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INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
Dra. Karla Carvajal
MARCO LEGAL
∗ Las infecciones asociadas a la atención de la salud, su vigilancia, prevención y control están
amparadas por la Ley General de Salud, la cual existe desde 1973 y menciona que al paciente no se
le puede hacer daño, las intervenciones deben ser seguras y la atención debe ser de calidad.
∗ Posteriormente se publicó el Reglamento de la Organización y Funcionamiento del Sistema Nacional
de Vigilancia de la Salud, el primero dado en 1983, actualizado en 1992, entre 2000 y 2012 se
actualizó alrededor de 3 ocasiones más. El reglamento establece lo que debemos vigilar, lo cual es
nuestra obligación como personal de salud.
∗ Procedimientos de limpieza y desinfección en establecimientos de salud: Es obligación de todos los
involucrados en el hospital (microbiólogos, internos, residentes, etc.) reportar las infecciones
asociadas a la atención de la salud, incluso como ciudadano, un estudiante de medicina tiene la
obligación de reportarlo si no se ha hecho. Debemos vigilar además que las medidas preventivas
sean llevadas a cabo correctamente, y si no corregirlo, tal es el caso de la limpieza de materia
orgánica con jabón en los pisos y posterior desinfección con desinfectantes de bajo, mediano o alto
poder, como el cloro, lo cuales no deben mezclarse porque el jabón inactiva al cloro.
∗ Las Normas de Prevención y Control de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud son las normas
NIN, son normas institucionales de la Caja para la prevención, detección y control para infecciones
intrahospitalarias, van de la 1 a la 23 y hablan de higiene de manos, uso de terapia endovenosa
adecuada, uso de sonda urinaria, colocación de catéter venosos central, manejo de ropa hospitalaria,
etc. Todo está protocolizado.
∗ Protocolo para la Vigilancia Epidemiológica de las Infecciones Asociadas a la Atención de la Salud: el
protocolo de vigilancia lo que indica es que hacer para activar una alerta una vez que se ha
detectado una infección.
MARCO CONCEPTUAL
∗ Calidad en el abordaje: debe atenderse con calidad, eso significa que debe ofrecerse el mejor
protocolo correspondiente a un paciente en particular, no hay intermedios en la calidad, o se hizo
con calidad o se carece de ella.
∗ Seguridad en cada atención: Realizar el procedimiento que tenga la menor cantidad de riesgos,
aunque siempre existan riesgos, hasta en los mejores hospitales las infecciones intrahospitalarias van
a estar entre el 1 y el 5%, es decir 1 de cada 20 a 1 de cada 40, siempre se va a dar y eso va
más allá del error humano, el paciente tiene demasiados factores de riesgo y eso es muy difícil de
prevenir.
1 ∗ Debe existir Responsabilidad, ello significa que cada persona debe hacerse cargo de las
consecuencias de sus actos. Cada acto médico es su responsabilidad, desde saludarlo, explorar
abdomen, dar indicaciones, etc. El estetoscopio debe limpiarse diariamente con agua y jabón, y entre
paciente y paciente idealmente con alcohol al menos la membrana. El lavado de manos previene
hasta el 30% de las infecciones nosocomiales, es el factor más importante de prevención.
∗ Ética: Si algo debe hacerse de cierta forma y no se hace, hay un problema importante de ética, por
ejemplo si yo sé que estoy poniendo en grave riesgo a un paciente que acaba de recibir un
trasplante renal porque no me lavo las manos y no lo hago porque debo irme rápido.
∗ Factores de riesgo: Se debe tener claro cuales son los puntos críticos que aumentan la probabilidad
de que un evento se dé, en este caso estamos hablando de infecciones intrahospitalarias. Factores
prevenibles son todos aquellos que yo pueda evitar por una acción o una omisión; o al revés todo
aquello que yo puedo generar por una acción o una omisión.
DATOS A NIVEL MUNDIAL
∗ Encuesta de la OMS sobre infecciones intrahospitalarias al egreso, en 47 hospitales de 14 países,
encontró una mediana de prevalencia de 8,4% (3-21%). La OMS en el 2012 decidió hacer un
estudio de recopilación de datos a nivel mundial, sin embargo, hay sitios muy divergentes, con
condiciones estructurales y de otras índoles no comparables entre hospitales, por lo cual se
comparó países desarrollados con no desarrollados.
∗ En países desarrollados del 5-15% presentan enfermedades infecciosas asociadas a la atención de la
salud al egreso. Reino Unido y Finlandia tienen 9%, Canadá aproximadamente 11,6% y Nueva
Zelanda 12%.
∗ En países desarrollos, la prevalencia es de un 15 a un 25%, o sea desde 1 de cada 7 hasta 1 de
cada 4, eso depende de la complejidad de los servicios de salud, de los niveles de acceso y de las
características de paciente.
∗ En las Unidades de Cuidados Intensivos (Europa y EEUU) esto se aumenta, entonces puede ser
desde 9-57% y la mortalidad atribuible puede ser desde 12-80% de los pacientes infectados.
∗ En países en desarrollo puede ser de 2-20 veces el riesgo de los países desarrollados. Eso es así
porque en el estudio había países sumamente pobres en Asia, África y hasta países como nosotros.
O como en Sudamérica países como Brasil y Perú, con zonas muy pobres, pero otras con muy
buenos accesos a la salud.
DATOS A NIVEL NACIONAL
∗ A nivel nacional la vigilancia está basada en el reporte del personal, y muchos no lo reportan porque
creen que ello habla mal de su trabajo, entonces hay pocos reportes.
∗ Los indicadores no son representativas y las publicaciones escasas.
2 ∗ La prevalencia nacional por reporte está en menos del 1%, totalmente subregistrado, cuando se ha
hecho estudios (2010-2013), se ha hallado prevalencias en hospitales nacionales de hasta 25%,
acorde a lo hallado por la OMS.
∗ En el 2009 en sitio de quemadura un 19%.
DEFINICIÓN INFECCIÓN INTRAHOSPITALARIA
Infección que se presenta en un paciente internado en un establecimiento de atención de la salud
(hospitales, clínicas, centros de cuido, etc.) en quien la infección no se había manifestado ni estaba en
periodo de incubación en el momento del internamiento. Incluye las infecciones contraídas en hospital
pero manifestadas después del alta hospitalaria y también las infecciones ocupacionales.
Se puede decir que es un paciente que inicia síntomas de una infección que no estaba en período de
incubación al ingreso al hospital. Sin embargo, se requiere de tiempos, como parámetro general se utiliza
48 horas de hospitalización, sin embargo, si al paciente se le colocó una sonda Foley el día 1 y empezó
con datos de infección el día 2, aunque no ha cumplido 48 horas probablemente es una infección
asociada a la sonda. Para tener una definición de vigilancia es paciente con 48 horas de hospitalizado y
puede ser hasta en el egreso, entonces hasta 15 días después de egresado si inicia con síntomas, es
una sospecha de infección intrahospitalaria.
Si ello se da en un paciente operado los tiempos cambian, un mes si no hubo colocación de algún
dispositivo, y hasta 1 año si hubo colocación de algún dispositivo, desde un marcapasos, una válvula,
una prótesis de rodilla, de cadera, etc. Incluye además infecciones ocupacionales ya que por ejemplo si
se atiende a un paciente con tuberculosis y la persona empieza con síntomas y ya hay varios médicos
con tuberculosis porque no tuvieron las precauciones adecuadas y se infectaron, eso es una infección
intrahospitalaria.
CASOS O BROTES
Hay comportamiento básicos para ciertas enfermedades que determinan el número necesario de casos
para considerarlos un brote. Sin embargo, hay enfermedades que no tenemos un comportamiento básico
porque son muy pocos los casos.
En enfermedades con ciertas características de gravedad, un caso se maneja como un brote, por
ejemplo sarampión o meningitis por una N. meningitides. Por otro lado en Clostridium el hospital tiene un
comportamiento que se presenta 1 a 2 casos a la semana, hay una herramienta de datos que dice
cuantos son los casos esperados cuando se encuentra en zona de seguridad y cuando en zona de
alarma, pero para ello se necesita 3 a 5 años de vigilancia previa de un comportamiento normal sin
brotes y sin picos. No es fácil la vigilancia si no se tienen datos y los datos los brinda el personal de
salud.
3 ¿QUE HACER?
∗ Vigilar: Para esto hay que sospechar los casos, hay que tener en mente la definición y los factores
de riesgo.
∗ Notificar: debe reportarse en las boletas VE01 que es la exigida por ley,
∗ Investigar: la boleta Y95 es la de investigación, es la más grande, se hace cuando ya se confirmó
caso, la VE01 se hace ante la sospecha. El reglamento dice que en menos de 24 horas hay que
hacer la VE01 y en menos de 48 h hacer la investigación de caso de todas las nosocomiales.
∗ Caso nuevos o asociados: si son varios casos que tienen la misma sintomatología, puede ser brote
si hay casos asociados en tiempo, en lugar y en persona (mismas edades o mismo sitio anatómico,
es la característica de la persona que se puede sospechar que estén relacionados).
∗ Controlar: es cuando ya se tiene el caso y no se quiere que se presenten casos secundarios.
∗ Prevenir: prevención es no tener casos y no querer tenerlos. Para controlarlos generalmente lo que
se hace es intensificar las medidas preventivas (lavado de manos, técnica aséptica médica y
quirúrgica, limpieza, educación del personal y vigilancia activa).
∗ Educar.
PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO
Paciente:
∗ Todo lo relacionado al paciente NO es modificable, este viene con la flora bacteriana de su casa,
a los tres días está totalmente colonizado por la flora bacteriana del hospital.
∗ Es el principal reservorio animado (tanto paciente como personal son reservorios animados).
∗ Edad: principalmente los extremos.
∗ Condición base: obesidad, desnutrición, enfermedad de base o su severidad, estado inmune,
integridad de su piel, etc.
Ambiente:
∗ Son los reservorios inanimados.
∗ Rol del aire, del agua, de pisos, paredes y superficies: el aire acondicionado por el flujo laminado,
agua contaminada por construcciones o antigüedad en las estructuras, el rol de los pisos por la
limpieza.
∗ Factores modificable, pero se requiere recursos y no es tan fácil de modificar en países en vías
en desarrollo. Tiene importancia relativa, ya que el hecho de tener un piso brillante de limpio,
con adecuada desinfección y limpieza, no quiere decir que el personal que está en contacto con
ese piso no tenga las manos contaminadas y contamine un paciente. Es importante porque si el
reservorio inanimado está sin bacteria disminuye el riesgo que el personal se contamine las
manos, pero en si mismo el piso no se levanta, por eso tiene importancia relativa.
∗ Los desechos químicos, actualmente se sabe que tienen la misma relevancia que los desechos
de un restaurante por ejemplo, sin embargo la importancia es cuando irresponsablemente se
coloca junto con desechos punzocortantes por ejemplo.
4 ∗ Situaciones especiales: son eventos como las construcciones, que realmente aumenta el riesgo
de infecciones respiratorias por Aspergillus con el movimiento de polvo y a la hora de quitar
toda la parte de la estructura antigua.
Atención:
∗ Es el factor de riesgo más importante, es modificable y se puede hacer prevención.
∗ Incluye los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que se le hace al paciente.
∗ Es variable según:
o Nivel de complejidad de los servicios.
o Prácticas de atención de cada centro de salud (hay prácticas que no están
estandarizadas),
o Nivel de invasividad del procedimiento.
o Patología de base del paciente.
∗ Es modificable en gran medida porque aunque el procedimiento en si no es modificable, lo que
es modificable es la técnica de lavado de manos aséptica médica y quirúrgica que se utilice.
∗ Procedimientos de mayor riesgo:
o Catéter venoso central
o Sonda urinaria
o Ventilación mecánica
o Herida quirúrgica
o El 80% de las infecciones asociadas a la atención de salud se debe a esos cuatro
procedimientos.
FORMAS DE TRANSMISIÓN
Hay tres formas de transmisión principales y están asociadas directamente a las formas de aislamiento,
ello es:
a-Transmisión por gotas, la mayoría son moléculas menores de 5 micras, muy pequeñas que se pueden
mantener en el aire, no caen al suelo rápidamente, por lo cual hay que hacer la técnica de tosido y
estornudo. Si no se realiza la técnica, las partículas quedan flotando 90 cm alrededor de la persona y si
se tiene algún agente infeccioso éste queda suspendido alrededor por un tiempo.
b-El aire como tal, son partículas mayores de 5 micras, son más pesadas. Salen a través de secreciones,
en gotas, las bacterias como la tuberculosis, el aspergillus, la varicela y el sarampión se trasmiten de
esta manera.
c-Trasmisión de contacto, el Clostridium difficile y las bacterias multirresistentes como Klebsiella,
Pseudomona aeruginosa, acinetobacter se transmiten por contacto de mano a mano y muchos de ellos
de ano a mano.
5 PREVENCIÓN
∗ Se realiza a través del lavado de manos en los cinco momentos, los cuales fueron instaurados por la
OMS debido a que dentro de los principales factores de riesgo, se encuentra que el personal de
salud no se lava las manos o se las lava cuando quiere y no cuando debe, a raíz de ello se realizó
una serie de pasos para enseñar al personal de salud cuando debe lavarse las manos.
o Para hacer una lavado de manos adecuado, el clínico debe tener uñas cortas, limpias y sin
esmalte.
o Debe retirarse las joyas y el reloj, únicamente se permite el anillo de matrimonio. Para sala
de operaciones se permite aretes pequeños, nada que cuelgue, para medicinas argollas, pero
no pendientes o aretes que cuelguen y menos que estén en contacto con los hombros.
o El uso de guantes no sustituye el lavado, siempre debe lavarse las manos antes de
colocárselos y después de quitárselos. La gabacha debe ser de manga corta o ¾, si es de
manga larga, para que el lavado sea adecuado debe retirarse la gabacha.
∗ Aplicación correcta de la técnica aséptica médica y quirúrgica.
∗ Hay cosas muy básicas como el cabello, el cual debe estar recogido, no solo sujetado; recogido
implica que no debe estar en contacto con ninguna superficie que no sea mi cuerpo. El personal le
ha perdido el respeto a las bacterias, se les olvida que pueden estar en superficies inanimadas desde
15 min a varios meses, por ello siguen utilizando joyas a la hora de realizar procedimientos.
∗ No hay cuidados diferentes a la hora de tratar pacientes con enfermedades como el VIH, no es
necesario colocarse doble guante durante la cirugía, debe colocarse gafas, gorro y cubre-bocas
como con cualquier otro paciente. La probabilidad de contagio de VIH es de 0,03% y de Hepatitis B
1,3%. La técnica séptica es la misma para todos los pacientes, obviamente si hay algún organismo
que requiera aislamiento debe usarse equipo de protección especial, dependiendo, si es para gotitas,
para aire o por contacto. Así por ejemplo si el paciente está con Clostridium que es transmitido por
contacto debe usarse guantes y bata desechable; si es un Clostridium que produce aerosoles debe
usarse anteojos, igual para todo lo que es gotitas y aire; en algunos casos se utiliza la mascarilla y
el respirador, que tiene poros del tamaño adecuado para que no entre los virus menores de 5
micras o bacterias entre 5-20 micras. Esos equipos se utilizan porque tiene una infección que está
en período activo, de transmisión.
∗ Cuando se utiliza gabacha debe doblarse la manga o usar de manga corta o ¾, hay controversia aún
acerca de si debe usarse o no, porque es un fomite, aunque no se quiera, usualmente va a tener
contacto con el paciente, sin embargo es el primer paso en el equipo de protección personal.
Actualmente hay una ley que pena el uso de gabacha fuera del hospital o área hospitalaria.
Aún hay posiciones encontradas en cuanto al uso de gabacha en el hospital, algunos proponen que
no debe utilizarse, la recomendación actual es utilizar uniforme, se llega al hospital, se coloca el
uniforme, termina la jornada, se desecha el uniforme, se cambia ropa y se retira, pero es difícil de
implementar en nuestro país por el recurso económico.
6 ESTRATEGIA MULTIMODAL
Son 6 pasos sencillos que duran de 15 a 20 segundos, se puede cantar cumpleaños feliz:
∗ Se toma jabón o solución alcohólica, el agua y el jabón son superiores a la solución, pero para
facilitar ciertos procesos, se utiliza la solución debido a que son procedimientos en los cuales
aunque se tiene contacto con el paciente no es contacto estrecho y de esa manera se asegura
el lavado de manos, puesto que antes no se hacía para no ir hasta los lavamanos.
∗ Para lavarse se inicia con las palmas
∗ De allí se continua con el dorso
∗ Se pasa al espacio interdigital
∗ Nudillos
∗ Pulgares y uñas.
CINCO MOMENTOS
Fueron establecidos por la OMS, su objetivo es ayudar a tener claro cuando es adecuado lavarse las
manos:
1. Antes del contacto con el paciente: Si se tiene contacto con cualquier secreción la vea o no, por
ejemplo cuando el paciente estornuda y estoy a muy cerca, menos de 90 cm; si hubo contacto con
sangre u orina, con guante o sin éste debe haber lavado de manos con agua y jabón. Si sólo hubo
contacto con el paciente, le ayudo a levantarse, le acomodó sábanas, le alcanzó medicamentos, se
puede realizar lavado de manos con solución.
2. Antes de realizar una tarea aséptica: desde ayudar al paciente a que se lave las manos, ayudarle a
que se bañe, a que se ponga la camisa, siempre debe hacerse lavado de manos.
3. Después del riesgo de exposición a cualquier líquido corporal: por ejemplo si el paciente tiene una
sonda y se toma la bolsa para medirla, con guantes o sin guantes, se debe lavar las manos porque se
desconoce la condición de la bolsa y por lo tanto hay un riesgo de exposición, aunque se crea que no
haya tenido contacto directo con el líquido corporal. Se puede hacer con solución o agua/jabón.
4. Después del contacto en el paciente
5. Después del contacto con el entorno del paciente: Este último momento se agregó después, ya que
muchas personas se lavaban las manos si tenían contacto directo con el paciente pero no cuando
tenían contacto con su entorno. Fue más fácil agregar un 5to momento que el personal entendiera el
concepto de que el paciente y el entorno se consideran como uno mismo, ya que la flora del paciente
se extiende a todo su entorno.
Nota: por eso no se debe utilizar la mesa del paciente para hacer procedimientos, se debe utilizar un
azafate estéril para eso.
7 VIGILANCIA
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Debe ser continua, sistemática y representativa.
La vigilancia no sirve de nada si la información que me da no la utilizo para tomar acciones
El control debe realizarlo todo el personal.
Debe haber un respeto por el trabajo interdisciplinario: “Cada cadena es tan fuerte como el mas
débil de sus eslabones”. Yo puede hacer muy bien mi trabajo pero de nada sirve si el encargado de
aseo hace mala la limpieza por ejemplo.
Tener principal cuidado con los pacientes de alto riesgo. Se debe tener control con todos las
pacientes pero es más fácil recordar a los de alto riesgo.
Recordar el higiene correcto de manos
Evaluar la técnica aséptica médica y quirúrgica
Aislamiento en casos específicos, principalmente cuando hay aumento en la transmisión y el riesgo
de brote si el caso no se mantiene en aislamiento. Depende de la característica de la transmisión si
es por aire o contacto.
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