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CAPÍTULO VII
COMPLEJO NASOMAXILOMALAR
1. Componentes
La cara puede estudiarse por tercios –superior, medio e inferior– siendo sus límites
aproximados los planos horizontales que pasan a través de las pupilas de los ojos y la
apertura bucal. Generalizando, se puede decir que las tres partes corresponden a
los procesos embrionarios, frontonasal, maxilar y mandibular respectivamente. El
tercio superior de la cara tiene una composición predominantemente neurocraneal,
con el hueso frontal como componente. El tercio medio es esqueléticamente el más
complejo, dado que está compuesto por la base craneal que incorpora la nariz, por
el hueso cigomático y por el maxilar, que contiene la parte superior del aparato
masticatorio. El tercio inferior de la cara completa el aparato masticatorio y está
formado esqueléticamente por la mandíbula y su dentición1.
El tercio superior de la cara crece rápidamente, en armonía con el neurocráneo y el
desarrollo precoz de los lóbulos frontales del cerebro. Este tercio alcanza su máximo
potencial de crecimiento alrededor de los doce años. En contraste, los tercios
medio e inferior crecen lentamente, hasta la adolescencia tardía. La finalización de
crecimiento del aparato masticatorio se da por la erupción de los terceros molares
(18-25 años) y marca el cese de crecimiento de los dos tercios inferiores de la cara1.
Los huesos faciales se desarrollan intramembranosamente de centros de osificación
en el mesénquima de las células de la cresta neural en las prominencias
embriológicas faciales. Es esencial una interacción epiteliomesenquimal entre el
ectomesénquima de las prominencias faciales y el epitelio ectodermal que las
cubre para la diferenciación de los huesos faciales1-3.
El complejo nasomaxilomalar está constituido por los siguientes huesos: (2) maxilares,
(2) malares, (2) premaxilares, (2) lagrimales, (2) nasales, (2) palatinos, el hueso
etmoides, y el hueso vómer; huesos que forman el tercio medio facial (véase Figura
7.1).
Figura 7.1 Huesos del esqueleto facial.
Capítulo 7. Complejo nasomaxilomalar
Hueso
Maxilar
Malar
Origen embriológico
Prominencia maxilar
Prominencia maxilar
Osificación
Intramembranosa
Intramembranosa
endocondral
Premaxilar
Proceso frontonasal – procesos nasales medios
Intramembranosa
Lagrimal
Proceso frontonasal - procesos nasales laterales Intramembranosa
Nasal
Proceso frontonasal – procesos nasales medios
Intramembranosa
Palatino
Prominencia maxilar
Intramembranosa
Etmoides
Proceso frontonasal
Endocondral
Vómer
Prominencia maxilar
Intramembranosa
Tabla 7.1 Origen embriológico de los huesos del complejo nasomaxilar
y/o
2. Origen embriológico
Estos huesos derivan de las prominencias faciales embriológicas; frontonasal, que a
su vez se conforma como prominencias nasales medias y prominencias nasales
laterales, y maxilar (ver Capítulo 3 y Tabla 7.1).
Hueso
Frontal
Nasal
Lagrimal
Etmoides
Maxilar
Paladar secundario
Paladar primario
Huesos palatinos
Vómer
Cigomático
Mandíbula
Sínfisis mandibular
Dientes
Sitios y número de centros de osificación
Centros primarios
Centros secundarios
(2) Arco superciliar
(2) Proceso cigomático
(2) espina nasal
(1) Central
(1) Central
(¿) P. Horizontal
Ectoetmoides
Mesoetmoides
(1) Cuerpo
Proceso cigomático
Proceso orbitonasal
Proceso nasopalatino
(2) Intermaxilar
(1)
Láminas
perpendiculares
(1)
Prolongaciones
palatinas
(2) Alas
(1) Cuerpo
(1) Cuerpo
10ª semana
9ª semana
10-12 años
9ª semana
12ª semana
10ª semana
10ª semana
Antes del nacimiento
7ª-8ª semana
8ª semana
9ª semana
8ª semana
10ª semana
9ª semana
8ª semana
9ª semana
Coronoides, cóndilo
Osículos del mentón
(20 temporales)
permanentes
Edad de aparición
(32)
8.5ª semana
9ª semana
6ª-7ª semana
10ª 14ª semana
7 meses VIU
Temporal: 6ª semana
VIU
Permanente: 6 meses
de vida posnatal
Tabla 7.2 Componentes del complejo nasomaxilomalar
Derivados de las prominencias maxilares
Las prominencias maxilares dan lugar a la formación de los huesos maxilares con sus
dos prolongaciones palatinas, huesos malares o cigomáticos, hueso vómer y huesos
palatinos.
178
Fundamentos para la evaluación del crecimiento, desarrollo y función craneofacial
3. Osificación de los huesos del complejo nasomaxilomalar
La secuencia de osificación de los huesos del complejo nasomaxilomalar es la
siguiente (véase Figura 7.3):
Maxilar
Palatino
Vómer
Nasal
Paladar primario
Malar
Etmoides
Paladar secundario
Lagrimal
7ª a 8ª semana
8ª semana
8.5a. semana
9ª semana
9ª semana
9ª semana
10ª semana
10ª semana
12ª semana
A
B
C
Figura 7.2 Representación de etapas en el desarrollo del cráneo, en color azul se representa el
cerebro, en color verde el condrocráneo y en color naranja, el desarrollo óseo: A) embrión de
30 mm, 9ª semana; B) feto de 40 mm, 13ª semana; C) feto de 80 mm, 17ª semana.
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Capítulo 7. Complejo nasomaxilomalar
3.1 Huesos nasales
Con origen en el proceso frontonasal intramembranoso, los huesos nasales
comienzan a osificarse desde un centro, para cada uno, en la membrana que
cubre la cápsula nasal cartilaginosa1, esto ocurre aproximadamente en la novena
semana de VIU. Los huesos nasales son pequeños y están ubicados a lado y lado
entre los procesos frontales del maxilar. Ellos se unen para formar el puente nasal.
Esos pequeños huesos se inician más tarde que los centros de osificación del maxilar
y el vómer3 (véase Figura 7.4).
Figura 7.3 Huesos nasales y lagrimales en un feto de 24 semanas de VIU.
3.2 Huesos lagrimales
Son los huesos más pequeños y más frágiles de todos los huesos craneales. Articulan
por delante con el proceso frontal del maxilar y posteriormente con las alas menores
del etmoides. La osificación aparece, como un único centro para cada uno,
alrededor de la 12ª semana en el mesénquima que rodea la cápsula nasal3 (véase
Figura 7.4).
3.3 Huesos malares
Los huesos malares o cigomáticos forman a cada lado de la cara, la mejilla,
contribuyen a formar la pared y el piso de la órbita. La osificación comienza en la
novena semana, y hay divergencia de opinión, respecto a si es un hueso de
osificación intramembranosa o endocondral. Williams PL3 menciona que se osifica
desde un tejido fibroso, Kjaer4 menciona que la región es formada por tejido
cartilaginoso y Sperber1 describe la formación del cuerpo del hueso cigomático
como desde un centro de osificación intramembranosa. Parece ser un hueso de
osificación intramembranosa. Este centro de osificación se extiende hacia el
proceso frontal, hacia el arco cigomático y hacia el proceso cigomático del hueso
maxilar3 (véase Figura 7.5).
180
Fundamentos para la evaluación del crecimiento, desarrollo y función craneofacial
Figura 7.4 Huesos malares en un cráneo de 18 semanas de VIU.
3.4 Hueso maxilar
El hueso maxilar puede ser considerado de forma aislada o como un todo con el
paladar primario. Se debe recordar que el origen embriológico del paladar primario
es el proceso frontonasal y más específicamente, los procesos nasales mediales y el
origen del maxilar propiamente dicho es el proceso o prominencia maxilar
proveniente del primer arco faríngeo.
Hacia el final de la séptima semana, o comienzos de la octava cuando el embrión
humano ha alcanzado la longitud corona-rabadilla de 18 mm, aparece un centro
de osificación dentro del mesénquima de cada proceso maxilar1,4.
Estos centros de osificación aparecen ligeramente más tarde que los de la
mandíbula, el maxilar es el tercer hueso en el organismo en osificarse, luego de la
clavícula y la mandíbula1,4. La secuencia descrita por Kjaer4 es la siguiente: el
principal centro de osificación aparece encima de la parte de la lámina dental que
va a dar lugar a la formación de los gérmenes de los caninos deciduos, cerca al
punto en el cual el nervio infraorbitario da lugar a la rama dental superior anterior, es
la llamada osificación infraorbital. Seguido a lo anterior, ocurre la osificación de los
huesos palatinos, en vecindad con los nervios palatinos. Simultáneamente, el
paladar blando se fusiona y comienza la osificación del hueso vómer. La osificación
continúa con la zona del paladar primario, en su parte ventral, en cercanía al nervio
nasopalatino y con la osificación del paladar secundario.
La osteogénesis del hueso maxilar procede en diferentes direcciones (Woo, 1949;
Dixon, 1953,1958, citados por Meikle MC2): verticalmente, hacia la cápsula nasal
cartilaginosa, como el proceso frontal. Medialmente, dentro del pliegue palatino
horizontal como el proceso palatino. Además, el maxilar se extiende sobre el
paladar primario, lo cubre y se une en la línea media por medio de la sutura
intermaxilar. Lateralmente, se extiende, como el proceso cigomático, e
incorporándose a un centro de osificación del futuro hueso malar. Hacia abajo,
hacia la lámina dental para formar las láminas alveolares laterales. Hacia el interior,
desarrollándose como un crecimiento hacia abajo, desde los procesos palatinos. Al
mismo tiempo, la osteogénesis se extiende hacia atrás, debajo del nervio
infraorbitario para rodear el nervio dental superior anterior. La extensión de la
osificación, es inicialmente para establecer un surco neural para soportar y contener
el nervio infraorbitario. Al nacimiento, los gérmenes dentales y el nervio infraorbital
181
Capítulo 7. Complejo nasomaxilomalar
están separados, solamente por una lámina delgada de hueso. Hacia arriba, se
extiende la porción orbitonasal2 (véase Figuras 7.6 a 7.12).
A
B
Figura 7.5A Esquema de comienzo y dirección de osificación en el hueso maxilar; B)
prolongaciones palatinas del hueso maxilar conformando el paladar, sobre un cráneo de 18
semanas de VIU.
Figura 7.6A Sutura transversa o maxilopalatina y articulación con el hueso vómer, formando el
piso de las coanas; B) extensión alveolar del maxilar superior en un cráneo de 28 semanas.
Figura 7.7 Hueso maxilar con espículas en proceso de formación en las prolongaciones
palatinas, en restos óseos de aproximadamente 18 semanas de VIU.
182
Fundamentos para la evaluación del crecimiento, desarrollo y función craneofacial
Figura 7.8 Maxilar de restos óseos de 1 año y medio de edad, mostrando los componentes del
paladar.
Figura 7.9 Hueso maxilar visto por su cara media sagital, sin cornetes. Se puede observar el
paladar primario, secundario y la forma como progresa el ensamblaje de sus componentes.
Figura 7.10 Hueso maxilar visto por su cara externa superior. Se puede observar el agujero y el
surco infraorbitario. La tabla alveolar del maxilar que aún no se forma en el alveolo del
canino. Importante notar que no se observa sutura incisiva en la parte vestibular.
183
Capítulo 7. Complejo nasomaxilomalar
A
B
Figura 7.11A Hueso maxilar en vista superior mostrando la sutura media en forma de canal
para articularse con el hueso vómer; B) el mismo maxilar incluyendo el hueso vomer donde a
su vez puede observarse el gran canal que deja su articulación con el tabique medio
proveniente del hueso etmoides en la parte anterior y con el cuerpo del esfenoides en la
parte posterior.
4. Desarrollo del paladar
El paladar está dividido desde su formación en paladar primario y paladar
secundario. El primario se forma de dos extensiones derivadas del proceso
frontonasal1. El secundario está formado por dos prolongaciones laterales palatinas
del hueso maxilar y dos palatinas del hueso palatino1 (véase Figuras 7.8 y 7.9).
El estomodeo, que inicialmente es una sola cavidad con la fosa nasal, se divide en
dos, la oral y la nasal, cuando las prominencias frontonasal y maxilar desarrollan
prolongaciones horizontales dentro de la cámara. Es decir el paladar deriva de tres
partes: una media y dos procesos palatinos laterales. El proceso palatino medial es
también llamado el paladar primario o prolongación palatina media o premaxila, ya
que éste aparece antes que el paladar secundario comience su osificación. El
desarrollo simultáneo de la lengua, desde el piso de la boca, llena la cámara
oronasal, interviniendo entre las partes horizontales del paladar lateral; esas partes
horizontales están orientadas de manera vertical inicialmente, pero se vuelven
horizontales cuando el estomodeo se expande y la lengua desciende2 (ver Capítulo
3, Figura 3.6).
Antes que comience la osificación, el maxilar es un reborde en forma de herradura,
pero aún no se puede llamar paladar4. El paladar se forma cuando los procesos
palatinos que inicialmente están verticales se vuelven horizontales, en ese momento
se une el tejido blando del paladar, se forma el paladar, pero, la osificación no ha
comenzado4.
Alrededor de la 7ª a 8ª semana fetal, se inicia la osificación del maxilar, alrededor
del agujero infraorbitario y del agujero palatino para formar el paladar duro1,4.
Mientras el paladar secundario se forma, el ectodermo y el mesodermo del proceso
frontonasal y el proceso nasal medio prolifera para formar un tabique en la línea
media que crece hacia abajo desde el techo de la cavidad nasal para fusionarse
con la superficie superior del paladar primario y secundario a lo largo de la línea
media2.
El cierre del paladar blando en la parte anterior asemeja a una Y, con la punta de
los brazos cercana a los incisivos laterales. Esto es importante ya que el proceso
palatino siempre rota en la misma etapa de desarrollo óseo. En circunstancias
184
Fundamentos para la evaluación del crecimiento, desarrollo y función craneofacial
normales, el epitelio bilateral que forma la Y degenera y los nervios nasopalatinos
bilaterales quedan situados entre los brazos superiores de la Y4.
La transición desde la posición horizontal a la vertical se da en términos de horas. La
elevación de las mitades palatinas ocurre tardíamente en embriones femeninos
comparados con los masculinos y las hendiduras del paladar secundario son dos
veces más comunes en mujeres2.
La elevación de las partes horizontales les facilita el contacto mutuo en la línea
media, con el paladar primario en la parte anterior y el tabique nasal en el
segmento superior. Las prolongaciones horizontales también se fusionan con el
tabique nasal, excepto posteriormente, donde el paladar blando y la úvula
permanecen despegados2.
Se ha observado, que los bordes posteriores de las prolongaciones palatinas están
inferiores a la lengua, mientras la parte posterior de la lengua está unida al piso de la
boca. La elevación del paladar comienza en la parte posterior y deprime la lengua
hacia abajo y adelante, lo cual libera la parte anterior de las prolongaciones
palatinas para su fusión, que precisamente progresa de adelante hacia atrás4.
Figura 7.12 Extensiones palatinas a lado y lado de la lengua.
Figura 7.13 Elevación de las extensiones y primer punto de fusión.
185
Capítulo 7. Complejo nasomaxilomalar
Figura 7.14. Cierre y osificación palatina.
Los mecanismos responsables de la elevación de las prolongaciones palatinas son
complejos, pero involucran la generación de una fuerza de elevación interna por un
lado y del desarrollo de cambios alrededor de la cara, por el otro. La principal
contribución a una fuerza de elevación intrínseca parece ser el resultado de una
progresiva acumulación e hidratación de glycosaminoglicanos (GAG), resultando
en una protuberancia de matriz extracelular. Los GAG tienen una característica
única y es la habilidad para unirse al agua y repeler negativamente las moléculas
cargadas, propiedades que crean un gel fuertemente hidratado. El ácido
hialurónico es el GAG que ha sido más estudiado, pero el sulfato heparan y el
condroitin sulfato también están presentes en la matriz extracelular de las
prolongaciones palatinas2.
Los cambios en el desarrollo de las dimensiones faciales también ayudan a crear un
ambiente favorable para que la fusión tome lugar. Los análisis tridimensionales del
crecimiento facial sugieren que el crecimiento diferencial contribuye a la formación
del paladar por desplazamiento progresivo de la lengua hacia abajo y adelante en
la cavidad oronasal; durante el periodo de la elevación de las prolongaciones del
paladar, no hay casi crecimiento de la cabeza en anchura, pero sí un constante
crecimiento en altura5,6. Además, el crecimiento del cartílago de Meckel en
dirección sagital, haciendo la mandíbula más prognática, también parece
contribuir al desplazamiento de la lengua vía el anclaje de los músculos
genioglosos2.
También se cree que el enderezamiento de la cabeza del embrión facilita la
apertura mandibular y ha sido implicado el reflejo de la apertura bucal en el
descenso de la lengua y diferencias de presión entre las regiones oral y nasal debido
a la contracción muscular lingual que puede ser la responsable de la elevación de
las extensiones palatinas1.
La fusión de los tres componentes palatinos produce inicialmente un paladar plano.
El sitio de unión de los tres componentes palatinos es evidente en la papila incisiva
que cubre el canal incisivo. La línea de fusión de las extensiones palatinas laterales
es evidente en el adulto en la sutura media palatina y en la superficie mucosa por el
rafé medio1.
186
Fundamentos para la evaluación del crecimiento, desarrollo y función craneofacial
Figura 7.15 Papila incisiva y rafé medio en un individuo de 6 años.
4.1 Mecanismos de fusión de las mitades palatinas
Luego que las mitades palatinas se adhieren, se requiere que ocurra una disrupción
de las células de la superficie del epitelio; así, se establece una continuidad en el
ectomesénquima a lo largo del paladar secundario. Shapiro y Sweeney7 propusieron
la apoptosis como un mecanismo para la remoción del epitelio del borde medial
(MEE).
La apoptosis no es únicamente un método usado para la disrupción, la MEE puede
tener dos destinos alternativos. El primero es la transformación epitelio-mesenquimal
con las células adoptando una morfología de fibroblastos y permaneciendo dentro
del mesénquima del paladar8,9,10. El segundo destino es determinado por el análisis
de linaje celular usando Dil (1.1–diododecyl, 3,33,3- tetrametil indocarociamida
perclorato), lo cual demuestra que las células del MEE pueden también migrar a la
superficie epitelial oral y nasal, donde se diferencian en queratinocitos y células
columnares ciliadas pseudoestratificadas11.
4.2 Paladar primario
El desarrollo de los huesos del paladar primario se produce por aparición de dos
centros de osificación intramembranosa, alrededor del nervio incisivo. El hueso del
paladar primario es denominado también os incisivum o premaxilar, puede
estudiarse como parte del maxilar o como parte del paladar. Contiene los dientes
incisivos superiores. En primates no humanos, como los australopitecos, se encuentra
bien definida la sutura premaxilomandibular sobre la superficie labial1. En el hombre
esta sutura no existe y hay controversia, de si este hueso no existe como tal. Los
estudios de Kjaer muestran el paladar primario en corte sagital y mencionan que no
hay comunicación con la superficie vestibular, pero que la sutura, sí está presente en
la superficie palatina4.
Figura 7.16 Detalle de la zona incisiva vestibular donde aún no se ha cubierto totalmente la
zona premaxilar por parte de las extensiones maxilares. Es notoria la ausencia de sutura
incisiva vestibular.
187
Capítulo 7. Complejo nasomaxilomalar
La sutura entre el maxilar y el paladar primario está obliterada por el crecimiento del
hueso maxilar sobre la superficie labial; en el hombre los alvéolos de los incisivos son
formados labialmente por el hueso maxilar y lingualmente por la premaxila 2.
4.3 Huesos palatinos
El tercio posterior del paladar permanece sin osificar: el mesénquima miogénico que
migra hacia esta región proviene del primer y segundo arco faríngeo, formando los
músculos del paladar blando, lo cual asegura o retiene su inervación inicial2.
El hueso palatino se desarrolla durante la octava semana (27 mm) desde un solo
centro de osificación intramembranosa12, lateralmente al cartílago de la cápsula
nasal y con relación a la rama esfenopalatina del nervio maxilar, en la lámina
perpendicular. La osificación se extiende horizontalmente para formar los procesos
palatinos y hacia arriba, la lámina vertical2.
Los huesos palatinos están localizados en la parte posterior de la cavidad nasal
entre el proceso pterigoideo del esfenoides y el maxilar. Ellos contribuyen a formar el
piso y las paredes laterales nasales, el paladar y el piso orbital. Tiene forma de L, con
una lámina horizontal, una perpendicular, y un proceso piramidal, uno orbital y otro
esfenoidal (véase Figura 7.18.
Figura 7.17 Huesos palatinos y estructuras asociadas.
La osificación del paladar secundario ocurre alrededor de la décima semana de
VIU y tiene un patrón constante3. Los sitios iniciales de osificación se encuentran en
las regiones donde hay ramas nerviosas que luego de la osificación formarán
canales nerviosos. La secuencia en que se observa la osificación es: tejido óseo en
188
Fundamentos para la evaluación del crecimiento, desarrollo y función craneofacial
el agujero palatino, aparición del hueso vómer, parte anterior de la sutura incisiva,
parte posterior de la sutura incisiva y formación de suturas media y transversa4.
La estructura de la sutura media palatina es evidente a la 11ª semana, cuando se
desarrolla un sistema fibroso que cruza la línea media. En la infancia, la sutura media
palatina vista en sección coronal tiene forma de Y, y está unida al vómer con las
extensiones palatinas. En el niño, la unión entre los tres huesos adquiere forma de T.
En la adolescencia, la sutura se vuelve interdigitada. Los huesos que componen el
paladar permanecen separados de los elementos maxilares por la sutura transversa
palatomaxilar1.
Figura 7.18 Secuencia en la formación de la sutura media palatina.
El paladar fetal se incrementa en longitud más rápidamente que en anchura entre
las semanas 7ª y 18ª de VIU, después de lo cual es la anchura la que se incrementa
con más velocidad. En el momento del nacimiento la anchura y el largo del paladar
son casi iguales. El incremento en longitud en la vida posnatal es debido al
crecimiento aposicional en la región de la tuberosidad del maxilar y en la sutura
transversa maxilopalatina1 (véase Figura 7.20).
Figura 7.19 Cambio en tamaño y forma en una secuencia de paladares de 18, 24, 27, 28, 31
semanas de VIU y tres años de edad
El crecimiento de la sutura media palatina sucede como respuesta al crecimiento
de las sincondrosis de la base craneal. El crecimiento en anchura de la sutura media
palatina es mayor en su parte posterior que en su parte anterior. La obliteración de
189
Capítulo 7. Complejo nasomaxilomalar
la sutura mediopalatina puede empezar en la adolescencia, pero es rara la fusión
completa antes de los 30 años1.
Figura 7.20 Diferentes profundidades de paladar.
El crecimiento aposicional lateral es continuo hasta los siete años, época en la cual
el paladar logra su anchura final anterior. El crecimiento aposicional posterior
continúa hasta después que el crecimiento lateral ha cesado, de tal manera que el
paladar se vuelve más largo que ancho. Durante la niñez y la infancia la aposición
ósea ocurre sobre toda la superficie inferior del paladar, y está acompañada de
reabsorción en la superficie opuesta, es decir, el piso de la fosa nasal. Esta
remodelación ósea da como resultado un descendimiento del paladar y un
agrandamiento de la fosa nasal. La capacidad nasal debe incrementarse para ir
acorde con las necesidades respiratorias que se derivan del crecimiento general del
cuerpo1.
El crecimiento aposicional del proceso alveolar contribuye a la profundización, así
como a la ampliación de la bóveda palatina, al mismo tiempo se va adicionando
altura y anchura al maxilar1 (véase Figura 7.21).
5. Desarrollo de la cavidad nasal
La cavidad nasal está dividida en el plano medio sagital por el tabique nasal y
rodeada lateralmente por los cornetes nasales. En la parte anterior se encuentra el
cartílago nasal externo y los huesos nasales. El piso nasal es el hueso del paladar
primario y secundario. El límite superior es la lámina cribiforme y en la parte posterior
la cavidad nasal está conectada con la faringe a través de la apertura nasal o
coanas4 (ver Capítulo 3, Figura 7.22).
A
B
Figura 7.21A Tabique nasal cartilaginoso en un cráneo de 18 semanas de VIU; B) radiografía
posteroanterior donde se puede ver la forma nasal, la imagen de la cavidad nasal, tabique y
cornetes.
190
Fundamentos para la evaluación del crecimiento, desarrollo y función craneofacial
La cavidad nasal es más ancha en la parte inferior que en la superior. Se comunica
con los senos paranasales, frontal, etmoidal, maxilar y esfenoidal3.
Las coanas o agujeros nasales posteriores están separadas por el borde posterior del
hueso vómer y su piso está limitado por las prolongaciones palatinas de los huesos
palatinos, el techo por el hueso esfenoides y lateralmente a cada lado por las
láminas pterigoideas mediales.
Las narinas o agujeros nasales anteriores son elipsoidales o piriformes, cada una
mide 1,5 a 2 cm anteroposteriomente, y 0,5 a 1 cm transversalmente3 (véase Figura
7.23).
Figura 7.22A Agujeros nasales anteriores o narinas, tabique nasal y cornetes en cráneo seco;
B) radiografía posteroanterior mostrando un seno frontal, senos etmoidales y senos maxilares.
Figura 7.23 Narinas de dos individuos; se puede observar formas diversas de acuerdo a la
forma de respiración.
El techo es horizontal en su parte media y desciende en la frontal. La inclinación
anterior está formada por la espina nasal del hueso frontal. La región horizontal es la
lámina cribiforme del etmoides que separa la cavidad nasal de la fosa craneal
anterior, y tiene un agujero anterior para dar paso al nervio y vasos etmoidales. Sus
numerosas perforaciones contienen los nervios olfatorios. La parte posterior está
formada por el cuerpo del hueso esfenoides.
El piso es cóncavo transversalmente y a su vez es la superficie superior del paladar
óseo. En la parte anterior cerca al tabique se encuentra una pequeña apertura que
conduce a los canales incisivos, que descienden a la fosa incisiva palatina o agujero
nasopalatino (véase Figura 7.10).
La pared medial o tabique nasal entre el techo y el piso es una hoja delgada de
hueso en la parte posterior (vómer y lámina perpendicular del etmoides) y de
cartílago en la parte anterior (lámina perpendicular del etmoides); el vómer se
191
Capítulo 7. Complejo nasomaxilomalar
extiende desde el hueso esfenoidal al hueso palatino, terminando justo en los
canales incisivos. La lámina perpendicular del etmoides forma la parte
anterosuperior. El tabique está generalmente desviado y es más común que suceda,
a la altura de la sutura vomeroetmoidal3 (véase Figura 7.23).
La pared lateral es irregular debido a la presencia de los cornetes nasales. Está
formada por el hueso maxilar en la parte anteroinferior, por la lámina perpendicular
del hueso palatino en la parte posterior y en la parte superior por el laberinto
etmoidal, separando la cavidad nasal de la órbita.
El cornete inferior es delgado, independiente y cubre el meato inferior que sale
hacia el piso de la cavidad nasal. Es el meato más grande y se extiende a lo largo
de casi toda la pared nasal lateral. Éste es más profundo en la unión de su tercio
anterior y medio, en donde aparece la apertura del canal nasolagrimal.
El cornete medio es mucho más grande, se articula con el hueso palatino por
encima del meato medio, su pared lateral puede ser observada, solo si el cornete se
retira; su parte superior es la bulla etmoidal la cual contiene las celdas aéreas
etmoidales; el seno frontal abre directamente en el meato medio
El cornete superior es una lámina curva pequeña, localizada posterosuperiormente
al cornete medio, cubre al meato medio y recibe las células aéreas etmoidales. Un
agujero delgado esfenoetmoidal, separa el cornete superior y la parte anterior del
cuerpo del esfenoides, a través del cual el seno esfenoidal se conecta con la
cavidad nasal.
Figura 7.24 Componentes del tabique nasal.
La cavidad nasal puede ser dividida en tres regiones: el vestíbulo nasal, la región
respiratoria y el área olfatoria. El vestíbulo forma la parte anterior de la cavidad
nasal; la región respiratoria constituye la mayor parte de la cavidad, mientras la
parte olfatoria está confinada principalmente a la parte posterosuperior.
6. Senos paranasales
Los cuatro grupos de senos paranasales –frontal, esfenoidal, etmoidal y maxilar–
están inmersos en los huesos de los cuales llevan su nombre. Los senos etmoidales
son diferentes de los otros ya que están formados por múltiples cavidades
pequeñas, divisibles en grupos anterior, medio y posterior. Todos los senos se
comunican con la pared lateral de la cavidad nasal por pequeños orificios, que
permiten el equilibrio del aire y el movimiento del moco; su mucosa es continua con
192
Fundamentos para la evaluación del crecimiento, desarrollo y función craneofacial
la de la cavidad nasal. El moco es secretado por glándulas dentro de su mucosa y
es arrastrado hacia la cavidad nasal por medio de cilios3.
Seno
Maxilar
Esfenoidal
Etmoidal
Frontal
Neumatización primaria
Neumatización secundaria
Neumatización primaria
Neumatización secundaria
Neumatización primaria
Neumatización secundaria
Neumatización primaria
Neumatización secundaria
Edad de formación
10ª semana de VIU
5º mes de VIU
4º mes de VIU
6 a 7 años
4º mes de VIU
Entre el nacimiento y los 2 años
3 a 4 meses de VIU
Entre 6 meses a 2 años de edad
Tabla 7.3 Época de formación de los senos paranasales
El desarrollo de los senos comienza con un crecimiento, en forma de bolsa, de la
membrana mucosa del meato nasal medio y superior y el receso esfenoetmoidal. La
neumatización primaria consiste en la expansión de la membrana mucosa dentro
de las paredes cartilaginosas y el techo de la fosa nasal. Los senos se agrandan
dentro del hueso, neumatización secundaria, manteniendo siempre su
comunicación con la cavidad nasal a través de sus orificios (véase Figura 7.23). La
neumatización de los huesos paranasales ocurre a diferentes velocidades, variando
aun entre los dos lados3.
El seno maxilar es el primero en desarrollarse, a las 10 semanas, desde el meato
medio por la neumatización primaria del cartílago ectoetmoidal. La neumatización
secundaria dentro del hueso maxilar comienza en el 5º mes de VIU. Según Sperber1,
es visible en el nacimiento por medios radiográficos con un tamaño de 7 mm de
longitud y 4 mm en anchura y altura. Según Williams et al.3, la mayoría de los senos
son rudimentarios o ausentes al nacimiento y crecen de forma apreciable durante la
erupción de los dientes permanentes y durante la pubertad, aportando gran parte
de la transformación de la forma de la cara de esta época. Este seno ocupa la
mayor parte del cuerpo del hueso maxilar. Tiene una forma piramidal con la base en
la pared lateral de la cavidad nasal y el ápice en el proceso cigomático del hueso
maxilar. El techo es el piso de la órbita, el cual es recorrido por el canal infraorbitario;
el piso está formado por el proceso alveolar, con elevaciones cónicas
correspondientes a las raíces de los molares. El seno maxilar se comunica con la fosa
nasal por dos orificios localizados en la parte anterosuperior del seno a la altura del
cornete medio3 (véase Figuras 7.23 y 7.24).
Figura 7.25 Senos paranasales.
193
Capítulo 7. Complejo nasomaxilomalar
A
D
B
C
E
F
Figura 7.26 Tamaños y formas; A) hombre de 7 años; B) mujer de 8 años; C) mujer de 9 años;
D) mujer de 13 años; E) hombre de 20 años; F) hombre de 22 años.
El seno maxilar se agranda por reabsorción ósea de las paredes internas del maxilar,
con excepción de la pared medial, donde la cavidad nasal debe expandirse por
reabsorción de sus paredes.
El seno esfenoidal comienza su desarrollo, neumatización primaria, en el cuarto mes
de VIU. Están localizados en la parte posterior y superior de la cavidad nasal, dentro
del cuerpo del hueso esfenoides. Están relacionados por arriba con el quiasma
óptico y la hipófisis y sobre cada lado con la arteria carótida interna y el seno
cavernoso. Puede ocurrir una invasión del seno etmoidal posterior, cuando éste es
muy grande, dentro del seno esfenoidal. La salida de cada seno esfenoidal está
localizada a la altura del receso esfenoetmoidal, en su pared anterior. El receso se
ubica entre la concha esfenoidal (huesos de Bertín) y el cuerpo del esfenoides. La
neumatización secundaria ocurre entre los seis y siete años, dentro del preesfenoides
y más tarde en el basiesfenoides.
Las celdas aéreas etmoidales del meato medio y superior y el receso
esfenoetmoidal invaden la cápsula nasal ectoetmoidal (neumatización primaria) en
el cuarto mes de VIU. La neumatización secundaria ocurre entre el nacimiento y los
dos años, como un grupo de celdas de aire, anteriores, medias y posteriores, que
crecen irregularmente para formar el laberinto etmoidal. La celda etmoidal más
anterior (seno infundibular) crece hacia arriba dentro del hueso frontal; ellas pueden
formar los senos frontales, reteniendo su origen en el meato medio nasal como el
conducto frontonasal. El grupo medio (seno bulbar) se abre en el meato medio. El
grupo posterior se abre por un orificio dentro del meato superior. Las celdas aéreas
etmoidales pueden crecer dentro del esfenoides, lagrimal o aun dentro del maxilar1.
Pueden presentarse desde tres celdas grandes hasta 18 pequeños senos de cada
lado.
194
Fundamentos para la evaluación del crecimiento, desarrollo y función craneofacial
Los senos frontales están situados posteriormente, debajo, sobre o a la altura de los
rebordes orbitarios12, entre la tabla interna y externa del hueso frontal. Los dos senos
son raramente simétricos. Ellos comienzan como una invaginación mucosa
(neumatización primaria) en el receso frontal del meato medio de la fosa nasal a los
tres o cuatro meses de VIU y, según Williams et al.3, no invade el seno frontal hasta los
seis meses y dos años de vida posnatal, y no son visibles radiográficamente antes de
los seis años. Según Pobornikova12, todas las placas estudiadas por él a los 8 años
de edad, tenían el seno frontal desarrollado, pero en algunos casos de 10 a 13 años,
éstos no aparecieron, por tanto él concluye que la aparición y el crecimiento del
seno frontal no es paralelo con el incremento en edad.
En 1996, Ruf et al.13 menciona que existen diversos factores que contribuyen a la
ampliación del seno frontal, entre ellos están, la calidad del hueso frontal, las
diferentes presiones y condiciones hidrodinámicas del endocráneo y factores
hereditarios. Ellos encontraron una asociación moderada entre la maduración
somática y el desarrollo del seno frontal, observando que la velocidad de
crecimiento del seno, en la pubertad, se detiene de forma similar a la velocidad de
crecimiento de la altura corporal, Figura 7.25.
Incluso Quintanilla14 en 2000, indicó que no existen individuos con senos frontales
iguales y por esto sugirió que se podría realizar la identificación de personas por el
análisis comparativo del seno, para lo cual desarrolló un método.
7. Hueso vómer
El hueso vómer, de osificación intramembranosa, se desarrolla de un par de centros
de osificación, que aparecen en la semana 8,5, localizados posteroinferiormente
sobre la membrana de cada lado del tabique. De acuerdo a Kjaer15,16, esos centros
de osificación aparecen inmediatamente después del cierre de las prolongaciones
palatinas de tejido blando. Inicialmente es un hueso bilateral que gradualmente
crece hacia caudal, alrededor de la semana 12 y se fusiona por debajo del tabique
nasal, sirviéndole de soporte, en la semana 17. El hueso vómer es como un canal en
el cual el tabique nasal descansa y se desliza hacia delante durante el crecimiento
(véase Figura 7.25). Esa morfología de canal gradualmente cambia. En la vida
media fetal, el vómer tiene forma en U en la cual el tabique descansa y luego se
torna a una forma de copa de vino con una base que articula con la sutura media
palatina, alrededor de la semana 20. Sagitalmente, es un hueso que se inicia a nivel
del agujero nasopalatino en forma de punta, va aumentando de tamaño
articulándose a lo largo de la sutura media palatina y el tabique nasal hasta llegar a
articularse con el cuerpo del esfenoides. Se ha mostrado que desde la primera
etapa de desarrollo, el hueso vómer está influenciado por el crecimiento y desarrollo
del cartílago nasal4. El crecimiento por aposición del margen posterosuperior del
vómer contribuye al crecimiento del tabique nasal en la vida prenatal16 (véase
Figura 7.26).
Según Kjaer16, la osificación inicial del hueso vómer ocurre antes de la osificación del
hueso nasal; el curso de la osificación inicial parece seguir el curso del nervio
palatino.
195
Capítulo 7. Complejo nasomaxilomalar
A
B
Figura 7.27A Iniciación de la osificación del hueso vómer; B) unión de los centros de
osificación en la parte inferior del tabique medio, formando una U.
A
B
Figura 7.28A Hueso maxilar mostrando la sutura maxilar, en forma de canal, en el piso nasal; B)
el mismo hueso con el vómer en su localización original con un surco superior que se abre en
la parte posterior para alojar el tabique nasal en la parte anterior y articularse con el hueso
esfenoides en la parte posterior.
A
B
Figura 7.29 Hueso vómer al nacimiento; A) lado derecho; B) lado izquierdo.
196
Fundamentos para la evaluación del crecimiento, desarrollo y función craneofacial
Figura 7.30 Relación del hueso vómer, maxilar y tabique nasal.
8. Órgano vomeronasal
El descubrimiento de los órganos vomeronasales (OVN) es adjudicado a Frederick
Rusysch (1703, 1724) y a Kolliker (1877), quienes lo describieron en humanos, pero
usualmente es denominado órgano de Jacobson por Ludwig Levin Jacobson (1811,
1813) quien lo describió en mamíferos no humanos17. Kolliker evidenció los OVN en
humanos, como estructuras identificables histológicamente en los fetos y los adultos,
mientras Jacobson los declaró ausentes en humanos17. Mientras Meikle2 refiere que
éstos se encuentran en vertebrados inferiores y mamíferos incluyendo micos, pero es
considerado rudimentario y no funcional en humanos.
Los OVN en humanos son estructuras epiteliales altamente variables encontrados
bilateralmente en la mucosa del tabique nasal17; también son definidos como
aparatos quimiorreceptores, situados en la base del tabique nasal en la cavidad
nasal anterior18, o como un órgano olfatorio accesorio situado en la base del
tabique nasal cerca de su extremo anterior.
El sistema vomeronasal también ha sido considerado como una estructura
especializada para una comunicación mediada por feromonas; sin embargo,
teniendo en cuenta que el termino feromonas fue originalmente aplicado a otras
especies y definido como “sustancias que son secretadas hacia fuera por un
individuo y recibidas por un segundo individuo de la misma especie, en quien ellas
desencadenan una reacción especifica”, por ejemplo una conducta definida o un
proceso de desarrollo y que en los mamíferos estas conductas pueden ser
desencadenadas por múltiples factores, entonces, todos sus efectos no serían
mediados exclusivamente por el sistema vomeronasal y éste podría responder a
estímulos noferohormonales19.
En animales pueden ser identificados 5 tipos de OVN en términos de organización
anatómica; las serpientes poseen el más complejo y se les reconoce células
sensoriales, neuronas receptoras vomeronasales localizadas en su neuroepitelio, que
es un epitelio sensorial vomeronasal. En fetos humanos los hallazgos anatómicos
sugieren que los OVN contienen neuroepitelio y es improbable que los OVN de
humanos adultos sirvan como un órgano quimiorreceptor18.
197
Capítulo 7. Complejo nasomaxilomalar
Ahora bien, en cuanto a su desarrollo embriológico, su patrón, según Kjaer4 es
semejante al desarrollo de la glándula pituitaria. La plácoda nasal o plácoda
olfatoria, se caracteriza por tener una superficie ectodérmica medial, la cual se
desarrolla como órgano vomeronasal, y una parte situada más lateralmente, la cual
se desarrolla como epitelio rinoolfatorio. El componente neural de la parte
vomeronasal de la plácoda es el nervio terminal, mientras el componente neuronal
de la parte rinoolfatoria son los nervios olfatorios. El desprendimiento de los OVN
desde la mucosa nasal ocurre simultáneamente con la presencia del
ectomesénquima y la formación del tabique nasal. Luego de esto, se torna circular,
como un anillo y cambia gradualmente por mitosis en las células de las paredes, y a
diferencia de la parte anterior de la glándula pituitaria, en los OVN persiste un
conducto rodeado de epitelio. En el desarrollo final de los órganos se observa un
epitelio multiestratificado alrededor de un conducto tubular angosto, con mitosis y
la elongación hacia posterior de los órganos en relación al tabique nasal (véase
Figura 7.29).
El OVN produce la hormona liberadora de la hormona luteinizante (LHRH), que es la
neurohormona del hipotálamo que estimula y regula la liberación hipofisiaria de la
hormona luteinizante (LH), la cual migra por el nervio terminal y el bulbo olfatorio
hasta alcanzar el hipotálamo.
Los órganos se forman a las 8,5 semanas de VIU y desaparecen otra vez alrededor
de la semana 14 cuando el conducto interno del OVN se abre hacia la mucosa
nasal19,20. El haz nervioso que comunica los OVN con el bulbo se desintegra y esto ha
sido asociado al concepto de que la producción de LHRH es por un tiempo limitado
desde el órgano vomeronasal mientras existe la migración neural a lo largo de los
órganos al cerebro20.
El cartílago del tabique se desarrolla en el tejido submucoso, justo donde el órgano
vomeronasal está situado. Tanto las plácodas sensoriales como las plácodas
endocrinas están protegidas por tejido cartilaginoso.
Por lo anterior se puede deducir que existe controversia especialmente relacionada
con la permanencia y función de los OVN en los adultos. Bhatnagar et al.21, sin
embargo, declara que la localización de los OVN es difícil y es posible que los
investigadores hayan confundido, en la identificación macroscópica o
endoscópica, su presencia con fositas del receso nasopalatino y mucosa del
tabique. Ellos mencionan que el método correcto para la identificación de los OVN
es el histológico.
Además, Smith TD et al.22 en 2001 concluyen de un estudio en cadáveres adultos y
en estudios histológicos que los OVN humanos varían en posición anteroposterior y
superoinferior cuando se les relaciona con la espina nasal anterior y el piso de la
cavidad nasal, lo cual puede contribuir a los hallazgos previos de ausencia versus
presencia de ellos.
Cuando el desarrollo fetal no es normal en cuanto a la migración de hormonas
producidas en los OVN se produce el síndrome de Kallmann, con su correspondiente
déficit endocrino23.
198
Fundamentos para la evaluación del crecimiento, desarrollo y función craneofacial
A
B
C
Figura 7.31A Conexión nerviosa de la mucosa nasal con los hemisferios cerebrales; B)
aparición de los órganos vomeronasales a lado y lado del tabique nasal y desintegración de
la conexión nerviosa; C) relación del órgano vomeronasal con el tabique nasal.
9. Cavidad orbitaria
La cavidad orbitaria contiene los ojos, los músculos asociados, vasos sanguíneos y
nervios, aparato lagrimal y tejido graso. La pared superior está constituida por la
lámina frontal, anteromedialmente la pared orbitaria es bilaminada por la presencia
del seno frontal, anterolateralmente se encuentra la fosa lagrimal, posteriormente en
la unión de su techo y pared medial se localiza el canal óptico o agujero óptico que
conecta la órbita a la fosa craneal media y deja pasar el nervio óptico y la arteria
oftálmica. Cerca del margen superior, medial e inferior de la orbita está la apertura
del canal del anillo tendinoso común3 (véase Figura 7.30).
Figura 7.32 Pared media de la órbita derecha y vista frontal de la órbita izquierda.
La pared media es extremadamente delgada. En la parte anterior está el surco
lagrimal para el saco lagrimal, abriéndose abajo dentro de la cavidad nasal vía el
canal nasolagrimal. El piso del surco separa las cavidades orbital y nasal, y en la
parte posterior lo que se encuentra es el seno etmoidal. La pared media está
relacionada en la parte posterior con el seno esfenoidal del cual forma su pared
lateral.
La pared inferior o piso es delgado y corresponde con el techo del seno maxilar. En
la parte anterior se curva hacia la pared lateral; posteriormente, está separado por
la fisura orbital inferior, que conecta la orbita posterior con la fosa pterigopalatina y
más anteriormente a la fosa infratemporal. El nervio infratemporal atraviesa la fisura,
cuya parte medial es surcada por el surco infraorbital, pasando hacia delante
dentro del piso para convertirse en el canal infraorbital que se abre en el agujero
infraorbitario.
199
Capítulo 7. Complejo nasomaxilomalar
La pared lateral es gruesa. En la parte posterior separa la órbita de la fosa craneal
media; anteriormente separa la órbita de la fosa temporal. La pared lateral y el
techo son continuos en la parte anterior pero en la posterior están separadas por la
fisura orbital superior.
10. Conducto nasolagrimal
En la quinta semana de VIU el surco nasolagrimal marca la hendidura o pliegue que
separa los procesos o prominencias maxilar y nasal lateral. Los conductos
nasolagrimales se forman de un engrosamiento ectodérmico lineal que se origina en
el piso del surco nasolagrimal. Este cordón epitelial se hunde en el mesénquima
subyacente y se extiende desde el saco conjuntival del borde medial de los
párpados a las fosas nasales, a nivel del meato nasal inferior, canalizándose más
tarde para formar los conductos, mientras que la parte superior se expande y forma
el saco lagrimal o conjuntival. Los conductos nasolagrimales son completamente
patentes después del nacimiento1.
10.1 Comparación de alturas y anchuras faciales
Figura 7.33. Relación de alturas y proximidad entre la cavidad orbitaria, la apertura nasal y la
alveolar, en un feto de 28 semanas de VIU comparado con un cráneo de tres años de edad,
en vista sagital y frontal.
200
Fundamentos para la evaluación del crecimiento, desarrollo y función craneofacial
Al nacer las dimensiones transversas y sagitales del maxilar son mayores que la
vertical. El proceso frontal en prominente, el cuerpo un poco menos que el proceso
alveolar, su alveolo alcanza casi el piso orbital, el seno maxilar es solo un surco sobre
la pared lateral. En adultos la dimensión vertical es más grande, debido al desarrollo
del proceso alveolar y al agrandamiento del seno maxilar3 (véase Figura 7.31).
11. Cavidad oral
La cavidad oral y todo el tracto intestinal son estériles en el momento del
nacimiento. Tan pronto comienza la alimentación bucal, se establece la flora
bacteriana oral. Los tejidos orales blandos desarrollan una resistencia local a la
infección, por esta flora, la cual se convierte en una característica individual.
Los contornos faciales se expanden en etapas tardías del desarrollo fetal por la
formación de unos panículos adiposos subcutáneos, mínimos en el pericráneo y
gruesos en las mejillas. Esta almohadilla grasosa bucal minimiza el colapso de las
mejillas durante el amamantamiento. La piel pálida del neonato se oscurece con la
actividad de los melanocitos después del nacimiento1.
11.1 Rebordes dentoalveolares
Al nacer los arcos alveolares, también llamados “almohadillas gingivales”, tienen
forma de herradura en el maxilar y forma de U en la mandíbula. Están limitados
lingualmente por un surco de profundidad variada y divididos por pequeños surcos
transversales que separan ligeramente las áreas correspondientes a la localización
de los futuros dientes. Existe un surco lateral, especialmente profundo, en ambos
maxilares, a nivel de la superficie distal de los caninos, que en condiciones normales
sirve de guía para observar la posición distal (ligera) de la mandíbula respecto al
maxilar; posición que se invierte durante los primeros seis meses de vida24.
Cuando el neonato está en posición de reposo, estas almohadillas están separadas
una de la otra. Cuando cierra, éstas quedan separadas en la parte anterior, hasta la
zona canina. Transversalmente, el arco alveolar superior es ligeramente más ancho
que el inferior (véase Figura 7.2).
Figura 7.34 Almohadillas gingivales en un recién nacido.
12. El papel de los factores neurotrópicos en la osificación del complejo
nasomaxilarmalar
La asociación cercana de los centros de osificación del esqueleto facial con los
nervios periféricos sugiere que los factores neurotrópicos deben ser responsables de
201
Capítulo 7. Complejo nasomaxilomalar
la inducción del hueso membranoso. Estudios inmuno histoquímicos han revelado la
presencia de la sustancia P u CGRP (péptido relacionado con el gen de
calcitonina)- nervio reactivas en hueso normal, particularmente en regiones con
altos niveles de osteogénesis.
La formación del agujero infraorbital se lleva a cabo en la 10ª semana de VIU por un
encerramiento óseo del nervio infraorbitario4.
El agujero palatino no es un orificio en un hueso, sino más bien una separación entre
dos huesos. Está formado entre una depresión en la lámina perpendicular del hueso
palatino, en la cual está situado el nervio palatino y el hueso maxilar. Por
consiguiente el orificio está situado en una sutura deslizante entre el hueso palatino y
el hueso maxilar4.
El agujero incisivo es la apertura ósea a través de la cual los canales nasopalatinos
bilaterales que vienen de las cavidades nasales bilaterales emergen en la cavidad
oral. Las aperturas aparecen alrededor de la semana 14, concordantes con la
osificación del paladar4.
Los canales que emergen en las tres aperturas bilaterales tienen diferentes
direcciones: el canal infraorbitario presenta una dirección anterocaudal en el
periodo prenatal, el canal palatino una dirección vertical y el canal incisivo una
dirección anterocaudal 4.
13. Control del crecimiento del complejo nasomaxilomalar
Según Petrovic et al.25, el crecimiento del cartílago del tabique nasal constituye un
factor importante dentro de los mecanismos de control del crecimiento facial
horizontal y vertical, incluyendo el del maxilar superior.
En estudios sobre fetos humanos, Latham en 1970, citado por Petrovic25, formuló la
hipótesis de que el crecimiento anterior del cartílago del tabique nasal ejerce un
efecto de tracción del ligamento septopremaxilar. Este ligamento proviene de los
lados y el borde anteroinferior del tabique nasal y se inserta en la espina nasal
anterior.
El crecimiento facial es dirigido hacia abajo y hacia adelante por el cartílago septal,
el cual se expande entre la 10ª y la 40ª semana de VIU en un total de siete veces su
longitud vertical. Al nacimiento, la cavidad nasal se encuentra casi completamente
entre las orbitas; el crecimiento del cartílago del tabique nasal continúa, pero a una
velocidad decreciente, hasta la edad de seis años para producir el descendimiento
del piso de la cavidad nasal debajo de las órbitas1.
Figura 7. 35 Ligamento septopremaxilar y músculos labionarinos
202
Fundamentos para la evaluación del crecimiento, desarrollo y función craneofacial
A
B
Figura 7.36A Crecimiento vertical del complejo nasomaxilomalar que incluye las llamadas
unidades esqueléticas: orbital, nasal, alveolar, cuerpo del maxilar y seno maxilar; B) esquema
de Bjork con los resultados promedio de aporte aposicional de las diferentes estructuras al
crecimiento vertical.
Es costumbre describir el crecimiento facial en dirección anteroinferior. Sin embargo,
el aparente crecimiento hacia abajo y hacia delante del complejo maxilar y la
mandíbula es una consecuencia de la observación realizada sobre radiografías
cefalométricas con la base craneal como un área fija de registro. A partir de los
estudios de Bjork21 como pionero en la inserción de implantes de Tantalio
subperiósticamente y seguidos por superposición radiográfica de forma longitudinal
a través del crecimiento, se deduce que el crecimiento en longitud es debido a la
aposición periostal en la tuberosidad maxilar. El crecimiento en altura toma lugar en
la sutura frontonasal y la aposición perióstica en el proceso alveolar. El piso nasal
desciende por procesos de reabsorción de la superficie nasal y concomitante
aposición de la superficie palatina. Es también notable el incremento en la
protrusión dentoalveolar y el incremento en anchura de arco asociada con la
erupción de los dientes permanentes26 (véase Figura 7.34).
El crecimiento del maxilar depende de las influencias de muchas matrices
funcionales que actúan sobre diferentes áreas del hueso, teóricamente permitiendo
su subdivisión en unidades esqueléticas. El cuerpo basal. La unidad orbitaria
responde al crecimiento de los ojos; la unidad nasal depende de cartílago del
tabique para su crecimiento; y los dientes proveen una matriz funcional para la
unidad alveolar. La unidad neumática refleja la expansión de los senos maxilares, la
cual es más una respuesta que un determinante de su unidad esquelética1.
A diferencia del adulto, la cara del recién nacido es dos veces más ancha en
comparación con su altura. Los efectos totales de esas diversas direcciones de
crecimiento son aposición ósea predominante sobre la superficie posterior y superior
de los huesos faciales1.
203
Capítulo 7. Complejo nasomaxilomalar
14. Columna vertebral, desarrollo de las vértebras
La secuencia de osificación de la columna vertebral y la base craneal es
importante, porque la osificación de los cuerpos vertebrales comienza en la región
lumbrosacra y procede en secuencia hacia la región craneal. Una vez las vértebras
toráxicas han osificado, la parte basilar del hueso occipital osifica. En esta
secuencia, la osificación salta sobre las vértebras cervicales, donde la osificación
comienza de abajo hacia arriba después de la osificación de la parte basilar del
occipital y antes de que comience en el cuerpo del hueso esfenoides4.
La primera vértebra cervical (C1) está formada por la mitad caudal de la cuarta
somita occipital y la mitad craneal de la primera somita cervical. Es decir, las siete
vértebras cervicales provienen de ocho somitas cervicales.
El recién nacido tiene una columna vertebral muy flexible y no tiene definidas las
curvaturas. La curvatura cervical se desarrolla cuando la cabeza se endereza,
alrededor de los tres meses de edad. Cada vértebra, excluyendo la C1 y C2,
consiste de cartílago hialino con tres centros de osificación separados. Los discos
intervertebrales están compuestos de núcleos pulposos que se reducen en el adulto3
(véase Figuras 7.35 y 7.36) (ver Capitulo 10).
22 años
6 años
Figura 7.37A Columna cervical de un hombre de 22 años; B) columna cervical de una niña de
seis años. Se puede observar la forma rectangular vertical y con la base curvada de los
cuerpos de las vértebras desarrolladas y la forma cuadrangular rectangular horizontal y con la
base plano de los cuerpos de las vértebras infantiles.
204
Fundamentos para la evaluación del crecimiento, desarrollo y función craneofacial
Figura 7.38 Séptima vértebra cervical humana.
Figura 7.39 Curvatura y grado de desarrollo de las vértebras de un niño y una niña de seis
años.
10 años
13 años
Figura 7.40A Desarrollo de las vértebras en una niña de 10 años; B) curvatura cervical invertida
en una niña de 13 años con una maloclusión de clase III de Angle.
205
Capítulo 7. Complejo nasomaxilomalar
Figura 7.41A Desarrollo y curvatura invertida de la columna cervical de un hombre de 20 años
con maloclusión clase III de Angle; B) desarrollo y curvatura de la columna cervical de un
hombre de 22 años con maloclusión de clase I de Angle.
La cabeza y la curvatura de la columna cervical pueden adoptar diferentes
posiciones dependiendo de la demanda funcional respiratoria y de masticación. Se
observa en las figura 7.37 y 7.38 cómo la columna cervical está arqueada en forma
invertida cuando dos individuos tienen maloclusión clase III de Angle y una posición
muy recta cuando se presenta maloclusión clase I de Angle24.
15. Anomalías de desarrollo
Las malformaciones son mucho más frecuentes en el maxilar que en la mandíbula,
siendo la más frecuente la fisura y hendidura de labio y paladar. Junto con la
holoprosencefalia, son malformaciones entre regiones límites, es decir entre el
proceso frontonasal, por reducción del desarrollo (holoprosencefalia) y entre el
proceso frontonasal y el maxilar (labio y paladar fisurado o hendido).
Por exceso de desarrollo del proceso frontonasal se presenta la displasia frontonasal
(véase Figura 7.36). El rasgo principal de este síndrome es el hipertelorismo
acompañado de una punta nasal amplia y con alguna frecuencia hendida. En
ocasiones puede presentarse acompañado de encefaloceles, retardo mental y
agenesia del cuerpo calloso27 (ver Capítulo 3).
Figura 7.42 Displasia frontonasal
206
Fundamentos para la evaluación del crecimiento, desarrollo y función craneofacial
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