Download 7.1 MESA REDONDA: CÁNCER DE COLON Y RECTO Cáncer

7.1 MESA REDONDA: CÁNCER DE COLON Y RECTO
Cáncer Colorrectal. Objetivos para una nueva década: una lucha integral
multidisciplinar
Eduardo Díaz-Rubio
Servicio de Oncología Médica
Hospital Clínico San Carlos, Madrid.
El cáncer colorrectal constituye hoy en día una gran problema epidemiológico en
España, con una incidencia anual de más de 25.000 casos (16% de todos los
cánceres) y una mortalidad superior a 12.000 (13% de todos los cánceres). Lo
anterior supone que cuando se analiza conjuntamente en la mujer y en el hombre el
cáncer colorrectal se convierte en el tumor que presenta una mayor magnitud.
La buena noticia es que el cáncer colorrectal se puede evitar, se puede diagnosticar
de manera temprana y se puede curar. Concretamente la supervivencia en España a
los 5 años es del 61.5% según el estudio Eurocare 4 correspondiente al periodo
2000-2002, lo que supone un incremento en 11 puntos respecto a los datos del
periodo de 1990-1994.
Estos resultados han sido debido a la integración de los diferentes tratamientos
(cirugía, quimioterapia y radioterapia) y a la posibilidad de realizar diagnósticos más
tempranos y más fiables. No obstante existe una gran variabilidad entre los
diferentes hospitales e incluso a veces dentro del propio hospital dependiendo de “la
puerta por la que entre el paciente”.
Al objeto de mejorar los resultados anteriores y de dar cabida a la demanda de la
sociedad y del paciente en todos los aspectos que comprende el cáncer colorrectal,
el futuro pasa por garantizar una atención multidisciplinaria en la que participen
todos los profesionales expertos procedentes de distintos sectores y especialidades.
Hasta hace bien poco la estructura de nuestro sistema sanitario ha hecho difícil
articular la concepción multidisciplinar de la atención oncológica tanto para el
proceso diagnóstico como terapéutico. Además de lo anterior es preciso significar
que ha faltado una conexión adecuada entre los niveles asistenciales implicados en
el diagnóstico, seguimiento y tratamiento del cáncer. Toda esta problemática ha
sido bien recogida por la Estrategia en Cáncer del Sistema Nacional de Salud
aprobada de manera definitiva en el año 2006.
Según la Estrategia en lo que se refiere a la atención multidisciplinaria es preciso
que todo paciente diagnosticado de cáncer deba disponer de un plan terapéutico
global y personalizado, planificado en su totalidad. Para ello se insiste en que dicho
plan debe haber sido consensuado con la participación de todos los especialistas
implicados en el marco de un comité de tumores.
La Estrategia o Plan de Cáncer marcó como prioritarios 20 objetivos, 37 acciones y
20 indicadores. De ellos en el apartado de atención al paciente marcó los siguientes
objetivos relacionados con la participación multidisciplinar de los profesionales:
•
•
•
Objetivo 10: Los pacientes diagnosticados de cáncer serán tratados en el
marco de un equipo multidisciplinario e integrado y con un profesional que
actúe como referente para el paciente a lo largo del proceso de atención
hospitalaria. La decisión terapéutica debe estar basada en las guías de
práctica clínica y protocolos de cada centro hospitalario, para cada tipo de
tumor. El proceso terapéutico debe finalizar con un informe global que será
entregado al paciente.
Objetivo 12: Los centros hospitalarios que ofrezcan tratamiento oncológico
pondrán en marcha comités de tumores que planteen la decisión terapéutica
previa al tratamiento y establezcan un plan terapéutico global, en el que
participen los profesionales implicados en el proceso diagnóstico y
terapéutico del cáncer (según el volumen de casos, los comités de tumores
serán específicos por localización tumoral).
Objetivo 13: Los centros hospitalarios que traten pacientes con cáncer,
establecerán una metodología de evaluación de resultados clínicos de los
pacientes tratados total o parcialmente en dicho centro que permita evaluar:
supervivencia según estadio en el diagnóstico, el porcentaje de recidivas y la
mortalidad quirúrgica a los 30 días o dentro del mismo ingreso hospitalario.
En el año 2008 se llevó a cabo una evaluación de la Estrategia a través del análisis
de los indicadores previamente establecidos. En el apartado de medicina
multidisciplinaria concretamente fueron dos:
1.- Existencia de guías de práctica clínica implantadas o en fase de elaboración
2.- Porcentaje de centros con comités de tumores existentes en cada CC.AA.
Respecto a las guías de práctica clínica se pudo ver que el 72% de las CCAA las
tenían implantadas, si bien evaluadas por metodología GuiaSalud solo ocurría en el
22% de los casos, llegándose a la conclusión de que mientras unas CCAA han
hecho muy bien sus deberes otras iban con mucho retraso e incluso algunas aún no
habían comenzado.
En cuanto al porcentaje de hospitales que tenían un comité de tumores se situaba
en el 60%, lo que desde luego deja un campo de mejora incuestionable.
Es preciso considerar que no basta con crear un comité de tumores que consensúen
guías, protocolos y vías de atención, sino que es preciso un verdadero trabajo de
campo en el día a día donde existan sesiones clínicas de trabajo en las que se
analicen los casos concretos.
A nuestro juicio los profesionales implicados en el manejo del cáncer colorrectal
serían los médicos de familia, los internistas, los digestólogos, los cirujanos, los
oncólogos médicos, oncólogos radioterapéutas, patológos, y los relacionados con
las técnicas de imagen. En cuanto a las áreas comunes de trabajo en el cáncer
colorrectal deberían ser las siguientes: 1) cribado, 2) consejo genético, 3) estrategia
diagnóstica, 4) estrategia terapéutica, 5) proyectos de investigación, 6) ensayos
clínicos, y 7 ) programas de formación del MIR y del postgrado. Obviamente el grado
de implicación en cada institución de los distintos especialistas estará en función del
tema que se trate y teniendo en cuenta siempre el beneficio de la sociedad y del
paciente.
Un último aspecto que debe analizarse en profundidad de cara al futuro es la
creación de unidades funcionales en las que los especialistas estén integrados de
una manera real, si bien para llegar a esta situación será preciso previamente haber
conseguido una verdadera colaboración desde los servicios implicados. Distintas
fórmulas de gestión como las unidades clínicas o los institutos pueden ser una
herramienta válida para potenciar los comités de tumores y en su caso las unidades
funcionales.
Finalmente cabe decir que la administración deberá dotar de recursos y
herramientas necesarias a estos grupos de trabajos monográficos y que todo lo
anterior debe convertirse en un objetivo institucional.
Colonoscopia: Una vieja técnica para una nueva indicación.
Adolfo Parra Blanco.
Unidad de Endoscopia, Servicio de Aparato Digestivo.
Hospital Universitario Central de Asturias.
La colonoscopia es la técnica más exacta para el estudio de la patología neoplásica
precoz del colon, ya que permite la observación de la mucosa colónica con imagen
de alta calidad, así como la toma de muestras para biopsia y la extirpación de
lesiones.
Como ocurre con cualquier otra técnica, existen diferentes grados de calidad de la
colonoscopia, en los que influyen el personal que realiza la prueba, el instrumento
empleado, los accesorios utilizados para realizar técnicas complementarias, etc.
Podemos esperar que diferentes grados de calidad proporcionen resultados
dispares, lo que incluye la detección o no de lesiones (especialmente de las de tipo
plano, que son de más difícil identificación), o la posibilidad o no de extirpar lesiones
endoscópicamente.
En la actualidad la aparición del cribado del cáncer colorrectal (CCR) obliga a
replantearse qué estándares de calidad debemos exigir a la colonoscopia. Sin
olvidar que el resultado de una colonoscopia de cribado puede determinar diferentes
recomendaciones para el seguimiento según se hayan detectado o no lesiones,
debe considerarse también que toda colonoscopia debería realizarse con los
mismos parámetros de calidad, sea con indicación de cribado o no, especialmente
en personas en edad de riesgo de desarrollar CCR.
En la presentación se revisarán los aspectos que pueden tener una relación más
estrecha con la calidad de la colonoscopia, tanto en su vertiente diagnóstica como
terapéutica. Se tomarán para ello como referencia las recomendaciones existentes
(especialmente de la ASGE/ACG), y los protocolos empleados en el National Cancer
Center de Tokio, como institución líder mundial en este campo.
Colonoscopia diagnóstica:
Desde finales de los años 90 se ha venido demostrando la existencia de lesiones
neoplásicas colónicas de tipo plano no sólo en Japón pero también en el mundo
occidental. Esto obligó a los endoscopistas occidentales a replantearse si estaban
haciendo todo lo necesario para poder detectar dichas lesiones. Como se sabe, las
lesiones planas (y especialmente las de tipo deprimido) presentan un mayor riesgo
de malignidad, y se localizan preferentemente en el colon proximal. Es muy probable
que las limitaciones de la colonoscopia para prevenir el CCR proximal sean debidas
a dificultades para detectar dichas lesiones.
- La calidad de la limpieza para la colonoscopia es un factor limitante y clave para el
éxito de la prueba. El objetivo debe ser conseguir la limpieza total de la mucosa
colónica, en toda su extensión. Se ha demostrado que la administración total o
parcial del agente para la preparación pocas horas antes de la colonoscopia
proporciona un mejor grado de limpieza especialmente en el colon proximal, una
mayor detección de adenomas, y de lesiones planas. En las instituciones japonesas
se administra la preparación 2-3 horas antes de la colonoscopia. A pesar de existir
suficiente evidencia en este sentido, aproximadamente el 80% de las colonoscopías
en horario de mañana en nuestro país reciben toda la preparación el día anterior.
- La técnica de inserción en la colonoscopia se considera también importante, ya que
debemos conseguir introducir el endoscopio hasta el ciego con el endoscopio
rectificado, sin bucles, porque se asocia a una mejor tolerancia, y facilita las
maniobras finas de diagnóstico y tratamiento. Las técnica de manipulación del
colonoscopio exclusivamente por el endoscopista (técnica de “una persona”) se
considera recomendable para realizar técnicas que requieren elevado grado de
coordinación, como la endoscopia de magnificación y las resecciones endoscópicas
complejas. Esta es la técnica empleada en las instituciones japonesas actualmente.
- Debe garantizarse una buena tolerancia por parte del paciente, para lo cual debe
practicarse una adecuada técnica de inserción, y emplearse sedación/sedo
analgesia según sea necesario.
- La técnica de retirada y exploración debe ser meticulosa, empleando suficiente
tiempo (>6 minutos), y lavando y aspirando los restos siempre que sea posible.
- El empleo de tinciones endoscópicas (cromoendoscopia) mejora la observación de
las características de las lesiones planas y el diagnóstico diferencial. El método más
empleado es el índigo carmín, pero actualmente existen equipos dotados de una
función de cromoendoscopia virtual, bien con un cambio en las características de la
luz emitida (NBI), o con un procesamiento informático de la imagen (FICE, iScan).
- El empleo de endoscopios de magnificación junto con la aplicación de
cromoendoscopia facilita el diagnóstico adecuado, permitiendo predecir la naturaleza
de la lesión, así como estimar la existencia de invasión profunda. Por ello estos
endoscopios son útiles para establecer la indicación de tratamiento endoscópico o
quirúrgico de las lesiones detectadas.
Colonoscopia terapéutica:
La forma de realizar la extirpación endoscópica de un pólipo admite múltiples
posibilidades diferentes, y es inevitable que las preferencias individuales y
experiencia de cada endoscopista resulten en la elección del método aplicado, y
probablemente también en el resultado final. Prácticamente no existen estudios
aleatorizados que comparen diferentes técnicas endoscópicas o accesorios para
llevarlas a cabo, exceptuando unos pocos trabajos que evalúan la utilidad de
diversas acciones para prevenir la hemorragia postpolipectomía. De cualquier forma,
el objetivo debe ser extirpar las lesiones de forma eficaz y segura, y se debe
disponer del consentimiento del paciente para llevar a cabo las intervenciones
terapéuticas específicas.
Los pólipos detectados deben clasificarse según su aspecto macroscópico
(Clasificación de París) y tamaño. Esto ayuda a estimar el estadío de las lesiones
(existencia o no de invasión profunda >1000µm a submucosa).
Los pólipos de pequeño tamaño (<5 mm) pueden extirparse por diferentes métodos,
que han sido insuficientemente comparados.
Aunque el objetivo ante un pólipo debe ser su extirpación en bloque para facilitar el
diagnóstico histológico, en algunos pólipos grandes puede ser recomendable la
extirpación en múltiples fragmentos para evitar complicaciones. Para tratar lesiones
de tipo plano se emplea la técnica de mucosectomía, inyectando soluciones en la
submucosa.
Algunas lesiones no malignas deben ser remitidas para tratamiento quirúrgico por la
dificultad técnica para tratarlas endoscópicamente (insuficiente elevación tras la
inyección submucosa, extensión sobre más de dos pliegues, localización cecal
afectando a la válvula, etc). La Disección Endoscópica Submucosa, técnica compleja
que permite extirpar en bloque lesiones prácticamente sin límite de tamaño, es en
Japón el método de elección para el tratamiento del Cáncer Gástrico Precoz
intramucoso. En los últimos 5 años se ha aplicado también el neoplasias
colorrectales con buenos resultados en manos expertas. Está indicada en lesiones
planas de >2-3 cm, y en adenomas recurrentes tras polipectomía incompleta. Sin
embargo en la curva de aprendizaje la tasa de complicaciones es elevada. Su
aplicación en nuestro medio sería posible sólo después de suficiente entrenamiento,
incluyendo práctica en modelos animales.
Tratamiento quimioterápico y radioterápico del cáncer de colon y recto:
estándares y nuevas perspectivas.
E. González-Flores
FEA de Oncología Médica.
Hospital Universitario “Virgen de las Nieves”. Granada
El cáncer colorrectal (CCR) es la tercera neoplasia maligna en frecuencia y
la segunda causa de muerte por cáncer en los países occidentales. En las últimas
décadas se ha producido avances de interés en todos los niveles: se conocen mejor
los perfiles genéticos y algunas de las mutaciones implicadas, la introducción de la
imagen funcional para la estadificación y la evaluación de los tratamientos
empleados, la utilización de nuevos agentes diana específicos y el uso de nuevos
factores pronósticos y predictivos de respuesta a tratamientos oncológicos.
El cáncer de colon y recto son entidades que si bien tienen la misma estirpe
histológica, desde el punto de vista biológico, patrón de recaída, tratamiento
quirúrgico y pronóstico pueden ser considerados como entidades diferentes.
En el momento del diagnóstico, el cáncer de colon está limitado a la pared
colónica, sin infiltración de los ganglios regionales (estadios I y II) o con invasión de
los mismos (estadios III), en el 75-80% de los pacientes. Tras la extirpación radical
del tumor primario, la supervivencia global (SG) a 5 años varía según el estadio
inicial, siendo superior al 90% en los estadios I y disminuyendo al 27% en los
estadios IIIc, si no se administra tratamiento adyuvante.
La quimioterapia adyuvante se administra con la finalidad de erradicar la
enfermedad micrometastásica y aumentar, de este modo, la supervivencia libre de
enfermedad y la supervivencia global. La adición de oxaliplatino al 5Fu reduce el
riesgo de recaída en un 21-23% cuando se compara con un esquema sin
oxaliplatino, por tanto, esquemas tipo FOLFOX ó FLOX se han convertido en el
tratamiento estándar actual de los estadios III. Ante la falta de consenso sobre el
valor de la quimioterapia adyuvante en los estadios II las recomendaciones de
diferentes paneles de expertos no aconsejan su uso rutinario dado la falta de
beneficio significativo en supervivencia global. Diferentes factores pronósticos deben
ser considerados de forma individualizada para el uso del tratamiento quimioterápico
adyuvante en esos pacientes: T4, grado de diferenciación, perforación, invasión
vascular ó linfática y número de ganglios analizados.
La presencia de inestabilidad de microsatélites y los defectos en la
reparación del DNA, la expresión de timidilato sintetasa, la sobreexpresión de p53, ki
67, la mutación de k-ras, la pérdida de heterozigosidad del cromosoma 18, la
expresión de determinados perfiles genéticos y de marcadores moleculares.. se
están estudiando como factores pronósticos y/o predictivos en cáncer de colon. El
papel de cetuximab y bevacizumab, dos anticuerpos monoclonales con actividad
demostrada en enfermedad metastásica, están investigándose actualmente.
A diferencia del cáncer de colon en el cáncer de recto el primer lugar de
recaída tras la cirugía se distribuye por igual a nivel local y a distancia. El manejo del
cáncer de recto exige un abordaje multidisciplinar que permita la individualización del
tratamiento y la selección de pacientes candidatos a terapias combinadas en base a
la localización, estadio y resecabilidad del tumor. Esta estrategia, asociada a la
optimización de la cirugía, quimioterapia y radioterapia, ha permitido que en las
últimas décadas la recurrencia local haya descendido desde un 50% a menos de un
10% y la supervivencia global haya aumentado de un 50 a casi un 80% en los
pacientes con cáncer de recto no metastásico. El desplazamiento de la
radioquimioterapia desde la adyuvancia a la neoadyuvancia se debe a la teórica
superioridad que supone en términos de eficacia y toxicidad. Si bien no existe
impacto sobre la SG, el uso concomitante de radioquimioterapia preoperatoria
determina un aumento de la respuesta completa patológica, disminución de la
recaída local y una mayor tendencia a la tasa de cirugía conservadora.
Sin embargo los avances actuales van dirigidos a una mayor selección de los
pacientes utilizando la biología molecular, la incorporación de nuevas técnicas de
imagen, la potenciación de la eficacia del tratamiento mediante la integración de
nuevos fármacos y nuevas técnicas de irradiación. La farmacogenómica y la
radiogenómica nos permitirán elegir el mejor fármaco y el esquema de radiación
ideal en base a la predicción de respuesta y toxicidad.
En las últimas décadas el tratamiento del cáncer colorrectal avanzado ha
experimentado cambios sustanciales que han conllevado un beneficio consistente en
términos de tasa de control de la enfermedad, supervivencia libre de progresión y
supervivencia global de los pacientes.
La estrategia del tratamiento debe tener en cuenta no sólo qué factores
pronósticos se presentan en cada caso sino también qué objetivos se persiguen. Se
han definido distintos subgrupos de pacientes en los cuales los objetivos
terapéuticos son claramente diferentes: en el grupo de pacientes con enfermedad
metastásica resecable o potencialmente resecable el objetivo terapéutico ha de ser
la curación, que en muchas ocasiones conseguimos convirtiendo en resecable
enfermedad inicialmente irresecable, tras el uso de esquemas de quimioterapia en
combinación con nuevos fármacos que consiguen elevadas tasas de respuesta. Por
otro lado en el subgrupo de pacientes con enfermedad irresecable el objetivo del
tratamiento ha de ser prolongar la supervivencia y conseguir el mejor control de la
enfermedad manteniendo la calidad de vida.
Basándonos en los resultados consistentes de diversos ensayos clínicos y
metanálisis, la mejor aproximación a la consecución de estos objetivos pasa por
ofrecer a la mayoría de nuestros pacientes los esquemas de tratamiento más
eficaces como primer tratamiento para la enfermedad avanzada. Así, la combinación
de irinotecán u oxaliplatino con FU en infusión continua ha demostrado ser, hasta el
momento actual, el esquema de quimioterapia más activo en enfermedad avanzada.
El conocimiento más profundo de las bases moleculares del cáncer ha
permitido el desarrollo de terapias dirigidas contra dianas celulares que interfieran en
la transmisión de la cascada de señales de la membrana celular hasta el núcleo.
Estas señales regulan los procesos de diferenciación, proliferación, división y
supervivencia celular. Las dos dianas más importantes en cáncer colorrectal son el
receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) y el factor de crecimiento
endotelial vascular (VEGF). Cetuximab y Panitumumab se unen selectivamente a
EGFR, con mayor afinidad que sus ligandos naturales, reducen la expresión de
EGFR e interfieren con la transmisión de varias vías de señalización. Bevacizumab
es un anticuerpo monoclonal que interfiere con el proceso de angiogénesis tumoral.
La asociación de estas nuevas dianas terapéuticas a esquemas de quimioterapia
con oxaliplatino o irinotecán ha demostrado impacto en la supervivencia e
importantes tasas de respuesta en pacientes con CCR avanzado y deben ser
considerados como primera opción de tratamiento.
Por último, disponemos de marcadores biológicos que pueden ayudarnos en
la selección de determinados fármacos, en este sentido la determinación del
oncogén K.ras permite seleccionar el subgrupo de pacientes que se benefician de
tratamiento con Cetuximab o panitumumab. En los pacientes con K-ras nativo el uso
de un agente antiEGFR ha demostrado un importante beneficio mientras que los
pacientes K.-ras mutado no se benefician de su uso.
Las líneas de investigación futura han de ir dirigidas a identificar un mayor
número de factores predictivos de respuesta que nos permitan seleccionar
adecuadamente a los pacientes y una tendencia al tratamiento individualizado.
7.2 SOCIEDAD ESPAÑOLA DE GASTROENTEROLOGÍA HEPATOLOGÍA Y
NUTRICIÓN PEDIÁTRICA
Inhibición de la secreción ácida gástrica en pediatría
Prof. F. Argüelles Martín
S. de Gastroenterología Pediátrica
Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla
El espectro de las enfermedades relacionadas con el ácido en pediatría incluye la
enfermedad por reflujo gastroesofágico, úlcera péptica gástrica y duodenal, gastritis
y duodenitis y entidades menos frecuentes como el síndrome de Zollinger-Ellison
En los últimos veinte años hay dos descubrimientos de extraordinario interés en
relación con esta patología: la síntesis de los inhibidores de la bomba de protones y
el haber establecido la relación entre Helicobacter pylori y la enfermedad ácido
péptica.
Estos hallazgos han modificado de forma radical la historia natural y la epidemiología
de estas enfermedades tanto en adultos como en niños
Alrededor de los 3-4 años de edad la producción de ácido en un niño se aproxima a
la que acontece en el adulto. .El estómago contiene más de 1000 millones de
células parietales capaces de producir ácido y esta producción se halla regulada por
un conjunto de mediadores endógenos
La puesta en marcha de esta secreción tiene lugar por varios mecanismos:
neuroendocrino vía nervio vago y acetil colina; endocrina por la producción de
gastrina y pepsina y paracrina mediada por la histamina. Estas sustancias activan
proteína-kinasas que ponen en marcha la bomba de protones que activa la
producción de ácido en la célula parietal .
Los fármacos más utilizados para inhibir la secreción de ácido en el estómago han
sido los antagonistas de los receptores de histamina y los inhibidores de la bomba
de protones.
El primer fármaco sintetizado para bloquera los receptores H2 de histamina fue la
cimetidina en 1976 y le siguieron ranitidina, famotidina y nizatidina. Con otros no
hay experiencia en niños.
Con estos productos hay una amplia experiencia pediátrica y han sido bien
tolerados, eficaces y con pocos efectos secundarios. Se ha empleado menos la
cimetidina porque interfiere con el citocromo P-450 y produce más efectos
colaterales endocrinológicos, a nivel del sistema nervioso y del tracto digestivo.
Estos compuestos inhiben competitivamente la secreción de ácido tras estimulación
de receptores H2 de histamina. La tolerancia al efecto antisecretor ha sido bien
estudiada en adultos y se establece con rapidez. La supresión de la administración
de esta medicación puede dar lugar a un efecto rebote por lo que se aconseja la
retirada lenta y progresiva.
Son estructuralmente similares a la histamina que suprimen la secreción gastrica de
ácido al unirse de forma reversible a los receptores de histamina de la superficie
de las células parietales y secundariamente ejercen una acción inhibidora de la
secreción de pepsinógeno y su activación a pepsina al aumentar el Ph intragástrico.
Dado que no bloquean la activación mediada por gastrina y acetilcolina de las
células parietales estos fármacos son sólo parcialmente efectivos en la inhibición de
la producción de ácido fallando en el control del ácido post-prandial donde la
gastrina y acetil-colina juegan un papel importante. (22)
Las dosis recomendadas de anti H2 en niños se recogen en la tabla II.
TABLA II .Dosis de anti TH2
Lactantes y niños
Cimetidina
40 mg/kg/día en 3-4 dosis
Famotidina
1 mg/kg/día en dos dosis
Nizatidina
10 mg/kg/día en dos dosis
Ranitidina
5-10 mg/kg/día en 2-4 dosis
Las indicaciones de estos antagonistas de los receptores H2 son actualmente muy
limitadas por su escasa capacidad inhibitoria y por y por inducir taquifilaxia a las
pocas semanas de uso.
Otras posibilidades representadasa por los anticolinérgicos selectivos M1
(pirenzepina y telenzepina, o los antagonistaa de la gastrina como proglumida,
loxiglumida o benzotrip no tienen interés clínico actualmente.
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES.La superior eficacia y seguridad de los inhibidores de la bomba de protones
(IBP) en el control de la producción de ácido en el estómago han cambiado la
estrategia terapéutica de la ERGE en adultos y niños. Pertenecen a un grupo de
fármacos cuya acción es la inhibición de la producción de ácido en la vía final
común metabólica de la célula parietal gástrica. La acción de los antagonistas de
receptores H2 es mucho menos eficaz que la que proporciona los IBP en la
supresión de la producción de ácido.
El perfil antisecretor mejor será aquél que consiga una superior inhibición ácida,
máxima duración del efecto y con una mayor rapidez de acción. Esta mejor eficacia
terapéutica se consigue hoy en día sin duda, con los IBP. Numerosos ensayos
clínicos han demostrado la superioridad de los IBP, frente al resto de los fármacos
disponibles en las enfermedades relacionadas con el ácido. Estos fármacos son:
omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol y esomeprazol. Omeprazol es el
que primero apareció, en la década de los 90 y supuso, desde luego, una revolución
en el arsenal terapéutico. Tanto omeprazol primero como lansoprazo después han
sido estudiados en niños. Sin embargo, sólo esomeprazol ha conseguido la
indicación de tratamiento para la ERGE en niños mayores de 1 año.
La dosis y la indicación recomendada es la siguiente:
I.- Niños de 1 a 11 años de edad con un peso corporal de más ó igual a 10 kg:
- Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y para tratamiento de la
esofagitis por reflujo, recomendándose las siguientes dosis:
- Peso entre 10 y 20 Kgs una dosis de 10 mg una vez al día durante 8
semanas.
- Peso superior o igual a 20 Kgs: se pueden administrar dosis de 10 mg ó 20
mg al día durante 8 semanas.
- Tratamiento sintomático de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE),
la dosis recomendada es 10 mg una vez al día durante un periodo de hasta 8
semanas.
II.- Adultos y adolescentes desde 12 años de edad
- La posología en pacientes desde los 12 años de edad es similar a la utilizada
en adultos.
Y esto es así debido a que Esomeprazol ha demostrado su eficacia para inhibir
el ácido y por tanto para controlar la ERGE. Esomeprazol nace tras un período largo
de estudio como una molécula constituida por un isómero lo que permite conseguir
una mayor efectividad en el tratamiento de las enfermedades relacionadas con el
ácido. Y es que numerosos medicamentos que se prescriben con frecuencia hoy en
día, son moléculas racémicas formadas por dos isómeros. Este hecho conlleva que
su eficacia y metabolización dependa de la interacción de ambos isómeros con los
distintos enzimas con los que interactúa. El omeprazol no escapa a este hecho, ya
que es una molécula racémica, mezcla de dos isómeros, S- R- Omeprazol. Se
metaboliza en el hígado por el Citocromo P-450, pero el isómero S mantiene más
metabolitos activos que el isómero R, lo que le proporciona mayor inhibición del
ácido. Por este motivo surge esomeprazol constituido exclusivamente por el Sisómero, más efectivo en la inhibición del ácido porque sufre un menor paso
hepático y por tanto un menor aclaramiento, permitiendo inhibir una mayor
cantidad de bombas de protones.
Diversos estudios demuestran la mayor eficacia de esomeprazol frente al resto
de los IBP, si bien hay que decir que han sido realizados en adultos. Rohss et al
evalúan el porcentaje de tiempo en el que el pH es superior a 4, los días 1 y 5,
durante el tratamiento con omeprazol 40 mg versus esomeprazol 40 mg en
pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Las conclusiones del
estudio son que esomeprazol es capaz de inhibir el ácido gástrico durante más
tiempo que el omeprazol con diferencia estadísticamente significativa tanto los días
1 y 5. Si se compara la eficacia de esomeprazol para controlar el pH intragástrico
frente a los distintos IBP en pacientes con ERGE se observa que el tiempo con pH
superior a 4 es mayor en el grupo de esomeprazol que en el de los otros IBP(27).
Miner et al realizan un estudio muy interesante puesto que comparan el control del
ácido de todos los inhibidores de la bomba de protones (IBP) en sujetos con ERGE y
Helicobacter Pylori negativos. Se usan dosis estándar: esomeprazol 40 mg,
rabeprazol 20 mg, lansoprazol 15 mg, pantoprazol 40 mg y omeprazol 20 mg. Los
resultados vuelven a ser favorables para esomeprazol observándose que si se
administra 40 mg de esomeprazol al día se va a conseguir un pH intragástrico por
encima de 4 durante unas 14 horas frente a 12 horas de rabeprazol, 11,8 con
omeprazol, 11,5 horas con lansoprazol y 10,1 horas con pantoprazol, alcanzándose
diferencia estadísticamente significativa entre esomeprazol y los demás.
La ERGE es hoy en día una de las patologías más frecuentes atendidas por el
Digestivo, estimándose que hasta un 65% de los sujetos con pirosis pueden tener
esofagitis, que si se complica puede inducir estenosis péptica, esófago de Barrett o
incluso adenocarcinoma. Para conseguir la curación de la esofagitis es preciso
siempre mantener un pH alto, tal y como lo consigue esomeprazol. En este sentido,
Castell et al realizaron un estudio multicéntrico, randomizado, doble ciego y paralelo
para evaluar la eficacia de esomeprazol 40 mg frente a lansoprazol 30 mg una vez al
día en pacientes con esofagitis por reflujo durante 8 semanas. La tasa de curación
resultó ser mayor en el grupo de esomeprazol que en el de lansoprazol (92,6%
frente a 88,8%) siendo además más llamativa la curación en los de mayor severidad
de la esofagitis. En un estudio similar al anterior compara esomeprazol 40 mg frente
a pantoprazol 40 mg en la curación de la esofagitis. La tasa de curación de
esomeprazol alcanza el 96% frente al 92% en el grupo de pantoprazol con
diferencias estadísticamente significativas. No sólo se alcanza diferencia
estadísticamente significativa a las 4 semanas sino también a las 8 semanas. Pero
esomeprazol no sólo demuestra ser más eficaz en la curación sino también en
mantenerla. El estudio Metropole es uno de los más importantes ya que analiza la
eficacia de esomeprazol 20 mg frente a lansoprazol 15 mg durante 6 meses para
mantener la curación de la esofagitis en pacientes en los que se había alcanzando
dicha curación tras 4 u 8 semanas de tratamiento. El 83% de los pacientes del grupo
de esomeprazol, frente al 74% del grupo de lansoprazol se mantuvieron en remisión
(diferencias con significación estadística). En el estudio COMMAND se establece por
primera vez el término “a demanda” para referirse al tratamiento con esomeprazol 20
mg según las necesidades de pacientes con ERGE. Se trata de un ensayo que
compara esomeprazol 20 mg a demanda versus lansoprazol 15 mg para el
tratamiento de mantenimiento de pacientes con RGE sin esofagitis. El trabajo
concluye que esomeprazol a demanda es más efectivo para mantener libre de
síntomas al paciente que lansoprazol 15 mg/día. Este trabajo marca un nuevo tipo
de tratamiento en pacientes con ERGE, que sólo según lo precisen (crean que van a
tener síntomas o comiencen a tenerlos) y una vez en la fase de mantenimiento,
tomarán esomeprazol 20 mg, permitiendo de esta manera controlar sus síntomas.
Estudios en la edad pediátrica
La mayoría de los estudios se realizan en adultos y por tanto las guías en
Pediatría se basan en estos datos, sin precisarse claramente datos de
farmacocinética, indicaciones o tratamiento a largo plazo. Omeprazol es el que
cuenta con un mayor número de estudios que apoyan su uso en pediatría, de una
forma segura y eficaz, aunque no esté autorizado su uso en Europa y la FDA.
Recientemente, la Sociedad Norteamericana de Gastroenterología y Nutrición
Pediátrica, ha publicado una guía clínica donde recomienda una dosificación
pediátrica de 1 mg/kg/día una o dos veces al día. Lansoprazol es
farmacológicamente similar a omeprazol. En España sólo se encuentra disponible en
cápsulas que contienen gránulos de revestimiento entérico. La eficacia y seguridad
de pantoprazol no ha sido establecida en la población pediátrica. Madrazo de la
Garzaestudia la eficacia y seguridad de pantoprazol en 15 niños con esofagitis,
utilizando una dosis diaria de 0,5- 1,0 mg/kg/día durante 28 días. Al término del
tratamiento se observó curación endoscópica en el 47% y una mejoría al menos
parcial de los síntomas clínicos. Pantoprazol fue bien tolerado y no se observaron
reacciones adversas. No se ha encontrado ningún estudio realizado sobre
rabeprazol en la población pediátrica.
Como se ha comentado esomeprazol es el único IBP que ha conseguido la
indicación en Pediatría para la ERGE.
Existen dos estudios randomizados, que demuestran una adecuada
farmacocinética y metabolización de esomeprazol, tanto en adolescentes(35) como
en niños de entre 1 a 11 años. Estos extremos son explicados en el siguiente
capítulo de esta monografía con mayor detalle.
En cuanto a estudios clínicos, varios son los que se han publicado
recientemente demostrando su eficacia en la ERGE en niños.
Un primer estudio en niños de 1-11 años (n = 109) con ERGE demostrada
por endoscopia, analiza la respuesta a esomeprazol oral 5-20 mg una vez al día
durante 8 semanas. Se trata de un estudio multicéntrico, aleatorizado y doble ciego.
Se les estratificó según el peso para recibir esomeprazol 5 ó 10 mg una vez al día
(los niños que pesaban menos de 20 kg) o 10 ó 20 mg una vez al día (los niños que
pesaban 20 kgs o más) durante 8 semanas. Los padres de los pacientes valoraron
diariamente los síntomas de ERGE en una escala y los registraron en un diario.
Además se obtuvo un análisis post-hoc de apoyo adicional de los datos de niños de
1-2 años (n = 31) tratados con esomeprazol 5 ó 10 mg durante 8 semanas.
Esomeprazol 5-20 mg una vez al día mejoró las puntuaciones de los
síntomas de ERGE en un grado significativo. En la última semana, las puntuaciones
medias en el diario de los pacientes de pirosis, regurgitación y dolor epigástrico
disminuyeron significativamente respecto al período basal. Además en los casos de
esofagitis erosiva, la mayoría de los niños experimentó una mejoría o la curación del
trastorno después de 8 semanas de tratamiento. No se observaron variaciones en 2
de 11 (18,2%) niños que pesaban < 20 kg tratados con esomeprazol 10 mg ni en 1
de 10 (10,0%) niños que pesaban ≥ 20 kg tratados con esomeprazol 10 mg.
Los datos de un análisis post-hoc del estudio mencionado evaluaban los
datos de 31 niños de 1 a 2 años con esofagistis severa mostrando que el 100% se
había curado en la visita final.
En el otro estudio se analizaba la seguridad y la eficacia de esomeprazol 20 ó
40 mg en 148 niños con edad comprendida entre los 12 a 17 años diagnosticados
clínicamente de ERGE en un ensayo multicéntrico doble ciego. El objetivo principal
era recoger los posibles efectos adversos de la medicación y como segundo objetivo
se propusieron analizar la mejora de los síntomas. Los pacientes o sus padres
registraron la intensidad de los síntomas en un diario todos los días. Las
evaluaciones durante el tratamiento se basaron en las últimas 24 horas, y la
intensidad basal de los síntomas se determinó según los síntomas referidos a las 72
horas anteriores.
Los resultados fueron muy claros ya que las puntuaciones de los síntomas de
ERGE registrados por los pacientes para la pirosis, dolor epigástrico y regurgitación
disminuyeron significativamente (p < 0,0001) con respecto al período basal y tras el
tratamiento. Además, los vómitos habían desaparecido en casi todos los pacientes
en la semana 8 con esomeprazol 20 mg (96%) y 40 mg (93%). No hubo diferencias
entre los grupos de dosis de esomeprazol 20 y 40 mg en el alivio de los síntomas.
En cuanto a los efectos adversos se recogieron tales asociados a la medicación en
un 14,9% de los niños tratados. Los más frecuentes fueron cefalea (8%), dolor
abdominal (3%), diarreas y nauseas en un 2%.
Esomeprazol no sólo se ha mostrado útil en el tratamiento de la ERGE sino
también para la erradicación Helicobacter Pylori en niños(39). Así en 58 niños la
erradicación se consiguió en el 92% de los casos, concluyendo los autores que es
una tasa de erradicación muy alta.
Por tanto, y para concluir, se puede afirmar que en el tratamiento de la ERGE
en niños de 1 a 11 años, esomeprazol 10 mg 1 vez/día, es eficaz y bien tolerado
(40,41). Sin duda, la formulación en sobres de esomeprazol 10 mg es cómoda y fácil
de administrar en niños de esta edad y además, esta formulación puede
administrarse de diversas maneras (bebida, cuchara, sonda, jeringa) en función de
las necesidades del paciente, lo que facilita su uso en niños. En pacientes de edad
superior a los 12 años Esomeprazol, 20 ó 40 mg 1 vez/día, controla con eficacia los
síntomas de la ERGE.
BIBLIOGRAFIA.-
NASPGHAN. Pediatric GE Reflux
Gastroenterol Nutr. 2001;32:. Suppl 2
Clinical
Practice
Argüelles Martín F. Reflujo Gastroesofágico en el niño:
Prous editores. Barcelona 1995.
Guidelines.
J
Pediatr
En Pediatría Práctica.
Gonzalez-Fernandez F, Argüelles-Martín F, Pineda-Albornoz A. Gastrinemia en el
niño. Modificaciones en patología digestiva.. Rev Esp Pediatr 1983; 3:172-176.
Kelly DA Do H2 receptors antagonists have a therapeutic role in childhood?. 1994;
19:270-276.
Hassall E, Israel D, Shepherd R, Radke M, Dalväg A, Sköld B, Junghard O,
Lundborg P. Omeprazole for treatment of chronic erosive esophagitis in children: a
multicenter study of efficacy, safety, tolerability and dose requirements. International
Pediatric Omeprazole Study Group. J Pediatr. 2000; 137(6): 800-7.
Tolia V, Ferri G, Gunasekaran T, Huang B, Keith R, Book L. Efficacy of lansopraol in
the treatment of gastroesophageal reflux disease in children. J Paediatric
Gastroenterol Nutr 2002; 35(Suppl 4): S308-S318.
Ministerio de Sanidad y Consumo. Agencia Española del Medicamento y productos
sanitarios. www.agemed.es.
Rohss K, Hasselgren G, Hedenstrom H. Effect of esomeprazole 40 mg. vs
omeprazole 40 mg on 24-hour intragastric PH in patients with symptoms of
gastroesophageal reflux disease. Digestive Diseases 2002; 47: 954-8.
Rohss K, Lind T, Wilder-Smith C. Esomeprazole 40 mg. provides more effective
intragastric acid control than lansoprazole 30 mg, omeprazole 20 mg, pantoprazole
40 mg and rabeprazole 20 mg in patients with gastro-oesophageal reflux symptoms.
European Journal of Clinical Pharmacology 2004; 60: 531-9.
Miner P, Katz PO, Chen Y, Roach A, Sostek M. Gastric acid control with
esomeprazole, lansoprazole, omeprazole, pantoprazole, and rabeprazole: a five-way
crossover study. American Journal of Gastroenterology 2003; 98: 2616-20.
Castell DO, Kahrilas PJ, Ritcher JE, Vakil NB, Johnson DA, Zuckerman S et al.
Esomeprazole (40 mg.) compared with lansoprazole (30 mg.) in the treatment of
erosive esophagitis. American Journal of Gastroenterology 2002; 97: 575-83.
Labenz J, Armstrong D, Lauritsen K, Katelaris P, Schmidt P, Schmidt S et al. A
randomized comparative study of esomeprazole 40 mg versus pantoprazole 40 mg
for healing erosive esophagitis: the EXPO study. Aliment Pharmacol Ther 2005;
21:739-46.
Lauritsen K, Devière J, Bigard M-A, Bayerdörffer E, Mózsik G, Murray F et al.
Esomeprazole 20 mg and lansoprazole 15 mg in maintaining healed reflux
oesophagitis: Metropole study results. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 333-41.
H.H.Tsai, R.Chapman, A.Shepherd, D.Mckeiths, M.Anderson,D. Vearer,S.Duggan
and J.P.Rosen. Esomeprazole 20 mg on-demand is more acceptable to patients than
continuous lansoprazole 15 mg in the long-term maintenance of endoscopy-negative
gastro-oesophageal reflux patients: the COMMAND Study. Aliment Pharmacol Ther
2004; 20: 657-665.
Rudolph CD, Mazur LJ, Liptak GS, Baker RD, Boyle JT, Colletti RB, et al. Guidelines
for evaluation and treatment of gastroesophageal reflux in infants and children:
recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and
Nutrition. J Pediatric Gastroenterol Nutr 2001; 32 (Supl. 2): S1-31.94.
Madrazo-de la Garza A, Dibildox M, Vargas A, Delgado J, Gonzalez J, Yanez P.
Efficacy and safety of oral pantoprazole 20 mg given once daily for reflux esophagitis
in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2003; 36(2): 261-5.
Li J, Zhao J, Hamer-Maansson JE, Andersson T, Fulmer R, Illueca M, Lundborg P.
Pharmacokinetic properties of esomeprazole in adolescent patients aged 12 to 17
years with symptoms of gastroesophageal reflux disease: A randomized, open-label
study. Clin Ther. 2006; 28(3): 419-27.
Zhao J, Li J, Hamer-Maansson JE, Andersson T, Fulmer R, Illueca M, Lundborg P.
Pharmacokinetic properties of esomeprazole in children aged 1 to 11 years with
symptoms of gastroesophageal reflux disease: a randomized, open-label study. Clin
Ther. 2006; 28(11): 1868-76.
Gilger MA, Tolia V, Vandenplas Y, Youssef NN, Traxler B, Illueca M. Safety and
tolerability of esomeprazole in children with gastroesophageal reflux
disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008; 46(5): 524-33.
Gold BD, Gunasekaran T, Tolia V, Wetzler G, Conter H, Traxler B, Illueca M. Safety
and symptom improvement with esomeprazole in adolescents with gastroesophageal
reflux disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2007; 45(5):520-9.
Arenz T, Antos D, Russmann H, Alberer M, Buderus S, Kappler M, Koletzko S.
Esomeprazole-based 1-week triple therapy directed by susceptibility testing for
eradication of Helicobacter pylori infection in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr.
2006; 43(2):180-4.
Croxtall, JD, Perry CM y Keating GM. Esomeprazole In Gastroesphageal Reflux
Disease in Children and Adolescents. Pediatr Drugs 2008; 10(3): 199-205.
Gilger MA, Tolia V, Vandenplas Y, Youssef, NN, Traxler B, and Illueca M. Safety and
Tolerability of Esomeprazole in Children With Gastroesophageal Reflux Disease.
Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2008; 46:524–533
Tratamiento antiviral en niños con hepatitis B y C
Paloma Jara Vega
Servicio de Hepatología y Trasplantes
Hospital Infantil Universitario La Paz, Madrid
En la última década ha existido un desarrollo importante de conocimientos y nuevas
terapias eficaces en la infección crónica por hepatitis B y hepatitis C.
Hepatitis B
Prevención universal en niños
Los niños, especialmente los lactantes, tienen un riesgo elevado de evolución a
infección HVB crónica. La pauta de prevención para todos los recién nacidos
(vacuna universal) fue recomendada por la Organización Mundial de la Salud, en
todos los países. La valoración tras 15-20 años de su implantación comprueba el
descenso en la prevalencia de portadores.
Las incógnitas actuales se centran en la duración de la protección de la vacuna
administrada en la infancia, y está en evaluación la necesidad de dosis de recuerdo
en la edad adulta. En el seguimiento a largo plazo es frecuente que no se detecte
antiHBs. Los estudios en Taiwan, el país pionero en la aplicación de vacuna
universal, han encontrado antiHBs indetectable en un 50-63% de sujetos vacunados
evaluados a la edad de 15 a 30 años (1,2). En un estudio el 28% de los seronegativos
carecían de respuesta anamnésica al recibir una dosis recuerdo de la vacuna (1). Sin
embargo, a lo largo de los años en esos individuos no aumenta la tasa de portadores
del virus, y menos del 4% tienen datos serológicos indicadores de haber sido
infectados (antiHBc+). En conclusión, no parece necesario administrar recuerdos de
la vacuna en los siguientes 20 años a su administración en la infancia (2,3).
Prevención en niños nacidos de madre portadora HBsAg+
La profilaxis especial (gammaglobulina específica-IGHB y vacuna) es muy eficaz en
la prevención de transmisión de VHB en el momento del parto. Sin embargo,
algunos niños nacidos de madre HBeAg+ resultan infectados. El riesgo de infección
es de un 10-30% en los niños nacidos de madres con viremia alta (con DNA-VHB
superior a 108 copias/ml) (4).
En España, el problema del fracaso en la prevención de transmisión vertical es poco
frecuente. La tasa de gestantes portadoras de VHB es actualmente baja, un 0.1% (5)
Por otra parte, en las mujeres emigrantes en España, la tasa de HBsAg+ es de 3.2%
y de ellas el 28% tienen alta replicación viral (HBeAg+)(6)
Para disminuir el riesgo de transmisión, un problema importante en países de alta
prevalencia en los que hasta un 50% de las gestantes más jóvenes son HBeAg+, se
han efectuado recientemente ensayos de administración a la madre de
inmunoglobulina antiHBs o medicación antiviral, manteniendo las medidas de
profilaxis convencional al niño (HBIG+ vacuna).
Un estudio multicéntrico en China y Filipinas evaluó mujeres HBeAg+ con DNA-VHB
>106 copias/ml tratadas con lamivudina 100 mg/día ó placebo desde la semana 32
de gestación y observó infección en un 6% de los hijos de las que recibieron
lamivudina comparado con 12% en hijos de las mujeres que recibieron placebo(7).
En otro estudio la administración de globulina específica IGHB 200 UI cada 4
semanas desde la semana 28 de gestación tuvo la misma eficacia que administrar
lamivudina 100 mg/día, reduciendo a la mitad la tasa de infección en los niños, en
comparación a un grupo control (8). En un análisis de ensayos realizados en China, la
administración de IGHB protege de la transmisión del virus al niño de forma
significativa (OR 0.33 en la tasa de HBsAg+ en el niño a la edad de 9-12 meses)(9).
La administración de IGHB en embarazadas chinas portadoras de HBV es una
práctica extendida(10). Por otra parte, en la literatura occidental, ha predominado la
valoración de terapia antiviral en el último trimestre de la gestación en mujeres de
riesgo (DNA-VHB >108 copias/ml) o en las que ya tuvieron un hijo infectado (en ese
caso con un dintel de viremia de DNA-VHB >106 copias/ml)(11).
Además de esas opciones para casos de embarazadas con muy alta replicación
viral, que en países occidentales son puntuales, se invoca como fundamental el
completar las medidas de profilaxis convencional (IGHB 1 dosis y vacuna iniciadas
en las primeras 12 horas de vida) y de seguimiento postvacunal en los niños nacidos
de mujeres HBsAg+.La profilaxis convencional, de alta eficacia, no está siendo
óptima en países desarrollados, probablemente por la baja frecuencia de niños en
riesgo(12).
El tratamiento con antivirales frente a VHB durante la gestación tiene datos de su
efecto en el desarrollo fetal a través de un registro voluntario internacional de
fármacos antirretrovirales (disponible en http://www.APRegistry.com). En el análisis
de datos en Junio 2009 la experiencia registrada con lamivudina y tenofovir no ha
detectado que exista un aumento de anomalías fetales. La FDA considera fármacos
contraindicados en la gestación al interferon, peginterferón, lamivudina, adefovir,
entecavir. Todos ellos son fármacos en “categoría C”, por tener efecto teratógeno en
animales, aunque hay experiencia clínica con lamivudina sin que se hayan apreciado
efectos dañinos lo que permite en la práctica que pueda ser indicada en gestantes,
aunque no están bien calibrados los riesgos para la mujer de la retirada del fármaco
tras el parto (previsible reactivación y elevación de transaminasas)(13). La FDA
considera aceptables durante la gestación (categoría B) a telvibudina y tenofovir,
debido a que no son teratógenos en animales, aunque no se dispone de experiencia
suficiente en humanos.
Infección crónica VHB
A corto plazo la hepatitis crónica B iniciada en la infancia tiene un pronóstico
favorable(14). El impacto de la enfermedad es visible a largo plazo, a lo largo de la
vida adulta, por aumentar el riesgo de fallecer prematuramente por cirrosis y
hepatocarcinoma. Hay muy pocos datos de la evolución longitudinal de niños
infectados, exceptuando una serie de 99 casos seguidos 29 años en Italia(15). En
estos pacientes, todos ellos genotipo D, el 91% HBeAg+ al ser detectados, ocurrió
seroconversión en el 98% a lo largo del seguimiento, con 5.2 años de duración
media de la fase de alta replicación. En un tiempo de seguimiento medio de 14 años
una vez ocurrida la seroconversión, un 5% desarrollaron hepatitis HBeAg (-). Un
17% de los pacientes eliminaron el HBsAg. En esta serie hubo un 4% de pacientes
con cirrosis al diagnóstico, 2 de esos 4 casos desarrollaron hepatocarcinoma. Se
comprobó la posibilidad de regresión de fibrosis en casos aislados con cirrosis en la
primera evaluación.
Respecto a los indicadores pronósticos en adultos, en China se han realizado
importantes estudios de seguimiento de gran número de portadores(16). Muestran
que la seroconversión antes de la edad de 30 años tiene mejor pronóstico, con
menos posibilidades de reactivación y hepatitis HBeAg(-) en comparación a los
pacientes que seroconvierten a edades mayores de 40 años. En adultos chinos, una
viremia alta, superior a 105 copias/ml (>20.000 UI/ml), es el factor más determinante
en la patogenia de cirrosis y carcinoma en los siguientes 20 años. El antecedente
familiar de hepatocarcinoma aumenta al doble la probabilidad de esta complicación,
y es más frecuente en la infección por genotipo F y C que en otros genotipos.
La importancia práctica de estos hallazgos radica en la adecuada selección de
sujetos que pueden beneficiarse con la administración de fármacos. En los adultos,
sobretodo a partir de 30 años, se considera importante lograr mediante tratamiento
que los niveles de viremia sean bajos, lo que se asocia a mejoría bioquímica y
probablemente menos riesgo de progresión a cirrosis y cáncer. Este planteamiento
terapéutico es posible tras el desarrollo de fármacos antivirales de administración
oral. Diferentes sociedades de Hepatología de adultos (americana, europea,
asiática) han editado recomendaciones recientemente, dirigidas a ordenar la práctica
clínica (17-20). Están basadas en datos de historia natural de la hepatitis crónica en
adultos, y en experiencias de los fármacos en adultos, y por ello no pueden ser
aplicadas a niños de la misma forma.
Indicación de tratamiento de la hepatitis crónica B en adultos
La selección de los pacientes para tratar requiere una valoración cuidadosa de la
disfunción hepática, histología y carga viral a lo largo de 6 meses. Los 3 aspectos
son importantes, y la necesidad de terapias de larga duración o indefinidas matizan
la indicación de tratamiento teórica (simplemente con DNA-VHB >20.000 UI/ml ó
>105 copias/ml) y la restringen a los afectos de disfunción crónica con ALT>2 veces
la normalidad con lesiones inflamatorias significativas (METAVIR A2 y F2). La
presencia de esos grados de disfunción e inflamación indica tratamiento, a partir de
una carga viral de 2000 UI/ml ó >104 copias/ml (17-21).
Son indicaciones urgentes de tratamiento la cirrosis descompensada
(independientemente de cifra de ALT, con DNA-VHB detectable en cualquier valor),
la cirrosis compensada (con cualquier valor de ALT si DNA-VHB >2000 UI/ml, o con
ALT elevada si DNA-VHB <2000 UI/ml), la hepatitis B aguda grave en insuficiencia
hepática, y las reactivaciones graves (ALT >10 veces la normalidad, con DNA-VHB
detectable).
Indicaciones de tratamiento de la hepatitis crónica B en niños
Actualmente hay un estado de espera al desarrollo de los estudios de los mejores
fármacos antivirales (tenofovir y entecavir) en niños. Con la experiencia disponible
en pediatría, limitada a interferón alfa, lamivudina, y adefovir, se establece de forma
general que es más adecuado limitar el empleo de fármacos a niños muy
seleccionados, con enfermedad especialmente activa o progresiva(17-20,22).
El interferón es una opción para adelantar la seroconversión, pero asocia efectos
adversos. Lamivudina induce resistencias en un 19, 49 y 64% de niños tras 1, 2 y 3
años de administración, y las mutaciones que se desarrollan podrían favorecer
resistencia a los análogos de nucleósidos de nueva generación (telvibudina,
entecavir) (23) . Adefovir induce resistencia en un bajo porcentaje de pacientes (en
niños HBeAg+ 0% a 1 año, en uso prolongado en adultos con hepatitis HBeAg(-):
0% a 1 año, 11% a 3 años, 29% a 4 años) pero tiene menor potencia antiviral que
otros y solamente ha podido demostrarse un aumento de tasa de seroconversión en
los niños de más de 12 años de edad(24). La previsible necesidad de un tratamiento
antiviral largo en niños con hepatitis HBeAg+, necesario hasta lograr seroconversión
estable, podría inducir resistencias a adefovir, también favoreciendo resistencias a
analogos de nucleótidos mejores (tenofovir).
Indicaciones nuevas de tratamiento, en niños y adultos
La disponibilidad de antivirales de mínima toxicidad ha ampliado la indicación de
tratamiento a circunstancias especiales que en el pasado eran inabordables.
Los sujetos portadores crónicos con ALT normal que son sometidos a
inmunosupresión (trasplantes, quimioterapia…) deben recibir un fármaco antiviral
continuado para evitar la reactivación de niveles elevados de viremia VHB, que
serían más difíciles de manejar una vez ocurridos. El tratamiento se mantiene hasta
6 meses después de finalizar el tratamiento inmunosupresor.
En sujetos que reciben un trasplante hepático procedente de un donante antiHBc (+)
HBsAg (-) debe efectuarse una profilaxis de reactivación del virus del injerto, pues a
pesar de la vacunación del receptor sucede hepatitis B “de novo” en un porcentaje
de 10-50% de casos, que es disminuida notablemente (a 2-3% de casos) con
administración continuada de IGHB ó lamivudina desde el momento del trasplante.
No hay experiencia reportada de uso de otros antivirales(25).
En otro contexto, el trasplante hepático por cirrosis debida a HBV, ó por hepatitis
fulminante VHB, el tratamiento pre y postrasplante con un fármaco antiviral
(idealmente entecavir o tenofovir) es necesario para evitar la reinfección en el injerto.
Fármacos recomendados en hepatitis B
El interferon, preferentemente en su forma pegilada, tiene indicación en la hepatitis
HBeAg+ con el objetivo de acelerar la seroconversión. A pesar de sus conocidos
efectos adversos (fiebre, pérdida de peso, depresión, etc) no causa resistencias y es
un tratamiento durante un tiempo fijo (24 ó 48 semanas, con similar resultado),
obtiene seroconversión en 30%, y la oportunidad de eliminar la infección
(aclaramiento de HBsAg en 3% del total de tratados). En los niños no hay
experiencia publicada del empleo de peginterferon en VHB.
Hay 5 fármacos antivirales orales autorizados en hepatitis B de adultos, y todos ellos
tienen vigencia, sin embargo la preferencia para el inicio de tratamiento es la
elección de entecavir o tenofovir(17-20, 26,27). Son los fármacos más potentes en su
acción antiviral, con una tasa de DNA-VHB indetectable mediante PCR de 81% y
76% tras 1 año en pacientes HBeAg+, acompañada de mejoría funcional e
histológica. La seroconversión tras 1 año de tratamiento es de 21% para ambos
fármacos. En pacientes que no han recibido otros antivirales previamente, la
frecuencia de aparición de mutaciones virales que confieren resistencia es mínima
(<1%). La dosis para adultos es de 0.5 mg/día (entecavir) y 300 mg/día (tenofovir).
En los niños que requieren su aplicación la dosis se adapta a la superficie corporal.
Todos los antivirales frente a hepatitis B requieren modificaciones en insuficiencia
renal.
La toxicidad de los fármacos es baja, con excepcionales comunicaciones de acidosis
láctica, rabdomiolisis, toxicidad tubular o descenso del filtrado glomerular. La cautela
en la indicación deriva de la inducción de resistencias, de la necesidad de buen
cumplimiento en tiempos de administración prolongados durante años en la mayoría
de pacientes, y de la reactivación de la enfermedad si se interrumpe el tratamiento,
con posibilidad de una hepatitis grave.
Hepatitis C
La prevención ha disminuido los casos de infección nueva en países desarrollados,
por la exclusión de transmisión parenteral (28). La infección madre-hijo es la vía de
infección de los niños, sin que se hayan producido nuevos métodos preventivos(29).
Un 3-10% de los hijos de madres con RNA-VHC + adquieren la infección, la tasa de
cronificación es del 80%(30). La eliminación espontánea se ha observado hasta el 7
año de vida (31), es más frecuente en infecciones por genotipo 3.
Hepatitis crónica C en niños
Las casuísticas de niños son concordantes en mostrar leves alteraciones funcionales
y cambios histológicos predominantes de inflamación y fibrosis poco llamativas (32-34).
No existe uniformidad en hallar factores predictores de evolución de la fibrosis en
diversas series infantiles, otra enfermedad de base es el principal factor de
severidad (35).
El pronóstico de la hepatitis crónica C en niños es bueno a lo largo de la edad
pediátrica(36). No obstante, ha habido recientes descripciones de casos severos en
niños. En Italia, de 332 niños de una cohorte, un 1.8% mostró signos de hepatopatía
avanzada sintomática(37). Dos de los 6 niños afectos tenían menos de 5 años de
edad. Otros autores han descrito cirrosis complicada con hepatocarcinoma en edad
pediátrica(38). Una revisión de niños americanos trasplantados por hepatitis C desde
1988 indica que los casos graves mayoritariamente tienen más de 10 años de edad
(39)
.Por motivos ignorados la lesión severa puede desarrollarse en tiempos muy
cortos de infección.
La valoración óptima de la enfermedad en niños sigue requiriendo practicar una
biopsia hepática. Comienza a haber alguna experiencia con métodos no invasivos
de evaluación de la fibrosis (elastografía, Fibrotest, Actitest), que de momento
permite conocer las diferentes circunstancias que inciden en una mala correlación
con los hallazgos histológicos(40).
Tratamiento de hepatitis crónica C
a. Indicación en niños
El objetivo del tratamiento es lograr la curación de la infección crónica, por lo que
puede plantearse a todos los niños mayores de 3 años que no tengan
contraindicaciones para recibir los fármacos (crisis, enfermedad renal avanzada,
citopenias, depresión) (36). En la mayoría de niños existe indicación de tratar y la
cuestión es decidir el momento más adecuado para el tratamiento. En la experiencia
disponible no hay diferencia de resultados dependiendo de la edad, por tanto no
obtiene más respuesta tratar a niños pequeños. El tratamiento está contraindicado (y
no está autorizado) en niños menores de 3 años, por descripciones de diplejia
espástica relacionada con interferon en niños pequeños tratados por otras
indicaciones. Hay afectación del crecimiento durante el tratamiento, y la edad de
estirón puberal no es un momento adecuado para tratar si no hay gravedad de la
hepatopatía. En orden práctico la edad más aconsejable es entre 6 y 10 años. La
elección de tratar en edad infantil o adulta tiene el argumento de evitar un handicap
social o psicológico, y de evitar que la actuación terapéutica pueda retrasarse
demasiado con riesgo de avance de la enfermedad.
Los riesgos del tratamiento son los efectos adversos habituales de interferón (fiebre,
pérdida de peso, neutropenia), el mal crecimiento durante el periodo de tratamiento,
no siempre con recuperación posterior al percentil basal, depresión y el
desencadenamiento de trastornos clínicos de función tiroidea, permanentes o
transitorios. De forma excepcional pueden ocurrir enfermedades de base
autoinmune (diabetes, hepatitis autoinmune,PTI..).
b. Diseño del tratamiento
La terapia aceptada en niños (FDA 12/2008, EMEA 12/2009) es la combinación de
peginterferon con ribavirina, el mismo aceptado en adultos con hepatitis crónica
C(41). En genotipo 2 ó 3 se aplica 24 semanas, en genotipo 1 ó 4 (y 3 con viremia
alta) se administra 48 semanas. En genotipos 1 ó 4 la duración del tratamiento
depende de la respuesta virológica precoz, solamente se completa el tiempo
pautado en los que tienen RNA-VHC negativo o con caída de al menos 2log a la 12
semana de tratamiento; en la evaluación a la semana 24 la persistencia de RNAVHC es también motivo de suspender el tratamiento(41,42).
c. Respuesta a tratamiento combinado
La experiencia reciente incluye dos ensayos en niños, que han permitido la
autorización de uso(43,44). En el ensayo completamente publicado, 107 niños (72 g1,
15 g2, 15 g3 y 5 g4) recibieron PEG-IFN alfa-2b (60 µg/m2) una vez por semana y
ribavirina 15 mg/kg/día (40). El 70% de los niños tenían una transmisión vertical de la
infección. El genotipo fue el factor principal implicado en la respuesta a tratamiento.
Hubo respuesta virológica sostenida en el 53% de los niños con genotipo 1, 93% de
casos con genotipo 2, 93% en genotipo 3 y 80% genotipo 4(43). A pesar de lo
estipulado, la mayoría de niños con genotipo 3 tenían viremia alta pero solamente
recibieron tratamiento durante 24 semanas, con una alta respuesta.
Los niños más difíciles de tratar son genotipo 1. En el análisis de esa población se
observó que una viremia basal menor de 600.000 UI/ml (<2 millones de copias/ml)
se relacionaba con respuesta en 72%, frente a 29% con viremia más alta. Los niños
con genotipo 1 que al mes de tratamiento ya mostraban RNA-VHC negativo tuvieron
curación en el 89% de los casos. En niños g1, a la 12 semana hubo un 60% de
casos con respuesta virológica, de ellos el 84% tuvo respuesta sostenida. La
respuesta en g1 fue de 50% en niños con transmisión vertical de la infección,
comparado con 80% en casos de adquisición via parenteral.No hubo diferencias en
la respuesta dependiendo de la edad (menor o mayor de 12 años) o de la presencia
de ALT elevada comparado con niños con cifras normales(43).
La toxicidad hematológica indicó la reducción de dosis de fármacos en un 25% de
pacientes. Solamente 1 requirió la retirada definitiva, por trombopenia. La
disminución de cifras de hemoglobina relacionada con ribavirina se cuantificó en 2
gr/dl de reducción media. Hubo trastornos tiroideos con necesidad de tratamiento en
5 de los 107 niños. El 70% de los niños tiene un crecimiento menor del percentil 3
para la edad durante la aplicación de la terapia.
El conjunto de hallazgos en esta serie amplia es acorde con experiencias previas y
permite cuantificar mejor los beneficios y riesgos de la terapia en niños.
Perspectivas para el futuro próximo
Un estudio amplio en adultos ha detectado una relación significativa de la respuesta
a tratamiento combinado con determinados polimorfismos en genes cercanos al de
interferon lambda ó IL28B (45). Puede pasar a ser determinado con técnicas rápidas y
formar parte de la evaluación del paciente antes de ser tratado(46). El genotipo
rs12979860 CC (presente en el 40% de pacientes blancos) tiene 5.7 veces más
respuesta a tratamiento(47).
Una forma de interferón genéticamente unido a albúmina, albinterferon alfa2b, se
estudia para aumentar la eficacia y mejorar la tolerabilidad del tratamiento. Permite
la administración cada 4 semanas y obtiene resultados de respuesta similar a
peginterferon convencional (48).
Por otra parte, una línea de desarrollo de nuevos fármacos de acción antiviral
específica (conocidos como STAT-C), inhibidores de proteasas NS3 o
serinproteasas ha permitido iniciar ensayos en adultos asociando agentes a la
terapia combinada convencional. La asociación de telaprevir, o más recientemente
de boceprevir, es activa solamente en genotipo 1, y obtiene tasas de respuesta de
70% permitiendo además la reducción del tiempo de tratamiento(49-51). Los efectos
adversos de los nuevos fármacos (rash, prurito, nausea, diarrea, anemia) deben ser
conocidos en más detalle antes de poder iniciar ensayos en niños.
REFERENCIAS
1.Lu CY, Ni YH, Chiang BL, Chen PJ, Chang MH, Chang LY, Su IJ, Kuo HS, Huang
LM, Chen DS, Lee CY. Humoral and cellular immune responses to a hepatitis B
vaccine booster 15-18 years after neonatal immunization. J Infect Dis. 2008; 197:
1419-26.
2.Ni YH, Huang LM, Chang MH, Yen CJ, Lu CY, You SL, et al.Two decades of
universal hepatitis B vaccination in Taiwan: impact and implication for future
strategies. Gastroenterology 2007;132:1287–1293.
3.McMahon BJ, Dentinger CM, Bruden D, Zanis C, Peters H, Hurlburt D, Bulkow L,
Fiore AE, Bell BP, Hennessy TW.Antibody levels and protection after hepatitis B
vaccine: results of a 22-year follow-up study and response to a booster dose. J Infect
Dis. 2009;200:1390-6.
4. Wiseman E, Fraser MA, Holden S, Glass A, Kidson BL, Heron LG, Maley MW,
Ayres A, Locarnini SA, Levy MT. Perinatal transmission of hepatitis B virus: an
Australian experience. Med J Aus 2009. 190 : 489-492
5. Salleras L, Domínguez A, Bruguera M, Plans P, Espuñes J, Costa J, Cardeñosa
N, Plasència A. Seroepidemiology of hepatitis B virus infection in pregnant women in
Catalonia (Spain). J Clin Virol. 2009 ;44:329-32.
6 Valerio L, Barro S, Pérez B, Roca C, Fernández J, Solsona L, Aguilar A, Escribà
JM.
Seroprevalence of chronic viral hepatitis markers in 791 recent immigrants in
Catalonia, Spain. Screening and vaccination against hepatitis B recommendations]
Rev Clin Esp. 2008 ;208:426-31.
7.Xu WM, Cui YT, Wang L, Yang H, Liang ZQ, Li XM, et al.Lamivudine in late
pregnancy to prevent perinatal transmission of hepatitis B virus infection: a
multicentre, randomized, doubleblind,placebo-controlled study. J Viral Hepat 2009;
16:94–103.
8.Li XM, Yang YB, Hou HY, Shi ZJ, Shen HM, Teng BQ, et al.Interruption of HBV
intrauterine transmission: a clinical study. World J Gastroenterol 2003;9:1501–1503
9.Shi Z, Li X, Ma L, Yang Y.Hepatitis B immunoglobulin injection in pregnancy to
interrupt hepatitis B virus mother-to-child transmission-a meta-analysis. Int J Infect
Dis. 2010 Jan 25. [Epub ahead of print]
10.Guo Y, Liu J, Meng L, Hu M, Du Y.Survey of HBsAg-positive pregnant women
and their infants regarding measures to prevent maternal-infantile transmission. BMC
Infect Dis. 2010;10:26.
11.Tran TT.Management of hepatitis B in pregnancy: weighing the options. Cleve
Clin J Med. 2009;76 Suppl 3:S25-9.
12.Heininger U, Vaudaux B, Nidecker M, Pfister RE, Posfay-Barbe KM, Bachofner M,
Hoigné I, Gnehm HE.Evaluation of the Compliance With Recommended Procedures
in Newborns Exposed to HBsAg-Positive Mothers: A Multicenter Collaborative Study.
Pediatr Infect Dis J. 2010;29:248-50.
13.Peters MG. Special Populations with Hepatitis B Virus Infection. Hepatology
2009;49:S146-S155
14.Bortolotti F, Jara P, Crivellaro C, Hierro L, Cadrobbi P, Frauca E, Camarena C,
De La Vega A, Diaz C, De Moliner L, Noventa F. Outcome of chronic hepatitis B in
Caucasian children during a 20-year observation period.J Hepatol. 1998;29:184-90.
15.Bortolotti F, Guido M, Bartolacci S, et al. Chronic hepatitis B in children after e
antigen seroclearance: final report of a 29-year longitudinal study. Hepatology
2006;43:556–62.
16.Chen CJ, Yang HI, Iloeje UH; REVEAL-HBV Study Group. Hepatitis B virus DNA
levels and outcomes in chronic hepatitis B. Hepatology. 2009 May;49(5 Suppl):S7284.
17.European Association for the study of the liver. EASL Clinical Practice Guidelines:
management of chronic hepatitis B. J Hepatol 2009;50:227-42
18.Lok AS, McMahon BJ. Chronic Hepatitis B. Hepatology 2007; 45: 507-532.
19.Lok ASF, Mc Mahon BJ. AASLD Practice Guidelines. Chronic hepatitis B:Update
2009. Hepatology 2009; 50:1-36
20.Liaw YF, Leung N, Kao JH, Piratvisuth T, Gane E, Han KH, Guan R, K. K. Lau
GKK, Locarnini S, for the Chronic Hepatitis B Guideline Working Party of the AsianPacific Association for the Study of the Liver. Asian-Pacific consensus statement on
the management of chronic hepatitis B: a 2008 update. Hepatol Int 2008 ;2:263-283
21.Salmerón J. Hepatitis crónica B: aspectos prácticos sobre el tratamiento.
Gastroenterol Hepatol 2010; 33 (Espec Congr 1):53-59.
22. Shah U, Kelly D, Chang MH, Fujisawa T, Heller S, González-Peralta RP, Jara P,
Mieli-Vergani G, Mohan N, Murray KF. Management of chronic hepatitis B in
children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009;48:399-404.
23.Sokal EM, Kelly DA, Mizerski J, et al. Long term lamivudine therapy for children
with HBeAg-positive chronic hepatitis B.Hepatology 2006;43:225–32.
24.Jonas M, Kelly D, Pollack H, et al. Safety, efficacy and pharmacokinetics of
adefovir dipoxivil in children and adolescents (age 2 to 18 years) with chronic
Hepatitis B. Hepatology 2008;47:1863–7.
25. Cholongitas E, Papatheodoridis GV, Burroughs AK. Liver grafts from antihepatitis B core positive donors: A systematic review. J Hepatol 2010;52: 272–279
26.Chang TT, Gish RG, et al., for the BEHoLD AI463022 Study Group. A comparison
of entecavir and lamivudine for HBeAg-positive chronic hepatitis B. N Engl J Med
2006; 354: 1001–10.
27. Marcellin P, Heathcote EJ, Buti M, Gane E, de Man RA, Krastev Z, et al.
Tenofovir disoproxil fumarate versus adefovir dipivoxil for chronic hepatitis B. N Engl
J Med 2008;359:2442-2455.
28. Bortolotti F, Iorio R, Resti M, et al. The Italian Observatory for HCV infection and
hepatitis C in children. Epidemiological profile of 806 Italian children with HCV
infection over a 15-year period. J Hepatol. 2007;46:783-90.
29. Indolfi G, Resti M. Perinatal transmission of Hepatitis C Virus infection. J Med
Virol 2009; 81:836–843.
30. Resti M, Jara P, Hierro L, Azzari C, Giacchino R, Zuin G, Zancan L, Pedditzi S,
Bortolotti F. Clinical features and progression of perinatally acquired hepatitis C virus
infection. J Med Virol. 2003 Jul;70(3):373-7.
31. Yeung LT, To T, King SM, Roberts EA. Spontaneous clearance of childhood
hepatitis C virus infection. J Viral Hepat 2007;14:797-805.
32.Jara P, Resti M, Hierro L, Giacchino R, Barbera C, Zancan L, Crivellaro C, Sokal
E, Azzari C, Guido M, Bortolotti F. Chronic hepatitis C virus infection in childhood:
clinical patterns and evolution in 224 white children. Clin Infect Dis. 2003 ;36:275-80
33. Guido M, Bortolotti F, Leandro G, Jara P, Hierro L, Larrauri J, Barbera C,
Giacchino R, Zancan L, Balli F, Crivellaro C, Cristina E, Pucci A, Rugge M. Fibrosis
in chronic hepatitis C acquired in infancy: is it only a matter of time? Am J
Gastroenterol. 2003;98:660-3.
34.Goodman ZD, Makhlouf HR, Liu L, et al. Pathology of chronic hepatitis C in
children: liver biopsy findings in the Peds-C Trial. Hepatology 2008;47:836-843.
35. Harris HE, Mieli-Vergani G, Kelly D, Davison D, Gibb DM, Ramsay ME; The HCV
National Register Steering Group. A national sample of individuals who acquired
HCV infections in childhood or adolescence: risk factors for advanced disease. J
Pediatr Gastroenterol Nutr. 2007;45:335-41.
36.Mohan N, González-Peralta RP, Fujisawa T, Chang MH, Heller S, Jara P, Kelly D,
Mieli-Vergani G, Shah U, Murray KF. Chronic hepatitis C virus infection in children. J
Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010;50:123-31
37.Bortolotti F, Verucchi G, Cammà C, and the Italian Observatory for HCV Infection
and Hepatitis C in Children. Long-term course of chronic hepatitis C in children: From
viral clearance to end-stage liver disease. Gastroenterol 2008;134:1900-7.
38.Gonzalez-Peralta RP, Langham MR Jr, Andres JM,et al. Hepatocellular
carcinoma in 2 young adolescents with chronic hepatitis C. J Pediatr Gastroenterol
Nutr. 2009 48:630-5.
39. Barshes NR, Udell IW, Lee TC,et al. The natural history of hepatitis C virus in
pediatric liver transplant recipients. Liver Transplant 2006;12:1119-1123.
40. Hermeziu B, Messous D, Fabre M, Munteanu M, Baussan C, Bernard O, Poynard
T, Jacquemin E. Evaluation of FibroTest-ActiTest in children with chronic hepatitis C
virus infection. Gastroenterol Clin Biol. 2010 ;34:16-22.
41.Ghany MG, Strader DB, Thomas DL, Seeff LB; American Association for the
Study of Liver Diseases. Diagnosis, management, and treatment of hepatitis C: an
update. Hepatology. 2009 49:1335-74.
42.Jara P, Hierro L, de la Vega A, et al. Efficacy and safety of PEG-IFN -2b and
ribavirin combination therapy in children with chronic Hepatitis C. Pediatr Infect Dis J.
2008;27:142-8.
43.Wirth S, Ribes-Koninckx C, Calzado MA, Bortolotti F, Zancan L, Jara P, et al.
High sustained virologic response rates in children with chronic hepatitis C receiving
peginterferon alfa-2b plus ribavirin. J Hepatol 2010, en prensa
44.Schwarz, KB, Gonzalez-Peralta, RP, Murray, KF,et al. Peginterferon with or
without ribavirin for chronic hepatitis C in children and adolescents: final results of the
PEDS-C trial. Hepatology 2008; 48 (S1): 418A.
45. Ge D, Fellay J, Thompson AJ, et al. Genetic variation in IL28B predicts hepatitis
C treatment-induced viral clearance. Nature 2009;461:399-401
46. Asselah T.Genetic polymorphism and response to treatment in chronic hepatitis
C: The future of personalized medicine. J Hepatol. 2010;52:452-454.
47.McCarthy JJ, Li JH, Thompson A, Suchindran S, Lao XQ, Patel K, Tillmann HL,
Muir AJ, McHutchison JG.Replicated Association between an IL28B Gene Variant
and a Sustained Response to Pegylated Interferon and Ribavirin. Gastroenterology.
2010 Feb 19. [Epub ahead of print]
48. Neumann AU, Pianko S, Zeuzem S, et al. Positive and negative prediction of
sustained virologic response at weeks 2 and 4 of treatment with albinterferon alfa-2b
or peginterferon alfa-2a in treatment-naıve patients with genotype 1, chronic hepatitis
C. J Hepatol 2009; 51:21–28
49.McHutchison JG, Everson GT, Gordon SC, Jacobson IM, Sulkowski M, Kauffman
R, et al. Telaprevir with peginterferon and ribavirin for chronic HCV genotype 1
infection. N Engl J Med 2009;360:1827-1838.
50. Hezode C, Forestier N, Dusheiko G, Ferenci P, Pol S, Goeser T, et al. Telaprevir
and peginterferon with or without ribavirin for chronic HCV infection. N Engl J Med
2009;360:1839-1850.
51. Kwo P, Lawitz E, Malone J, Schiff E, Vierling J, Pound D, et al. HCV SPRINT-1
final results: SVR 24 from a phase 2 study of boceprevir plus pegintron/ribavirin in
treatment naive subjects with genotype-1 chronic hepatitis C. J Hepatol 2009,
1(50):54.
7.3 MESA REDONDA: ASOCIACIÓN ESPAÑOLA PARA EL ESTUDIO DEL
HÍGADO
Rifaximina en el tratamiento de la Encefalopatía Hepática
Dra RMª Morillas y Dra. M Sala.
Servicio de Aparato Digestivo. Unidad de Hepatología. CIBERehd. Hospital
Germans Trias i Pujol. Badalona.
La encefalopatía hepática (EH) es una complicación frecuente de la cirrosis, con
gran impacto social, deteriora la calidad de vida del paciente y se considera un signo
de enfermedad hepática avanzada y por tanto, una indicación clínica para la
evaluación de trasplante hepático.
La EH puede definirse como un complejo síndrome de alteraciones neuropsiquiátricas que acontece en pacientes con insuficiencia hepática y/o derivación
sanguínea porto-sistémica después de la exclusión de otras enfermedades
cerebrales.
Pronóstico
La EH aparece en aproximadamente un 30 a 45% de pacientes con cirrosis y es un
indicador de mal pronóstico. En efecto, la probabilidad de supervivencia libre de
trasplante después del primer episodio de EH aguda es sólo del 42% al año y del
23% a los 3 años.
Clasificación
El Grupo de Trabajo de la Encefalopatía Hepática ha recomendado seguir la
siguiente nomenclatura de acuerdo con la etiología y la presentación clínica:
Tipo A: asociada a insuficiencia hepática aguda grave
Tipo B: asociada a la existencia de comunicaciones porto-sistémicas sin
enfermedad hepática intrínseca, y
Tipo C: asociada a cirrosis,
que según la forma de presentación se subdivide en:
EH episódica: los pacientes presentan episodios repetidos de EH separados
de periodos de normalidad neurológica. Puede ser en relación con factores
precipitantes, o espontánea. En los casos de 2 o más episodios de EH en un
año se habla de EH recurrente.
EH persistente en la que los pacientes mantienen algún tipo de alteración.
Suele considerarse como EH crónica.
Finalmente, en muchos pacientes cirróticos sin signos clínicos de EH es
posible detectar alteraciones en ciertos tests psicométricos o reconocer
cambios sutiles a nivel cognitivo o neuromuscular; lo que se ha definido como
EH mínima. La EH mínima se considera un estadio pre-clínico de la EH.
Aproximadamente el 60-80%de los pacientes con cirrosis presentan unas
pruebas psicométricas alteradas. Su presencia se asocia con un aumento en
el riesgo de progresión a EH clínica, un empeoramiento en la calidad de vida
del paciente y un aumento en las infracciones y accidentes de tráfico.
Manifestaciones clínicas
Un grupo de expertos ha considerado que la clasificación clásica de West Haven
era adecuada para definir la presencia y gradación de las alteraciones neurológicas
de la EH. En los pacientes con grado IV se recomienda utilizar la clasificación de
Glasgow para una mejor valoración del nivel del coma.
Tabla 1. Grados de Encefalopatia Hepática
I: Euforia, ansiedad, disminución capacidad atención, inversión ritmo del sueño.
Flapping tremor esporádico
II: Letargia, apatía, desorientación témporo-espacial, cambios en la personalidad,
trastornos de la conducta. Flapping tremor evidente
III: Somnolencia profunda, estupor, estado confusional importante, conductas
inapropiadas, desorientación importante. Flapping tremor a veces inexplorable por
falta de colaboración
IV: Coma (emplear escala de Glasgow para su evaluación)
Diagnóstico
El diagnóstico de EH es básicamente clínico.
Las
exploraciones
complementarias
(electroencefalograma
y/o
potenciales
evocados, niveles de amonio en sangre, métodos de neuroimagen, examen del
líquido cefalorraquídeo, tests psicométricos como el de conexión numérica y otros,
determinaciones toxicológicas) sirven básicamente para excluir otras patologías que
pueden causar trastornos neurológicos en un paciente cirrótico (lesiones
estructurales del sistema nervioso, meningitis o meningoencefalitis, estados postcríticos, intoxicaciones exógenas), o se utilizan en estudios para evaluar la posible
eficacia de ciertos tratamientos. El diagnóstico de EH se hace por lo tanto por
exclusión de otras causas en un paciente cirrótico conocido que presenta
alteraciones neurológicas compatibles. Excepcionalmente la EH puede ser la
primera manifestación de una cirrosis previamente desconocida. Es obvio que en
este caso la atribución de los signos y síntomas del paciente a una EH puede ser
muy difícil.
Patogenia
La patogenia de la EH no es del todo conocida, aunque un tema central de todas las
hipótesis actuales es que el acúmulo de amonio, predominantemente obtenido del
intestino, juega un papel importante. Se considera que las alteraciones del sistema
nervioso central son secundarias a los efectos del amonio, que se acumula en el
organismo como consecuencia de la insuficiencia hepática.
La flora intestinal, especialmente las especies que contienen ureasa, como las
especies de klebsiella y proteus, son una fuente importante de amoníaco en los
humanos. Además, la deaminación de la glutamina en la mucosa del intestino
delgado y, en una menor medida, la síntesis renal y del músculo también
contribuyen a la producción de amonio. En pacientes con cirrosis, el acúmulo de
amoníaco resulta principalmente del empeoramiento del aclaramiento hepático a
causa de la insuficiencia hepática o de la existencia de shunts porto-sistémicos.
Otras toxinas derivadas del intestino, como las sustancias benzodiazepinas-like,
ácidos grasos de cadena corta y media, fenoles, mercaptanos, y manganeso,
pueden interaccionar con el amoníaco para exacerbar cambios neuroquímicos.
Además, es probable que un efecto sinérgico de la inflamación también contribuya
en provocar EH.
Neuropatológicamente, la EH en la cirrosis se caracteriza más por cambios
astrocíticos que neuronales. En efecto, se ha observado en pacientes cirróticos que
han fallecido en coma hepático que presentan una alteración astrocitaria, conocida
como astrocitosis Alzheimer tipo II, lo que ha permitido formular una nueva hipótesis
fisiopatológica enfatizando el papel del edema cerebral de bajo grado en la
patogenia de la EH. De acuerdo con este modelo teórico, la entrada del amonio en el
cerebro produciría un aumento de glutamina. Esta alteración en los osmolitos
orgánicos ocasionaría en un fase inicial un edema astrocitario leve o de bajo grado,
además de un aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica y
alteraciones en los neurotransmisores y en el metabolismo del glucógeno, que
serían los responsables finales de la aparición de EH.
Tratamiento
1.- Medidas generales: los pacientes con EH pueden estar relativamente
conscientes y tranquilos, somnolientos, presentar cuadros de agitación-confusión,
episodios de agresividad o llegar al coma más o menos profundo. Dependiendo de
cuál sea la situación habrá que adoptar las medidas adecuadas: control de la
agitación, prevención de caídas, intubación oro-traqueal en caso de coma. Debemos
saber que el estado mental puede hacer cambios relativamente bruscos. La atención
de enfermería es fundamental en este aspecto. En los casos de grados de EH
iguales o superiores a II es necesario habitualmente poner una sonda naso-gástrica
para la administración de medicación y/o alimentación.
2. - Tratamiento del factor precipitante: Éste es el aspecto más importante del
tratamiento. De hecho, diversos estudios demuestran que es igual o más eficaz que
el tratamiento farmacológico "específico". Las medidas terapéuticas dependerán de
cuál sea el factor. Se tiene que suspender el tratamiento diurético, incluso en
aquellos casos de EH desencadenados por otros factores. Por otro lado, teniendo en
cuenta que las infecciones son muy frecuentemente causa de EH en el cirrótico, hay
que buscarlas siempre ante un episodio de EH sin causa precipitante evidente, y
empezar antibioterapia empírica debiendo hacer cultivos ante la mínima sospecha.
Si bien la identificación y corrección del factor precipitante es fundamental, en una
proporción significativa de casos de EH aguda (entre 25-30 %) no es posible
identificar ninguno a pesar de una búsqueda intencionada.
Tabla 2. Factores precipitantes de Encefalopatía Hepática
- Hemorragia digestiva
- Infecciones bacterianas
- Insuficiencia renal (deshidratación por diuréticos)
-Trastornos hidroelectrolíticos: hipopotasemia, hiponatremia, alcalosis metabólica
- Constipación
- Ingesta proteica exagerada
- Uso de sustancias depresoras del sistema nervioso (p.ex. benzodiazepinas)
- Deterioro agudo de la función hepática en un paciente cirrótico (“acute-on-chronic”)
después de una hemorragia digestiva, infección bacteriana, hepatitis alcohólica
sobreañadida, cirugía,...
- Desconocido en un 25-30 % de casos
3.- Tratamiento específico dirigido hacia la reducción en la producción de amonio,
aumento en la fijación y/o excreción de amonio, acciones neurológicas directas y
modificación de colaterales porto-sistémicas.
3.1. Reducción del aporte nitrogenado de la dieta. Durante mucho tiempo se
había considerado una medida adecuada el mantener los pacientes cirróticos con
dietas muy restrictivas en proteínas. La malnutrición es frecuente en cirróticos y
comporta un mal pronóstico, y la reducción de la ingesta proteica puede contribuir a
aumentarla. Por otro lado, el amonio puede ser eliminado en el músculo y por lo
tanto una malnutrición puede empeorar la capacidad muscular de metabolizar
amonio. Por lo tanto, la restricción de proteínas de la dieta puede ser perjudicial, y
en un estudio reciente el curso de un episodio de EH aguda fue idéntico con dieta
hipoproteica y con dieta normoproteica (1,2 gr/kg/día) desde el primer día. El único
ensayo clínico que ha investigado los efectos de la cantidad de proteínas de la dieta
en la evolución de un episodio de encefalopatía hepática concluyó que la restricción
de proteínas no tenía efectos beneficiosos en la evolución de la encefalopatía y
empeoraba el metabolismo proteico.
3.2. Manipulación de la producción intestinal de amonio. Aunque a nivel preclínico o con pocas evidencias de su eficacia, parece posible modificar la flora
colónica con la administración de bacterias ureasa-negativas (Lactobacillus
acidiphilus, Enterococus faecium SF 68 ...).
3. 3. - Fármacos que actúan en el ciclo de la urea. Incluyen la l-ornitin L-aspartato,
y el benzoato sódico, y el cinc (cofactor de diversas enzimas que intervienen en el
metabolismo de la urea). Hay pocos estudios clínicos sobre la eficacia de estos
tratamientos.
3. 4. - Antagonistas de las benzodiacepinas. La hipótesis de un aumento del tono
GABA-érgico, y la presencia de sustancias inhibidoras de la neurotransmisión de
origen endógeno similares a las benzodiacepinas, comprobadas en estudios de la
fisiopatología de la EH, motivaron que se estudiara la posible eficacia de
antagonistas como el flumazenil, que mostró una mejora transitoria del grado de EH
en una proporción escasa de pacientes. La utilidad clínica del flumazenil (a dosis de
1 mg vía endovenosa) en la EH deriva más de su evidente eficacia cuando aquélla
es desencadenada por la administración de benzodiacepinas exógenas.
3.5. Disacáridos no absorbibles. La lactulosa y el lactitol por vía oral y/o con
enemas, son el tratamiento más utilizado en la EH, a pesar de las débiles evidencias
de su eficacia. A su efecto catártico se añade una acidificación del colon, con paso
neto de amonio a la luz intestinal, e incorporación de éste en ciertas cepas
bacterianas. Todo eso resulta en una disminución de la amoniemia. Las dosis orales
o por sonda naso-gástrica tienen que ser las adecuadas para conseguir dos-tres
deposiciones blandas diarias. Se empieza con unos 20 ml de lactitol cada 8 horas.
Los enemas tienen que contener unos 300 ml de lactulosa en 700 ml de agua (o 200
gr de lactitol en 1 litros de agua), y ser administrados con algún mecanismo de
retención (sonda rectal con globo). Los efectos secundarios son muy escasos,
derivados de un exceso de catarsis (hipernatremia), y se evitan o se corrigen
adecuando las dosis.
A pesar de la amplia impresión clínica de que este tratamiento es eficaz, una
evaluación crítica de los estudios más relevantes publicados desde 1969 hasta
marzo de 2003 cuestionó la validez terapéutica de los disacáridos no absorbibles.
Un meta-análisis concluye que no existen suficientes evidencias científicas de que
los disacáridos no absorbibles (lactulosa y lactitol) tengan efectos beneficiosos,
poniéndose de manifiesto la necesidad de estudios mejor diseñados para poder
evaluar la eficacia de este tratamiento. A pesar del limitado número de estudios
terapéuticos, existe una amplia experiencia clínica y preclínica que ha avalado que
diversas sociedades médicas hayan realizado recomendaciones terapéuticas sobre
estos fármacos.
Recientemente se ha evaluado la eficacia de la lactulosa en la prevención de
episodios recurrentes de EH en un estudio de Sharma y colaboradores. Se trata de
un estudio de un único centro en el que 125 pacientes con cirrosis que se habían
recuperado de como mínimo un episodio previo de EH se asignaban aleatoriamente
para recibir lactulosa (20 a 40 gr diarios) o placebo. Los dos grupos fueron
homogéneos con respecto a las características demográficas y clínicas, incluyendo
la severidad de la enfermedad hepática, la presencia de derivaciones portosistémicas grandes, el número y severidad de episodios previos de encefalopatía
hepática clínica, y la presencia de algunos factores precipitantes. Durante un periodo
de seguimiento medio de 14 meses, significativamente menos pacientes en el grupo
de lactulosa que en el grupo placebo tenían un episodio recurrente de EH clínica (12
de 61 pacientes [un 19.6%] en frente de 30 de 64 pacientes [un 46.8%], P = 0.001).
3.6. Antibióticos poco o no absorbibles. Se han utilizado diversos antibióticos
como la neomicina, paramomicina, metronidazol, y otros absorbibles como amoxiclavulánico y tetraciclinas. Su eficacia deriva de la inhibición de la flora proteolítica
del colon, productora de amonio. Los efectos secundarios de los antibióticos no
absorbibles derivan de su mínima absorción: ototoxicidad o neurotoxicidad con
neomicina, neurotoxicidad del metronidazol, de la posible aparición de cepas
resistentes, y de provocar malabsorción. Estos efectos aumentan en caso de
tratamientos prolongados. En los últimos años se han publicado diversos estudios
con un nuevo antibiótico no absorbible (rifaximina) y tres meta-análisis cuyos
resultados repasaremos a continuación.
En el año 2009, Maclayton y colaboradores revisaron la efectividad y seguridad de la
rifaximina en el tratamiento de la EH. Para ello realizaron búsquedas en MEDLINE
(1990-Octubre 2008) utilizando los términos rifaximina, rifamicinas,
EH e
insuficiencia renal aguda. También se utilizaron como fuentes de datos las
bibliografías de los artículos relevantes y los programas y extractos de sesiones
sobre enfermedades infecciosas y enfermedades gastrointestinales. Se evaluaron
todos los artículos identificados en la búsqueda en lengua inglesa. Se incluyó toda la
literatura primaria que abordaba la eficacia y seguridad de la rifaximina en el
tratamiento de la EH. Entre los estudios que han evaluado el uso de rifaximina en el
tratamiento de la EH, hay uno de búsqueda de dosis, 9 estudios abiertos y 4
estudios doble ciego que la comparan con los disacáridos no absorbibles o con otros
antibióticos. Los valores de referencia más usados en estos estudios fueron los
cambios en el índice de encefalopatía porto-sistémica (PSE) y la mejoría en el grado
de EH. A pesar de las diferentes limitaciones de los estudios, la rifaximina demostró
mayor eficacia que la lactulosa, misma eficacia que la paramomicina, y eficacia
similar o superior a la neomicina en cuanto al tratamiento de la EH. Además, el
tratamiento con rifaximina se asoció a un menor número de hospitalizaciones, menor
duración de las hospitalizaciones y menores gastos de hospitalización que el
tratamiento con lactulosa. La rifaximina también mostró un mejor perfil de tolerancia
que los otros agentes. Por tanto, la rifaximina parece ser una opción de tratamiento
segura y efectiva para la EH. Sin embargo, es necesario realizar estudios mejor
diseñados para determinar su eficacia en el tratamiento de la EH.
La revisión realizada por Lawrence y colaboradores incluye 14 estudios controlados
y 3 estudios de cohorte, que comparan rifaximina con placebo, con otros antibióticos
o con disacáridos no absorbibles. La duración del tratamiento en estos estudios fue
de 5 a 21 días, excepto en un estudio que se administró tratamiento intermitente
durante 6 meses. La dosis de rifaximina utilizada en la mayoría de estudios fue de
400 mg / 8 horas. La tabla muestra los resultados y se puede ver que la rifaximina es
tan efectiva como otros antibióticos y puede ser más efectiva que los disacáridos no
absorbibles. Los efectos secundarios fueron similares o menos frecuentes con
rifaximina que con otros fármacos.
El meta-análisis de Jiang y colaboradores tenía como objetivo comparar los efectos
de la rifaximina y los disacáridos no absorbibles en pacientes con EH. Los autores
utilizaron el método recomendado por la Cochrane Collaboration para realizar un
meta-análisis de los estudios que comparan rifaximina con los disacáridos no
absorbibles. Se identificaron 7 estudios controlados, pero sólo 5, que implicaban 264
pacientes, cumplieron todos los criterios de inclusión. No había ninguna diferencia
significativa entre rifaximina y los disacáridos no absorbibles en cuanto a mejoría en
pacientes con EH [riesgo relativo (RR): 1.08; IC 95%: 0.85-1.38; P= 0.53]. RR de
0.98 (IC 95%: 0.85-1.13; P= 0.74) para la EH aguda (n=157 pacientes) y de 0.87 (IC
95%: 0.40-1.88; P =0.72) para la EH crónica (n=96 pacientes), respectivamente. No
había diferencias significativas entre rifaximina y disacáridos no absorbibles en
cuanto a la diarrea (RR = 0.90; IC 95%: 0.17-4.70; P = 0.90). Sin embargo, se
encontraron diferencias significativas a favor de rifaximina en dolor abdominal (RR=
0.28; IC 95%: 0.08-0.95; P= 0.04). La conclusión de estos autores fue que la
rifaximina no es superior a los disacáridos no absorbibles en el tratamiento de la EH
aguda o crónica, en el tratamiento a largo plazo o a corto plazo, excepto que se
puede tolerar mejor. Este meta-análisis, igual que los dos anteriores, también
concluye que son necesarios otros estudios en poblaciones más grandes que
proporcionen evidencia suficiente sobre la utilización de rifaximina.
En este sentido, recientemente se ha publicado el estudio de Bass y colaboradores
que es un estudio multicéntrico, aleatorio, doble ciego, y controlado con placebo
para evaluar la eficacia de la rifaximina para la prevención de episodios recurrentes
de encefalopatía hepática clínica en pacientes con cirrosis; se permitía durante el
periodo de estudio el uso de lactulosa concomitante. Un total de 299 pacientes se
asignaba aleatoriamente para recibir rifaximina a una dosis de 550 mg dos veces al
día (140 pacientes) o placebo (159 pacientes) durante 6 meses. Más de un 90% de
los pacientes en cada grupo también recibieron lactulosa durante el periodo de
estudio (dosis media diaria, 31,4 gr en el grupo de rifaximina y 35,1 gr en el grupo de
placebo). Los dos grupos no diferían significativamente con respecto a la severidad
de la enfermedad hepática o en el número de episodios previos de encefalopatía
hepática clínica. Durante el periodo de estudio de 6 meses, la incidencia de
encefalopatía hepática recurrente, clínica, se reducía significativamente en el grupo
de rifaximina en comparación con el grupo de placebo (31 de 140 pacientes [un
22.1%] en frente en 73 de 159 [un 45.9%], P<0.001). Además, la necesidad de
hospitalización por encefalopatía era también significativamente menor en el grupo
de rifaximina.
En el Congreso de la Asociación Europea para el Estudio del Hígado del 2010 se ha
presentado un trabajo en forma de resumen que demuestra que la rifaximina
produce
una
reducción
media
de
la
concentración
de
amonio
venoso
significativamente superior al placebo (cambio medio desde basal: -5,7 vs -1,2
µmol/L (p=0,0391)). Los pacientes con un nuevo episodio de EH tenían
concentración de amonio venoso significativamente superior (TWA media: 102 vs 85
µmol/L, respectivamente (p=0,0079)), existiendo una correlación significativa entre
concentración amonio venoso y aparición EH, con una buena capacidad predictiva
(Coeficiente correlación de Spearman: 0,22 (p=0,0005), Curva ROC: 0,64 (IC95%:
0,57-0,72)). También se ha presentado otro trabajo que demuestra que la rifaximina
mejora de forma significativa la calidad de vida en los pacientes con EH recurrente.
De los resultados de los estudios anteriores puede desprenderse que la rifaximina
es más eficaz que la lactulosa en el tratamiento de la EH, tiene un mejor perfil
de tolerancia, es más eficaz en reducir los niveles de amonio en sangre y
mejora la calidad de vida de los pacientes. Además, el tratamiento con rifaximina
se asocia a un menor número de hospitalizaciones, menor duración de las
hospitalizaciones y menores gastos de hospitalización que la lactulosa.
ACTITUDES
A
TOMAR
UNA
VEZ
SUPERADO
EL
EPISODIO
DE
ENCEFALOPATIA HEPATICA
Comprenden el control y prevención de factores precipitantes (hemorragia digestiva,
peritonitis bacteriana espontánea, uso de los diuréticos con precaución, evitar
medicación depresora del sistema nervioso), la administración continuada de
disacáridos no absorbibles o de rifaximina y la valoración de la necesidad de un
trasplante hepático, dado que la presencia de un episodio de EH comporta un mal
pronóstico en la cirrosis
TRATAMIENTO DE LA ENCAFALOPATIA HEPÁTICA CRÓNICA
Los factores precipitantes no son habitualmente tan evidentes e importantes como
en el caso de una EH aguda; a pesar de eso, hay que tener en cuenta que su
presencia puede empeorar una EH crónica, y por lo tanto las medidas de detección y
profilaxis tienen que ser igualmente implementadas.
Con respecto a la nutrición, parece evidente en algunos casos que los pacientes con
EH crónica no toleran las dietas ricas en proteínas de origen animal. Hay que
ensayar dietas ricas en proteínas vegetales o basadas en leche y derivados. Si a
pesar de eso el paciente no mejora, considerar la administración de suplementos
orales de aminoácidos ramificados aunque su eficacia no está bien demostrada.
Consultar a dietética para implementar estas medidas. Como muchos de estos
pacientes tienen evidencias de déficits nutricionales, incluido el cinc, puede ser
aconsejable administrar suplementos orales (acetato de cinc 220 mg dos veces al
día, vía oral)
La administración de lactitol o lactulosa por vía oral o la administración de
rifaximina es también un procedimiento habitual en esta situación. Los pacientes
con EH crónica suelen tener grandes colaterales porto-sistémicas espontáneas.
En casos seleccionados habrá que evaluar la posibilidad de ocluirlas, total o
parcialmente, mediante, si es posible, técnicas de angioradiología. Lo mismo hace
falta decir en caso de anastomosis porto-cava quirúrgicas o en pacientes portadores
de un TIPPS. Habrá que tener en cuenta el riesgo teórico de hemorragia por
hipertensión portal subsecuente.
Con respecto a fármacos que afectan a la neurotransmisión, se ha utilizado
bromocriptina y L-Dopa, en especial en aquellos enfermos con sintomatología
extrapiramidal. No hay datos científicos que evidencien su eficacia, aunque se
recomienda su uso en situaciones muy concretas. Las dosis de bromocriptina es de
30 mg dos veces al día, vía oral.
Finalmente, hay que recordar también que el trasplante hepático puede ser la
única medida útil en la EH crónica.
TRATAMIENTO DE LA ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA MÍNIMA
Se han efectuado algunos estudios en pacientes con EH mínima utilizando lactulosa,
probióticos u otros agentes, que han demostrado mejoría en las variables
psicométricas y neurofisiológicas, pero, estos estudios han tenido un duración corta.
Además, no hay datos que analicen la posible eficacia de estas medidas al mejorar
las alteraciones descritas en la EH mínima. Actualmente, por lo tanto, no se
recomienda ningún tipo de tratamiento específico en esta situación.
BIBLIOGRAFIA
-
Bajaj
JS.
Review
article:
The
modern
management
of
hepatic
encephalopathy. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31, 537-547.
-
Riordan SM, Williams R. Treatment of hepatic encephalopathy. N Engl J Med
1997; 337: 473-479.
-
Als-Nielsen B, Gluud LL, Gluud C. Non-absorbable disacharides for hepatic
encephalopathy: systematic review of randomised trials. BMJ 2004; 328:
1046-51.
-
Sharma BC, Sharma P, Agrawal A, Sarin SK. Secondary prophylaxis of
hepatic encephalopathy: an open-label randomized controlled trial of
lactulose versus placebo. Gastroenterology 2009; 137: 885-891.
-
Lawrence KR, Klee JA. Rifaximin is equally or more effective tan other
antibiotics and lactulose for hepatic encephalopathy. Pharmacotherapy 2008;
28: 1019-32.
-
Jiang Q, Jiang XH, Zheng MH, Jiang LM, Chen YP, Wang L. Rifaximin versus
nonabsorbable disaccharides in the management of hepatic encephalopathy:
a meta-analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2008; 20 (11): 1064-70.
-
Maclayton DO, Eaton-Maxwell AE. Rifaximin for treatment of hepatic
encephalopathy. Annals of Pharmacotherapy 2009; 43.
-
Bass NM, Mullen KD, Sanyal A, Poordad F, Neff G, Leevy CB et al. Rifaximin
treatment in hepatic encephalopathy. N Engl J Med 2010; 362: 1071-81.
-
Sanyal A, Bass N, Poordad F, Sheikh MY, Mullen K, Sigal S, et al. Rifaximin
decreases venous ammonia concentrations and time-weighted average
ammonia concentrations correlate with overt hepatic encephalopathy (HE) as
assess by Conn score in a 6-month study. J Hepatol 2010; 52: S84. A195.
-
Sanyal A, Bass N, Mullen K, Poordad F, Shaw A, Merchant K, et al. Rifaximin
treatment improved quality of life in patients with hepatic encephalopathy:
results of a large, randomized, placebo-controlled trial. J Hepatol 2010; 52:
S7. A15.
Terlipresina en el Síndrome Hepatorrenal
Juan Turnes Vázquez
Servicio de Aparato Digestivo
Complejo Hospitalario de Pontevedra
El síndrome hepatorrenal (SHR) es una de las complicaciones más graves y con
mayor mortalidad que pueden desarrollar los pacientes con cirrosis hepática
avanzada. Su principal característica es el desarrollo de insuficiencia renal
progresiva debido a una intensa vasoconstricción arterial renal que reduce
drásticamente la perfusión renal y el filtrado glomerular. Estas alteraciones de la
función renal se producen en ausencia de lesiones histológicas renales
significativas.
Existen 2 tipos de SHR: el SHR tipo I en el que se produce un rápido deterioro de la
función renal definido como un aumento de la creatinina > 2.5 mg/dL en menos de 2
semanas; y el SHR tipo II en el que el deterioro de la función renal es moderado
(aumento de la creatinina de 1.5-2.5 mg/dL) y con una evolución más lenta. El SHR
tipo I puede aparecer espontánemante en pacientes con cirrosis avanzada, pero
habitualmente es la consecuencia de un proceso séptico que actúa como
desencadenante, principalmente la peritonitis bacteriana espontánea (en un 30% de
los casos). El pronóstico del SHR tipo I sin tratamiento es infausto, con una mediana
de supervivencia de 2 semanas. Por el contrario, el SHR tipo II se desarrolla
habitualmente en pacientes con cirrosis hepática avanzada asociado a la presencia
de ascitis refractaria. Su pronóstico sin tratamiento es significativamente mejor que
en el SHR tipo I, con una mediana de supervivencia de 6 meses.
El diagnóstico se basa en el cumplimiento de unos criterios establecidos por
consenso, ya que no existen marcadores específicos. Para ello es necesario excluir
otras patologías que puedan producir insuficiencia renal aguda y demostrar una
ausencia de mejoría de la función renal tras corregir la posible hipovolemia efectiva
mediante una pauta preestablecida de administración de albúmina (figura 1).
Fisiopatología del Síndrome Hepatorrenal.
El SHR representa el estadío final de la disfunción circulatoria presente en la cirrosis
hepática. En fases iniciales de la cirrosis, el desarrollo de hipertensión portal se
acompaña de una progresiva vasodilatación arteriolar a nivel del territorio esplácnico
debido a un aumento de la producción de óxido nítrico y otros substancias con
acción vasodilatadora. Este descenso progresivo de las resistencias vasculares
periféricas se compensa a través de un aumento del gasto cardíaco para mantener
la presión arterial y el volumen arterial efectivo. Esto es lo que se denomina
circulación hiperdinámica del paciente con cirrosis hepática. Sin embargo, a medida
que progresa la enfermedad también aumenta la vasodilatación arterial, hasta que
llega un momento en el que el aumento del gasto cardíaco es incapaz de corregir la
hipovolemia efectiva, lo que tiene como principal consecuencia un progresivo
descenso de la presión arterial. Es entonces cuando se activan diversos sistemas
vasoconstrictores endógenos cuyo objetivo es mantener la presión arterial: el eje
renina-angiotensina-aldosterona,
sistema
nervioso
simpático
y
la
hormona
antidiurética (vasopresina). Transitoriamente estos mecanismos permiten mantener
niveles de presión arterial normales o próximos a cifras normales, pero a costa de
incrementar la retención de sodio y agua, lo que tiene como consecuencia el
desarrollo de ascitis. El grado de vasoconstricción efectiva que proporcionan estos
sistemas es heterogéneo. A nivel de la circulación esplácnica existe una
hiperproducción local de substancias vasodilatadoras que le confiere una resistencia
relativa, por lo que el mantenimiento de la presión arterial exige una incremento
progresivo en la producción de angiotensina II, noradrenalina y vasopresina que
afecta preferentemente a la circulación extra-esplácnica: renal, cerebral, muscular …
En fases avanzadas la hipovolemia arterial efectiva empeora debido al descenso del
gasto cardíaco secundario al desarrollo de disfunción cardíaca (cardiomiopatía
cirrótica) (Figura 2).
Es en este contexto de disfunción circulatoria severa, con hipovolemia efectiva
secundaria a vasodilatación esplácnica y disfunción cardíaca, en el que se desarrolla
el SHR.
Utilidad de la Terlipresina en el tratamiento del Síndrome Hepatorrenal.
El tratamiento de elección del SHR es el trasplante hepático. Sin embargo, existen
dos limitaciones importantes del trasplante para pacientes con SHR. Por un lado, la
elevada mortalidad a corto plazo unida a la inevitable lista de espera necesaria para
un trasplante limitan su aplicabilidad para aquellos pacientes que no tengan
contraindicaciones para recibir un trasplante. Por otro lado, los pacientes con un
SHR sometidos a un trasplante hepático tienen una mayor probabilidad de presentar
complicaciones graves en el post-trasplante, lo que reduce significativamente las
probabilidades de supervivencia.
El reconocimiento del papel central de la vasodilatación arterial y la hipovolemia
efectiva en la fisiopatología del SHR condujo al desarrollo de estrategias de
tratamiento farmacológico basadas en la utilización de fármacos vasoconstrictores.
La mayoría de la información disponible procede de estudios con terlipresina
asociada o no a albúmina para incrementar el volumen efectivo. Otros fármacos
evaluados son dos agonistas de los receptores adrenérgicos alfa-1: la midodrina y la
noradrenalina. Sin embargo, la información disponible es muy limitada para estos
últimos. La terlipresina es un análogo de la vasopresina que actúa estimulando los
receptores V1 presentes en las células del músculo liso a nivel vascular. Su
administración induce una intensa vasoconstricción a nivel de las arteriolas
esplácnicas y sistémicas que se acompaña de un marcado descenso de la presión
portal, aumento de la presión arterial media, descenso en la actividad de los
sistemas vasoconstrictores endógenos y un incremento de la perfusión renal y del
filtrado glomerular (figura 3). Su utilidad clínica para el tratamiento del SHR fue
evaluada
en
diversos
estudios
prospectivos
no
aleatorizados
y
estudios
retrospectivos durante la primera mitad de la década del 2000, demostrando una
normalización de la función renal en un 25-78% de los pacientes. La marcada
heterogenicidad de estos estudios, con diferencias en cuanto al tipo de pacientes
incluídos (principalmente SHR tipo I con proporciones variables de SHR tipo II) y
pautas de administración de la terlipresina con o sin albúmina, explican la disparidad
observada en los resultados y limitaban la adecuada caracterización de los efectos
de la terlipresina en el SHR.
Recientemente se han publicado 3 ensayos clínicos aleatorizados que evalúan la
utilidad de la terlipresina + albúmina en el SHR. A pesar de las diferencias
metodológicas entre los distintos estudios, todos ellos coinciden en demostrar un
beneficio significativo del tratamiento con terlipresina + albúmina evaluado a través
de la normalización de la función renal. La dosis de terlipresina recomendada es de
1 mg/4-6h i.v., pudiendo aumentarla hasta 2 mg/4-6h al 3º día en aquellos paciente
que no responden adecuadamente al tratamiento (descenso de la creatinina < 2530% respecto a los valores basales). La mejoría de la función renal se produce
característicamente a partir del 3º día de tratamiento, apreciándose la resolución del
SHR (descenso de la creatinina por debajo de 1.5 mg/dl), caracterizado por un
marcado aumento de la diuresis y una mejoría de la hiponatremia, aproximadamente
a los 7-10 días del inicio del tratamiento. Una de las limitaciones del tratamiento es la
imposibilidad para predecir la respuesta a priori. En este sentido, un estudio reciente
ha identificado los niveles de bilirrubina basales (< 10 mg/dL) y el aumento de la
presión arterial media al 3º día de tratamiento ( 5 mmHg) como factores predictivos
independientes de respuesta a la terlipresina. La identificación de factores
predictivos de respuesta precisos, así como un mejor conocimiento de los
mecanismos que regulan la ausencia de respuesta a la terlipresina, permitirá en un
futuro diseñar estrategias de tratamiento más eficaces para estos pacientes. La
utilidad de la terlipresina en el SHR tipo II no ha sido adecuadamente valorada, ya
que la mayoría de los estudios incluyen únicamente pacientes con SHR tipo I.
Aunque la información es limitada y debe valorarse con cautela, los resultados de los
estudios sugieren que la probabilidades de normalizar la función renal con
terlipresina en estos pacientes es igual o superior al SHR tipo I. La incidencia de
efectos adversos de tipo isquémico o arritmias cardíacas en pacientes tratados con
terlipresina es del 10-20%, por lo que su utilización en el tratamiento del SHR
requiere una monitorización estrecha. Habitualmente son reversibles tras la
suspensión del tratamiento y aunque potencialmente son graves raramente son
mortales.
A pesar de los beneficios de la terlipresina + albúmina sobre la función renal, el
tratamiento no prolonga la supervivencia por intención de tratamiento a medio plazo
(3-6 meses). La razón de esta discrepancia probablemente se explica por el pésimo
pronóstico de los paciente con SHR, que en ausencia de un trasplante hepático
tienen una mortalidad muy elevada a corto plazo. Sin embargo, los pacientes que
responden a la terlipresina normalizando la función renal tienen una supervivencia a
3-6 meses significativamente mayor que los no respondedores. Los resultados de un
metaanálisis recientemente publicado de todos los ensayos clínicos realizados con
vasoconstrictores demuestra un beneficio sobre la supervivencia por intención de
tratamiento a corto plazo (15 días), que se pierde al prolongar el seguimiento hasta 6
meses. Este beneficio sobre la supervivencia a corto plazo unido al del elevado
número de pacientes en los que se consigue normalizar la función renal puede
resultar de vital importancia para aquellos pacientes candidatos a un trasplante
hepático. Los pacientes con SHR que responden al tratamiento con terlipresina y
son trasplantados tienen una probabilidad de presentar complicaciones durante el
periodo post-trasplantes similar a la de los pacientes trasplantados por otra causa.
Por lo tanto, la terlipresina puede servir como tratamiento puente hacia un trasplante
hepático en pacientes con SHR.
Referencias:
1.
Salerno F, Gerbes A, Gines P, Wong F, Arroyo V. Diagnosis, prevention and
treatment of hepatorenal syndrome in cirrhosis. Gut. 2007 Sep;56(9):1310-8.
2.
Arroyo V, Fernandez J, Gines P. Pathogenesis and treatment of hepatorenal
syndrome. Semin Liver Dis. 2008 Feb;28(1):81-95.
3.
Moreau R, Lebrec D. The use of vasoconstrictors in patients with cirrhosis:
type 1 HRS and beyond. Hepatology. 2006 Mar;43(3):385-94.
4.
Uriz J, Gines P, Cardenas A, Sort P, Jimenez W, Salmeron JM, et al.
Terlipressin plus albumin infusion: an effective and safe therapy of hepatorenal
syndrome. J Hepatol. 2000 Jul;33(1):43-8.
5.
Ortega R, Gines P, Uriz J, Cardenas A, Calahorra B, De Las Heras D, et al.
Terlipressin therapy with and without albumin for patients with hepatorenal
syndrome: results of a prospective, nonrandomized study. Hepatology. 2002
Oct;36(4 Pt 1):941-8.
6.
Martin-Llahi M, Pepin MN, Guevara M, Diaz F, Torre A, Monescillo A, et al.
Terlipressin and albumin vs albumin in patients with cirrhosis and hepatorenal
syndrome: a randomized study. Gastroenterology. 2008 May;134(5):1352-9.
7.
Sanyal AJ, Boyer T, Garcia-Tsao G, Regenstein F, Rossaro L, Appenrodt B,
et al. A randomized, prospective, double-blind, placebo-controlled trial of terlipressin
for type 1 hepatorenal syndrome. Gastroenterology. 2008 May;134(5):1360-8.
8.
Neri S, Pulvirenti D, Malaguarnera M, Cosimo BM, Bertino G, Ignaccolo L, et
al. Terlipressin and albumin in patients with cirrhosis and type I hepatorenal
syndrome. Dig Dis Sci. 2008 Mar;53(3):830-5.
9.
Nazar A, Pereira GH, Guevara M, Martin-Llahi M, Pepin MN, Marinelli M, et
al. Predictors of response to therapy with terlipressin and albumin in patients with
cirrhosis and type 1 hepatorenal syndrome. Hepatology. Jan;51(1):219-26.
10.
Gluud LL, Christensen K, Christensen E, Krag A. Systematic review of
randomized trials on vasoconstrictor drugs for hepatorenal syndrome. Hepatology.
Feb;51(2):576-84.
7.4 MESA REDONDA Asociación Española de Coloproctología: Tratamiento
local del cáncer de recto
¿ Cómo puedo seleccionar posibles candidatos?
Dr. Alberto Parajó
El tratamiento local tiene interés porque si se realiza una estricta selección de
pacientes, considerando factores del paciente y del tumor, pueden evitarse
procedimientos más agresivos, con morbilidad potencialmente mayor, sin
comprometer las posibilidades de curación.
El tratamiento local del cáncer de recto no es algo nuevo, ya fue descrito por
Lisfranc a principios del siglo XX. Sin embargo las recurrencias eran
inaceptablemente altas y se aceptó que la amputación abdómino-perineal era la
operación ideal considerando la intención curativa.
Sin embargo la curación no era la única finalidad del tratamiento; la
preservación de la función defecatoria, evitar el estoma definitivo y la calidad de vida
eran también objetivos importantes y con el refinamiento técnico y la incorporación
de suturas mecánicas al arsenal terapéutico, se generalizó la aplicación de cirugía
preservadora de esfínteres en el cáncer de recto y se disminuyó la indicación de la
amputación abdómino-perineal. La escisión total del mesorrecto es el tratamiento
estándar del cáncer de recto con cifras de recidiva local inferiores al 5%.
La cirugía radical con o sin preservación de esfínteres ha visto disminuir
considerablemente la morbi-mortalidad. Sin embargo, las complicaciones
cardiopulmonares, las fístulas anastomóticas, la necesidad de colostomía en
algunos casos, los trastornos defecatorios asociados a anastomosis muy bajas y la
posibilidad de trastornos sexuales y urinarios continúan estando presentes, con una
incidencia variable.
Por otra parte, el desarrollo de la radioterapia y la quimioterapia, con
esquemas de neoadyuvancia, amplían aún más las posibilidades y es necesario el
equipo multidisciplinario para planificar el tratamiento óptimo de los pacientes.
En esta individualización del tratamiento se enmarca el contenido de esta
presentación.
¿Cuáles son los métodos de tratamiento local?
Cualquier método de tratamiento local debe incluir la escisión completa de la
lesión incluyendo toda la pared rectal y parte de la grasa perirrectal, con un margen
de tejido sano por fuera de la tumoración (1 cm). La pieza quirúrgica debe
extenderse y fijarse sobre una superficie rígida para el posterior estudio anátomopatológico.
Para ello puede realizarse una resección transanal o microcirugía
endoscópica transanal, técnicas que serán descritas en una ponencia específica.
Aunque existe controversia sobre si la polipectomía endoscópica puede
utilizarse para el tratamiento local de los pólipos malignos sesiles, ha de
considerarse que difícilmente podrán cumplirse los requisitos mencionados y,
además, si se obtiene un espécimen fragmentado no será posible la valoración
anátomo-patológica correcta para establecer la integridad de los márgenes.
¿Cuál es el fundamento para el tratamiento local con intención
curativa?
Cuando las células epiteliales atípicas respetan la muscularis mucosae
hablamos de un carcinoma in situ y no es el objeto de esta discusión. Cuando esta
capa está infiltrada y se afecta la submucosa se diagnostica un adenocarcinoma
invasor.
Incluso en los casos precoces de adenocarcinoma infiltrante, la posibilidad de
cirugía curativa con resección local está condicionada por la presencia de invasión
ganglionar.
Los tumores rectales limitados a la mucosa y la submucosa (T1) tienen
afectación ganglionar simultánea en un porcentaje bajo de casos (0-12%), mientras
que si afectan la capa muscular (T2) la incidencia de metástasis ganglionares
aumenta al 12-28%.
Además del estadio T, se han reconocido otros factores que pueden predecir
la afectación de los ganglios regionales, como son el grado histológico, invasión
linfovascular y perineural, histopatología mucinosa y la presencia de ulceración en
lugar de una morfología polipoide pedunculada.
Se trata de identificar pacientes con carcinoma limitado a la pared rectal sin
ganglios y riesgo bajo de recidiva.
¿Qué métodos han de emplearse en la estadificación preoperatoria?
Para una correcta estadificación TNM preoperatoria debe realizarse historia
clínica y exploración física, colonoscopia completa y biopsia multifocal de la lesión
rectal, tomografía computarizada (TC) abdominal, resonancia magnética (RM)
pélvica y ecografía endorrectal o ecoendoscopia.
Se presentarán las características de estos métodos y sus ventajas y
limitaciones.
Es un proceso individualizado de evaluación sistemática que debe integrar
características del paciente y del tumor.
¿Cuáles son los criterios para indicar cirugía local?
Los criterios para la selección de pacientes para cirugía local, en los que no se
han detectado adenopatías en la estadificación, no están bien definidos, algunos
dependen del paciente y otros dependen del tumor.
Factores del paciente: La edad avanzada o comorbilidad grave que suponga un
riesgo inaceptable para la cirugía abdominal y la resección rectal es un criterio que
puede inclinar la balanza a favor del tratamiento local. También lo es el rechazo del
estoma por el enfermo.
Invasión parietal:
Las cifras de invasión ganglionar según el estadio T son variables en la
bibliografía: T1 (0-12%), T2 (12-28%) y T3 36-79%.
El tratamiento local estaría indicado en el estadio T1N0, debido la recidiva
elevada en tumores más avanzados (nivel de evidencia 2A). Todavía no hay
suficiente evidencia para realizar cirugía local después de neoadyuvancia en T2N0 y
la indicación actual es la resección rectal con escisión total del mesorrecto sin
quimio-radioterapia.
Grado de diferenciación: Tumores bien y moderadamente diferenciados.
Márgenes de resección libres.
Tamaño: Se acepta que el diámetro de 3 cm y la afectación del 40% de la
circunferencia son los límites para la resección local, en términos de bajo riesgo de
complicaciones y de afectación de los márgenes de resección. Sin embargo hay
resultados dispares en la literatura en cuanto a si la recurrencia es mayor por encima
de estos límites, sobre todo si se ha podido realizar una resección completa con
márgenes libres.
Invasión linfática y vascular: Su presencia se asocia con mayor incidencia de
metástasis ganglionares y se ha demostrado menor supervivencia libre de
enfermedad y recidiva local más elevada, por lo que sería una contraindicación para
el tratamiento local.
Morfología del tumor: Los tumores ulcerados, no exofíticos, se asocian con
hallazgos histológicos de alto riesgo y tienen mayor probabilidad de recaída.
Adenocarcinoma mucinoso: Cuando más del 50% de la lesión está formada por
lagos de mucina extracelular la incidencia de metástasis ganglionares es superior al
de otros tipos de adenocarcinoma.
Distancia al margen anal: Los tumores situados hasta 8 cm son susceptibles de
resección transanal, aunque depende de la movilidad de la lesión. Con microcirugía
endoscópica transanal se pueden resecar lesiones más proximales; por debajo de la
reflexión peritoneal y de localización en cara posterior el riesgo de perforar la pared
rectal es menor, aunque si ocurre es posible su reparación.
Otras exigencias del tratamiento local del cáncer de recto
Además de la estricta selección considerando factores del paciente y del
tumor, otras exigencias del abordaje local del cáncer de recto son disponer de un
protocolo de actuación inmediata para reconvertir a cirugía radical si se confirman
factores de mal pronóstico después de la cirugía local y establecer un proceso de
seguimiento.
Reconversión precoz a cirugía inmediata:
La cirugía radical (amputación abdómino-perineal o resección anterior baja)
realizada dentro de los primeros 30 días después de la cirugía local, debido a que el
estudio de la pieza demuestra un estadio patológico superior o hallazgos de mal
pronóstico, no compromete la supervivencia comparada con la cirugía radical
primaria.
La cirugía de rescate de las recidivas después de la escisión local de un
cáncer de recto estadio I puede realizarse con intención curativa en 59-79%. Sin
embargo, el estadio del tumor recurrente suele ser más avanzado y el intervalo libre
de enfermedad más corto..
Seguimiento:
El paciente y el equipo terapéutico deben ser conscientes de la necesidad de
un seguimiento durante un período prolongado ya que hasta una tercera parte de las
recurrencias locoregionales después de resección local de un cáncer precoz ocurren
a los 5 años o más tarde.