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3 (4): 197-205, 1994 Selección
Lesiones musculares agudas. II
Diagnóstico y trata miento
F. Santonja Medina e J. Martínez
Acute muscle injuries II. Diagnosis and treatment
Las lesiones musculares son identificadas y tipificadas mayoritariamente por la
historia clínica y la exploración, pero
cuando éstas no son definitorias del tipo
de lesión muscular, precisamos realizar
exploraciones complementarias como: determinaciones analíticas, termografía e incluso RM, siendo la ecografía por su fiabilidad, bajo coste y ausencia de efectos secundarios, la exploración de elección al
ayudar a tipificar la lesión muscular e implantar la adecuada terapéutica. Para el
correcto tratamiento de las lesiones con
sustrato anatómico es conveniente conocer e identificar el proceso de cicatrización muscular durante el período de convalecencia, para precisar qué técnicas
emplear, tiempo de aplicación y momento
de su modificación. Tras el diagnóstico, la
determinación más difícil de adoptar es la
modificación terapéutica en base a la predominancia de la fase de formación de he-
matoma o cicatrización y, dentro de esta
última, las distintas recomendaciones terapéuticas que, a pesar de su imbricación,
se aplican con una cierta secuencialidad;
su acertada y precisa programación es la
base del proceso de regeneración muscular sobre el de cicatrización. Por último, es
preciso indagar sobre los factores predisponentes de producción de las lesiones
musculares para aconsejar y aplicar sus
medidas de prevención.
Selección, 1994; 3(4): 197-205
Palabras clave: Lesiones musculares.
Diagnóstico. Ecografía. Tratamiento. Prevención.
Doctor en Medicina y Cirugía.
Especialista en Traumatología y Cirugía Ortopédica.
Especialista en Medicina de la Educación Física y el Deporte.
Profesor Titular de Universidad.
Área de Fisioterapia. Facultad de Medicina. Murcia.
Facultad de Medicina y Centro Medicina del Deporte.
Universidad de Murcia
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Lesiones musculares agudas. II.
5elección 3 (4): 197-205, 1994
Diagnóstico y tratamiento
Fig. la. Ecografía de aductores con gran área anecogénica por
la existencia de un hematoma de 3 cm de longitud.
El diagnóstico de la lesión muscular aguda
es clínico mediante la anamnesis y exploración
clínica, quedando las exploraciones complementarias relegadas para aquellos casos dudosos en su diagnóstico o magnitud que precisen
una valoración más precisa para la correcta indicación terapéutica.
Fig. 1b. Cicatriz muscular a ¡os 40 días de evolución (entre fíechas).
La ecografía o ecotomografía es una técnica
simple, económica, no agresiva y de gran definición en la lectura de las alteraciones de las
partes blandas, por lo que es la exploración de
elección para la confirmación de la existencia
de lesiones musculares con sustrato anatómico,
al mostrar una o varias zonas hiperecogénicas
(Fig. la y b) sin contornos claros entre la homogénea estructura muscular. Además, sirve
para analizar la evolución del hematoma que
se muestra como una zona anecogénica o sin
ningún eco en su interior (Fig. 2) y descubrir
precozmente las osificaciones (7, 26).
La termografia basada en el cambio de coloración de una placa por las diferencias de temperatura, estuvo de moda hace unos años. Es
una prueba fácil, sencilla, incruenta y rápida
que es útil como ayuda en el diagnóstico de las
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Fig. 2. Hematoma intersticial (H) por rotura (⇓) de la unión
músculo-tendinosa del tríceps suval (M) y tendón de aquiles
(T). Las flechas marcan los límites de la zona anecoica.
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Fig. 3a. Resonancia Magnética que muestra un hematoma en el
interior del músculo crural muy próximo al fémur.
Fig. 3b. Resonancia Magnética de un muslo con edema difuso
en músculo crural.
lesiones musculares (13, 22), mostrando una hipertermia muy localizada en las roturas fibrilares sobre músculos superficiales, pero da falsos
positivos y negativos en las lesiones profundas
como los músculos isquiosurales o iliopsoas (5).
Las determinaciones analíticas que más se
utilizan son las transaminasas (GOT y GPT) y
creatín fosfoquinasa (CPK), las cuales se liberan en caso de lesiones con sustrato anatómico
por los tejidos necrosados, en función de la importancia de
la lesión. Alcanzan su máximo pico al 2°-3er día y después decrece lentamente
(28). Existe controversia sobre su utilidad, para
Krecji (28) es irremplazable para el diagnóstico diferencial entre las diferentes lesiones musculares y le da importancia al cociente
CPK/GOT que diferencia la necrosis miocárdica cuando es superior a nueve; para Demarais
(7) no son buenos indicadores de la evolución,
ni tampoco sus niveles guardan relación directa
con la magnitud de la lesión. Ekstrand (16)
defiende la determinación de los niveles de
CPK al encontrar una relación directa entre sus
valores y la ausencia de entrenamiento y lo
considera de ayuda para realizar el programa
individualizado de rehabilitación.
La resonancia magnética aporta mucha información sobre el tipo de lesión muscular, existencia de hematoma y extensión (Fig. 3a); presencia de edema (Fig. 3b) o la proximidad de la
lesión al hueso. Añade sobre la ecografía la fácil
interpretación de las imágenes y su visión en los
tres planos del espacio (cortes coronales, transversales y sagitales). Pero su gran inconveniente
es su elevado costo por lo que su uso se reduce
a casos dudosos en deportistas de nivel.
• Hernias aponeuróticas que pueden generar
dolores localizados en el músculo, general
mente debido a un incremento de la presión en
el compartimento muscular. Clínicamente se
reducen durante el estiramiento pasivo del
músculo (7), aparecen con la relajación y se reducen con la contracción (2, 30, 39). La activi
dad excesiva origina probablemente pequeñas
hernias musculares que se encuentran más comúnmente en alpinistas, esquiadores o atletas.
La causa es la hipertrofia de la musculatura y el
debilitamiento consecuente de la aponeurosis.
Se dan con más frecuencia en el tibial anterior
(27).
Las hernias grandes suelen deberse a contusión directa, resultando más prominentes con
la contracción (27). Cuando son dolorosas y rebeldes al tratamiento debe practicarse una
aponeurotomía amplia (7, 27, 39) ya que el cierre del compartimento suele agravar la sintomatología.
• Síndromes compartimentales crónicos. Se
produce una retención del retorno venoso pero la hipertensión no tiene la suficiente intensidad como para que ésta sea completa. Cursan
con dolor intermitente en un compartimento,
que aparece durante el ejercicio y desaparece
con el reposo. Es un típico cuadro de claudica
ción intermitente pero con circulación arterial
normal y con una exploración rigurosamente
normal en reposo. El diagnóstico clínico se rea
liza al explorar el área afecta inmediatamente
tras la actividad física que provoca el dolor. Se
confirma mediante la medición de la presión
intracompartimental durante el ejercicio físico
(40).
Diagnóstico diferencial
• Otros cuadros a considerar cuando el dolor
está localizado sobre todo en pantorrillas, es el
dolor vascular por insuficiencia arterial aguda
o la ruptura de una vena varicosa (4). Es preci-
Dentro de la patología muscular debemos
descartar:
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ión
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Fig. 4. Test de amplitud articular del músculo recto anterior.
Cuando la flexión de la rodilla no ocasiona la máxima tensión
muscular, es preciso extender simultáneamente la cadera.
so un sistemático examen vascular de miembros inferiores y en caso de duda un examen
Doppler (22).
Evolución
La evolución siempre es variable, al estar
condicionada por muchos factores: gravedad
de la lesión, exacto diagnóstico, respuesta individual, medidas terapéuticas impuestas y tiempo de aplicación, adecuado seguimiento y obediencia del deportista, entrenador o directivos.
Seguidamente nos centraremos en el seguimiento que debemos efectuar al deportista
afecto de una lesión con sustrato anatómico. El
medio con el que contamos habitualmente es la
exploración. En la primera fase de la lesión con
sustrato anatómico (formación del hematoma)
se basará principalmente en la palpación y los
datos que nos refiera el deportista, con lo que
comprobaremos la evolución del hematoma.
La reabsorción del hematoma se controlará
mediante los test clínicos que cuantifiquen la incursión articular (13). Cuando la amplitud articular es importante (Fig. 4), incorporaremos los
test de contracción contra-resistencia. Estos test
nunca deben realizarse durante la formación
del hematoma ya que pueden agravar la lesión.
Cuando el diagnóstico y la terapéutica son
correctos, la mayoría de las lesiones musculares evolucionan hacia una regeneración o cicatrización conjuntiva (1). Pero cuando la terapéutica no es la adecuada (por desconocimiento de la lesión, diagnóstico erróneo, falta de seguimiento o no obediencia del deportista), es
cuando con frecuencia pueden evolucionar hacia lesiones crónicas.
Es preciso el conocimiento del proceso de
cicatrización para comprender mejor qué me50
Diagnóstico y Tratamiento
didas adoptar. Se sabe que cuando acontece
una rotura (de cualquier grado) se produce
una retracción de sus extremos y la ocupación
de la neocavidad por sangre proveniente de la
solución de continuidad de los vasos sanguíneos involucrados con la posterior reabsorción
del hematoma. La reparación incluye dos procesos contrapuestos: a) la regeneración o formación de nuevas fibras musculares y b) la cicatrización (ocupación por tejido conjuntivo).
Cuando predomina el segundo, se limitará el
poder de contracción del músculo y se formarán áreas de diferente elasticidad en el músculo, lo que aumenta el riesgo de recidiva (34).
Es difícil delimitar la frontera entre las elongaciones y las roturas fibrilares mínimas, por lo
que en ocasiones diagnosticamos elongaciones
de lenta evolución o roturas fibrilares que nos
sorprenden por la rapidez de su curación. En
estos casos sólo la evolución y/o la ecografía
nos las diferenciarán.
De cara al pronóstico y a la evolución de las
lesiones con sustrato anatómico, es importante
determinar la localización del hematoma.
Cuando es superficial o intersticial (7, 41), su
drenaje se realizará a través de las fascias, reabsorbiéndose más prontamente y observando
frecuentemente la presencia de equimosis a
distancia (7, 13), por lo que resulta un signo
tranquilizador para nosotros (aunque de alarma para el deportista), de pronóstico favorable. Por el contrario, cuando el hematoma es
intramuscular, su reabsorción es lenta y difícil,
evolucionando con frecuencia hacia las formas
crónicas (7, 13).
Su diferenciación clínica sólo la podremos
realizar con la evolución ya que inmediatamente no suele ser posible, sólo podríamos con la
ecografía en manos expertas o mediante RM.
Al cabo de unos días (48-72 horas) en los hematomas intermusculares se reduce la tumefacción, reaparece el poder de contracción y
posteriormente se suele evidenciar una equimosis a distancia (Tabla I). Por el contrario, en
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Fig. 5a. Evacuación de un hematoma intramuscular tras siete días de producida la lesión al no responder a la terapéutica.
Fig. Sb. Tras la evacuación recuperación del poder de contracción muscular y desaparición del dolor.
los intramusculares, no aparece equimosis, se
mantiene la tumefacción y la impotencia a la
contracción (13); cuando el hematoma se evacúa se produce una rápida recuperación del
poder de contracción, comportándose como
un hematoma intersticial (Figs. 5a y 5b).
Experimentalmente se ha demostrado que la
recuperación de una lesión muscular es más
rápida cuando no se inmoviliza y se permite
una actividad fisiológica. La contracción muscular activa favorece la regeneración del músculo ya que estos movimientos proporcionan
un ambiente hístico apropiado para la regeneración del músculo (1) .
Toda pérdida de la amplitud articular de una
articulación que la estaba ganando de una forma progresiva, obliga a parar el tratamiento y
ordenar reposo al lesionado (13).
En las roturas musculares totales cuando hay
una retracción del cabo proximal, si no se procede a la reparación quirúrgica, la cicatrización puede convertir al músculo en digástrico,
ocasionando disfunción y pérdida de fuerza
muscular (39).
La curación de la lesión se define por la restauración total de la amplitud articular, por la
ausencia de dolor y tensión local, y por la recuperación de una fuerza muscular idéntica a la
del lado opuesto (13). Peterson (34) incluye para autorizar la participación en una competición, que el deportista no sienta ningún dolor
durante el entrenamiento extenuante.
El tiempo que tarda un músculo roto en cicatrizar varía según la localización y la extensión
de la lesión. En los casos de hematoma intramuscular, suele ser de 2 a 8 semanas, mientras
que en el hematoma intermuscular puede reanudarse la actividad deportiva tras sólo 1 ó 2
semanas (34).
Es diferente la terapéutica a imponer según
exista o no lesión histológica. Dentro de las lesiones sin sustrato anatómico: la contractura cura más rápidamente con reposo, calor y masaje
suave al facilitar los intercambios metabólicos
(3, 7); el calambre cede con el estiramiento y
los DOMPAT que curan solos, no mejoran
con nada excepto con la realización del mismo
ejercicio que las originó aunque de forma más
suave. La crioterapia y el TENS (estimulación
eléctrica transcutánea) son útiles para disminuir el dolor aunque no mejoran la pérdida de
la fuerza; los masajes producen una mejoría
subjetiva pero no mejoran la evolución (11). Es
beneficioso la realización de un reposo relativo
pero no la ausencia de actividad que retardaría
la recuperación (1, 3, 21).
El tratamiento de las lesiones con sustrato
anatómico variará según la fase en la que nos
encontremos: en la fase de formación del hematoma (48-72 h.), nuestras medidas irán encaminadas a cohibir la hemorragia: crioterapia,
vendaje compresivo, elevación del miembro y
reposo. Se puede añadir AINE más miorrelajantes por vía general para favorecer el proceso antiflogístico (3, 7, 28, 30, 39). Al sospechar
cualquier lesión de este grupo debemos indicar el cese de la actividad deportiva. Existe desacuerdo respecto a la evacuación del hematoma, siendo defendido por autores como Carrillo Mateos (5), Durey (13), González Iturri (24),
Krejci (28), Pastrana (32), Vilarrubias (39),
aprovechándolo algunos para la introducción
de sustancias que favorezcan la reabsorción
del hematoma (hialuronidasa, corticoides u orgoteína) o anestésicos locales que bloqueen
los reflejos nociceptivos (28). Son desaconseja51
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dos por Genety-Brunet (22) y Kulund (29), por
el riesgo de infección, y por Durey (13) y
Smith-Stanitski (37) por desacuerdo conceptual.
Nunca dar masajes de amasamiento en esta
primera fase, debiendo estar proscritos, porque pueden agravar la lesión (es un traumatismo menor repetido) y provocar nuevas hemorragias (13, 22, 23, 25, 28, 30, 32, 34, 39). Sólo
los de drenaje en manos expertas serán beneficiosos (7). Sí es aconsejable el estiramiento
suave tras 48 horas, para eliminar la rigidez y
aumentar el grado de movimiento (17).
En la segunda fase o de cicatrización, se aplicará termoterapia para aumentar la vascularización del área y así acortar el tiempo de recuperación. Cuando el hematoma se ha difundido
podemos iniciar la reeducación funcional para
evitar la organización del hematoma, mediante
contracciones por corrientes excitomotoras en
la primera fase e isométricas (13, 29). Cuando
desaparezca el dolor, se practicará (34): a) Entrenamiento muscular dinámico sin carga
(siempre sin dolor). b) Ejercicios dinámicos
con aumento progresivo de la carga. c) Estiramientos musculares para mejorar la amplitud
del movimiento (no olvidar trabajar los antagonistas) . d) Entrenamiento de coordinación (propiocepción). e) Aumento gradual de la actividad en la región afecta. f) Entrenamiento específico del deporte.
El trabajo de esta fase será eminentemente
activo a base de muchas sesiones de poco
tiempo y sin llegar jamás a la fatiga. Además se
puede acompañar de masoterapia periférica y
otras medidas de fisioterapia (8) como la hidroterapia en piscina de hidromasaje que acorta el
tiempo para restablecer la completa amplitud
articular (37).
Existen otras técnicas fisioterapéuticas que
se pueden utilizar como las microondas, que
son de elección en la contractura, o los ultrasonidos que por la vibración de sus ondas tienen
efecto en la fase de cicatrización. Pero no existe
una sólida experiencia, excepto raras experimentaciones como la de Pérez Castilla (33)
que demuestra la validez de la laserterapia en
el tratamiento de las lesiones con sustrato anatómico sobre la magnetoterapia, y pone en tela
de juicio la utilidad de las microondas.
Una instauración precoz de la rehabilitación,
ocasiona curaciones mas rápidas con restitución de la circulación y mejora de la fuerza
(34), pero no comenzaremos con la reeducación antes de que se inicie el proceso de cicatrización (25), de ahí la importancia y dificultad
de elegir el momento oportuno para la aplicación de cada terapéutica.
Se aconseja la reanudación de la actividad
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Diagnóstico y tratamiento
deportiva tras la desaparición del dolor con el
estiramiento, evitando las aceleraciones máximas durante 10-15 días y efectuando una remusculación electiva. En el último estadio se
trabajará el equilibrio entre agonistas y antagonistas permitiendo la vuelta al entrenamiento
de forma progresiva. Es preciso incidir sobre
las causas favorecedoras para prevenir su aparición (8).
Es importante tener presente en el tratamiento inmediato de las lesiones musculares:
• No aplicar calor local en las primeras horas
de un accidente con sustrato anatómico porque
aumentará el volumen del hematoma con lo
que retrasaremos la curación.
• Nunca infiltrar con un anestésico para conii
nuar con la práctica deportiva, ya que con mucha probabilidad nos arriesgamos a que se
convierta en una lesión de mayor gravedad
(23, 30, 32, 39).
Las indicaciones quirúrgicas son para las roturas musculares totales o parciales importantes, tras la valoración del estado de la musculatura agonista y la importancia del músculo en la
mecánica del gesto deportivo. También cuando
se presenten frecuentes recidivas (13, 28, 30,
39) que Trillat (38) las cifras en más de tres
episodios. Deroche (8) incluye el hematoma
voluminoso o compresivo, la desinserción
muscular y la lesión crónica tras el fracaso del
tratamiento médico. En caso de precisar cirugía, es preciso evacuar el hematoma y los coágulos, debe realizarse lo antes posible para
obtener una mínima cicatriz de tejido conjuntivo y el paso de las fibras musculares a través
del área lesionada (28).
No son aconsejables las inmovilizaciones
prolongadas para tratar las lesiones musculares
por los efectos que éstas producen. En investigación animal se ha demostrado que la inmovilización rígida acelera la producción del
tejido de granulación en los músculos lesionados y si ésta se prolonga más allá de los críticos cinco primeros días, se producirá una pobre reorganización estructural del músculo y
de la cicatriz (21), por lo que aumentará considerablemente el tiempo de recuperación (13).
También es importante la posición de inmovilización, ya que cuando ésta es en flexión se necesita menos fuerza para la recidiva lesional;
por el contrario, si es en extensión o con los
músculos alargados la fuerza que se precisa es
mayor (21).
Sí son aconsejables los vendajes elásticos
(Fig. 6) e inelásticos (Fig. 7) con el objetivo de
limitar la incursión articular, dejar en reposo al
músculo o grupo muscular en cuestión, y conseguir una compresión homogénea. Mediante
la disposición especial de las bandas, se busca
Lesiones musculares agudas. II.
Diagnóstico y tratamiento
Fig. 6. Vendaje elástico compresivo en una rotura parcial del
aductor mayor. Presentó una recuperación total en un plazo
de cuatro semanas.
disminuir la retracción muscular y obtener una
cicatriz lo más pequeña posible y funcional, pero permitiendo cierta movilidad (28). Para su
realización precisamos un conocimiento anatómico (origen, inserción, función y músculos
agonistas) de la zona afecta.
Prevención
El mejor tratamiento de cualquier lesión es
su prevención. Obviamente sólo podremos actuar sobre las lesiones extrínsecas mediante la
promulgación de reglas o la implantación de
normas y medidas de seguridad. Pero podemos reducir el número de lesiones intrínsecas
evitando las siguientes causas favorecedoras
(8, 13, 20, 22, 34, 39).
• Errores en el entrenamiento. El entrenamiento tiene entre sus objetivos la adaptación
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trófica, vascular y energética para conseguir la
eficencia del gesto biomecánico.
• Calentamiento ausente o insuficiente. El calentamiento ha de ser largo, progresivo, adaptado al deporte que se practica, al propio individuo y al medio ambiente.
• Fatiga. Puede ser debida a una insuficiencia
de la preparación del entrenamiento o de la recuperación, por errores higiénico-dietéticos o
por una afección intercurrente.
• Disfunción entre agonistas y antagonistas.
Ocasiona una contracción simultánea de ambos
grupos musculares, produciendo la lesión en el
área más débil (unión músculo-tendinosa para
Garrett et al. (21)). Puede ser debida a un desequilibrio muscular o a una mala coordinación.
• Reeducación y readaptación postraumáticas
insuficientes. El músculo puede haberse debilitado por lesiones previas seguidas de una re
habilitación inadecuada.
• Cesto técnico defectuoso. Motivo más frecuentemente referido pero el más difícil de
confirmar en la práctica clínica.
• Trastornos morfoestáticos. Frecuentes en los
deportistas, aunque no está aclarado su relación con la lesión deportiva.
• Falta de flexibilidad. Los músculos tensos
que limitan la total amplitud articular pueden
lesionarse en aquellos deportes que exijan mucha flexibilidad.
• Frío. La exposición prolongada al frío ocasiona músculos menos contráctiles de lo normal.
• Enfermedades intercurrentes, edad, fragili
dad muscular constitucional (sujetos con distonia neuromuscular que se agrava con la competición (4)) o trastornos metabólicos como la
hiperuricemia.
Fig. 7. Vendaje inelástico con esparadrapo para roturas fibrilares del tríceps sural. Debe impedir la flexión dorsal del pie pero no la actividad normal que permita el vendaje. En cada cambio de vendaje se permitirá una mayor flexión dorsal del pie.
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puede reducir drásticamente el número de lesiones musculares (al 50% si lo aplican los entrenadores bajo control médico y hasta el 75%
si es por un equipo médico), reduciéndose el
número de ausencias a los entrenamientos y
partidos (17).
Se piensa que la debilidad muscular y la fatiga predisponen al músculo a lesionarse, porque ambos procesos se caracterizan por una
disminución de la fuerza activa del músculo,
existiendo una menor absorción de la energía
antes del fallo muscular. Un músculo puede absorber más energía si tiene una mayor producción de fuerza activa mientras está siendo estirado (21).
Tras este análisis se deducen las medidas
profilácticas a recomendar; en síntesis son (tabla II): Estiramientos previos y tras la actividad
deportiva; refuerzo equilibrado entre los agonistas y antagonistas; trabajo de la técnica y coordinación del gesto deportivo; correcta reeducación postraumática con readaptación vigilada y progresiva al esfuerzo; actuar sobre los
factores higiénico-dietéticos como la hidratación adecuada durante la práctica deportiva y
la aplicación de las elementales normas dietéticas; corrección de los trastornos estáticos, etc.
Ekstrand y Gillquist (18) encontraron que las
lesiones musculares son más frecuentes en futbolistas con musculatura tensa (aunque sin significancia estadística) por lo que la prevención
más efectiva es incrementar el arco de movimiento mediante el estiramiento. Esto se obtiene mejor mediante la facilitación neuromuscular propioceptiva (PNF) que con los ejercicios
balísticos o estáticos (35). Wirhed (42) recomienda, igualmente, que los ejercicios de fortalecimiento siempre deben ir seguidos de estiramientos de los mismos grupos musculares.
La causa del acortamiento muscular progresivo en muchos deportistas, se debe a la práctica de inadecuados ejercicios de flexibilidad y
a la ausencia de ejercicios de vuelta a la calma
o de enfriamiento. Si corregimos estos defectos
en el entrenamiento, se evitará la reducción del
arco de movimiento articular tras duros entrenamientos (16, 37). Dubreuil y Neiger (12)
piensan que con la carrera continua de calentamiento es suficiente para la mejora de la elasticidad en individuos normales, restringiendo los
estiramientos pasivos para los deportistas con
acortamientos musculares funcionales.
La aplicación de programas de prevención
54
Correspondencia:
F. Santonja Medina
Facultad de Medicina. Área de Fisioterapia
Campos de Espinardo
Universidad de Murcia
30100 Murcia
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