in blood pressure in individuals with
and without high 24-h blood pressure: The Ohasama study.
Hypertens. 2002;20:2183-2189.
59. Ohkubo T, Imai Y, Tsuji I, Nagai K, Watanabe N, Minami
N, et al. Relation between nocturnal decline in blood
pressure and mortality. The Ohasama Study. Am J
Hypertens. 1997;10:1201-1207.
60. Bellomo G, Narducci PL, Rondoni F, Pastorelli G, Stangoni
G, Angeli G, et al. Prognostic value of 24-hour blood
pressure in pregnancy. JAMA. 1999;282:1447-1452.
61. Eguchi K, Hoshide S, Ishikawa J, Pickering TG,
Schwartz JE, Shimada K, et al. Nocturnal nondipping of
heart rate predicts cardiovascular events in hypertensive
patients. J Hypertens. 2009;27:2265-2270.
62. Pereira-Garcia S, Dorante R, López-Rivera J, Bastidas I,
Zapaa J. ¿Hipertrofia ventricular izquierda: evaluado por
monitoreo de presión arterial en 24 horas? Rev Latinoam
Hypertens. 2007;2(Suppl1):22 (Abstract).
63. Hermida RC, Ayala DE. Circadian blood pressure
Avances Cardiol
69. Mansoor GA, Peixoto AJ, White WB. Effects of three
methods of analysis on ambulatory blood pressure indices
and the early morning rise in blood pressure. Blood Press
Monit. 1996;1:355-360.
70. Parati G, Bilo G, Vettorello M, Groppelli A, Maronati A,
Tortorici E, et al. Assessment of overall blood pressure
variability and its different components. Blood Press
Monit. 2003;8:155-159.
71. Bilo G, Glavina F, Kawecka-Jaszcz K, Villani A, Maronati
A, Rachwal K, et al. A new method for assessing 24 h
blood pressure variability correcting for the contribution
of nocturnal blood pressure fall [abstract]. J Hypertens.
2003; 21 (Suppl 4): 215.
72. Omboni S, Fogari R, Palatini P, Rappelli A, Mancia G.
Reproducibility and clinical value of the trough-to-peak
ratio of the antihypertensive effect: Evidence from the
sample study. Hypertension. 1998;32:424-429.
73. Parati G, Omboni S, Rizzoni D, Agabiti-Rosei E, Mancia G.
The smoothness index: A new, reproducible and clinically
relevant measure of the homogeneity of the blood pressure
reduction with treatment for hypertension. J Hypertens.
1998;16:1685-1691.
74. López-Rivera J, Pereira S, Zapata-Castillo J. Monitoreo
ambulatorio de presión arterial y variabilidad de presión
arterial como predictor de remodelación del ventrículo
izquierdo [abstract]. Rev Latinoam Hypertens. 2008;2
(Suppl 1): F14.
33
MONITOREO AMBULATORIO DE PRESIÓN ARTERIAL
75. Urbina E, Alpert B, Flynn J, Hayman L, Harshfield GA,
Jacobson M, et al. Ambulatory blood pressure monitoring
in children and adolescents: recommendations for standard
assessment: A scientific statement from the American Heart
Association Atherosclerosis, Hypertension, and Obesity in
Youth Committee of the council on cardiovascular disease
in the young and the council for high blood pressure
research. Hypertension. 2008;52:433-451.
76. Sega R, Trocino G, Lanzarotti A, Carugo S, Cesana
G, Schiavina R, et al. Alterations of cardiac structure
in patients with isolated office, ambulatory, or home
hypertension: Data from the general population (Pressione
Arteriose Monitorate E Loro Associazioni [PAMELA]
Study). Circulation. 2001;104:1385-1392.
77. Asmar R, Zanchetti A. Guidelines for the use of selfblood pressure monitoring: A summary report of the First
International Consensus Conference. Groupe Evaluation
& Measure of the French Society of Hypertension. J
Hypertens. 2000;18:493-508.
78. Parati G, Stergiou GS, Asmar R, Bilo G, de Leeuw P, Imai
Y, et al. European Society of Hypertension guidelines for
blood pressure monitoring at home: A summary report of
the Second International Consensus Conference on Home
Blood Pressure Monitoring. J Hypertens. 2008;26:15051526.
79. Stergiou GS, Argyraki KK, Moyssakis I, Mastorantonakis
SE, Achimastos AD, Karamanos VG, et al. Home blood
pressure is as reliable as ambulatory blood pressure in
predicting target-organ damage in hypertension. Am J
34
Hypertens. 2007;20:616-621.
80. Niiranen T, Jula A, Kantola I, Moilanen L, Kähönen M,
Kesäniemi YA, et al. Home-measured blood pressure is
more strongly associated with atherosclerosis than clinic
blood pressure: the Finn-HOME Study. J Hypertens.
2007;25:1225-1231.
81. Imai Y, Ohkubo T, Hozawa A, Tsuji I, Matsubara M,
Araki T, et al. Usefulness of home blood pressure
measurements in assessing the effect of treatment in a
single-blind placebo-controlled open trial. J Hypertens.
2001;19:179-185.
82. Bobrie G, Chatellier G, Genes N, Clerson P, Vaur L,
Vaisse B, et al. Cardiovascular prognosis of «masked
hypertension» detected by blood pressure selfmeasurement in elderly treated hypertensive patients.
JAMA.2004;291:1342-1349.
83. Sega R, Facchetti R, Bombelli M, Cesana G, Corrao G,
Grassi G, et al. Prognostic value of ambulatory and home
blood pressures compared with office blood pressure in the
general population: Follow-up results from the Pressioni
Arteriose Monitorate e Loro Associazioni (PAMELA)
study. Circulation. 2005;111:1777-1783.
84. Ohkubo T, Imai Y, Tsuji I, Nagai K, Kato J, Kikuchi N,
et al. Home blood pressure measurement has a stronger
predictive power for mortality than does screening blood
pressure measurement: A population-based observation
in Ohasama, Japan. J Hypertens. 1998;16:971-975.
Vol. 31, Nº 1, marzo 2011
ARTETA F
ARTÍCULO ESPECIAL
Avances Cardiol 2011;31(1):35-44
París, su influencia en la medicina y la cardiología venezolanas
Paris, its influence on venezuelan medicine and cardiology
Dr. Federico Arteta1
Neumonólogo. Secretario de la Junta Directiva de la Sociedad Venezolana de Neumonología y Cirugía de Tórax.
Profesor Titular de la Universidad Centrocccidental Lisandro Alvarado. Barquisimeto-RB de Venezuela.
1
INTRODUCCIÓN
Así como tenemos ancestros a los cuales, quizás
apenas conozcamos, pero le debemos la vida, hay
una tradición de maestros a discípulos en nuestra
profesión, o especialidad médica, que explica su
desarrollo actual. Si bien es cierto, que toda realidad es más compleja que cualquier discurso que el
ser humano pueda construir, incluyendo la historia;
esta abstracción nos ayuda a comprender quiénes
somos y de dónde venimos.
CORRESPONDENCIA
Dr. Federico Arteta
Dirección: Clínica Razetti. Carrera 21 con calle 27.
Barquisimeto-RB de Venezuela
Teléfono: +58-251-710.57.94
Email: [email protected]
AGRADECIMIENTO
Deseo agradecer al Dr. Juan José Puigbó, al Dr. Bartolomé
Finizola, al personal de la Biblioteca “Carlos Gil Yépez” de
Ascardio, y a la Lic. María Alejandra Borges, quienes hicieron
posible la Conferencia anual de la “Cátedra Luis López Grillo”
en noviembre de 2010 y esta su versión escrita.
Recibido en: enero 28, 2011
Aceptado en: febrero 18, 2011
Avances Cardiol
En la historia de la medicina, y en especial, de
la historia del conocimiento de la circulación de
la sangre y del corazón en particular, hubo varios
hitos de especial importancia: el primero en el
renacimiento, con el descubrimiento de la circulación de la sangre, proceso que tomó casi cien años,
y cuya figura más relevante fue el inglés William
Harvey, quien produce ese salto en el conocimiento
en las universidades del norte de Italia, cuna del
mayor desarrollo de la ciencia renacentista. Luego
un segundo paso fue la síntesis del método anatomoclínico a finales del siglo XVIII y comienzos del
siglo XIX con la Revolución Francesa, que supuso,
la incorporación de la observación sistemática de
signos y síntomas de la enfermedad, con la ayuda de
nuevas técnicas e instrumentos como la percusión
torácica de Auenbrugger y la auscultación con
Laennec, y los hallazgos anatomo-patológicos
realizados con la disección de cadáveres en la
mesa de Morgagni. La descripción detallada de
ese proceso es descrita y analizada magistralmente
por Michel Foucault en su libro El Nacimiento de
la Clínica publicado en 1963.
Con ese salto histórico surgen las primeras
descripciones y la sistematización de las enfermedades
del corazón y los grandes vasos con la obra “Essai
sur les maladies et les lésions organiques du cœur et
des gros vaisseaux” publicada en 1806 por Jean
35
PARÍS, SU INFLUENCIA
Nicolas Corvisart (1). Por último, casi cien años
después, la aparición de aparatos, como los rayos
X, la electrocardiografía y la esfigmomanometría,
durante la segunda revolución industrial a finales del
siglo XIX y comienzos del siglo XX y la cardiología
como especialidad de la práctica médica.
El presente trabajo pretende recorrer la historia de la medicina en general, y en particular la
cardiología, como cuerpo de conocimientos y como
especialidad de la clínica médica en estos últimos
200 años, donde Francia y en especial París fueron
centros fundamentales de la ciencia y la historia
social, en una visión simplificada de sucesión de
maestros a discípulos desde Jaen Nicolás Corvisart
en 1800 a Charles Laubry en 1950 con el primer
Congreso Mundial de Cardiología.
Recorreremos una sucesión de generaciones
enlazadas como maestros y discípulos, hasta llegar a sus discípulos venezolanos, fundadores de
la cardiología venezolana como lo fueron Heberto
Cuenca, Bernardo Gómez hijo y Carlos Gil Yépez,
entre otros, en un contexto histórico que se centra en
la medicina francesa, sus avances en el siglo XIX
y la primera mitad del siglo XX, sus hospitales,
escenario de buena parte de la formación de la
medicina científica venezolana en el siglo XIX y
de la cardiología venezolana en la primera mitad
del siglo XX.
Una sucesión de maestros y discípulos
Sir John Parkinson (2) cita a Bedford cuando
recuerda “La gran tradición de la escuela de
cardiología de París ha sido llevada de la mano
en línea directa de maestros a discípulos por más
de un siglo, comenzando por Corvisart y pasando
sucesivamente a Bouillaud, a Potain, a Vaquez, y
finalmente a Laubry”.
La Revolución Industrial ocurrida a final del
siglo XVIII cambió significativamente no solo
las relaciones políticas de los seres humanos sino
sus relaciones sociales. Las nuevas máquinas
modificaron el entorno cultural y los relojes
marcaban, ya no el tiempo de rezar como en la
edad media sino el tiempo de trabajar. Igualmente
36
los hospitales, hospicios, hoteles de Dios, eran
sitios de reclusión de enfermos pobres, inválidos,
huérfanos, y peregrinos en la fe, donde se ejercía
la caridad cristiana, como paso fundamental para
pagar las penas (y penitencias), desde su fundación
a finales del primer milenio hasta bien entrado el
siglo XVIII (3).
En la medicina surgieron nuevos modelos,
con el descubrimiento una nueva forma de ver
a los enfermos no como objetos del ejercicio
de la caridad cristiana, sino sujetos de derechos
humanos, sobre los cuales la mirada de la ciencia
se posaba, con nuevos métodos e instrumentos.
Se abrían los cadáveres para saber las causas de
la muerte, y se relacionaban un conglomerado de
manifestaciones de los pacientes, signos y síntomas,
que eran agrupados de acuerdo a su relación con los
hallazgos de la anatomía patológica, para descifrar
enfermedades, y fundar una nueva nosografía.
Uno de los personajes que resume esa época en
la París de la Revolución Francesa y de la época
napoleónica es Jean Nicolas Corvisart (1755-1821).
Es él quien traduce el libro de un olvidado médico
austriaco Leopoldo Auenbrugger (1722-1809)
“Inventum Novum” con comentarios surgiendo así la
percusión del tórax. Corvisart, médico de Napoleón
Bonaparte logró condensar, la sistematización de
un cambio en la ciencia, la nosografía del
corazón y los grandes vasos, la nueva Escuela
Médica luego de la Revolución Francesa que sería la Facultad de Medicina y Farmacia de París,
los progresos de la Anatomía Patológica del joven
Bichat y las nuevas concepciones y nomenclatura
de las enfermedades, así como las publicaciones
donde se exponían estos hallazgos entre otras el
“Journal de médecine, chirurgie et pharmacie”. Uno
de sus discípulos Rene Teofilo Laennec (1781-1826)
incorpora a la semiología la auscultación mediata,
es decir, no directa con la oreja sobre el pecho,
sino, mediante un “estetoscopio” (literalmente:
oír a través del pecho de las damas) en su obra
“Traité d’auscultation mediate” publicada en 1819.
Para entonces las epidemias y las enfermedades
infecciosas, en medio de las condiciones sociales
deplorables, provocaban la muerte de buena parte
de la población. El promedio de vida estaba poco
más allá de las tres décadas de vida, y surgían las
Vol. 31, Nº 1, marzo 2011
ARTETA F
grandes ciudades producto de la industrialización
en países como Inglaterra y Francia.
Ciertamente el libro de Corvisart no se refiere
a la cardiopatía isquémica, pues en el siglo XIX
las enfermedades infectocontagiosas abrumaron a
la población. Las epidemias de cólera, difteria, la
peste, así como la tuberculosis y la sífilis, llenaron
las páginas de la medicina europea y del mundo.
Pero fueron aportes significativos a un cuerpo
de conocimientos, destrezas y habilidades que
surgieron a lo largo de ese siglo. Corvisart no solo
comienza a construir un conocimiento sistemático
de la enfermedad con la nosografía sino un método:
la semiología y la aproximación anatomo- clínico.
En tal sentido Foucault nos llama la atención sobre
este gran cambio:
“Desde hace decenas de siglos los médicos, ante todo, probaban las orinas. Muy tarde
se han puesto a tocar, a golpear, a escuchar.
¿Prohibiciones morales, al fin levantadas por los
progresos de las luces? Se comprendería mal, si tal
fuera la explicación, que Corvisart bajo el imperio
(napoleónico), haya reinventado la percusión y
que Laennec, bajo la restauración (la república)
haya inclinado el oído, por primera vez, hacia el
pecho de las mujeres. El obstáculo moral no fue
experimentado sino una vez constituida la necesidad
epistemológica; la necesidad científica sacó a la
luz la prohibición como tal; el saber inventa el
secreto” (4).
Corvisart con el poder que le confiere ser el
médico de Napoleón, logra desde el Hospital de
la Caridad de París sintetizar los esfuerzos del
joven patólogo Marie-Francois Xavier Bichat
(1771-1802), quien ejerció gran influencia sobre
Corvisart, a pesar que el joven Bichat era 16 años
menor que él, y sus discípulos clínicos, entre ellos
Laennec, así como Gaspard Laurent Bayle quien
describió en más de 900 autopsias seis variedades
de la llamada tuberculosis (tubercular phthisis) a
partir de esa época. Con ellos configura las bases
de la nueva transformación de la medicina, cuya
sede serán los hospitales. Describe: las etapas de
la insuficiencia cardíaca, la endocarditis, la pancarditis, el diagnóstico clínico de las cardiomegalias
y la diferencia entre hipertrofia (enfermedad de
Avances Cardiol
Corvisart) y la dilatación miocárdica.
En Venezuela los vientos de guerra eran
evidentes, en 1813 un joven José María Vargas
desilusionado se va a Edinburgo, una de las escuelas
de Medicina más famosas del mundo, de donde
trajo los mayores avances del empirismo inglés, el
método anatomo-clínico y, a la vez, la inquietud
de crear instituciones sociales y políticas a un país
que en 1821 había quedado en la ruina. Casi 70
años después en la misma facultad de Edinburgo
se graduaría Sir James Mackenzie, fundador de la
cardiología inglesa.
El Hospital de la Caridad y el Hotel Dieu de París
En el Antiguo Regimen (monarquía) los
hospitales eran ciertamente sitios de Caridad, es
decir, centros de atención de enfermos o minusválidos pobres a los cuales tanto clérigos como
personas adineradas hacían la caridad, con el fin
de purgar las penas (cumplir penitencias). De allí
surgió el Hospital de la Caridad, fundado por los
seguidores de San Juan de Dios (monje portugués
Joao Cidade Duarte) quien en el siglo XVI funda
en España diversos hospitales. Los hermanos de la
orden de San Juan de Dios son invitados por María
de Medicis para fundar el Hopital de la Charité en
el siglo XVII y es demolido en 1935 para construir
la Facultad de Medicina de París. Hospitales de
La Caridad surgirían desde Berlin, presente en
nuestros días como hospital sede de una de las
escuelas de medicina más grandes de Europa, hasta
la Barquisimeto de finales del siglo XIX (5) Sera el
ámbito donde trabajaran tanto Corvisart como sus
discípulos. El hospital creó ese cargo de Jefe de
Clínica a este insigne profesor. Corvisart no solo
desarrolla el método anatomo-clínico en las salas de
La Charité sino que se transforma en un educador
y maestro de estas innovaciones. Fue Profesor de
Clínica Médica en 1795 al crearse la primera Escuela
de Medicina de París y Profesor de Medicina del
Colegio de Francia en 1797 (6):
“(Corvisart) consideró al hospital, a los
discípulos y a los enfermos como un ejército; parecía
un general escoltado por un numeroso Estado
Mayor cuando ejercitaba cada mañana a grupos
37
PARÍS, SU INFLUENCIA
de alumnos en la ciencia de la observación. Les
transmitía gracias a su espíritu vivaz y, claro, a su
maravillosa memoria” (7).
Corvisart publicó en 1806 su famosa obra de
nosografía cardiovascular Essai sur les Maladies
et les Lésions Organiques du Cœur et des Gross
Vaisseaux, traducida al inglés en 1812 y comentada
en New England Journal of Medicine de Boston.
En el 2006, dos centurias después, en Ascardio de
Barquisimeto, le rindieron un homenaje a ese libro,
inaugurándose una plazoleta con la famosa obra
(Figura 1). En ella son descritas la cardiomegalia
como un indicador de cardiopatía, la hipertrofia
cardíaca o enfermedad de Corvisart, los frémitos,
la carditis, y la pericarditis, las vegetaciones
valvulares, la ruptura parcial del corazón y en
especial la insuficiencia cardíaca. Publica también
sus aforismos de los cuales está llena la medicina
francesa, con sus implicaciones pedagógicas.
Ciertamente fue una obra que introduce el concepto
de enfermedad cardiovascular como entidad clínicopatológica. En la tabla 1 es posible ver obras de
significación en la medicina francesa y europea, de
esa época de grandes cambios.
Figura 1. Plazoleta Sur de Ascardio. Barquisimeto.
Corvisart, fue médico de Napoleón, quien solía
decir “no creo en la medicina pero creo en Corvisart”
apenas dos años antes en 1804 se había coronado
Emperador en Notre Dame, probablemente con
la presencia en el público de un joven aristócrata
caraqueño llamado Simón Bolívar.
Tabla 1. Primeras obras de cardiología 1700-1850
38
Vol. 31, Nº 1, marzo 2011
ARTETA F
El Hotel Dieu de París se funda por vez primera
en 660, uno de los primeros hospitales de Europa,
situado al lado de la iglesia sobre la cual en el primer
milenio se construiría Notre Dame, su superficie es
mayor que la famosa catedral. Fue destruida por un
sin fin de eventos entre ellos incendios, su última
gran restauración fue en el siglo XIX.
Jean Baptiste Bouillaud (1796-1881) y Pierre
Carl Edouard Potain (1825-1901)
En La Charite surgieron discípulos como J B
Bouillaud (1796-1881) quien trabajó y sucedió a
Corvisart. Publicó en 1835 su Traite Clinique de
Maladies du Coeur, era la época de Dupuytren
como gran maestro de ese gran hospital parisino,
ubicado en el Barrio Latino de París, así llamado
pues es allí donde se funda la primera universidad
con estudiantes venidos de toda Europa y donde
se hablaba y se siguió hablando latín como idioma
universal de los universitarios.
Su tesis al graduarse de médico en 1823 fue
sobre los aneurismas de la aorta. Sigue construyendo
una clínica sistemática de las enfermedades del
corazón cuyas causas principales eran, en la
Francia del siglo XIX, las infecciones como la
fiebre reumática, luego la lúes o sífilis, así como
las epidemias e infecciones bacterianas como las
endocarditis. Bouillaud describe su enfermedad: la
fiebre reumática con cardiopatía valvular. En esa
época no existían las especialidades clínicas bien
definidas, y este insigne clínico se dedicó a estudiar
el reumatismo articular agudo, del cual escribió un
tratado clínico en 1840.
Era una época de convulsiones sociales,
donde París fue testigo de revoluciones en 1830
y en 1848, la instauración de la segunda república
y la reinstauración de Napoleón III en 1852. Sin
embargo, la sociedad ascendía rápidamente en todos
los aspectos de la vida material y social. El “Hopital
La Charite” es remodelado y Bouillaud da paso en 1856 como su asistente a Potain y en 1858
es Jefe de Clínicas. Potain enfermó de cólera en
1830. Las epidemias azotaron a la Europa Industrial
producto del intenso comercio de materias primas
de las colonias, en especial de las asiáticas, de
Avances Cardiol
donde provenían nuevos gérmenes que poblaban
en oleadas las grandes ciudades europeas. Pero
también las revoluciones y las guerras civiles
cubrieron a la Europa del siglo XIX. Entre ellas,
guerras franco-prusianas que terminaron en 1870
con la rendición de Napoleón III a manos del Káiser
Bismark. Potain fue soldado en esa guerra, que al
culminar le permitió retomar sus labores clínicas
en la década de los 70’s y llegó a ser profesor de
Clínica Médica en 1876.
A diferencia de su maestro, Potain laboró no
solo en La Charite, sino en Le Salpetriere, al
sureste y también en el Hospital Saint Antoine al
este de la gran ciudad. En ese entonces pasaron
por París algunos discípulos de Vargas, entre ellos
Arístides Rojas quien estuvo en 1857, su inquietud
intelectual, sin embargo, lo llevó a otras áreas del
conocimiento y el joven Rojas al regresar a Caracas
se dedicó a la escritura y a la empresa editorial.
Otro gran discípulo de Vargas que estuvo en
París a mitad de siglo fue Eliseo Acosta (18181879) quien permaneció de 1843 a 1847 en varios
hospitales entre ellos el famoso Hotel Dieu situados
en la Ile de la Cite al costado de Notre Dame.
Luego de ir a Londres y Estados Unidos, regresa
a Caracas y por razones de orden político en 1850
sale de Venezuela, al ser intervenida su Cátedra en
la Universidad de Caracas. En 1864 llega de nuevo
a París, donde revalida su título y recibe la Cruz
Oficial de la Legión de Honor al luchar en 1870
en las guerras franco prusianas al igual que Potain.
Se convierte en un cirujano y médico abnegado de
gran prestigio. En esos años le toca tratar a un joven
amigo residenciado para entonces en la ciudad-luz,
llamado Antonio Guzmán Blanco que enfermó de
cólera y a quien atiende con diligencia, ganándose
la admiración del que sería Presidente de Venezuela
en tres ocasiones. En tal sentido Guzmán Blanco
recuerda en carta del 20 de octubre de 1866 a Ana
Teresa, su esposa:
“(Eliseo) Acosta me ha tratado como si tu
hubieses sido el médico. Día y noche estuvo a mi
cabecera, dándome él mismo las medicinas, viendo
sus resultados, acechando todo movimiento del mal
y disputándome a la muerte de un modo increíble
en un extraño” (8).
39
PARÍS, SU INFLUENCIA
Quince años después muere Eliseo Acosta en
París luego de infectarse con la herida de uno de
sus pacientes en 1879 (9).
La Francia de mitad del siglo XIX era una
nación de grandes cambios pero en medio de
inmensas convulsiones sociales. París se transformó
de la mano del Barón Hausmann en tiempos de
Napoleón III. La tuberculosis, “la plaga blanca”
causó la muerte de miles de franceses, tanto en los
sectores humildes como en intelectuales, sectores
medios y aristocráticos. El propio Laennec murió
del terrible mal.
El “Guzmancismo”, Francia y la delegación
médica a París
Guzmán Blanco luego de la segunda gran guerra
civil venezolana, la Guerra Federal de 1859 a 1863,
asumió en 1870 las riendas del poder. Tenía un
proyecto modernizador que transformaría las ruinas
de Caracas en una ciudad que pretendía parecerse a
París. El concepto promovido desde Francia de una
América Latina que se contrapusiese a una América
Sajona, tuvo en Guzmán uno de sus más entusiastas
seguidores en el continente. Se edificaron un sinfín
de edificaciones, que por cierto siguen en pie y
funcionando perfectamente en nuestros días, la
Basílica de Santa Teresa (originalmente de Santa
Ana y Santa Teresa, en honor a su esposa), el
Capitolio Nacional, el edificio de la Universidad
(luego Palacio de las Academias), la Santa Capilla, el
Parque El Calvario, el Teatro Guzmán Blanco (luego
Teatro Municipal), la extensa red de Ferrocarriles,
entre ellos el Ferrocarril Bolívar, y muchas otras,
pero especialmente el Hospital Vargas de Caracas
planificado en tiempos de Rojas Paul e inaugurado
en enero de 1891 en gestión de Andueza Palacios.
Sus primeras enfermeras serían monjas del sur
de Francia de la orden de San José de Tarbes. El
Hospital Vargas al igual que todas las obras eran
copia o inspiración de edificaciones de París, el
nosocomio fue edificado en el norte de Caracas
en la sabana del Blando (hoy San José), copia del
Hospital Lariboisiere de París, para entonces el
nuevo hospital de la gran ciudad (10) (Figura 2).
Pero no solo fue un proyecto arquitectónico
40
Figura 2. El autor en el Hospital Lariboisiere. Rue Ambroise Pare,
Paris. Verano 2009.
y urbanístico, fue un proyecto “geo-político”
con construcción de una red de transporte y de
puertos, así como un gran programa de formación
de profesionales en diversas aéreas que irían a la
ciudad luz, desde arquitectos e ingenieros, así
como pintores y artistas de diversa especialidad.
Con ellos una pléyade de médicos cuya misión
era construir la base institucional y profesional
de la medicina moderna en Venezuela. En París
se especializaron Pablo Acosta Ortiz, Tomás
Aguerrevere Pacannis, José Antonio Baldó,
Guillermo Delgado Palacios, Juan Antonio Díaz,
José Gregorio Hernández, Bernardo Herrera Vegas,
Martín Herrera, Alfredo Machado, Manuel Pérez
Díaz, Francisco Hermógenes Rivero, Miguel Ruiz,
Miguel Antonio Seco y Juan de Dios Villegas Ruiz
(11)
. Con ellos cabe destacar a Luis Razetti, Santos
Aníbal Dominici, tan solo en los 80 y comienzos
de los 90.
José Gregorio Hernández, trae la formación
académica suficiente para fundar las primeras
cátedras de bacteriología, ciencia nueva para la
época, la histología y la medicina experimental.
Hernández se había formado con Charles Richet
quien ganaría el Premio Nobel en 1913, de Isodore
Staruss y Mathias Duval. En 1888 se fundó
el Instituto Pasteur de las manos del afamado
químico Louis Pasteur, héroe nacional, quien había
Vol. 31, Nº 1, marzo 2011
ARTETA F
descubierto la vacuna para la rabia, en el nuevo
edificio hubo una delegación de venezolanos que
prometían al sabio fundar un Instituto similar en
Caracas. Ciertamente se llegó a fundar aunque no
duró mucho tiempo (12).
Razetti estuvo con Pinard y Tarnier en su famosa
clínica obstétrica de París en el Barrio Latino, en
Rue de Carmes cerca de allí vivió Hernández (13).
En Hotel Dieu estuvo Dominici de la mano del
gran clínico Agustín Nicolás Gilbert, investigador de las ictericias. En el gran nosocomio de
la Ile de la Cite, el barquisimetano Pablo Acosta
Ortiz se transforma en un aventajado alumno. Se
convertiría en el catedrático de Clínica Quirúrgica
en el nuevo Hospital Vargas, “El Mago de Bisturi”.
Detengámonos un instante en la tesis doctoral
de Acosta Ortiz Du Traitement Chirurgical Des
Aneurismes du Tronc Brachio-Cephalique et de la
Crosse de L’Aorte, con esa obra se transformaría en
precursor del arte de la cirugía vascular, se trataba de
una descripción de casos quirúrgicos de los grandes
vasos, bajo la dirección del gran cirujano de Hotel
Dieu, Jean Francois Auguste Le Dentu. Con esta
obra se abre el camino de la cirugía cardiovascular
en Venezuela. Le Dentu siguió siendo su Profesor
y amigo desde París y prologó más tarde su obra
Lecciones de Clínica Quirúrgica publicada en 1911
por la famosa tipografía “El Cojo”.
Esta generación construyó en el ámbito del
Guzmancismo, la medicina moderna en Venezuela,
las nuevas cátedras, la Academia de Medicina,
las nuevas publicaciones como la Gaceta de
Caracas, organizaciones asistenciales, académicas, publicaciones, y la formación de nuevas
generaciones, en medio de la caída a finales del
siglo de los precios del café y consigo la caída del
Guzmancismo y del liberalismo amarillo. Muchas
de ellas persistieron a pesar del enfrentamiento
del nuevo régimen de Cipriano Castro y Francia.
Paradójicamente un Castro enfermo llevado de
la mano de Acosta Ortiz llegaría en 1908 a París
buscando la curación de la prestigiosa medicina
francesa, llegarían al famoso hotel de la estación
de trenes de Le Gare D’Orsay a orillas del Sena,
poco tiempo después sería depuesto del poder por
su compadre Juan Vicente Gómez.
Avances Cardiol
Vaquez, Laubry y el nacimiento de la cardiología
como especialidad
Europa había vivido períodos de prosperidad
económica que contrastaban con periodos de
depresión. En 1870 se había producido la última gran
guerra en la Francia del siglo XIX y la Revolución
de 1871 con la derrota de la Comuna de París.
Nuevas propuestas económicas y comerciales
hicieron de París un centro económico y cultural
de características universales, como la Exposición
Universal de 1889, en ella artistas del planeta
llegaban a la gran ciudad y se amplía una visión
cosmopolita del francés. Se edificaba en el marco de
la exposición, como símbolo de los nuevos tiempos,
la polémica torre de hierro a orillas del Sena: la
Torre Eiffel. Surgieron los grandes monopolios,
como alianza de grandes sectores industriales y
financieros, las nuevas residencias de posgrado
en Estado Unidos, la reforma Flexneriana en los
estudios de la medicina y la aparición de la industria
químico farmacéutica. La anestesia y la asepsia
quirúrgica permitieron un gran avance en la cirugía
que invadía la terapéutica no solo de la patología
externa sino de las enfermedades internas. Fue el
tiempo de la legión venezolana en París.
En 1884 se graduó de médico Henry Vaquez
(1860-1936) uno de los más brillantes discípulos
de Potain. Henry Vaquez al igual que su maestro
se distanció de La Charite y con Potain estuvo en Saint Antoine y Le Salpetriere al este de
París. En 1985 era médico de los hospitales de
París y en Le Salpetriere, hospital dedicado al
estudio de las enfermedades neuro-psiquiátricas,
donde laboraba el famoso Profesor J-M Charcot,
junto con su amigo Anton Babinsky describe
afecciones luéticas del corazón y el sistema nervioso
(Síndrome de Babinsky-Vaquez). Con la segunda
Revolución Industrial a finales del siglo XIX,
surgieron los nuevos inventos. Nuevos aparatos
de la electromedicina y los Rayos X, unidos al
polígrafo y al esfigmomanómetro, sentaron la base
de la especialización en la medicina, en particular
de la cardiología. Vaquez no solo aportó al cuerpo
de conocimientos de la nosología cardiovascular,
descubriendo nuevas entidades como la Policitemia
41
PARÍS, SU INFLUENCIA
Rubra Vera (enfermedad de Vaquez- Osler),
sino profundiza sobre el estudio de las arritmias
cardíacas, gracias a los avances en la poligrafía
que desde Francia e Inglaterra con Mackenzie y
Lewis permitieron su sistematización. Se dio a la
tarea de innovar en el campo de los aparatos como
el esfigmotensiófono con Charles Laubry. Ayuda a
fundar una de las primeras revistas de cardiología
Archives de Maladies du Coeur, des Vaisseaux et
du Sang en 1908, con la colaboración de Charles
Laubry y Charles Aubertin.
Charles Laubry discípulo de Vaquez construye
las instituciones de la que sería la nueva
especialidad cardiológica en Francia, se dedica
con ahínco a incorporar estos aparatos aplicados
al estudio del corazón y los grandes vasos, como
la radiología de tórax y en especial del corazón, la
electrocardiografía, y el nuevo esfigmotensiófono
de Vaquez- Laubry en lo que sería un servicio de
cardiología. En la Figura 3 es posible ver en 1918
a Laubry con el constructor del esfigmotensiófono,
Spengler.
Primero estuvo en el Hospital Cochin y luego
en Broussais, los dos en el sur de París. Trabajó
con Vaquez de 1904 a 1921. Tuvo su servicio
independiente desde 1921 hasta que en 1925 se
establece en el Hospital Broussais, un antiguo
Hospital del sur de París. Publica dos grandes
obras El Tratado de Enfermedades Congénitas del
Corazón y Lecciones de Semiología Cardiovascular. Radiología Clínica de l Corazón y Grandes
Vasos publicada en dos volúmenes en 1939.
Exponente del arte Hipocrático, su humanidad,
lo hizo un médico muy famoso tratando desde
Clemenceau a grandes literatos y artistas. Fue el
fundador de la Sociedad Francesa de Cardiología en
1937 y reorganizó la revista francesa de cardiología
como Archives du Maladies du Coeur. En 1943
publicó un libro sobre enfermedad coronaria. Se
dedicó no solo a la investigación, la elaboración
de nuevas obras nosográficas, y de una nueva
semiología cardiovascular, sino además, sería
un gran formador de una generación de nuevos
cardiólogos latinoamericanos entre ellos el gran
mexicano Ignacio Chávez fundador de la cardiología mexicana y del Instituto Nacional de Cardiología
de México, el argentino Pedro Cossio y desde 1924,
el marabino Heberto Cuenca quien tempranamente
trae el primer electrocardiógrafo a Venezuela.
Cuenca en 1924 adquiere la obra de Charles Laubry
cuando este todavía laboraba en el Hospital Cochin,
ese libro lo conservamos en la Biblibioteca Carlos
Gil Yépez de Ascardio (Figura 4).
Laubry fue una personalidad relevante e
inspiradora de la cardiología latinoamericana y
Figura 3. Laubry con Spengler y el nuevo esfigmomotensiófono de
Vaquez Laubry, en 1918.
Figura 4. El libro de Semiología de Charles Laubry adquirido por
Heberto Cuenca en 1924. Nótese su firma.
42
Vol. 31, Nº 1, marzo 2011
ARTETA F
en especial de la venezolana, maestro no solo de
Heberto Cuenca sino de Carlos Gil Yépez y de
Bernardo Gómez hijo, fundadores de la cardiología
venezolana. Ellos han sido merecedores de
monografías en esta revista Avances. Laubry
se retiró en 1942 y se dedica a estudiar el latín
traduciendo la obra original de Sir William Harvey
sobre la circulación de la sangre De Motu Cordis, y
es galardonado como Fellow of the Royal College
of Phycisians, al cual perteneció Harvey en el siglo
XVII. Fue el primer Presidente de la Sociedad
Internacional de Cardiología en 1950 y de su primer
Congreso que tuvo lugar en ese mismo año en la
Universidad de La Sorbonne en París.
Vaquez y Laubry en Caracas (14)
El Doctor Juan José Puigbó García, uno de
los fundadores de la Sociedad Venezolana de
Cardiología, y prominente figura de la cardiología
actual, nos ha confiado su conocimiento de la
visita de Vaquez y su testimonio como testigo
de excepción de la visita de Laubry a Venezuela.
Vaquez viene en 1930, tiempo de Juan Vicente Gómez, invitado por las universidades y el ejecutivo
nacional. Presentó una disertación sobre la eritremia
(enfermedad de Vaquez) y luego del síndrome de
bloqueo áurico ventricular completo (Stoke Adams),
así como del tratamiento de la angina de pecho.
La visita de Laubry la recuerda con
impresionante detalle. Nos expresa Puigbó,…
“Laubry era un hombre alto”, el Dr. Gil Yépez,
recuerdo -me decía- era normando”. De la visita
de Laubry en 1946 al Hospital Vargas de Caracas,
no hay referencias históricas, y es por eso que el
testimonio del Profesor Puigbó es de especial interés.
Continua diciendo: “dió una conferencia llamada
‘la Dilatación idiopática de la arteria pulmonar’
en perfecto francés”; “experimenté una especie de
deleite con aquella forma maravillosa de hablar, y
dijo una frase que recuerdo muy bien: decía que
tenemos una interpretación de la enfermedad que
es la patogenia pero con frecuencia nos quitamos
ese saco y lo cambiamos por otro en relación a las
teorías patogénicas”; “Luego de la conferencia pasó
a ver enfermos en la sala de hombres del Hospital.
Avances Cardiol
Recuerdo que auscultó, luego de sacar un pañuelo
muy grande, y usó la oreja directamente sobre el
pecho del paciente, lo que causó sorpresa que
siendo descendiente de la tradición de Laennec
no usase el estetoscopio, pero explicaba que
ello tenía sus ventajas y decía que las expresiones
táctiles, por ejemplo, de los galopes, los percibía
mejor con el tacto de la oreja a la vez que los oía”.
“Luego hizo algo que nunca lo vi de nuevo”, el había
diseñado con Vaquez el esfigmotensiofono, le quitó
la camisa al paciente y apretó el brazo fuertemente
y le fue soltando progresivamente la presión sobre
el brazo y pudo valorar aproximadamente la tensión
arterial en 170 mm”. “Luego le presentaron un caso
de estenosis mitral y al colocar el oído dijo de una
vez: este paciente tiene una estenosis mitral con
fibrilación auricular lenta”, y en fin los Drs. Carlos
Gil Yépez y Bernardo Gómez, sus antiguos alumnos en París, le presentaron el caso de un paciente
con infarto miocárdico: a una pregunta de ellos
sobre la “ouabaina”, contestó un poco molesto: Les
americans…. Queriendo hacer una crítica sobre su
uso. Este testimonio del Dr. Puigbó es único y está
editado por la biblioteca de Ascardio.
Vaquez y Laubry fueron los maestros de los
fundadores de la cardiología, quienes a su vez
enseñaron y motivaron a una segunda y tercera
generación de cardiólogos venezolanos como
el propio Puigbó, Antonio Sanabria, Alfonso
Anselmi, Rafael José Neri, el Dr. Luís López Grillo,
y tantos otros, de ellos heredó Bartolomé Finizola
Celli su tradición y enseñanzas como fundador
de Ascardio. Conocer el pasado nos ayuda a
comprender el presente.
REFERENCIAS
1. Puigbó JJ. La Fragua de la Medicina Clínica y de
la Cardiología. Universidad Central de Venezuela Consejo de Desarrollo Científico y Humanístico: Caracas
(Venezuela); 2002.
2. Parkinson J. Leadership in cardiology.
1955;11:677-684.
Circulation.
3. Labasse J. La Ciudad y el Hospital. Geografía hospitalaria.
Instituto de Administración Local: Madrid; 1982.
4. Foucault M. El Nacimiento de la Clínica. 6ª edición.
43
PARÍS, SU INFLUENCIA
239.
México: Siglo XXI de México; 1966.
5. Ceballos G, Segundo R. Del Hospital de Caridad
al Hospital Central de Barquisimeto (1880-1954).
Barquisimeto (Venezuela): Ediciones del RectoradoUCLA; 2008.
6. Puigbo JJ. La Fragua de la Medicina Clínica y de la
Cardiología. Universidad Central de Venezuela- Consejo
de Desarrollo Científico y Humanístico. Caracas;
2002.p.439.
7. Martínez F. La Medicina Científica y el Siglo XIX
Mexicano. México: Fondo de Cultura Económica; 1987.
8. Polanco T. Guzmán Blanco: Tragedia en seis partes y un
epílogo. Caracas (Venezuela): Ediciones Grijalbo; 1992.
10. Chacin LF. Cien años del Hospital Vargas: su historia
cronológica y significación nacional. Caracas (Venezuela):
Sociedad de Médicos y Cirujanos del Hospital Vargas;1991.
11. Plaza F, Espinoza L, Colmenares G, Plaza F. Usos de
la placenta y del cordón umbilical. Gaceta Médica de
Caracas. 2002;110:166-170.
12. Sanabria A. Compendio de Historia Universal de la
Medicina y la Medicina Venezolana. 2ª edición. Caracas
(Venezuela): Ediciones de la Biblioteca UCV; 1999.
13. Suarez MM, Bethencourt C. José Gregorio Hernández:
del lado de la luz. 2ª edición. Caracas (Venezuela):
Fundación Bigott, Editorial Arte; 2000.
9. Puigbó JJ, Bustamante N. Eliseo Acosta un médico
excepcional decimonónico (1818-1879). En: Colección
Razetti. Volumen VII. Caracas: Ateproca; 2006.p.195-
14. Entrevista a Juan José Puigbó realizada en 2010 en la
sede de la Sociedad Venezolana de Cardiología. Caracas.
(Video editado por ASCARDIO) (Federico Arteta y María
Alejandra Borges).
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Vol. 31, Nº 1, marzo 2011
RODRÍGUEZ R, ET AL
REVISIÓN CONTEMPORÁNEA
Avances Cardiol 2011;31(1):45-47
Uso de la genética en el diagnóstico de la miocardiopatía hipertrófica
familiar
Use of genetics in the diagnosis of familial hypertrophic cardiomyopathy
Drs. Rosalva Rodriguez Petit1, Raul Padrón Crema2
Posdoctorante Jefe del Lab de Biología Molecular. Jefe (E) de Centro de Biología Estructural. IVIC, Caracas-RB
de Venezuela. 2International Research Scholar (HHMI) Investigador Emérito IVIC, Caracas-RB de Venezuela.
1
RESUMEN
La miocardiopatía hipertrófica familiar es una enfermedad
cardíaca primaria, autosómica dominante, caracterizada por
la hipertrofia del ventrículo izquierdo en ausencia de cualquier
otra enfermedad del corazón, como hipertensión o estímulo
metabólico. La enfermedad afecta a personas de todas las
edades, siendo la consecuencia más grave la muerte súbita.
La miocardiopatía hipertrófica familiar es genéticamente
heterogénea y se debe mayormente a mutaciones en las proteínas
del sarcómero. En Estados Unidos, afecta a uno de cada 500
individuos y es probablemente la enfermedad cardiovascular
hereditaria más común. El cuadro clínico asociado puede ser
muy variable, ya que abarca desde personas que manifiestan
una variedad de síntomas como síncope, disnea, angina y
palpitaciones, hasta la ausencia de ellos. Hasta el presente,
se han identificado más de 450 mutaciones en 20 genes que
codifican distintas isoformas de las proteínas del sarcómero,
donde los genes mybpc-3 y myh7 son los que mayormente
exhíben mutaciones. Desde hace mucho tiempo, existen
diversos laboratorios en el mundo que desean establecer
un test genético como rutina, sin embargo, ha resultado ser
una labor difícil por la complejidad de la enfermedad, y la
heterogeneidad genética asociada.
Palabras clave: Herencia, mutación génica, muerte súbita.
CORRESPONDENCIA
Dra Rosalva Rodriguez Petit
Dirección: Laboratorio de Biología Molecular. Centro de
Biología Estructural. IVIC.
Teléfono: 0212-5041715/5041717
email: [email protected].
Recibido en: julio 07, 2010
Aceptado en: febrero 18, 2011
Avances Cardiol
SUMMARY
Familial hypertrophic cardiomyopathy is a primary myocardial
autosomal dominant disease, characterized by increased left
ventricular mass and wall thickness in the absence of a pressure
overload or metabolic stimulus. This disease affect to people of
all ages, being the sudden death its principal consequence. FHC
is genetically heterogeneous and can be caused by mutations
in one of several sarcomeric genes. In the United States, affect
nearly 1 in 500 people, being the most common genetic heart
disease. Clinical expression of the disease vary markedly,
and may include syncope, dyspnea, angina, and palpitation,
but symptoms may also be absent, or be nonspecific. Until
now it have identified more of 450 mutations in 20 genes of
sarcomeric protein, being mybpc3 and myh7 genes are exhibited
mainly mutations. The wish of the different lab at the world
is establish one genetic test for the diagnostic of the disease
but is very difficult due to complexity of the disease and the
genetic heterogeneity associated.
Key words: Inherence, gene mutation, sudden death.
La miocardiopatía hipertrófica familiar
(MHF), es una enfermedad autosómica dominante,
caracterizada por una marcada hipertrofia de la
pared del ventrículo izquierdo sin la participación o
incidencia de otros factores como estenosis aórtica
o hipertensión, y microscópicamente se caracteriza
por la hipertrofia de los miocardiocitos, desarreglo
miofibrilar, y fibrosis. Aunque la mayoría de los
pacientes con MHF tienen una esperanza de vida
normal o casi normal, es la causa más común de
45
USO DE LA GENÉTICA
muerte súbita en jóvenes menores de 35 años,
especialmente en atletas jóvenes (1,2).
En pacientes clínicamente diagnosticados el
incremento en la pared del ventrículo izquierdo va
desde el rango de 13-15 mm, cuando la hipertrofia
no es severa, hasta un valor mayor o igual a 30 mm,
siendo el valor normal, menor o igual a 12 mm (3,1).
Principal causa de la miocardiopatía
hipertrófica familiar desde el punto de vista
genético
La principal causa de la enfermedad son mutaciones
en al menos 7 genes que codifican para proteínas del
sarcómero, como son: La miosina, (gen myh7), la
cadena ligera esencial, (gen myl3), y la cadena ligera
regulatoria (gen myl2), que se encuentran en el filamento
grueso. Troponina cardíaca T, (gen tnnT2), la troponina
I (gen tnnI3), y la alfa tropomiosina (gen tpM1), que
se encuentran en el filamento delgado, además de la
proteína regulatoria de unión a la miosina cardíaca C
(gen mybpc-3) (4-6).
¿Por qué ha sido difícil estudiar la miocardiopatía
hipertrófica?
La MHF es una enfermedad compleja a nivel
clínico, estructural, funcional y molecular. Aún con el
extenso conocimiento que existe de las mutaciones
genéticas asociadas a la patología, estamos lejos de
implementar una herramienta de diagnóstico que
pueda ser utilizada como rutina en los hospitales
y clínicas.
Esto se debe principalmente a que existe un
alto grado de heterogeneidad entre las mutaciones
con una predominancia de mutaciones privadas que
incluyen familias completas, hasta individuos
dentro de una misma familia, contrario a lo observado para otras enfermedades de origen genético
donde se encuentran sitios específicos dentro de un
gen, donde se apoya el diagnóstico. Las mutaciones
en la MHF se pueden encontrar a lo largo de todo
el gen incluyendo los intrones (7,8).
cuadro clínico, permaneciendo asintomático durante un largo período de su vida, por lo cual un
diagnóstico en este tipo de paciente se producirá
por un trastorno severo en la fisiología de su
corazón, dependiendo del nivel de penentrancia de
la mutación. Aunque no se ha encontrado relación
entre las mutaciones y el nivel de hipertrofia, porque
no hay una correlación entre el genotipo y el fenotipo,
pero si existe correlación entre algunas mutaciones
específicas, definidas como letales, asociadas a
muerte súbita como por ejemplo las sustituciones:
Arg 403 Gln, y Arg 719 Trp en el gen myH7 (9-12).
Un test genético para MHF es complicado por
la marcada heterogeneidad genética. Hoy en día
existen al menos 35 genes diferentes donde se han
reportado mutaciones asociadas a la enfermedad,
sin que exista garantía que se está buscando en todo
el espectro de genes involucrados en la MHF (1).
Otro factor que dificulta la realización de un
diagnóstico genético de rutina, es la complejidad
clínica que se genera por una diversidad de
mutaciones. Por ejemplo, se han identificado
pacientes con dos mutaciones diferentes en el mismo
gen para la MHF, pacientes con dos mutaciones en
dos genes diferentes, pacientes que llevan dos
copias de una misma mutación asociada a MHF.
Estas múltiples mutaciones conllevan a un desafío
en el diagnóstico, que implica que el paciente
tenga todos los genes afectados secuenciados para
identificar así todas las mutaciones presentes.
PCR-SSCP (reacción en cadena de la
polimerasa-polimorfismo de conformación de
cadena individual de ADN), como método de
diagnóstico de la miocardiopatía hipertrófica
familiar:
Existen muchos métodos de diagnóstico
molecular que se han implementado, tratando de
realizar un análisis completo de la MHF, desde
que se asoció por primera vez una mutación con la
enfermedad. La mayoría de ellos se fundamenta en
la secuenciación de los exones correspondientes a
los genes mayormente involucrados en la patología.
Adicionalmente, un individuo portador de
las mutaciones no necesariamente manifestará un
Uno de los métodos más utilizado desde hace
algunos años es el de SSCP, para detectar las
mutaciones en la cadena de ADN del individuo.
46
Vol. 31, Nº 1, marzo 2011
RODRÍGUEZ R, ET AL
El método SSCP, tiene su base en la conformación
espacial que puede llegar a tomar una hebra
individual de ADN, la cual viene dada por su
secuencia de nucleótidos. La conformación va
a depender de la hibridación entre las distintas
regiones de un segmento de ADN replegado sobre
sí mismo. Por ende, una hebra con un cambio de al
menos una base tendrá una conformación espacial
diferente a la hebra normal, y por tanto un patrón
de migración diferente en geles de poliacrilamida,
bajo condiciones de corrida específicas (13-15). La
técnica es simple, versátil y económica, pero exige
la optimización de parámetros en la composición
del gel y condiciones de corrida, para cada exón a
evaluar.
CONCLUSIONES
A pesar que no existe una cura para la MHF,
con la aplicación de un test genético se pueden
vigilar más de cerca los problemas que surgen
en una familia con esta patología procurando la
mejoría de su salud. El reconocimiento de una
forma de miocardiopatía familiar contribuye a la
identificación del tipo de miocardiopatía así como
también contribuye a definir el riesgo dentro de la
familia de desarrollar en una complicación mayor
que involucre la función cardíaca. Además, los
desórdenes sindrómicos que pueden cursar con
miocardiopatías familiares y manifestaciones
asociadas se pueden anticipar por una adecuada,
apropiada y temprana evaluación genética. Con
la información aportada por un test genético se
puede llegar a comprender en una gran parte de la
patogénesis de la enfermedad.
REFERENCIAS
1. McLeod CJ, Bos JM, Theis JL, Edwards WD, Gersh
BJ, Ommen SR, et al. Histologic characterization
of hypertrophic cardiomyopathy with and without
myofilament mutations. Am Heart J. 2009;158:799-805.
2. Teare D. Asymmetrical hypertrophy of the heart in young
adults. Br Heart J. 1958;20:1-8.
Avances Cardiol
3. Maron BJ. Hypertrophic cardiomyopathy: A systematic
review. JAMA. 2002;287:1308-1320.
4. Bos JM, Towbin JA, Ackerman MJ. Diagnostic,
prognostic, and therapeutic implications of genetic testing
for hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol.
2009;54: 201-211.
5. Gomes AV, Liang J, Potter JD. Mutations in human
cardiac troponin I that are associated with restrictive
cardiomyopathy affect basal ATPase activity and the
calcium sensitivity of force development. J Biol Chem.
2005;280: 30909-30915.
6. Morita H, Seidman J, Seidman CE. Genetic causes of
human heart failure. J Clin Invest. 2005;115: 518-526.
7. Ramírez CD, Padrón R. Cardiomiopatía hipertrófica
familiar: genes, mutaciones y modelos animales. Invest
Clín. 2004;45:69-100.
8. Rodríguez JE, McCudden CR, Willis MS. Familial
hypertrophic cardiomyopathy: Basic concepts and future
molecular diagnostics. Clin Biochem. 2009;42:755-765.
9. Fatkin D, Christe ME, Aristizabal O, McConnell BK,
Srinivasan S, Schoen FJ, et al. Neonatal cardiomyopathy
in mice homozygous for the Arg403Gln mutation in the
alpha cardiac myosin heavy chain gene. J Clin Invest.
1999;103:147-153.
10. Lowey S, Lesko LM, Rovner AS, Hodges AR, White
SL, Low RB, et al. Functional effects of the hypertrophic
cardiomyopathy R403Q mutation are different in an
alpha- or beta-myosin heavy chain backbone. J Biol
Chem. 2008;283:20579-2089.
11. Tsoutsman T, Bagnall RD, Semsarian C. Impact of
multiple gene mutations in determining the severity of
cardiomyopathy and heart failure. Clin Exp Pharmacol
Physiol. 2008;35:1349-1357.
12. Yacoub MH, Olivotto I, Cecchi F. End-Stage Hypertrophic
Cardiomyopathy: From mystery to model. Nat Clin Pract
Cardiovasc Med. 2007;4:232-233.
13. Ainsworth PJ, Surh LC, Coulter-Mackie MB. Diagnostic
single strand conformational polymorphism, (SSCP): A
simplified non-radioisotopic method as applied to a TaySachs B1 variant. Nucleic Acids Res. 1991;19:405-406.
14. Orita M, Suzuki Y, Sekiya T, Hayashi K. Rapid and sensitive
detection of point mutations and DNA polymorphisms
using the polymerase chain reaction. Genomics.1989;5:
874-879.
15. Orita M, Iwahana H, Kanazawa H, Hayashi K, Sekiya
T. Detection of polymorphisms of human DNA by
gel electrophoresis as single-strand conformation
polymorphisms. Proc Natl Acad Sci USA. 1989;86:27662770.
47
DÍMERO D
REVISIÓN CONTEMPORÁNEA
Avances Cardiol 2011;31(1):48-57
Dímero D. Su importancia en el tromboembolismo venoso
D-Dimer. Its importance in venous thromboembolism
Dr. Carlos E. Torrealba1 MSVMI
Médico Internista, Neumonólogo. Miembro de la Sociedad Venezolana de Medicina Interna y SOVETORAX.
Caracas-Venezuela.
1
RESUMEN
El tromboembolismo venoso es una condición frecuente en
la práctica clínica. La determinación del Dímero D ha sido
utilizada como prueba para el diagnóstico del tromboembolismo
venoso. El Dímero D se origina a partir del proceso de
fibrinólisis del coagulo mediado por la plasmina. La detección
se logra a través de anticuerpos que detectan los antígenos
libres de Dímero D. En general, la fortaleza diagnóstica de la
prueba se fundamenta en una sensibilidad mayor a 90 % y un
valor predictivo negativo cercano al 100 % cuando se utilizan
pruebas de alta sensibilidad en pacientes con probabilidad
clínica baja o intermedia de presentar un tromboembolismo
venoso. La Sociedad Europea de Cardiología ha revisado
la metodología diagnóstica del tromboembolismo pulmonar,
sugiriendo el uso del Dímero D en pacientes con baja o
intermedia probabilidad clínica de tromboembolismo pulmonar,
o en la sala de emergencia, para reducir estudios por imágenes
o irradiación innecesaria, excluyendo el tromboembolismo
venoso con resultados negativos. Adicionalmente, más
allá del rol diagnóstico, existe evidencia que sugiere, que
el valor del Dímero D se correlaciona con la probabilidad
que distintas patologías protrombóticas desarrollen
tromboembolismo venoso. De manera similar, valores elevados
parecen correlacionarse con la severidad y mortalidad del
tromboembolismo venoso, así como con la recurrencia del
mismo al retirarse la medicación anticoagulante. Finalmente,
nuevas técnicas para la determinación del Dímero D han sido
publicadas y se ha planteado que asociar pruebas que permiten
evaluar la activación de la coagulación podría potenciar el
valor diagnóstico del Dímero D. La presente revisión evalúa
la importancia del Dímero D en el tromboembolismo venoso.
Palabras clave: Dímero D, tromboembolismo pulmonar,
trombosis venosa.
SUMMARY
Recibido en: julio 23, 2010
Aceptado en: diciembre 12, 2010
Venous thromboembolism is a common condition in clinical
practice. The determination of D-dimer (DD) has been used
as evidence for the diagnosis of venous thromboembolism. The
D-dimer originates from the process of clot fibrinolysis mediated
by plasmin. Detection is achieved through antibodies that detect
antigens D-dimer free. In general, the strength of evidence is
diagnosed based on sensitivity greater than 90 % and negative
predictive value approaching 100 % using sensitivity testing
in patients with low or intermediate clinical probability of
presenting a venous thromboembolism. The European Society of
Cardiology has revised the methodology diagnosis of pulmonary
embolism, suggesting the use of D-dimer in patients with low
or intermediate clinical probability of pulmonary embolism,
or in the emergency room, to reduce imaging or radiation
unnecessary exclusion of venous thromboembolism with
negative results. Additionally, beyond the diagnostic role, there
is evidence that suggests that the value of D-dimer is correlated
48
CORRESPONDENCIA
Dr. Carlos E. Torrealba
Clínica CEMO. Santa Mónica. Caracas. Venezuela.
Teléfono +58-414-332.07.63
E mail: [email protected].
DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE
LOS AUTORES
No se declara conflicto de interés.
Vol. 31, Nº 1, marzo 2011
TORREALBA C
with the probability of developing venous thromboembolism
by other prothrombotic pathologies. Similarly, high values
appear to correlate with the severity and mortality of venous
thromboembolism, as well as recurrence of the anticoagulant
medication to withdraw. Finally, new techniques for the
determination of D-dimer have been published and has been
raised to associate tests to assess coagulation activation could
enhance the diagnostic value of D-dimer. This review evaluates
the importance of the D-dimer in venous thromboembolism.
Key words: D Dimmer, pulmonary thromboembolism, venous
thrombosis.
INTRODUCCIÓN
El tromboembolismo venoso (TEV) en sus dos
modalidades, a saber, trombosis venosa profunda
(TVP) o tromboembolismo pulmonar (TEP) es
una condición frecuente en la práctica clínica. La
incidencia en Europa ha sido estimada y se ha
establecido que la mortalidad relacionada con esta
condición supera las muertes anuales acumuladas
por accidentes de tránsito, SIDA, cáncer de mama y
próstata (1). En la actualidad el TEV está reconocido
como la tercera causa de muerte por enfermedad
cardiovascular en países industrializados (2), siendo
una patología susceptible a programas de prevención
primaria y secundaria que pudiesen impactar
directamente en su incidencia y recurrencia.
El enfoque diagnóstico y terapéutico del
tromboembolismo pulmonar ha sido evaluado por
la Sociedad Europea de Cardiología (SEC) en el
2008, estableciéndose recomendaciones específicas
para optimizar los recursos diagnósticos disponibles
y poder utilizar los distintos estudios paraclínicos
de manera secuencial dentro de un contexto de
probabilidad clínica pre establecido (3). Así, el rol de
los sistemas de score clínico de predicción, el Dímero
D (DD), el ultrasonido Doppler, el gammagrama
pulmonar de perfusión o ventilación-perfusión, la
angiotomografía de tórax, el ecocardiograma o la
angio resonancia de tórax, son evaluados y ubicados
dentro de algoritmos diagnósticos razonablemente
estructurados, considerándose que el integrar estas
estrategias resulta seguro, conveniente y costo
efectivo para los pacientes.
Avances Cardiol
Sin embargo, en el mundo real, la aproximación diagnóstica resulta particularmente coyuntural,
nuestro desempeño usualmente se ve afectado por
la disponibilidad de recursos dentro de los centros
de salud en los que ejercemos nuestras labores
profesionales; así como, por las condiciones clínicas o económicas de los pacientes. De tal manera,
que con frecuencia se tienen que hacer adaptaciones
en el enfoque diagnóstico del TEV. Estas estrategias
individualizadas solo pueden ser exitosas si tenemos
pleno conocimiento de la verdadera información
que nos aporta cada una de las distintas pruebas a
las que se puede disponer.
A continuación se revisa la importancia del DD
en el TEV, su origen, los aspectos fisiológicos, las
técnicas de determinación y su poder diagnóstico.
Adicionalmente, se presenta información sobre el rol
del DD como factor de riesgo o prueba pronóstica
en el TEV. Finalmente, se mencionan nuevas
técnicas diagnósticas en su detección; así como, la
eventual asociación con otras pruebas de actividad
del sistema de coagulación que pudiesen potenciar
su poder diagnóstico.
ASPECTOS FISIOLÓGICOS
La determinación del DD ha sido utilizada como
prueba diagnóstica en el TEV desde 1987 (4-6). El
DD se origina a partir del proceso de fibrinólisis del
coágulo mediado por la plasmina. En la enfermedad
tromboembólica venosa se produce una activación
no deseada del proceso de coagulación. Múltiples
factores de riesgo condicionan la interrelación de
la conocida tríada de Virchow (estasis venoso,
estado de hipercoagulabilidad o lesión vascular)
generando la propagación y amplificación de
la cascada de coagulación. La trombina actúa
sobre el factor X activándolo, así como, sobre el
fibrinógeno generando la formación de monómeros
y luego, polímeros de fibrina que forman el coágulo
que es clivado por la plasmina formada a partir
del plasminógeno que también es clivado por la
trombina. La degradación de la fibrina lleva a la
generación de los productos de degradación de
la fibrina que incluyen al fragmento E y el DD (7)
(Figura 1).
49
DÍMERO D
Tabla 1. Condiciones fisiopatológicas asociadas a DD elevado.
Raimondi P et al. Thromb Res. 1993;69:125-130
TEV
Edad
Cáncer
Embarazo
Inflamación y necrosis
Sepsis
Quemaduras
Síndromes coronarios agudos
Patologías inmunológicas
Disección de aorta
ACV
Enfermedad arterial periférica
Insuficiencia renal
Trombosis de senos cerebrales
Figura 1. Formación del Dímero D tomado de Adam SS et al.
Blood. 2009.
El DD está formado por dos subunidades
idénticas de 180 000 Dalton que circulan por
una vida media de 8 horas, siendo depurados por
vía renal y por el sistema retículo endotelial. En
sujetos sanos, existe un nivel base de circulación
de DD como consecuencia de degradación natural
del 2 % o 3 % del fibrinógeno. Estos niveles se
incrementan progresivamente con la edad (8). En
el TEV se produce un incremento en promedio de
8 veces su valor (9).
No obstante, un incremento en el DD, no solo
se aprecia en el TEV, múltiples condiciones médicas
incluyendo cáncer, embarazo y procesos que cursan
con inflamación y necrosis tisular pueden elevar
los niveles de DD (10). (Tabla 1). Por tanto, un
incremento del DD, no necesariamente implica la
presencia de TEV, las condiciones mencionadas
pueden ser falsos positivos de la prueba afectando
la especificidad de la misma.
Trauma
Estados posoperatorios
se localiza en lugares distintos a los miembros
inferiores; por ejemplo, en TEV de miembros
superiores solo alcanza 65 % (14). Estas condiciones
pueden causar falsos negativos de la prueba; sin
embargo, y por fortuna, no son frecuentes y afectan
poco la sensibilidad general de la prueba.
TÉCNICAS DE DETERMINACIÓN
La determinación se logra a través de
anticuerpos que detectan los antígenos libres de
DD. En la Tabla 2, Righini y col. (15) mencionan las
distintas técnicas que han sido comercializadas. La
prueba ELISA microplaca es considerada el Gold
Standard de la misma. Sin embargo, modificaciones
de esta técnica, con fluorescencia, quimilumicencia,
fluorescencia relacionada con el tiempo o inmuno
filtración, así como pruebas de aglutinación por látex
de primera y segunda generación han sido validadas
y aprobadas para su uso en la práctica clínica.
Adicionalmente, se ha descrito que en ciertas
condiciones el valor del DD puede disminuir
dentro del contexto de un TEV. Una disminución
de 25.% se ha descrito 24 horas después del inicio
del tratamiento anticoagulante (11). Una disminución
porcentual similar ha sido descrita cuando el test
es realizado 7 a 14 días posterior al inicio de los
síntomas (12). Además, se ha descrito una sensibilidad
disminuida cuando el TEV es distal (13) o cuando
La necesidad de pruebas rápidas económicas, operador independiente, estandarizadas,
reproducibles, válidas, seguras y que permitan una
información óptima con un número bajo de pruebas a
realizar, es ideal. Sin embargo, la determinación del
DD dista de serlo. En general, muchas de las técnicas
no son rápidas ni reproducibles o económicas.
Muchas no son operador independiente y no existe
estandarización, de hecho, distintos valores de
corte y unidades es lo común. Adicionalmente,
50
Vol. 31, Nº 1, marzo 2011
TORREALBA C
Tabla 2. Dímero D. Técnicas de detección.
Righini M et al. J Thromb Haemost. 2008;6:1059-1071
ELISA Microplaca
Asserachrom®-D-di (Stago)
Enzygnost® (Dade-Berhing)
Dimertest® (Agen)
ELISA y fluorescencia
(ELFA)
Vidas®-DD (bioMérieux)
AxSym®-D-dimer (Abbot)
Stratus®-D-dimer (Dade-Berhing)
ELISA y quimioluminiscencia
Immulite (Siemens)
Pathfast (Mitsubishi)
ELIS y fluorescencia con resolución Innotrac (Aio)
temporal
Inmunofiltración y tipo sandwich
NycoCard® (Nycomed)
Aglutinación de latex
semi-cuantitativo
Aglutinación manual
de sangre total
Cardiac-D-dimer® (Roche)
Dimertest®-latex (IL)
Fibrinosticon® (bioMérieux)
Ddi latex® (Stago)
SimplyRED® (Agen)
Clearview Simplify-D dimer® (Agen)
Segunda generación de
TinaQuant® (Roche)
Liatest® (Stago)
Automated-Dimertest® (Agen)
MDA®-D-dimer (bioMérieux)
Turbiquant® (Dade-Berhing)
Miniquant® D-dimer (Trinity)
HemosL®-Dimertest-HS (IL)
Innovance-D-dimer® (Dade-Berhing)
aglutinación de latex
(inmuno-turbimétrico)
como veremos más adelante, son sensibles, pero,
no específicas, su información se modifica de
manera significativa en función de la prevalencia
de la enfermedad en la población que es estudiada,
originando una variabilidad significativa en los
valores predictivos y el número necesario de
pacientes a evaluar.
Validez (Sensibilidad y especificidad) y seguridad
(valores predictivos).
La validación de las distintas técnicas se realiza
utilizando un valor de corte pre determinado en
sujetos con sospecha de TEV que son evaluados
por Doppler venoso en caso de TVP o angio TAC
helicoidal si es TEP, con un seguimiento por un
período de tres meses, estableciéndose en función
de los resultados, la sensibilidad, especificidad,
falsos negativos y positivos de la prueba.
Así, en las tablas 3 y 4 se presentan los valores de
sensibilidad y especificidad de las distintas técnicas
disponible para TVP y TEP respectivamente,
reportados por Di Nisio en el 2007 (16). Se puede
apreciar, que en general las pruebas presentan una
sensibilidad mayor a 90 %, siendo esta la primera
fortaleza de la prueba, ya que supone pocos casos
de falsos negativos.
Estos estudios de validez, son modificados de
manera significativa por la prevalencia del TEV
en la población estudiada. Diversos score clínicos
han sido validados para categorizar a los sujetos
con sospecha de TEV (Ejemplo: Score clínico
de Wells y la escala de Geneva modificada) (17,18).
Tabla 3. Sensibilidad y especificidad de las pruebas de DD en el contexto de TVP.
Di Nisio M et al. J Thromb Haemost. 2007;5:296-304.
Tipo de ensayo
Trombosis venosa profunda
Sensibilidad (96 % CI)
Especificidad (96 % CI)
ELISA microplaca
ELFA
Inmunofiltración de membrana
Látex
Cualitativa
Semicualitativa
Cuantitativa
Ensayos de sangre total manuales
94 (66-97)
96 (89-98)
89 (76-95)
53 (38-68)
46 (31-61)
53 (37-68)
69 (27-93)
85 (68-93)
93 (89-95)
83(67-93)
99 (94-100)
68 (53-81)
53 (46-61)
71 (57-82)
Avances Cardiol
51
DÍMERO D
Tabla 4. Sensibilidad y especificidad de las pruebas de DD en el contexto de EP.
Di Nisio M et al. J Thromb Haemost. 2007;5:296-304
Tipo de ensayo
Embolismo pulmonar
Sensibilidad (95 % CI)
Especificidad (95 % CI)
ELISA microplaca
ELFA
Inmunofiltración de membrana
Látex
Cualitativa
Semicualitativa
Cuantitativa
Ensayos de sangre total manuales
95 (84-99)
97 (88-99)
91 (73-98)
50 (29.71)
43 (23-65)
50 (29-72)
75 (25.96)
88 (66-97)
95 (88-98)
87 (64-96)
99 (92-100)
88 (43-83)
50 (36-64)
89 (48-84)
Cuando la sensibilidad y especificidad del test es
contrastado con la probabilidad clínica de presentar
TEV, se logran establecer los valores predictivos
de esta. En este sentido, una prueba con un valor
predictivo negativo (VPN) cercano a 100 %, como,
la presentada por la técnica de ELISA Vidas, permite
señalar que una prueba negativa, predice casi en el
100 % la ausencia de TEV. Este VPN es la segunda
fortaleza del DD. Así, tenemos que estudios en
salas de Emergencia, realizados por Perrier (19) en el
2004 y Van Belle (20) en el 2006 demuestran que un
DD normal, permite excluir casi 1 de cada 3 sujetos
sospechosos de TEV, evitando futuros estudios con
falsos negativos de solo 0,5 %.
Por tanto, el valor del DD en el enfoque
diagnóstico del TEV está fundamentado en su
capacidad para descartar el TEV. Su fortaleza
se basa en su alta sensibilidad con un excelente
VPN, permitiendo excluir TEV con DD negativo
en pacientes con baja o intermedia probabilidad,
cuando se utilizan pruebas de alta sensibilidad.
En la Tabla 5 se presentan los distintos números
necesarios de test (NNT) de DD requeridos para
excluir TEP en situaciones medicas diversas, tal
como es señalado por Righini M y col. su extensa
revisión publicada en el 2008. Es de recordar que
en medicina basada en evidencia, el término NNT
(número necesario a tratar) es más frecuentemente
Tabla 5. Número de test (NNT) de DD para excluir TEP en situaciones médicas diversas. Righini M et al. Journal of Thrombosis and
Haemostasis. 2008;6:1059–1071
Autor
Situación clínica
NNT
Perrier y col.
Righini y col.
Righini y col.
Le Gal y col.
Chabloz y col.
Righini y col.
Miron y col.
Ambulatorios con sospecha de TEP
Probabilidad clínica alta
Probabilidad clínica no alta
Cáncer
No cáncer
TEV previo
No TEV previo
Embarazo < 30 semanas
Embarazo > 30 semanas
Anciano ambulatorio > 80 años
Hospitalizados médicos
Hospitalizados quirúrgicos
3,3
9,1
2,2
9,1
3,1
6,3
3,1
26
4
20
30
Infinito
52
Vol. 31, Nº 1, marzo 2011
TORREALBA C
utilizado en estudios de intervención terapéutica,
como parámetro estadístico que permite estimar
de una manera más real, la efectividad de un
fármaco para obtener un determinado resultado
terapéutico; sin embargo, este análisis estadístico
puede ser implementado, de manera similar, para
una prueba diagnóstica. Nótese en la tabla, que
en una población de alta probabilidad clínica pre
test como en cáncer o con TEV previo, ancianos o
pacientes hospitalizados esa agudeza diagnóstica
disminuye.
Algoritmos diagnósticos.
1 Tromboembolismo pulmonar
La SEC establece el uso del DD para descartar
TEP solo en pacientes con baja probabilidad clínica
de mortalidad relacionada con la patología (aquellos
que cursan sin inestabilidad hemodinámica). Se
sugiriere su uso en la sala de emergencia para reducir
estudios por imágenes e irradiación innecesaria
(Recomendación I A: Es útil y está basada en estudios
sólidos o meta análisis). El DD de alta sensibilidad,
permite excluir el TEP en una población de baja
o intermedia probabilidad pre test (I-A) Figura 2.
2 Trombosis venosa profunda
En el enfoque diagnóstico de la TVP se
ha recomendado el uso del Score de Wells (21),
sugiriéndose la utilización del DD en el grupo
clínico de baja probabilidad de TEV o también
conocido como ¨improbable¨. El DD negativo en
este grupo excluye la TVP, pero, si es positivo,
obliga a confirmarlo con Doppler. En el grupo en
el que se considera la TVP ¨probable¨, siempre se
debe realizar un Doppler, sugiriéndose repetir este
estudio en una semana para aquellos casos con DD
positivo y Doppler inicial negativo. (Figuras 3 y 4).
No obstante, Büller y col. (22) en el 2009 han
propuesto incluir el DD dentro de un score para
el diagnóstico de TVP, a ser utilizado a nivel de
cuidados primarios, en el cual, el DD se practica a
pacientes con sospecha clínica independiente del
score de Wells y solo se someten a Doppler venoso,
aquellos con 4 o más puntos de dicho score, con
un bajo riesgo (1,1 %) de desarrollo subsecuente
de TEV.
Figura 2. Recomendaciones diagnósticas. SEC tomado de Torbicki A et al. Eur Heart J. 2008.
Avances Cardiol
53
DÍMERO D
Figura 3. Algoritmo diagnóstico en TVP de baja probabilidad tomado
de Wells P et al. J Thromb Haemost. 2007.
un incremento en la incidencia de TEV en distintas
patologías inflamatorias o neoplásicas. Wu H. y col.
(24)
describen en 101 pacientes con LES activo, un
incremento de la incidencia de TEV de 0 % a 6 %
si el DD se encuentra entre 500 ng/mL y 2 000 ng/
mL y 42 % si es mayor a 2 000 ng/mL. Vormittag R
y col. (25) presentan 801 pacientes con cáncer activo
seguidos en promedio por 501 días, reportando
7,6 % de eventos tromboembólicas venosos, con
un incremento de incidencia si el DD se encuentra
elevado de 15,2 % vs. 5 %. Arpaia G. y col.
(26)
describen 8,9 % de eventos tromboembólicos
venosos en 114 pacientes con cáncer activo
evaluados antes de iniciar quimioterapia, reportando 11 veces más de probabilidad si el DD se
encuentra elevado (695 ± 1 039 ng/mL versus 2
195 ± 1 382 ng/mL).
2. Factor pronóstico
Figura 4. Algoritmo diagnóstico en TVP de alta probabilidad tomado
de Wells P et al. J Thromb Haemost. 2007.
En el IV Consenso venezolano de enfermedad
tromboembólica arterial y venosa (23) se sugiere
descartar trombosis venosa de ilíacas, si esta es
sospechada, cuando el Doppler indicado es negativo
habiéndose alcanzado en el score propuesto por
Buller > 4 puntos con DD anormal, utilizando a tal
fin, angiotomografía o angio resonancia o Doppler
pulsado de venas ilíacas. Adicionalmente, se sugiere
repetir el Doppler venoso en 5 a 7 días si el estudio
inicial es negativo.
Más allá del valor diagnóstico
1. Factor de riesgo
Una elevación del DD se ha correlacionado con
54
Una elevación de DD se ha correlacionado con
un incremento de mortalidad por TEV. Aujesky y
col. (27) ha publicado 366 pacientes seguidos por 3
meses, reportando 10,5 % de mortalidad, con un
incremento de la incidencia de 1,1 % a 9,1 % al
comparar DD menor a 1 500 ng/mL versus mayor a
5 500 ng/mL con un valor predictivo negativo para
mortalidad de 99 % si el DD es menor a 1 500 ng/
mL. Grau y col. (28) presenta los hallazgos en el
Registro Español de TEV (RIETE) describiendo
10,5 % de mortalidad en 588 pacientes seguidos
por 3 meses reportando que un DD mayor a 5 000
ng/mL incrementa 4,4 veces la probabilidad de
muerte versus muertes por cualquier causa. Valores
por encima de 5 000 ng/mL incrementan el riesgo
relativo de muertes 2,94 (1,42- 6,25) versus valores
menores a 2 500 ng/mL.
3. Monitoreo de recurrencia
Distintos trabajos han sugerido que el valor de
DD puede dar información sobre la probabilidad
de recurrencia de TEV al detenerse la terapia
anticoagulante. Palareti en el 2003 (29) publica la
probabilidad acumulada de recurrencia de TEV
según el valor del DD obtenido 1 mes después
de retirar la anticoagulación en pacientes con
enfermedad tromboembólica reportando un riesgo
relativo de 2,43 en el subgrupo de pacientes con DD
Vol. 31, Nº 1, marzo 2011
TORREALBA C
anormal con enfermedad no provocada y 8,34 en
el subgrupo relacionado con trombofilia congénita.
Posteriormente, en el 2006 publica los resultados
del estudio PROLONG (30) en el que se describe
la incidencia de TEV recurrente en 608 pacientes,
36,3 % con DD anormal, seguidos por dos años, en
función del valor de DD normal y anormal con o
sin anticoagulación prolongada demostrándose un
incremento de 2,49 en el riego relativo de eventos en
el grupo de DD anormal sin anticoagulación versus el
grupo con DD normal. En el grupo de DD anormal
descontinuar la anticoagulación incrementa 5,36
veces el riesgo de eventos (RR). Asimismo, se
describe un número de evento por año de 4,4 en
el grupo de DD normal, 10,9 en el grupo de DD
elevado sin anticoagulación retrocediendo a 2,0 en
este grupo, si recibe anticoagulación. Verhovsek y
col. (31) en el 2008 publica una revisión sistematizada
señalando el riesgo anualizado de nuevos eventos
posterior a detener la anticoagulación, apreciándose
un riesgo de 8,9 % en el grupo de DD elevado
versus 3,5 % en el grupo con DD normal. Rodger
y col. (32) al evaluar múltiples factores de riesgo
que permitan establecer una baja recurrencia de
TEV y descontinuar la terapia anticoagulante con
seguridad, identifican que un valor de DD mayor
a 250 ng/mL en pacientes femeninas incrementa
el riesgo de recurrencia en 3,02 (1,41 a 6,51); no
obstante, el incremento de riesgo con este valor de
corte no fue significativo en hombres 1,14 (0,711,82).
Nuevas técnicas: área emergente
En los últimos años nuevas técnicas para la
determinación de DD que permitan mejorar la
especificidad de la prueba han sido publicadas
y están en proceso de validación (Innovance,
Hemosil® HS 500, Stalia D Di) (33). Adicionalmente,
se ha planteado que la asociación con pruebas que
evalúen la activación de la coagulación como la
determinación del Potencial de trombina endógena
o la determinación de los Factores 1 + 2 de pro
trombina puedan mejorar la capacidad diagnóstica
o predictiva del DD (34).
CONCLUSIONES
De acuerdo a lo revisado, se puede concluir:
1. El DD detectado particularmente con pruebas
de alta sensibilidad presenta una información
óptima para descartar un TEV en paciente con
baja o moderada probabilidad clínica de TEV.
2. Existe evidencia creciente de una correlación
entre el valor del DD y la oportunidad que
distintas patologías pro trombóticas desarrollen
TEV.
3. La evidencia, también sugiere, que el DD se
correlaciona con la severidad y la mortalidad del
TEV y con la recurrencia del mismo al retirarse
la medicación anticoagulante.
4. Nuevas técnicas para la detección del DD como
otras que permitan evaluar la fibrinólisis; así
como la actividad de la coagulación podrían
potenciar el valor diagnóstico de los productos
de degradación de la fibrina.
REFERENCIAS
1. Cohen AT, Agnelli G, Anderson FA, Arcelus JI, Bergqvist
D, Brecht JG, et al. Venous thromboembolism (VTE)
in Europe. The number of VTE events and associated
morbidity and mortality. Thromb Haemost. 2007;98:756764.
2. US Department of Health and Human Services. The
Surgeon Generals Call to Action to Prevent Deep Vein
Thrombosis and Pulmonary Embolism - 2008. US
Department of Health and Human Services. http://www.
hhs.gov. Accessed 16 February 2009.
3. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, Agnelli G, Galiè
N, Pruszczyk P, et al. Guidelines on the diagnosis and
management of acute pulmonary embolism: the Task Force
for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary
Embolism of the European Society of Cardiology (ESC).
Eur Heart J. 2008;29:2276-2315.
4. Rowbotham BJ, Carroll P, Whitaker AN, Bunce IH,
Cobcroft RG, Elms MJ, et al. Measurement of crosslinked
fibrin derivatives--use in the diagnosis of venous
thrombosis. Thromb Haemost. 1987;57:59–61.
5. Bounameaux H, Slosman D, de Moerloose P, Reber
G. Diagnostic value of plasma D-dimer in suspected
pulmonary embolism. Lancet. 1988;2:628-629.
6. Bounameaux H, Schneider PA, Reber G, de Moerloose
Avances Cardiol
55
DÍMERO D
P, Krahenbuhl B. Measurement of plasma D-dimer for
diagnosis of deep venous thrombosis. Am J Clin Pathol.
1989;91:82-85.
7. Adam SS, Key NS, Greenberg CS. D-dimer antigen:
Current concepts and future prospects. Blood.
2009;113:2878-2887.
8. Righini M, Goehring C, Bounameaux H, Perrier A. Effects
of age on the performance of common diagnostic tests for
pulmonary embolism. Am J Med. 2000;109:357-361.
9. Kelly J, Rudd A, Lewis RR, Hunt BJ. Plasma D-dimers
in the diagnosis of venous thromboembolism. Arch Intern
Med. 2002;162:747-756.
10. Raimondi P, Bongard O, de Moerloose P, Reber
G, Waldvogel F, Bounameaux H. D-dimer plasma
concentration in various clinical conditions: implication
for the use of this test in the diagnostic approach of venous
thromboembolism. Thromb Res. 1993;69:125-130.
11. Couturaud F, Kearon C, Bates SM, Ginsberg JS.
Decrease in sensitivity of D-dimer for acute venous
thromboembolism after starting anticoagulant therapy.
Blood Coagul Fibrinolysis. 2002;13:241-246.
12. D’Angelo A, D’Alessandro G, Tomassini L, Pittet JL,
Dupuy G, Crippa L. Evaluation of a new rapid quantitative
D-dimer assay in patients with clinically suspected deep
vein thrombosis. Thromb Haemost. 1996;75:412-416.
13. Jennersjö CM, Fagerberg IH, Karlander SG, Lindahl TL.
Normal D-dimer concentration is a common finding in
symptomatic outpatients with distal deep vein thrombosis.
Blood Coagul Fibrinolysis. 2005;16:517-523.
14. Merminod T, Pellicciotta S, Bounameaux H. Limited
usefulness of D-dimer in suspected deep vein thrombosis
of the upper extremities. Blood Coagul Fibrinolysis.
2006;17:225-226.
15. Righini M, Perrier A, De Moerloose P, Bounameaux H.
D-dimer for venous thromboembolism diagnosis: 20 years
later. J Thromb Haemost. 2008;6:1059-1071.
16. Di Nisio M, Squizzato A, Rutjes AW, Büller HR,
Zwinderman AH, Bossuyt PM. Diagnostic accuracy of
D-dimer test for exclusion of venous thromboembolism: A
systematic review. J Thromb Haemost. 2007;5:296-304.
17. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Ginsberg JS, Kearon
C, Gent M, et al. Derivation of a simple clinical model to
categorize patient’s probability of pulmonary embolism:
Increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer.
Thromb Haemost. 2000;83:416-420.
18. Le Gal G, Righini M, Roy PM, Sanchez O, Aujesky D,
Bounameaux H, et al. Prediction of pulmonary embolism
in the emergency department: The revised Geneva score.
Ann Intern Med. 2006;144:165-171.
Based Med. 2006;11:119.
20. van Belle A, Büller HR, Huisman MV, Huisman PM,
Kaasjager K, Kamphuisen PW, et al. Effectiveness
of managing suspected pulmonary embolism using an
algorithm combining clinical probability, D-dimer testing,
and computed tomography. JAMA. 2006;295:172-179.
21. Wells P. Integrated strategies for the diagnosis of venous
thromboembolism. J Thromb Haemost. 2007;5:41-50.
22. Büller HR, Ten Cate-Hoek AJ, Hoes AW, Joore MA,
Moons KG, Oudega R, et al. Safely ruling out deep
venous thrombosis in primary care. Ann Intern Med.
2009;150:229-235.
23. IV Consenso Venezolano de Enfermedad Tromboembólica
arterial y venosa. Editorial TIPS, Imagen y comunicación
C.A. 1967:118-119.
24. Wu H, Birmingham DJ, Rovin B, Hackshaw KV, Haddad
N, Haden D, et al. D-dimer level and the risk for thrombosis
in systemic lupus erythematosus. Clin J Am Soc Nephrol.
2008;3:1628-1636.
25. Ay C, Vormittag R, Dunkler D, Simanek R, Chiriac AL,
Drach J, et al. D-dimer and prothrombin fragment 1 + 2
predict venous thromboembolism in patients with cancer:
Results from the Vienna Cancer and Thrombosis Study.
J Clin Oncol. 2009;27:4124-4129.
26. Arpaia G, Carpenedo M, Verga M, Mastrogiacomo
O, Fagnani D, Lanfredini M, et al. D-dimer before
chemotherapy might predict venous thromboembolism.
Blood Coagul Fibrinolysis. 2009;20:170-175.
27. Aujesky D, Roy PM, Guy M, Cornuz J, Sanchez O, Perrier
A. Prognostic value of D-dimer in patients with pulmonary
embolism. Thromb Haemost. 2006;96:478-482.
28. Grau E, Tenías JM, Soto MJ, Gutierrez MR, Lecumberri
R, Pérez JL, et al. D-dimer levels correlate with mortality
in patients with acute pulmonary embolism: Findings from
the RIETE registry. Crit Care Med. 2007;35:1937-1941.
29. Palareti G, Legnani C, Cosmi B, Valdré L, Lunghi B,
Bernardi F, et al. Predictive value of D-dimer test for
recurrent venous thromboembolism after anticoagulation
withdrawal in subjects with a previous idiopathic event
and in carriers of congenital thrombophilia. Circulation.
2003;108:313-318.
30. Palareti G, Cosmi B, Legnani C, Tosetto A, Brusi C, Iorio
A, et al. D-dimer testing to determine the duration of
anticoagulation therapy. N Engl J Med. 2006;355:17801789.
31. Verhovsek M, Douketis JD, Yi Q, Shrivastava S, Tait RC,
Baglin T, et al. Systematic review: D-dimer to predict
recurrent disease after stopping anticoagulant therapy for
unprovoked venous thromboembolism. Ann Intern Med.
2008;149:481-490.
19. Perrier A. Review: The Wells clinical prediction guide
and D-dimer testing predict deep vein thrombosis. Evid
32. Rodger MA, Kahn SR, Wells PS, Anderson DA, Chagnon I,
56
Vol. 31, Nº 1, marzo 2011
TORREALBA C
Le Gal G, et al. Identifying unprovoked thromboembolism
patients at low risk for recurrence who can discontinue
anticoagulant therapy. CMAJ. 2008;179:417-426.
33. Scarvelis D, Palareti G, Toulon P, Wells PS, Wu JR.
HemosIL D-dimer HS assay in the diagnosis of deep
vein thrombosis and pulmonary embolism. Results of
a multicenter management study. J Thromb Haemost.
2008;6:1973-1975.
34. Ay C, Vormittag R, Dunkler D, Simanek R, Chiriac AL,
Drach J, et al. D-dimer and prothrombin fragment 1 + 2
predict venous thromboembolism in patients with cancer:
Results from the Vienna Cancer and Thrombosis Study. J Clin
Oncol. 2009;27:4124-4129.
Avances Cardiol
57
TAQUICARDIA VENTRICULAR
CASO CLÍNICO
Avances Cardiol 2011;31(1):58-62
Taquicardia ventricular incesante en una paciente con miocardiopatia
dilatada, a propósito de un caso
Incessant ventricular tachycardia in patients with dilated cardiomyopathy, a case report
Drs. Carlos Rodríguez Artuza1,2 MTSVC, Cesar Perozo2 MASVC, Owal Berzares2, Luis Suarez2 MASVC,
Willian Suarez2 MASVC, Jose Rivera1 MASVC, Domingo Dibrino2, German Andrade2, José Rubio2, Ing.
Manuel Melendez2
Cardiólogo, Instituto Regional de Investigación y Estudios de Enfermedades Cardiovasculares. Maracaibo- RB de
Venezuela. 2 Centro Clínico La Sagrada Familia. Maracaibo-RB de Venezuela.
1
RESUMEN
La taquicardia ventricular incesante es una patología poco
frecuente que habitualmente se presenta en pacientes con
cardiopatía estructural, principalmente en aquellos con
antecedentes de infarto al miocardio, sin embargo puede
presentarse también en enfermos con miocardiopatía dilatada.
La amiodarona puede controlar con éxito un 75 % de los casos
y en aquellos pacientes refractarios al tratamiento antiarrítmico
la ablación por radiofrecuencia debe considerarse la terapia
de primera elección.
Palabras clave: Taquicardia ventricular incesante, ablación
por radiofrecuencia, miocardiopatía.
SUMMARY
Incessant ventricular tachycardia is a rare disorder that
usually occurs in patients with structural heart disease, mainly
in those with history of myocardial infarction, but may also
occur in patients with dilated cardiomyopathy. Amiodarone
can successfully treat 75 % cases and in patients refractory
to antiarrhythmic therapy, radiofrequency ablation should be
considered first-line therapy
Key words: Incessant ventricular tachycardia, radiofrequency
ablation, cardiomyopaty.
INTRODUCCIÓN
CORRESPONDENCIA
Dr. Carlos Rodríguez A.
Instituto Regional de Investigación y Estudios de Enfermedades
Cardiovasculares. Facultad de Medicina. Universidad del
Zulia. Av. Universidad con Prolongación de la Calle Cecilio
Acosta. Maracaibo, Estado Zulia. RB de Venezuela.
Telf. / Fax: +58-261-752.11.95 +58-414-613.77.68.
E-mail: [email protected].
Recibido en: diciembre 13, 2010
Aceptado en: enero 17, 2010
58
La presencia de taquicardia ventricular (TV)
sostenida en pacientes con miocardiopatía dilatada
es una importante causa de morbimortalidad, una
variante de estas, es la taquicardia ventricular
incesante, definiéndose como aquellas que persisten
al menos 50 % del tiempo en un lapso de 24 horas,
se manifiestan de diferentes formas, desde aquellas
que aparecen en forma constante e ininterrumpida
(las más graves), hasta otras que alternan con cortos
períodos de ritmo sinusal o auricular y reinicio
espontáneo. Otra presentación es la llamada
taquicardia de Gallavardin que se caracteriza por
Vol. 31, Nº 1, marzo 2011
RODRÍGUEZ C, ET AL
rachas cortas de taquicardia ventricular no sostenida
separadas por períodos de ritmo sinusal (1). Se
presenta el caso de una paciente con taquicardia
ventricular incesante refractaria al tratamiento
antiarrítmico a quien se le realizó ablación por
radiofrecuencia.
Relato de caso
Paciente femenina de 73 años de edad con
obesidad mórbida (140 kg), quien acude a servicio de
urgencia con debilidad generalizada de inicio súbito,
palpitaciones y disnea. Niega historia de IAM, uso
de drogas antiarrítmicas y enfermedad de chagas.
Al ingreso se realiza electrocardiograma de 12
derivaciones donde se evidencia taquicardia de 150
lpm con QRS ancho y morfología de bloqueo de
rama derecha. La química sanguínea, electrolitos,
CKMB y troponina T normal. La radiografía
de tórax muestra cardiomegalia importante, el
ecocardiograma transtorácico evidencia función
ventricular con trastornos de motilidad en todos
los segmentos, FE 25 %, insuficiencia mitral severa
y diámetro diastólico de 65 mm. Se traslada de
inmediato a la unidad de terapia intensiva donde
indican tratamiento con bisoprolol 5 mg/día,
espironolactona 25 mg/día, ramipril 5 mg/día,
enoxiparina 80 mg cada 12 horas, amiodarona
600 mg endovenoso en infusión continua y dos
cardioversiones eléctricas de 300 joules sin éxito,
la paciente permanece internada durante 48
horas con diagnóstico presuntivo de taquicardia
supraventricular con conducción aberrante versus
taquicardia ventricular, realizándose serología para
Chagas (negativa) durante ese lapso, en vista del
deterioro progresivo de la paciente con elevación de
los niveles séricos de creatinina a 3,2 mg/dL deciden traslado a nuestro centro. Al ingreso al servicio
hacemos el diagnóstico de taquicardia ventricular
incesante. Ante la refractariedad al tratamiento
antiarrítmico y debido al deterioro hemodinámico
de la paciente, se decide realizar coronariografía
que reporta coronarias epicárdicas sin lesiones
angiográficas y función ventricular severamente
comprometida. Una vez descartada coronariopatía
indicamos ablación por radiofrecuencia de urgencia.
Avances Cardiol
Con la utilización de un sistema de navegación
3D (En Site NavX, St Jude Medical, MN, EE.UU)
se realiza reconstrucción anatómica del ventrículo
izquierdo con mapas de activación y voltaje,
localizándose en el ápex del ventrículo izquierdo
potenciales fraccionados alrededor de zona densa
de cicatriz, asociado a un ciclo de retorno menor
de 30 ms. En esta región con un catéter deflectable
punta de 8 mm (Safire, St Jude Medical, MN,
EE.UU) y equipo de radiofrecuencia Irvine (St
Jude Medical, MN, EE.UU) se realiza aplicación
de radiofrecuencia a 60 grados de temperatura
y 50 watts, lográndose desaparición de la TV.
Posteriormente se realiza estimulación ventricular
programada en condiciones basales y bajo infusión
de isoproterenol a dosis convencionales sobre un
ciclo básico de 500 ms y hasta 2 extraestímulos
conseguimos inducir TV no sostenida de diferente
morfología a la TV clínica de la paciente, motivo
por el cual se finaliza el procedimiento con éxito
y sin complicaciones, egresando de sala en ritmo
sinusal, QRS estrecho y alteración difusa de la
repolarización ventricular. La paciente permanece
estable y asintomática durante un lapso de 5 días,
el ecocardiograma transtorácico revela insuficiencia mitral leve a moderada con fracción de eyección
de 33 %, el registro holter de 24 horas evidencia
extrasístoles ventriculares aisladas, monomórficas,
la química sanguínea incluida creatinina sérica
normales. Previo al alta se implanta desfibrilador
automático implantable (DAI) DDDR (Medtronic,
Máximo, MN, EE.UU) con sistema MVP para
permitir estimulación ventricular fisiológica. Al
momento del reporte la paciente se mantiene
asintomática, en clase funcional NYHA I y nuevo
registro de holter de 24 horas un mes posablación con
extrasístoles ventriculares aisladas monomórficas
de baja frecuencia.
DISCUSIÓN
La taquicardia ventricular sostenida es una
importante causa de morbi-mortalidad en pacientes
que cursan con miocardiopatía dilatada. El
desfibrilador automático implantable (DAI) puede
reducir el riesgo de muerte súbita, sin embargo,
59
TAQUICARDIA VENTRICULAR
Registro de 12 deriaciones de superficie en taquicardia ventricular
Figura1. Panel superior. Se observa taquicardia ventricular con onda p disociada en la flecha. Panel inferior. Local eficaz de ablación en
potencial fraccionado mesodiastólico.
choques repetitivos reducen la calidad de vida
e inclusive se asocian con un aumento de la
mortalidad de estos enfermos, por tal situación de
inicio no se plantea esta estrategia (2,3). La paciente
ingresa a nuestro servicio en taquicardia ventricular
incesante bajo tratamiento clínico endovenoso
con amiodarona. La paciente no estaba utilizando
medicamentos antiarrítmicos descartándose de esta
forma el efecto proarrítmico de drogas. En este
escenario, la amiodarona ha demostrado eficacia
hasta en un 75 % de pacientes (4), sin embargo,
en vista de la falla terapéutica y de las señales
de deterioro progresivo hemodinámico, tomando
en cuenta que hubo un aumento importante de
60
Vol. 31, Nº 1, marzo 2011
RODRÍGUEZ C, ET AL
las cifras de creatinina sérica decidimos indicar
tratamiento de emergencia con ablación por
radiofrecuencia. Este tipo de terapia hoy día es de
primera elección en pacientes con miocardiopatía
dilatada que presentan taquicardias ventriculares
incesantes rebeldes a tratamiento clínico y donde
esté descartado el efecto proarrítmicos de drogas
como el caso de esta paciente, también se justifica
esta terapia en pacientes portadores de DAI con
tormentas eléctricas (5).
La taquicardia ventricular incesante es
mucho más frecuente en pacientes con cardiopatía
isquémica debido a que zonas de cicatriz en el área
infartada producen un sustrato anatómico y eléctrico
que facilita la mezcla de tejido viable con tejido
necrótico cicatrizal (6), por esta razón decidimos
realizar una coronariografía antes de realizar el
estudio electrofisiológico. Otra causa frecuente
en nuestro medio de taquicardia ventricular
incesante es la cardiopatía chagásica (7), por tales
circunstancias repetimos la serología en el banco de
sangre de nuestra institución. Una vez descartada
las principales patologías causantes de este tipo
de taquicardia procedimos a realizar la ablación
por radiofrecuencia. Los focos de taquicardias
ventriculares en pacientes con miocardiopatía
dilatada pueden ocurrir alrededor de escaras
conforme descrito por algunos autores (8), en este
caso la paciente presentó una extensa zona de
cicatriz en el ápex del ventrículo izquierdo con
potenciales fraccionados mesodiastólicos tardíos en
el local eficaz de ablación. En algunos centros se
considera éxito eliminar la taquicardia clínica del
paciente, sin embargo, otros consideran eliminar
todas las taquicardias inducibles durante el estudio
electrofisiológico posablación (9). Durante la
hospitalización realizamos nuevo ecocardiograma
con mejoría de la insuficiencia mitral y de la fracción
de eyección de 25 % a 33 %, decidimos implante
de un desfibrilador DDDR con modo MVP para
permitir estimulación fisiológica y evitar los efectos
deletéreos de la estimulación ventricular derecha.
Actualmente la paciente evoluciona estable bajo
tratamiento óptimo para insuficiencia cardíaca.
Figura 2. Panel superior Imagen En Site navegador: en gris zona de
cicatriz, anaranjado y amarillo tejido viable mezclado con cicatriz,
en fucsia tejido sano. Panel inferior Imagen En Site en marrón
zona de radiofrecuencia alrededor de la cicatriz y en verde zona de
aplicación eficaz donde desaparece la taquicardia.
CONCLUSIONES
El presente caso es un ejemplo de la utilidad de
la ablación por catéter en la taquicardia ventricular
incesante durante el contexto de la miocardiopatía
dilatada, especialmente con la ayuda de navegadores
electroanatómicos.
REFERENCIAS
1. Gallavardin L. Extrasistolia auricular à paroxysmes
tachycardiques prolongés. Archs Mal Coeur. 1922;15:774.
2. Connolly SJ, Dorian P, Roberts RS, Gent M, Bailin S, Fain
Avances Cardiol
61
TAQUICARDIA VENTRICULAR
ES, et al. Comparison of beta-blockers, amiodarone plus
beta-blockers, or sotalol for prevention of shocks from
implantable cardioverter defibrillators: The OPTIC Study:
A randomized trial. JAMA. 2006;295:165-171.
6. Sanz Salvo J, Arribas F, López Gil M, Dalmau R, García
Tejada J, Jiménez Valero S. Taquicardia ventricular
incesante como manifestación de isquemia miocárdica.
Rev Esp Cardiol. 2002;55:193-199.
3. Moss AJ, Greenberg H, Case RB, Zareba W, Hall WJ,
Brown MW, et al. Long-term clinical course of patients
after termination of ventricular tachyarrhythmia by an
implanted defibrillator. Circulation. 2004;110:3760-3765.
7. Brugada P. Doença de Chagas e taquicardiomiopatia /
Chagas’ disease and tachycardiomyopathy. Arq Bras de
Cardiol. 1991;56:5-7.
4. Bashir Y, Paul VE, Griffith MJ, Sneddon JF, Farrell
TG, Ward DE, et al. A prospective study of the efficacy
and safety of adjuvant metoprolol and xamoterol in
combination with amiodarone for resistant ventricular
tachycardia associated with impaired left ventricular
function. Am Heart J. 1992;124:1233-1240.
5. Tebbenjohanns J, Rühmkorf K. Emergency catheter
ablation in critical patients. J Emerg Trauma Shock.
2010;3:160-163.
62
8. Stevenson WG, Soejima K. Catheter ablation for
ventricular tachycardia. Circulation. 2007;115:2750-2760.
9. Soejima K, Suzuki M, Maisel WH, Brunckhorst CB,
Delacretaz E, Blier L, et al. Catheter ablation in patients
with multiple and unstable ventricular tachycardias
after myocardial infarction: Short ablation lines guided
by reentry circuit isthmuses and sinus rhythm mapping.
Circulation. 2001;104:664-669.
Vol. 31, Nº 1, marzo 2011
MARQUES J
BIOÉTICA Y CARDIOLOGÍA
Avances Cardiol 2011;31(1):63-69
Bioética e investigación en un mundo globalizado, ¿es aplicable por igual
en todos los países? Parte 1
Bioethics and research in a global world, is equally applicable in all countries? Part 1
Dr. Juan Marques1 MD, FACC, FESC
Maestría en Medicina Farmacéutica, Sección de Cardiología Experimental, Instituto de Medicina Tropical, Universidad
Central de Venezuela. Caracas-RB de Venezuela.
1
INTRODUCCIÓN
Desde la lejana antigüedad Hipócrates ya
reconoció la importancia de los derechos y seguridad
del paciente (1), pero no fue hasta 1957 cuando
Claude Bernard (2) los enuncia en el contexto de la
terapia experimental.
Después de los terribles experimentos en seres
humanos que ocurrieron durante la Segunda Guerra
Mundial, en Alemania, así como en otros países,
se aprobaron diferentes Declaraciones el Código
de Nuremberg (3), el reporte Belmont (4) y Código
de Helsinki (5), guías de CIOMS (6), buscando un
CORRESPONDENCIA
Dr. Juan Marques
Cardiología Experimental, Instituto de Medicina Tropical,
Universidad Central de Venezuela
Email: [email protected]
Fax : +58-212-273.22.37 +58-414-130.89.41
Tel: +58-212-273.22.04
DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE
LOS AUTORES
Declara no tener conflicto de intereses
Recibido en: enero 03, 2011
Aceptado en: febrero 08, 2011
Avances Cardiol
marco ético que pudiera proteger los derechos y la
dignidad de los sujetos de investigación.
El Código de Nuremberg (3) coloca como
prioridad el consentimiento informado, el cual
deberá ser voluntario, personal, no delegable y no
influenciable, pudiendo el paciente retirarse del
estudio en cualquier momento que desee. El Código
de Helsinki introduce el concepto de los comités
de ética en la investigación, el de investigación
terapéutica y no-terapéutica, insistiendo en la
aplicación del método científico (3). Todos estos
principios y códigos se plantean como soluciones
“universales”, siendo las guías de CIOMS
las primera en mostrar preocupación sobre la
investigación en los países en desarrollo, no para
duplicar los principios, sino para sugerir como
estos principios deben ser aplicados (ver puntos 14
al 32 de CIOMS) (6,7). La aplicación global de las
declaraciones ha sido difícil en especial, cuando se
consideran las diferencias en religión, realidades
locales, antecedentes y diversidad cultural. En
países en desarrollo donde la disponibilidad de
alimento, agua y otros recursos esenciales es crítica,
existe una lógica dificultad para comprender la
manera en la cual se aplican los principios éticos en
63
BIOÉTICA E INVESTIGACIÓN
países donde las personas no necesitan pensar acerca
de cómo sobrevivir cada día. La investigación es un
área con implicaciones éticas muy importantes; por
lo tanto, el respeto por la dignidad y los derechos
humanos debe tener prioridad sobre el interés de la
ciencia. Las interrogantes son: ¿Cómo respetamos
la dignidad y los derechos humanos de los sujetos
de investigación en los países en desarrollo?
¿Debemos aplicar las actuales Declaraciones de
la misma manera en que son aplicadas en los
países desarrollados, o debemos adaptarlas a las
realidades del Tercer Mundo? Los investigadores
en los países del Tercer Mundo necesitan respetar
la dignidad humana y los derechos de los sujetos
de investigación, y asegurar que los principios
éticos sean aplicados de manera correcta en
investigación clínica, no solamente para estudios clínicos internacionales sino también para
estudios locales que puedan estar relacionados
con problemas médicos locales, tales como la enfermedad de Chagas, la malaria, la leishmaniasis,
la oncocercosis, entre otras. El desafío radica en
crear las condiciones necesarias para garantizar que
esos principios puedan ser cumplidos. Adicional a
los beneficios para el sistema de salud relacionados
con el uso de nuevas terapias, la implementación
de estudios clínicos en países en vías de desarrollo
permite la transferencia tecnológica y aumentar la
experiencia de los médicos investigadores (8).
Recientemente múltiples debates internacionales han tenido su foco en la investigación en países
en desarrollo con la finalidad de proveer al paciente
de beneficios justos (Conferencia de aspectos éticos
de la investigación en países en desarrollo en los
años 2001, 2003, 2004, 2005) (9).
La investigación en el mundo en desarrollo
De acuerdo con los datos de la FDA, desde
el año 2002 hasta el año 2007, el número de
investigadores fuera de Estados Unidos, que forman
parte de estudios clínicos creció a una tasa de 15
% anual, mientras que el número de investigadores
norteamericanos disminuyó 5,5 % (10). Glickman
y col. (10) analizaron los estudios fase 3 soportados
por los 20 principales laboratorios farmacéuticos
64
basados en Estados Unidos, en el año 2007,
encontrando que un tercio de los estudios (157/509)
están siendo realizados exclusivamente fuera de
Estados Unidos y que la mayoría de los centros de
investigación (13 521/24 206) estaban también fuera
de este país. Muchos de estos estudios están siendo
conducidos en países en desarrollo (10). Analizando
300 publicaciones de estudios clínicos, realizadas
entre los años 1995 y 2005, en el New England
Journal of Medicine, the Lancet y el Journal of
the American medical Association, Glickman y
col. (10) encontraron que el número de centros de
investigación fuera de Estados Unidos se duplicó
en este período. Actualmente se están desarrollando
alrededor de 50 000 estudios clínicos “globales”
de los cuales el 40 % está siendo realizado en
zonas “no tradicionales” de investigación (7). La
comisión europea ha estimulado la cooperación
científica con los países en desarrollo desde 1983,
a través de múltiples programas en diferentes áreas,
entre las cuales se encuentra el sector salud (8).
Actualmente más de 123 países de Asia, África,
Latino América y la región del mediterráneo se
encuentran involucrados en diferentes convenios
de colaboración (8).
Esta “explosión” en el número de centros
levanta algunas dudas sobre el cumplimiento de
los principios de buenas prácticas de investigación.
Hyder AA y col. (11) encontraron que solo el 56.%
de 670 investigadores en países en desarrollo
reportaron que su estudio había sido revisado por
las autoridades de salud o algún grupo designado
por ellas (11).
Por otra parte de acuerdo al Foro Global
para Investigación en salud (Global Forum for
Health Research) solo el 10 % de los recursos de
investigación clínica se utilizan en la investigación
del 90 % de los problemas de salud (12), lo cual
resalta la necesidad de realizar más investigación
en los países en desarrollo.
Los países desarrollados y en desarrollo
comparten enfermedades con alto impacto sobre la
salud pública; la cuales tienen fuerte impacto sobre
mortalidad, movilidad y calidad de vida, que
necesita ser estudiado a nivel local e internacional,
pero adicionalmente, enfermedades locales tales
Vol. 31, Nº 1, marzo 2011
MARQUES J
como la de Chagas, malaria, dengue, así como
otras enfermedades infecciosas, tienen un impacto
importante sobre la salud pública en países en
desarrollo, y también necesitan ser estudiadas. Sin
embargo, la capacidad de los investigadores para
conducir sus propios estudios clínicos en países
en desarrollo resulta severamente dificultada por
muchos problemas:
- Fondos limitados
- Falta de personal entrenado
- Falta de políticas nacionales que promuevan la
investigación
- Falta de leyes locales bien definidas acerca de
ética en investigación
- Juntas de Revisión Institucional (JRI) que
trabajan sin cumplir normas internacionales,
algunas de ellas con recursos insuficientes o
incluso ausentes. Los problemas con las JRI
radican en que frecuentemente tienen carencia
de recursos, entrenamiento inadecuado de sus
miembros, desconocimiento acerca de normas
internacionales e incluso algunas veces ni
siquiera existen.
- Limitada comprensión de los gobiernos acerca
de la importancia de la investigación local
- Ausencia de un sistema global de salud en el
país
- Limitada asistencia sanitaria básica
- Diferentes antecedentes culturales (religión,
creencias)
- Debido a la abundancia de pautas sobre principios éticos (WMA, CIOMS, EGE, CDBI),
algunas de ellas con variaciones con respecto
a asuntos éticos, la resolución de conflictos
éticos por el investigador puede llegar a ser un
desafío. La diversidad de declaraciones éticas
internacionales promueve que la resolución de
conflictos se torne un reto.
- Diferencias culturales, religiosas y de lenguaje
en el mismo país. Los problemas varían según
los países, por ejemplo: en América Latina la
mayor parte de los países son cristianos, pero
Avances Cardiol
en Brasil y Perú la población japonesa es muy
importante. Guatemala es un país interesante,
donde la mayoría de la población es cristiana
pero una elevada proporción es maya, de manera
que tienen problemas de comunicación al no ser
el español su lengua.
A pesar de todos estos problemas, los países
en desarrollo tienen un número importante de
investigadores y estudios clínicos. Por ejemplo, en
América Latina (AL) el número de investigadores
por millón de personas está entre 193 en Venezuela
y 694 en Chile (13), en comparación con 4 099
en EE.UU. Para las 6 disciplinas de medicina
clínica más frecuentemente catalogadas, estos
investigadores de AL han publicado entre 1994
y 2004 un total de 5 750 artículos en PubMed y
BIREME (14), en comparación con 961 500 de
EE.UU en el mismo período (14).
La ética y la diversidad cultural
Uno de los puntos claves de la investigación
en países en vías de desarrollo es el entender la
necesidad de la diversidad cultural y la existencia
de diferentes esquemas de valores. Desde el abordaje
“paternalista” o “imperialista”, el promotor de la
investigación tiende a imponer sus valores en el
país, sin embargo, el respeto a la tradición local
nos lleva al “relativismo” y en muchas ocasiones al
no respeto a valores fundamentales de la ética, lo
cual puede ser considerado como un doble estándar
(8)
. El manejo de la privacidad y de la data personal
es otro punto importante, que origina importantes
consecuencias en la recolección de la data (8). Otro
ejemplo práctico es la obtención del consentimiento
informado en mujeres adultas la cual debería firmar
el consentimiento pero en algunas religiones el
mismo debe ser aprobado y firmado por el esposo
y no por ella ¿Cómo asegurarnos de que la paciente
comprendió por completo el consentimiento?
La ética y las diferencias económicas
En principio, la participación en estudios
clínicos es un acto de benevolencia que no debe ser
inducido por recompensas financieras o de otro tipo
65
BIOÉTICA E INVESTIGACIÓN
con el fin de evitar la explotación (8). La protección
de los pacientes en los países desarrollados ha
sido construida en las últimas décadas de acuerdo
a la realidad socio-económica de estos países,
por lo cual el solo traslado de estas prácticas a
los países en vías de desarrollo sin considerar
especificidades socioeconómicas puede implicar
una importante dificultad en su aplicación (8). El
protocolo no puede ignorar el contexto donde se va
a realizar la investigación, que incluye pobreza y
falta de cuidados de salud, donde participar en el
estudio puede ser la única forma de acceder a un
tratamiento (8). El tener que cubrir gastos de traslado,
alimentación y hospedaje de los pacientes y en
ocasiones de familiares puede no solo ser necesario
sino indispensable para poder garantizar la asistencia
del paciente a las consultas y pueden representar
para el paciente un porcentaje significativo de su
ingreso mensual, lo cual en los países desarrollados
es visto como un potencial influenciador.
Situación ética en países en desarrollo
De los estudios financiados por fuentes de
EE.UU, 12 % no fueron revisados por el Ministerio del propio país, el Departamento de Salud
o un comité de ética, mientras que 17 % de los
estudios no financiados por EE.UU no pasaron
por dicha revisión (11). De los estudios que fueron
revisados por JRI, comités de ética o el Ministerio
de Sanidad, la mayoría (92 %) fue revisada a nivel
de una institución local (11). Un comité nacional
de revisión ética revisó 49 %, y el comité de ética
estatal/provincial revisó 27 % de los estudios.
Cuarenta y tres por ciento (43 %) reportó que
obtener la aprobación tomó de uno a dos meses,
y 35 % reportó que demoró de tres a seis meses
(11)
. Los principales problemas planteados por JRI
fueron lo apropiado de los estudios desde el punto
de vista cultural (59 %), la necesidad de un formato
de consentimiento en lenguaje local (58 %), la relevancia de las interrogantes de investigación para
el país donde se condujo la investigación (54 %) y
la disponibilidad para intervenir del país huésped
después de terminado el estudio (54 %) (11).
En el mismo estudio analizaron las experiencias
66
y actitudes de investigadores de países en desarrollo
hacia las regulaciones de EE.UU e internacionales
con respecto a sujetos humanos (11). La mayoría
(83 %) reportó que las regulaciones de las JRI de
EE.UU eran insensibles a las culturas locales y
57.% estuvieron de acuerdo con la afirmación que
las JRI de EE.UU estaban más preocupadas
por la política que por proteger los intereses
de los sujetos de investigación (11). La mayoría
(71 %) de quienes respondieron a la encuesta estuvo de acuerdo en que las pautas nacionales de
los países en desarrollo solamente algunas veces
resultan efectivas para proteger a los sujetos de
investigación. Solo 6 % de las respuestas indicaron
que un proyecto hubiera sido abandonado por falta
de aprobación ética de una JRI de EE.UU, mientras
que 17 % establecieron lo mismo para una JRI de
un país en desarrollo (11).
En otro estudio, Zang D y col. (15) muestran
que el 90 % de los estudios publicados realizados en China en el 2004 no reportaron revisión
por parte del comité de ética.
¿Guías éticas nacionales o internacionales para
investigación?
Un principio básico de las guías internacionales
es la aprobación por parte de los comités de ética,
Junta de revisión Institucional (JRI) o Ministerio
de Salud. Hyder A. col. (11) analizaron una encuesta
de 670 investigadores de la salud en el mundo en
desarrollo (42 % de Asia, 29 % de África y 23 % de
América del Sur). Cuarenta y cuatro por ciento de
quienes respondieron a la encuesta reportaron que
sus estudios no habían sido sometidos a revisión
alguna (técnica, científica o ética) por el Ministerio
de Sanidad del país en desarrollo en donde se
condujo la investigación. Veinticinco por ciento
de quienes respondieron también reportaron que
sus estudios no habían sido sometidos a revisión
ética por una Junta de Revisión Institucional (JRI),
comités de ética o Ministerio de Sanidad del país (11).
Esto remarca claramente que por mucho que existan
guías internacionales si no hay una supervisión
local, el cumplimiento de las mismas se dificulta,
y por otro lado la existencia de guías nacionales
Vol. 31, Nº 1, marzo 2011
MARQUES J
tampoco garantiza su cumplimento si no existen
los adecuados mecanismos de control.
Cuando analizamos si existe la necesidad
real de crear guías locales existen claramente
dos posiciones diferentes (16). Un grupo que insiste
en el estándar moral único que debe regir toda la
investigación en humanos independientemente de
donde se realice la misma, por lo cual las guías
internacionales deberían predominar, ser globales
y no tendría mucho sentido las guías locales. Otro
grupo sugiere que se debe expandir el debate para
lograr analizar de manera adecuada las diferencias
entre los países, para así asegurar el cumplimiento
de las mismas. Las guías de Consejo Hindú para la
investigación médica (17) resaltan la importancia de
la adaptación local de las guías internacionales y son
el producto de consultas y debate público, de varios
años de duración pero que pretenden acoplar los
requisitos internacionales con las características de
la India como país multicultural y multi lingüístico
(16)
. Es importante resaltar que en muchos de los
países en desarrollo no existe la capacidad para
desarrollar guías locales, en cuyo caso la aplicación
de guías internaciones es imperativo.
Derechos humanos pluralismo e Investigación
internacional
La UNESCO en su declaración universal
sobre bioética y derechos humanos publicada en
el año 2005 (18) destaca la necesidad de reforzar
la cooperación internacional en el ámbito de la
bioética, teniendo en cuenta en particular las
necesidades específicas de los países en desarrollo,
las comunidades indígenas y las poblaciones
vulnerables.
El artículo 12 resalta la importancia que se
debe dar a la diversidad cultural y al pluralismo,
sin embargo, insiste el artículo, esto no debe ser
invocado para infringir la dignidad humana, los
derechos humanos ni las libertades fundamentales.
Enfatiza en su artículo 21 la importancia de
unas adecuadas prácticas internacionales insistiendo
en la necesidad de la evaluación ética adecuada en
el país anfitrión.
Avances Cardiol
¿Solamente un consentimiento para todos los
países?
Aun cuando los principios generales del
consentimiento informado deberán aplicarse por
igual en todos los países, siempre es importante
evaluar la necesidad de la adaptación local a la
cultura y costumbres del país (19). En algunos países
es importante obtener el permiso del líder local
para que los investigadores puedan conversar con
los pacientes sobre el consentimiento informado y
otros aspectos de la investigación (19).
Analicemos ahora algunos puntos claves para
el consentimiento informado en los países en vías
de desarrollo (20)
1. Paternalismo versus autonomía
Ha habido considerable debate ético acerca de
una división Norte/Sur en la ética del consentimiento, considerando a los países latinos supuestamente
más propensos a apoyar el paternalismo y ocultar
las malas noticias a los pacientes que las culturas
que enfatizan la autonomía del paciente.
2. Complejidad
El problema podría ser incluso más complejo.
Por ejemplo, los formatos frecuentemente han
resultado demasiado largos y complejos; incluso
traducidos a lenguas locales, su contenido
generalmente sería demasiado técnico para que
los participantes lo comprendan. Si planificamos
realizar una investigación sobre fiebre amarilla
en la población indígena de América Latina ¿los
sujetos podrían comprender un consentimiento de
10 o 12 páginas? ¿Podrían comprender todas las
implicaciones técnicas? No debemos olvidar que
para algunas de las poblaciones indígenas, evitar las
fotografías constituye un asunto importante, dado
que su creencia es que el fotógrafo les robaría el
alma con cada fotografía tomada. Si tenemos una
epidemia ¿necesitamos insistir sobre la autonomía
de la persona o aplicar una vacuna experimental,
con experiencia clínica previa, sobre una base
67
BIOÉTICA E INVESTIGACIÓN
paternalista? Es importante recordar que cada vez
que una epidemia alcanza a una tribu, más de 50.%
de la población podría morir.
3. Traducción
La traducción debe ser verificada de manera
cruzada o incluso vuelta a traducir al lenguaje
original, dado que muchas lenguas no tienen los
términos correspondientes a palabras inglesas (tales
como “placebo”). En el último taller del Concilio
de Nuffield sobre Bioética de 2005 (21) se insistió en
que es poco realista llenar los veintiséis requisitos
para el consentimiento establecidos en las pautas
de CIOMS en el propio formato de consentimiento.
En cambio, resultaría más apropiado proporcionar
un formato de consentimiento de no más de una
página, con la información esencial contenida en
unas pocas afirmaciones accesibles. Los detalles
adicionales se podrían suministrar en una hoja de
información que sería entregada a los participantes
para que la leyeran, o les fuera leída, antes de firmar
los consentimientos.
4. Falta de instalaciones de atención sanitaria
Debido a la falta de instalaciones de atención
sanitaria, el potencial de tener acceso a mejor
atención o la disponibilidad de tratamiento durante y
después de un ensayo podría contar como aliciente.
Algunos especialistas en ética sugieren que,
cuando sea posible, las mejoras en atención
sanitaria representarían alicientes más apropiados
que los pagos financieros (21), pero esto ignora que
por ejemplo para un paciente que vive en la parte
alta de Petare, el costo de transporte a su lugar de
trabajo en Caracas puede representar hasta un 30.%
de un salario básico.
El diseño del estudio y los grupos controles
Un punto muy controversial cuando se realiza
un estudio en países en vías de desarrollo es el
grupo control y si el mismo debería recibir el
mismo tratamiento que recibirán los participantes
de países desarrollados. Este punto ha sido
resaltado y ampliamente discutido con los estudios
68
de prevención de transmisión vertical perinatal
de HIV en Africa (7,22). Aun cuando ya se había
demostrado de manera clara que el medicamento
Zidovudine (ACTG) reduce la transmisión perinatal
(23)
, se planteó la realización de estudios con grupos
control con placebo (22). El estudio de Connor y
col. fue detenido en el primer análisis ínterin por
los resultados significativos a favor del tratamiento
(23)
. Lurie y Wolfe (22) analizaron 18 estudios de
prevención de transmisión vertical perinatal que
fueron realizados después de los resultados de
Connor (23), no habiendo incluido pacientes al
momento de la publicación, 16 de los cuales fueron
realizados en países en vías de desarrollo. En 15 de
los 16 estudios algunos o ninguno de los pacientes
incluidos no recibieron drogas antirretrovirales (22).
Importante resaltar que 9 de estos estudios fueron
financiados por el CDC (Center of disease Control)
o el NIH (Nacional Institute of Health), 5 por otros
gobiernos y 1 por el programa de la ONU (22).
Claramente en estos estudios, además de no aplicar
el concepto de los mínimos estándares, no se aplicó
el principio de las regulaciones norteamericanas
donde se resalta que todos los estudios realizados
con fondos federales “no pueden colocar el paciente
en riesgo” (22). Al contrario de estos ejemplos, el
estudio 16 es un modelo de estudio ético conducido en países en desarrollo con la finalidad de
identificar regímenes de tratamiento antirretroviral
menos costoso para estos casos (22).
En el año 1994, un investigador de la Escuela de
Salud Pública de Harvard aplicó para obtener fondos
del NIH para un estudio de evaluación de 3 diferentes
regímenes de tratamiento con zidovudine (tiempos
más cortos) para compararlos con los esquemas
del estudio de Conn (22). La idea del tratamiento
más corto era demostrar que regímenes más cortos
de tratamiento pudiesen ser igualmente efectivos
con una importante reducción en los costos (22). A
pesar de esto, se recibieron múltiples sugerencias
por parte del NIH sugiriendo que existiera un grupo
control con placebo (22).
REFERENCIAS
1. Jones WHS. Hippocratic corpus. Oath and epidemics
Vol. 31, Nº 1, marzo 2011
MARQUES J
1. Vols 1 and 2. [Hippocratis Coi Medicorum Omnium
Longe Principis. 1555 edition.]. Cambridge (MA):
Harvard University Press; 1923.
2. Bernard C. An introduction to the study of experimental
medicine. 2ª edición. New Cork: Dover Publications;
1957.
3. Shuster E. Fifty years later: The significance of the
Nuremberg Code. N Engl J Med. 1997;337:1436-1440.
4. National Institutes of Health [homepage on the internet].
Bethesda: National Commission for the protection of
human subjects of biomedical and behavioral research;
1979 [update 2010 Aug 15; cited 2010 Nov 18]. Disponible
en: http://ohsr.od.nih.gov/guidelines/belmont.html
5. World Medical Association [homepage on the internet].
Ferney-Voltaire: Declaration of Helsinki; 2009 [update
2010 Aug 15; cited 2010 Nov 11] Declaration of Helsinki.
Disponible en: http://www.wma.net/en/20activities/10ethics/
10helsinki/index.html
6. Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias
Médicas, Organización Mundial de la Salud. Pautas Éticas
Internacionales para la Investigación Biomédica en seres
humanos [monograph on the internet]. Ginebra: CIOMS;
2002 [cited 2010 Nov 19] Disponible en: http://www.paho.
org/Spanish/BIO/CIOMS.pdf
7. Hutton JL. Ethics of medical research in developing
countries: The role of international codes of conduct.
StaT Methods Med Res. 2000;9:185-206.
8. The European Group on ethics in Science and new
technologies to the European Commission. Opinion on the
ethical aspects of clinical research in developing countries
[monograph on the internet]. Luxemburg: Publications of
the European Communities; 2003 [ cited 2010 Nov 19]
Disponible en: http://ec.europa.eu/european_group_ethics/
docs/avis17_complet_en.pdf
9. Ballantyne AJ. How to do research fairly in an unjust
world. Am J Bioeth. 2010;10:26-35.
10. Glickman SW, McHutchison JG, Peterson ED, Cairns CB,
Harrington RA, Califf RM, et al. Ethical and scientific
implications of the globalization of clinical research. N
Engl J Med. 2009;360:816-823.
11. Hyder AA, Wali SA, Khan AN, Teoh NB, Kass NE,
Dawson L. Ethical review of health research: A perspective
from developing country researchers. J Med Ethics.
2004;30:68-72.
12. Global Forum for health Research [homepage on
the internet]. Geneve: 10/90 Report on Health
Research2003-2004; 2004 [update 2010 Aug 15; cited
Avances Cardiol
2010 Nov 11] Disponible en: http://www.globalforumhealth.
org/Media-Publications/Publications/10-90-Report-2003-2004
13. unesco.org [homepage on the internet]. Montreal:
UNESCO, Institute for Statistics; 2004 [update 2010 Aug
15; cited 2010 Nov 11]. Disponible en: http://www.uis.
unesco.org/template/pdf/general/AnnualReport0304En.pdf
14. Silva H, Sungar E, Kleinstiver SJ, Rubin RH. Opportunities
and challenges for clinical and cardiovascular research in
Latin America. Am J Ther. 2006;13:309-314.
15. Zhang D, Yin P, Freemantle N, Jordan R, Zhong N,
Cheng KK. An assessment of the quality of randomised
controlled trials conducted in China. Trials. 2008:9-22.
16. Bhutta ZA. Ethics in international health research: A
perspective from the developing world. Bull World Health
Organ. 2002;80:114-120.
17. icmr.nic.in [homepage on the internet]. New Delhi:
Ethical guidelines for biomedical research on human
subjects; 2000 [update 2010 Aug 15: cited 2010 Nov 11]
Disponible en: http://www.icmr.nic.in/ethical_guidelines.pdf.
18. unesco.org [homepage on the internet]. Montreal:
Universal Declaration on Bioethics and Human Rights;
2005 [update 2010 Aug 15; cited 2010 Nov 19] Disponible
en: http://www.unesco.org/new/en/social-and-human-sciences/
themes/bioethics/bioethics-and-human-rights/
19. Shapiro HT, Meslin EM. Ethical issues in the design and
conduct of clinical trials in developing countries. N Engl
J Med. 2001;345:139-142.
20. English V, Romano-Critchley G, Sheather J, Sommerville
A. Ethics briefings: Born to be a donor? Review of the law on
organ donation and retention. New UN rapporteur on right to
health. Euthanasia in Belgium. J Med Ethics. 2002;28:384385.
21. nuffieldbioethics.org [homepage on the internet].
London: The ethics of research related to healthcare in
developing countries; 2005 [update 2010 Aug 15; cited
2010 Nov 11] Disponible en: www.nuffieldbioethics.org/
developingcountries
22. Lurie P, Wolfe SM. Unethical trials of interventions
to reduce perinatal transmission of the human
immunodeficiency virus in developing countries. N Engl
J Med. 1997;337:853-856.
23. Connor EM, Sperling RS, Gelber R, Kiselev P, Scott
G, O’Sullivan MJ, et al. Reduction of maternal-infant
transmission of human immunodeficiency virus type
1 with zidovudine treatment. Pediatric AIDS Clinical
Trials Group Protocol 076 Study Group. N Engl J Med.
1994;331:1173-1180.
69
DECLARACIÓN UNIVERSAL
BIOÉTICA Y CARDIOLOGÍA
Avances Cardiol 2011;31(1):70-79
La Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos
Universal declaration on bioethics and human rights
Dr. Gabriel D´Empaire1 MTSVC, FACC, FESC
Cardiólogo e Intensivista, Presidente electo de la SVC. Profesor de Bioética de la Universidad Central de Venezuela,
Miembro del Comité Internacional de Bioética. UNESCO. Caracas-Venezuela
1
Hace 5 años, el 19 de octubre de 2005, fue
aprobada por aclamación, la Declaración Universal de Bioética de la UNESCO. Esta Declaración
constituye hoy, el marco de referencia normativa de
mayor relevancia internacional, dado el aval que la
respalda y el alcance que la misma se propone, al
tratar cuestiones éticas relacionadas con la medicina,
las ciencias de la vida y las tecnologías conexas,
aplicadas a los seres humanos, en sus dimensiones
sociales, jurídicas y ambientales.
Ante esta realidad, la Asamblea General de la
UNESCO, en su sesión 32, del año 2003, asumió
la responsabilidad de proponer una declaración que
plasmará los principios fundamentales, a partir de
los cuales debe buscársele respuesta a los dilemas y
controversias, cada vez numerosos, que la ciencia y
la tecnología plantean a la especie humana y al medio ambiente. En tal sentido, consideró solicitar a
su Director General la redacción de una Declaración
de Normas Universales en Bioética.
Los rápidos cambios ocurridos como
consecuencia del desarrollo de la ciencia y la
tecnología, así como los efectos de estos cambios
sobre la vida en el planeta, han traído indudables
beneficios a buena parte de la humanidad, pero a
la vez, han producido problemas éticos que exigen una respuesta universal basada en el respeto a
la dignidad de la persona humana y los derechos
humanos.
La responsabilidad de redactar el borrador de
esta Declaración se asignó al Comité Internacional
de Bioética (CIB) de la UNESCO; comité con
amplia experiencia por haber redactado, entre
otros documentos: la Declaración Universal sobre
el Genoma Humano y los Derechos Humanos,
aprobada unánimemente por la Asamblea General
de la UNESCO en 1997 y, luego, adoptada por
la Asamblea General de las Naciones Unidas en
1998; y, la Declaración Internacional sobre Datos
Genéticos, aprobada por la UNESCO en el año 2001.
CORRESPONDENCIA
Dr. Gabriel D’Empaire
Sociedad Venezolana de Cardiología. Calle los Chaguaramos
con Av. Mohedano, Centro Empresarial Mohedano piso 4 Of.
4-D, La Castellana, 1060. Caracas, Venezuela.
Tel: +58-212-263.57.87, Fax: +58-212-263.45.30.
Email: [email protected]
Recibido en: julio 20, 2010
Aceptado en: febrero 18, 2011
70
El proyecto denominado “Hacia una Declaración en Bioética”, se inició con un cuestionario
enviado a todos los países miembros de la
UNESCO. Este cuestionario fue seguido de una
primera reunión de consultas, realizada en abril
de 2004. A esta reunión fueron convocadas
numerosas organizaciones gubernamentales y no
gubernamentales, las cuales emitieron sus opiniones y sugerencias en relación con la Declaración.
Vol. 31, Nº 1, marzo 2011
D’EMPAIRE G
Durante el proceso de redacción se realizaron
diferentes consultas con representantes de los estados miembros, organizaciones no gubernamentales
y representantes religiosos. Se llevaron a cabo
reuniones con el Comité Intergubernamental de
la UNESCO, el cual está integrado por miembros
representantes de 36 estados y, finalmente, el
documento fue presentada en dos reuniones de
estados miembros. De estas reuniones surgió un
documento final que fue aprobado por aclamación
por la Asamblea General de la UNESCO en octubre
de 2005.
En su estructura, la declaración ratifica una
serie de derechos y principios fundamentales, como
son: el respeto a la dignidad humana y los derechos
humanos, la igualdad, la justicia, la equidad, la
libertad individual, así como la obligación de hacer
el bien y reducir las posibilidades de hacer daño.
Además, incorpora los principios del respeto a la
vulnerabilidad humana e integridad, la privacidad,
la confidencialidad, la solidaridad, la cooperación,
la responsabilidad social, el respeto a la diversidad
cultural, la protección al medio ambiente, la
biodiversidad y las generaciones futuras. Todos,
orientados dentro de un nuevo contexto surgido
de la aplicación de la biotecnología. De esta
forma estos principios son referidos a temas
específicos como: la búsqueda del mayor beneficio
y reducción de los riesgos en relación con el uso
de la tecnología, el derecho de los enfermos a
la información, el derecho a participar en las
decisiones en relación con su salud, el derecho a
participar o no, en investigación clínica, el derecho
a la atención medica de calidad, entre otras. Se
crean así referentes que deben guiar la actuación
de la humanidad ante una nueva realidad que exige
cambios que se adapten a las nuevas circunstancias
impuestas por un desarrollo biotecnológico, el cual,
si bien ofrece enormes beneficios a la humanidad,
también plantea enormes riesgos que deben ser
analizados y considerados.
De esta forma la Declaración Universal de
Bioética y Derechos Humanos aporta un marco
de referencia normativo de gran importancia para
que los estados, las instituciones y la sociedad en
general, tengan lineamentos comunes que permita
Avances Cardiol
la mejor aproximación a la solución de problemas
éticos planteados por el uso de la biotecnología.
Si bien existen, en el campo de la bioética,
varias declaraciones de principios, dentro de las
cuales, se pueden enumerar como las más relevantes: el Código de Nuremberg, la Declaración de
Helsinki, el Informe Belmont, las Buenas Prácticas
Clínicas, la Declaración de CIOMS, la Convención
para la Protección de los Derechos Humanos y
la Dignidad de los Seres Humanos en Relación
con la Aplicación de la Biología y la Medicina,
la Declaración de Nufild, son todas declaraciones aprobadas por instituciones o estados. Por
el contrario, la Declaración Universal sobre el
Genoma Humano, la Declaración Internacional
sobre Material Genético y la presente Declaración
Universal sobre Bioética y Derechos Humanos,
son la únicas declaraciones aprobadas con el
apoyo unánime de los 93 estados que conforman
la UNESCO, lo cual le da gran legitimidad.
Una vez logrado tan significativo avance, se
requiere su implementación. De esta declaración
deberán derivarse legislaciones e instrumentos legales que de acuerdo a las condiciones particulares
de cada estado, y respetando las diferencias
culturales, religiosas e ideológicas, se enmarquen
dentro de estos referentes, de manera que permitan
regular los aspectos concretos relacionas con el
desarrollo y aplicación de la biotecnología y, de
esta forma, sirvan de instrumentos para facilitar el
camino hacia la búsqueda de la justicia, la equidad
y el bien común.
La Declaración consta un preámbulo y 28
artículos, distribuidos en 5 secciones, la primera
contempla las Disposiciones Generales que incluyen
el alcance y los objetivos de la Declaración. La
siguiente incluye los Principios, seguida de la
Aplicación de estos Principios, los aspectos
concernientes a la Promoción de la Declaración y
finalmente las Deposiciones Finales.
Declaración Universal sobre Bioética y Derechos
Humanos*
71
DECLARACIÓN UNIVERSAL
La Conferencia General
Consciente de la excepcional capacidad que
posee el ser humano para reflexionar sobre su
propia existencia y su entorno, así como para
percibir la injusticia, evitar el peligro, asumir
responsabilidades, buscar la cooperación y dar
muestras de un sentido moral que dé expresión a
principios éticos.
Teniendo en cuenta los rápidos adelantos de
la ciencia y la tecnología, que afectan cada vez
más a nuestra concepción de la vida y a la vida
propiamente dicha, y que han traído consigo una
fuerte demanda para que se dé una respuesta
universal a los problemas éticos que plantean esos
adelantos.
Reconociendo que los problemas éticos
suscitados por los rápidos adelantos de la ciencia y
de sus aplicaciones tecnológicas deben examinarse
teniendo en cuenta no solo el respeto debido a la
dignidad de la persona humana, sino también el
respeto universal y la observancia de los derechos
humanos y las libertades fundamentales.
Resolviendo que es necesario y conveniente
que la comunidad internacional establezca
principios universales que sirvan de fundamento
para una respuesta de la humanidad a los dilemas
y controversias cada vez más numerosos que la
ciencia y la tecnología plantean a la especie humana
y al medio ambiente.
Recordando la Declaración Universal de Derechos Humanos del 10 de diciembre de 1948, la
Declaración Universal sobre el Genoma Humano y
los Derechos Humanos aprobada por la Conferencia
General de la UNESCO el 11 de noviembre de 1997
y la Declaración Internacional sobre los Datos
Genéticos Humanos aprobada por la Conferencia
General de la UNESCO el 16 de octubre de 2003.
Tomando nota del Pacto Internacional de
Derechos Económicos, Sociales y Culturales y
del Pacto Internacional de Derechos Civiles
y Políticos adoptados el 16 de diciembre de 1966,
la Convención Internacional de las Naciones
*
www.UNESCO.org/shs/ethics
72
Unidas sobre la Eliminación de todas las Formas
de Discriminación Racial del 21 de diciembre de
1965, la Convención de las Naciones Unidas sobre
la eliminación de todas las formas de discriminación
contra la mujer del 18 de diciembre de 1979,
la Convención de las Naciones Unidas sobre
los Derechos del Niño del 20 de noviembre de
1989, el Convenio de las Naciones Unidas sobre
la Diversidad Biológica del 5 de junio de 1992,
las Normas uniformes de las Naciones Unidas
sobre la igualdad de oportunidades para las
personas con discapacidad aprobadas por la
Asamblea General de las Naciones Unidas en 1993,
la recomendación de la UNESCO relativa a la
situación de los investigadores científicos del 20 de
noviembre de 1974, la Declaración de la UNESCO
sobre la Raza y los Prejuicios Raciales del 27 de
noviembre de 1978, la Declaración de la UNESCO
sobre las Responsabilidades de las Generaciones
Actuales para con las Generaciones Futuras del 12
de noviembre de 1997, la Declaración Universal
de la UNESCO sobre la Diversidad Cultural del 2
de noviembre de 2001, el Convenio de la OIT (Nº
169) sobre pueblos indígenas y tribales en países
independientes del 27 de junio de 1989, el Tratado
Internacional sobre los Recursos Fitogenéticos
para la Alimentación y la Agricultura aprobado
por la Conferencia de la FAO el 3 de noviembre
de 2001 y vigente desde el 29 de junio de 2004,
el Acuerdo sobre los aspectos de los derechos de
propiedad intelectual relacionados con el comercio
(ADPIC) anexo al Acuerdo de Marrakech por
el que se establece la Organización Mundial del
Comercio y vigente desde el 1º de enero de 1995,
la Declaración de Doha relativa al Acuerdo sobre
los ADPIC y la salud pública del 14 de noviembre
de 2001 y los demás instrumentos internacionales
aprobados por las Naciones Unidas y sus organismos especializados, en particular la Organización
de las Naciones Unidas para la Agricultura y la
Alimentación (FAO) y la Organización Mundial
de la Salud (OMS).
Tomando nota asimismo de los instrumentos
internacionales y regionales relativos a la bioética,
comprendida la Convención para la protección de
los derechos humanos y la dignidad del ser humano
con respecto a la aplicación de la medicina y la
Vol. 31, Nº 1, marzo 2011
D’EMPAIRE G
biología Convención sobre los derechos humanos
y la biomedicina del Consejo de Europa, aprobada
en 1997 y vigente desde 1999, junto con sus protocolos adicionales, así como las legislaciones y
reglamentaciones nacionales en materia de bioética,
los códigos de conducta, directrices y otros textos
internacionales y regionales sobre bioética, como
la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial relativa a los trabajos de investigación
biomédica con sujetos humanos, aprobada en 1964
y enmendada sucesivamente en 1975, 1983, 1989,
1996 y 2000, y las Guías éticas internacionales
para investigación biomédica que involucra a
seres humanos del Consejo de Organizaciones
Internacionales de Ciencias Médicas, aprobadas
en 1982 y enmendadas en 1993 y 2002.
Reconociendo que esta Declaración se hará
entender de modo compatible con el derecho
internacional y las legislaciones nacionales de
conformidad con el derecho relativo a los derechos
humanos.
Recordando la Constitución de la UNESCO
aprobada el 16 de noviembre de 1945. Considerando
que la UNESCO ha de desempeñar un papel en
la definición de principios universales basados
en valores éticos comunes que orienten los
adelantos científicos y el desarrollo tecnológico
y la transformación social, a fin de determinar los
desafíos que surgen en el ámbito de la ciencia y la
tecnología teniendo en cuenta la responsabilidad de
las generaciones actuales para con las generaciones
venideras, y que las cuestiones de bioética, que
forzosamente tienen una dimensión internacional,
se deben tratar como un todo, basándose en los
principios ya establecidos en la Declaración Universal sobre el Genoma Humano y los Derechos
Humanos y la Declaración Internacional sobre los
Datos Genéticos Humanos, y teniendo en cuenta
no solo el contexto científico actual, sino también
su evolución futura.
Consciente de que los seres humanos forman
parte integrante de la biosfera y de que desempeñan
un importante papel en la protección del prójimo y
de otras formas de vida, en particular los animales.
Reconociendo que, gracias a la libertad de la
Avances Cardiol
ciencia y la investigación, los adelantos científicos
y tecnológicos han reportado, y pueden reportar,
grandes beneficios a la especie humana, por ejemplo, aumentando la esperanza de vida y mejorando
la calidad de vida, y destacando que esos adelantos
deben procurar siempre promover el bienestar de
cada individuo, familia, grupo o comunidad y de la
especie humana en su conjunto, en el reconocimiento
de la dignidad de la persona humana y en el respeto
universal y la observancia de los derechos humanos
y las libertades fundamentales.
Reconociendo que la salud no depende
únicamente de los progresos de la investigación
científica y tecnológica sino también de factores
psicosociales y culturales.
Reconociendo asimismo, que las decisiones
relativas a las cuestiones éticas relacionadas con la
medicina, las ciencias de la vida y las tecnologías
conexas pueden tener repercusiones en los
individuos, familias, grupos o comunidades y en
la especie humana en su conjunto.
Teniendo presente que la diversidad cultural,
fuente de intercambios, innovación y creatividad,
es necesaria para la especie humana y, en este
sentido, constituye un patrimonio común de la
humanidad, pero destacando a la vez que no se
debe invocar a expensas de los derechos humanos
y las libertades fundamentales.
Teniendo presente también que la identidad de
una persona comprende dimensiones biológicas,
psicológicas, sociales, culturales y espirituales.
Reconociendo que la conducta científica y
tecnológica poco ética ha tenido repercusiones
especiales en las comunidades indígenas y locales.
Convencido de que la sensibilidad moral y
la reflexión ética deberían ser parte integrante del
proceso de desarrollo científico y tecnológico y
de que la bioética debería desempeñar un papel
predominante en las decisiones que han de tomarse
ante los problemas que suscita ese desarrollo.
Considerando que es conveniente elaborar
nuevos enfoques de la responsabilidad social
para garantizar que el progreso de la ciencia y la
tecnología contribuye a la justicia y la equidad y
73
DECLARACIÓN UNIVERSAL
sirve el interés de la humanidad.
Reconociendo que una manera importante de
evaluar las realidades sociales y lograr la equidad
es prestando atención a la situación de la mujer.
Destacando la necesidad de reforzar la
cooperación internacional en el ámbito de la
bioética, teniendo en cuenta en particular las
necesidades específicas de los países en desarrollo,
las comunidades indígenas y las poblaciones
vulnerables.
Considerando que todos los seres humanos, sin
distinción alguna, deberían disfrutar de las mismas
normas éticas elevadas en la investigación relativa
a la medicina y las ciencias de la vida.
Proclama los siguientes principios y aprueba
la presente Declaración.
Disposiciones generales
Artículo 1 – Alcance
1. La Declaración trata de las cuestiones éticas
relacionadas con la medicina, las ciencias de
la vida y las tecnologías conexas aplicadas
a los seres humanos, teniendo en cuenta sus
dimensiones sociales, jurídicas y ambientales.
2. La Declaración va dirigida a los Estados. Imparte
también orientación, cuando procede, para las
decisiones o prácticas de individuos, grupos,
comunidades, instituciones y empresas, públicas y privadas.
Artículo 2 – Objetivos
Los objetivos de la presente Declaración son:
a) proporcionar un marco universal de principios y
procedimientos que sirvan de guía a los Estados
en la formulación de legislaciones, políticas u
otros instrumentos en el ámbito de la bioética;
b)orientar la acción de individuos, grupos,
comunidades, instituciones y empresas, públicas
y privadas;
74
c) promover el respeto de la dignidad humana y
proteger los derechos humanos, velando por el
respeto de la vida de los seres humanos y las
libertades fundamentales, de conformidad con
el derecho internacional relativo a los derechos
humanos;
d)reconocer la importancia de la libertad de
investigación científica y las repercusiones beneficiosas del desarrollo científico y tecnológico,
destacando al mismo tiempo la necesidad de que
esa investigación y los consiguientes adelantos
se realicen en el marco de los principios éticos
enunciados en esta Declaración y respeten la
dignidad humana, los derechos humanos y las
libertades fundamentales;
e) fomentar un diálogo multidisciplinario y
pluralista sobre las cuestiones de bioética entre
todas las partes interesadas y dentro de la sociedad
en su conjunto;
f) promover un acceso equitativo a los adelantos
de la medicina, la ciencia y la tecnología, así
como la más amplia circulación posible y un
rápido aprovechamiento compartido de los
conocimientos relativos a esos adelantos y de
sus correspondientes beneficios, prestando una
especial atención a las necesidades de los países
en desarrollo;
g)salvaguardar y promover los intereses de las
generaciones presentes y venideras;
h)destacar la importancia de la biodiversidad y su
conservación como preocupación común de la
especie humana.
Principios
En el ámbito de la presente Declaración,
tratándose de decisiones adoptadas o de prácticas
ejecutadas por aquellos a quienes va dirigida, se
habrán de respetar los principios siguientes.
Artículo 3 – Dignidad humana y derechos
humanos
1. Se habrán de respetar plenamente la dignidad
humana, los derechos humanos y las libertades
fundamentales.
Vol. 31, Nº 1, marzo 2011
D’EMPAIRE G
2. Los intereses y el bienestar de la persona deberían
tener prioridad con respecto al interés exclusivo
de la ciencia o la sociedad.
Artículo 4 – Beneficios y efectos nocivos
Al aplicar y fomentar el conocimiento científico, la práctica médica y las tecnologías conexas, se
deberían potenciar al máximo los beneficios directos
e indirectos para los pacientes, los participantes en
las actividades de investigación y otras personas
concernidas, y se deberían reducir al máximo los
posibles efectos nocivos para dichas personas.
Artículo 5 – Autonomía y responsabilidad
individual
Se habrá de respetar la autonomía de la
persona en lo que se refiere a la facultad de adoptar
decisiones, asumiendo la responsabilidad de estas
y respetando la autonomía de los demás. Para las
personas que carecen de la capacidad de ejercer su
autonomía, se habrán de tomar medidas especiales
para proteger sus derechos e intereses.
Artículo 6 – Consentimiento
1. Toda intervención médica preventiva, diagnóstica y terapéutica solo habrá de llevarse a cabo
previo consentimiento libre e informado de la
persona interesada, basado en la información
adecuada. Cuando proceda, el consentimiento
debería ser expreso y la persona interesada podrá
revocarlo en todo momento y por cualquier
motivo, sin que esto entrañe para ella desventaja
o perjuicio alguno.
2. La investigación científica solo se debería llevar
a cabo previo consentimiento libre, expreso
e informado de la persona interesada. La
información debería ser adecuada, facilitarse de
forma comprensible e incluir las modalidades para la revocación del consentimiento.
La persona interesada podrá revocar su consentimiento en todo momento y por cualquier
motivo, sin que esto entrañe para ella desventaja
o perjuicio alguno. Las excepciones a este
Avances Cardiol
principio deberían hacerse únicamente de
conformidad con las normas éticas y jurídicas
aprobadas por los Estados, de forma compatible
con los principios y disposiciones enunciados
en la presente Declaración, en particular en
el Artículo 27, y con el derecho internacional
relativo a los derechos humanos.
3. En los casos correspondientes a investigaciones
llevadas a cabo en un grupo de personas o una
comunidad, se podrá pedir además el acuerdo
de los representantes legales del grupo o la
comunidad en cuestión. El acuerdo colectivo
de una comunidad o el consentimiento de un
dirigente comunitario u otra autoridad no deberían
sustituir en caso alguno el consentimiento
informado de una persona.
Artículo 7 – Personas carentes de la capacidad
de dar su consentimiento
De conformidad con la legislación nacional,
se habrá de conceder protección especial a las
personas que carecen de la capacidad de dar su
consentimiento:
a) la autorización para proceder a investigaciones
y prácticas médicas debería obtenerse conforme
a los intereses de la persona interesada y de
conformidad con la legislación nacional. Sin
embargo, la persona interesada debería estar
asociada en la mayor medida posible al proceso
de adopción de la decisión de consentimiento,
así como al de su revocación;
b)se deberían llevar a cabo únicamente actividades
de investigación que redunden directamente en
provecho de la salud de la persona interesada,
una vez obtenida la autorización y reunidas las
condiciones de protección prescritas por la ley,
y si no existe una alternativa de investigación
de eficacia comparable con participantes en la
investigación capaces de dar su consentimiento.
Las actividades de investigación que no entrañen
un posible beneficio directo para la salud se
deberían llevar a cabo únicamente de modo
excepcional, con las mayores restricciones,
exponiendo a la persona únicamente a un riesgo
75
DECLARACIÓN UNIVERSAL
y una coerción mínimos y, si se espera que la
investigación redunde en provecho de la salud
de otras personas de la misma categoría, a
reserva de las condiciones prescritas por la ley
y de forma compatible con la protección de los
derechos humanos de la persona. Se debería
respetar la negativa de esas personas a tomar
parte en actividades de investigación.
Artículo 8 – Respeto de la vulnerabilidad humana y la integridad personal
Al aplicar y fomentar el conocimiento científico, la práctica médica y las tecnologías
conexas, se debería tener en cuenta la vulnerabilidad humana. Los individuos y grupos
especialmente vulnerables deberían ser protegidos y se debería respetar la integridad personal de
dichos individuos.
Artículo 9 – Privacidad y confidencialidad
La privacidad de las personas interesadas y la
confidencialidad de la información que les atañe
deberían respetarse. En la mayor medida posible,
esa información no debería utilizarse o revelarse
para fines distintos de los que determinaron su
acopio o para los que se obtuvo el consentimiento,
de conformidad con el derecho internacional, en
particular el relativo a los derechos humanos.
Artículo 10 – Igualdad, justicia y equidad
Se habrá de respetar la igualdad fundamental de
todos los seres humanos en dignidad y derechos, de
tal modo que sean tratados con justicia y equidad.
Artículo 11 – No discriminación y no
estigmatización
Ningún individuo o grupo debería ser sometido
por ningún motivo, en violación de la dignidad
humana, los derechos humanos y las libertades
fundamentales, a discriminación o estigmatización
alguna.
76
Artículo 12 – Respeto de la diversidad cultural
y del pluralismo
Se debería tener debidamente en cuenta
la importancia de la diversidad cultural y del
pluralismo. No obstante, estas consideraciones no
habrán de invocarse para atentar contra la dignidad
humana, los derechos humanos y las libertades
fundamentales o los principios enunciados en la
presente Declaración, ni tampoco para limitar su
alcance.
Artículo 13 – Solidaridad y cooperación
Se habrá de fomentar la solidaridad entre los
seres humanos y la cooperación internacional a
este efecto.
Artículo 14 – Responsabilidad social y salud
1. La promoción de la salud y el desarrollo social
para sus pueblos es un cometido esencial de los
gobiernos, que comparten todos los sectores de
la sociedad.
2. Teniendo en cuenta que el goce del grado máximo
de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin
distinción de raza, religión, ideología política
o condición económica o social, los progresos
de la ciencia y la tecnología deberían fomentar:
a) el acceso a una atención médica de calidad y
a los medicamentos esenciales, especialmente
para la salud de las mujeres y los niños, ya que
la salud es esencial para la vida misma y debe
considerarse un bien social y humano;
b)el acceso a una alimentación y agua adecuadas;
c) la mejora de las condiciones de vida y del medio
ambiente;
d)la supresión de la marginación y exclusión de
personas por cualquier motivo; y
e) la reducción de la pobreza y el analfabetismo.
Artículo 15 – Aprovechamiento compartido de
los beneficios
Vol. 31, Nº 1, marzo 2011
D’EMPAIRE G
1. Los beneficios resultantes de toda investigación
científica y sus aplicaciones deberían compartirse
con la sociedad en su conjunto y en el seno de
la comunidad internacional, en particular con
los países en desarrollo. Los beneficios que se
deriven de la aplicación de este principio podrán
revestir las siguientes formas:
a) Asistencia especial y duradera a las personas y los
grupos que hayan tomado parte en la actividad de
investigación y reconocimiento de los mismos.
b)Acceso a una atención médica de calidad.
c) Suministro de nuevas modalidades o productos
de diagnóstico y terapia obtenidos gracias a la
investigación.
d)Apoyo a los servicios de salud.
e) Acceso a los conocimientos científicos y
tecnológicos.
f) Instalaciones y servicios destinados a crear
capacidades en materia de investigación.
g)Otras formas de beneficio compatibles con los
principios enunciados en la presente Declaración.
medio ambiente, la biosfera y la biodiversidad.
Aplicación de los principios
Artículo 18 – Adopción de decisiones y
tratamiento de las cuestiones bioéticas
1. Se debería promover el profesionalismo, la
honestidad, la integridad y la transparencia
en la adopción de decisiones, en particular
las declaraciones de todos los conflictos de
interés y el aprovechamiento compartido de
conocimientos. Se debería procurar utilizar los
mejores conocimientos y métodos científicos
disponibles para tratar y examinar periódicamente
las cuestiones de bioética.
2. Se debería entablar un diálogo permanente entre
las personas y los profesionales interesados y la
sociedad en su conjunto.
3. Se deberían promover las posibilidades de un
debate público pluralista e informado, en el que
se expresen todas las opiniones pertinentes.
2. Los beneficios no deberían constituir incentivos
indebidos para participar en actividades de
investigación.
Artículo 19 – Comités de ética
Artículo 16 – Protección de las generaciones
futuras
a) Evaluar los problemas éticos, jurídicos,
científicos y sociales pertinentes suscitados por
los proyectos de investigación relativos a los
seres humanos.
Se deberían tener debidamente en cuenta las
repercusiones de las ciencias de la vida en las
generaciones futuras, en particular en su constitución
genética.
Artículo 17 – Protección del medio ambiente, la
biosfera y la biodiversidad
Se habrán de tener debidamente en cuenta
la interconexión entre los seres humanos y las
demás formas de vida, la importancia de un acceso
apropiado a los recursos biológicos y genéticos y
su utilización, el respeto del saber tradicional y el
papel de los seres humanos en la protección del
Avances Cardiol
Se deberían crear, promover y apoyar, al nivel
que corresponda, comités de ética independientes,
pluridisciplinarios y pluralistas con miras a:
b)Prestar asesoramiento sobre problemas éticos
en contextos clínicos.
c) Evaluar los adelantos de la ciencia y la tecnología,
formular recomendaciones y contribuir a la
preparación de orientaciones sobre las cuestiones
que entren en el ámbito de la presente Declaración.
d)Fomentar el debate, la educación y la
sensibilización del público sobre la bioética, así
como su participación al respecto.
77
DECLARACIÓN UNIVERSAL
Artículo 20 – Evaluación y gestión de riesgos
Se deberían promover una evaluación y una
gestión apropiadas de los riesgos relacionados con
la medicina, las ciencias de la vida y las tecnologías
conexas.
Artículo 21 – Prácticas transnacionales
1. Los Estados, las instituciones públicas y privadas
y los profesionales asociados a actividades
transnacionales deberían procurar velar por que
sea conforme a los principios enunciados en la
presente Declaración toda actividad que entre en
el ámbito de esta y haya sido realizada, financiada o llevada a cabo de cualquier otra manera, en
su totalidad o en parte, en distintos Estados.
2. Cuando una actividad de investigación se realice
o se lleve a cabo de cualquier otra manera en
un Estado o en varios (el Estado anfitrión o los
Estados anfitriones) y sea financiada por una
fuente ubicada en otro Estado, esa actividad
debería someterse a un nivel apropiado de
examen ético en el Estado anfitrión o los Estados anfitriones, así como en el Estado donde esté
ubicada la fuente de financiación. Ese examen
debería basarse en normas éticas y jurídicas que
sean compatibles con los principios enunciados
en la presente Declaración.
3. Las actividades de investigación transnacionales
en materia de salud deberían responder a las
necesidades de los países anfitriones y se debería
reconocer que es importante que la investigación
contribuya a la paliación de los problemas
urgentes de salud a escala mundial.
4. Al negociar un acuerdo de investigación,
se deberían establecer las condiciones de
colaboración y el acuerdo sobre los beneficios de
la investigación con la participación equitativa
de las partes en la negociación.
5. Los Estados deberían tomar las medidas
adecuadas en los planos nacional e internacional
para luchar contra el bioterrorismo, así como
contra el tráfico ilícito de órganos, tejidos,
muestras, recursos genéticos y materiales
relacionados con la genética.
78
Promoción de la declaración
Artículo 22 – Función de los Estados
1. Los Estados deberían adoptar todas las
disposiciones adecuadas, tanto de carácter legislativo como administrativo o de otra índole, para
poner en práctica los principios enunciados en
la presente Declaración, conforme al derecho
internacional relativo a los derechos humanos.
Esas medidas deberían ser secundadas por otras
en los terrenos de la educación, la formación y
la información pública.
2. Los Estados deberían alentar la creación de comités de ética independientes, pluridisciplinarios
y pluralistas, tal como se dispone en el Artículo
19.
Artículo 23 – Educación, formación e información en materia de bioética
1. Para promover los principios enunciados en
la presente Declaración y entender mejor los
problemas planteados en el plano de la ética por
los adelantos de la ciencia y la tecnología, en
particular para los jóvenes, los Estados deberían
esforzarse no solo por fomentar la educación y
formación relativas a la bioética en todos los
planos, sino también por estimular los programas
de información y difusión de conocimientos
sobre la bioética.
2. Los Estados deberían alentar a las organizaciones
intergubernamentales internacionales y
regionales, así como a las organizaciones no
gubernamentales internacionales, regionales y
nacionales, a que participen en esta tarea.
Artículo 24 – Cooperación internacional
1. Los Estados deberían fomentar la difusión de
información científica a nivel internacional y
estimular la libre circulación y el aprovechamiento compartido de los conocimientos científicos
y tecnológicos.
2. En el contexto de la cooperación internacional,
Vol. 31, Nº 1, marzo 2011
D’EMPAIRE G
los Estados deberían promover la cooperación
científica y cultural y llegar a acuerdos
bilaterales y multilaterales que permitan a
los países en desarrollo crear las capacidades
necesarias para participar en la creación y el
intercambio de conocimientos científicos y de
las correspondientes competencias técnicas, así
como en el aprovechamiento compartido de sus
beneficios.
3. Los Estados deberían respetar y fomentar la
solidaridad entre ellos y deberían también
promoverla con y entre individuos, familias,
grupos y comunidades, en particular con los que
son más vulnerables a causa de enfermedades,
discapacidades u otros factores personales,
sociales o ambientales, y con los que poseen
recursos más limitados.
Artículo 25 – Actividades de seguimiento de la
UNESCO
1. La UNESCO deberá promover y difundir los
principios enunciados en la presente Declaración.
Para ello, la UNESCO solicitará la ayuda y la
asistencia del Comité Intergubernamental de
Bioética (CIGB) y del Comité Internacional de
Bioética (CIB).
2. La UNESCO deberá reiterar su voluntad de tratar
la bioética y de promover la colaboración entre
el CIGB y el CIB.
Avances Cardiol
Disposiciones finales
Artículo 26 – Interrelación y complementariedad
de los principios
La presente Declaración debe entenderse como
un todo y los principios deben entenderse como
complementarios y relacionados unos con otros.
Cada principio debe considerarse en el contexto de
los demás principios, según proceda y corresponda
a las circunstancias.
Artículo 27 –Limitaciones a la aplicación de los
principios
Si se han de imponer limitaciones a la aplicación de los principios enunciados en la presente
Declaración, se debería hacer por ley, en particular
las leyes relativas a la seguridad pública para
investigar, descubrir y enjuiciar delitos, proteger
la salud pública y salvaguardar los derechos y
libertades de los demás. Dicha ley deberá ser
compatible con el derecho internacional relativo a
los derechos humanos.
Artículo 28 – Salvedad en cuanto a la
interpretación: actos que vayan en contra de los
derechos humanos, las libertades fundamentales
y la dignidad humana
Ninguna disposición de la presente Declaración
podrá interpretarse como si confiriera a un Estado,
grupo o individuo derecho alguno a emprender
actividades o realizar actos que vayan en contra de
los derechos humanos, las libertades fundamentales
y la dignidad humana.
79
ORIGEN Y TRAYECTO ANÓMALO
IMAGEN EN CARDIOLOGÍA
Avances Cardiol 2011;31(1):80-81
Origen y trayecto anómalo poco frecuente de la arteria coronaria derecha
Origin and rare anomalous route of the right coronary artery
Drs. Carlos Rojas1 MTSVC, Alejandra Castillo2 MSOVERADI, Elvia Valecillos2 MSOVERADI, Yris
Flores2 MASVC, ECOSIAC
Cardiólogo. Clínica Dr. Luis Razetti. Barquisimeto-Venezuela.
Cardiovascular Regional ASCARDIO. Barquisimeto-Venezuela
1
Se trata de paciente femenino de 73 años de
edad hipertensa leve, sin otros factores de riesgo
para EAC, quien consultó a cardiología por dolor
opresivo retroesternal sin relación con la actividad
física, por lo que le fue solicitada prueba de induc-
2
Unidad de Tomografía Cardíaca. Centro
ción de isquemia. La prueba de esfuerzo resultó
positiva precoz para isquemia miocárdica, con
infradesnivel del segmento ST de V4 a V6 y en
AVF en el primer minuto de la primera etapa (Figura
1), presentando cansancio asociado. En vista de
Figura 1. Registro electrocardiográfico de prueba de esfuerzo. Infradesnivel del ST en cara inferior y anterolateral.
Recibido en: febrero 14, 2011
Aceptado en: febrero 18, 2011
este resultado se realizó cateterismo coronario que
reportó ausencia de lesiones obstructivas y origen
anómalo izquierdo de arteria coronaria derecha
(CD), hallazgo que fue corroborado mediante
angiotomografía coronaria multicortes, en la que
logramos observar con claridad el origen alto de
la CD en la pared anterolateral de la aorta (Panel
80
CORRESPONDENCIA
Dra. Yris Flores
Ascardio. Carrera 17 con calle 12. Barrio la Feria. Barquisimeto
3001, Edo. Lara. Venezuela.
Tel: +58-251-2522592
E-Mail: [email protected]
Vol. 31, Nº 1, marzo 2011
ROJAS C, ET AL
A y C), con un ángulo tangencial (<90º) al igual
que su trayecto inicial entre el tronco de arteria
pulmonar y la aorta (Trayecto interarterial) (Panel B
y D). Igualmente se descartó enfermedad coronaria
aterosclerótica significativa en las coronarias
principales que pudiera explicar la respuesta
isquémica al ejercicio (Figura 2).
Las anomalías del origen y trayecto de las
arterias coronarias tienen una prevalencia del
1.% en la población general y representan el 3 %
de las cardiopatías congénitas. El pinzamiento
aortopulmonar, denominación dada específicamente
al trayecto anómalo interarterial de la CI o de la CD,
está estrechamente relacionado con el desarrollo de
muerte súbita cardíaca. Para el origen anómalo de
CD en particular, se ha reportado una prevalencia
de 0,17 % a 0,38 %, siendo las localizaciones más
frecuentes: en el seno coronariano (SC) izquierdo
en posición anterior al ostium de la CI, entre el SC
izquierdo y el SC derecho o en un orificio común
para ambas arterias coronarias.
Tradicionalmente la coronariografía invasiva
ha sido la técnica utilizada para identificar las
anomalías coronarias, sin embargo, el trayecto
interarterial resulta particularmente difícil de
precisar por este método. La reconstrucción
tridimensional de las arterias coronarias mediante
TCMD resulta más útil al permitir una fácil
interpretación de la anatomía coronaria y sus
relaciones espaciales.
Figura 2. Panel A. Imagen de volumen 3D cardíaco, se evidencia origen de la CD en aorta ascendente (flecha). Panel B. Reconstrucción
multiplanar de la CD con trayecto interarterial. Panel C. Imagen de Volumen 3D del árbol arterial coronario con CD anómala Panel D. MPR
de CD , se evidencia origen anómalo.
Avances Cardiol
81
TITULO RESUMIDO
NOTICIAS DEL CORAZÓN
Avances Cardiol 2011;31(1):82
XXIV Congreso Sudamericano de Cardiología (CARDIOSUR 2010)
XXIV South American Cardiology Congress (CARDIOSUR 2010)
Dra. Nedina Coromoto Méndez1 MTSVC, FACC
1
Presidenta de la Sociedad Venezolana de Cardiología.
Se realizó del 23 al 26 de septiembre de 2010
en el Hotel Radisson de Montevideo en conjunto
con el XXVI Congreso Uruguayo de Cardiología.
la Sociedad Sudamericana de Cardiología, firmaron
la Declaración “Por una Sudamérica Libre de humo
de Tabaco”.
En el acto de instalación el Dr. Tabaré Vázquez,
Expresidente de Uruguay, dictó una conferencia
sobre Políticas Públicas contra el Tabaquismo, en
la cual hizo énfasis en la importancia del logro de
un país libre de humo de tabaco.
El mensaje de cierre estuvo a cargo del Prof.
Sidney Smith, Presidente de la Federación Mundial
del Corazón, el cual coincidió con la celebración
del Día Mundial del Corazón.
El Dr. Juan Bautista González Moreno
concluyó su gestión como Presidente de la Sociedad
Sudamericana de Cardiología y dio inicio para el
próximo período 2011-2012, la Dra. María Paniagua
de Decoud de Paraguay. En el marco del congreso,
los presidentes de las sociedades de cardiología
nacionales de América del Sur y los directivos de
La delegación venezolana que asistió al evento
estuvo constituida por la Dra. Nedina Coromoto
Méndez, Presidenta de la Sociedad Venezolana de
Cardiología (SVC), los Drs. Bartolomé Finizola
Celli, Briseida Benaim, Karina González, Pedro
Hidalgo, Raúl Espinoza, Yvett Castellano, Carlos
Pereira y, así mismo también asistió Isbelice de
Blanco secretaria de la SVC.
El próximo Congreso Sudamericano será en
Asunción (Paraguay) del 15 al 18 de agosto de 2012.
CORRESPONDENCIA
Dra. Nedina Coromoto Méndez
Sociedad Venezolana de Cardiología. Calle Los Chaguaramos
con Av. Mohedano, Centro Gerencial Mohedano piso 4 Of.
4-D. La Castellana, 1060 Caracas. Venezuela.
Tel: +58-212-263.57.87 +58-212-263.30.60
E-Mail: [email protected]
Recibido en: febrero 08, 2011
Aceptado en: febrero 12,2011
82
Vol. 31, Nº 1, marzo 2011
APELLIDO N, ET AL
NOTICIAS DEL CORAZÓN
Avances Cardiol 2011;31(1):83
XIV Cátedra Cardiológica Luis López Grillo
The 14th Luis Lopez Grillo Chair in Cardiology
Dr. Ramiro Falcón1
1
Cardiólogo Infantil. Coordinador de posgrados de Ascardio. Barquisimeto-RB de Venezuela
El pasado 26 de noviembre de 2010, se realizó
la XIV Cátedra Cardiológica que tiene como
epónimo al Dr. Luis López Grillo en el auditórium
de Ascardio en Barquisimeto, la cual es auspiciada y
organizada por Ascardio y la filial Centroccidental
de la Sociedad Venezolana de Cardiología.
cardiología.
El orador de orden fue el Dr. Federico Arteta,
Neumonólogo e Historiador (Figura 1), quien
disertó sobre París, su influencia en la medicina
y la cardiología venezolanas, ya que los pioneros
de la especialidad en nuestro país, se entrenaron
en Francia siendo sus maestros los Drs. Louis
Henri Vaquez y Charles Laubry. Con el transcurrir
del tiempo estos maestros visitaron nuestro país
donde participaron en conferencias y en revistas
médicas en el Hospital Vargas de Caracas dándole
más importancia y relevancia a la especialidad de
El próximo 25 de noviembre de 2011, el tema
a desarrollar será la Construcción, Deconstrucción
y Reconstrucción de la Cardiología en Venezuela,
visión 2011 a cargo del Dr. Luis López Grillo.
Figura 1. Ponencia del Dr. Arteta.
Recibido en: noviembre 30, 2011
Aceptado en: febrero 18, 2011
Avances Cardiol
El Dr. Jesús Terán Presidente de la Filial
Centroccidental de la Sociedad Venezolana de
Cardiología dio la bienvenida e hizo un resumen
de las trece versiones anteriores de esta importante
cátedra.
El contenido de las conferencias dictadas en el
marco de esta cátedra, ha contribuido en una forma
importante al estudio y difusión de la historia de la
cardiología venezolana, así como al desarrollo de
temas orientados al fortalecimiento de principios y
valores fundamentales de la especialidad.
CORRESPONDENCIA
Dr. Ramiro Falcón
Dirección: Ascardio. Carrera 17 con calle 12. Barrio la Feria.
Barquisimeto 3001, Edo. Lara. Venezuela.
Teléfono: 0251- 2523771
Email: [email protected]
83
VII CONGRESO INTERAMERICANO DE ECOCARDIOGRAFÍA
NOTICIAS DEL CORAZÓN
Avances Cardiol 2011;31(1):84-85
VII Congreso Interamericano de Ecocardiografía (Ecosiac) 2010
VII Interamerican Congress of Ecocardiography (Ecosiac) 2010
Drs. Adalberto Lugo1 MASVC, ECOSIAC, Yris Flores2 MASVC, ECOSIAC
Cardiólogo, miembro del Capítulo de Ecocardiografía de la Sociedad Venezolana de Cardiología.
ecocardiografía. Centro Cardiovascular Regional ASCARDIO. Barquisimeto-Venezuela.
1
Durante los días 2, 3 y 4 de diciembre de
2010 se realizó el VII Congreso Interamericano
de Ecocardiografía (ECOSIAC) en el marco del
XLVII Congreso Chileno de Cardiología y Cirugía
Cardiovascular, realizado en las instalaciones del
Hotel Sheraton de Santiago de Chile.
Fueron presentados y discutidos muchos temas
de interés actual, entre ellos: Cardiomiopatías,
evaluación de cardiopatías congénitas, cardiotoxicidad y casos clínicos interesantes en el módulo
de pediatría, utilidad y avances de la ecocardiografía
en la evaluación de función ventricular sistólica
y diastólica, en masas intracardíacas y fuentes
cardioembólicas, en hipertensión pulmonar y
evaluación de la FV derecha, enfermedades del
pericardio, cardiomiopatías, valvulopatías y
Endocarditis. Especial énfasis fue hecho en la
aplicación e interpretación de nuevas tecnologías
CORRESPONDENCIA
Dra. Yris Flores
Ascardio. Carrera 17 con calle 12. Barrio la Feria. Barquisimeto
3001, Edo. Lara. Venezuela.
Tel: +58-251-2522592
e-mail: [email protected]
Recibido en: febrero 14, 2011
Aceptado en: febrero 18, 2011
84
2
Laboratorio de
como DTI, Tissue Tracking, Strain, Strain rate,
Speckle tracking, en la evaluación de la rotación,
torsión y sincronismo ventricular, así como del Eco
3D y del Eco intracardíaco (ICE).
El evento contó con la participación de
distinguidos especialistas de reconocimiento
internacional en el ámbito de la ecocardiografía,
entre ellos el Dr. Lowestein (Ex presidente de
ECOSIAC), Leopoldo Pérez de Isla y Adriana
Saltijeral (España), Juan Carlos Plana (USA), Daniel Guzzo (Uruguay), José Luis Pena y Marcia
Barbosa (Brasil), Eduardo Guevara, Victor Darú,
Daniel Piñeiro, Gustavo Avegliano y Ricardo
Ronderos (Argentina) entre otros.
Un grupo de venezolanos tuvimos la
oportunidad de asistir a este importante encuentro
de ecocardiografistas: Edgar López, Pedro
Graziano, Adalberto Lugo, Zoraima Gómez,
Carmen Matute, Henry Chávez, Ana Paz, Arturo
Faieta y José Herrera, entre ellos. Participaron
como conferencistas el Dr. Pedro Graziano quien
disertó sobre “Ecografía intracardíaca, una visión
integral” e “ICE en electrofisiología”, por su parte
el Dr. Adalberto Lugo habló dentro de un simposio
de Endocarditis acerca de ¿Cuándo un estudio
transtorácico es suficiente?
El Dr. José Herrera de la Unidad de Cardiología
Vol. 31, Nº 1, marzo 2011
LUGO A, ET AL
del “Grupo Médico AB en Margarita” Porlamar,
ganó el premio otorgado por el departamento
de Ecocardiografía de la Sociedad Chilena
de Cardiología al “tercer mejor trabajo de
investigación en Ecocardiografía”, por su poster
titulado “RESTRICCIÓN DINÁMICA DEL
FLUJO DE LA VENA CAVA INFERIOR
CON PLACA, UN NOVEL MODELO PARA
REDUCIR PRECARGA MECÁNICAMENTE EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA
CARDÍACA”, trabajo realizado en conjunto
con los doctores José Alejandro Herrera, Juan
Márquez e Iván Mendoza.
La Asociación ECOSIAC es una filial de
la Asociación Interamericana de Cardiología
actualmente presidida por el Dr. Gustavo Restrepo
de Colombia. Desde el año 2004 agrupa a los
ecocardiografistas de 23 países del Continente
con la intención de promover el crecimiento de la
ecocardiografía en los países de América. Su principal medio de comunicación es la página web en
español www.ecosiac.org, que permite que sus 1 700
miembros tengan, sin costo, acceso a información
educativa, a revistas, becas, pasantías y discusión
en foros temáticos. Otros de sus principales objetivos
es trabajar en acreditación de laboratorios dictando
las normas a los que voluntariamente sus miembros
pueden atenerse con el único fin de mejorar el
conocimiento y los estándares de calidad de la
práctica de la ecocardiografía en todos los países
pertenecientes a ECOSIAC. Beneficios que deberían
motivar la participación activa de cada vez más
venezolanos en esta sociedad.
Durante el congreso se realizó la reunión
administrativa del comité, donde entre otros puntos
se decidió el cambio de representantes de los
diferentes países, nombrándose a la Dra. Josefina
Feijoo como nueva representante por Venezuela
de acuerdo a lo establecido en reunión previa
en la sede de la SVC. Además se escogieron las
sedes de las próximas reuniones de ECOSIAC,
siendo seleccionadas Paraguay para el año 2012 y
Venezuela para el 2013.
El ser escogidos como sede para el 2013
representa un reto, aunque algo distante, de
mucha envergadura, para el cual necesitaremos el
apoyo de todos los venezolanos interesados por la
ecocardiografía y comprometidos con la tarea de
colocar en alto el nombre de Venezuela en el ámbito
de la ecocardiografía internacional.
El VIII Congreso de ECOSIAC se celebrará
del 31 de marzo al 2 de abril de 2011 en Brasilia,
dentro del 23o Congreso Brasilero de Ecocardiografía, para el cual se espera la asistencia de
un representativo grupo de venezolanos.
Figura 1. Drs. Gustavo Restrepo, Nedina Coromoto Méndez, José Herrera y Pedro Graziano, muestran el premio otorgado al Dr. José Herrera.
Avances Cardiol
85
PROGRAMA DE PREVENCIÓN PRIMORDIAL
NOTICIAS DEL CORAZÓN
Avances Cardiol 2011;31(1):86-87
Programa de prevención primordial: “un día con tu corazón”
Primary prevention program: “a day with your heart”
Lic. Cándida Linares T1, Prof. Fanny Yamileth Vivas2
Lcda. En Educación. Coordinadora del programa de prevención primordial “Un día con tu corazon”. Ascardio.
Barquisimeto – RB de Venezuela. 2 Prof. Programa de prevención primordial “Un día con tu corazón” Ascardio.
Barquisimeto – RB de Venezuela.
1
El programa de prevención de enfermedades
cardiovasculares (UN DÍA CON TU CORAZÓN)
se inició en ASCARDIO en el año 1989, como
una iniciativa para la enseñanza de las medidas
de prevención en la primera etapa de la vida con
el fin de lograr en edades posteriores disminuir la
morbilidad y mortalidad por esta patología que tiene
un alto poder incapacitante en la población. Este
programa se ha venido desarrollando en todas las
instituciones educacionales del estado.
Lo ideal para evitar las enfermedades
cardiovasculares, cuyo desarrollo, en la mayoría
de los casos, se produce a lo largo de nuestra vida,
sería establecer desde la infancia un estilo de vida
saludable, ya que los hábitos de vida actuales están
teniendo un terrible impacto en los más pequeños,
especialmente en lo que se refiere a la obesidad y
CORRESPONDENCIA
Lic. Cándida Rosa Linares Torrelles
Prolongación carrera 17 con calle 12 Barrio La Feria.
Barquisimeto-RB de Venezuela
Teléfono: +58-0251-2522592
E-mail: [email protected]
AGRADECIMIENTO
Dr. Adalberto Bastidas D. por su Asesoría
Recibido en: septiembre 24, 2010
Aceptado en: diciembre 15, 2010
86
el sobrepeso y, a raíz de ellos, a la incidencia del
colesterol alto o a la hipertensión arterial.
Con “UN DÍA CON TU CORAZÓN” se
le da las herramientas necesarias al docente y al
representante, aplicando las estrategias pedagógicas
para crear conciencia en el individuo y adquirir los
buenos hábitos en la alimentación y también discriminar aquellos factores de riesgo que lo pueda
llevar a padecer dicha enfermedad, promoviendo
el ejercicio físico, buenos hábitos de alimentación
y efectos deletéreos del tabaco y así mantener en
forma su corazón.
Lo que se quiere lograr con este programa no
es solo informar, sino que también se espera un
cambio en sus conductas y hábitos de vida, lo que
no es fácil, especialmente en la población adulta.
Por experiencias vividas con la comunidad
infantil y adolescente este programa ha incrementado el conocimiento de los factores de riesgo
cardiovascular modificables y se ha detectado
cambios de estilo de vida y hábitos en la comunidad
escolar como también en el hogar.
Las estrategias y técnicas educativas empleadas
en el programa para promover el mensaje
incluyen talleres educativos para docentes,
padres, representantes y la comunidad en general,
Vol. 31, Nº 1, marzo 2011
LINARES C, ET AL
distribución de materiales educativos y visualización de maqueta del corazón y arterias disecadas.
El programa “UN DÍA CON TU CORAZÓN”
es realizado en las escuelas urbanas y rurales del
Estado Lara donde participa no solo el estudiante
también el representante y la comunidad en general;
también, se han realizado actividades con los clubes
de hipertensos y diabéticos en las parroquias y con
padres y representantes en algunas escuelas del
Municipio Torres (Figura 1).
Desde el año 2000 hasta la fecha bajo la
coordinación de la Lcda. Cándida Linares formando
un equipo de trabajo con la Prof. Fanny Vivas y el
Sr. Luis Castillo hasta la actualidad, colocando en
alto el nombre de la Institución ASCARDIO, se
han realizado 1.221 actividades en 452 escuelas
del Estado Lara, donde la mayor continuidad del
programa en las escuelas ha sido en el Municipio
Torres con el apoyo de las trabajadoras Sociales del
Hospital Pastor Oropeza y ambulatorios (Figura 2
y 3).
Para darle mayor cobertura a este programa
se debe informar, motivar e implicar a todos
los docentes y a la comunidad en general de los
diferentes municipios del Estado Lara; esta ha
sido una de las debilidades del programa ya que no
contamos con los medios para difundir lo importante que es el programa para así crear conciencia
en todos los niños niñas y adolescentes sobre cuáles
son los factores de riesgo que nos llevan a padecer
de la enfermedad cardiovascular.
Figura 2. Actividades de “Un día con tu corazón” realizadas en
diferentes escuelas del Estado Lara 2000-2009.
Figura 1. Imagen de una escuela durante la actividad de “Un día
con tu corazón”.
Figura 3. Asistencia a las actividades de “Un día con tu corazón”,
docentes, estudiantes y representantes.
Avances Cardiol
87
DISCURSO DEL DR. EDUARDO MORALES BRICEÑO
NOTICIAS DEL CORAZÓN
Avances Cardiol 2011;31(1):88-90
Discurso del Dr. Eduardo Morales Briceño en la toma de posesión
de la presidencia de la Fundación Interamericana del Corazón
The speech of Dr. Eduardo Morales Briceño upon taking possession of the presidency
of the Interamerican Heart Foundation
Ing. Marielba Cordido1
Directora Ejecutiva de la Fundación Venezolana del Corazón, Chair del Comité de Fundaciones y Comunicaciones
de la Fundación Interamericana del Corazón. Barquisimeto-RB de Venezuela
1
Durante el marco de las Sesiones Científicas
2010 de la AHA, en Chicago, Illinois, se realizaron
las reuniones de la Fundación InterAmericana del
Corazón, (FIC). El lunes 15 de noviembre de 2010
se llevó a cabo la Asamblea General de la FIC, en el
salón Wheaton del Hotel Hilton Suites Magnificent
Mile, y se procedió a la elección de la nueva junta
directiva del período 2010-2012. La misma quedó
conformada de la siguiente forma:
Presidente: Eduardo Morales Briceño (Venezuela)
Presidente electa: Debora Chen (Jamaica)
Presidente pasado: Herman Shargrodsky (Argentina)
Tesorero: Cleve Myers (Canadá)
Secretaria: Sally Brown (Canadá)
A continuación el discurso pronunciado por el
Dr. Eduardo Morales Briceño en su toma de posesión
de la presidencia de la FIC.
Discurso del Dr. Eduardo Morales en su toma
de posesión como Presidente de la Fundación
InterAmericana del Corazón
Inmerecido este honor que me ha concedido
el Comité de Nominaciones, el Comité Ejecutivo
y la Asamblea de la Fundación Interamericana
del Corazón, el cual acepto con gran humildad y
compromiso, y en nombre del grupo de personas
que ha venido trabajando arduamente en pro de la
salud de la población y del desarrollo y proyección
de nuestra institución a nivel internacional.
Recibido en: enero 19, 2011
Aceptado en: febrero 08, 2011
Quisiera agradecer primeramente a nuestro
Señor por haberme concedido a los padres que
tuve, a quienes debo en gran medida lo que hoy
en día soy; a mi familia, quienes han aportado
paciente y afectuosamente el tiempo que les he
robado a través de los años; a mis maestros que
lograron moldearnos en la ciencia maravillosa de
la medicina y muy particularmente agradezco a los
amigos y compañeros que he tenido, en especial
a la Fundación Interamericana del Corazón, con
88
CORRESPONDENCIA
Ing. Marielba Córdido
Ascardio. Carrera 17 con calle 12. Barrio La Feria.
Barquisimeto, Edo. Lara-Venezuela 3001
Tel: +58-251-252.25.92
E-Mail: [email protected]
Vol. 31, Nº 1, marzo 2011
CORDIDO M
quienes hemos compartido e intercambiado grandes
experiencias que han ayudado a nuestro crecimiento
personal y desarrollo institucional.
El honor que hoy se me concede, representa un
verdadero desafío para nosotros, básicamente por
dos razones fundamentales: la primera representa
la dificultad de continuar la labor de los colosos que
nos han precedido, últimamente el profesor Trevor
Hassell, Rafael Shuchleib y nuestro “fraternal
amigo venezolano” Herman Shargrodsky, quienes
han realizado una maravillosa labor en la
circunstancia económica mundial, que dificulta el
manejo económico de nuestra institución, la cual
trataremos de convertir en una nueva oportunidad
de éxito.
La Fundación Interamericana del Corazón
continuará aumentando su posicionamiento en
diferentes áreas y países con una tarea significativa
en el desafío que representa la recaudación de
fondos, factor de primordial importancia para
el mejor funcionamiento y proyección de nuestra
institución.
También continuará las acciones relativas
al tabaco, alimentación saludable, obesidad
y actividad física, primordialmente un estilo
saludable de vida para toda la población. Seguirá
siendo una institución facilitadora, mediadora,
identificando y ayudando al crecimiento de
personas y organizaciones, indicadora de sanas
prácticas clínicas y epidemiológicas, y abogando
por Latinoamérica y el continente americano.
Desarrollará las alianzas estratégicas necesarias
entre las organizaciones, incrementará el desarrollo
de proyectos que cumplan con los objetivos
de la organización, afianzará la filiales y dará
una mayor atención a las distintas tendencias
latinoamericanas, privilegiará la participación
conjunta y el intercambio de experiencias con
nuestra hermana, la Sociedad Interamericana de
Cardiología, con quien conjuntamente debemos
trabajar para el desarrollo y proyección de nuestra
región, a través de organizaciones internacionales
como la OPS, la OMS y la Federación Mundial del
Corazón, entre otras.
Quisiera hoy reconocer a “Buby”, nuestro
Avances Cardiol
Presidente Saliente, a quien adornan cualidades
que lo han hecho una persona muy especial, su
humildad y sencillez, las mejores intenciones
y la dedicación al trabajo nos han permitido
conseguir los grandes logros de la gestión que
hoy termina y que le hacen merecedor de todo
reconocimiento. De igual manera quisiera expresar
toda mi admiración y agradecimiento a Cleve
Myers, hombre sencillo, honesto, muy ponderado
en sus juicios y apreciaciones y dotado de un gran
profesionalismo y solidaridad, quien al término de
su período ha tenido la generosidad de permanecer
transitoriamente en nuestra junta directiva hasta
tanto tengamos un nuevo Tesorero.
Mi reconocimiento a nuestra Presidente Electa
Debbie Chang, caribeña de raíces, que por su
importante trabajo y dedicación ha obtenido logros
significativos para Jamaica y el Caribe, que le han
merecido su nombramiento de Vicepresidente de la
Federación Mundial del Corazón.
Damos una calurosa bienvenida a nuestra
Secretaria, la señora Rally Brown, ex CEO de
la Canadian Stroke and Heart Foundation y al
Dr. Fernando Montenegro conocido cardiólogo
ecuatoriano, experto en hipertensión, quienes
estamos seguros aportarán lo mejor de sus conocimientos y su experiencia, en la identificación
plena de objetivos comunes con nuestra Sociedad.
A todos nuestros compañeros de la Junta Directiva,
miembros de los distintos Comités Científicos,
Directores de las filiales y muy especialmente a
nuestro Staff, Cristina, Javier y nuestra Directora
Ejecutiva Beatriz Champagne, alma y corazón de
nuestra institución, cuyo infatigable trabajo, sus
innumerables acciones, alianzas estratégicas y
proyectos han proporcionado a nuestra institución
el desarrollo, progreso y reconocimiento a nivel
internacional.
A todos nuestros ex Presidentes, en especial
a Rafael y Buby, nos los queremos lejos sino al
contrario, tan cerca que podamos oír sus sabios
consejos y experiencias, que nos permitan un mejor
manejo de nuestra organización en el entendido que
su generosidad será siempre valorada y apreciada
altamente. A todos ellos y a los aquí presentes,
nuestro eterno agradecimiento y admiración y hago
89
DISCURSO DEL DR. EDUARDO MORALES BRICEÑO
votos por el éxito y ventura personal de cada uno
de ustedes.
Some final words in English: I am deeply
touched and feel very honored by this election as
President of IAHF and I would like you to know
that I will do my best with the help of the Executive
Committee and the Staff in order to reach the
progress of IAHF. Counting on your support, this
organization will progress and will be recognized
as one of the best at international level.
God bless to all of you.
90
La presidencia del Dr. Eduardo Morales
Briceño en la FIC representa para nuestro país
y las organizaciones que hacemos vida en la
Cardiología nacional, como la Sociedad Venezolana de Cardiología y la Fundación Venezolana del
Corazón con sus miembros respectivamente, una
gran oportunidad para continuar fortaleciendo las
alianzas estratégicas que a lo largo de los años
hemos sembrado con las diferentes organizaciones
internacionales que trabajan en conjunto con la
FIC. Es muy importante este acontecimiento,
especialmente en estos momentos en que nuestras
instituciones están amenazadas por la situación política que vive el país, por lo que debemos mantener
nuestra presencia en los escenarios internacionales
para así permanecer activos, desarrollándonos,
creciendo y evitando el aislamiento científico.
Vol. 31, Nº 1, marzo 2011
NUEVAS PUBLICACIONES
NOTICIAS DEL CORAZÓN
Avances Cardiol 2011;31(1):91-92
Nuevas publicaciones
New publications
Enfermedad tromboembólica venosa:
Diagnóstico, tratamiento y profilaxis
Área Temática: Cardiología clínica
Autor:
Centro Cardiovascular ASCARDIO
Edición: 2da.
Impreso en: Fondo editorial Buría
ISBN:
980-6087-45-3
Ciudad: Barquisimeto.
Esta segunda edición del libro “Enfermedad
Tromboembólica venosa, Diagnóstico, Tratamiento y Profilaxis”, ofrece recomendaciones y
pautas sobre el manejo de esta entidad. Mantiene
el mismo formato de tres secciones, para facilitar
al lector su revisión. Fundamentalmente actualiza
el tema, incorpora los cambios más significativos
de los últimos años, y mantiene los algoritmos y
figuras que ilustran las pautas más aceptadas en un
total de 103 páginas.
Esta publicación es una más del grupo de ediciones del Centro Cardiovascular Regional Centro
occidental-ASCARDIO de 2010. Es producto del
grupo de trabajo de Enfermedad Tromboembólica y
en apoyo al capítulo de Tromboembolismo venoso
de la Sociedad Venezolana de Cardiología y de su
presidente el Dr. José Pompini.
Avances Cardiol
Es una obra de consulta para cardiólogos,
médicos internistas, neumonólogos e intensivistas.
La misma fue patrocinada de manera irrestricta por
la empresa Sanofi-Aventis.
91
NUEVAS PUBLICACIONES
Ni tan gordos ni tan flacos
Área Temática: Cardiología Preventiva
Autor:
Mónica Bergna, Natalia Akl
Edición: 1era Edición 2010
Impreso por: ISBN:
Ediciones TECOLOTE S.A.
978-970-825-012-2
Ciudad: México
Una bella obra educativa dirigida al público
en general y en especial a la población joven. Es
la historia de un par de amigos Nico y Federico,
uno gordito y el otro bajito. La historia de cómo
superaron sus complejos al aprender a tener una
vida más sana a través de una mejor alimentación
y ejercicios físicos recreativos. Ambos lograron al
final reducir de peso, crecer y tener una vida más
saludable.
estos consejos y algunas calcomanías de alimentos
nutritivos.
Una obra a completo color, de dibujos y relatos
muy amenos. Al final, el autor aconseja sobre qué
alimentos preferir y cuales evitar. Finalmente el
material está acompañado de un afiche resumen de
La doctora Livia Machado de Ponte fue la
persona que asesoró a los autores y la publicación
está patrocinada por las instituciones “Con Corazón”
y la Sociedad Venezolana de Cardiología. Recibió
además, un apoyo irrestricto de la empresa Daiichi
Sankyo.
92
Vol. 31, Nº 1, marzo 2011