Download Evaluación y desarrollo de un servidor web para la aplicación de un

Universidad de Zaragoza
Centro Politécnico Superior
Tesis Fin de Master
Programa Oficial de Posgrado en Ingenierías Transversales
Master en Ingeniería Biomédica
Diseño y evaluación de un
entorno Web orientado a
Teledermatología
Nelia Lasierra Beamonte
Director:
Álvaro Alesanco Iglesias
Instituto de investigación en Ingeniería de Aragón
Curso académico 2008-2009
Febrero de 2009
Diseño y evaluación de un entorno Web orientado a
Teledermatología
Resumen
En esta tesis fin de master se presenta el desarrollo de un entorno web orientado a
la aplicación de un servicio de teledermatología así como el diseño y planificación de su
evaluación técnica y clínica. Los médicos de atención primaria, a través del sistema, envían
imágenes clínicas e información relativa a la historia clínica del paciente junto con el motivo
de la consulta al dermatólogo, quien valora las pruebas enviadas y ofrece una orientación
diagnóstica. El sistema desarrollado proporciona un entorno de comunicaciones seguro que
garantiza la confidencialidad e integridad de los datos intercambiados, ya que se han
implementado las medidas de seguridad necesarias para cumplir la ley orgánica de
protección de datos : autenticación de usuarios, diferentes vistas del sistema, utilización del
protocolo SSL para el envío de datos por la red, etc. Entre las páginas del sistema, se
encuentran tanto fichas para realizar consultas dermatológicas como fichas asociadas a
pacientes que permiten proporcionar una historia clínica cuidada. Además
se ha
desarrollado un visualizador de imágenes que aparece integrado en las páginas de consulta
de la web. Este constituye una herramienta de gran utilidad para el análisis de las imágenes
ya que permite realizar medidas de áreas y distancias y cuenta con herramientas de
calibración de brillo y zoom. Además, se ha desarrollado un módulo que convierte las
imágenes enviadas por el médico de atención primaria a formato DICOM (Digital Imaging
and Communication in Medicine), ya que es muy utilizado en el entorno médico. Por
último se ha desarrollado un plan de evaluación que permitirá, entre otros, conocer el grado
de fiabilidad diagnóstica del sistema o medir el impacto sobre pacientes y personal
sanitario. Todos estos resultados los extraemos de los cuestionarios y fichas diseñadas para
la evaluación, que son rellenados por el personal sanitario participante en el proyecto.Una
vez finalizado el desarrollo tecnológico de la aplicación, el sistema de teledermatología ha
sido evaluado de forma técnica por dermatólogos y médicos de atención primaria de
diferentes centros de salud de Huesca y Zaragoza. Actualmente, en estos mismos centros
se está realizando la evaluación clínica del sistema de teledermatología propuesto.
Índice general
1 Introducción y Objetivos .......................................................................................... 1
1.1 Introducción ........................................................................................................................... 1
1.2 Proyectos de teledermatología ............................................................................................ 3
1.2.1 Tipos de teledermatología............................................................................................. 3
1.2.2 Antecedentes y estado del arte ..................................................................................... 7
1.2.3 Sistema propuesto .......................................................................................................... 8
1.2.4 Fases de un proyecto de teledermatología.................................................................. 9
1.3 Objetivos ............................................................................................................................... 11
1.4. Entorno de aplicación ........................................................................................................ 12
2 Desarrollo tecnológico del sistema .........................................................................15
2.1 Arquitectura del Sistema ..................................................................................................... 15
2.1.1 Tecnología Web y framework Struts ......................................................................... 16
2.2 Consulta por teledermatología I: Adquisición y envío de imágenes............................. 19
2.2.1 Acceso al sistema.......................................................................................................... 19
2.2.2 Fichas de pacientes....................................................................................................... 22
2.2.3 Fichas de consulta ........................................................................................................ 25
2.2.4 Adquisición de imágenes............................................................................................. 26
2.2.5 Asociación de imágenes y envío de la consulta........................................................ 27
2.3 Consulta por teledermatología II: Visualización de imágenes
y envío de diagnóstico .............................................................................................................. 29
2.3.1 Visualización de imágenes........................................................................................... 29
2.3.2 Envío de Diagnóstico .................................................................................................. 32
3 Evaluación de Concordancia Diagnóstica ............................................................. 33
3.1 Objetivos ............................................................................................................................... 33
3.2 Proceso de evaluación ......................................................................................................... 34
3.3 Hipótesis de investigación .................................................................................................. 36
3.4 Diseño de fichas de evaluación.......................................................................................... 36
3.5 Resultados ............................................................................................................................. 37
3.5.1 Resultados de Concordancia Diagnóstica................................................................. 37
4 Evaluación Clínica del Sistema .............................................................................. 40
4.1 Objetivos ............................................................................................................................... 40
4.2 Hipótesis de investigación .................................................................................................. 43
4.3 Diseño de fichas de evaluación.......................................................................................... 44
4.4 Resultados ............................................................................................................................. 45
4.4.1 Opinicón de pacientes y personal sanitario implicado............................................ 45
5 Conclusiones........................................................................................................... 47
Bibliografía ................................................................................................................ 49
Índice de Figuras
1.1 Esquema general de comunicaciones de un sistema de teledermatología.......................... 2
1.2 Sistema de Teledermatología mediante Videoconferencia ................................................... 4
1.3. Servicio de Teledermatología basado en la utilización de sistemas store and
forward mediante sitios Web con seguridad................................................................................. 6
1.4. Distribución del personal sanitario participante del proyecto. ......................................... 13
2.1 Esquema general de la arquitectura del sistema ................................................................... 16
2.2 Implementación del patrón MVC en Struts ......................................................................... 17
2.3 Acceso al sistema de usuarios autorizados............................................................................ 20
2.4 Añadir paciente al sistema de teledermatología.................................................................... 23
2.5. Página de un paciente del sistema de teledermatología..................................................... 24
2.6 Páginas de consulta................................................................................................................... 25
2.7 Adjuntar imágenes clínicas y enviar consulta ....................................................................... 28
2.8 Ficha de Consulta(parte II, vista atención primaria) ........................................................... 28
2.9 Proceso de visualización de una nueva consulta.................................................................. 30
2.10 Componentes del visualizador de imágenes ....................................................................... 31
3.1 Proceso de evaluación de concordancia diagnóstica ........................................................... 35
4.1 Esquema de funcionamiento del servicio de dermatología actual..................................... 41
4.2 Esquema de funcionamiento del servicio de teledermatología.......................................... 42
Índice de Tablas
5.1 Resultados de Concordancia Diagnóstica en función de la lesión dermatológica .......... 38
Capítulo 1
Introducción y objetivos
1. 1 Introducción
En los últimos años, aspectos socio-económicos han propiciado una evolución en
el modelo y composición de las grandes urbes de la sociedad actual implicando por ello un
cambio de la población que las integra y las nuevas necesidades que esta plantea. Factores
como el aumento de la población o el envejecimiento progresivo de la misma provocan,
entre otros, un incremento de la demanda de atención sanitaria. Este hecho que muchas
veces conlleva el desbordamiento de los servicios sociales de salud y que además deriva en
un incremento del gasto dedicado a la atención sanitaria, impulsa la necesidad de diseñar y
desarrollar nuevos servicios que permitan tanto disminuir estos costes, como agilizar el
acceso a la atención sanitaria y así disminuir los tiempos de espera. Ante esta situación, la
utilización de las nuevas tecnologías en favor de la medicina es, a día de hoy, una solución
atractiva aplicada, entre otros, a través del desarrollo de sistemas de telemedicina.
Apoyando esta propuesta, con el objetivo de facilitar y agilizar la prestación de
servicios sanitarios a personas con enfermedades en la piel, nace la teledermatología. Si
definimos la práctica de la telemedicina, como la aplicación de la medicina a distancia
mediante la utilización de las tecnologías de la información y comunicación, podemos
definir igualmente la teledermatología como la aplicación concreta de la medicina
dermatológica a distancia a través de dichos recursos tecnológicos.
-1-
1. Introducción y Objetivos
Figura 1.1. Esquema general de comunicaciones de un sistema de teledermatología.
Tal y como se muestra en la figura 1.1, mediante de la utilización de un sistema de
teledermatología los médicos de atención primaria enviarían la consulta al dermatólogo,
quien a través de los recursos disponibles en el sistema valoraría la lesión del paciente y
ofrecería una orientación diagnóstica. Es importante resaltar que la teledermatología no
pretende sustituir la práctica de las consultas tradicionales sino ser un complemento de
ellas. El objetivo es obtener un primer diagnóstico rápido por parte del dermatólogo (que
no sería posible ofrecer en las condiciones actuales dado el número de pacientes que
existen en lista de espera) que en algunas ocasiones será el diagnóstico definitivo y en otras
permitirá identificar pacientes que necesitan ser derivados con mayor o menor urgencia al
especialista. Además, la utilización de la teledermatología resulta especialmente útil para el
seguimiento de pacientes que ya están diagnosticados, permitiendo al dermatólogo un
control sobre la evolución de la enfermedad del paciente que puede ser tratada desde el
mismo centro de atención primaria.
La teledermatología es por tanto un ámbito de gran interés y amplia expansión en el
campo de la telemedicina, ya que, por ejemplo, en algunos casos de cáncer de piel, un
diagnóstico precoz aceleraría la aplicación del tratamiento adecuado evitando así un
empeoramiento de la enfermedad del paciente. Teniendo en cuenta que, por ejemplo, en la
comunidad de Aragón el tiempo de espera medio entre la primera visita al centro de salud y
la visita al especialista es de aproximadamente 60 días, la utilización de una herramienta de
teledermatología, con la que se consiga reducir a menos de una semana el tiempo requerido
hasta la obtención de una primera orientación diagnóstica, permitiría agilizar el acceso a la
-2-
1. Introducción y Objetivos
atención dermatológica así como orientar los casos urgentes. Además en zonas como
nuestra comunidad, en las que existe una amplia dispersión geográfica, los desplazamientos
al especialista suponen para pacientes y familiares un coste en tiempo, desplazamientos y
días de trabajo perdidos que podrían evitarse en muchos casos. Teniendo en cuenta estos
factores y la demanda que plantea la sociedad actual, el estudio y diseño de un sistema de
estas características es, sin duda, una apuesta de gran interés y relevancia social.
1. 2 Proyectos de teledermatología
1.2.1 Tipos de Teledermatología
Actualmente, destacan dos propuestas para la aplicación de la Teledermatología
[1]. La primera de ellas se basa en la realización de consultas a través de sistemas de
videoconferencia de forma que se permite un contacto “directo” entre el dermatólogo y
los pacientes en tiempo real. La segunda propuesta se basa en el envío de consultas e
imágenes a través de Internet desde el centro de atención primaria al dermatólogo.
Posteriormente, el diagnóstico emitido por parte de este último se envía al centro de salud
desde el que fue enviada la consulta. Estos últimos, se conocen como sistemas store and
forward. Puesto que a priori, ninguna de las dos alternativas presenta cualidades más
atractivas que permitan decidir que una opción es claramente mejor que la otra para la
aplicación de un servicio de teledermatología, existen numerosos estudios que tratan de
reflejar las consecuencias de la utilización de ambos sistemas y aconsejar uno u otro según
sean las necesidades especificas planteadas en cada situación [2]. Incluso existen
los
sistemas híbridos, sistemas de almacenamiento que permiten la interacción entre
facultativos en tiempo real. A pesar de que estos últimos tratan de aprovechar las ventajas
de ambos métodos, la realidad es que también comparten algunos de sus inconvenientes y
su implantación no está siendo muy apoyada. A continuación se explica de forma detallada
el funcionamiento de los sistemas de videoconferencia y store and forward así como las
ventajas e inconvenientes que estos plantean a partir de los resultados extraídos en zonas
en las que ya se ha implantado y evaluado un servicio de teledermatología.
-3-
1. Introducción y Objetivos
Sistemas de Videoconferencia
Una sesión de teledermatología realizada con un sistema de estas características,
requiere la presencia de ambos médicos (atención primaria y especialista cada uno en su
centro de trabajo) en el mismo momento de realizar la consulta al paciente que se
encuentra en el centro de atención primaria. A través de un sistema de videoconferencia, y
en tiempo real, el paciente explicará al especialista el motivo de su consulta. El dermatólogo
a partir de las observaciones realizadas al paciente y la información adicional aportada por
el médico de atención primaria, ofrecerá un diagnóstico al paciente [3]. Tal y como se
muestra en la figura 1.2, el envío de datos de la videoconferencia se realiza a través de una
VPN (red privada virtual), de forma que se garantiza la confidencialidad, integridad y
autenticidad de la comunicación.
Figura 1.2. Sistema de Teledermatología mediante Videoconferencia.
Estos sistemas presentan la ventaja de permitir al especialista advertir síntomas en
el paciente que puedan aportar información acerca de su enfermedad y así emitir un
diagnóstico de mayor fiabilidad si la calidad del vídeo es la adecuada. Se permite un
contacto cara a cara, a través de la pantalla, entre el paciente y el especialista, de forma que
se busca conseguir en los pacientes la misma sensación de seguridad que la obtenida en
una consulta normal, aumentando su grado de satisfacción por el hecho de evitar
desplazamientos y costes adicionales. La consulta interactiva proporciona, en general,
mejores resultados que la consulta ofrecida por los sistemas store and forward, permite
establecer una comunicación directa con el paciente, obteniendo así mayor cantidad de
información, y además permite ofrecer un diagnóstico y tratamiento de forma inmediata.
Sin embargo, existen muchos factores que afectan al correcto funcionamiento de estos
-4-
1. Introducción y Objetivos
sistemas. Fallos de conexión, la peor calidad que se obtiene del vídeo que de las imágenes,
una mala sincronización en muchas ocasiones entre la comunicación del personal sanitario
con el paciente, un consumo de tiempo excesivo y el elevado coste del sistema de
videoconferencia, son, entre otros, factores que influyen de forma negativa en la amplia
adopción de este tipo de sistemas.
Sistemas Store and Forward
Otro tipo de sistemas para la aplicación de la teledermatología son los sistemas store
and forward [4]. Este tipo de sistemas, se basa en el envío de informes asociados a consultas
por parte del médico de atención primaria al médico especialista con la información relativa
a los motivos y síntomas del paciente así como de las imágenes de la afección, necesarias
para conocer mejor el problema y emitir un diagnóstico de mayor exactitud. Muchos de los
sistemas store and forward desarrollados, apoyan su funcionamiento en el envío de correos
electrónicos para el envío de estas consultas [5].
Puesto que el tratamiento de datos de carácter personal, regulado por la LOPD [6]
(ley orgánica de protección de datos) requiere, entre otras, la privacidad de los mismos, el
envío de las consultas por la red debe llevarse a cabo de forma que se asegure la
confidencialidad de la información y la integridad de los datos enviados. Por ello,
actualmente, surgen nuevas propuestas de desarrollos de sistemas store and forward que tratan
de cumplir con los estándares de seguridad de información médica, sustituyendo sistemas
más limitados en este aspecto como es el envío de e-mails para enviar consultas, por
entornos de comunicación que cumplan fielmente estos requisitos. Una de las apuestas
más populares es basar los sistemas de teledermatología en el desarrollo de sistemas Web.
Estos sistemas constituyen un entorno que pone a disposición de los facultativos fichas
con información relativa a la historia clínica del paciente así como las herramientas
necesarias para el envío de mayor cantidad de información útil en el intercambio de
consultas dermatológicas.[7].
-5-
1. Introducción y Objetivos
Figura 1.3. Servicio de Teledermatología basado en la utilización de sistemas store and forward mediante
sitios Web con seguridad.
Tal y como se muestra en la figura 1.3, la aplicación de teledermatología se localiza
en un servidor a los que ambos médicos se conectan para el envío de las consultas
siguiendo el siguiente proceso.
1. El médico de atención primaria se conecta al servidor de teledermatología,
rellena las fichas asociadas a la historia clínica del paciente y motivo de la
consulta, adjunta las imágenes relacionadas con la afección dermatológica y
envía la consulta al dermatólogo.
2. El dermatólogo se conecta al sistema, evalúa la consulta recibida y emite un
diagnóstico en base a la información proporcionada por el médico de
atención primaria. El tiempo transcurrido entre el envío de la consulta del
médico de atención primaria y la respuesta del dermatólogo es
normalmente inferior a una semana (este tiempo varía para cada experiencia
de teledermatología).
Es muy importante que las imágenes adquiridas sean de alta calidad, ya que de ellas
extraerá el dermatólogo la máxima cantidad de información para valorar la afección.
Además, en la mayoría de aplicaciones desarrolladas de store and forward el dermatólogo
dispone de una herramienta de análisis de imagen que permite un estudio más preciso de
las mismas. Entre otras, se suelen utilizar aplicaciones como Adobe Phosotshop, autoCAD
y otros software no tan conocidos que permiten, por ejemplo, realizar medidas de áreas de
las zonas afectadas [8]. Este tipo de sistemas no implican un coste tan elevado como los
anteriores, son sencillos de utilizar, cómodos y baratos, permiten tanto ofrecer diagnósticos
-6-
1. Introducción y Objetivos
como realizar una selección de los pacientes que son necesarios derivar al especialista, y no
obligan a convenir una hora para la realización de la consulta entre el médico de atención
primaria y el especialista, ya que no son sistemas de tiempo real.
1.2.2 Antecedentes y estado del arte
La teledermatología es una práctica muy extendida tanto fuera como dentro de
nuestro país. En el año 1960 comienzan a surgir los primeros proyectos de
teledermatología, pero hasta 10 años después, debido al alto coste de la tecnología, no
comienzan a desarrollarse proyectos en los que se analizan fotografías digitales de suficiente
calidad como para evaluar lesiones cutáneas. Nueva Zelanda, Australia, EEUU, Canadá o
Reino Unido son la actualidad
países punteros en la implantación de sistemas de
telemedicina [9]. La baja accesibilidad a la atención sanitaria consecuencia de factores
geográficos en unos casos y de la escasez o la mala distribución de especialistas en algunos
otros, hacen que desde estos países sea desde donde esté siendo impulsada con más
fuerza la implantación de este tipo de servicios. Gracias a las experiencias llevadas a cabo
en estos países se conocen numerosos estudios en los que se detalla la utilidad de estos
sistemas para cada tipo de afección dermatológica, los recursos utilizados y las razones del
éxito o fracaso de la experiencia piloto.
A finales de los 80 la teledermatología llega a Europa (la primera experiencia se
desarrolla en Finlandia [10]) y en 1999 tiene lugar una de las primeras experiencias de
teledermatología en España realizada en la isla de El Hierro. La necesidad de emplear el
avión
para los desplazamientos de los pacientes de la isla que necesitaban atención
dermatológica planteó la telemedicina como solución para evitar costes y pérdidas de
tiempo a los pacientes. A pesar de que en esta primera experiencia la solución de
telemedicina no obtuvo el éxito esperado y no fue implantado finalmente el servicio, en
distintas comunidades de nuestro país han surgido nuevas propuestas y estudios de
sistemas de teledermatología. Málaga, Galicia, Ciudad Real y Tenerife son algunas de las
localidades españolas en las que ya se ha realizado un proyecto piloto de teledermatología,
concretamente se han desarrollado sistemas store and forward en todas salvo en Tenerife
donde se han realizado además experiencias de teledermatología en tiempo real [11][12].
Estas experiencias han sido en su mayoría satisfactorias y en algunas de estas comunidades
la teledermatología ha sido ya incluida como un servicio más en los centros sanitarios.
-7-
1. Introducción y Objetivos
1.2.3 Sistema Propuesto
Aunque ya son muchas las comunidades españolas que cuentan con un servicio de
telemedicina para la atención dermatológica, en Aragón no existe todavía un sistema de
estas características, por lo que, en este proyecto, se presenta una propuesta para la
implantación de un servicio de teledermatología en nuestra comunidad. Siguiendo las
últimas tendencias store and forward se propone desarrollar un entorno Web seguro permita
proporcionar atención dermatológica desde los centros de atención primaria, permita
agilizar el acceso al diagnóstico y reduzca considerablemente los tiempos de espera en la
primera consulta al dermatólogo.
Conociendo los problemas que se plantean en el escenario en el que se quiere
implantar el sistema y en base a la documentación revisada, se formulan las siguientes
razones que respaldan la decisión tomada:
•
Las consultas realizadas con los sistemas store and forward no se realizan en
tiempo real por lo que no es necesario fijar una fecha para la realización de
las consultas (lo que implicaría coordinación de agendas entre los
facultativos), agilizando y facilitando así el proceso diagnóstico.
•
Tanto con un sistema store and forward como con uno de videoconferencia
es posible la emisión de un diagnóstico si los recursos disponibles son los
adecuados, aunque para ello los sistemas de videoconferencia requieren de
recursos técnicos y económicos mayores que los necesarios para la puesta
en marcha de un sistema.
•
El desarrollo de un entorno Web seguro permite proporcionar las
herramientas e información necesaria para la realización de consultas
dermatológicas, asegurando además la integridad y confidencialidad de los
datos intercambiados en la comunicación
La práctica teledermatológica exige alta calidad en las imágenes clínicas puesto que
estas constituyen la mayor fuente de información para el dermatólogo. Por ello, todos los
sistemas store and forward, complementan su utilización con herramientas para la
-8-
1. Introducción y Objetivos
visualización de las imágenes. A diferencia de los sistemas existentes, para el sistema de
teledermatología propuesto en este proyecto se ha desarrollado una herramienta para la
visualización de imágenes que aparece integrado en las páginas de consulta disponibles en
la web. De esta forma se proporcionan todos los recursos necesarios para el análisis de la
imagen desde el sistema web evitando así la necesidad de instalar herramientas adicionales y
sin condicionar el dispositivo con el que realizar el análisis. Además, todas las imágenes
clínicas enviadas son convertidas a formato DICOM (formato estándar de almacenamiento
de imágenes médicas)[13] favoreciendo así su futura integración en la historia clínica
electrónica paciente.
1.2.4 Fases de un proyecto de teledermatología
En la implantación de un sistema de telemedicina tan importante como el
desarrollo tecnológico del sistema es la evaluación técnica y clínica del mismo. Antes de su
puesta en marcha estos sistemas deben ser validados por personal sanitario, ya que el éxito
de su implantación vendrá condicionado, entre otros, por:
•
La medida en que el sistema desarrollado contribuye a solucionar la
problemática existente en las consultas dermatológicas.
•
Grado de fiabilidad del diagnóstico ofrecido.
•
Grado de satisfacción y comodidad con el sistema en pacientes y personal
sanitario
Las fases a seguir para la implantación de un sistema de teledermatología son las
siguientes:
1. Revisión de los sistemas de teledermatología existentes: Como en todos los
proyectos debe existir un repaso del estado del arte para conocer las tendencias y
limitaciones encontrados en los sistemas de teledermatología ya desarrollados con
el objetivo de diseñar posteriormente el sistema más adecuado a las necesidades
observadas.
-9-
1. Introducción y Objetivos
2. Modelado del sistema actual de consultas y diseño del sistema de
teledermatología: Es necesario conocer el actual funcionamiento de las consultas
tradicionales
con el objetivo de diseñar el sistema que cubra las limitaciones
observadas.
3. Desarrollo del software. Este debe ser supervisado por el personal sanitario
participante en el proyecto de forma que la aplicación desarrollada este orientada a
un usuario de perfil médico.
4. Evaluación técnica del sistema por parte del personal sanitario: Una vez
desarrollada una primera versión del software esta debe ser validada por el personal
sanitario.
5. Modificaciones en el software: Como consecuencia de las necesidades
observadas en una consulta real por el personal sanitario que realiza la evaluación se
realizaran las pertinentes modificaciones al software
6. Evaluación de concordancia diagnóstica del sistema: El objetivo de esta fase
es conocer el grado de similitud entre el diagnóstico ofrecido a través del sistema
de telemedicina y el ofrecido en una consulta cara a cara con el dermatólogo. Para
que las posibles diferencias encontradas en la comparación del diagnóstico sean
sólo consecuencia de la utilización de los métodos utilizados (sistema de
telemedicina y consulta convencional) y no consecuencia de la evolución de la
enfermedad, idealmente ambas consultas deberían realizarse en el mismo día. La
duración de esta fase viene determinada por el número de consultas que se vayan a
analizar.
7. Evaluación clínica del sistema: A través de esta evaluación mediremos el grado
de éxito de la implantación del servicio. Algunos de los indicadores seleccionados
para esta fase son el grado de satisfacción de pacientes y personal sanitario, el
tiempo de espera hasta la obtención del diagnóstico o el tiempo adicional invertido
en las consultas de atención primaria por la utilización de la teledermatología.
- 10 -
1. Introducción y Objetivos
De acuerdo a la relación de las fases necesarias para la implantación de un sistema
de telemedicina y el trabajo que conlleva el correcto desarrollo de cada una de ellas, la
extensión de un proyecto de estas características implica un tiempo que excede la duración
de una tesis fin de master. Por ello, el objetivo de esta tesis fin de master no es abordar
todas las fases detalladas sino las primeras de ellas de forma completa y parcialmente las
fases de concordancia y evaluación clínica, tal y como se detalla más adelante en la
especificación de objetivos. Puesto que esta tesis fin de master forma parte de un proyecto
de teledermatología que actualmente está siendo validado de forma clínica, de forma
adicional se ofrecen más adelante algunos de los primeros resultados obtenidos.
1.3 Objetivos
El objetivo que se persigue en este proyecto es el desarrollo de un sistema de
teledermatología basado en un servidor Web, que cumpliendo con todos los estándares de
seguridad en el envío de información médica por la red, constituya un entorno de
comunicaciones entre los médicos de atención primaria que realizan las consultas y los
dermatólogos que valoran la información e imágenes disponibles para emitir un
diagnóstico.
De esta forma, los objetivos marcados para el desarrollo de este proyecto son los
siguientes:
1.
Desarrollo tecnológico de la aplicación supervisado por
dermatólogos y médicos de atención primaria. Dentro de
este punto, las tareas a desarrollar son las siguientes:
i. Revisión de sistemas de teledermatología y modelado del
sistema propuesto.
ii. Diseño y desarrollo del software que da soporte a la
aplicación Web.
iii. Adaptación de la aplicación a la LOPD.
iv. Desarrollo de una herramienta integrada en el sistema para
la visualización de imágenes.
- 11 -
1. Introducción y Objetivos
2.
Definición
de un plan de evaluación de concordancia
diagnóstica y validación clínica. La metodología empleada
para llevar a cabo la evaluación del sistema constará de las
siguientes tareas:
i. Definición de objetivos y formulación de hipótesis de
investigación.
ii. Diseño de fichas y cuestionarios que serán rellenados por el
personal sanitario y a partir de los cuales se extraerán los
resultados de la evaluación.
1.4 Entorno de aplicación
Para el desarrollo de este proyecto de telemedicina se ha formado un grupo
multidisciplinar compuesto por personal técnico y personal sanitario (dermatólogos,
médicos de familia y pediatras), siendo trabajo del primer grupo tanto el desarrollo
tecnológico como la planificación del proyecto y tarea del segundo (personal sanitario)
realizar la evaluación del sistema. Aunque el desarrollo tecnológico es responsabilidad del
grupo técnico, de forma paralela a este proceso se planifican reuniones periódicas con el
personal sanitario y se mantiene un contacto permanente con estos a través de correos
electrónicos con los siguientes objetivos:
•
Diseñar una herramienta fácil de utilizar para un usuario de perfil médico.
•
Observar las necesidades surgidas en un entorno clínico así como conocer los
problemas derivados de su familiarización con la aplicación.
Tal y como se observa en la figura 1.4, el personal sanitario participante en el
proyecto se organiza en 3 grupos de trabajo distribuidos en diferentes centros sanitarios de
Huesca y Zaragoza. A continuación se exponen los nombres de los participantes,
especialidad y CS (Centro de Salud) o CEM (Centro de Especialidades Médicas) que
componen cada uno de los grupos de trabajo.
- 12 -
1. Introducción y Objetivos
CS Santo Grial
3P
CS Pirineos
2P
Escenario de
actuación en Aragón
Hospital San Jorge
1D
CS Perpetuo Socorro
1P
Huesca
CS Canal Imperial
2MF
CEM
San José
2D
CS
TorreRamona
4P, 1MF
Zaragoza
CEM
Grande Covian
1D
CS Ruiseñores
1P
CS Arrabal
2MF
CS: Centro de Salud
CEM: Centro de Especialidades Médicas
D: Dermatólogo
MF:Médico de familia
P:Pediatra
Figura 1.4. Distribución del personal sanitario participante del proyecto
Grupo 1 (Huesca)
− Yolanda Gilaberte Calzada (dermatóloga del Hospital San Jorge).
− Carlos Pardos Martínez (pediatra del CS Perpetuo Socorro)
− Sonia Albió Albero, Divina Doste Larrull y Francisco Oliva Sieso (pediatras del
CS Santo Grial)
− Juan Manuel Jiménez Hereza y Rocio García García (pediatras del CS Pirineos).
Grupo 2 (Zaragoza)
− Javier García Latasa (dermatólogo del CEM Grande Covian)
− Rosa Magallón Botaya y Maribel Belloso (médicos de familia del CS Arrabal)
- 13 -
1. Introducción y Objetivos
Grupo 3 (Zaragoza)
− Rosa Baldellou Lasierrra y Nieves Porta Aznárez (dermatólogas del CEM San
José).
− Dolores Soria Ruiz, Marta Ortillés García, Gloria Soria Cabeza y Elena Cáncer
Gaspar (pediatras) y Natividad González Viejo (médico de familia) del CS
TorreRamona.
− Mª Antonia Sánchez y José Porta Quintana (médicos de familia del CS Canal
Imperial)
− Pilar Oliván Otal (pediatra del centro de salud Ruiseñores)
Grupo Técnico
− Nelia Lasierra Beamonte
− Álvaro Alesanco Iglesias
− José García Moros
- 14 -
Capitulo 2
Desarrollo Tecnológico del Sistema
En esta sección se describe cada uno de los módulos del sistema de acuerdo al
orden en que médicos de atención primaria y especialistas los encontraran al conectarse a la
Web de teledermatología. Además, se describe y justifica la elección de la tecnología
utilizada para el desarrollo de cada uno de los componentes de la arquitectura del software
del sistema propuesto.
2.1 Arquitectura del Sistema
El esquema de la figura 2.1 muestra de forma general la arquitectura del sistema y el
acceso al mismo por parte de dermatólogos y médicos de atención primaria.
El servidor Web que contiene la aplicación de teledermatología a la que se
conectan los facultativos para el intercambio de consultas es el servidor Apache Tomcat.
Este trabaja como un contenedor de servlets, manejando y ejecutando estos programas en
tiempo de ejecución y constituye un referente en la implementación de entornos basados
en tecnologías de servlets y páginas JSP.
- 15 -
2. Desarrollo tecnológico
Figura 2.1. Esquema general de la arquitectura del sistema
.
2.1.1 Tecnología Web y framework Struts
La elección de la tecnología Web (lenguaje de programación) a utilizar condiciona
el desarrollo del resto del proyecto y debe seleccionarse la tecnología más adecuada en
términos de desarrollo, rendimiento y posterior extensión del proyecto. Basándonos en la
experiencia adquirida en el desarrollo de otros sistemas de telemedicina [14], se ha
desarrollado un entorno Java basado en la utilización de servlets y páginas JSP (Java Server
Pages). Este lenguaje orientado a objetos permite el desarrollo de herramientas rápidas y
ligeras que no consumen gran cantidad de recursos. En concreto se utiliza el framework
Apache Jakarta Struts que ofrece un potente marco de programación basado en el modelo
MVC (Model-View-Controller) como patrón de arquitectura software para el desarrollo de
aplicaciones Web en Java. Esta estructura MVC permite una división de las diferentes
partes que conforman una aplicación: datos de la aplicación, interfaz de usuario y lógica de
la aplicación. Como patrón de diseño, sus tres componentes principales son:
- 16 -
2. Desarrollo tecnológico
− Modelo: Representa la información específica con la que el sistema opera.
− Vista: Representación del modelo en un formato adecuado para mostrárselo
al usuario.
− Controlador: Es el objeto que responde a eventos, generalmente de usuario
y el que manipula el modelo. Es el encargado de redirigir o asignar una
aplicación (o modelo) a cada petición.
Figura 2.2. Implementación del patrón MVC en Struts.
Tal y como se muestra en la figura 2.2, a diferencia de una implementación
convencional en la que el procesamiento de datos se realizaría en un único módulo, en el
caso de aplicar el patrón MVC el procesamiento de los datos se realiza entre sus tres
componentes. De esta forma, las peticiones generadas por los usuarios son atendidas por el
Controller quien decide qué modelo lleva a cabo la acción correspondiente a esa petición (el
Controller toma estas decisiones en base a un documento xml en el que se especifican estas
correspondencias). Una vez que el modelo, termina su ejecución devuelve el control al
Controller proporcionando además una clave con el resultado de esta ejecución. El Controller
redirige el resultado a la capa de presentación, utilizando la clave proporcionada para enviar
los resultados a la vista adecuada.
Por lo tanto, siguiendo esta estructura de programación se han desarrollado
diferentes tipos de clases (programas JAVA) y páginas JSP.
o FormBeans: Estos objetos extienden de la clase ActionForm, sirven como
formularios para recoger la información introducida por los usuarios y un
mismo FormBean puede aplicarse para diferentes acciones. Pueden
- 17 -
2. Desarrollo tecnológico
considerarse parte del Controlador ya que intercambian datos entre la vista y el
modelo. A través de estos se recogerá información relativa a la historia clínica
de los pacientes, motivos de consulta o diagnósticos emitidos por el
dermatólogo.
o Clases Action: También forman parte del controlador y se utilizan para recoger
o modificar el modelo. Es decir, se encargan de ejecutar cada una de las
acciones disponibles en el sistema. Existe por ejemplo una clase Action
encargada de subir las imágenes, otra para preparar todas las consultas asociadas
a un médico, etc…
o Clase ActionServlet: Esta clase constituye la parte central de la aplicación, es el
controlador. Las peticiones llegan al controlador y este decide que clase Action
se ejecuta. Cuando esta termina devuelve una clave al ActionServlet que
utilizará para determinar la vista de los resultados obtenidos.
o Páginas JSP: Constituyen los componentes de la vista del struts, es decir, las
páginas que se muestran al usuario. Estas páginas se utilizan tanto para mostrar
los resultados obtenidos tras la ejecución de un Action como para diseñar
formularios que recojan información mediante objetos ActionForm. Para la
composición de estas páginas se utilizan hojas de estilo CSS, de forma que se
consigue independizar la información que contienen las páginas del aspecto o
estilo con el que se muestran. De esta forma, las páginas de la Web quedan
escritas en HTML plano permitiendo aplicar el formato deseado a cada una de
ellas sin más que modificar la hoja CSS aplicada a esa página o seleccionando
una diferente. Además, para añadir dinamismo a las páginas se han utilizado
instrucciones JavaScript que aparecen integradas en el código HTML. Con este
lenguaje se han creado buscadores de médicos, pacientes y diagnósticos así
como configurado algunas acciones ante eventos de ratón del usuario.
Para la configuración del framework Struts además, es necesario especificar en el
archivo de configuración struts_config.xml, además de la definición de los FormBeans los
siguientes elementos:
- 18 -
2. Desarrollo tecnológico
o DataSource: En este apartado se especifica el origen de los datos. Es necesario
configurar el nombre del driver JDBC (herramienta de conexión entre la base
de datos y los programas Java), la URL de la base de datos y los permisos para
poder conectarse a ella.
o ActionMapping: A través de estas etiquetas se configura a que clase Action
debe el controlador dirigir las peticiones recibidas y la página JSP que debe
mostrarse en función de los resultados (éxito o fracaso la mayoría de las veces).
La adopción de Struts en ambientes Web tiene un gran interés ya que siguiendo
unas pautas estándar se consigue un desarrollo estructurado de las aplicaciones, lo que
facilita, en el cambiante mundo de la informática, la modificación de la aplicación Web de
forma sencilla.
2.2 Consulta por teledermatología I: Adquisición y envío de
imágenes
A continuación se describen los pasos a seguir en la primera fase de la consulta por
teledermatología, así como el contenido de las páginas mostradas y los recursos
tecnológicos utilizados en su desarrollo. Es importante destacar que aquí se presenta la
versión final de la aplicación, resultado de una serie de modificaciones respecto al diseño
inicial propuestas por el personal sanitario que ha supervisado su desarrollo así como
utilizado la aplicación para identificar las necesidades planteadas en una consulta real y
mejorar con ello el sistema.
2.2.1 Acceso al sistema
El acceso al sistema se realiza a través de un doble sistema de autenticación de
usuarios: utilización de certificados digitales (documento digital mediante el cual una CA,
autoridad de certificación, garantiza la vinculación entre la identidad del sujeto al cual
pertenece el certificado y su clave pública) y petición de login y password de usuario
[Anexo B]. Una vez identificado el usuario, tal y como se observa en la figura 2.3, se
muestra la página de inicio en la que el médico encontrará sus nuevas consultas si es el
dermatólogo o sus consultas supervisadas si es el médico de atención primaria.
- 19 -
2. Desarrollo tecnológico
Figura 2.3. Acceso al sistema de usuarios autorizados
Para la implementación de este sistema de autenticación es necesario configurar en
el archivo server.xml de apache la petición de certificados así como especificar este tipo de
- 20 -
2. Desarrollo tecnológico
autenticación en el archivo web.xml propio de la aplicación. De forma complementaria para
restringir el acceso al sistema a los usuarios no registrados, se ha desarrollado un programa
Java que funciona a modo de filtro que permite extraer la información de los certificados y
verificar su contenido tanto con el login y el password aportados como con los usuarios
registrados en la base de datos del sistema. La creación de este filtro se utiliza además para
mantener en la sesión los datos del usuario.
Junto con el sistema de autenticación de usuarios para el desarrollo del sistema se
han adoptado una serie de medidas de seguridad. De esta forma, el sistema queda adaptado
a la LOPD cumpliendo además con las medidas de seguridad de nivel básico, medio y alto
establecidas para el manejo de ficheros con datos sanitarios (artículo 20 y ss del Real
Decreto 994/1999). [15]. Atendiendo a las especificaciones detalladas en las leyes y
decretos mencionados, se establecen en continuación una serie de aspectos con las que
cuenta el sistema de telemedicina desarrollado.
1. La transmisión de datos e imágenes a través de Internet se realiza de forma cifrada
mediante la utilización del protocolo de seguridad SSL. De esta forma, se garantiza
la confidencialidad de la información enviada.
2. Se diseña un fichero en el que consta una relación actualizada de los usuarios con
acceso autorizado al sistema y en el que se define las acciones permitidas para cada
uno de ellos.
3. Puesto que el sistema cuenta con un mecanismo de autenticación por contraseña,
estas serán almacenadas de forma cifrada mediante el algoritmo criptográfico MD5
en la base de datos de datos del sistema.
4. Se diseñan distintas vistas del sistema para permitir el acceso diferenciado en
función del role del usuario, y se establece un control de acceso a la información de
los pacientes distinguiendo entre los dermatólogos y médicos de atención primaria
que posean permiso para visualizar datos de un paciente concreto.
5. Puesto que el sistema debe contar con copias de respaldo y recuperación de la
información médica almacenada en la base de datos, se utiliza un disco duro de 100
- 21 -
2. Desarrollo tecnológico
Gb de capacidad de almacenamiento para realizar una copia de la información e
imágenes de forma incremental durante dos veces al día. Además se realizan copias
en DVD 1 vez a la semana tanto del contenido de la base de datos como de las
pruebas existentes.
6. El acceso de los usuarios al sistema queda registrado mediante la utilización de
ficheros en los que se guarda la identificación del usuario, la fecha y hora del
acceso, dirección IP, el tipo de acción realizada en el sistema y los permisos de
dicho usuario.
7. Se proporcionan unas hojas de consentimiento informado a los pacientes, en el que
se les informará de las características del proyecto de telemedicina. Mediante la
firma de este documento, los pacientes indicarán su conformidad en la
participación de este proyecto, permitiendo de esta forma, que
las imágenes
médicas captadas puedan ser utilizadas con fines de divulgación científica. En
cualquier caso, la firma de este documento no implica que el paciente no pueda
finalizar su participación en el proyecto si en un momento posterior así lo decide,
se ofrecerá para ello un documento
en el que conste la finalización de la
participación del paciente en el proyecto y por tanto la revocación del documento
anterior.
2.2.2 Fichas de pacientes
La primera fase de la consulta por teledermatología corresponde con las acciones
llevadas a cabo por el médico de atención primaria. En primer lugar, tal y como se
representa en la figura 2.4, antes de realizar una consulta, el médico debe incorporar al
paciente a la base de datos del sistema (sino lo ha hecho ya).Al añadir a un paciente se
asigna un código de identificación del mismo y vincula a dos facultativos (atención primaria
y especialista), siendo estos dos los únicos que tienen acceso a la información del mismo.
Además de introducir los datos personales del mismo como nombre, apellidos o fecha de
nacimiento, el médico de atención primaria debe incluir los aspectos de la historia clínica
del paciente que son necesarios conocer para realizar una valoración diagnóstica
dermatológica. Para ello, desde la página principal del paciente (figura 2.5), se puede
acceder a páginas de antecedentes y alergias dermatológicas así como registro de
medicamentos asociados a ese paciente. Además en esta página se encuentra el documento
- 22 -
2. Desarrollo tecnológico
de consentimiento informado a ofrecer para ese paciente, un listado de las consultas
asociado al mismo y se posibilita obtener un documento impreso en papel de la clínica del
paciente.
Para la implementación física de la base de datos utilizada en el sistema de
teledermatología se ha elegido MySQL [16]. MySQL es el Sistema de Gestión de Bases de
Datos (Database Management System ,DBMS, en inglés) de código abierto más popular
en la actualidad. Trabaja con bases de datos relacionales cumpliendo el Standard
ANSI/ISO SQL (Structured Query Language).La utilización de esta base de datos, y en
concreto la utilización de las tablas InnoDB implementadas, va a permitir, entre otras
muchas ventajas, realizar accesos de forma muy rápida, conseguir estabilidad en el manejo
de múltiples conexiones simultáneas y obtener mayor eficiencia y seguridad en situaciones
multiusuario. El acceso a la base de datos, se realiza a través de un motor que hace las
funciones de intérprete ahorrando una gran cantidad de trabajo. Además, la utilización de
sentencias SQL (lenguaje muy potente para la consulta de base de datos) proporciona
portabilidad al diseño. Al ser SQL un lenguaje estandarizado, las consultas
realizando este lenguaje son fácilmente portables a otros sistemas y plataformas.
Figura 2.4. Añadir paciente al sistema de teledermatología
- 23 -
hechas
2. Desarrollo tecnológico
Figura 2.5. Página de un paciente del sistema de teledermatología.
- 24 -
2. Desarrollo tecnológico
2.2.3 Fichas de consulta
Para realizar una nueva consulta a un paciente (que posteriormente será enviada al
dermatólogo), el médico de atención primaria rellenará una ficha de nueva consulta. Desde
la misma página de datos del paciente o accediendo desde el menú principal (que se
muestra en todas las páginas de la Web) se puede acceder a ellas. La figura 2.5 muestra el
modelo de ficha de consulta. En estas fichas el médico de atención primaria indicará el
código del paciente (que puede averiguar utilizando la herramienta de búsqueda de códigos)
y el motivo de la consulta, adjuntando posteriormente y antes de enviarla al dermatólogo
las pruebas relacionadas.
Figura 2.6. Páginas de consulta
Como se observa en las figuras anteriores (2.3, 2.4, 2.5 y 2.6), todas las páginas de
la Web comparten una estructura común (cabecera de la página y menús superior e
inferior) cambiando el contenido central para cada una de ellas. Esto es posible debido a la
utilización del framework Tiles (conjunto de clases e interfaces). El framework Tiles
permite gestionar la composición de las páginas JSP a partir de cada uno de las partes que
lo forman, que pueden ser otras páginas JSP o cualquier recurso web. De este modo, se
obtiene un mecanismo que, de forma sencilla, permite crear nuevas páginas y cambiar
partes de las mismas evitando tener que modificar las vistas originales de la aplicación. Por
- 25 -
2. Desarrollo tecnológico
lo tanto, gracias a esta plataforma vamos a poder definir un Layout sobre el que definir la
composición de todas las páginas de la aplicación, definir para cada una de las páginas en
que posición concreta del layout se sitúa cada recurso y ofrecer diferentes vistas de la
aplicación en función de diferentes aspectos como el idioma del navegador del usuario.
La especificación de la composición de cada página se debe configurar en un
archivo o archivos (según las distintas posibles vistas que se quieran configurar de la Web)
al que en este proyecto se ha denominado tiles_defs_usuario_device.xml siendo usuario y device
variables distintas en cada uno de los archivos configurados. Para este sistema se han
configurado hasta 8 vistas diferentes del sistema. Gracias a la utilización de la plataforma
Dimmensions es posible desarrollar aplicaciones con Struts cuyo aspecto varíe en función de
determinadas cualidades sin tener que modificar la lógica de la aplicación. En función del
dispositivo desde el que se conecte el usuario al sistema y los permisos que este posea, se
escogerá la definición Tiles adecuada para mostrar a dicho usuario. Las decisiones de este
framework serán realizadas en base a un archivo de configuración xml en el que se
especifiquen todas las posibles correspondencias en función de las cualidades citadas
anteriormente y los archivos Tiles definidos.
2.2.4 Adquisición de imágenes
Una vez registrada la nueva consulta en la base de datos, el médico de atención
primaria adjuntará a la consulta las imágenes asociadas a ella. Puesto que gran parte de la
información que utilizará el especialista para emitir un diagnóstico se extraerá de las
imágenes clínicas enviadas por el médico de atención primaria en la consulta, estas deben
ser de alta calidad para permitir reproducir la realidad de la forma más fiel posible. Además,
es recomendable seguir el protocolo elaborado por la Asociación Americana de
Telemedicina (ATA) para la realización de imágenes fotográficas utilizadas en sistemas store
and forward de teledermatología [17]. Ofrecen sugerencias específicas para realizar la
captación de imágenes dermatológicas y aconsejan incluir apreciaciones acerca de la
morfología, aspecto y distribución para cada una de las imágenes.
- 26 -
2. Desarrollo tecnológico
Las cámaras seleccionadas para el proyecto (Cannon Isus 75x) cumplen con las
siguientes especificaciones detalladas en estudios de captación de imágenes dermatológicas:
o Resolución mínima 4-5 Mpx
o Zoom óptico mínimo: 3x
o Permitir el modo Macro (utilizado para fotografías obtenidas a cortas
distancias).
o Flash
o Permitir la configuración del ISO entre 80 y 100.
2.2.5 Asociación de imágenes y envío de la consulta
Tras registrar correctamente la consulta y pulsar “Añadir pruebas” se accede a otra
página en la que además de mostrarse todos los datos introducidos relacionados con la
consulta se incluye un módulo que permite adjuntar las imágenes captadas de la lesión del
paciente (figuras 2.7 y 2.8). Para cada consulta el médico de atención primaria puede asociar
hasta un máximo de 10 imágenes y ofrecer información específica para cada una de ellas a
la vez que las adjunta de forma definitiva a la consulta. Si ha modificado algún dato de la
consulta registrada previamente los guardará y posteriormente pulsará el botón “Enviar
Consulta al Especialista”.
De forma complementaria se ha desarrollado un módulo que permite convertir las
imágenes adjuntadas por el médico de atención primaria en formato JPEG al formato
estándar de almacenamiento de imágenes médicas, DICOM (Digital Imaging and
Communication in Medicine). De la misma forma, se ha desarrollado un módulo que
permite la conversión inversa, de forma que si un médico adjunta una prueba en formato
DICOM, está será convertida a formato JPEG y estará por tanto, disponible en le
visualizador desarrollado (explicado en el siguiente apartado). Ambas imágenes podrán ser
descargadas por los médicos que así lo deseen.
- 27 -
2. Desarrollo tecnológico
Figura 2.7. Adjuntar imágenes clínicas y enviar consulta.
Figura 2.8.Ficha de Consulta (Parte II, vista atención primaria)
- 28 -
2. Desarrollo tecnológico
2.3 Consulta por teledermatología II: Visualización de
imágenes y envío del diagnóstico
2.3.1 Visualización de imágenes
El esquema de la figura 2.9 representa el proceso a seguir por el dermatólogo
cuando este recibe una nueva consulta. Cuando el médico de atención primaria envía una
consulta, de forma automática se envía un correo al dermatólogo para informarle de ello.
Tras autenticarse de forma correcta este accede al sistema y encuentra en su bandeja de
entrada el enlace a las nuevas consultas notificadas. Como se observa, la parte II de la ficha
de consulta tiene un aspecto ligeramente diferente para el dermatólogo. Puesto que sólo
debe indicar el diagnóstico ofrecido, en su ficha de consulta sólo podrán modificar los
campos relativos al código diagnóstico, las impresiones y las observaciones. Esto es posible
ya que las hojas de estilo CSS permiten trabajar con capas. Superponiendo estas capas y
haciendo visibles unas y ocultando otras podemos mostrar diferente información escrita en
una misma página según se desee.
La parte superior de las fichas de consulta muestra el mismo aspecto para las vistas
ofrecidas a médicos de atención primaria y dermatólogos (ver figuras 2.7 y 2.9). Integrado
en las páginas de consulta, aparece un visualizador que muestra todas las imágenes
dermatológicas enviadas previamente por el médico de atención primaria, de esta forma, el
dermatólogo podrá examinar la información relacionada con la consulta a la vez que evalúa
las imágenes asociadas a ella. Estas aparecen en la parte izquierda del visualizador (la galería
de imágenes), permitiendo seleccionar en cada momento la imagen a mostrar en la parte
central del mismo. Introducir una herramienta de visualización de imágenes en el sistema,
es sin duda, algo necesario que permitirá al especialista extraer la mayor cantidad de
información útil de las imágenes adjuntadas a las consultas.
- 29 -
2. Desarrollo tecnológico
Figura 2.9. Proceso de visualización de nueva consulta.
- 30 -
2. Desarrollo tecnológico
Figura 2.10.Componentes del visualizador de imágenes.
En la figura 2.10 se muestra una imagen del visualizador desarrollado. Esta
herramienta permite aumentar y disminuir el tamaño de la imagen, cambiar el brillo y el
contraste, realizar medidas de distancias y áreas y mostrar la información de la cabecera
DICOM de la imagen seleccionada. En el anexo D se explica con más detalle la utilización
de cada uno de los componentes que nos encontramos en el visualizador.
Para la implementación del visualizador de imágenes
se ha seleccionada la
tecnología Flash [18]. Conocido por su influencia sobre el diseño gráfico, el entorno Flash
permite el desarrollo de aplicaciones seguras que permiten ofrecer gran calidad en la
visualización de imágenes y películas. Basado en el lenguaje JavaScript, Flash utiliza
ActionScript, un lenguaje más orientado a objetos que permite especificar acciones
asociadas a eventos sobre cada uno de los elementos adjuntados al interfaz gráfico. De esta
forma, el visualizador se compone de distintos objetos que permiten la realización de
acciones independientes. El módulo Flash desarrollado establece comunicaciones con los
programas Java de la aplicación través de ficheros XML (creados de forma dinámica y en
función de la información encontrada en la base de datos acerca de las imágenes a mostrar
- 31 -
2. Desarrollo tecnológico
en el visualizador) y establece comunicaciones con la base de datos mediante archivos
PHP.
2.3.2 Envío de Diagnóstico
El dermatólogo, además de poder ofrecer una impresión diagnóstica y una serie de
observaciones acerca de la lesión observada para cada paciente en cada consulta, puede
indicar un diagnóstico de forma más precisa ya que en la aplicación de teledermatología se
encuentra disponible un buscador de códigos diagnósticos CIE-9[19] (Códigos
Internacionales de la codificación de Enfermedades). La incorporación de
códigos
diagnósticos CIE-9 para las consultas de teledermatología constituye una herramienta útil
para la elaboración de diagnósticos dermatológicos de forma uniforme sobre un sistema
internacionalmente aceptado. La utilización de esta codificación facilita de esta forma la
integración de valoraciones de distintos dermatólogos en la elaboración de análisis y
estudios de, por ejemplo, concordancia diagnóstica.
Una vez examinadas las pruebas y descrito el diagnóstico, el dermatólogo enviará la
consulta al médico de atención primaria. Este recibirá al igual que el dermatólogo un correo
y en su bandeja de entrada se mostrará la nueva consulta supervisada. Para facilitar al
dermatólogo el acceso a la historia clínica del paciente desde la página de consulta se
incluyen enlaces a los datos del paciente así como a su historia de antecedentes y alergias si
este los tiene. Se incluye además un documento con los datos e imágenes de la consulta
realizada que ambos médicos podrán descargar.
- 32 -
Capítulo 3
Evaluación de Concordancia
Diagnóstica
Dado que para realizar una consulta por teledermatología se utilizan recursos
tecnológicos que no se utilizan en una consulta dermatológica tradicional, es necesario
comprobar que a través del sistema de telemedicina se emite el mismo diagnóstico que el
ofrecido en una consulta cara a cara y que por lo tanto la utilización de dichos recursos no
altera el diagnóstico realizado. Es decir, hay que llevar a cabo un estudio de Concordancia
Diagnóstica. Este estudio consiste en comparar el diagnóstico ofrecido por el dermatólogo
a través del sistema de telemedicina y el que ofrece en una consulta tradicional [20].
3. 1 Objetivos
De forma detallada los objetivos de este estudio son los siguientes:
o Determinar el grado de concordancia y exactitud diagnóstica entre el
diagnóstico ofrecido con sistema de telemedicina y el ofrecido en una consulta
tradicional.
o Determinar el grado de fiabilidad del sistema para el diagnóstico de diferentes
tipos de lesiones (diferenciando lesiones de dermatología pediátrica y
dermatología general) y
conocer en que medida afecta a la valoración
- 33 -
3. Evaluación de Concordancia Diagnóstica
o diagnóstica la información disponible en la Web (imágenes e historia clínica del
paciente).
o
Conocer la relación entre la calidad diagnóstica y la calidad de las pruebas
utilizadas para su realización.
Aunque en principio para valorar el nivel concordancia diagnóstica ofrecido con el
sistema de telemedicina sólo es necesario comparar los diagnósticos ofrecidos por el
dermatólogo, también se estudiará en esta fase cuál es el grado de concordancia diagnóstica
entre el diagnóstico ofrecido por el dermatólogo y el posible diagnóstico que emitirían los
médicos de atención primaria. La utilización de esta herramienta va a permitir de forma
indirecta un aprendizaje acerca de lesiones dermatológicas en los médicos de atención
primaria. De esta forma, es posible que estos puedan, tras un entrenamiento previo a través
del sistema, identificar algunas lesiones dermatológicas que en principio eran desconocidas
para ellos.
3. 1 Proceso de evaluación
En la figura 3.1 se muestra un esquema temporal en el que se describe el proceso
para llevar a cabo las consultas realizadas durante esta fase de la evaluación. Los pasos
necesarios para realizar una consulta como la representada en dicha figura son los
siguientes:
1. El paciente acude al centro de salud donde el médico de atención primaria
realiza la adquisición de imágenes y envía la consulta al dermatólogo.
2. El dermatólogo realiza una valoración diagnóstica a través del sistema de
teledermatología.
3. El paciente, transcurrido un tiempo igual a T_1 (indicado en la figura 3.1) es
citado para realizar la consulta cara a cara con el dermatólogo. Este tiempo es
variable para cada paciente ya que depende de la política del centro en la que se
desarrolla el estudio, así
como el método empleado para citar a dichos
pacientes
- 34 -
3. Evaluación de Concordancia Diagnóstica
4. Por último se realiza la consulta tradicional y se obtiene el segundo diagnóstico.
Para que la variabilidad del diagnóstico que pueda existir entre ambas consultas
sólo dependa de la utilización del sistema de teledermatología, lo ideal sería elaborar el
segundo diagnóstico con un tiempo de espera nulo de forma que ni las condiciones ni el
estado de la enfermedad sufran variaciones que puedan dar lugar la emisión un diagnóstico
distinto consecuencia de la evolución de la enfermedad. Puesto que dadas las condiciones
del entorno de actuación en las que se propone desarrollar esta fase hacen muy difícil que el
tiempo de espera sea nulo, se establece que este tiempo de espera (marcado en la figura
como T_2) sea de dos días máximo para la realización de las consultas en las que
consideremos que la enfermedad no va a variar de forma sustancial en ese periodo de
tiempo y de 1 semana máximo para aquellas que ellos consideran seguro no van a hacerlo
puesto que su evolución sigue un proceso muy lento.
Figura 3.1. Proceso de evaluación de concordancia diagnóstica
- 35 -
3. Evaluación de Concordancia Diagnóstica
3. 3 Hipótesis de investigación
Para recoger los resultados de la evaluación se van a utilizar diferentes tipos de
fichas y cuestionarios. En estas fichas se plantean a dermatólogos y médicos de atención
primaria preguntas acerca de las consultas realizadas. Determinar la información que se
quiere extraer de las fichas y formular las preguntas adecuadas no es algo inmediato, por
ello, antes de comenzar con el diseño de las fichas, hay que tener presente cual es el
objetivo de la evaluación y plantear las hipótesis de investigación que facilitarán el diseño
de estas [21]. Las hipótesis de investigación son suposiciones o teorías que nosotros
formulamos acerca de diferentes aspectos relacionados o derivados de la utilización del
sistema de telemedicina. En relación a esta fase de evaluación, las hipótesis planteadas (en
base a nuestra opinión y los resultados de otras experiencias similares) son las siguientes:
o La calidad de las imágenes condiciona la fiabilidad y confianza en el diagnóstico
ofrecido por el sistema de telemedicina
o El grado de concordancia diagnóstica obtenido está relacionado con el tipo de
lesión que se estudie, de forma que habrá enfermedades para las que se
demostrará la utilidad del sistema y otras para las que no será recomendable su
uso.
o A través del sistema se permitirá para la mayoría de los casos identificar de
forma general la lesión aunque no para todos ellos conocer el diagnóstico
exacto.
3. 4 Diseño de las fichas de evaluación
Una vez realizadas las suposiciones acerca del sistema, se formulan las preguntas
que permiten posteriormente respaldar o rechazar las hipótesis planteadas. De esta forma, a
través de la información proporcionada en las fichas, conoceremos si se cumplen o no las
expectativas creadas acerca del sistema así como los aspectos detallados en los objetivos de
la evaluación.
- 36 -
3. Evaluación de Concordancia Diagnóstica
Todas las fichas diseñadas para la evaluación de este sistema comparten la misma
estructura. Todas constan de un identificador del tipo de ficha y persona a la que van
dirigidas, una cabecera y una lista de cuestiones. La composición de la cabecera es
prácticamente igual para todas ellas, en estas se recogen datos de identificación de paciente,
tipo de consulta realizada y la fecha de realización de la misma. Gracias a la información
encontrada en ella podremos relacionar
tanto aspectos clínicos como temporales de
diferentes fichas asociadas una misma consulta. La lista de cuestiones incluidas en cada una
de ellas, depende, lógicamente, de los aspectos a evaluar en la fase a la que vayan dirigidas.
Para esta fase se han diseñado tres tipos de fichas diferentes, dos de ellas destinadas
a los dermatólogos (tipo 1 y tipo 2) y la tercera para los médicos de atención primaria.
Puesto que en esta fase el dermatólogo realiza dos consultas al mismo paciente
(telemedicina y consulta cara a cara) deberá rellenar una ficha al finalizar cada una de las
consultas (primero la ficha de tipo 1 después de emitir el diagnóstico a través del sistema de
telemedicina y tras la segunda consulta la ficha de tipo 2). En estas fichas se pregunta a los
dermatólogos acerca del diagnóstico ofrecido con ambos sistemas, el tipo de lesión al que
pertenece la enfermedad del paciente, si ha podido emitir un diagnóstico con seguridad, la
valoración acerca de las pruebas enviadas y si considera ha existido concordancia
diagnóstica.
A los médicos de atención primaria se les pregunta por su impresión
diagnóstica y el tiempo empleado en la realización de la consulta. Estas fichas se adjuntan
en el anexo de evaluación (anexo E)
3. 5 Resultados
3.5.1 Resultados de Concordancia Diagnóstica
Desde el día 1 de Noviembre de 2008 se está realizando la fase de evaluación de
concordancia diagnóstica en los centros de salud participantes en el proyecto. Hasta el día
hoy se han realizado un total de 30 consultas de concordancia diagnóstica entre los
distintos centros de salud. A continuación, se exponen los resultados obtenidos tras el
análisis de 15 de las consultas realizadas.
11 de las 15 consultas analizadas son consultas de pediatría, realizadas a niños de
entre 6 y 12 años, además 12 se realizaron a personas del sexo femenino y sólo 3 consultas
- 37 -
3. Evaluación de Concordancia Diagnóstica
fueron realizadas a pacientes del sexo masculino. El tiempo medio de realización de la
consulta con teledermatología fue de 7,3 minutos, mientras que el tiempo medio para la
realización de la consulta cara a cara fue de 10,3 minutos.
En la tabla 5.1 se muestra para cada tipo de lesión diagnosticada (identificadas en
las consultas realizadas) el grado de concordancia obtenido con el sistema de telemedicina
correspondiendo los niveles 1, 2, 3, 4 y 5 a las siguientes afirmaciones: 1) No existe
concordancia, 2) Ausencia del diagnóstico con telemedicina, 3) Diagnóstico parcialmente
igual, 4)Alto grado de concordancia y 5)Concordancia total.
Tipo de Enfermedad
Nº de
Nivel
Nivel
Nivel
Nivel
Nivel
Dermatológica
consultas
1
2
3
4
5
4/15
0%
0%
25%
75%
0%
Infección
3/15
0%
0%
0%
0%
100%
Dermatitis
5/15
20%
0%
20%
20%
40%
Infestación paracitaria
1/15
0%
100%
0%
0%
0%
Toxicodermia
1/15
0%
100%
0%
0%
0%
Hemangioma
1/15
100%
0%
0%
0%
0%
Lesiones tumorales
pigmentadas benignas
Tabla 5.1: Resultados de Concordancia Diagnóstica en función de la lesión dermatológica
Todos los dermatólogos involucrados en el proyecto, consideran que en la mayoría
de los casos, la calidad de las imágenes enviadas condiciona la emisión del diagnóstico.
Aunque cada vez los médicos de atención primaria mejoran en la realización de las
fotografías, este es un aspecto sobre el que se debe mejorar.
- 38 -
3. Evaluación de Concordancia Diagnóstica
Dado el bajo número de consultas analizadas, los resultados expuestos no permiten
por el momento extraer conclusiones generales acerca del grado de fiabilidad diagnóstica
del sistema en relación con cada lesión dermatológica. En cualquier caso, los altos
porcentajes de concordancia diagnóstica obtenidos para las lesiones pigmentadas benignas
y los casos de dermatitis animan a seguir evaluando el sistema, ya que si estos resultados se
obtuvieran igual para un mayor número de consultas analizadas, quedaría demostrada la
eficacia del sistema para el diagnóstico de este tipo de lesiones. Cabe resaltar que en un
40% de las consultas realizadas, la baja calidad de las imágenes enviadas por el médico de
atención primaria ha dificultado la realización del diagnóstico con seguridad, y que en un
33% de los casos, una mejor historia clínica del paciente, hubiera favorecido la valoración
diagnóstica. A través de los resultados expuestos, queda demostrada la importancia de esta
fase de evaluación antes de la implantación del servicio, ya que como se observa, la calidad
de las pruebas y la falta de información, derivaron en dos de los casos a un diagnóstico
erróneo con el sistema de teledermatología.
- 39 -
Capitulo 4
Evaluación clínica del Sistema
El objetivo que persigue la evaluación clínica de este sistema de telemedicina es
obtener indicadores de la accesibilidad, satisfacción, reducción de tiempos, relación
efectividad-coste y calidad diagnóstica obtenida derivada de la implantación del sistema
propuesto, con el fin de conseguir pruebas científicas que aconsejen o no la adopción de
esta solución en un entorno real.
4.1 Objetivos
Tan importante como determinar la viabilidad técnica del sistema y el grado de
concordancia diagnóstica es determinar la utilidad y fiabilidad del sistema en cuanto a la
rapidez y posibilidad de proporcionar un diagnóstico correcto a través del mismo. Estos y
otros aspectos son considerados en la tercera fase de la evaluación del sistema. De la misma
forma, es también muy importante determinar el grado de satisfacción de pacientes y
personal sanitario, ya que la implantación de un sistema de telemedicina vendrá
condicionada además de por aspectos económicos, por el grado de aceptabilidad de los
mismos. A continuación se describen los aspectos a determinar durante esta fase de la
evaluación:
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4. Evaluación Clínica
1. Acceso y Calidad del diagnóstico:
a. Determinar en qué porcentaje los pacientes son derivados al especialista de
forma urgente y de forma ordinaria. Posibles causas:
i. El especialista considera que el paciente tiene una lesión
sospechosa.
ii. En el sistema de telemedicina no se encuentra disponible toda la
información necesaria para emitir un diagnóstico de calidad.
b. Determinar el porcentaje de pacientes de los que el especialista requiere más
imágenes/información para emitir un diagnóstico.
c. Determinar el porcentaje de pacientes que son diagnosticados y tratados
con el sistema de telemedicina.
d. Conocer la relación que existe entre los pacientes derivados/tratados y sus
enfermedades.
Figura 4.1. Esquema de funcionamiento del servicio de dermatología actual.
- 41 -
4. Evaluación Clínica
Centro de
atención primaria
1.Visita del paciente
al centro de
atención primaria
Centro especialista
de dermatología
2.El dermatólogo
revisa la consulta y
envía un
diagnóstico
t=0
t_1T+t_2T
t_3T
t_4T
t_5T
3.El paciente
conoce el
diagnóstico del
especialista
t_6T
t_7T
Figura 4.2: Esquema de funcionamiento del servicio de teledermatología
2. Tiempo empleado
Las figuras 4.1 y 4.2 muestran un esquema temporal del proceso a seguir para la
realización de una consulta con el sistema convencional y con el sistema de
teledermatología respectivamente. Los objetivos del estudio de los tiempos marcados
en las figuras son:
a. Determinar el tiempo adicional empleado en la consulta de atención
primaria (t_2T).
b. Determinar el tiempo dedicado por el especialista a emitir un diagnóstico
con teledermatología (t_4T)
c. Comprobar si es posible proporcionar un diagnóstico por teledermatología
en menos de 48 horas. (t_3T+t_5T+t_6T, siendo t_3T el tiempo
transcurrido hasta enviar la consulta al dermatólogo, t_5T el tiempo que
transcurre desde que se envía la consulta al dermatólogo hasta que este
envía el diagnóstico y t_6T el tiempo que transcurre entre que se envía el
diagnóstico y se cita al paciente en el centro de salud para comunicarle los
resultados).
d. Comprobar y demostrar que se permite acelerar el acceso a la atención
dermatológica ([t_3T+t_5T+t_6T] <<t_2C]
- 42 -
4. Evaluación Clínica
e. Establecer relaciones con el tiempo dedicado en una consulta convencional
y el dedicado con teledermatología (t1_C y t_2C vs t1_T , t4_T y _7T)
f. Determinar el tiempo transcurrido entre la primera visita al centro de
atención primaria, la recepción del diagnóstico por parte de del especialista
y la segunda visita al centro de atención primaria para conocer el
diagnóstico dermatológico. Realizar una comparación de estos tiempos con
los transcurridos con el sistema convencional desde la primera cita en el
centro de atención primaria hasta la cita con el especialista.
3. Aceptabilidad
a. Impacto sobre pacientes y personal sanitario
b. Impacto sobre el proceso organizativo del centro de salud implicado en el
proyecto.
4. Económico
a. Pérdidas de días de trabajo tanto de pacientes como acompañantes.
b. Costes en desplazamientos.
c. Balance de costes y recursos necesarios para la implantación del servicio en
una red de salud.
4.3 Hipótesis de Investigación
Las hipótesis planteadas para esta fase son las siguientes:
1. La introducción del sistema permite reducir costes indirectos derivados de los
desplazamientos y pérdida de días de trabajo.
2. Con la utilización del sistema se consiguen reducir las listas de espera.
3. Gracias al sistema de teledermatología es posible acelerar el proceso
diagnóstico, así como identificar y orientar de forma adecuada los casos de
urgencia
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4. Evaluación Clínica
4. Puesto que se pretende proporcionar al paciente un diagnóstico de forma más
rápida, aumentará su grado de satisfacción al evitar la preocupación por el
desconocimiento de su enfermedad durante el largo periodo de tiempo que
debían esperar con el sistema anterior.
5. Se espera una aceptación positiva del sistema por parte del paciente y un
aumento de su satisfacción, ya que se pretende proporcionar un acceso al
diagnóstico de igual exactitud pero con mayor rapidez.
4.3 Diseño de fichas de evaluación
Para esta fase se han diseñado distintos tipos de fichas y formularios. Unas
orientadas a evaluar las condiciones de las consultas realizadas con el sistema de
teledermatología y otras a evaluar el impacto ocasionado en pacientes y personal sanitario.
Cuatro de las fichas diseñadas para esta fase están destinadas a los médicos de
atención primaria. Entre estas se encuentran fichas de consulta y fichas de control. Las
fichas de consulta se utilizarán para evaluar cada una de las consultas realizadas con el
sistema de teledermatología. En estas se incluyen preguntas acerca del tiempo empleado en
realizar la consulta, si hubieran derivado al paciente al especialista o si lo han hecho tras
haber realizado la consulta de teledermatología los motivos que conllevaron a la derivación
del paciente. Las fichas de control, servirán para conocer el número de pacientes que
rechazan utilizar el sistema, los pacientes que son derivados directamente al dermatólogo y
los pacientes con lesiones dermatológicas que son diagnosticadas directamente desde el
centro de salud.
Para los dermatólogos, se diseña una ficha de consulta en la que se realizan
cuestiones acerca del tiempo empleado en la consulta, si ha sido posible emitir un
diagnóstico o si ha sido necesario derivar al paciente, los motivos de la derivación. Por otra
parte, tanto para dermatólogos y médicos de atención primaria se diseñan unos
cuestionarios de opinión acerca de la utilización del sistema de teledermatología. De la
misma forma, se diseñan para los pacientes cuestionarios en los que se pregunta como
valoran el hecho de recibir un diagnóstico rápido por parte del dermatólogo aunque no
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4. Evaluación Clínica
exista un encuentro personal con él, si les ha resultado más cómoda la consulta o si han
ahorrado costes por el hecho de no tener que desplazarse hasta el centro de especialidades
médicas en el que se encuentra el dermatólogo. Estas fichas se adjuntan en el anexo de
evaluación (anexo E)
4.4 Resultados
Aunque los resultados expuestos a continuación se obtuvieron tras finalizar la fase de
evaluación técnica del proyecto, se muestran en este capítulo ya que la información
recogida se corresponde con indicadores de evaluación determinados en esta fase.
4.4.1 Opinión de pacientes y personal sanitario implicado
Para conocer las primeras impresiones tanto de pacientes como de personal
sanitario acerca del servicio de teledermatología, se repartieron encuestas entre algunos de
ellos durante los primeros meses de trabajo y tras la finalización de la fase de evaluación
técnica. A pesar de ser estos unos resultados muy preliminares, dado el corto periodo de
tiempo y la fase del proyecto en la que nos encontrábamos, los resultados obtenidos en las
encuestas de opinión apuntan a obtener un alto grado de éxito en la implantación del
servicio de teledermatología. Los 8 pacientes entrevistados valoraron de forma positiva el
hecho de obtener un diagnóstico de forma rápida por parte del especialista y tan sólo uno
de ellos valoró de forma negativa que esta consulta implicara un encuentro no personal con
el dermatólogo. El 88% de ellos se sintió cómodo durante el proceso de la consulta y este
mismo porcentaje de estos volvería a realizar la consulta por teledermatología.
Tanto los médicos de atención primaria como la dermatóloga que realizaron la fase
de evaluación técnica consideraron que el sistema es fácil de usar, que es intuitivo y que
además el servicio de teledermatología se ajusta a las necesidades planteadas que se querían
solucionar. Todas coincidieron en que el sistema es efectivo para casos urgentes, muy útil
para realizar seguimiento de pacientes ya diagnosticados y aconsejarían su adopción sobre
un entorno de salud de forma permanente ya que existe un algo grado de satisfacción por la
utilización del mismo. A diferencia de los escasos cambios organizativos que implica la
puesta en marcha del sistema para los médicos de atención primaria, la adopción de este
sistema de forma permanente supondría para los dermatólogos cambios organizativos de
- 45 -
4. Evaluación Clínica
agenda considerables. De hecho, para llevar a cabo la segunda fase de evaluación del
sistema, ha sido necesario reservar huecos en las consultas de los dermatólogos que
participan en el proyecto, ya que hoy en día las consultas de dermatología se encuentran
saturadas (actualmente en algunos de los centros de especialidades existe más de 4 meses
de lista de espera para acudir al dermatólogo) y en un día de trabajo pueden llegar a tener
hasta 35 consultas
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Capítulo 5
Conclusiones
En este proyecto se ha presentado el desarrollo de un sistema de teledermatología
store and forward basado en tecnologías Web. A través de este sistema, los médicos de
atención primaria enviarán al dermatólogo las consultas junto con las imágenes clínicas e
información relativa al historial clínico del paciente. Posteriormente, el dermatólogo
examinará las pruebas enviadas por el médico de atención primaria y realizará una
valoración diagnóstica que enviará a través del sistema. Puesto que los datos sanitarios son
datos de carácter personal, la protección de los mismos queda bajo la protección de la
LOPD, por ello, se han implementado las medidas de seguridad detalladas en esta ley
(autenticación de usuarios, diferentes vistas del sistema, utilización del protocolo SSL para
el envío de datos por la red, sistema de backup…) de forma que se garantiza la
confidencialidad e integridad de los datos intercambiados. La tecnología web de
programación seleccionada se basa en la utilización de servlets y páginas JSP. En concreto
se utiliza el Framework Struts, que ofrece un potente marco de programación basado en el
modelo MVC. Este modelo separa las partes lógica de la aplicación, presentación y
procesado de las peticiones, lo que facilita la extensión de la aplicación en el futuro. Para la
implementación de la base de la base datos se ha escogido MySQL utilizando un driver
JDBC para proporcionar conectividad con las aplicaciones desarrolladas en Java. Además
de las páginas necesarias para realizar una consulta de teledermatología como las fichas
para proporcionar la historia clínica del paciente o fichas para realizar consultas, se ha
desarrollado un visualizador de imágenes con la tecnología Flash que aparece integrado en
las páginas de consulta de la web, de forma que el dermatólogo podrá examinar las
- 47 -
5. Conclusiones
imágenes proporcionadas por el médico de atención primaria a la vez que analiza la
información aportada por este.
Tras los primeros meses de evaluación del sistema se han obtenido resultados muy
positivos entre los pacientes y profesionales sanitarios que han participado en el proyecto.
La alta aceptabilidad del sistema obtenida entre los pacientes (quienes se han sentido
cómodos durante el proceso de consulta) y sobre todo, entre los profesionales sanitarios,
que apoyan y aconsejan la utilización del sistema, indica un alto grado de éxito en la
implantación futura de este sistema de teledermatología en Aragón, donde se espera
agilizar y facilitar el acceso
a la atención dermatológica. Cabe destacar, que tanto
dermatólogos como médicos de atención primaria se han mostrado muy interesados en el
proyecto, dedicando un esfuerzo y tiempo adicional de horas de trabajo para realizar
consultas por teledermatología así como opinando y sugiriendo modificaciones en el
sistema con el fin de mejorarlo.
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