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Guía para el uso de antibióticos en infecciones cutáneas Guía de Buenas Prácticas Clínicas del Grupo Europeo de Expertos en Dermatología. Julio 2010 Miembros del Grupo Europeo de Expertos en Dermatología: Dr. Luc BECO DMV, Dip ECVD Cabinet Vétérinaire - Spa, Belgium Dr. Eric Guaguère DV, Dip ECVD, DESV D Clinique Vétérinaire Saint-Bernard Lomme, France Dr. Carmen Lorente Méndez DVM, PhD Centro de Dermatología Veterinaria ADERVET, Madrid, Spain Prof. Dr. Ralf S. Mueller MACVSc (Canine Medicine), DipACVD, FACVSc, DipECVD Centre for Clinical Veterinary Medicine Ludwig Maximilian University Munich, Germany Dr. Chiara Noli DVM, Dip ESVD Ospedale Veterinario Cuneese, Borgo San Dalmazzo (CN), Italy Dr. Tim Nuttall BSc BVSc CertVD PhD CBiol MSB MRCVS The University of Liverpool, School of Veterinary Science, United Kingdom Dr. Margreet Vroom DVM dipECVD Veterinaire Specialisten Oisterwijk, The Netherlands El Grupo Europeo de Expertos en Dermatología es un grupo independiente patrocinado por Zoetis Guía para el uso de antibióticos en infecciones cutáneas 1 Objetivo El objetivo de esta guía es definir unos principios básicos para el empleo de antibióticos en el tratamiento de infecciones de la piel y de tejidos blandos. Un uso responsable de los antibióticos es imprescindible para minimizar el desarrollo y difusión de las resistencias antibióticas y preservar la eficacia clínica de estos fármacos. Puntos claves 1. Diagnóstico correcto del pioderma. 2. Selección del antibiótico apropiado. 3. Asegurar que el antibiótico se administra en dosis y tiempo correcto hasta la resolución clínica. 4. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad subyacente. Diagnóstico 1. Identificación de los síntomas clínicos Las lesiones deben ser compatibles con pioderma. Las piodermas pueden clasificarse atendiendo a su manifestación clínica: • Pioderma seborreico · Síndrome de sobrecrecimiento bacteriano · Intertrigo • Pápulas, pústulas y descamación · Foliculitis superficial · Impétigo · Pioderma de extensión superficial • Erosiones y/o úlceras · Dermatitis piotraumática · Intertrigo · Pioderma mucocutáneo • Úlceras y trayectos fistulosos · Furunculosis (pioderma profunda) · Abscesos • Nodulos y/o inflamación regional · Abcesos · Celulitis Las piodermas de superficie y superficiales afectan únicamente a la epidermis, no atraviesan la membrana basal. Las lesiones se caracterizan por ser exudativas, pustulares, descamativas y pruriginosas. Las piodermas profundos atraviesan la membrana basal y se extienden a la dermis y tejidos profundos. Se caracterizan por lesiones ulcerativas o nodulares, presencia de tractos fistulosos, son frecuentemente hemorrágicos y suelen ser dolorosos. Otros signos clínicos son prurito, dolor, calor y descarga hemorrágica o purulenta Para más información de los signos clínicos específicos, véase el Apéndice 1. Guía para el uso de antibióticos en infecciones cutáneas 2 2. La citología debe ser compatible con pioderma Se debe realizar citología en todos los casos, para identificar las células inflamatorias asociadas a las lesiones y la morfología de las bacterias presentes (cocos y bacilos). La técnica de muestreo se debe ajustar al tipo de lesión y puede incluir impresión directa o indirecta, aspirados y el empleo de cinta de celofán (véase el apéndice 2). Son útiles las tinciones Wright modificadas como Rapi-Diff® o Diff-Quik®. Son muy fáciles y rápidas de hacer, y diferencian de forma adecuada las células inflamatorias y la mayor parte de los microorganismos. Los microorganismos se tiñen de color azul-púrpura y no pueden diferenciarse los gram-positivos de los gram-negativos. Sin embargo, en la piel, los cocos son normalmente gram-positivos y los organismos bacilares, gram-negativos. Los organismos intracelulares suelen ser patógenos, mientras que los organismos extracelulares si se encuentran en bajo número suelen ser contaminantes. 3. Cultivo bacteriano y sensibilidad antibiótica No es necesario realizar cultivos bacterianos y sensibilidad antibiótica en todos los casos. Cuando todos los puntos siguientes se cumplan se puede seleccionar el antibiótico de manera empírica. • Infecciones que no comprometen la vida. • Primer episodio de una infección cutánea. • Lesiones clínicas compatibles con pioderma de superficie o superficial. • Citología compatible con infección estafilocócica. • No hay razones para sospechar de resistencia a los antibióticos. Cuando alguno de los siguientes puntos se cumple, se recomienda realizar cultivo y sensibilidad. • Infecciones que comprometen la vida. • Lesiones clínicas compatibles con pioderma profundo. • Disparidad entre los signos clínicos y la citología. • Observación de bacterias bacilares en la citología. • Falta de resolución de la infección con una terapia antibiótica de elección empírica previa. • Casos en los que la resistencia antibiótica es más probable: · Después de uno o más tratamientos con antibióticos de amplio espectro. · Heridas que no cicatrizan. · Infecciones post-quirúrgicas u otras infecciones nosocomiales. · El propietario o el animal ha recibido atención médica reciente en un hospital. Bajo tratamiento antibiótico se pueden obtener cultivos falsos negativos. • Si es posible, muestrear al menos 48 horas tras la última dosis oral del antibiótico y en caso de administración parenteral ajustar el periodo de supresión al intervalo de dosificación del antibiótico (ej. >14 días para la cefovecina [Convenia®]). • Si no es posible retirar el antibiótico durante el tiempo indicado y la citología muestra la presencia de bacterias, el cultivo debe mantenerse más tiempo del habitual y/o emplear medios enriquecidos para disminuir la posibilidad de obtener falsos negativos. Es importante indicar al laboratorio cualquier antibioterapia que esté recibiendo o haya recibido el animal recientemente. Lo indicado es esperar al resultado del cultivo antes de iniciar la antibioterapia. Guía para el uso de antibióticos en infecciones cutáneas 3 Inicie el tratamiento antibiótico sólo si es clínicamente necesario. • Elija empíricamente el antibiótico en función de las lesiones clínicas y de la citología, teniendo en cuenta el organismo(s) más probable y su patrón de sensibilidad – diríjase al apartado “Elección de Antibióticos” para más detalles. • Esté preparado para cambiar de antibiótico si así lo indicasen los resultados del cultivo; utilice un antibiótico de elección superior (véase “Elección de Antibióticos” más abajo) si se detecta resistencia o a un fármaco de elección inferior cuando proceda. Las bacterias con sensibilidad intermedia a un antibiótico deben ser consideradas resistentes. • Dichos antibióticos no deberían ser empleados para tratamiento sistémico. • Los antibióticos con actividad intermedia pueden ser empleados para tratamiento tópico, ya que la elevada concentración local puede superar la resistencia. Es imprescindible interpretar los cultivos bacterianos en relación al cuadro clínico ya que tanto los estafilococos como otras bacterias pueden ser cultivados a partir de piel y mucosas sanas. ¿Esta infección necesita antibióticos sistémicos? Antes de empezar a tratar habría que valorar si la infección es lo realmente severa y/o generalizada para necesitar tratamiento con antibióticos sistémicos. Alternativas recomendadas en caso de infecciones leves, de superficie o focales: Aplicación tópica de champús o lociones antisépticas. Antibióticos tópicos si lo anterior no resuelve la infección. Elección de Antibióticos La gran mayoría de infecciones cutáneas en los perros están asociadas a estafilococos coagulasapositivos, normalmente Staphylococcus pseudintermedius. Es por ello, que esta guía para la elección de antibióticos está dirigida a las infecciones cutáneas por estafilococos y puede no ser apropiada para otras infecciones y tejidos. El clínico debe también vigilar la presencia de cuadros clínicos, citologías y/o cultivos no habituales que sugieran la presencia de otros organismos y/o bacterias multirresistentes. Los fármacos se listan por orden alfabético – el orden no es reflejo de preferencia o importancia. Por otra parte, estas recomendaciones no tienen en cuenta si el producto está disponible o registrado para su uso en perros o gatos en diferentes países. El veterinario debería por tanto verificar previamente la legalidad del uso de los productos en su respectivo país. Siempre use la dosis correcta La piel es el mayor órgano del cuerpo pero su aporte sanguíneo es comparativamente muy bajo. Debido a ello, en el tratamiento del pioderma, los antibióticos deben ser prescritos a la dosis más alta de su rango. Hay que pesar siempre al animal para calcular la dosis correcta. Si es necesario se puede administrar una dosis ligeramente superior, pero nunca inferior. 1. Antibióticos de primera elección 1a. Los antibióticos de primera elección incluyen fármacos conocidos y bien tolerados tanto de reducido como de amplio espectro de acción frente a estafilococos. Cuando son indicados, no son menos potentes que otros fármacos de nivel de elección superior y son los recomendados en la elección empírica de antibióticos siempre que sea posible. Cefadroxilo Cefalexina Clavulánico-amoxicilina Clindamicina Lincomicina Guía para el uso de antibióticos en infecciones cutáneas 4 – La resistencia intrínseca de las tetraciclinas, sulfamidas y penicilinas sencillas limita su utilidad. Sin embargo, las tetraciclinas y las sulfamidas pueden ser útiles en el tratamiento de infecciones por S. aureus resistentes a la meticilina (MRSA) o S. pseudintermedius (MRSP) siempre que su sensibilidad haya sido comprobada por las pruebas pertinentes. 1b. Antibióticos de primera elección cuando hay dificultades en la administración de la medicación y/o el cumplimiento es dudoso. Cefovecina Cefpoxidime 2. Antibióticos de segunda elección Los antibióticos de segunda elección incluyen fármacos nuevos, de amplio espectro, importantes tanto para la salud animal como para la humana cuando existe preocupación por el desarrollo de resistencias. Pueden no estar registrados para uso en animales y que no se disponga de datos sobre su seguridad y eficacia. Los antibióticos de segunda elección no deben utilizarse como antibióticos de elección empírica y deberían ser únicamente empleados cuando hay evidencia tras el cultivo de que los fármacos de primera elección no son efectivos. Difloxacina Enrofloxacina Marbofloxacina Orbifloxacina 3. Antibióticos de tercera elección Los antibióticos de tercera elección son muy importantes para la salud humana y animal, en particular para el tratamiento de infecciones por organismos resistentes a múltiples fármacos, cuando el problema de resistencia es altamente preocupante y/o si presentan mayor potencial de efectos adversos. La mayoría de estos fármacos no están registrados para su empleo en animales y los datos sobre eficacia y seguridad son escasos. Sólo deben ser usados cuando: hay evidencia de sensibilidad a través de un cultivo, ningún antibiótico de segunda elección es efectivo y (como se mencionó anteriormente) la terapia tópica no es efectiva. Aminoglucósidos Azitromicina Ceftazidima Cloranfenicol Claritromicina Florfenicol Imipenem Fosfomicina Piperacilina Rifampicina Tiamfenicol Ticarcilina Antibióticos Prohibidos – En algunos países ciertos antibióticos (e.g azitromicina, ceftazidima, claritromicina, imipenem, fosfomicina, piperacilin, rifampicina, ticarcilina) no registrados para animales no deben ser usados nunca aunque haya evidencia de sensibilidad. Los clínicos son responsables de asegurarse de la legalidad o no del empleo de estos fármacos en su país. Guía para el uso de antibióticos en infecciones cutáneas 5 Fármacos críticamente importantes – Los fármacos considerados de importancia extrema para la salud humana (e.g. vancomicina, teicoplanina, linezolida etc.) NUNCA deben ser usados en animales e incluso en algunos países esto puede estar prohibido por ley. Duración del tratamiento Debe tratarse a los animales hasta la curación clínica completa, es decir, hasta la resolución completa de los signos clínicos y la obtención de una citología normal. – los signos clínicos asociados a la enfermedad subyacente pueden persistir y por ello deben ser diferenciados de los signos clínicos de pioderma. Los piodermas superficiales suelen necesitar 2-3 semanas de tratamiento. Los piodermas profundos pueden mejorar de manera importante en dos semanas, pero la resolución completa necesita un mínimo de 4-6 semanas de tratamiento. Los animales en tratamiento deben ser controlados cada 2 semanas. En caso de duda, continuar el tratamiento, chequear con citología y/o cultivo para confirmar que el proceso esté en remisión. Efectos adversos frecuentes Los efectos adversos pueden derivarse de la acción del antibiótico sobre otras bacterias, de su actividad farmacológica (normalmente predecible y relacionadas con la dosis) o de reacciones a fármacos inmunomediadas (normalmente impredecibles y no relacionadas con la dosis). Los efectos adversos pueden estar asociados a la edad, raza y especie (véase apéndice 4). Las posibles interacciones medicamentosas y/o ajustes en la dosis deben ser considerados en animales en tratamiento con varios fármacos y/o afectación renal o hepática (véase apéndice 4). Cumplimiento y adhesión Un mal cumplimiento o adhesión probablemente comprometerá la eficacia del tratamiento y favorecerá la aparición de resistencias. • Entre los problemas de cumplimiento se encuentran la administración de dosis más bajas, saltarse dosis y suspender el tratamiento antes de tiempo. • El cumplimiento se ve perjudicado por la administración del fármaco dos o más veces al día y por tratamientos con más de un fármaco. • Hay propietarios que encuentran difícil o peligroso administrar fármacos por via oral a algunos animales. Comentar los problemas potenciales de cumplimiento abierta y honestamente con el propietario ayuda a seleccionar el fármaco y el régimen de dosificación más apropiado. El cumplimiento del tratamiento por el propietario puede mejorarse con • El uso de fármacos inyectables de acción prolongada (ej: cefovecina) • El uso de fármacos de administración diaria (en vez de cada 12 horas) • El uso de fármacos palatables • El uso de fármacos que el propietario pueda administrar de forma segura • Una correcta explicación al propietario sobre la importancia de un tratamiento correcto • Proporcionando instrucciones por escrito • El uso de terminología precisa – p. ej. “cada 12 horas” en vez de “dos veces al día” • Un buen seguimiento y comunicación • La reducción al mínimo indispensable del número de fármacos o tratamientos que se deben administrar en el mismo periodo de tiempo Guía para el uso de antibióticos en infecciones cutáneas 6 Identificar la causa subyacente La gran mayoría de las infecciones cutáneas son secundarias a un proceso primario, como hipersensibilidades, ectoparásitos, endocrinopatías, alteraciones de la queratinización etc. Para un manejo eficaz a largo plazo es necesario identificar estas causas. Para ello, es necesario evaluar la historia y signos clínicos del caso a la búsqueda de claves para diagnosticar la condición subyacente. No es el objetivo de esta guía profundizar en estos problemas primarios y se aconseja para ello consultar otros textos cuando el clínico lo considere necesario. En caso de mala respuesta al tratamiento considerar ¿Hay infección bacteriana? • Re-evaluar cuidadosamente los signos clínicos, las citologías y los cultivos bacterianos ¿Hay presencia de organismos resistentes? • Repetir el cultivo bacteriano y la sensibilidad antibiótica ¿Mal cumplimiento? • Deficiente comunicación con el propietario • Infradosificación Tratamiento demasiado corto Uso simultáneo inapropiado de fármacos inmunosupresores, especialmente glucocorticoides sistémicos Ausencia de tratamiento tópico simultáneo Enfermedad subyacente Mala absorción Mala distribución en el tejido de destino • Los piodermas profundos presentan con frecuencia necrosis, cicatrices y detritus que pueden limitar la penetración y la actividad de algunos antibióticos • La cefovecina, la clindamicina y las fluoroquinolonas penetran bien en los puntos de infección y de inflamación en la piel Si hay, o es probable que haya, una mala adhesión al régimen de tratamiento, problemas a la hora de comunicar el tratamiento al propietario, varios tratamientos dentro de un mismo régimen terapéutico y/o una mala distribución en los tejidos de destino, se recomienda el uso de un antibiótico inyectable de larga duración o de un antibiótico oral masticable cada 24 horas. Pioderma recurrente Identificar y tratar la causa subyacente Identificar el organismo causal con cultivo bacteriano y realizar pruebas de sensibilidad antibiótica. Considerar el uso tópico de champúes o lociones antisépticas Considerar el uso de inmunoestimulantes La terapia antibiótica pulsátil no es recomendable para el tratamiento del pioderma recurrente. Véase el Apéndice 5 para más detalles Higiene Una higiene estricta es importante para limitar la contaminación cruzada con organismos resistentes a antibióticos entre animales, y entre animales y humanos. Las clínicas veterinarias deberán establecer directrices de control de enfermedades infecciosas para limitar la diseminación de microorganismos entre animales, personal y en el medio ambiente. Debe aconsejarse a los propietarios de animales la adopción de medidas higiénicas. Guía para el uso de antibióticos en infecciones cutáneas 7 Apéndice 1 – Signos clínicos de pioderma 1. Piodermas seborreicos El síndrome de sobrecrecimiento bacteriano produce prurito, eritema, y seborrea en áreas interdigitales, oidos y zona ventral del cuerpo. ©Tim Nuttall El intertrigo es frecuente en los pliegues faciales y del cuerpo. La piel afectada se encuentra húmeda, grasienta y eritematosa. Los casos más severos pueden presentar erosiones o ulceraciones. ©Tim Nuttall 2. Pápulas, pústulas y descamación La foliculitis superficial se manifiesta con máculas eritematosas, pápulas y pústulas asociadas al folículo piloso y mechones de pelo apelmazado que posteriormente producen alopecia (especialmente en perros de pelo corto). La foliculitis bacteriana es una causa muy poco frecuente de dermatitis miliar en gatos. ©Tim Nuttall El impétigo o el impétigo bulloso provocan la aparición de pústulas no foliculares grandes y flácidas en animales jóvenes debilitados (impétigo) o en animales viejos inmunocomprometidos (impétigo bulloso). ©Tim Nuttall Guía para el uso de antibióticos en infecciones cutáneas ©Tim Nuttall El pioderma de extensión superficial no es frecuente y se caracteriza por la presencia de grandes collaretes epidérmicos en extensión acompañados de eritema y exfoliación. ©Tim Nuttall 8 3. Piodermas erosivos o ulcerativos La dermatitis piotraumática es producida por el propio animal al traumatizarse repetidamente una determinada área por un picor intenso focalizado. Las lesiones están bien delimitadas y son húmedas, alopécicas, apelmazadas y costrosas. Puede existir una foliculitis superficial en la piel adyacente. Las lesiones más severas pueden estar ulceradas y ser hemorrágicas. ©Tim Nuttall El pioderma mucocutáneo produce eritema, ulceración y costras de las uniones mucocutáneas. Puede ser confundido con enfermedades inmunomediadas o con linfoma epiteliotropo. ©Tim Nuttall 4. Úlceras y tractos fistulosos-drenantes La furunculosis y el pioderma profundo están asociados a la ruptura de folículos pilosos y a infección en la dermis y/o subcutis. Los signos clínicos comprenden eritema, inflamación, bullas hemorrágicas, tractos drenantes, úlceras, costras y dolor. Las lesiones crónicas suelen estar fibrosadas y duras. Las lesiones muy extensas y severas pueden producir malestar y enfermedad sistémica. Los síndromes específicos son: furunculosis o pioderma profundo localizado, pioderma del callo, pioderma nasal, fístulas por cuerpo extraño, furunculosis del hocico o acné canino y furunculosis interdigital (también llamada quistes interdigitales). ©Tim Nuttall ©Tim Nuttall ©Tim Nuttall ©Tim Nuttall Guía para el uso de antibióticos en infecciones cutáneas 9 La foliculitis/furunculosis aguda por Pseudomonas provoca dolor, eritema, inflamación, pústulas, úlceras y costras en el dorso y la zona dorsal de los flancos. Suele presentarse tras el baño o cepillado del animal. ©Luc Beco 5. Nódulos y/o inflamación regional Los abcesos son acúmulos de pus y tejido necrótico bien delimitados, encapsulados e inflamados que suelen abrirse y drenar un material purulento que forma costras en el pelo circundante. Pueden ser dolorosos. ©Luc Beco Guía para el uso de antibióticos en infecciones cutáneas ©Luc Beco El término celulitis se refiere a una infección e inflamación difusa a través de los diferentes planos tisulares. Normalmente es regional aunque puede estar poco delimitada. La piel suele estar intacta, aunque se pueden encontrar heridas penetrantes que pueden drenar un fluido de sero-hemorrágico a purulento. Suele existir dolor en la zona afectada. Es poco frecuente la presencia de edema depresible. ©Luc Beco 10 Apéndice 2 – Utilidad de la citología en el diagnóstico del pioderma Impronta directa – presionar firmemente el portaobjetos sobre la lesión. Se pueden realizar varias impresiones en el mismo porta. ©Tim Nuttall Impronta indirecta – transferir el material al porta mediante una hoja de bisturí, bastoncillo, hisopo o cureta. Esta técnica es útil en lesiones poco accesibles (e.g. oidos, pies), trayectos fistulosos o lesiones que puedan romperse (e.g. pápulas o pústulas). Ser muy cuidadoso al transferir por extensión o rotación el material al porta para evitar romper las células. ©Tim Nuttall ©Tim Nuttall Técnica con celo – presionar firmemente un trozo de celo sobre la lesión varias veces. Es una técnica útil para la mayoría de las lesiones, salvo que estén muy húmedas. ©Tim Nuttall ©Tim Nuttall Diff-Quik® método de tinción 1 – permitir que la preparación se seque al aire; sumergirla en cada uno de los líquidos 5-10 veces durante un segundo (1 - fijador; 2 – tinción eosinofílica; 3 – tinción basófila); aclarar con agua; secar al aire o secar muy suavemente con tejidos texturados. Para la tinción de cinta adhesiva, sumergir, exclusivamente, en los líquidos 2 y 3 (nunca en el fijador); aclarar con agua; pegar el celo sobre el porta y secar el exceso de agua. Este método de tinción completa proporciona el mejor detalle y contraste entre células y microorganismos. Diff-Quik® método de tinción 2 – secar la preparación al aire; aplicar una gota del colorante basófilo (3) y posteriormente pegar el celo al porta o cubrir con un cubre, según el tipo de citología. Este método proporciona una coloración intensa, pero monocromática. Guía para el uso de antibióticos en infecciones cutáneas 11 ©Tim Nuttall ©Tim Nuttall Mancha de malassezia con el método 1 Mancha de malassezia con el método 2 Al microscopio Una vez que la preparación está seca, valorar la tinción con un examen rápido a bajos aumentos – si es demasiado pálida, teñir de nuevo (sin usar el fijador). Si la coloración es buena, añadir una gota de parafina líquida o aceite mineral y colocar un cubre sobre la preparación (esto proporciona una mejor calidad de imagen). La cinta de celo teñida se debe pegar al porta y no necesita cubreobjetos, aunque se debe mantener plana y evitar burbujas de aire. Observar la preparación a bajos aumentos (con el objetivo x4 ó x10= x40 ó x100 aumentos) permite hacerse una idea general del patrón de inflamación. Posteriormente estudiar las características de las células y de los microorganismos con el objetivo x40 (proporciona un aumento x400). Por ultimo, aplicar una gota de aceite de inmersión y usar el objetivo x100 (aumenta x1000) para observar al máximo detalle. Inflamación neutrofílica aguda Se puede observar la presencia de abundantes neutrófilos degenerados – las células se observan hinchadas, con núcleos hipersegmentados, inflados, fragmentados y mal definidos. Los neutrófilos maduros degenerados suelen estar asociados a infección (la presencia de cocos indica que es una infección estafilocócica) y frecuentemente fagocitan microorganismos. ©Tim Nuttall Inflamación crónica La inflamación crónica granulomatosa o piogranulomatosa se caracteriza por la presencia de macrófagos. Estas células mononucleares grandes, de tinción pálida y citoplasma vacuolado, pueden observarse fagocitando células degeneradas, microorganismos u otros detritus. Las células plasmáticas (células mononucleares pequeñas, oscuras con núcleo excéntrico y halo claro manifiesto) se encuentran frecuentemente aunque de forma no específica en el curso de inflamación crónica y pioderma. Las bacterias son menos abundantes y puede ser difícil encontrarlas. ©Tim Nuttall Célula plasmática Macrófago Guía para el uso de antibióticos en infecciones cutáneas 12 Pioderma por estafilococo Se observan neutrófilos degenerados y bacterias cocoides intra y extracelulares. Los Estafilococos son cocos grandes que se tiñen de color oscuro y se organizan en grupos de 2-6 ó más bacterias ©Tim Nuttall Pioderma con presencia de bacilos El pioderma asociado a bacilos gram-negativos es mucho menos frecuente que el pioderma estafilocócico. Esta imagen procede de un caso con infección por Pseudomonas, observe que la bacteria sigue tiñéndose de azul con el Diff-Quik®. ©Tim Nuttall Guía para el uso de antibióticos en infecciones cutáneas ©Tim Nuttall Síndrome de sobrecrecimiento bacteriano Se observa sobrecrecimiento de bacterias sin presencia de células inflamatorias. Las bacterias son predominantemente estafilococos, pero puede haber otros cocos y presencia de bacilos. ©Tim Nuttall 13 Apéndice 3 – Toma de muestras para cultivo bacteriano y sensibilidad antibiótica Cultivo de piodermas superficiales Abrir las pápulas o pústulas intactas con una aguja estéril y transferir el pus a un hisopo estéril Frotar enérgicamente con un hisopo estéril bajo una costra reciente. Frotar enérgicamente con un hisopo estéril en los márgenes de un collarete epidérmico. Humedecer los hisopos con suero fisiológico estéril puede mejorar la recogida de microorganismos Cultivo de piodermas profundos Desinfectar la superficie con alcohol y esperar a su evaporación. Emplear material, guantes y técnica estéril. Abrir un furúnculo o presionar la piel para obtener pus y transferirlo a un hisopo estéril. Aspirado de lesiones profundas • Se puede enviar la misma aguja (en su funda) y jeringa estéril al laboratorio. • Expulsar el material a un hisopo puede producir su difusión en aerosol con riesgo de contaminación o infección. Las biopsias con punch son útiles en infecciones de la dermis media y superficial. • Utilizar anestesia general o anestesia local alejada del lugar de la biopsia. • Tomar las muestras con un punch de 6-8mm. ©Tim Nuttall ©Tim Nuttall ©Tim Nuttall ©Tim Nuttall ©Tim Nuttall En caso de infección de la dermis profunda o subcutis, es necesario tomar una biopsia en cuña. • Emplear anestesia general • Utilizar un bisturí para reseccionar una adecuada y representativa cuña de tejido. ©Tim Nuttall ©Tim Nuttall Guía para el uso de antibióticos en infecciones cutáneas ©Tim Nuttall ©Tim Nuttall 14 Si es posible, eliminar la epidermis y posibles costras presentes utilizando material y superficie de corte estéril. Depositar la biopsia en un contenedor estéril y evitar el contacto con formalina, vapores de formol o anestésicos locales. Emplear hisopos con medio de transporte Emplear guantes estériles para manejar los hisopos y los tejidos, para evitar contaminación. Pueden ser necesario cultivos prolongados o enriquecidos. Reservorios de microorganismos en mucosas – muestrear ollares y perineo para evitar cultivos falsos negativos. Apéndice 4 – Efectos adversos comunes de los antibióticos Debe informarse a los propietarios sobre los posibles efectos adversos leves más frecuentes, como trastornos gastrointestinales transitorios, para evitar una interrupción prematura del tratamiento. Efectos adversos frecuentes Trastornos gastrointestinales – pueden aparecer vómitos y diarrea con antibióticos de amplio espectro. Estas alteraciones son normalmente leves y de corta duración en perros y gatos, pero pueden ser más severas en especies con fermentación intestinal posterior (ej: conejos, roedores, caballos etc.). Las fluoroquinolonas pueden producir problemas neurológicos (especialmente la enrofloxacina en gatos y perros con historial de convulsiones) y anomalías en el cartílago de animales en crecimiento. Las sulfamidas pueden metabolizarse en derivados inmunológicamente activos y producir reacciones cutáneas, poliartritis, anemia, trombocitopenia y glomerulopatía. Los Doberman están predispuestos a estas reacciones. En tratamientos a largo plazo puede aparecer queratoconjuntivitis seca e hipotiroidismo. Las penicilinas y las cefalosporinas pueden ocasionalmente desencadenar reacciones alérgicas e inmunomediadas a fármacos. En un 1-10% de los pacientes humanos se observa reacción cruzada entre penicilinas y cefalosporinas. Las cefalosporinas pueden inducir un Coomb’s positivo, pero la aparición de anemia hemolítica es poco habitual. Las cefalosporinas pueden inducir daño tubulo-renal, pero la toxicidad clínica es muy rara. El cloranfenicol puede inducir supresión de la médula ósea dependiente de la dosis y el tiempo de administración (NB – la anemia aplásica irreversible no suele aparecer en animales.). Los aminoglicósidos pueden producir toxicidad renal, hay que chequear la función renal antes y durante el tratamiento. También se ha descrito ototoxicidad. Las tetraciclinas pueden producir hepatotoxicidad, fotosensibilidad, decoloración de los dientes en cachorros y teratogenicidad. La rifampicina puede producir hepatotoxicidad, hay que chequear la función hepática antes y durante el tratamiento. Guía para el uso de antibióticos en infecciones cutáneas 15 Los episodios múltiples o prolongados de anafilaxia con fármacos de larga acción o depot son infrecuentes, pero se debe evitar la exposición en caso de sospechar una reacción al fármaco. Las reacciones cutáneas, anemia y trombocitopenia inmunomediadas pueden necesitar tratamientos largos tras la suspensión del fármaco causal. En caso de fallo hepático y renal El metabolismo y/o la excreción reducida y una vida media prolongada del fármaco, pueden producir dosis acumulativas y un incremento del potencial de reacciones adversas. Emplear fármacos con rutas alternativas de excreción en animales con función hepática o renal comprometida. Disminuir el intervalo de dosificación y/o la dosis acorde a la información existente sobre el producto. •Esto puede comprometer la eficacia si no se alcanzan y mantienen los niveles adecuados del fármaco en los tejidos. Apéndice 5 – Tratamiento del pioderma recurrente Buscar la causa subyacente, los piodermas recurrentes idiopáticos son poco frecuentes. Realizar cultivo bacteriano y prueba de sensibilidad antibiótica para determinar el agente causal. Considerar el empleo regular de champúes antisépticos. Considerar el empleo de inmunomoduladores: • Staph phage lysate • Bacterinas autógenas Los antibióticos tópicos pueden ser útiles para lesiones focales y para tratar mucosas que actúan como reservorios. La terapia pulsátil con antibióticos sistémicos no es recomendable para manejar los piodermas recurrentes. Dosis completas de antibióticos bactericidas como amoxicilina-clavulánico o cefalexina administrados 2-3 días consecutivos por semana (terapia de fin de semana) pueden ser efectivas, pero el tratamiento sistémico a largo plazo mediante esta pauta es un factor de riesgo para el desarrollo de organismos resistentes a los antibióticos. El empleo de antibióticos inyectables de larga duración no es recomendable para terapia pulsátil. Guía para el uso de antibióticos en infecciones cutáneas 16