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TRASPLANTE HEPATICO POR
CIRROSIS CRIPTOGÉNETICA
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Martín Prieto
David Nicolás
INTRODUCCION
Etimológicamente, el término criptogenética
procede de las palabras griegas genesis (origen) y
kryptos (oculto). Esta denominación se aplica,
pues, a aquellas cirrosis en las que no se puede
identificar una etiología específica. La cirrosis criptogenética (CC) es, por definición, un diagnóstico de exclusión que implica que se ha realizado
una búsqueda exhaustiva de las diferentes etiologías de cirrosis1. El enfoque diagnóstico variará
en función de las causas más frecuentes de enfermedad hepática crónica en cada área pero, en
general, debe incluir los procesos expuestos en la
tabla 18.1. En el caso de que se hayan aplicado sin
éxito las medidas diagnósticas convencionales
para el reconocimiento de la etiología de una cirrosis, antes de considerar que se trata de una hepatopatía criptogenética debería descartarse una
infección oculta por virus de la hepatitis B (VHB)
o virus de la hepatitis C (VHC), así como examinar si existe algún dato que indique la existencia
de un proceso autoinmune, como hipergammaglobulinemia o enfermedad extrahepática de base
autoinmune.
El porcentaje de pacientes con cirrosis criptogenética ha ido disminuyendo en los últimos años
a medida que la incorporación de nuevos procedimientos diagnósticos, especialmente serológicos
y virológicos, ha permitido reconocer la etiología
de enfermedades que eran hasta hace poco consideradas de causa desconocida. Sin duda alguna,
el avance más relevante ha sido haber podido incluir un porcentaje importante de estos casos en
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el grupo de las cirrosis provocadas por el virus de
la hepatitis C, a partir del descubrimiento de este
virus2,3. En los años setenta, más del 50% de las
hepatitis crónicas y cirrosis eran consideradas criptogenéticas. Después del descubrimiento del
VHC, más del 80% de estos casos pueden atribuirse a un a infección por este virus4. El hallazgo
reciente del virus de la hepatitis G (VHG)5,6 y del
virus TT (TTV)7 ha impulsado la realización de
numerosos estudios para determinar su responsabilidad en la etiología de hepatopatías de origen no filiado, si bien los resultados disponibles
hasta la fecha no apoyan que estos virus provoquen enfermedad hepática8-10.
A pesar de los grandes avances en el diagnóstico de las enfermedades hepáticas, aún existe un
subgrupo significativo de individuos con cirrosis
de etiología sin esclarecer. Como la cirrosis criptogenética sigue siendo un proceso sin una etiología específica que, con toda probabilidad, representa en realidad un espectro de enfermedades,
no es de extrañar que apenas existan estudios que
hayan analizado específicamente los resultados del
trasplante hepático (TH) en esta entidad11,12.
TRASPLANTE HEPÁTICO EN LA CIRROSIS
CRIPTOGENÉTICA
Dada la escasez de publicaciones específicas
sobre el TH en la CC, a lo largo de este capítulo se
hará referencia a los resultados, todavía no publicados, de un estudio multicéntrico español en el
que se analizó retrospectivamente la experiencia
de la mayor parte de los grupos de TH españoles
en 68 pacientes trasplantados por CC. Estos datos fueron presentados en la X Reunión de los
Grupos Españoles de Trasplante Hepático, celebrada en Madrid en 1998.
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5
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%
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Año
Fig. 18.1 — Evolución de la prevalencia de TH por cirrosis criptogenética
en España.
PREVALENCIA
En las series iniciales11-13, la prevalencia de TH
por CC oscilaba entre 6% y 13% (Tabla 18.2). En
los últimos años, esta prevalencia parece ir disminuyendo, probablemente en relación con la incorporación de nuevas técnicas diagnósticas. Así,
en el estudio multicéntrico Español, sólo 2.6% de
los 2584 trasplantes hepáticos realizados en España
entre 1992 y 1997 correspondían a pacientes con
cirrosis criptogenética. En este estudio, se observó, además, que la prevalencia de TH por CC ha
ido disminuyendo a partir de 1992 (Fig 18.1).
CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES
TRASPLANTADOS POR CIRROSIS CRIPTOGENÉTICA
En el estudio de Charlton y cols11, los pacientes trasplantados por CC eran más jóvenes y con
peor reserva funcional hepática (valorada por el
estadio Child-Pugh) en el momento del TH que
los del grupo control, no detectándose esas diferencias en el estudio multicéntrico español. En
ambos estudios, existió un predominio del sexo
femenino entre los pacientes con CC, que sólo
alcanzó significación estadística en el estudio
multicéntrico español (56% vs 34%). La prevalencia de carcinoma hepatocelular en los pacientes
con CC parece ser muy baja. En el estudio multicéntrico español, sólo 4% de los pacientes trasplantados por CC tenían carcinoma hepatocelular. Esta prevalencia tan baja contrasta con la
observada en pacientes trasplantados por cirrosis
de etiología viral (VHC o VHB), que alcanza el 2030%, y sugiere que o bien la mayoría de las CC no
están relacionadas con una etiología viral o que,
de estar algún virus implicado en la etiología de
la CC, éste tiene escaso poder oncogénico.
RESULTADOS DEL TRASPLANTE HEPÁTICO
Las tasas de rechazo agudo, corticorresistente
y crónico no parecen ser superiores en los pacientes trasplantados por CC que en los trasplantados por otras etiologías. En cuanto a la supervivencia, los escasos datos disponibles arrojan
resultados contradictorios (Tabla 18.3). En dos estudios realizados en EEUU11,13, la supervivencia
de los pacientes trasplantados por CC fue inferior a la del grupo control. La composición del grupo control es importante cuando se pretende analizar la supervivencia post-trasplante de una
determinada indicación de trasplante. En el estudio de Ascher y cols.13, el grupo control estuvo
constituido por sujetos trasplantados por cirrosis
secundaria al virus de la hepatitis C. En cambio,
en el estudio de Charlton y cols.11, la mitad de los
pacientes del grupo control habían sido trasplantados por procesos colestásicos crónicos, cuya
supervivencia post-TH es, clásicamente, mayor
que la de los trasplantados por otros tipos de cirrosis. Este hecho, junto con el peor estadio funcional hepático de los pacientes con CC en el momento del TH y que el porcentaje de pacientes
trasplantados con incompatibilidad de grupo fue
superior en los sujetos con CC (5% vs 0.7%,
p<0.03) justificarían en parte, en opinión de
Charlton y cols., la menor supervivencia observada en los pacientes trasplantados por CC. Además, en este estudio, un porcentaje importante
del exceso de mortalidad observado en los pacientes trasplantados por CC estuvo en relación con
una tasa elevada de infecciones graves. En el estudio multicéntrico español, sin embargo, la supervivencia post-TH de los sujetos con CC no fue
diferente a la de los individuos del grupo Control, constituido mayoritariamente por pacientes
con cirrosis de etiología etílica.
Al igual que en otros aspectos, existen pocos
datos sobre la evolución a largo plazo de los pacientes trasplantados por CC y, en particular, sobre
la frecuencia y gravedad con que este proceso recidiva en el injerto después del trasplante hepático. El porcentaje de pacientes trasplantados por
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CC que desarrollan hepatitis de causa desconocida oscila entre 0% y 43%, dependiendo de la serie
analizada11-15 (Tabla 18.4). Esta prevalencia de hepatitis tiene escaso valor relativo a menos que se
compare con la detectada en un grupo control,
ya que el hallazgo de alteraciones histológicas en
las biopsias hepáticas de los pacientes trasplantados no es un hecho infrecuente. En el único estudio11 que comparó la incidencia de hepatitis con
la hallada en un grupo control, se detectó hepatitis crónica activa o esteatohepatitis en 22% de los
pacientes trasplantados por CC frente a 7% en
los pacientes del grupo control, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p<0.02). La
relativa baja tasa de hepatitis en el injerto sugiere
una etiología no viral en un porcentaje importante de los pacientes con CC ya que, en pacientes
con cirrosis de etiología viral, la incidencia de recidiva histológica es muy alta. Finalmente, según
los datos disponibles, parece que la incidencia de
cirrosis de etiología desconocida en el injerto es
muy baja, al menos a corto-medio plazo.
RESUMEN
La cirrosis criptogenética representa una entidad poco definida, sin una etiología específica.
Su prevalencia está disminuyendo en los últimos
años en los programas de Trasplante Hepático. La
baja prevalencia de carcinoma hepatocelular en
el momento del trasplante y la baja tasa de recidiva de hepatitis en el injerto son factores que van
en contra de una etiología viral en la mayor parte
de los pacientes con CC. No existen datos claros
sobre la frecuencia y gravedad con que este proceso recidiva en el injerto. Finalmente, no existen
datos concluyentes sobre si la supervivencia postTH de estos pacientes es inferior a la de otras indicaciones de TH.
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