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ANÁLISIS CRONOLÓGICO DE CASOS MUERTES POR EL VIRUS DEL ÉBOLA: IMPLICACIONES FORENSES Y (Artículo de revisión) RAÚL INFANZÓN RUÍZ Licenciatura en Química Clínica, Maestría en Educación, Doctorado en Ciencias Forenses EDMUNDO DENIS RODRÍGUEZ Licenciatura en Medicina, Maestría en Medicina Forense, Doctorante en Ciencias Forenses PATRICIA BEATRÍZ DENIS RODRÍGUEZ Licenciatura en Medicina, Maestría en Medicina Forense, Doctorado en Educación GUADALUPE MELO SANTIESTEBAN Licenciatura en Medicina, Maestría en Medicina Forense, Doctorado en Educación JOSÉ SILICEO BENITEZ Licenciatura en Medicina, Maestría en Administración CARLOS ALBERTO JIMÉNEZ BALTAZAR Licenciatura en Antropología Social, Maestría en Antropología Física, Doctorado en Antropología Física ÁNGEL AUGUSTO AGUIRRE GUTIÉRREZ Licenciatura en Medicina, Maestría en Medicina Forense, Doctorado en Ciencias Forenses Revista Mexicana de Medicina forense y ciencias de la salud ISSN 2448-8011 ANÁLISIS CRONOLÓGICO DE CASOS Y MUERTES POR EL VIRUS DEL ÉBOLA: IMPLICACIONES FORENSES Artículo de revisión RAÚL INFANZÓN RUÍZ, EDMUNDO DENIS RODRÍGUEZ, PATRICIA BEATRÍZ DENIS RODRÍGUEZ, GUADALUPE MELO SANTIESTEBAN, JOSÉ SILICEO BENITEZ, CARLOS ALBERTO JIMÉNEZ BALTAZAR, ÁNGEL AUGUSTO AGUIRRE GUTIÉRREZ. Resumen Uno de los principales problemas de salud a nivel mundial latente es la prevalencia del virus del Ébola, que ha causados estragos en África, y que se sigue extendiendo en forma paulatina a todo el mundo. Se caracteriza por una alta tasa de mortalidad, que oscila entre el 50% y el 95% de las personas infectadas. Debido a su naturaleza está considerado dentro de los virus más letales para el ser humano. Con una alta capacidad de adaptación en sus diferentes huéspedes y de mutación de sus serotipos volviéndolo cada vez más letal. En este artículo revisaremos la cronología de la mortalidad del Ébola con algunos puntos referentes a sus implicaciones para la ciencia forense. Abstract One of the major health problems worldwide is latent prevalence of Ebola virus, which has become a major health problem in Africa, and is still spreading gradually to every country. It is characterized by a high mortality rate, which ranges from 50% to 95% of people infected. Due to its nature is considered among the most lethal viruses for humans. INTRODUCIÓN En Agosto de 1967 llegó a Europa desde Uganda una parti- 160 Universidad Veracruzana da de monos de la especie Cercopithecus aethiops (el green monkey de la literatura inglesa) destinados a laboratorios de Alemania y Yugoslavia. A los pocos días una extraña enfermedad comenzó a presentarse entre el personal encargado de remover los desechos de los animales, principalmente en dos laboratorios alemanes, con algunos casos también en la ex-Yugoslavia. Treinta personas fueron afectadas en el plazo de dos meses, falleciendo siete de ellas (23% de letalidad). A partir de entonces empezó a gestarse una de las epidemias que mayor difusión publicitaria han recibido en el uso, principalmente por su alta mortalidad y la falta inicial de un estudio adecuado de la etiología viral y sus características. El virus del Ébola es uno de los dos miembros de una familia de virus de ARN (ácido ribonucleico) llamado Filoviridae. Ex- isten cinco serotipos del virus del Ébola: Ébola-Zaire, ÉbolaSudán, Ébola-Costa de Marfil y Ébola-Bundibugyo. El quinto serotipo, el Ébola-Reston, ha causado enfermedad en los primates, pero no en humanos. El Ébola, como enfermedad, es una infección que se caracteriza por una alta tasa de mortalidad, que oscila entre el 50% y el 95% de los afectados. Es un miembro de la familia Filoviridae y género Filovirus, de forma bacilar o filamentosa de dónde le viene su nombre genérico. Las partículas letales de este Filovirus son básicamente tubos enrollados en espiral, baciliformes, adoptando a veces la forma de U, de cayado de pastor, de rosquilla o de 8, pudiendo alcanzar longitudes variables de 920 a 14.000 nm (nanomicras) y midiendo el tubo o virion 80 nm de diámetro. 161 Revista Mexicana de Medicina forense y ciencias de la salud Consta de un núcleocápside rodeado de un cápside helicoidal estriado y cruzado. Dentro del tubo hay un canal axial en el que se encierra una molécula filiforme de RNA, el genoma, de sentido negativo, que consta de 12.700 unidades monómeras de longitud con una masa molecular de 4.2 x 10 exagramos; todo el virus o virión está rodeado por una lipoproteína derivada de la célula huésped y unas a manera de espinas de 7 nm que asoman en la superficie del virus (figura 1). Tiene un gran tropismo por órganos como el hígado y el tejido conjuntivo que se extiende por todos los órganos y en dermis debido a los abundantes 162 macrófagos que contiene que son las células del SRH o SRE (Sistema Retículo-Histiocitario o Sistema Retículo-Endotelial), preferencia que extiende a las células macrófagas de la sangre. Todas estas células, en un intento de eliminar al virus, lo engloban en su citoplasma. El RNA replicante se aprovecha de esta “oportunidad” o facilidad y utilizando las proteínas de estas células-huésped se multiplica velozmente formando cuerpos de inclusión. La reproducción es tan rápida que todas las células infectadas se transforman en paquetes llenos de bloques cristalinos (los llamados ladrillos), verdaderos nidos de virus listos para salir al exterior. Emigran del centro de las células hasta la superficie interna de su membrana que atraviesan Universidad Veracruzana como brotes, raíces o cabellos que quedan flotando en el torrente circulatorio. Una gota de sangre infectada puede contener cientos de millones de unidades víricas. Los virus liberados esperan tranquilamente que otros macrófagos los “devoren” y vuelven a repetir la misma tarea. Por eso, en los cadáveres de pacientes muertos por Ebola puede verse el hígado convertido en una pulpa sanguinolenta que es un hervidero de virus y la piel se licúa por la destrucción del tejido conjuntivo. Al poco tiempo de la muerte, el cuerpo queda como fundido, liquefacto, disuelto. El virus destruye todos los tejidos del organismo excepto los huesos y músculos esqueléticos. Investigadores de la Escuela de Medicina de la Universidad de Washington, de la Escuela de Medicina Monte Sinaí y del Centro Médico UT Southwestern en Dallas encontraron 163 cómo el ébola bloquea y desactiva la respuesta inmunológica natural del cuerpo. La proteína VP24 del Ebola altera la respuesta inmune innata de las células, siendo este el primer paso en el desarrollo del letal virus. El virus del Ébola obstaculiza un compuesto inmunológico importante llamado interferón IFN (péptidos que ejercen una acción antiviral en células homólogas a través de procesos metabólicos celulares que incluyen RNA); específicamente, el VP24 previene la transcripción del factor STAT1, que contiene el mensaje antiviral del interferón y entra en el núcleo iniciando una respuesta inmune. Normalmente, el interferón provoca que el STAT1 entre en el núcleo de la célula, donde activa los genes para cientos de proteínas involucradas en la respuesta antiviral. Pero cuando el VP24 se une al STAT1, no puede entrar en el núcleo. Esta es una de las principales razones por las que el Revista Mexicana de Medicina forense y ciencias de la salud virus del Ébola sea tan mortal, dado que interrumpe la respuesta inmunológica del cuerpo a la infección. Casos y Defunciones por el Virus Ébola Zaire, Sudan y Bundibugyon en África. La velocidad con la que se propaga una epidemia depende de varios factores, entre ellos qué tan contagioso es el virus y con qué eficiencia y rapidez se actúa para cortar las cadenas de contagio. Por fortuna el virus del ébola no es especialmente contagioso, sobre todo si se le compara con la agilidad con la que se transmiten otros virus como el del sarampión y el de la influenza. Sin embargo, nuestra capacidad para identificar y detener las cadenas de contagio ha sido muy deficiente por varias razones Primero, nos dimos cuenta de la epidemia meses después de su inicio, cuando ya había cientos de enfermos. Segundo, los 164 países africanoa afectados son tan pobres que no cuentan ni con la infraestructura ni con los recursos para diagnosticar, aislar y tratar a sus enfermos, lo que sumado a la lentitud con que actuó la comunidad internacional ha hecho que esta epidemia de ébola sea la más grande y la que ha cobrado más víctimas de todas las que hayamos presenciado. Tercero, la ciencia médica tiene poquísima experiencia con el ébola y no existen medicamentos, ni vacunas, ni estrategias epidemiológicas probadas para enfrentar la enfermedad. Por último, el trabajo es extremadamente complejo sobre todo cuando las cadenas de contagio han llegado a ciudades no sólo pobres, sino densamente pobladas. La epidemia de fiebre hemorrágica por el virus Ébola en África Occidental es la de mayor magnitud y complejidad que se ha producido hasta Universidad Veracruzana la fecha. Según la última actualización de OMS del 18 de febrero del 2015, en estos tres países el número acumulado de casos de EVE asciende a 23.218 incluyendo 9.365 fallecidos. El análisis estratificado por sexo indica que los varones y las mujeres están siendo afectados de forma similar y el análisis estratificado por grupos de edad indica que el grupo de edad entre 15 y 44 años tiene tres veces más riesgo de enfermar que los niños menores de 15 años y este riesgo es aún mayor en el grupo de edad de 45 años o más (casi cuatro veces más que en los niños). En los últimos años, a partir del 2012, el virus del Ébola que presenta mayor impacto en la tasa de mortalidad es el Bundibugyon seguido del Sudán; de estos dos virus, el que prevalecía con mayor incidencia en la década de los setenta era el Sudán y el Zaire; el Bundibugyon empieza a aparecer a partir del 2007 (figura 2). Fig. 2 Casos de enfermos de Virus Ébola Zaire por año en la República Democrática del Congo. 165 Revista Mexicana de Medicina forense y ciencias de la salud El virus del Ebola no es un organismo joven; su manifestación no se habían presentado, la causa aún no se puede comprender, lo que sí es obvio es que es un organismo viral con aspecto morfológico bacteriano en mutación constante, con un alto grado de patogenicidad e infecto contagioso, devastador de tejidos vitales y con un alto índice de mortalidad sin dar oportunidad al cuerpo humano de defenderse. La epidemia de ébola de 2014 hasta el 31 de Enero del 2016 fue el mayor brote epidémico de la enfermedad causado por el virus del Ébola, originado en diciembre de 2013 en Guinea, extendiéndose posteriormente a Liberia, Sierra Leona, Nigeria, Senegal, Estados Unidos, España, Malí y Reino Unido. La OMS reportó 28638 contagios y 11315 muertes hasta el fin de la epidemia el 14 de enero de 2016 (figura 3). Fig. 3 Número de defunciones por número de casos del Virus Zaire en la Rep. Democrática del Congo 166 Universidad Veracruzana La Organización Mundial de la Salud advierte que el riesgo de que se registren pequeños brotes de Ebola en algunos países continúa siendo elevado, debido a que el virus puede persistir en los pacientes que sobrevivieron a la infección incluso después de que se hayan recuperado. Los trabajadores sanitarios suponen un grupo de alto riesgo de infección. Hasta la última actualización de la OMS del 18 de febrero del 2015, 833 trabajadores sanitarios han desarrollado la enfermedad en estos tres países (3,7% de los casos acumulados), de los cuales 488 han fallecido. Al 15 de febrero del 2015 se han notificado tres casos nuevos en trabajadores sanitarios (1 en Guinea Conakry, 1 en Sierra Leona y 1 en Liberia). Durante esta misma semana, no ha habido ningún fallecido nuevo entre los trabajadores sanitarios. Las investigaciones de OMS indican que una proporción importante de 167 estas infecciones ocurre fuera del ámbito sanitario. Tanto el personal de salud involucrado en el cuidado directo del paciente bajo investigación o del caso confirmado de enfermedad por el virus del Ébola, así como el como el personal de laboratorio, deberán ser registrados como contactos y mantenidos bajo monitoreo hasta 21 días después de la última posibilidad de exposición a material contaminado. Se ha constatado que el virus desaparece con relativa rapidez del organismo de los sobrevivientes, pero también que puede permanecer hasta un año en el esperma de un pequeño número de varones y, en casos excepcionales, transmitirse a las personas con quienes mantengan relaciones sexuales. Revista Mexicana de Medicina forense y ciencias de la salud REFERENCIAS 1. Gordon CE, Simpson DH, Bowen ET. Fatal human disease from vervet monkeys. Preliminary communication. Lancet 1967, November 25: 119. 2. 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