Download Capítulo 1 ANATOMÍA DEl hOMBRO Y DEl cODO

Capítulo 1
Anatomía del hombro y del codo
Joseph A. Abboud, Matthew L. Ramsey y Gerald R. Williams
CONCEPTOS GENERALES DE LA CIRUGÍA
DEL HOMBRO Y DEL CODO
Para poder diagnosticar y tratar problemas del hombro y del
codo, hay que conocer por completo la anatomía de la región y
entender cómo se traduce en los diferentes trastornos funcionales.
■■ No existe un límite entre las regiones del hombro y del codo.
El dolor en el brazo puede tener su origen en el cuello o en
el hombro, y referirse hacia el brazo. Con menos frecuencia, el
dolor del codo o del antebrazo tiene un origen local. Si hay la
menor duda en cuanto a la etiología del dolor, es necesario ex­
plorar al paciente desde el cuello hasta los dedos.
■■ La función del miembro superior consiste en situar y despla­
zar la mano en el espacio. Los miembros superiores se unen al
tronco mediante la articulación esternoclavicular. Además, es­
tán suspendidos del cuello y se mantienen unidos al torso por
las partes blandas (músculos y fascias).
■■ El miembro superior aumenta su brazo de palanca sobre la
cara posterior del tórax gracias al cuerpo de la escápula, an­
cho y plano.
■■ El codo es una articulación compleja en bisagra modifica­
da. A diferencia del hombro, el codo tiene una estabilidad
intrínseca mucho mayor gracias a su arquitectura ósea. El
propósito principal del codo es posicionar la mano en el es­
pacio. La articulación del codo es quizá la principal encargada
de comunicar las acciones de la mano al tronco.
■■ El tratamiento quirúrgico de los principales trastornos del
hombro y del codo ha avanzado muy rápido en los últimos
30 años, según han progresado los conocimientos sobre la ana­
tomía patológica y la biomecánica, con lo cual ha mejorado en
gran medida nuestra capacidad para tratar ciertos problemas.
En consecuencia, las nuevas técnicas quirúrgicas han permitido
al cirujano tratar con más eficacia muchos trastornos.
■■ En particular, la cirugía artroscópica ha aumentado de ma­
nera significativa nuestra capacidad para tratar quirúrgica­
mente muchos trastornos y reducir la morbilidad. En los
capítulos dedicados a la medicina deportiva se expone el tra­
tamiento artroscópico de las lesiones del hombro y del codo.
■■ El arte de toda cirugía consiste en reconstruir los tejidos enfer­
mos o dañados, con la mínima lesión adicional. La manipulación
cuidadosa de las partes blandas es el sello distintivo de la cirugía
del miembro superior, incluyendo el hombro y el codo. El cono­
cimiento de la anatomía determina la precisión y la seguridad de
la cirugía. Los abordajes quirúrgicos de cualquier articulación se
desarrollan en función de este principio, con especial énfasis
en la explotación de los planos internerviosos. La familiaridad
con la compleja anatomía y los diferentes abordajes al hombro y
al codo permiten al cirujano emprender con confianza la repara­
ción o reconstrucción de las lesiones y los trastornos articulares.
■■
ANATOMÍA DEL HOMBRO
El hombro es la articulación del cuerpo con más movilidad y,
por lo tanto, con la mayor predisposición a sufrir una luxación.
Esta amplitud de movimiento se distribuye en tres articula­
ciones diartrodiales: la glenohumeral, la acromioclavicular y la
esternoclavicular.
■■ Las dos últimas articulaciones, en combinación con los espa­
cios fasciales existentes entre la escápula y el tórax, se conocen
en conjunto como articulación escapulotorácica.
■■
OSTEOLOGÍA
Clavícula
Es un hueso relativamente recto cuando se ve desde anterior,
mientras que en el plano transverso se asemeja a una S itálica
(FIG. 1-1).
■■ En la clavícula hay tres huellas óseas debidas a la fijación de
los ligamentos:
■■ En la parte medial está la huella de inserción del ligamento
costoclavicular, que a veces puede ser una fosa romboidal.
■■ En el extremo lateral del hueso se localiza el tubérculo co­
noide.
■■ Inmediatamente lateral al tubérculo conoide se encuentra
el tubérculo trapezoide.
■■ Los músculos que se insertan en la clavícula son el trapecio,
sobre la superficie posterosuperior de su extremidad distal, y
el músculo subclavio, que se inserta en la superficie inferior del
tercio medio de la clavícula.
■■ Funcionalmente, la clavícula actúa sobre todo como un an­
claje para las inserciones musculares.
■■ Algunos trabajos sugieren que, con una buena reparación
muscular, las únicas limitaciones funcionales derivadas de la
extirpación quirúrgica de la clavícula son la manipulación de
objetos pesados por encima de la cabeza, y que, por lo tanto,
su función como arbotante es menos importante.
■■ En la clavícula se originan cuatro músculos: deltoides, pecto­
ral mayor, esternocleidomastoideo y esternohioideo.
■■ Las principales relaciones de la clavícula son la vena y la arteria
subclavias, y el plexo braquial, situados en la parte posterior.
■■
Escápula
Se trata de una delgada lámina ósea cuya función principal es
actuar de anclaje para la inserción muscular (FIG. 1-2 A).
■■ Es más gruesa en sus ángulos superior e inferior y en su borde
lateral, donde se insertan algunos de los músculos más potentes.
■■
Trapecio
Esternocleidomastoideo
Deltoides
Cartílago
articular
(articulación
esternoclavicular)
■■
Pectoral mayor
Cartílago
articular
(articulación
acromioclavicular)
FIGURA 1-1 • Clavícula.
1
2 Sección
I ANATOMÍA Y ABORDAJES
Tendón conjunto del
coracobraquial y del bíceps
Pectoral menor
Omohioideo
Bíceps
(cabeza larga)
I
II
III
FIGURA 1-3 • Tipos morfológicos del acromion.
Tríceps
(cabeza larga)
Subescapular
Serrato anterior
A
Elevador de la escápula
Supraespinoso
Bíceps
(cabeza larga)
Omohioideo
Deltoides
Trapecio
Romboides
mayor
Tríceps
(cabeza larga)
Redondo menor
Romboides
menor
Infraespinoso
Redondo mayor
B
Dorsal ancho
FIGURA 1-2 • A) Escápula. B) Fosa supraespinosa y fosa infraespinosa.
También se hace más gruesa para formar las apófisis: cora­
coides, espina de la escápula y acromion, y la cavidad glenoi­
dea.
■■ La apófisis coracoides se desprende de la escápula en la parte
superior de la base del cuello de la glenoides, y se dirige en di­
rección anterior para angularse hacia una posición más lateral.
■■ En ella se originan los tendones de la cabeza corta del bí­
ceps y del coracobraquial.
■■ Proporciona su inserción al músculo pectoral menor y a los
ligamentos coracoacromial, coracohumeral y coracoclavicu­
lar.
■■ En la espina de la escápula se inserta parte del trapecio, y es
el origen de los fascículos posteriores del deltoides.
■■ También permite proyectar el acromion en dirección ante­
rolateral, lo que aumenta el brazo de palanca del deltoides.
■■ La espina divide la superficie posterior de la escápula y forma
la fosa supraespinosa y la fosa infraespinosa (FIG. 1-2 B).
■■
El acromion es la apófisis de la escápula más estudiada debi­
do a la considerable patología que afecta al acromion y al man­
guito de los rotadores.
■■ Bigliani y Morrison han definido tres tipos de acromion
según su morfología (FIG. 1-3).
■■ El tipo 1, con superficie plana, proporciona el menor com­
promiso para la salida del supraespinoso, mientras que el tipo
3, con forma de gancho, en un estudio en cadáveres se asoció
con la mayor tasa de lesiones del manguito de los rotadores.
■■ La superficie articular de la glenoides se orienta unos 10º
perpendicular al cuerpo de la escápula, con una media de 6º de
retroversión.
■■ La parte caudal se orienta más hacia delante que la cefálica.
■■ Las tres apófisis de la escápula (la espina, el acromion y la
coracoides) y la cavidad glenoidea delimitan entre ellas dos es­
cotaduras.
■■ La escotadura supraescapular está en la base de la coracoi­
des.
■■ La escotadura espinoglenoidea, o escotadura escapular su­
perior, se encuentra en la base de la espina de la escápula.
■■ Los principales ligamentos que se originan en la escápula son:
■■ Coracoclavicular.
■■ Coracoacromial.
■■ Acromioclavicular.
■■ Glenohumeral.
■■ Coracohumeral.
■■ La vascularización de la escápula procede de vasos de los
músculos cuyos vientres musculares se insertan en la escápula.
■■ Los vasos atraviesan estas inserciones y se continúan con
los vasos intraóseos.
■■
Húmero
La superficie articular del húmero en el hombro es esferoide,
con un radio de curvatura de aproximadamente 2,25 cm.
■■ Con el brazo en la posición anatómica (es decir, con los epi­
cóndilos del húmero en el plano coronal), la cabeza del húmero
presenta una retroversión de unos 30º, con una amplia varia­
ción dentro de la normalidad.
■■ El surco intertubercular (corredera bicipital) se encuentra más
o menos 1 cm lateral a la línea media del húmero (FIG. 1-4).
■■ El eje de la cabeza del húmero cruza el troquíter (tuberosidad
mayor) aproximadamente 9 mm por detrás del surco bicipital.
■■ El troquín (tuberosidad menor) se encuentra directamente an­
terior, mientras que el troquíter se localiza en la cara lateral.
■■ El troquín es la inserción del tendón del músculo subesca­
pular.
■■ El troquíter proporciona su inserción al supraespinoso, al
infraespinoso y al redondo menor, de superior a inferior.
■■
C a p í t u l o 1 Anatomía del hombro y del codo 3
Fosa supraespinosa
Borde medial
de la escápula
Espina de la escápula
Ángulo
superior
Acromion
Articulación
acromioclavicular
Cabeza
del húmero
FIGURA 1-4 • Porción proximal del húmero.
Las tuberosidades mayor y menor forman los límites del surco
intertubercular, a través del cual pasa la porción larga del bíceps
desde su origen en el labio superior de la cavidad glenoidea.
■■ El surco intertubercular posee un techo periférico que se
denomina ligamento intertubercular o ligamento humeral
transverso, cuya resistencia es variable.
■■ En el plano coronal, el ángulo cefálico-diafisario es de aproxi­
madamente 135º.
■■ El espacio entre el cartílago articular y las inserciones de los
ligamentos y los tendones se conoce como cuello anatómico del
húmero.
■■ Por debajo de las tuberosidades, el húmero se estrecha en una
región denominada cuello quirúrgico del húmero, debido a la
frecuencia de fracturas a este nivel.
■■
Cápsula
de la articulación
acromioclavicular
Disco
Apófisis coracoides
Clavícula
Ligamento conoide
Tendón del
supraespinoso
Cabeza
del húmero
Ligamento trapezoide
Ligamento
coracoacromial
Apófisis coracoides
FIGURA 1-5 • Articulación acromioclavicular.
Es la única articulación esquelética entre los miembros supe­
riores y el esqueleto axial.
Entre las arterias toracoacromial, supraescapular y circun­
fleja humeral posterior hay ricas anastomosis.
■■ La arteria acromial procede del tronco toracoacromial, situa­
do por delante de la fascia clavipectoral, y la atraviesa para
irrigar la articulación.
Ligamentos
Inervación
ARTICULACIÓN ESTERNOCLAVICULAR
■■
Los principales ligamentos de la articulación esternoclavicu­
lar son los ligamentos esternoclaviculares anterior y posterior.
■■ El más importante de este grupo, el ligamento esternoclavicu­
lar posterior, es el más resistente.
■■
Vascularización
La vascularización de la articulación esternoclavicular proce­
de de la rama clavicular de la arteria toracoacromial, junto con
contribuciones de la arteria mamaria interna y de la arteria su­
praescapular.
■■
Inervación
Procede del nervio para el músculo subclavio, con alguna
contribución del nervio supraescapular medial.
■■
ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICULAR
■■
Es la única articulación entre la clavícula y la escápula.
Ligamentos
■■
La inervación de la articulación procede de los nervios pecto­
ral lateral, axilar y supraescapular.
■■
LIGAMENTOS DEL HOMBRO: ANATOMÍA
CAPSULOLIGAMENTOSA Y DEL RODETE
GLENOIDEO (FIG. 1-6)
Ligamento glenohumeral superior
Su inserción proximal se localiza cerca del origen de la por­
ción larga del bíceps braquial.
■■ Si se dibuja sobre la glenoides (hombro derecho) la esfera de
un reloj, con las 12:00 en posición superior y las 3:00 en po­
sición anterior, el origen del ligamento glenohumeral supe­
rior correspondería a la zona comprendida entre las 12:00 y
las 2:00.
■■ El ligamento glenohumeral superior se extiende hacia abajo y
lateral para insertarse en el húmero, por encima de la tuberosi­
dad menor.
■■
Los ligamentos de la articulación acromioclavicular son el
ligamento trapezoide y el ligamento conoide (FIG. 1-5).
■■ La estabilidad anteroposterior de la articulación acromio­
clavicular está controlada por los ligamentos acromioclavicu­
lares, mientras que la estabilidad vertical la controlan los
ligamentos coracoclaviculares.
Ligamento glenohumeral medio
Vascularización
Ligamento glenohumeral inferior
La vascularización deriva principalmente de la arteria acro­
mial, una rama de la arteria deltoidea del tronco toracoacromial.
■■
■■
■■
Por lo general se extiende desde el cuello de la glenoides, jus­
to inferior al origen del ligamento glenohumeral superior, y se
inserta en el húmero, justo medial a la tuberosidad menor.
■■ El ligamento glenohumeral medio es el más variable de los
ligamentos del hombro.
■■
Es el ligamento más importante para la estabilidad antero­
posterior del hombro.
4 Sección
Infraespinoso
I ANATOMÍA Y ABORDAJES
Bolsa
subacromial
Supraespinoso
Cabeza larga
del bíceps
Apófisis
coracoides
Intervalo
rotador
Deltoides
Ligamento
glenohumeral
superior
Subescapular
Ligamento
glenohumeral
medio
Ligamento
glenohumeral
inferior
Redondo menor
Fosa glenoidea
Cápsula articular
inferior
Rodete glenoideo
FIGURA 1-6 • Ligamentos del hombro.
Consta de dos bandas, anterior y posterior, con una bolsa
axilar entre ambas.
■■ Con la abducción y la rotación externa, la banda anterior
se despliega en abanico y la banda posterior adopta una for­
ma de cuerda.
■■ Del mismo modo, con la rotación interna la banda poste­
rior se despliega en abanico y la banda anterior adopta una
forma de cuerda.
■■ La banda anterior del ligamento glenohumeral inferior se ori­
gina en la zona de la glenoides entre las 2 y las 4.
■■ Este ligamento se inserta en dos zonas, por un lado en el
rodete glenoideo y por otro directamente en la cara anterior
del cuello de la glenoides.
■■ La banda posterior se origina entre las 7 y las 9 de la esfera.
■■ Con el brazo pegado al tórax, tanto la banda anterior como la
posterior describen un arco de 90º para insertarse en el húmero.
■■
Rodete glenoideo
El rodete glenoideo rodea la periferia de la cavidad glenoidea
y constituye una zona de inserción de las estructuras capsuloli­
gamentosas.
■■ Está compuesto por un tejido conectivo fibroso denso, con
una pequeña zona de transición fibrocartilaginosa en la inser­
ción anteroinferior del reborde óseo de la glenoides.
■■ El rodete actúa como soporte de carga para la cabeza del
húmero y sirve para aumentar la superficie de la glenoides.
■■ Howell y Galinat mostraron que el rodete aumenta la profun­
didad de la cavidad glenoidea casi en un 50 %.
■■ Lippett et al. demostraron que si se extirpa el rodete disminu­
ye un 20 % la estabilidad de la articulación frente a las cargas
perpendiculares.
■■ El rodete tiene una sección triangular que le permite actuar
como tope para evitar la subluxación.
■■
MUSCULATURA ESCAPULOTORÁCICA
Trapecio
■■
■■
La inserción de las fibras superiores se realiza sobre el tercio
distal de la clavícula.
■■ Las fibras cervicales inferiores y torácicas superiores del tra­
pecio tienen su inserción en el acromion y en la espina de la
escápula.
■■ La porción inferior del músculo se inserta en la base de la
espina de la escápula.
■■ Aproxima la escápula a la línea media. Las fibras superiores
actúan sobre todo para elevar el ángulo lateral.
■■ Está inervado por el nervio espinal accesorio.
■■ Su vascularización procede de la arteria cervical transversa.
■■
Es el más grande y superficial de los músculos escapulotorácicos.
Se origina en las apófisis espinosas de las vértebras C7 a T12.
Romboides
Tiene una función similar a la porción media del trapecio. El
romboides menor se origina en el ligamento nucal inferior, C7
y T1, mientras que el romboides mayor se origina de T2 a T5.
■■ El romboides menor se inserta en el borde medial de la base
de la espina de la escápula.
■■ La inserción del romboides mayor se extiende por el borde
medial de la escápula, desde el final de la inserción del romboi­
des menor hasta el ángulo inferior de la escápula.
■■ La acción de los romboides es la aproximación de la escápula
a la línea media y, debido a su dirección oblicua, también con­
tribuyen a elevar la escápula.
■■ Su inervación procede del nervio dorsal de la escápula (C5),
que puede desprenderse del plexo braquial junto con el nervio
del subclavio o junto con los ramos de C5 del nervio torácico
largo.
■■ La arteria dorsal de la escápula irriga estos músculos desde
sus superficies profundas.
■■
Elevador de la escápula y serrato anterior
El elevador de la escápula y el serrato anterior con frecuencia
se exponen de forma conjunta debido a su estrecha relación
anatómica y funcional.
■■ El elevador de la escápula se origina en los tubérculos poste­
riores de las apófisis transversas de C1 a C3, y a veces C4.
■■ Se inserta en el ángulo superior de la escápula.
■■ Eleva el ángulo superior de la escápula.
■■ Junto con el serrato anterior, produce la rotación en direc­
ción superior de la escápula.
■■ La inervación procede de ramos profundos de C3 y C4.
■■ El serrato anterior tiene su origen en las costillas, sobre la
parte anterolateral de la caja torácica.
■■ Limita medialmente con las costillas y los músculos inter­
costales, y lateralmente con el espacio axilar.
■■ Desplaza hacia delante la escápula y contribuye a la rota­
ción de ésta en dirección superior.
■■ Es más activo en flexión que en abducción, porque la ab­
ducción recta necesita cierta retracción de la escápula.
■■ La falta de actividad del serrato, por lo general debida a
parálisis, produce un aleteo de la escápula con la flexión an­
terior del brazo y pérdida de fuerza en este movimiento.
■■ Está inervado por el nervio torácico largo (C5, C6 y C7).
■■ La vascularización del serrato procede de la arteria torácica
lateral, con una importante contribución de la arteria toraco­
dorsal.
■■
Pectoral menor
Se origina de fibras carnosas en la cara anterior de la pared
torácica, en las costillas segunda a quinta, y tiene su inserción
en la base de la cara medial de la apófisis coracoides.
■■
C a p í t u l o 1 Anatomía del hombro y del codo 5
Su función es desplazar hacia delante la escápula, si está des­
plazada hacia la línea media posterior, y deprimir el ángulo la­
teral o rotar hacia abajo la escápula si está rotada hacia arriba.
■■ Está inervado por el nervio pectoral medial (C8 y T1).
■■ Está irrigado por la rama pectoral de la arteria toracoacromial.
Su inserción tendinosa es común con la del infraespinoso, que
es más posterior.
■■ Actúa en cualquier movimiento que implique elevación.
■■ Ejerce su máxima fuerza alrededor de los 30º de elevación.
■■ La inervación del supraespinoso depende del nervio supraes­
capular (C5 y C6).
■■ La irrigación procede de la arteria supraescapular.
■■ El nervio alcanza el músculo a través de la escotadura su­
praescapular y pasa por debajo del ligamento transverso de la
escápula.
■■ La arteria discurre por encima de este ligamento.
■■ Los vasos y nervios supraescapulares penetran en la superfi­
cie profunda del músculo.
■■
■■
MÚSCULOS GLENOHUMERALES (FIG. 1-7)
Deltoides
Es el más grande e importante de los músculos glenohumera­
les, y consta de tres porciones principales:
■■ El deltoides anterior se origina en el tercio lateral de la
clavícula, el tercio medio del músculo deltoides se origina en
el acromion, y el deltoides posterior se origina en la espina de
la escápula.
■■ El deltoides está inervado por el nervio axilar (C5 y C6), que
alcanza la parte posterior del hombro a través del espacio cua­
drangular para inervar el músculo redondo menor.
■■ Las fibras nerviosas para el tercio posterior del deltoides
entran en el músculo muy cerca de la salida del nervio axilar
del espacio cuadrilátero, y discurren en el espesor del múscu­
lo deltoides a lo largo de los bordes medial e inferior del del­
toides posterior.
■■ Los ramos del nervio axilar que inervan los dos tercios an­
teriores del deltoides ascienden en dirección superior y luego
discurren en dirección anterior, aproximadamente 5 cm por
debajo del borde del acromion.
■■ La irrigación del deltoides procede, en gran parte, de la arteria
circunfleja humeral posterior, que viaja con el nervio axilar por
el espacio cuadrangular, en la cara profunda del músculo.
■■ El deltoides también está irrigado por la rama deltoidea de
la arteria toracoacromial.
■■
Infraespinoso
Es el segundo más activo de los músculos del manguito de los
rotadores.
■■ Su inserción tendinosa se continúa con la del supraespinoso
en dirección anterosuperior y con la del redondo menor hacia
abajo, insertándose en el troquíter.
■■ Es uno de los dos principales músculos que participan en la
rotación externa del húmero, y representa hasta un 60 % de
la fuerza de rotación externa.
■■ El infraespinoso también funciona como depresor de la cabe­
za del húmero.
■■ Incluso en ausencia de contracción, es un importante estabi­
lizador que evita la subluxación posterior.
■■ Está inervado por el nervio supraescapular.
■■ Su irrigación procede de dos grandes ramas de la arteria su­
praescapular.
■■
Redondo menor
Supraespinoso
Es uno de los pocos rotadores externos del húmero.
Proporciona hasta el 45 % de la fuerza de rotación externa.
■■ Es importante en el control de la estabilidad en dirección an­
terior.
■■
Se encuentra en la parte superior de la escápula.
■■ Tiene su origen en la fosa supraespinosa y en la fascia que lo
cubre, y se inserta en el troquíter.
■■
■■
Trapecio
Trapecio
Espina de
la escápula
Clavícula
Clavícula
Inserción
del trapecio
Deltoides
anterior
Deltoides
posterior
Pectoral
mayor
Espina de
la escápula
Origen
del deltoides
Acromion
Manguito
de los
rotadores
Origen
del deltoides
Deltoides
lateral
Infraespinoso
Infraespinoso
Nervio axilar
Redondo
menor
Redondo menor
Redondo
mayor
Dorsal ancho
Cabeza lateral
del tríceps
Supraespinoso
Pectoral
mayor
Redondo mayor
Bíceps
Cabeza larga
del tríceps
Húmero
Inserción
del deltoides
FIGURA 1-7 • Músculos glenohumerales.
Cabeza lateral
del tríceps
Bíceps
6 Sección
I ANATOMÍA Y ABORDAJES
Se encuentra inervado por el ramo posterior del nervio axilar
(C5 y C6).
■■ La vascularización depende de varios vasos de la zona, en
especial de la arteria circunfleja escapular y de la arteria circun­
fleja humeral posterior.
■■
Subescapular
Forma la porción anterior del manguito de los rotadores.
Se origina en la fosa subescapular, que abarca la mayor parte
de la superficie anterior de la escápula.
■■ Su porción superior (60 %) se inserta mediante un tendón
cartilaginoso en la tuberosidad menor del húmero, mientras que
su porción inferior (40 %) presenta una inserción carnosa en el
húmero, por debajo de la tuberosidad menor, envolviendo la
cabeza y el cuello.
■■ Funciona como rotador interno y estabilizador pasivo frente
a la subluxación anterior. Sus fibras más inferiores desplazan en
dirección inferior la cabeza del húmero.
■■ La inervación general tiene dos orígenes:
■■ Nervios subescapular superior (C5) e inferior (C5 y C6).
■■ Los nervios subescapulares superiores por lo general proce­
den del fascículo posterior del plexo braquial.
■■ La irrigación procede de las arterias axilar y subescapular.
■■
■■
■■
■■
■■
Redondo mayor
Tiene su origen en la superficie posterior de la escápula, a lo
largo de la porción inferior de su borde lateral.
■■ Se origina de fibras carnosas y se inserta mediante un tendón
común con el músculo dorsal ancho en el húmero, a lo largo del
borde medial de la corredera bicipital.
■■ En su trayecto, tanto el músculo dorsal ancho como el redon­
do mayor describen un giro en espiral de 180º, por lo que la
superficie del músculo que inicialmente es posterior se continúa
con las fibras anteriores de la superficie del tendón.
■■ Su función es de rotación interna, aducción y extensión del
brazo.
■■ La inervación la proporciona el nervio subescapular inferior
(C5 y C6).
■■ La irrigación proviene de la arteria subescapular.
La porción media tiene su origen en el manubrio y en los
dos tercios superiores del cuerpo del esternón, y en las costi­
llas segunda a cuarta.
■ ■ Se inserta directamente por detrás de la porción clavicu­
lar y sus fibras mantienen una disposición paralela.
■■ La porción inferior del pectoral mayor se origina en la par­
te distal del cuerpo del esternón, las costillas quinta y sexta,
y la fascia del músculo oblicuo externo.
Acción:
■■ La porción clavicular tiene una cierta participación en la
flexión, junto con la porción anterior del deltoides, mientras
que las fibras más bajas son antagónicas.
■■ Interviene en la rotación interna contra resistencia, y ex­
tiende el hombro desde la flexión hasta la posición neutra.
■■ Es un potente aductor de la articulación glenohumeral.
La inervación procede de dos fuentes:
■■ El nervio pectoral lateral (C5, C6 y C7) inerva la porción
clavicular del músculo.
■■ A través de un bucle desde el nervio pectoral lateral al ner­
vio pectoral medial, llegan fibras de C7 hacia la porción es­
ternal superior.
El principal aporte sanguíneo deriva de dos fuentes:
■■ La rama deltoidea de la arteria toracoacromial irriga la
porción clavicular, y la arteria pectoral irriga la porción es­
ternocostal del músculo.
■■
■■
Coracobraquial
Se origina en la apófisis coracoides, junto con y medial a la
cabeza corta del bíceps, y se inserta en la superficie anterome­
dial de la porción media del húmero.
■■ Su acción es de flexión y aducción de la articulación glenohu­
meral.
■■ La inervación procede de pequeños ramos del fascículo late­
ral del plexo braquial y del nervio musculocutáneo.
■■ Debe protegerse durante ciertos tipos de reparaciones, pues la
entrada del grueso nervio musculocutáneo en el vientre mus­
cular puede estar situada tan proximal como a 1,5 cm desde
la punta de la coracoides hasta un punto situado hasta 7 cm a
8 cm de la coracoides.
■■ En general el principal aporte sanguíneo procede de la arteria
axilar.
■■
MÚSCULOS POLIARTICULARES
Pectoral mayor
■■
Se compone de tres partes:
■■ La porción superior se origina entre la mitad y los dos ter­
cios mediales de la clavícula, y se inserta a lo largo del borde
lateral de la corredera bicipital.
Dorsal ancho
Se origina de una amplia aponeurosis en las apófisis espino­
sas de T7 a L5, en una porción del sacro y en la cresta ilíaca.
■■ Envuelve al músculo redondo mayor y se inserta en la cresta
medial y el suelo de la corredera bicipital, o surco intertubercular.
■■ Sus acciones son la rotación interna y la aducción del húme­
ro, la extensión del hombro y, de forma indirecta al traccionar
del húmero, la rotación de la escápula hacia abajo.
■■ Su inervación es a través del nervio toracodorsal (C6 y C7).
■■ Su principal irrigación procede de la arteria toracodorsal.
■■
Bíceps braquial
El músculo bíceps tiene dos orígenes en el hombro:
■■ La cabeza larga se origina en la tuberosidad bicipital en el
borde superior de la cavidad glenoidea.
■■ La cabeza corta se origina en la porción lateral de la punta
de la coracoides.
■■ Tiene dos inserciones tendinosas distales:
■■ La inserción lateral en la parte posterior de la tuberosidad
del radio.
■■ La inserción medial mediante una aponeurosis (lacertus fibrosus o aponeurosis bicipital), que se extiende en dirección
medial y se inserta en la fascia profunda de los músculos de
la cara volar del antebrazo.
■■ La rotura del tendón de la cabeza larga se manifiesta, princi­
palmente, como una pérdida de la fuerza de supinación (20 %)
y como una pérdida menor (8 %) de la fuerza de flexión del
codo.
■■ La acción del bíceps es la flexión del codo y la supinación del
antebrazo.
■■ Su acción principal es sobre el codo más que sobre el hombro.
■■ La inervación la proporcionan ramos del nervio musculocu­
táneo (C5 y C6).
■■ La irrigación procede de una única rama principal, la arteria
bicipital, procedente de la arteria braquial (35 %), de varias arte­
rias pequeñas (40 %) o de una combinación de estos dos tipos.
■■
C a p í t u l o 1 Anatomía del hombro y del codo 7
Tríceps braquial
La cabeza larga se origina en el tubérculo infraglenoideo.
La acción principal del músculo es la extensión en el codo.
■■ La inervación la proporciona el nervio radial, procedente de
las raíces C6 a C8.
■■ Su vascularización procede, principalmente, de la arteria bra­
quial profunda del brazo y de la arteria colateral cubital superior.
■■
■■
PLEXO BRAQUIAL
El plexo braquial está formado por la distribución distal de
los ramos anteriores de las raíces nerviosas C5, C6, C7, C8 y
T1. El plexo recibe contribuciones de C4 y T1 (FIG. 1-8).
■■
Troncos, divisiones y fascículos
Las raíces se combinan para formar los troncos: C5 y C6
forman el tronco superior, C7 forma el tronco medio, y C8 y
T1 forman el tronco inferior.
■■ A continuación, los troncos se separan en divisiones anterio­
res y posteriores.
■■ Las divisiones posteriores se combinan para formar el fascí­
culo posterior, la división anterior del tronco inferior forma el
fascículo medial, y la división anterior de los troncos superior y
medio forma el fascículo lateral.
■■ De estos fascículos se desprende un gran número de nervios
terminales del plexo braquial, y las raíces procedentes de los fas­
cículos lateral y medial se unen para formar el nervio mediano.
■■ El plexo braquial abandona la columna cervical y se extiende
hacia el brazo a través del intervalo entre los músculos escaleno
anterior y escaleno medio.
■■ La arteria subclavia sigue el mismo trayecto. El plexo se divi­
de en fascículos bajo la clavícula o inmediatamente antes.
■■ Una vez que los fascículos entran en la axila, se sitúan en
estrecha relación con la arteria axilar y adquieren una posición
■■
con respecto a la arteria, tal como indican sus nombres: lateral,
posterior y medial.
Ramos terminales
El plexo da algunos ramos terminales por encima de la claví­
cula.
■■ El nervio dorsal de la escápula procede de C5, con algunas
fibras de C4, y atraviesa los músculos escaleno medio y eleva­
dor de la escápula, contribuyendo a veces con fibras de C4 para
el elevador de la escápula.
■■ El nervio dorsal de la escápula acompaña a la rama profunda
de la arteria cervical transversa o arteria dorsal de la escápula en
la cara profunda de los músculos romboides, y los inerva.
■■ Las raicillas nerviosas procedentes de C5, C6 y C7 se unen inme­
diatamente adyacentes a los agujeros intravertebrales para formar
el nervio torácico largo, que en seguida pasa entre los músculos
escalenos medio y posterior o atraviesa el escaleno medio.
■■ El siguiente nervio proximal es el nervio supraescapular.
■■ Se origina en la cara superolateral del tronco superior, po­
co después de su formación en el punto de Erb.
■■ El fascículo lateral generalmente contiene fibras de C5, C6 y
C7, y emite tres ramos terminales:
■■ Nervio musculocutáneo.
■■ Nervio pectoral lateral.
■■ Raíz lateral del nervio mediano.
■■ El fascículo posterior proporciona la mayor parte de la iner­
vación de los músculos del hombro, en este orden:
■■ Subescapular superior, toracodorsal, subescapular inferior,
axilar y radial.
■■ El fascículo medial tiene cinco ramos, en el siguiente orden:
■■ Nervio pectoral medial, nervio cutáneo braquial medial,
nervio cutáneo antebraquial medial, raíz medial del nervio
mediano y nervio cubital.
■■
Nervio dorsal de la escápula
C4
Al nervio frénico
Troncos
C5
Superior
Medio
Inferior
C6
Nervio supraescapular
Fascículos
Lateral
Posterior
Medial
C7
C8
Nervio toracodorsal
Nervio subescapular inferior
T1
Nervio musculocutáneo
T2
Nervio torácico largo
Nervio axilar
Nervio del subclavio
Nervio mediano
Nervio pectoral lateral
Nervio pectoral medial
Nervio subescapular superior
Nervio cutáneo braquial medial
Nervio cutáneo antebraquial medial
Nervio radial
Nervio cubital
FIGURA 1-8 • Plexo braquial.
8 Sección
I ANATOMÍA Y ABORDAJES
ANATOMÍA DEL CODO
ARTERIAS
Arteria subclavia
La irrigación del miembro comienza en la arteria subclavia,
que termina en el borde lateral de la primera costilla.
■■ Se divide en tres partes en relación con la inserción del mús­
culo escaleno anterior.
■■ La arteria vertebral se origina en la primera porción, y los
troncos costocervical y tirocervical en la segunda porción.
■■ En la tercera porción de la arteria subclavia generalmente no
se origina ninguna rama.
■■ Las dos arterias que pueden encontrarse con más frecuencia
durante la cirugía del hombro son la cervical transversa y la
supraescapular.
■■ Proceden del tronco tirocervical en el 70 % de las diseccio­
nes.
■■ En los restantes casos, tienen un origen directo en la arteria
subclavia, juntas o por separado.
■■
Arteria axilar
Es la continuación de la arteria subclavia.
■■ Comienza en el borde lateral de la primera costilla y continúa
hasta el borde inferior del dorsal ancho, para pasar a denomi­
narse arteria braquial a partir de este punto.
■■ Tradicionalmente se divide en tres porciones:
■■ La primera porción se sitúa por encima del borde superior
del pectoral menor.
■■ La segunda porción es profunda al músculo pectoral me­
nor.
■■ La tercera porción es distal al borde lateral del pectoral
menor.
■■ El número habitual de ramas en cada una de estas tres por­
ciones coincide con el nombre de la porción: una rama en la
primera, dos en la segunda y tres en la tercera.
■■ De la primera porción se desprende la arteria torácica su­
perior.
■■ De la segunda salen la arteria toracoacromial y la arteria
torácica lateral.
■■ De la tercera porción se originan las siguientes ramas:
■ ■ La rama más grande de la arteria axilar es la arteria sub­
escapular.
■ ■ La siguiente rama es la arteria circunfleja humeral poste­
rior, y la tercera rama es la arteria circunfleja humeral an­
terior.
■ ■ La arteria circunfleja humeral anterior es una importante
referencia anatómica quirúrgica, debido a que se extiende
en dirección lateral en el borde inferior del tendón del sub­
escapular, y señala el límite entre la porción tendinosa su­
perior del músculo subescapular y la inserción muscular
inferior.
■■
VENAS
Vena axilar
Comienza en el borde inferior del dorsal ancho como conti­
nuación de la vena basílica, sigue a lo largo del borde lateral de
la primera costilla, y pasa a ser la vena subclavia.
OSTEOLOGÍA
Húmero distal
El húmero distal consta de los dos cóndilos, que forman las
superficies articulares de la tróclea y del capítulo, o cóndilo hu­
meral propiamente dicho (FIG. 1-9 A).
■■
Tróclea
Superficie articular con forma de polea y recorrido hiperbóli­
co que se articula con la escotadura semilunar del cúbito. Está
cubierta de cartílago articular en un arco de 300º.
■■ Su margen medial es más grande y se proyecta más distal que
el margen lateral.
■■ Los prominentes márgenes medial y lateral están separados
por un surco que tiene una disposición helicoidal en dirección
de anterolateral a posteromedial.
■■
Capítulo
El capítulo o cóndilo articular es casi esferoidal y está cubier­
to de cartílago hialino, con un espesor aproximado de 2 mm en
su porción anterior.
■■ El límite posteromedial del cóndilo está marcado por un tu­
bérculo prominente.
■■ Un surco separa el cóndilo de la tróclea. El borde de la cabe­
za del radio se articula con este surco en todo el arco de flexión
y durante la pronación y la supinación.
■■
Orientación de la superficie articular
En el plano lateral, la orientación de la superficie articular de
la porción distal del húmero se sitúa unos 30º hacia anterior
con respecto al eje longitudinal del húmero (FIG. 1-9 B).
■■ El centro del arco concéntrico formado por la tróclea y el
cóndilo se encuentra sobre una línea que está en el mismo plano
que la cortical anterior de la porción distal del húmero.
■■ En el plano transverso, la superficie articular está rotada ha­
cia dentro aproximadamente 5º, y en el plano frontal está incli­
nada unos 6º en valgo (FIG. 1-9 C).
■■
Epicóndilos del húmero
El epicóndilo medial (epitróclea) proporciona su inserción al
ligamento colateral cubital y al grupo muscular flexor-pronador.
■■ El epicóndilo lateral (epicóndilo propiamente dicho) se en­
cuentra justo por encima del cóndilo y es mucho menos promi­
nente que el epicóndilo medial.
■■ El ligamento colateral lateral y el grupo muscular supinadorextensor se originan en la superficie plana e irregular del epi­
cóndilo lateral.
■■
Superficie anterior del húmero
En dirección anterior, la fosa radial y la fosa coronoidea aco­
modan, respectivamente, la cabeza del radio y la coronoides
durante la flexión del codo.
■■
■■
Vena cefálica
La vena cefálica es la vena superficial del brazo que se en­
cuentra por debajo de la fascia profunda después de alcanzar el
surco deltopectoral, y perfora, por último, la fascia clavipecto­
ral para desembocar en la vena axilar.
■■
Superficie posterior del húmero
En dirección posterior, la fosa olecraniana acoge la punta del
olécranon durante la extensión (FIG. 1-9 D).
■■
Radio
La porción proximal del radio incluye la cabeza del radio,
que se articula con el cóndilo y presenta una depresión esférica
para acomodar al cóndilo.
■■
C a p í t u l o 1 Anatomía del hombro y del codo 9
Surco del
nervio radial
Cresta
supracondílea
lateral
Epicóndilo
lateral
Fosa radial
Fosa coronoides
Epicóndilo
medial
6°
A
Capítulo (cóndilo) Tróclea
B
30°
C
Surco del
nervio radial
Columna
supracondílea
medial
Cresta supracondílea
lateral
Columna supracondílea
lateral
Fosa olecraniana
Surco del
D nervio cubital
La depresión de la cabeza del radio está tapizada por cartíla­
go hialino. La circunferencia externa (circunferencia articular)
de la cabeza del radio se articula con la escotadura o cavidad
sigmoidea menor del cúbito.
■■ Aproximadamente 240º de la circunferencia de la cabeza
del radio están cubiertos de cartílago. Con el brazo en rota­
ción neutra, el tercio anterolateral de la circunferencia de la
cabeza del radio está desprovisto de cartílago.
■■ Esta parte de la cabeza del radio carece de hueso subcon­
dral y, por lo tanto, no es tan resistente como la parte que
sostiene el cartílago articular.
■■ Se ha demostrado que esta zona es la que se fractura más a
menudo.
■■ El ligamento anular mantiene sujeta la cabeza del radio con­
tra el cúbito.
■■ La cabeza y el cuello del radio no están alineados con el resto
del hueso. La cabeza y el cuello están descentrados un ángulo
de unos 15º con respecto a la diáfisis del radio, en dirección
opuesta a la tuberosidad del radio (FIG. 1-10).
■■ El cuello del radio es más estrecho que la cabeza. El ángulo
entre la cabeza y el cuello se ha implicado en la etiología de las
fracturas del cuello del radio.
■■
FIGURA 1-9 • Porción distal del húmero. A) Referencias óseas de la cara
anterior. B) Rotación anterior de la superficie articular de los cóndilos con
respecto al eje longitudinal. C) Inclinación en valgo de las articulaciones
con respecto al eje longitudinal. D) Referencias óseas de la cara posterior.
Cúbito
La porción proximal del cúbito constituye la principal articu­
lación del codo, que es la encargada de su estabilidad intrínseca
(FIG. 1-11 A y B).
■■ La porción proximal del cúbito, ancha y gruesa, consta de la
cavidad sigmoidea mayor (o escotadura troclear) que se articu­
la con la tróclea del húmero.
■■ La inclinada superficie cortical de la apófisis coronoides es el
lugar de inserción del músculo braquial.
■■ El olécranon comprende la parte posterior de la articulación
humerocubital y es el lugar de inserción del tendón del tríceps.
■■ En la cara lateral de la apófisis coronoides, la cavidad sig­moidea
menor o escotadura radial se articula con la cabeza del ­radio y está
orientada más o menos perpendicular al eje longitudinal del hueso.
■■ En la cara lateral de la porción proximal del cúbito, un relie­
ve, la cresta del supinador, es el lugar de inserción del ligamen­
to colateral cubital lateral (FIG. 1-11 C).
■■ Este ligamento estabiliza la articulación humerocubital pa­
ra resistir las fuerzas en varo y rotatorias.
■■ La cara medial de la apófisis coronoides (tubérculo sublime)
sirve como lugar de inserción del fascículo anterior del ligamen­
to colateral medial.
■■
10 Sección
I ANATOMÍA Y ABORDAJES
Cabeza
del radio
15°
Circunferencia
articular
Cuello
del radio
Tuberosidad
del radio
A
FIGURA 1-10 • Radio proximal. A) Referencias óseas. B) Án­gu­lo del
cuello con respecto al eje longitudinal del radio.
B
Escotadura
sigmoidea mayor
Cresta guía
Surco transverso
de la escotadura
sigmoidea mayor
Apófisis coronoides
Escotadura radial
Cresta del supinador
y tuberosidad del cúbito
Olécranon
Tubérculo
B
Tuberosidad del cúbito
Ligamento anular
Ligamento colateral
accesorio
Ligamento
colateral
radial
A
C
Ligamento colateral
cubital lateral
FIGURA 1-11 • Cúbito. A) Cara anterior. B) Vis­­ta lateral. C) Complejo
ligamentario co­lateral radial.
ANATOMÍA TOPOGRÁFICA
Fosa antecubital
Referencias
■■
Referencias laterales
La punta del olécranon, el epicóndilo lateral y la cabeza del
radio forman un triángulo equilátero, que proporciona una im­
portante referencia anatómica para la entrada en la articula­
ción, como por ejemplo para realizar una artrocentesis.
■■
Pliegue de flexión
El pliegue de flexión del codo está en línea con los epicóndilos
medial y lateral. Cuando el codo está extendido, el pliegue de
flexión se sitúa, en realidad, de 1 cm a 2 cm proximal a la in­
terlínea articular.
■■
Es una depresión triangular invertida situada en la cara ante­
rior del codo, inmediatamente distal a los epicóndilos.
Regiones topográficas del codo y su musculatura
Borde lateral de la fosa antecubital
El grupo de músculos extensores del antebrazo se origina en
el epicóndilo lateral, y estos músculos se han denominado epi­
condíleos laterales.
■■ Este grupo muscular constituye el borde lateral de la fosa
antecubital y proporciona el contorno lateral del antebrazo.
Comprende el músculo braquiorradial y los músculos extenso­
res radiales del carpo, largo y corto.
■■
C a p í t u l o 1 Anatomía del hombro y del codo 11
Borde medial de la fosa antecubital
Los músculos que forman el contorno medial de la parte an­
terior del antebrazo incluyen el pronador redondo, el flexor
radial del carpo, el palmar largo o palmar menor, y el flexor cu­
­bital del carpo.
■■
Dorso
El dorso del antebrazo está cubierto por la musculatura ex­
tensora, formada por el ancóneo, el extensor cubital del carpo,
el extensor del meñique y el extensor común de los dedos.
■■
Inervación cutánea
Región proximal del codo
La piel de la región proximal del codo está inervada por el
nervio cutáneo lateral inferior del brazo (C5 y C6) y el nervio
cutáneo medial del brazo (nervio radial, C8, T1 y T2).
■■
Antebrazo
La piel del antebrazo está inervada por los nervios cutáneos
del antebrazo, medial (C8 y T1), lateral (musculocutáneo, C5 y
C6) y posterior (nervio radial, C6 a C8).
■■
Estructura de la articulación del codo
Articulación del codo en conjunto
La articulación del codo se compone de dos tipos de articula­
ciones:
■■ La articulación humerocubital se asemeja a una bisagra
(gínglimo), lo que permite la flexión y la extensión.
■■ La articulación humerorradial (condilorradial) y la articu­
lación radiocubital proximal permiten un movimiento de ro­
tación o pivote.
■■ Debido a esta articulación conjunta, el codo se clasifica como
una articulación ginglimotroclear y es una de las articulaciones
más congruentes del cuerpo.
■■
Ángulo de transporte
Es el ángulo que forma el eje longitudinal del húmero con el
cúbito cuando el codo está en extensión completa.
■■ En los hombres, el ángulo de transporte medio es de 11º
a 14º.
■■ En las mujeres, el ángulo de transporte medio es de 13º
a 16º.
■■
Cápsula articular
La cápsula anterior se inserta proximalmente por encima de
las fosas coronoidea y radial.
■■ En dirección distal, la cápsula se inserta en el borde anterior
de la apófisis coronoides medialmente y en el ligamento anular
lateralmente.
■■ En dirección posterior, la cápsula se inserta justo por encima
de la fosa olecraniana, continúa distalmente a lo largo de las
columnas óseas supracondíleas y, a continuación, hacia abajo a
lo largo de los bordes medial y lateral de la tróclea.
■■ Distalmente, la inserción se realiza a lo largo de los bordes
articulares medial y lateral de la cavidad sigmoidea; lateralmen­
te, se inserta a lo largo de la cara lateral de la cavidad sigmoidea
y se fusiona con el ligamento anular.
■■ La capacidad normal de la cápsula articular distendida al
máximo es de 25 ml a 30 ml.
■■ La cápsula articular está inervada por ramos de los principa­
les nervios que cruzan la articulación, incluyendo ramos proce­
dentes del nervio musculocutáneo.
■■
LIGAMENTOS DEL CODO
Los ligamentos del codo están formados por engrosamientos
especializados de la cápsula medial y lateral, que forman los
complejos ligamentosos colaterales medial y lateral.
■■
Complejo ligamentoso colateral medial
El ligamento colateral medial se compone de tres partes: los
fascículos anterior, posterior y transverso.
■■ El fascículo anterior es el componente más individualizado.
■■ El fascículo posterior, que es un engrosamiento de la parte
posterior de la cápsula, sólo está bien definido cuando el codo
está flexionado 90º.
■■ El fascículo transverso parece contribuir poco o nada a la es­
tabilidad del codo.
■■ Tanto en clínica como de manera experimental, el fascículo
anterior es claramente la porción principal del complejo liga­
mentoso medial.
■■
Complejo ligamentoso colateral lateral
A diferencia del complejo ligamentoso colateral medial, que
posee una disposición bastante constante, los ligamentos latera­
les de la articulación del codo están menos individualizados y
son frecuentes las variaciones.
■■ El complejo ligamentoso colateral lateral está formado por
varios componentes: ligamento colateral radial, ligamento anu­
lar, un ligamento de presentación variable (el ligamento colate­
ral lateral accesorio) y el ligamento colateral cubital lateral.
■■
Ligamento colateral cubital lateral
Esta estructura se origina en el epicóndilo lateral y se fusiona
con las fibras del ligamento anular, pero describiendo un arco
superficial y distal a éste.
■■ Se inserta en el tubérculo de la cresta del supinador del cúbito.
■■ La función de este ligamento es proporcionar estabilidad a la
articulación humerocubital. Se ha demostrado que es insufi­
ciente cuando hay una inestabilidad rotatoria posterolateral del
codo.
■■ Este ligamento constituye el estabilizador primario lateral del
codo, y está tenso tanto en flexión como en extensión.
■■
Ligamento colateral lateral accesorio
Su función es estabilizar el ligamento anular durante la sobre­
carga en varo.
■■
VASCULARIZACIÓN
Arteria braquial y sus ramas
La arteria braquial desciende en el brazo, cruzando por de­
lante del tabique intermuscular para situarse anterior a la cara
medial del músculo braquial.
■■ El nervio mediano cruza por delante y medial a la arteria en
este punto, cerca de la zona media del brazo. La arteria conti­
núa en dirección distal en el borde medial del músculo bíceps,
y entra en el espacio antecubital medial al tendón del bíceps y
lateral al nervio.
■■ A nivel de la cabeza del radio emite sus ramas terminales, las
arterias cubital y radial, que continúan en el antebrazo.
■■
Arteria radial
Por lo general, la arteria radial se origina a nivel de la cabeza
del radio, emerge de la fosa antecubital entre el braquiorradial
y el músculo pronador redondo, y continúa en dirección distal
en el antebrazo por debajo del músculo braquiorradial.
■■
12 Sección
I ANATOMÍA Y ABORDAJES
Arteria cubital
La arteria cubital es la mayor de las dos ramas terminales de
la arteria braquial.
■■ Atraviesa el músculo pronador redondo entre sus dos cabezas
y continúa distal y medialmente por detrás del músculo flexor
superficial de los dedos.
■■ Emerge medialmente para seguir en dirección distal por la cara
medial del antebrazo, cubierta por el flexor cubital del carpo.
■■
NERVIOS
Nervio musculocutáneo
Se origina de las raíces nerviosas C5 a C8, y es la continua­
ción del fascículo lateral.
■■ Inerva los principales músculos flexores del codo y los mús­
culos bíceps y braquial, y continúa a través de la fascia braquial
lateral hacia el tendón del bíceps, para acabar formando el ner­
vio antebraquial cutáneo lateral.
■■ El ramo motor entra en el bíceps unos 15 cm distal al acro­
mion. Penetra en el músculo braquial unos 20 cm por debajo
del extremo del acromion.
■■
Nervio mediano
El nervio mediano surge de las raíces nerviosas C5 a C8 y T1.
Entra en la cara anterior del brazo cruzando por delante de
la arteria braquial a su paso a través del tabique intermuscular.
■■ Sigue un trayecto recto en la cara medial de la fosa antecu­
bital, medial al tendón del bíceps y a la arteria braquial.
■■ A continuación, pasa por debajo de la aponeurosis bicipital.
■■ No emite ningún ramo en el brazo.
■■ El primer ramo motor es para el músculo pronador redondo,
al cual atraviesa.
■■ En la fosa antecubital desprende algunos pequeños ramos ar­
ticulares antes de emitir los ramos motores para los músculos
pronador redondo, flexor radial del carpo, palmar largo y
flexor superficial de los dedos.
dial y se extiende hasta el antebrazo para inervar la piel de la
cara dorsal media del antebrazo.
■■ Los ramos motores del nervio radial para el músculo tríceps
surgen por encima del surco del nervio radial (surco espiral o
canal de torsión), con excepción del ramo para la cabeza medial
del tríceps, que se origina a la entrada del surco.
■■ Este ramo continúa distalmente a través de la cabeza medial
para finalizar como un ramo muscular para el ancóneo.
■■ En el espacio antecubital, el ramo profundo del nervio radial
rodea la cara posterolateral del radio, pasando a ser profundo
a través del músculo supinador, al cual inerva. Durante su cur­
so a través del músculo supinador, el nervio se localiza sobre
un área desnuda, que es distal y opuesta a la tuberosidad del
radio. Se considera que en esta zona el nervio puede lesionarse
en las fracturas del radio proximal. Sale de este músculo como
nervio interóseo posterior, e inerva los músculos extensor del
dedo meñique, extensor cubital del carpo y, en ocasiones, el
ancóneo.
■■ El nervio interóseo posterior va acompañado por la arteria
interósea posterior y envía más ramos musculares distalmente
para inervar el abductor largo del pulgar, el extensor largo del
pulgar, el extensor corto del pulgar y el extensor propio del ín­
dice en el dorso del antebrazo.
■■
■■
Nervio interóseo anterior
Se origina en el nervio mediano, cerca del borde inferior del
pronador redondo, y discurre a lo largo de la cara anterior de
la membrana interósea junto con la arteria interósea anterior.
■■ Inerva el flexor largo del pulgar y la porción lateral del flexor
profundo de los dedos.
■■
Nervio radial
Es continuación del fascículo posterior y se origina en las
raíces nerviosas C6, C7 y C8, con contribuciones variables de
las raíces C5 y T1.
■■ En la porción media del brazo discurre lateralmente justo dis­
tal a la inserción del deltoides para ocupar el surco del húmero
que lleva su nombre.
■■ A continuación desciende en dirección distal y lateral, con un
trayecto espiroideo, y penetra en el tabique intermuscular lateral.
■■ Antes de entrar en la cara anterior del brazo, emite los ramos
motores para las cabezas medial y lateral del tríceps, acompa­
ñados por la rama profunda de la arteria braquial.
■■ Tras perforar el tabique intermuscular lateral en el tercio dis­
tal del brazo, desciende anterior al epicóndilo lateral y por de­
trás del braquiorradial.
■■ Inerva el músculo braquiorradial mediante un único ramo.
■■ En el espacio antecubital se divide en los ramos superficial y
profundo. El ramo superficial es la continuación del nervio ra­
Nervio cubital
El nervio cubital deriva del fascículo medial del plexo bra­
quial, de las raíces C8 y T1. En la zona media del brazo se hace
posterior a través del tabique intermuscular medial, y continúa
distalmente a lo largo del borde medial del tríceps en compañía
de la rama colateral cubital superior de la arteria braquial y de
la rama colateral cubital de la arteria radial.
■■ No emite ningún ramo en el brazo.
■■ El nervio cubital puede comprimirse en su trayecto por detrás
del epicóndilo medial, para emerger en el antebrazo a través del
túnel cubital.
■■ El techo del túnel cubital está formado por una estructura
denominada retináculo del túnel cubital.
■■ El primer ramo motor es el único nervio para el origen cubital
del pronador. También emite otro ramo motor para la cabeza
epicondílea del flexor cubital del carpo. Distalmente, el nervio
envía un ramo motor a la mitad cubital del flexor profundo de
los dedos.
■■ En la mitad distal del antebrazo surgen dos nervios cutáneos,
desde el nervio cubital, para inervar la piel de la muñeca y de la
mano.
■■
■■
MÚSCULOS
Flexores del codo
Bíceps
Se sitúa sobre el músculo braquial en la región distal del bra­
zo, y pasa a la fosa cubital ya como tendón del bíceps, que se
inserta en la cara posterior de la tuberosidad del radio.
■■ La aponeurosis bicipital o lacertus fibrosus es una lámina an­
cha y delgada que es continuación de la fascia del músculo en
dirección anterior, medial y distal. Se extiende oblicuamente y
cubre el nervio mediano y la arteria braquial, y se inserta en la
fascia profunda del antebrazo y posiblemente en el cúbito.
■■ El bíceps es un flexor del codo que tiene una gran sección
transversal, pero una ventaja mecánica intermedia debido a que
pasa relativamente cerca del eje de rotación.
■■ En pronación, el bíceps es un potente supinador del antebrazo.
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C a p í t u l o 1 Anatomía del hombro y del codo 13
Braquial
Supinador
Posee la mayor sección transversal de los músculos flexores
del codo, pero una escasa ventaja mecánica, ya que cruza el
codo muy cerca de su eje de rotación.
■■ Se origina en toda la mitad anterior distal del húmero y ex­
tiende su origen en sentido medial y lateral hasta los tabiques
intermusculares medial y lateral.
■■ Cruza la cápsula anterior, donde se insertan algunas de sus
fibras, que se considera que contribuyen a retraer la cápsula
durante la flexión del codo.
■■ El braquial se inserta a lo largo de la base de la coronoides y
en la tuberosidad del cúbito.
■■ En la articulación del codo, más del 95 % de la superficie de
sección transversal del braquial es tejido muscular, lo que po­
dría explicar la alta incidencia de traumatismos musculares en
las luxaciones del codo.
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Braquiorradial
Tiene un origen amplio a lo largo de la columna supracondí­
lea lateral, y se extiende proximalmente hasta la unión de los
tercios medio y distal del húmero
■■ Su origen separa la cabeza lateral del tríceps del músculo bra­
quial.
■■ El borde lateral de la fosa cubital está formado por este mús­
culo, que atraviesa la articulación del codo con la mayor venta­
ja mecánica de todos los músculos flexores del codo. Desciende
en dirección distal para insertarse en la base de la estiloides ra­
dial.
■■ Está inervado por el nervio radial (C5 y C6), y lo protege, a
su salida del surco del nervio radial.
■■ Su función principal es la flexión del codo.
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Extensor radial largo del carpo
Se origina en la columna ósea supracondílea justo por debajo
del origen del braquiorradial.
■■ A medida que continúa en la zona media del dorso del ante­
brazo, se hace tendinoso en gran parte y se inserta en la zona
dorsal de la base del segundo metacarpiano.
■■ Está inervado por el nervio radial.
■■ Extiende la muñeca y, posiblemente, actúa como flexor del
codo.
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Extensor radial corto del carpo
Se origina de la cara superolateral del epicóndilo lateral.
Su origen es el más lateral del grupo extensor y está cubierto
por el extensor radial largo del carpo.
■■ Esta relación es importante, ya que es la región que con más
frecuencia se afecta en la epicondilitis lateral.
■■ El extensor radial corto del carpo comparte el mismo com­
partimento extensor que el extensor radial largo del carpo a su
paso por la muñeca, bajo el retináculo extensor, y se inserta en
la cara dorsal de la base del tercer metacarpiano.
■■ Su función es la extensión pura de la muñeca, con poco o
ningún componente de desviación radial o cubital.
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Extensor común de los dedos
Se origina en la zona anterior distal del epicóndilo lateral. El
extensor común de los dedos forma la mayor parte del contorno
de la superficie extensora del antebrazo.
■■ Extiende y abduce los dedos.
■■ Su inervación procede del ramo profundo del nervio radial,
con contribución de las raíces C6 a C8.
Este músculo aplanado se caracteriza por la ausencia casi to­
tal de fibras tendinosas y por poseer un origen y una inserción
complejos.
■■ Se origina en tres zonas por encima y por debajo del codo: la
zona anterolateral del epicóndilo lateral, el ligamento colateral
lateral y la zona proximal de la cresta anterior del cúbito a lo
largo de la cresta del supinador, que es inmediatamente anterior
a la depresión para la inserción del ancóneo.
■■ El músculo tiene forma romboidal y se extiende en dirección
oblicua, distal y radial para rodear e insertarse en la porción
proximal del radio, comenzando lateral y proximal a la tubero­
sidad del radio y continuando en dirección distal hasta la inser­
ción del pronador redondo en la unión de los tercios proximal
y medio del radio.
■■ El ramo profundo del nervio radial atraviesa el supinador
para acceder a la cara dorsal del antebrazo.
■■ Esta característica anatómica tiene importancia clínica du­
rante el abordaje a la cara lateral de la articulación del codo
y al radio proximal, y en algunos síndromes de atrapamiento.
■■ Su función es la supinación del antebrazo, pero es un supina­
dor más débil que el bíceps.
■■ A diferencia del bíceps, sin embargo, su eficacia como su­
pinador no se modifica con la flexión del codo.
■■ Su inervación procede del ramo muscular que se desprende
del nervio radial, inmediatamente antes y durante su trayecto a
través del músculo.
Extensores del codo
Tríceps braquial
Comprende toda la musculatura posterior del brazo.
Dos de sus tres cabezas se originan en la cara posterior del
húmero.
■■ La cabeza larga tiene un origen separado en la tuberosidad
infraglenoidea de la escápula.
■■ La cabeza lateral tiene un origen lineal en la parte proximal del
tabique intermuscular lateral en la cara posterior del húmero.
■■ La cabeza medial se origina en toda la mitad distal de la super­
ficie posteromedial del húmero, limitada lateralmente por el sur­
co del nervio radial y medialmente por el tabique intermuscular.
■■ Cada cabeza se origina distal respecto a la anterior y con una
superficie de origen cada vez mayor.
■■ Las cabezas larga y lateral son superficiales a la cabeza me­
dial profunda, y se fusionan en la línea media del húmero para
formar un vientre muscular único que luego se afila para conti­
nuarse con el tendón del tríceps, que se inserta en el extremo del
olécranon mediante fibras de Sharpey.
■■ El tendón suele estar separado del olécranon por la bolsa
subtendinosa del olécranon.
■■ Está inervado por el nervio radial, y las cabezas larga y lateral
están inervadas por ramos nerviosos que se originan por encima
de la entrada del nervio radial en el surco.
■■ La cabeza medial recibe su inervación distal al surco del ner­
vio radial por un ramo que entra proximal y atraviesa comple­
tamente la cabeza medial para terminar inervando el ancóneo.
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Ancóneo
Posee pocas fibras tendinosas porque se origina en una zona
bastante amplia en la cara posterior del epicóndilo lateral y de
la fascia lateral del tríceps, y se inserta en la superficie lateral
dorsal de la porción proximal del cúbito.
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14 Sección
I ANATOMÍA Y ABORDAJES
Está inervado por el ramo terminal del nervio de la cabeza
medial del tríceps.
■■ Su función ha sido objeto de numerosas especulaciones.
■■ Algunos autores sugieren que su función principal es como
estabilizador de la articulación.
■■ Cubre la parte lateral del ligamento anular y la cabeza del radio.
■■ Para el cirujano, la mayor relevancia de este músculo es su
posición, como estructura de referencia en varios abordajes la­
terales y posterolaterales. Asimismo, se utiliza en algunos pro­
cedimientos reconstructivos.
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Grupo muscular flexor-pronador
Pronador redondo
Es el músculo más proximal del grupo muscular flexor-pro­
nador.
■■ Generalmente posee dos cabezas de origen: la más grande se
origina en la cara anterosuperior del epicóndilo medial, y la
segunda cabeza en la apófisis coronoides del cúbito (está ausen­
te en aproximadamente un 10 % de los individuos).
■■ Los dos orígenes del músculo pronador forman un arco, a
través del cual pasa habitualmente el nervio mediano para
acceder al antebrazo.
■■ Esta característica anatómica es fundamental en la etiolo­
gía del síndrome de atrapamiento del nervio mediano.
■■ El vientre muscular común se extiende en dirección radial y
distal por debajo del braquiorradial, y se inserta en la unión de
los tercios medio y distal del radio por medio de un amplio
tendón en la tuberosidad de la cara lateral del hueso.
■■ Es un importante pronador del antebrazo, y se considera
también flexor débil del codo.
■■ Está inervado por dos ramos motores procedentes del nervio
mediano.
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Flexor radial del carpo
Se origina por debajo del origen del pronador redondo en el ten­
dón flexor común en la cara anteroinferior del epicóndilo medial.
■■ Sigue distal y radial hasta la muñeca, donde puede palparse
fácilmente antes de insertarse en la base del segundo metacar­
piano, y a veces del tercero.
■■ Su función principal es la flexión de la muñeca.
■■ Está inervado por uno o dos ramos del nervio mediano.
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Palmar largo
Cuando está presente, se origina del epicóndilo medial y de
los tabiques que comparte con el flexor radial del carpo y el
flexor cubital del carpo.
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Se convierte en un tendón en la porción proximal del antebra­
zo, y se inserta y continúa con la aponeurosis palmar.
■■ Está ausente en el 10 % de los individuos.
■■ Está inervado por un ramo del nervio mediano.
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Flexor cubital del carpo
Es el más posterior de los músculos flexores que tienen un
origen común en el epicóndilo medial.
■■ Tiene un segundo origen, mayor, en el borde medial de la
coronoides y en la zona proximal del cúbito.
■■ El nervio cubital penetra e inerva el músculo entre estos dos
orígenes mediante dos o tres ramos motores que emite inmedia­
tamente después de que el nervio entre en el músculo. El mús­
culo continúa en dirección distal para insertarse en el pisiforme,
mediante un tendón fácilmente palpable. Este músculo produce
la flexión y desviación cubital de la muñeca.
■■ Puesto que su origen es posterior al eje de rotación, el múscu­
lo flexor cubital del carpo también actúa como extensor débil
del codo.
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Flexor superficial de los dedos
Es profundo a los músculos que se originan en el tendón fle­
xor común, pero es superficial al músculo flexor profundo de los
dedos, por lo que se considera como una capa muscular inter­
media.
■■ Este músculo tiene un origen amplio y complejo:
■■ Medialmente se origina en el epicóndilo medial a través del
tendón flexor común y posiblemente del ligamento colateral
cubital y de la cara medial de la apófisis coronoides.
■■ La cabeza lateral es más pequeña y delgada, y se origina en
los dos tercios proximales del radio.
■■ Este peculiar origen forma un arco fibroso por debajo del
cual emergen el nervio mediano y la arteria cubital según salen
de la fosa cubital.
■■ El músculo está inervado por el nervio mediano, mediante
ramos que se desprenden antes de que el nervio entre en el
­músculo pronador redondo.
■■ La acción del flexor superficial de los dedos es la flexión de
las articulaciones interfalángicas proximales.
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Flexor profundo de los dedos
Se origina en el cúbito proximal, distal a la articulación del
codo, y participa en la flexión de las articulaciones interfalángi­
cas distales.
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